UNIVERSIDAD NACIONAL

AUTNOMA DE MXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES
ZARAGOZA

Carrera de Psicologa
Propuesta de Intervencin Sistmica a partir del
Anlisis Ciberntico del Discurso de un Sujeto en
Transicin Esquizofrnica.

Escobedo Ruiz Jess Rene

SEMINARIO DE TESIS

GRUPO: 903-B
Profesora: Vernica Lara
Conceptos de Esquizofrenia

La definicin ms restrictiva segn el DSM-IV del trmino psictico se refiere a

las ideas delirantes y a las alucinaciones manifiestas, debiendo presentarse estas ltimas
en ausencia de conciencia de su naturaleza patolgica. Una definicin algo menos
restrictiva tambin incluira las alucinaciones manifiestas que son reconocidas como
experiencias alucinatorias por el sujeto (American Psychiatric Association, 1995).
La esquizofrenia en la Medicina se define como una alteracin en el
funcionamiento cerebral. El cerebro contiene miles de millones de neuronas, o clulas
nerviosas, cada neurona tiene ramificaciones o terminales que transmiten y reciben
mensajes de otras neuronas. Estas terminales producen sustancias qumicas llamadas
neurotransmisores, que llevan los mensajes de la punta de una terminal hasta la punta de
la otra. En el cerebro de los pacientes con esquizofrenia, existe una alteracin en este
sistema de comunicacin (Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel
Velasco Suarez, 2014).
Etiologa
Actualmente se habla de un trastorno orgnico (bioqumico). Existe una
sustancia qumica en el cerebro llamada dopamina. Se piensa que en el cerebro de los
pacientes con esquizofrenia se produce un exceso de esta sustancia, y que este exceso da
por resultado los sntomas caractersticos de la enfermedad. Adems del trastorno
orgnico, se ha encontrado que la susceptibilidad a la esquizofrenia es parcialmente
heredada. Es ms probable que se presente la esquizofrenia en personas que tengan un
pariente en primer grado afectado (INNN Manuel Velasco Suarez, 2014).
La teora de la dopamina ha tenido la inclusin de nuevas propuestas sobre los
signos positivos de la enfermedad que podran ser el resultado de un exceso relativo de
neurotransmisin dopaminrgica en el mesocrtex, y sobre los signos negativos, que
podran ser resultado de un dficit relativo de la neurotransmisin dopaminrgica en la
corteza prefrontal (Carretero, 2007).
Hasta hace poco tiempo, se haban detectado dos clases de receptores de la
dopamina: D1 y D2. Ms recientemente, se han identificado hasta 5 genes distintos para
los receptores neuronales de la dopamina, aunque no se ha determinado su papel con
exactitud. S se ha observado que el receptor D2 podra estar relacionado con la
psicosis. Adems, se han determinado formas polimrficas del receptor D4; una de ellas

est presente en una forma anormalmente elevada en el cerebro de personas que

presentan esquizofrenia (Carretero, 2007).
No se han identificado hallazgos de laboratorio que sirvan para el diagnstico de
esquizofrenia. Sin embargo, hay datos de laboratorio que son anormales en grupos de
sujetos con esquizofrenia en relacin con sujetos normales. En los sujetos con
esquizofrenia como grupo se ha demostrado consistentemente la existencia de
anormalidades estructurales del cerebro; las anormalidades estructurales ms frecuentes
son el ensanchamiento del sistema ventricular y el aumento de los surcos de la corteza.
Tambin se han citado varias anormalidades ms, utilizando tcnicas de imaginera
estructural (p. ej., disminucin del tamao del lbulo temporal y el hipocampo, aumento
del tamao de los ganglios basales, disminucin del tamao cerebral). Las tcnicas por
imagen funcional han indicado que algunos sujetos pueden tener un flujo sanguneo
cerebral anormal o una anormal utilizacin de la glucosa en reas especficas del
cerebro (p. ej., la corteza prefrontal). Las evaluaciones neuropsicolgicas pueden
mostrar un amplio espectro de disfunciones (p. ej., dificultad para cambiar las pautas de
respuesta, focalizar la atencin o formular conceptos abstractos). Los hallazgos
neuropsicolgicos incluyen un enlentecimiento de los tiempos de reaccin,
anormalidades en el seguimiento ocular o deterioro de la transmisin sensorial.
Algunos sujetos con esquizofrenia beben cantidades excesivas de lquidos
(intoxicacin acuosa) y desarrollan alteraciones de la densidad de la orina o del
equilibrio electroltico (hiponatremia) (American Psychiatric Association, 1995).
En la bsqueda del entendimiento causal de la esquizofrenia, una esperanza que
se ha abierto es la comprensin de los trastornos psicticos que se generan luego de una
lesin cerebral directa. Esto podra llevar a saber cules son las zonas de mayor riesgo,
qu cambios ocurren y hacia dnde debe ser enfocado el tratamiento; sin embargo
establecer una relacin directa entre el traumatismo y el desarrollo de los sntomas no
siempre es sencillo. La incidencia del Traumatismo Crneo Enceflico (TCE) aumenta
en los pacientes psicticos y los sntomas se encuentran con una mayor frecuencia en
individuos con TCE; adems, el cuadro clnico no se desarrolla siempre de forma
inmediata, sino aos despus del evento traumtico. El diagnstico debe tratar de
construirse teniendo en cuenta: temporalidad (momento en el que sucedi el accidente y
la aparicin de los sntomas); edad de inicio, que generalmente es inusual a la de los
trastornos no traumticos; presentacin atpica de los sntomas, como alucinaciones

tctiles u olfatorias; ausencia de antecedentes premrbidos, como personalidad

esquizoide o sntomas bsicos; rpida respuesta al tratamiento; evolucin satisfactoria, y
ausencia de familiares en primer grado que padezcan esquizofrenia (Prez & Agudelo
2007).
Los estudios han mostrado que la regin que podra estar ms afectada en la
produccin de psicosis es el lbulo temporal, ya sea por dao directo o por mecanismos
indirectos, secundarios al trauma, as como tambin las lesiones temporoparietales y
occipitales, que se asocian con psicosis de caractersticas confusionales, alucinatorias,
paranoides (Quiroga, 1999 y Prez & Agudelo 2007). Diferente a otros trastornos
psiquitricos, la gravedad del dao influye y parece existir una relacin directamente
proporcional.
Otros factores predisponentes son las alteraciones metablicas, edad avanzada,
infecciones agudas como neumona, polineuritis, meningitis o pielonefritis, infecciones
crnicas como sfilis, tuberculosis, fracturas, deterioro visual y auditivo,

fiebres,

hiperpirexia y uso de drogas psicoactivas (Quiroga, 1999).

En estudios de relacin realizados en sujetos con sntomas psicticos se sugiere
una relacin al genoma en los cromosomas 8p y 13q que han sido implicados en
investigaciones previas tanto en esquizofrenia como en enfermos bipolares. Otros
estudios de asociacin entre sujetos bipolares con sntomas psicticos y subtipos tales
como pacientes bipolares con sntomas psicticos no congruentes con el estado de
nimo han mostrado dbiles resultados positivos para varios genes candidatos de
susceptibilidad con esquizofrenia tales como los genes de disbindina, DAOA/ G30,
DISC1 y neuregulina. Esto es consistente con la hiptesis de que subfenotipos de
pacientes bipolares psicticos pueden representar una manifestacin clnica de genes
superpuestos entre la esquizofrenia y los trastornos afectivos (Rojas, De la Portilla,
Mobilli & Martnez, 2012).
Paz (2005) ha identificado noxas tanto prenatales como perinatales involucradas
en la gnesis de la esquizofrenia, tales como infecciones por virus influenza durante el
primer trimestre del embarazo, malnutricin materna, o asfixia perinatal ha surgido la
idea de que la esquizofrenia es una enfermedad del neurodesarrollo que compromete
primariamente la capacidad cognitiva y de emocional de los individuos afectados. Esta
conceptualizacin concuerda adems con el hecho que sutiles anormalidades en la

estructura del cerebro, tales como un volumen cerebral disminuido, son observables al
comienzo de los primeros episodios psicticos, indicando que estas anormalidades son
causadas por fenmenos patolgicos que preceden a la psicosis. En acuerdo con esta
interpretacin, el grado de reduccin del volumen hipocampal predice el riesgo de
evolucin a la psicosis en nios y adolescentes en alto riesgo gentico. Del mismo
modo, dficit en memoria verbal, una funcin probablemente dependiente del
hipocampo, han sido tambin reportados en estas personas. En convergencia con estos
hallazgos, estudios gentico-moleculares han identificado polimorfismos en mltiples
genes involucrados en la regulacin del desarrollo cerebral y la plasticidad neuronal
normal, como factores que mediaran el riesgo incrementado de desarrollar
esquizofrenia en sujetos pertenecientes a familias con alta agregacin de esta
enfermedad. Por otra parte, estudios neuropsicolgicos y de neuroimagen han
demostrado que la presencia de algunos de estos polimorfismos disminuye
significativamente los rendimientos cognitivos de sujetos no esquizofrnicos, as como
la eficiencia con la cual el cerebro procesa informacin durante tareas cognitivas. As, la
suma de pequeas variaciones en la estructura de mltiples genes involucrados en la
regulacin del neurodesarrollo y de la cognicin normal, contribuira a incrementar el
riesgo de desarrollar las manifestaciones cognitivas de esta enfermedad en individuos
pertenecientes a familias con alta agregacin de esquizofrenia.
Sntomas
Segn la Gua de Consulta de los Criterios Diagnsticos del DSM-5 de la American
Psychiatric Association (2014) para realizar el diagnostico de esquizofrenia, deben los
siguientes lineamientos:
A Reporte de dos o ms de los sntomas siguientes, cada uno de ellos presentes
durante una parte significativa de tiempo durante un periodo de un mes (o menos
si se trat con xito):
1 Delirios.
2 Alucinaciones.
3 Discurso desorganizado (p. ej. Disgregacin o incoherencia
frecuente).
4 Comportamiento muy desorganizado o catatnico.
5 Sntomas negativos (es decir, expresin emotiva disminuida o abulia)
B Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del trastorno, el nivel
de funcionamiento en uno o ms mbitos principales, como el trabajo, las

relaciones interpersonales o el cuidado personal, est muy por debajo del nivel
alcanzado antes del inicio.
C Los signos continuos del trastorno persisten durante un mnimo de seis meses.
D Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bipolar
con caractersticas psicticas.
E El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia o a
otra afeccin mdica.
Segn la OMS (1996) los pacientes tambin pueden presentar:

Alteraciones en el pensamiento o en la concentracin.

Manifestaciones de que oyen voces de origen desconocido (alucinaciones)

El individuo puede estar confundido por pensamientos o emociones indeseables

que aparentemente no se adecuan a sus experiencias

corrientes o puede informar

sensaciones y percepciones que no tienen bases fcticas externas ni presentan una

excesiva mala interpretacin de los hechos reales.

Creencias extraas como el creer que tienen poderes sobrenaturales, o que son

perseguidos

Quejas fsicas extraas como creer que tienen animales u objetos extraos dentro

del cuerpo

La persona psictica encuentra difcil o imposible diferenciar las fantasas y las

experiencias reales .Los deseos tienden a ser confundidos con los hechos; los peligros,
los desaires y las malas acciones imaginarias son aceptados como reales, fuertemente
exageradas o mal interpretadas.
Clasificaciones
Los subtipos de esquizofrenia estn definidos por la sintomatologa
predominante en el momento de la evaluacin. El diagnstico de un subtipo en
particular est basado en el cuadro clnico que ha motivado la evaluacin o el ingreso
ms recientes y, por tanto, puede cambiar con el tiempo. Es frecuente que el cuadro
incluya sntomas que son caractersticos de ms de un subtipo:
La caracterstica principal del tipo paranoide de esquizofrenia consiste en la
presencia de claras ideas delirantes o alucinaciones auditivas, en el contexto de una

conservacin

relativa

de

la

capacidad

cognoscitiva

de

la

afectividad.

Fundamentalmente, las ideas delirantes son de persecucin, de grandeza o ambas, pero

tambin puede presentarse ideas delirantes con otra temtica (p. ej., celos, religiosidad o
somatizacin). Las ideas delirantes pueden ser mltiples, pero suelen estar organizadas
alrededor de un tema coherente. Los sntomas asociados incluyen ansiedad, ira,
retraimiento y tendencia a discutir. El sujeto puede presentar un aire de superioridad y
condescendencia y tambin pomposidad, atildamiento, falta de naturalidad o
vehemencia extrema en las interacciones interpersonales. Los temas persecutorios
pueden predisponer al sujeto al comportamiento suicida, y la combinacin de las ideas
delirantes de persecucin y de grandeza con las reacciones de ira puede predisponerle a
la violencia (APA, 2014).
Las caractersticas principales del tipo desorganizado de esquizofrenia son el
lenguaje desorganizado, el comportamiento desorganizado y la afectividad aplanada o
inapropiada. El lenguaje desorganizado puede ir acompaado de tonteras y risas que no
tienen una clara conexin con el contenido del discurso. La desorganizacin
comportamental puede acarrear una grave disrupcin de la capacidad para llevar a cabo
actividades de la vida cotidiana. Histricamente, y en otros sistemas clasificatorios, este
tipo se denomina hebefrnico (APA, 2014).
La caracterstica principal del tipo catatnico de esquizofrenia es una marcada
alteracin psicomotora que puede incluir inmovilidad, actividad motora excesiva,
negativismo extremo, mutismo, peculiaridades del movimiento voluntario (la adopcin
voluntaria de posturas raras o inapropiadas, o por realizar muecas llamativas), ecolalia
(repeticin patolgica, como lo hara un loro o aparentemente sin sentido, de una
palabra o frase que acaba de decir otra persona) o ecopraxia (la imitacin repetitiva de
los movimientos de otra persona). La inmovilidad puede manifestarse por catalepsia
(flexibilidad crea) o estupor. Aparentemente, la actividad motora excesiva carece de
propsito y no est influida por estmulos externos. Puede haber un negativismo
extremo que se manifiesta por el mantenimiento de una postura rgida en contra de
cualquier intento de ser movido o por la resistencia a todas las rdenes que se den.
(APA, 2014).
La caracterstica esencial del tipo indiferenciado de esquizofrenia es la presencia
de sntomas como ideas delirantes y alucinaciones, pero que no cumplen los criterios

para los tipos paranoide, desorganizado o catatnico. El tipo residual de esquizofrenia

debe utilizarse cuando ha habido al menos un episodio de esquizofrenia, pero en el
cuadro clnico actual no es patente la existencia de sntomas psicticos positivos (p. ej.,
ideas delirantes, alucinaciones, comportamiento o lenguaje desorganizados). Hay
manifestaciones continuas de la alteracin como lo indica la presencia de sntomas
negativos (p. ej., afectividad aplanada, pobreza del lenguaje o abulia) o dos o ms
sntomas positivos atenuados (p. ej., comportamiento excntrico, lenguaje levemente
desorganizado o creencias raras). El tipo residual es para aquellos cuadros en los que
hay manifestaciones continuas de la alteracin, sin que se cumplan ya los criterios para
la fase activa (APA, 2014).
Comorbilidad
Con enfermedades fsicas: La mayora de los estudios concluyen que el paciente
con esquizofrenia tiene una morbi-mortalidad ms alta que la poblacin en general,
quiz por inatencin mdica, al aumento de abuso de sustancias, principalmente tabaco
y alcohol, que condiciona padecimientos cardiovasculares, cerebrovasculares,
oncolgicos, hepticos, gastrointestinales, neumolgicos y a enfermedades sistmicas
como la Diabetes mellitas (Secretaria de Salud, 2002, p.21).
Con enfermedades psiquitricas :Depresin y trastorno obsesivo compulsivo. Un
25% de los pacientes diagnosticados con esquizofrenia presentan sntomas obsesivo
compulsivos, y un 10% de ellos rene criterios para el diagnstico de Trastorno
Obsesivo Compulsivo (TOC), dato que ha sido corroborado en nuestro pas, lo que
representa una mayor problemtica en cuanto al diagnstico, tratamiento y pronstico
de estos pacientes. La depresin en el paciente con esquizofrenia se puede presentar en
cualquier fase de la enfermedad (Secretaria de Salud, 2002, p.21).
Suicidio. De acuerdo a investigaciones recientes, se ha calculado que el 25 % de
los pacientes esquizofrnicos tienen intentos de suicidio y el 10 % lo consuma. Si el
seguimiento se prolonga a 20 aos esta cifra crece al 15 %. Los factores de riesgo del
paciente esquizofrnico que se han asociado a intentos suicidas son el sexo masculino,
edad inferior a los 30 aos, presencia de sntomas depresivos, desempleo y
hospitalizacin reciente (Secretaria de Salud, 2002, p.21).

Adicciones. La comorbilidad con abuso de sustancias en el paciente con

esquizofrenia es muy alta, sin tomar en cuenta el tabaquismo, en el que
aproximadamente un 50% de los pacientes lo experimenta; el abuso de alcohol se
presenta en ms de la tercera parte de los pacientes, la marihuana se reporta hasta en un
20%, mientras que del 10 al 15% consume cocana. Esta comorbilidad afecta
directamente sobre el curso de la enfermedad de base, adems de que ocasiona mayor
refractariedad hacia los medicamentos en el episodio psictico, con el riesgo que
conlleva para el propio paciente y sus familiares. Un estudio realizado en Mxico en
pacientes con primer episodio psictico encontr una comorbilidad del 35% con abuso
de sustancias, principalmente alcohol, tabaco, marihuana, cocana y solventes
(Secretaria de Salud, 2002, p.22).
Epidemiologia en Mxico y el mundo
Segn la Organizacin Mundial de la Salud en 2014 la esquizofrenia afecta a
ms de 21 millones de personas alrededor del mundo, y aunque es un trastorno tratable,
una de cada dos personas que viven con esquizofrenia no recibe la atencin para su
condicin (OMS, 2014).
A partir del Estudio Piloto Internacional de Esquizofrenia de la OMS, iniciado
en 1968 y reportado de 1973 en adelante, se acepta que la frecuencia de la esquizofrenia
es de 1 % de la poblacin. Esto qued confirmado con investigaciones ulteriores como
la del Condado de Monroe, en el estado de Nueva York, USA y la investigacin
binacional USA/UK, realizada en Estados Unidos y la Gran Bretaa. Sin embargo un
estudio ms reciente (1992), el National Comorbidity Survey, en Estados Unidos,
confirm la impresin generalizada de que la esquizofrenia poda haber sido
sobrediagnosticada y que se esperara una cifra un poco menor: entre 0.5 y 0.7 % de la
poblacin entre los 15 y 54 aos de edad Las cifras internacionales de nuevos casos
oscilan entre 2.4 a 5.2. por cada 1,000 habitantes, esto es, cada ao aumenta la cifra de
enfermos entre 0.24 y 0.52 % (Secretaria de Salud, 2002, p.23).
En Mxico son pocos los estudios epidemiolgicos realizados sobre el tema de
las enfermedades mentales; en 1996 apareci un estudio realizado por Caraveo y col.
(1996) donde se encontr un 0.7% de prevalencia de esquizofrenia en la poblacin
urbana adulta, al igual que el National Comorbidity Survey. Por lo que de esta manera
se ha calculado que la enfermedad afecta entre 500 mil a 700 mil personas en Mxico,

Caraveo (1995) report que alrededor del 32% de los pacientes hospitalizados en un
cierto tiempo en los hospitales de Mxico, tenan el diagnstico de esquizofrenia
(Secretaria de Salud, 2002, p.23).
Tratamiento mdico
Junto a la psicoterapia de apoyo se ofrecan algunos tratamientos biolgicos
radicales, muchos de ellos descubiertos en la dcada de los treinta: psicociruga (Egas
Moniz), comas insulnicos (Manfred Sakel 1933), convulsiones con cardiazol (Von
Meduna, 1934) y electrochoques (Ugo Cerletti, 1938) (Vzquez, 1990).
Los antipsicticos se han empleado a partir de la dcada de los aos cincuenta
del siglo XX; se descubri que la cloropromazina era til para el manejo de los sntomas
de la psicosis, numerosas molculas, con el mismo perfil farmacolgico, surgieron en
los aos siguientes. A stas se les conoce como antipsicticos o neurolpticos.
Posteriormente, a un grupo de antipsicticos que no presentan efectos en el sistema
extrapiramidal (rigidez, acatisia, silorrea y temblor distal) a las dosis teraputicas, se les
bautiz como antipsicticos atpicos, para remarcar sus diferencias en el perfil
farmacolgico de efectos secundarios, y en especial con los efectos de tipo
extrapiramidal (Saln-Pascual, 2005, p. 500)
Los medicamentos antipsicticos logran sus efectos a travs de bloquear los
receptores de la dopamina, ya que estos frmacos contienen sustancias qumicas que se
adhieren a las partes de las neuronas que por lo general responden al neurotransmisor
dopamina. Esta accin tiene dos resultados conductuales, uno teraputico y otro
problemtico. El resultado teraputico es la reduccin de la frecuencia y la intensidad de
los sntomas psicticos, ya que los receptores de la dopamina se desactivan en las
secciones del cerebro que afectan los pensamientos y los sentimientos. Del lado
negativo se encuentran consecuencias que pueden interferir con los movimientos y la
funcin endocrina del individuo. Las personas que toman dichos medicamentos pueden
experimentar sntomas repentinos como temblor incontrolable, tensin muscular y
movimientos oculares involuntarios. Estos efectos colaterales ocurren cuando la
dopamina se acumula, debido a que no est siendo capturada por las neuronas cuyos
receptores han sido bloqueados por el medicamento. Conforme el nivel de dopamina se
incrementa, las neuronas de otras reas del cerebro, que controlan los movimientos
motores, empiezan a tener un funcionamiento irregular (Halgin y Krauss, 2004, p. 378).

Consternados por los preocupantes efectos colaterales de estos medicamentos

antipsicticos, as como por su ineficacia para tratar los sntomas negativos, los
investigadores en psicofarmacologa se propusieron desarrollar nuevos medicamentos.
En aos recientes se han prescrito ms los medicamentos denominados "antipsicticos
atpicos", debido a que tienen efectos colaterales menores y una mayor eficacia
teraputica en el tratamiento de los sntomas negativos y de los dficits cognoscitivos
(Halgin y Krauss, 2004, p.378).
La clozapina (Clozaril) es un bloqueador de serotonina que tambin funciona en
otros sistemas de neurotransmisores, pero que tiene una accin bioqumica diferente a
los neurolpticos. La Clozapina fue recibida con entusiasmo por 10 a 20 por ciento de
personas con esquizofrenia, cuyos sntomas no se modificaban con otros medicamentos
antipsicticos; este frmaco ha mostrado resultados impresionantes, con menores
efectos colaterales que los medicamentos ms antiguos (Wilson y Claussen, 1995 como
se cit en Halgin y Krauss, 2004, p.378).
La TEC combinada con antipsicticos puede administrarse a los pacientes con
esquizofrenia que presentan sntomas psicticos graves y que no responden al
tratamiento con frmacos antipsicticos. Los pacientes con rasgos catatnicos son un
grupo que en principio podra obtener ventajas especficas con el tratamiento con la
TEC (Garca-Sancho, 2009, 22).
La estrategia farmacolgica de primera lnea, frente a los problemas de
cumplimiento, consiste en cambiar el tratamiento del paciente a un antipsictico atpico
de larga duracin. Aunque las ventajas de la medicacin inyectable de larga duracin
(garantizar el cumplimiento y conocimiento inmediato de la falta de cumplimiento) son
evidentes, son difciles de demostrar en los estudios aleatorizados doble ciego. Otra
ventaja sera el menor riesgo de recada que se asocia con la medicacin continuada y la
capacidad de saber que si se produce una recada no es consecuencia de problemas de
cumplimiento farmacolgico (Garca-Sancho, 2009, 22).