MANEJO ORTOPDICO

Las fracturas plvicas pueden ser estables (tolerando una fuerza fisiolgica
normal sin deformarse) o inestables (vertical o rotacional). Los signos
radiogrficos de inestabilidad son desplazamiento del complejo sacroilaco
posterior ms de 1cm en cualquier plano, la presencia de un espacio en
una fractura posterior en lugar de una que este impactada, avulsin del
proceso transversal de L-5 y/o fractura de avulsin del sacro o de la espina
isquial indicando dao del ligamento sacroespinoso.
Los ligamentos lacerados pueden presentarse tambin con manifestaciones
de inestabilidad plvica. Mientras una rotura de snfisis pbica con una
separacin menor de 2,5 cm no se abra ms y el ligamento sacroespinoso
este intacto, esta pelvis se considera una estable rotacional y verticalmente.
La rotura de la snfisis pbica y de los ligamentos sacroespinosos con una
separacin mayor de 2,5 cm, convierte a la pelvis en inestable
rotacionalmente, pero estable verticalmente. La snfisis pbica acompaada
de una rotura de los ligamentos sacroespinosos, sacrotuberosos y
sacroilacos posteriores produce una pelvis inestable rotacional y
verticalmente.
El tratamiento definitivo de las pelvis fracturada depende de la fijacin
externa en pacientes en los que se requiera estabilizacin urgente y como
tratamiento definitivo en fractura de libro abierto del tipo Tile B1 o Young
&Burguess tipo II si los ligamentos posteriores estn intactos. Los fijadores
externos no producen estabilizacin adecuada en el caso de que el anillo
plvico posterior este discontinuo.
La fijacin interna es importante en fracturas posteriores inestables.
Colocar una placa a una dislocacin de la snfisis pbica debe hacerse
primero si los huesos innominados estn intactos ya que ayuda a reducir el
desplazamiento del anillo plvico posterior. Bajo alguna otra circunstancia,
la reduccin posterior se hace primero.
Las separaciones pbicas simples pero mayores de 2,5 cm requieren de
reduccin y fijacin. Las fracturas de libro-abierto requieren reduccin con
abrazaderas que se colocan anteriormente a nivel del cuerpo pbico. La
hemipelvis desplazada posteriormente requiere de una fuerza dirigida
anteriormente usando abrazadera de reduccin plvica y podra requerir
una placa de fijacin y tornillos detrs del pubis para evitar que la
abrazadera se salga.
Para fijar estas fracturas se requiere de placas y tornillos de tamaos
variables. Se ha recomendado una placa doble para mejorar la estabilidad si
no se puede hacer una fijacin posterior. La mayora de las fracturas del
ramo pbico son tratadas de manera conservadora. Las fracturas inestables
pueden ser fijadas con placas a travs de un abordaje ilioinguinal. Otra
alternativa es la colocacin retrograda de un tornillo en la rama pbica.
Las fijaciones posteriores del anillo plvico posterior se pueden hacer a
travs de abordajes anterior o posterior. Las roturas de la articulacin
sacroilaca usualmente requieren de reduccin abierta. La reduccin no
anatmica de esta articulacin est asociada con dolor a largo plazo.

Maluniones desplazadas verticalmente se asocian a discrepancia en el

tamao de la pierna y de la perdida de balance al sentarse. El abordaje
posterior de este tipo de fractura (posterior prona) provee una exposicin
sencilla y fijacin segura con tornillos iliosacrales. Con el abordaje anterior
(posicin supina) hay mayor riesgo de dao neurolgico por que la rama L-5
se encuentra a un 2 cm medial a la articulacin sacroilaca.
La fijacin es con 2 placas paralelas o una placa especial en forma de
cuadrada con 4 orificios para tornillos. Esta puede causar que se abra la
articulacin sacroilaca posteriormente. La fijacin no es tan segura como el
uso de tornillos iliosacrales. Ese abordaje es recomendado cuando hay un
dao severo al tejido blando posterior. Los tornillos iliosacrales se pueden
colocar con el paciente en posicin supina o prona; o percutneamente
despus de una reduccin cerrada o luego de una reduccin abierta de la
articulacin sacroilaca o de una fractura sacral. Este procedimiento requiere
de una buena visualizacin a travs de un brazo en C. En pacientes
mayores se le pone una tuerca para evitar penetrar la corteza con la
alternativa de poder colocar varillas o placas posteriores transiliacas.
Las fracturas de medialuna de la articulacin sacroilaca pueden envolver
una posicin ya sea del sacro o del ilion. La fijacin se puede hacer con
tornillos interfragmentarios si la porcin intacta del ilion es grande y est
firmemente atada al sacro. Si el fragmento es pequeo o los ligamentos
posteriores estn afectados, una fijacin interna con tornillos iliosacrales se
puede llevar a cabo. Las fracturas del ala iliaca desplazadas o inestables
requieren fijacin a travs de un abordaje ilioinguinal. Esto se hace con
placas a lo largo de la cresta o se fija con tornillos colocados entre las
tablas.
Un tratamiento conservador puede hacerse en pacientes con fracturas
estables, que no estn o estn mnimamente desplazadas (Young & Burgues
tipo I o Tile B2), en fracturas de libro-abierto sencillas o en una separacin
pbica <2,5 cm. Las fracturas del sacro se dividen en zona 1 si son del rea
alar, zona 2 en la regin de los formenes y zona 3 en la zona sacral central.
En las zona 1, aunque los daos neurolgicos son poco comunes (5.9%), el
problema ms comn es dao a la raz del nervio L5. En la zona 2 el riesgo
de dao neurolgico sube a cerca del 30% y se puede ver dao unilateral a
las races nerviosas de L5, S1 o S2. Los daos neurolgicos son ms
comunes en la zona 3. Hay una razn de cerca 60% de dao neurolgico
envolviendo ms comnmente el intestino, vejiga y la funcin sexual. La
descomprensin resulta en una mejor recuperacin neurolgica. Las
lesiones en la zona 3 se asocian a una mayor incidencia de vejiga
nuerognica.
En cuanto a las fracturas trasversales del sacro, es bueno reconocer que
estas pueden fallarse en una tomografa computarizada plvica y en placas
anteroposteriores de la pelvis. Estas se visualizan mucho mejor a travs de
una placa lateral verdadera del sacro. Estas pueden causar una deformidad
cifotica. Las fracturas impactadas mnimamente desplazadas del sacro son
estables y pueden tratarse conservadoramente a menos que se necesite
descomprensin de las races nerviosas. El manejo quirrgico de las
fracturas desplazadas del sacro consiste en reduccin bajo visin directa

usando la espina posterior como punto de referencia al efectuar la

manipulacin. Si la fractura es transforaminal, los fragmentos de huesos
deben ser removidos y las races nerviosas visualizadas durante la
reduccin.
Complicaciones y lesiones concurrentes.
Debido a la magnitud de la fuerza que se requiere para causar una fractura
considerable de la pelvis, estos pacientes presentan una gama de lesiones
corporales de mltiple complejidad. Pacientes que sufren de una fractura de
pelvis constituyen cerca del 10% de las admisiones por trauma en el
hospital. Una evaluacin de la condicin hemodinmica del paciente es
esencial en la identificacin de lesiones que podran causarle la muerte
inmediata a estos pacientes. Lesiones intra-abominales se han descrito
hasta entre el 16- 26% de los pacientes que sufren este tipo de lesin.
El 90% de los pacientes sufren lesiones concurrentes. La incidencia de
lesiones abdominales concurrentes pueden variar entre el 20 36% y sus
factores de riesgo son cadas de ms de 15 pies, choques automovilsticos y
un marcador abreviado de severidad de lesin para la pelvis de 3. Los
rganos ms comnmente afectados son el hgado (7%), bazo (10%),
riones (7%), tracto intestinal (7%) y el diafragma (2%).
La lesin ms comn con un 51% es un traumatismo encefalorraquideo.
Luego de la evaluacin inicial sobre la estabilidad del paciente, es
recomendable que todo paciente con fractura de pelvis obtenga una TAC de
crneo. Eso no solo tomara en consideracin la presencia de otras lesiones
corporales si no que descartara cualquier tipo de posible deterioro
neurolgico comprometedor que podra desarrollar el paciente en el
transcurso de su evaluacin hospitalaria.
La segunda lesin concurrente ms comn asociada a la fractura de pelvis
son las fracturas de huesos largos comprendiendo un 48%, constituyendo el
fmur el hueso ms frecuentemente fracturado. Lesiones concurrentes a
ambas fracturas se pueden encontrar hasta en un 80% de los pacientes. La
mortalidad de una fractura unilateral es de 12% aumentando en forma
considerable hasta llegar a un 30% cuando las fracturas son bilaterales. Los
pacientes con fracturas bilaterales presentan una incidencia ms alta de
traumas cranianos, fracturas plvicas y laparotomas exploratorias que los
pacientes con fracturas unilaterales de fmur. La fijacin temprana de este
tipo de fracturas, especficamente durante las primeras 24 horas, disminuye
el riesgo de desarrollar complicaciones sistmicas.
Las lesiones genitourinarias estn altamente relacionadas con las fracturas
plvicas. Este tipo de lesiones se pueden encontrar hasta en un 16% de
estos pacientes. La evaluacin del tracto genitourinario es parte esencial en
la evaluacin del paciente con fractura plvica. Los hallazgos clsicos
descritos son hematomas en el perineo, sangre en el meato y una prstata
desplazada al ejecutar un tacto rectal, son inespecficos y su ausencia en el
examen fsico no representan necesariamente un tracto genitourinario
intacto. Se ha encontrado que daos a la uretra pueden ocurrir hasta en el
15% de los pacientes varones que sufren de una fractura plvica.

El manejo de estos pacientes debe ser cauteloso ya que hasta un 57% de

los pacientes varones con lesiones de la uretra podran no presentar
hallazgos clnicos significativos de trauma de este sistema. Por otro lado, el
trauma en la uretra de las mujeres no es muy comn. La incidencia se
acerca a un 6% de las mujeres que sufren una fractura de pelvis. Hay que
tomar en consideracin que hallazgos como lo son disrupcin sinfiseal,
fracturas bilaterales de los ramos pbicos y desplazamiento vertical de la
pelvis correlacionan con este tipo de lesin en las mujeres.
Lesiones a la vejiga urinaria se pueden encontrar hasta en un 10% de los
pacientes con fractura plvica. La presencia de hematuria es una seal
significativa (90%) de una lesin a la vejiga urinaria. La identificacin de
lesiones intraperitoneales de este rgano usualmente ocurre durante una
exploracin abdominal. El diagnstico tardo de estas lesiones se debe
evitar especialmente cuando estn relacionadas a fracturas plvicas en un
intento
de
minimizar
complicaciones
sistmicas.
Laceraciones
extraperitoneales a la vejiga son las ms comunes y solamente requieren de
descomprensin por un periodo de al menos dos o tres semanas a travs de
una sonda urinaria.
Las fracturas debido a una fuerza vertical pueden causar dao al nervio
citico causando una parlisis o debilidad muscular por debajo de la rodilla
presentndose como cada del pie y deficiencia sensorial. Lesiones al plexo
lumbosacral pueden presentar nuerapraxia con una recuperacin que
puede ser parcial o completa. Esto ocurre mayormente debido a un
desplazamiento superior de la hemipelvis. La documentacin temprana de
dichas lesiones es crucial para definir el pronstico a lo largo de dicha
lesin. La reduccin y estabilizacin operatoria temprana contribuye tanto a
una recuperacin ms rpida como a un mejor pronstico.
Las lesiones torcicas se pueden encontrar en un 20% de los pacientes con
fracturas plvicas. La lesin ms prominente es una lesin de la aorta como
resultado de una comprensin anteroposterior de la pelvis. El hallazgo de un
mediastino ancho en la placa de trax debe crear sospecha de trauma a la
aorta en pacientes con fracturas de pelvis. La evolucin de la resolucin de
la tomografa computarizada helicoidal de 64 detectores ha proporcionado
un instrumento vital para la evaluacin rpida del trax y la identificacin
de daos de la aorta.
Pacientes poli traumatizados con fractura de pelvis y con evidencia de
lesiones concurrentes son candidatos para una TAC del cuerpo completo.
Lesiones como contusiones pulmonares, neumotrax ocultos, fracturas de
costillas y lesiones vasculares eran las comunes en los pacientes
estudiados. El uso de TAC definitivamente aumenta el diagnostico de
lesiones intratoraxicas que posiblemente podran llegar a ser fatales.
Pacientes con fracturas plvicas pueden presentar serias complicaciones
luego del manejo inicial del trauma. Por ejemplo, la embolia de grasa es una
condicin poco frecuente, pero podra afectar adversamente el desenlace a
largo plazo de estos pacientes. Pacientes que muestran la presencia de la
triada clsica del sndrome de embolia grasa, que se caracteriza por
cambios neurolgicos, hipoxemia y urticaria con petequias, vara entre un

0.5 y un 20%. Esta incidencia aumenta considerablemente cuando los

pacientes presentan mltiples fracturas (5-35%), con una mortalidad cerca
del 10%.
La mayora de los pacientes (60%) presentan los sntomas en las primeras
24 horas luego del trauma, con el 85% de todos ellos presentando el cuadro
clnico a las 48 horas. Usualmente, los pacientes presentan diferentes
grados de severidad clnica que oscilan desde un cuadro subclnico a uno de
fallo multisistemico generalizado. El diagnstico definitivo de esta condicin
se hace a travs de biopsia de alguna petequia que demuestre los clsicos
glbulos de grasa. El manejo es de soporte ya que los estudios utilizando
varios medicamentos han demostrado pobre resultados. Las petequias
aparecen en solo el 40% de los casos con una habitual distribucin en el
tronco, axilas y el cuello. La prevencin es el factor ms importante para
evitar esta condicin. La pronta fijacin de estas fracturas (<10 horas)
exhibe una disminucin en el riesgo de desarrollar las complicaciones
cardiacas y pulmonares.
Pacientes con fracturas plvicas estn a gran riesgo de desarrollar
tromboembolismo. Este riesgo aumenta debido a microlesiones del
endotelio venoso, inmovilizacin del paciente, encantamiento venoso y el
desarrollo de un estado de hipercoagulabilidad post traumtica. Trombosis
venosa de las pantorrillas que se extiende y envuelve el sistema profundo
venoso se ha reportado hasta en un 25% de los casos. El riesgo de que se
difunda una trombosis venosa y como consecuencia se desarrollen embolias
pulmonares se puede disminuir a travs del uso precoz de profilaxis venosa.
La combinacin ms popular y con mejores resultados es el uso de
mquinas de compresin secuencial junto al uso de dosis bajas de heparina
de bajo peso molecular. El monitoreo continuo de las extremidades
inferiores de los pacientes con fracturas tanto de pelvis como de los huesos
largos utilizando el sonograma o doppler de flujo por lo menos una o dos
veces por semana proporciona un gran mtodo de vigilancia para el
diagnstico temprano de esta condicin.
Los filtros de vena cava son una excelente opcin para la prevencin de
tromboembolismo en pacientes geritricos con mltiples fracturas tanto de
pelvis como de las extremidades inferiores. Adems, pacientes con fracturas
de pelvis con trauma intracraniano, lesiones especiales y/o mltiples
fracturas de extremidades inferiores son candidatos para el uso de estas
tecnologas.
El uso liberado de la TAC en espiral ha aumentado el diagnostico de
embolias pulmonares y su pronto tratamiento. La posibilidad de fallar el
diagnostico de una embolia pulmonar por la TAC es cerca del 6% debido a la
presencia de estas embolias en la circulacin pulmonar distal. Siendo este el
cuadro clnico y ante la sospecha de una embolia pulmonar,
es
recomendable la anticoagulacin y/o tratamiento aun sin evidencia de
embolia en tomografa. El diagnstico y tratamiento temprano de esta
condicin es vital ya que ms del 50% de las mortalidades son debido a
embolias pulmonares que ocurren en la primera hora. La mortalidad aun

recibiendo tratamiento apropiado es del 2,5 al 10% durante la primera hora

comparando con 30 % cuando no reciben tratamiento alguno.
Las fracturas de pelvis pueden envolver gran dao tisular y muscular.
Periodos de isquemia, reas de comprensin debido a edema producto de
una resucitacin masiva y trauma directo muscular pueden ser algunas
causas de rabdomiolisis luego de una fractura plvica. El desarrollo de un
sndrome de compartimiento luego de una fractura plvica es posible en el
rea del glteo y puede ser devastador para el paciente. El grado de
necrosis del tejido va a depender de la presin dentro del compartimiento y
la sensibilidad del tejido a la hipoperfusin. Dao muscular irreparable
ocurre luego de 4 a 12 horas de isquemia.
El diagnostico se deber tan pronto se sospeche su desarrollo al evaluar
clnicamente al paciente. Por lo general, el glteo presenta dolor extremo a
la palpacin y una rigidez marcada del rea. Una presin
intracompartimental mayor de 35 mmHg se debe descomprimir
quirrgicamente a travs de una fasciotomia. La incisin a hacer es en
forma de un signo de pregunta invertido a lo largo del borde del glteo
afectado. Todo tejido necrtico debe ser removido y el rea irrigada
exhaustivamente con solucin salina.
En la mayora de los casos, el paciente deber regresar a la sala de
operaciones varias veces para promover ms remocin de tejido necrtico e
irrigaciones de la herida. Una operacin dentro de las 12 horas del evento
resulta en un regreso a la funcin normal en un 68% de los casos, mientras
que periodos ms prolongados de espera disminuyen la oportunidad de
funcin exitosa del rea vascular a un 8%. El cirujano/intervencionista deber
estar siempre alerta a la posibilidad de esta complicacin ya que una
intervencin temprana puede evitar necrosis muscular significativa, perdida
del balance de los electrolitos, lesin aguda pulmonar, fallo renal y arritmias
cardiacas.
En un estudio, se encontr que cerca de una tercera parte (32.6%) de los
pacientes desarrollaron complicaciones. Infecciones urinarias eran las ms
comunes y se presentaban en un 12% de los casos, mientras que pulmonas
se presentaban en el 8,6%, infecciones de herida en el 10.4% y sepsis en el
6.7% de los pacientes. La mejor manera de manejar estos pacientes es
manteniendo un buen juicio clnico en la prevencin de complicaciones. El
manejo y tratamiento estandarizado de pacientes con fracturas plvicas y
lesiones concurrentes conlleva el envolvimiento de un equipo
multidisciplinario para un resultado exitoso. Este equipo debe incluir
cirujanos, ortopedas, radilogos intervencionistas, intensivistas, enfermeras
de cuidados crticos, terapistas fsicos y ocupacionales y mdicos de
emergencia mdicas para as proporcionar el tratamiento ms completo.