Artrosis

Fecha de la ltima revisin: 28/02/2012

GUA

ALGORITMOS

ndice de contenidos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

De qu hablamos?
Cmo se manifiesta clnicamente?
Diagnstico de la OA
Tratamiento
Algortimo de tratamiento de la artrosis
Bibliografa
Ms en la red
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De qu hablamos?
La artrosis (OA) es una enfermedad degenerativa que se produce al alterarse las propiedades mecnicas del
cartlago y del hueso subcondral y que, a su vez, es expresin de un grupo heterogneo de patologas de
etiologa multifactorial, con manifestaciones biolgicas, morfolgicas y clnicas similares (De Miguel, 2000).
La OA es la enfermedad articular ms frecuente y es la causa ms importante de discapacidad entre los
ancianos en nuestro pas y en otros del mundo occidental. Su prevalencia en Espaa es de un 10,2% para OA
de rodilla y de 14% para OA de manos. Las enfermedades osteomusculares estn relacionadas con el 50,7%
de las incapacidades laborales. La OA es la enfermedad ms frecuente tanto en nmero de episodios de
incapacidad temporal como en nmero de das de prdida laboral (Lafflon, 2001).
Aunque las causas de OA no son completamente conocidas, se sabe que en el desarrollo de la enfermedad
intervienen factores bioqumicos, biomecnicos, inmunolgicos y de la respuesta inflamatoria. La teora ms
generalizada defiende que se produce un desequilibrio entre el programa catablico y el anablico del
condrocito, cuyo resultado final es una destruccin acelerada de la degradacin de la matriz extracelular (De
Miguel, 2000).
La OA puede estar asociada o ser causada por:

Factores genticos.
Sexo femenino.
Edad (mayor edad).
Obesidad (IMC > 30).
Ocupacin y actividad laboral.
Prctica de deporte profesional.
Alteraciones de la alineacin.
Traumatismos o artritis previas (spticas, sobre todo).
Trastornos del desarrollo o enfermedades congnitas: factores mecnicos y locales (diferente
tamao de las piernas, varo o valgo exagerado, sndrome de hipermovilidad, escoliosis), displasias
seas.
Menopausia.
Enfermedades por depsito de calcio.

Enfermedades metablicas: hemocromatosis, ocronosis, enfermedad de Gaucher, hemoglobinopata,

Ehlers-Danlos.
Enfermedades endocrinas: diabetes mellitus, acromegalia, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo.
Otras enfermedades seas y articulares: necrosis avascular, artritis reumatoide, artritis gotosa, artritis
sptica, enfermedad de Paget, osteoporosis, osteocondritis.
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Cmo se manifiesta clnicamente?

Desde el punto de vista clnico se caracteriza por:

Dolor de caractersticas mecnicas, en relacin con el uso de la articulacin. Puede ser intermitente y
autolimitado en su inicio y ms persistente conforme avanza la enfermedad. Cuando aparece durante el
reposo y por la noche suele indicar enfermedad grave, aunque hay que descartar otros diagnsticos.

Rigidez: despus de un perodo de inactividad. Es caracterstica la rigidez matutina menor de 30

minutos.

Limitacin de la funcin articular e inestabilidad.

Deformidad articular y aumento del tamao articular.

Grados variables de inflamacin local.

Incapacidad funcional, que ocasiona problemas de dificultad para la deambulacin o realizacin de

tareas de la vida diaria, que pueden generar trastornos ansiosos y depresivos.
Cualquier articulacin puede verse afectada por OA, aunque tiene predileccin por algunas de ellas y suele
respetar otras. Las localizaciones ms frecuentes de OA primaria son: manos (interfalngicas distales y
proximales, articulacin trapeciometacarpiana de primer dedo), rodillas, caderas, columna cervical y lumbar y
pies (metatarsofalngica del primer dedo). Es raro que afecte a: hombro, codo, carpo, tarso y tobillo. Su
implicacin debe hacernos buscar otra etiologa, sobre todo traumtica y metablica.
La exploracin articular muestra reas de sensibilidad y dolor a la presin y al movimiento, crepitacin,
deformidad, ensanchamiento seo, restriccin de movimientos articulares y, en etapas avanzadas,
subluxaciones. Los derrames articulares no son infrecuentes. En la OA de rodilla la debilidad y la atrofia
muscular tambin son frecuentes.
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Diagnstico de la OA
El diagnstico de la OA es clnico y radiolgico. La radiologa por s misma no es diagnstica; mientras el 6070% de las personas mayores de 60 aos presentan alteraciones radiogrficas de OA, slo el 20% tienen
sintomatologa de enfermedad. En las extremidades es aconsejable realizar radiografa de la articulacin
contralateral, ya que habitualmente las lesiones son bilaterales y asimtricas.
Los hallazgos radiolgicos traducen los cambios patolgicos que ocurren en la OA y son:

Pinzamiento o estrechamiento del espacio articular.

Esclerosis subcondral.
Osteofitos.
Quistes subcondrales.
Luxaciones articulares y/o alteraciones del alineamiento seo.

Actualmente, desde el punto de vista clnico, no est justificado realizar una ecografa o una RMN para el
diagnstico de OA; sin embargo, estas dos tcnicas pueden ser de ayuda para descartar otras patologas
asociadas (bursitis, meniscopatas...).
La artroscopia es un procedimiento que permite la visualizacin e instrumentacin en patologa articular sin
necesidad de apertura quirrgica. Su principal finalidad es teraputica, permite realizar lavados articulares

para la extraccin de cuerpos libres y reparar lesiones que se pueden asociar a la OA como meniscopata
degenerativa.
No existen pruebas de laboratorio especficas para la OA. La velocidad de sedimentacin globular, el
hemograma, bioqumica y orina elemental son normales. El lquido sinovial es viscoso, filante, transparente y
con escasa celularidad (con menos de 2.000 clulas por microlitro).
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Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la artrosis son: fomentar la educacin sanitaria del paciente respecto a la
artrosis y su tratamiento, aliviar el dolor, mantener o mejorar la funcin articular y retrasar la progresin del
dao estructural de las distintas articulaciones (Jordan, 2003). El tratamiento de esta enfermedad debe ser
individualizado y multidisciplinar (Conhaghan, 2008).
Las modalidades teraputicas pueden clasificarse en tres grandes grupos: tratamiento no farmacolgico,
tratamiento farmacolgico y tratamiento quirrgico.

Tratamiento no farmacolgico
En la artrosis de rodilla, cadera y mano el tratamiento no farmacolgico constituye la piedra angular para su
manejo y debe mantenerse siempre para el control de la enfermedad. Las medidas farmacolgicas son ms
efectivas cuando se combinan con medidas no farmacolgicas. El tratamiento de la artrosis debe
individualizarse en funcin de los factores de riesgo de la misma, la sintomatologa y discapacidad, los signos
inflamatorios, localizacin y grado de lesin estructural, y de los deseos y expectativas del paciente (Jordan,
2003; Zhang, 2005; Zhang, 2007; Conhaghan, 2008).
La informacin al enfermo y a sus familiares acerca de la artrosis, autocuidados, ejercicios y nutricin mejora
la relacin mdico paciente y algunos parmetros relacionados con la calidad de vida.
La educacin pretende estimular la autoeficiencia y modificar el comportamiento. Su objetivo debe ser
ensear al paciente a vivir de acuerdo con sus limitaciones articulares, evitando sobrecargas, modificando
posturas incorrectas y realizando actividades adecuadas (Tejedor Varillas, 2009).
El apoyo de los servicios sociales, la terapia ocupacional y las terapias fsicas pueden resultar tiles en
determinadas ocasiones.
El sobrepeso es un factor de riesgo de artrosis, por lo que es aconsejable intentar conseguir un peso
apropiado. Un meta-anlisis ha concluido que la reduccin de peso mejora la discapacidad y el dolor en
pacientes con artrosis de rodilla (Christensen, 2007).
Hay suficiente evidencia cientfica sobre la eficacia del ejercicio en el alivio del dolor, mejora subjetiva global
del paciente y mejora de parmetros funcionales en los pacientes con OA. An no se ha determinado la pauta
de ejercicio ptima (Jordan, 2003), a pesar de lo cual se recomienda realizar ejercicio de forma regular o, al
menos, 3 das por semana, durante no menos de 20 o 30 minutos en cada sesin. Se debe evitar la
sobrecarga articular, eliminando fuertes y repetidos impactos sobre las articulaciones daadas, a fin de
preservarlas de un posible desgaste adicional por sobreuso. Debemos recomendar la prctica regular de
ejercicio suave y adaptado a las diferentes condiciones del paciente, como una indicacin ms de su
tratamiento.
El uso de dispositivos externos en pacientes con artrosis de rodilla est respaldado por una evidencia dbil,
excepto para los dispositivos de ortosis de la rodilla que reducen el dolor y mejoran la funcin (Jordan, 2003).
No hay evidencia que avale el uso de estos dispositivos en la artrosis de cadera. (Zhang, 2005).

En las recomendaciones EULAR para la artrosis de manos se recomienda el uso de calor local o ultrasonidos,
antes o en combinacin con ejercicio. Esta recomendacin est basada en la opinin de expertos, no hay
estudios que lo avalen (Zhang, 2007).

Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico est orientado bsicamente al control de sntomas. Actualmente no existe ningn
frmaco al que se le haya reconocido de forma definitiva capacidad para frenar la enfermedad.
La mayor parte de los estudios que evalan el tratamiento farmacolgico de la artrosis se realizan en
poblacin seleccionada y homognea, sobre todo con artrosis de rodilla y/o cadera, por lo que la evidencia
obtenida puede no ser directamente aplicable a la totalidad de la poblacin con artrosis, ya que se excluyen
variables que pueden influir en el resultado (Tejedor Varillas, 2009; Zhang, 2007; Zhang, 2005).

Paracetamol
La mayora de las guas para el tratamiento de la OA recomiendan el paracetamol como frmaco de
primera eleccin para el control del dolor y slo el fracaso de este frmaco implica iniciar otra terapia. La
indicacin de paracetamol se basa en su eficacia, seguridad y en la relacin coste-beneficio (Jordan,
2003; Zhang, 2005; Towheed, 2005; Zhang, 2007; Conhaghan, 2008).
Tiene eficacia comprobada en el tratamiento del dolor de la OA leve y es seguro a largo plazo. Es menos
efectivo que los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en el control del dolor moderado-grave (Zhang,
2004). Ha habido controversia respecto a la seguridad gastrointestinal del paracetamol; se ha
demostrado que el uso de este frmaco a dosis mayores de 2 g/da incrementa el riesgo gastrointestinal
(Berenbaum, 2008; Gonzlez-Prez, 2006). Actualmente la conclusin clnica aboga por un mejor perfil
del paracetamolcomparado con los AINEs no selectivos en cuanto a seguridad gastrointestinal y se
recomienda como frmaco de primera eleccin (Jordan, 2003; Zhang, 2005; Zhang, 2007; Conhaghan,
2008).

Debera usarse con precaucin en: hepatopatas, tratamiento anticoagulante con cumarnicos (sigue
siendo el frmaco de eleccin, aunque es necesario hacer un control ms estricto del INR) y consumo
excesivo de alcohol. Est indicado en pacientes con funcin renal alterada.
Opioides
En pacientes con dolor crnico importante que no se controla con paracetamol o con AINEs o en los
casos en que stos estn contraindicados, una alternativa adecuada pueden ser los opiceos menores
como la codena o el tramadol (Jordan, 2003; Conhaghan, 2008; Zhang, 2005). Pueden utilizarse solos o
en combinacin con paracetamol y/o AINEs. Tambin pueden ser tiles en pautas cortas en pacientes
con exacerbaciones agudas para tratar el dolor. Muchos pacientes incumplen el tratamiento con opioides
por sus efectos secundarios, motivo por el que no se recomienda su uso rutinario incluso en el dolor
grave (Noble, 2010; Nesch, 2009).
El uso de opiceos mayores no parece justificado en el tratamiento de la artrosis por sus potenciales
efectos secundarios y sobre todo porque la tolerancia y dependencia a esta clase de frmacos limita su
uso en la artrosis a situaciones excepcionales (Langford, 2006).
La gua NICE sugiere la utilizacin de opioides en pacientes tratados con paracetamol y/o AINEs tpicos
con insuficiente alivio del dolor, una vez valorados los riesgos/beneficios de estos frmacos sobre todo
en ancianos (Conhaghan, 2008).

Analgsicos y otros AINEs tpicos

Puede ser til la capsaicina tpica en pacientes con OA de rodilla con dolor leve-moderado, que no
responden al paracetamol y/o que no quieren tomar medicacin sistmica (Conhaghan, 2008; Jordan,

2003; Zhang, 2007). Puede usarse en monoterapia o asociada aparacetamol. Su mayor beneficio se
obtiene por el uso repetido a partir de tres a siete das de uso. Se recomienda aplicar 4 veces al da en
la zona del dolor durante 6-8 semanas. Su mayor utilidad es en OA de manos y rodilla. Como efecto
secundario destaca la sensacin de calor y enrojecimiento local durante los primeros das de
tratamiento, aunque existe cierta preocupacin de que produzca insensibilidad no completamente
reversible y, que su efecto sobre el sistema nervioso autnomo pueda aumentar el riesgo de lceras
cutneas en pacientes diabticos (Altman, 2011).
Los AINEs tpicos son muy usados y bien tolerados. Son preparados seguros sin presentar efectos
secundarios gastrointestinales, siendo las reacciones locales cutneas su principal secundarismo
(Underwood, 2008; Roth, 2011).
Han demostrado que mejoran el dolor y la funcionalidad de pacientes con artrosis de rodilla y mano. El
estudio TOIB (Underwood, 2008) concluye que aconsejar preparaciones tpicas u orales tiene un efecto
equivalente en la artrosis de rodilla.
Pueden considerarse una opcin eficaz en el tratamiento del dolor leve-moderado mono y oligoarticular,
en articulaciones accesibles, tras las medidas no farmacolgicas, asociados o no a paracetamol (Zhang,
2005; Zhang, 2007; Conhaghan, 2008; Tejedor Varillas, 2009).
El nico AINE tpico aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el manejo de la OA es
el diclofenaco (formulaciones en gel y en solucin) (Roth, 2011).

AINEs
Los AINEs son frmacos ms efectivos que el paracetamol para el control del dolor en pacientes con
artrosis. Pueden indicarse cuando el tratamiento con paracetamol o AINEs tpicos ha fracasado o es
insuficiente (Jordan, 2003; Zhang, 2005; Zhang, 2007; Conhaghan, 2008).
En general es conveniente iniciar el tratamiento con dosis bajas en caso de dolor leve o moderado y slo
utilizar dosis mximas cuando han fracasado las anteriores, o en caso de dolor grave, o en presencia de
signos inflamatorios. Como norma, se evitar la asociacin de AINEs, se usar la menor dosis posible y
durante el menor tiempo posible.
Respecto a la eleccin del AINE a utilizar, no existen diferencias significativas en cuanto a la eficacia de
uno u otro, pero puede haber variaciones en las respuestas individuales. La eleccin debe ser
individualizada segn las patologas concomitantes que padezca el enfermo, la medicacin
concomitante que est recibiendo, el riesgo cardiovascular y los factores de riesgo de sufrir un evento
gastrointestinal alto grave.
Los factores de riesgo de sangrado gastrointestinal alto en pacientes tratados con AINEs son (Rostom,
2002):
o
Pacientes de 65 aos o ms.
o
Historia de lcera pptica o sangrado digestivo alto.
o
Uso concomitante de corticoides orales.
o
Uso concomitante de anticoagulantes.
o
Comorbilidad.
o
Posiblemente consumo de alcohol y tabaco.
Al elegir un AINE tambin debemos tener en cuenta caractersticas del propio frmaco, por ejemplo, el
uso de indometacina debe evitarse por su efecto condrolesivo.

Los AINEs tienen ms probabilidad de producir eventos gastrointestinales que el paracetamol. Esta
toxicidad gastrointestinal es dosis dependiente y mayor en los AINEs tradicionales que en los AINEs
inhibidores selectivos de la isoenzima 2 de la ciclooxigenasa (COX-2) (celecoxib y etoricoxib) que, por
otro lado, tienen una eficacia similar a los AINEs tradicionales. En las situaciones en las que debemos
iniciar tratamiento con AINEs y el paciente tiene riesgo alto de desarrollar eventos graves
gastrointestinales, el frmaco seleccionado debe ser un COX-2 o un AINE clsico asociado a un agente
gastroprotector: inhibidores de la bomba de protones (IBP), misoprostol o dosis dobles de antagonistas
del receptor H2 (Rostom, 2002; Laine, 2007; Wang, 2011; Mallen, 2011).
La gua NICE recomienda el uso concomitante de IBP con AINEs no selectivos o COX-2 y, en el caso de
precisar tratamiento con dosis bajas de aspirina desaconseja el uso de estos frmacos (Conhaghan,
2008).
Los AINEs tienen importantes efectos adversos cardiovasculares, por lo que deberan utilizarse con
mucha precaucin en pacientes con factores de riesgo cardiovascular (RCV) (Antman, 2007). Los mejor
tolerados en este caso son el naproxeno y el ibuprofeno a dosis bajas (Berenbaum, 2008; McGettigan,
2011; Trelle, 2011).
Los AINEs tambin tienen efectos secundarios cardiorrenales, pueden producir alteraciones de la
tensin arterial, hepatopatas y empeoramiento de la insuficiencia cardaca congestiva (Conhaghan,
2008; Krum, 2009; Combe, 2009; Laine, 2009).

Glucocorticoides intraarticulares
Hay evidencia de que los glucocorticoides intraarticulares son eficaces en el alivio del dolor y de la
funcin articular, pero sus beneficios son a corto plazo. La evidencia de predictores de respuesta est
poco clara y se precisan ms estudios para resolver esta cuestin. No se ha demostrado que daen el
cartlago articular. Podran ser tiles en pacientes con dolor moderado-grave, con exacerbacin del dolor
y/o signos de derrame articular, y cuando no responden a tratamiento analgsico o antiinflamatorio
(Jordan, 2003; Zhang, 2005; Zhang, 2007; Conhaghan, 2008), pudiendo administrarse en monoterapia o
asociados a estos tratamientos. La aplicacin guiada por ultrasonidos obtiene mejores resultados
clnicos y la gua EULAR de cadera recomienda el empleo de dicha tcnica o radiografa. Es aconsejable
una inyeccin a intervalos no inferiores a 2 semanas, con un mximo de 3-4 inyecciones al ao (Tejedor
Varillas, 2009).

Sulfato de glucosamina, condroitn sulfato y diacerena

Agrupados como SYSADOA (Symptomatic Slow Aching Drugs for Osteoarthritis), es decir, frmacos que
tienen en comn su accin lenta sobre los sntomas de la artrosis. En algunos pases estn clasificados
como suplementos nutricionales y no como frmacos de prescripcin. Son ampliamente
autoadministrados y seguros, con pocos efectos secundarios, sobre todo gastrointestinales, y
generalmente reversibles.
Su uso es controvertido en la artrosis, a pesar de la publicacin de estudios que demuestran una
respuesta teraputica de inicio lento pero que persiste hasta 3 meses despus de finalizado el
tratamiento, un metanlisis de la Cochrane (Reichenbach, 2007) desaconseja el uso del condroitn
sulfato de forma rutinaria. Otra revisin Cochrane concluy que la glucosamina (preparacin Rotta) se
mostr ms eficaz que placebo en el alivio del dolor y de la mejora funcional. Las presentaciones noRotta no demostraron ningn beneficio (Towheed, 2005). La heterogeneidad entre los estudios
publicados puede sobreestimar los resultados; tambin las diferencias metodolgicas en los metanlisis
pueden influir en los mismos (Bruyere, 2008).
Se han publicado estudios (Reginster, 2001; Pavelka, 2002; Dougados, 2001) que demostraron la

capacidad de glucosamina y diacerenade regenerar el cartlago articular. Tambin han salido a la luz
recientemente estudios sobre la capacidad para reducir la prdida de volumen de cartlago y lesiones en
hueso subcondral atribuidas al condroitn sulfato (Hochberg, 2010; Wildi, 2011). Sin embargo, a da de
hoy son necesarios nuevos estudios de investigacin en esta lnea que avalen estas conclusiones.
La gua NICE no recomienda el uso de glucosamina y condroitn sulfato para el tratamiento de la
artrosis.

cido hialurnico
Tambin considerado un SYSADOA, el cido hialurnico es til en el alivio del dolor y mejora de la
funcin articular (Migliore, 2011; Navarro-Sarabia, 2011; Bannuru, 2011) y, a pesar de un inicio de accin
lento, su efecto es ms duradero que el de corticoides (Bannuru, 2009), aunque un estudio ha
encontrado que la asociacin de ambos tiene un efecto ms beneficioso sobre el dolor (Ozturk, 2006).
No daa el cartlago articular y se ha sugerido que tiene actividad modificadora de la enfermedad, pero
se necesitan nuevos estudios que puedan confirmarlo. Las recomendaciones de la EULAR para la
artrosis de rodilla ven limitada su eficacia por la necesidad de varias inyecciones semanales, con
problemas logsticos y de coste. La gua semFYC considera que no es un tratamiento para utilizar en
Atencin Primaria por razones de coste-efectividad.
La gua NICE no recomienda el uso de cido hialurnico para el tratamiento de la artrosis.

Tratamiento quirrgico
Cuando el paciente con OA sintomtica presenta un dolor que no responde a tratamiento mdico o una
limitacin progresiva para la realizacin de las actividades de la vida diaria deben valorarse las opciones
quirrgicas. La derivacin al segundo nivel asistencial es recomendable antes de que la limitacin funcional
sea prolongada y el dolor importante (Conhaghan, 2008). El recambio articular proporciona alivio del dolor y
mejora funcional.
La artroplastia total de rodilla mejora la calidad de vida, la funcin articular y reduce el dolor. Se ha
consensuado entre cirujanos que los criterios para indicar esta operacin son la existencia de dolor diario
importante y evidencia radiolgica de estrechamiento del espacio articular (Jordan, 2003).
En la cadera, la artroplastia total es la intervencin indicada para la artritis degenerativa primaria. La
indicacin de artroplastia total de cadera es: evidencia radiolgica de dao articular y dolor persistente
moderado a grave, o incapacidad, o ambos, que no muestra alivio sustancial tras un periodo significativo de
tratamiento no quirrgico. Se ha visto que el recambio articular es ms coste efectivo en mujeres jvenes
(Zhang, 2005).
La ciruga de la OA grave de la base del pulgar (artroplastia, osteotoma o artrodesis) es un tratamiento
efectivo. Se indica en pacientes con dolor grave y/o discapacidad cuando los tratamientos conservadores
fracasan. La combinacin de 2 procedimientos quirrgicos no ofrece ventajas pero s ms complicaciones, por
lo que deberan ser evitados (Zhang, 2007).
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Algortimo de tratamiento de la artrosis

Tratamiento de la artrosis

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Bibliografa

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Autores
Ana Castao Carou

Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria

Centro de Salud Pontecarreira. Frades. A Corua. Espaa.