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ARTIGO A RT I C L E

Culpa da vtima: um modelo para perpetuar

a impunidade nos acidentes do trabalho
Guilty victims: a model to perpetuate
impunity for work-related accidents

Rodolfo An d rade Go u veia Vilela 1

Ap a recida Mari Iguti 2
Il d e b e rto Muniz Almeida 3

Abstract
1 Programa de Ps-graduao
da Engenharia de Pro d u o,
Ce n t ro de Referncia em
Sade do Tra b a l h a d o r,
Un i versidade Metodista de
P i ra c i c a b a ,P i ra c i c a b a , Brasil.
2 De p a rtamento de Me d i c i n a
Pre ve n t i va e S ocial,
Un i versidade Estadual de
Ca m p i n a s , Ca m p i n a s , Bra s i l .
3 De p a rtamento de Sa de
P b l i c a , Faculdade
de Medicina de Bo t u c a t u ,
Un i versidade Es t a d u a l
Pa u l i s t a , Bo t u c a t u , Bra s i l .
C o r re s p o n d n c i a
Rodolfo An d rade
Go u veia Vi l e l a
Pro g rama de Ps-gra d u a o
da Engenharia de Pro d u o,
Ce n t ro de Referncia em
Sade do Tra b a l h a d o r,
Un i versidade Metodista
de Pira c i c a b a .
Ro d . Santa Brbara d Oe s t e Iracempolis Km 1,
Santa Brbara d Oe s t e , SP
1 3 4 5 0 - 0 0 0 , Bra s i l .
ra v i l e l a @ u n i m e p. b r

This article analyzes reports and data from the

i n vestigation of seve re and fatal work - re l a t e d
accidents by the Regional Institute of Criminology in Piracicaba, So Paulo State, Bra z i l .S o m e
71 accident investigation reports were analyzed
from 1998, 1999, and 2000. Accidents involving
m a c h i n e ry re p resented 38.0% of the total, f o llowed by high falls (15.5%), and electric shocks
(11.3%). The reports conclude that 80.0% of the
accidents are caused by unsafe acts committed
by workers themselve s , while the lack of safety
or unsafe conditions account for only 15.5% of
cases. Victims are blamed even in situations involving high risk in which not even minimum
safety conditions are adopted, thus favoring employers interests. Such conclusions reflect traditional reductionist explanatory models,in which
accidents are viewed as simple, unicausal phen o m e n a , g e n e rally focused on slipups and errors by the workers themselves. Despite criticism
in recent decades from the technical and academic community, this concept is still hegemonic,
thus jeopardizing the development of pre ve ntive policies and the improvement of work conditions.
Occupational Ac c i d e n t s ; Occupational Safety;
Working Conditions

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 20(2):570-579, mar-abr, 2004

Introduo: acidentes de trabalho

e sua importncia
Os acidentes do trabalho constituem fenmeno
de mltiplas facetas. Sua ocorrncia costuma
t ra zer tona no mnimo a face existencial, a
tcnica e a jurdica. Ou seja, simultaneamente
ao drama existencial que produz para vtimas,
f a m i l i a res e pessoas prximas, os acidentes
costumam ser seguidos de iniciativas tcnicas
visando a compreenso de suas causas e podem ensejar aes tambm na esfera judicial.
Segundo estimativas e dados da Organizao Internacional do Trabalho (OIT), no plano
mundial, os acidentes do trabalho causara m
em 1994 um total de 335 mil mortes em acidentes tpicos, que se somam a um total de 158 mil
mortes por acidentes de trabalho durante o trajeto e 325 mil mortes por doenas relacionadas
ao tra b a l h o, que totalizam 818 mil mortes no
ano de 1994. Alm desses dados estima-se que
ocorrem anualmente 250 milhes de acidentes
e 160 milhes de doenas ocupacionais 1.
Segundo os ltimos dados do Instituto Nacional de Se g u ridade Social (INSS), no ano de
2000 ocorre ram no pas 343.996 acidentes e
3.094 mortes por acidente de trabalho para uma
populao segurada pela Consolidao das
Leis Trabalhistas (CLT) de 20.374.176, o que representa uma proporo de incidncia de acidente de trabalho de 1,68 por 100. A taxa de letalidade no ano foi de 9,0 mortes por mil aci-

A CULPA NOS ACIDENTES DO TRABALHO

dentes e a taxa de mortalidade ficou 15,2 mortes por 100 mil trabalhadores registrados pela
C LT 2. Os coeficientes de 2000 mostram que o
Brasil est com taxa de mortalidade por acidentes de trabalho acima da mdia dos pases
da Amrica Latina, que ficou em 13,5/100 mil,
s perdendo para a os pases da sia 23.1/100
mil e da frica que de 21/100 mil, segundo o
ltimo levantamento da OIT, que tomou como
base os dados do ano de 1994 1.
No Brasil, parte dos acidentes do tra b a l h o
que resultam em morte e leses aos tra b a l h ad o res so objeto de investigao pelos rg o s
da Secretaria de Segurana Pblica (Polcia Civil). No entanto, a despeito de sua importncia
no que tange a iniciativas de responsabilizao
civil e penal, essas investigaes tm sido pouco exploradas enquanto fonte de informaes
sobre os acidentes do trabalho graves e fatais.
As investigaes do Instituto de Criminalstica (IC) so efetuadas a partir de solicitao
das Delegacias de Polcia que instauram inqurito policial quando ocorrem os acidentes graves e fatais do tra b a l h o, visando a apurar re sponsabilidade criminal. Segundo o Manual da
Se c re t a ria de Se g u rana Pblica do Estado de
So Paulo, alm da abertura do Inqurito Policial, o delegado que coordena as investigaes
deve registrar o Boletim de Ocorrncia, com o
histrico dos fatos; comparecer ao local; ouvir
o trabalhador acidentado e testemunhas; inq u i rir e ve rificar junto ao empregador o cump rimento de normas de sade e segurana no
trabalho. Cabe ao delegado solicitar investigao do IC para apurao das causas do ocorrido e quando for o caso, o laudo do Instituto Mdico Legal 3.
O IC, por intermdio de seu representante
tcnico, comparece ao local da ocorrncia para
investigao das causas do acidente do trabalho, emitindo laudo tcnico, que ir subsidiar o
delegado na apurao dos fatos e encaminhamento do inquri t o. Aps a fase de inquri t o
na Delegacia de Polcia, o caso encaminhado
p a ra a Justia, que, de posse das inform a e s
disponveis d prosseguimento aos processos.
O interesse no acompanhamento e inve s t i g ao dos acidentes gra ves e fatais foi-nos desp e rtado a partir das experincias desenvo l v idas no Pro g rama de Sade do Trabalhador de
Piracicaba, a contar de 1998. Quatro acidentes
f a t a i s, dois do setor de papel e papelo e dois
da construo civil, foram investigados pelo
Pro g rama de Sade do Trabalhador de Pira c icaba, ensejando os primeiros contatos com os

laudos do IC despertando ateno para a importncia da Se c re t a ria de Segurana Pblica,

tanto como fonte de informaes como na apurao de responsabilidades dos empregadores
e seus representantes na gerao de acidentes
do trabalho.
Alguns casos foram objeto de inspeo de
campo quando tivemos a oportunidade de
confrontar os laudos com informaes obtidas
no local de ocorrncia dos acidentes. Alm de
entrevistas com os acidentados, com a equipe
e familiares foi possvel acessar outros documentos como Atas de CIPAS, processos administrativos dos rgos oficiais, como do Programa de Sade do Trabalhador de Piracicaba e do
Ministrio do Trabalho e Emprego, alm de reg i s t rar as condies de trabalho por meio de
f o t o g ra f i a s. Usando-se a aplicao do Mtodo
de rvo re de Causas (ADC) foi possvel conf rontar os laudos oficiais com outra abord agem, demonstrando de modo mais detalhado
as distores e simplificaes resultantes da
concepo monocausal conforme consta de
pesquisa de Vilela 4.

Concepes de acidentes
A anlise de acidentes sempre influenciada
pela viso ou compreenso do analista acerca
desses eventos. No entanto, nem sempre os valores ou pontos de vista implcitos numa determinada concepo so claramente assumidos
ou compreendidos por esse mesmo analista.
A prpria idia da existncia de uma determinada concepo de acidente associada a cada
proposta de anlise pode causar estranheza tal
a freqncia com que essas propostas so enunciadas como tcnicas asspticas ou neutras.
O que o acidente? Como ele descrito em
cada uma das diferentes concepes ou escolas de pensamento existentes? Nos prximos
pargrafos busca-se apresentar esboo de resposta a essas questes.
In i c i a l m e n t e, pode-se afirmar que pre d omina, no Brasil e no mundo, a compreenso de
que o acidente um evento simples, com origens em uma ou poucas causas, encadeadas de
modo linear e determinstico. Sua abordagem
privilegia a idia de que os acidentes decorrem
de falhas dos operadores (aes ou omisses),
de intervenes em que ocorre desrespeito
norma ou prescrio de segurana, enfim, atos
i n s e g u ro s originados em aspectos psicolgicos dos trabalhadores. Os comportamentos so

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Vilela RAG et al.

considerados como frutos de escolhas livres e

conscientes por parte dos operadores, ensejando responsabilidade do indivduo. A dimenso
coletiva aparece associada com noo de cultura de segurana, compreendida como soma
dos comportamentos dos indivduos.
Essa abordagem associa-se a propostas de
gesto da segurana e da sade que enfatizam
a vigilncia e o recenseamento desses atos inseguros ou abaixo do padro, a adoo de punies ou recompensas em caso de descumprimento ou de adeso s regras e a idia da responsabilidade individual. A cultura de segurana seria construda com a adoo de estrut u ras hierrquicas e disciplina rgida. Em alguns casos a referncia ao modelo de organizaes militares e instituies totais explcita.
Com pequenas diferenas, s vezes, apenas
de nfase segundo o autor, essa forma de conceber o acidente recebe denominaes como:
centrada na pessoa 5 , paradigma tradicional 6,7,
paradigma burocrtico da Sade e Segurana 8,
c e n t rada no erro 9. Segundo Ll o ry 6,7, essa a
nica forma de conceber o acidente que alcanou o status de paradigma, no sentido dado
por Kuhn ao termo.
Infelizmente, quando se trata de apresentar
o u t ras concepes de acidentes pre d o m i n a m
diferenas entre os autores. A seguir, de modo
resumido, apresenta-se algumas das propostas
de sistematizao desse tema que esto presentes na literatura.
Reason 5 classifica duas concepes de acidentes como sendo da engenharia e a organizacional. A concepo da engenharia enfatiza a quantificao da probabilidade de eventos
ou aspectos associados, e as falhas de concepo ensejando o surgimento de propostas de
sistemas de gesto de segurana e da sade no
trabalho e de melhoria das interfaces de troca
de informaes. Abordagens de confiabilidade
que privilegiam clculos de probabilidade so
apontadas como exemplos desse enfoque. Essa
forma de conceber o acidente mostra-se pouco
difundida no Brasil, sendo praticamente inexistentes experincias e publicaes que a tenham adotado, sobretudo como instru m e n t o
para abordagens de acidentes.
Na concepo organizacional, Reason 5 considera que o erro muito mais conseqncia do
que causa e que suas origens estariam em condies latentes, incubadas na histria do sistema.
O modelo de acidente organizacional proposto por Reason 5 enfatiza o fato do acidente
a p resentar origens latentes, associadas s escolhas estratgicas adotadas desde sua concepo e s polticas de gesto assumidas. O
autor critica as anlises de acidentes que re s-

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tringem-se identificao de falhas humanas

que ocorrem nas proximidades da leso e do
acidente pro p riamente dito porque eles tm
pouca importncia para a preveno. Segundo
e l e, a gesto da segurana e da sade passa a
recomendar medidas pr-ativas e a busca de
reformas contnuas do sistema, como por exemplo, as estratgias de qualidade.
Apesar da referncia viso de Pe r row 10
nessa proposta, a teoria do acidente normal ou
sistmico d origem a uma concepo de acidente que tem vida prpria e adotada sobretudo em estudos de desastres ocorridos em sistemas tcnicos complexos, com conseqncias
que estendem-se muito alm dos muros da organizao em si. Na viso de Perrow, nesse tipo
de sistema, sempre haver interaes de natureza inesperada, complexas, incompreensveis
em tempo real para os operadores e capazes de
desencadear, de modo irreversvel, o processo
acidental. O acidente normal no por ser freqente, mas sim por ter origem em propriedades inerentes ao sistema.
Alm da referncia ao modelo de gesto do
erro, acima citado, Hollnagel 9 cita dois outros:
o da g e sto do desvio de desempenho e o da
gesto da variabilidade de desempenhos.
A gesto do desvio do desempenho destaca
a idia de desvio, que teria origens em causas
manifestas e latentes a serem geridas, tanto pela busca de sinais ou avisos de sua existncia,
quanto pela sua supre s s o. O termo desvio
usado para indicar mudana tanto em relao
ao que esperado e, portanto, previamente conhecido como, por exemplo, uma norma ou padro, como em relao ao habitual, entendido
de modo equivalente ao trabalho real ou atividade desenvolvida pelos operadores. O acidente compreendido principalmente como sinal
de disfuno no sistema sociotcnico. enfatizada a necessidade de estender a anlise alm
dos limites dos aspectos causais situados nas
proximidades do acidente propriamente dito e
de suas conseqncias. Ao citar explicitamente
as causas latentes, o autor sugere que a viso
a p resentada por Reason tambm situa-se no
marco dessa concepo.
A tcnica de anlise de acidentes dita rvore de causas adota como um de seus principais pilares de sustentao o conceito de variao, apresentado de modo muito prximo dessa viso, apesar da nfase que d ao fato de que
a definio de variaes deve basear-se na noo de trabalho real, e no em norm a s, re g ra s
ou pre s c ri e s. Alis, essa caracterstica que
permite sua utilizao e interpretao de modo diferente deste, ou seja, como ponto de partida para demanda de anlises complementa-

A CULPA NOS ACIDENTES DO TRABALHO

res que sirvam de lastro, por exemplo, para a

c o m p reenso de comportamentos humanos
aparentemente irracionais ou inusitados quando olhados sem a p e r s p e c t i va do nativo, ou
seja, a compreenso daqueles que vivem o cotidiano do sistema.
A terceira concepo proposta por Hollnagel 9 dita da gesto da variabilidade de desempenhos, destaca contribuies de abordagens
cognitivas rompendo com a leitura que v o erro sempre como evento negativo. A variabilidade do trabalho tanto pode ser negativa como
p o s i t i va. No caso de sistemas scio-tcnicos
a b e rtos que alcanaram bons desempenhos
em termos de segurana e confiabilidade, essa
variabilidade mostra-se associada, sobretudo,
aos componentes humanos, sendo fortemente
influenciada pela compreenso dinmica da
atividade em todos os seus momentos. Em outras palavras, trabalhar implica a adoo de estratgias cognitivas de gesto da atividade: do
planejamento execuo. As re p re s e n t a e s
mentais do que vai ser e do que est sendo feito so influenciadas por aspectos do tempo (hora do dia, i d a d e dos componentes etc.), da
histria do indivduo, dos grupos e da empresa
a que se vincula, como das caractersticas tcnicas e organizacionais do sistema e do contexto scio-poltico-econmico em que esse est
i n s e ri d o. Assim que a compreenso de um
rudo, por exemplo, pode ser diferente para um
n ovato e um trabalhador experiente; ou para
um membro de equipe de empresa contratada
e trabalhador da contratante que atua h anos
naquele setor.
O erro um dos sinais que orienta a compreenso da equipe acerca do que est ocorrend o, do controle ou no da atividade, em cada
m o m e n t o. De acordo com esse enfoque, sua
ocorrncia revela que a representao mental
da atividade tanto dos objetivos (o que fazer),
seja do como faze r, no est em consonncia
com a realidade. Distanciou-se dela. No entant o, os procedimentos usados para elaborar e
atualizar esse modelo mental, enfim, o prprio
modelo adotado, foram exatamente os mesmos
usados nas situaes sem acidente. De acordo
com Hollnagel, 9 as origens dessa variabilidade
podem ser identificadas e monitoradas.
Essa forma de pensar o trabalho leva a compreender o acidente como indicador da ruptura da compreenso da atividade, do compromisso cognitivo usado pelos operadores na gesto da atividade. No entanto, embora o acidente nos mostre o momento em que ocorre a ruptura, ele no nos permite compreender em que
consiste esse compromisso. Para desvend-lo,
t o rna-se necessria a realizao de anlises

complementares, entre elas, a da prpria atividade.

Discutindo as abordagens do fator humano
na Sade e Segurana, Neboit 11 descreve quat ro enfoques, a saber: da uni causalidade, da
m u l t i c a u s a l i d a d e, a sistmica e da confiabilidade humana. Segundo Neboit, o surg i m e n t o
da multicausalidade representou rompimento
com a viso reducionista acerca de acidentes, e
serviu de base para o surgimento das compreenses sistmicas e da confiabilidade humana
que alarg a ram o permetro da compre e n s o
desses fenmenos. Segundo ele, a viso sistmica estaria representada, sobretudo, por cont ribuies que ro m p e ram com a noo de Ergonomia de Posto de Trabalho intro d u z i n d o
idias como as de Confiabilidade e Ergonomia
de Sistema.
Por sua vez, o enfoque da confiabilidade
humana centra-se no estudo da evoluo tecnolgica e organizacional, explorando aspectos como os da mediao simblica e da comp l e x i d a d e, e tambm do modo como as cincias humanas abordam o acidente.
Esses dois ltimos enfoques apresentam leitura que parece associar aspectos das vises de
Reason e Hollnagel, acima expostas, sem perder de vista a forma como o fenmeno acidente abordado na Ergonomia (sobretudo na
Frana) e por escolas das cincias humanas.
Uma perspectiva que tambm associa aspectos de diferentes escolas apresentada por
Ll o ry 6,7. Seu modelo psicoorganizacional de
acidentes no perde de vista a importncia da
c o m p reenso de aspectos tcnicos pre s e n t e s
em acidentes, mas ressalta sua insuficincia
para a compreenso desses eventos. O acidente apontado como potencialmente revelador
de aspectos da histria da organizao, sobretudo daqueles relacionados s suas ori g e n s,
que estavam incubados ou adormecidos. A dimenso subjetiva reconhecida tanto em nvel
individual, quanto no das relaes horizontais
e verticais estabelecidas historicamente nas situaes de trabalho. Ou seja, ressalta-se a necessidade de explorar tanto aspectos conjunt u ra i s, ditos sincrnicos, como aqueles const rudos ao longo da histria de vida das pessoas e da organizao, ditos diacrnicos.
No Brasil, o modelo explicativo monocausal centrado na culpa da vtima vem se mantendo intocvel no meio tcnico industri a l ,
em meios acadmicos mais conserva d o res e
em organismos oficiais como mostra re m o s
neste estudo, mesmo aps inmeras crticas
publicadas nas dcadas de 80 e 90 12,13,14,15.
Esta manuteno silenciosa no seria uma
demonstrao de que este modelo convenien-

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te e interessante para esconder as verdadeiras

causas dos acidentes do trabalho?
Recente campanha da Co n f e d e rao Nacional da Industria (CNI) repete em folhetos e
cartazes o contedo das mensagens dos cartazes das dcadas de 70 e 80. Um deles mostra
uma mo embaixo de um martelo de uma prensa mecnica sem proteo na zona de ri s c o
(portanto uma mquina desprotegida, com zona de prensagem aberta, caracterizando situao de risco grave e iminente que deveria ser
p roibida de operar) com dize res: At e no ao
trabalhar com prensas! 16,17,18.
Nesse estudo explora-se o contedo de anlises de acidentes do trabalho gra ve s, conduzidas por organismo tcnico policial. A questo
central do estudo refere-se identificao de
concepes de acidentes adotadas e de implicaes associadas s concluses dessas investigaes. Antes disso, apresenta-se breve relato de
estudos que exploraram o mesmo tema com base em anlises conduzidas no mbito de empresas, publicaes, material de divulgao dito de
preveno de acidentes e discurso de vtimas de
acidentes atendidas em instituio pblica.

Figura 1

Fonte de informaes e mtodo

Detalhe: cartaz mostra a mo do trabalhador sendo

prensada ao ingressar na zona de operao do
equipamento. A mquina desprotegida permite o
acesso da mo na zona de risco, em desacordo com as
normas atuais de proteo (Norma Regulamentadora
n o 12 do Ministrio do Trabalho e Emprego, e Norma
Brasileira da ABNT). O cartaz induz a uma culpabilizao
transferindo a responsabilidade para o operador.
A mquina sem proteo pode ser operada desde
que o operador preste ateno, tome cuidado.

Em contato formal com o IC de Piracicaba, obt i vemos acesso a 104 laudos produzidos para
investigao de causas de acidentes ocorridos
entre (data) e (data) na cidade de Piracicaba e
em alguns municpios vizinhos. O material foi
fornecido na forma de gravao eletrnica (CD),
cujos textos no vieram acompanhados de informaes complementares como fotografias,
cpias dos Boletins de Ocorrncia e outros documentos como cpia das CATs etc. Dos laudos
fornecidos foram selecionados 71 casos de acidentes graves e fatais do trabalho para estudo,
pois os demais no eram relacionados ao trabalho ou estavam incompletos, impossibilitando o estudo.
Os casos selecionados foram distri b u d o s
segundo a localidade onde ocorreu a leso e
causas, conforme concluses emitidas nos laudos. Eles foram classificados quanto categoria
da atividade econmica do empre e n d i m e n t o
em que ocorreu o acidente, causa externa da leso segundo a Classificao In t e rnacional de
Doenas 10a verso (CID-10) 19 e segundo tipologia proposta por Monteau 20, sendo distribudos em grupos 1 e 2. Nesta diviso, os acidentes pertencentes ao Grupo 1 ocorrem em situaes de risco evidente, cujos fatores de risco
esto presentes de modo habitual no processo
de trabalho e que podem ser facilmente identi-

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Cartaz de segurana campanha do SESI/SENAI, 2000.

ficados por meio de simples inspeo. J os acidentes do Grupo 2 necessitam de conjuno de

fatores que no ocorrem de modo habitual e de
tcnicas mais apuradas para investigao de
c a u s a s, como entrevistas aos opera d o re s, observao das atividades de trabalho etc.
O modelo de laudo, as descries dos acidentes e as concluses re l a t i vas a causas do
evento foram comparados com as concepes
de acidentes apresentadas, de modo a possibilitar identificao da concepo presente no
modelo de investigao adotado na Instituio.
Alguns casos selecionados so apresentados e
discutidos.

Resultados
A maioria dos laudos re f e riam-se a acidentes
ocorridos na cidade de Piracicaba, que responde por 41,0% dos eventos, seguida das cidades

A CULPA NOS ACIDENTES DO TRABALHO

de Araras (17,0%), Limeira (12,7%), Americana

(5,6%) e Rio das Pedras (4,2%). As demais 11 cidades da regio totalizaram 14 casos do conj u n t o. Tal situao pode ser explicada pelo
maior contingente de tra b a l h a d o res e maior
densidade econmica das cidades plo comparadas com as vizinhas.
A distribuio dos casos de acordo com a
atividade econmica do empreendimento em
que ocorreu o acidente, mostra que os ra m o s
de atividade que apresentam maior freqncia
de casos so os da indstria de produtos alimentcios e de bebidas, com 16,9% dos casos,
seguido do setor da construo civil, com 15,5%.
Em seguida, surge o setor de fabricao de papel e celulose, que responde por 11,2% do universo estudado. Destaca-se ainda o fato de que
o setor da indstria de transformao responde por 41 casos, o que equivale a 58,0% das ocorrncias, enquanto que outros grupos de atividade econmica, como o setor primrio (agrcola e extrativo), respondem por 11,2% e o setor de comrcio e servios por 15,5% dos casos.
As causas externas das leses foram agrupadas segundo a CID-10 19. Podemos observar que
as mquinas, exceto as agrcolas, respondem
por 38,0% das ocorrncias em estudo. A queda
de altura responde por 15,5% das ocorrncias e
os acidentes causados por corrente eltrica respondem por 11,3% dos casos. Em seguida, surgem os acidentes causados por equipamento
agrcola incluindo tratores com 8,5% dos casos.
A Tabela 1 mostra a distribuio das concluses das anlises em termos de causa apurada. Dos 71 casos investigados, quarenta, ou
seja 56,3%, foram atribudos a atos inseguro s
cometidos pelos trabalhadores. Por sua vez, 17
casos (24,0%) foram atribudos a atos inseguros cometidos pelos trabalhadores e seus mentores. A falta de segurana ou condio insegura de trabalho responde por 11 casos, representando 15,5%. Observa-se que a meno aos
atos inseguros seja do trabalhador acidentado
e/ou dos mentore s, responde por um total de
80,3% do universo.
A presena de campo denominado c a u s a
apurada no modelo de laudo adotado nas investigaes no parece ser fruto de acaso. A
mesma expresso, no singular, foi adotada durante anos em modelo de anlise de acidente
recomendado em norma regulamentadora do
Ministrio do Trabalho e Emprego e em norma
brasileira referente investigao de acidentes
do trabalho. Sua presena em laudos do IC sugere que o modelo adotado tenha encontrado
inspirao nessas fontes. As concluses redigidas com uso das noes de atos e condies inseguras, ou seja, as mesmas adotadas durante

anos no campo da Sade e Se g u rana do Trabalho, reforam essa idia.

Por si s, esses elementos j permitem afirmar que a concepo de acidente subjacente a
essas anlises a mesma anteri o rmente descrita como c e nt rada na pessoa, gesto do erro, paradigma tradicional ou burocrtico da
sade e segurana no trabalho. O uso do singular na denominao do campo causa apurada
revela a natureza simplista com que se v o acid e n t e. De s c ries sucintas, re s t ri n g i n d o - s e
quase que exc l u s i vamente desestabilizao
do sistema e s origens da leso confirmam essa afirmao.
Discutindo implicaes de anlises que atribuem o acidente a comportamentos dos operadores, Lima & Assuno 21 ( p. 95), afirm a m :
no a concluso quanto aos atos inseguro s
que leva preveno baseada em mudanas de
atitude e de comportamento, mas sim a concepo racionalista de que o comportamento humano determinado exclusivamente pela conscincia e que, p o rt a n t o, o acidente decorre da
falta de conscincia do risco.
Ou t ro autor que tambm destaca a inadequao da concepo de ser humano presente
nas prticas tradicionais de segurana Llory 6
(p. 150). Referindo-se a seus colegas engenheiros, ele afirma: os engenheiros esquecem o medo, a incerteza, o sofrimento, a incapacidade de
manter a ateno a todos os instantes, os perigos
da agressividade, s vezes, da violncia, eles desconhecem as frustraes, o mal-estar, a desmobilizao subjetiva. Eles concebem o homem
com um ser sem corpo ou sem moral respondendo essencialmente aos imperativos das sanes e
ou aos atrativos de uma recompensa....
Essa incapacidade de compreender e incorporar a concepo de homem, contempornea
da evoluo dos conhecimentos, aparece como

Tabela 1
Freqncia, porcentagem e porcentagem acumulada de acidentes de trabalho
tpicos graves e fatais, analisados pelo Instituto de Criminalstica de Piracicaba
segundo a concluso causa apurada.
Classificao

Quantidade

% acumulada

Ato inseguro

40

56,3

56,6

Ato inseguro do trabalhador

e/ou dos mentores

17

24,0

80,3

Falta de segurana

11

15,5

95,8

4,2

100,0

71

100,0

Outros no conclusos
Total

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um dos maiores problemas de anlises de acidentes baseadas na concepo tradicional de

Sade e Se g u rana. Uma das conseqncias
mais perversas associadas a essas anlises a
adoo de leituras acerca dos comportamentos
humanos presentes nos acidentes que sistematicamente desconsideram o contexto ou situao em que ocorrem. En t re os aspectos no
a b o rdados nessas anlises pode-se citar: (a)
atividade que estava sendo desenvolvida, a includa as noes de pre s c ri e s, objetivos, recursos disponibilizados, os aspectos temporais, sua variabilidade normal e incidental etc.;
(b) influncias do contexto externo ao sistema,
como urgncia de pedidos de forn e c e d o re s,
exigncias de legislao etc.; (c) va riaes do
estado psquico dos tra b a l h a d o re s, inclusive
aquelas referentes a aspectos da gesto da ativ i d a d e, como a ansiedade decorrente de dificuldades na resoluo de problemas etc.
Estudando a tipologia dos acidentes quanto sua complexidade e possibilidade de identificao das causas durante investigao, conforme proposto por Binder & Almeida, 22 utilizamos a descrio encontrada nos laudos e obs e rvamos que dos 71 casos 37 podem ser enq u a d rados como pertencentes a acidentes do
Grupo 1, re p resentando 52,0% do total, enquanto que 18 casos podem ser enquadra d o s
como do Grupo 2, re p resentando 25,5%, e 16
casos no permitem uma classificao precisa
por falta de informaes complementares.
Esses achados reforam a necessidade de
aes de vigilncia e de promoo sade dos
trabalhadores nos segmentos pro d u t i vo s, com
ateno aos fatores causais de maior re l e v ncia como mquinas e equipamentos, queda de
altura e acidentes com eletricidade.
A presena de tais fatores causais re ve l a
que no contexto local e regional os problemas
clssicos de segurana do trabalho no esto
equacionados, persistindo processos e condies de elevado risco, com a maioria dos casos
(52,0%) classificados como do Grupo 1 de Monteau, ou seja, acidentes com relativa facilidade
para identificao de suas causas, por meio de
inspees simples, em situaes onde flagrante e visvel o desrespeito s regras mnimas
de segurana.

Discusso: atribuindo culpa e abrindo

caminho para a impunidade
Os casos apresentados a seguir podem ser cons i d e rados como emblemticos de inve s t i g aes que adotam a concepo tradicional de
sade e segurana.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 20(2):570-579, mar-abr, 2004

Acidente: trabalhador ferido na regio do

pescoo com a ponta da lmina de uma ro adeira de mato tipo costal motorizada. A lmina
rompeu-se ao atingir uma pedra conforme atesta o exame pericial.
C o nc l us o : do observado e do re l a t a d o, a
causa do acidente deu-se em funo de uma somatria de atos inconseqentes, a saber:
utilizao inadequada do equipamento,
uma vez que o local no propcio, dada a existncia de pedras de cobertura;
operar o equipamento sem a proteo devida da ferramenta de corte;
no utilizar o cinto de apoio recomendado;
utilizar a ferramenta no recomendada pelo fabricante (faca dupla metlica).
Do exposto conclui-se que o acidente ocorreu em funo de atos inseguros caracterizados
por negligncia e imprudncia, potencializados
pela inobservncia por parte dos mentores e fiscalizadores no cumprimento das normas regulamentadoras e no obedecimento das instrues
de operao e manuseio ditadas pelo fabricant e . Era o que havia a re l a t a r (Fonte: Su p e ri ntendncia da Polcia Tcnica e Cientfica 23 ).
Esta a re p roduo de concluso de um
dos laudos que foram objeto desta pesquisa,
numa situao caracterstica em que se imputa
culpa ao acidentado por decises que no esto ao seu alcance. Como feito habitualmente esse tipo de trabalho na empresa? Que aspectos organizacionais e individuais modelam
ou determinam a forma de faz-lo? Quem esc o l h e o local em que ele ser executado? Po r
acaso existe terreno isento de pedras? Qu e m
decide o tipo de ferramenta a ser usada na execuo da tarefa? E por acaso existe lmina de
ao disponvel no mercado que seja inquebrvel, resistente a impactos desta natureza? O
ambiente de produo, especialmente no Brasil, um terreno definido, de antemo imposto
por relaes hierrquicas rgidas e relaes de
trabalho essencialmente autoritrias.
Chama a ateno o fato de que em gra n d e
nmero de casos, mesmo reconhecendo a existncia de vrias situaes de risco evidentes
no local de trabalho, a concluso enftica em
a t ribuir culpa s vtimas: c e rt if icou-se que a
referida obra no obedecia os critrios mnimos
exigidos pelas Normas Re g u l a m e n t a d o ras de
Se g u rana e Medicina do Trabalho ... e s p e c i f icamente no tocante a trabalhos em altura s ,
sendo observa d o : ausncia de tapumes fro ntais para isolamento de transeuntes... rea de
trabalho conturbada e impedida emprego de
poucas e estreitas pranchas de tbuas nos andaimes presena de entrelaamento de tbuas
nos andaimes sem critrio tcnico de sustenta-

A CULPA NOS ACIDENTES DO TRABALHO

o apoios instveis de andaimes, tanto na

vertical e horizontal piso acidentado. O laudo conclui que o acidente deu-se em funo
dum ato inseguro por parte da vtima, caracterizado por negligncia e imprudncia, p o t e ncializado pela inexistncia de critrios tcnicos
de segurana presentes na obra, e acima descrito (Fonte: Superintendncia da Polcia Tcnica e Cientfica 23).
Em outro caso, dois trabalhadores desmaiam ao acessar rea contendo gases de uma galeria de esgotos, sem que fossem tomadas as medidas mnimas de segurana como ventilao
forada ou fornecimento de proteo individual, com suprimento de ar externo, falta de
monitoramento do ambiente etc., a concluso
taxativa alegando que o acidente causado por:
ato inseguro caracterizado por imprudncia e
negligncia por parte da vtima e seus mentores,
pela inexistncia de poltica preventiva a acidentes do trabalho, sinalizao de alertas e cuidados,
n o r m a s ,p rocedimentos e treinamentos alusivos
a este tipo de atividade (Fonte: Superintendncia da Polcia Tcnica e Cientfica 23).

Consideraes finais os laudos

e suas concluses
Os laudos fornecidos para anlise na forma de
CD re p re s e n t a ram limites para estudo mais
aprofundado, uma vez que no permitiam acesso a outras informaes que pudessem elucidar questes como o resultado das leses, acidentes leva ram a bito, existncia ou no de
vnculo formal de emprego dos trabalhadores
acidentados etc. Mesmo com estas limitaes,
o estudo revela que as mquinas esto envolvidas na gnese da maioria dos acidentes gra ve s
e fatais na regio, seguidos dos acidentes causados por queda de altura e choques eltricos,
o que confirma estudos recentes sobre causa
de acidentes graves e fatais 24.
Apesar das limitaes das informaes apresentadas para estudo, o acesso aos dados obtidos pela Secretaria de Segurana Pblica, constitui uma importante fonte de inform a e s,
que podem ser teis para investigao e vigilncia em sade do trabalhador, especialmente
para os acidentes graves e fatais.
Em todos os casos a concluso apresentada
mostra-se circunscrita a acontecimentos situados nas proximidades da leso e do acidente
propriamente dito. Pior ainda, atribuindo a esses fatos papel determinante na avaliao do
processo causal.
Em todos eles verifica-se a repetio de referncias a comportamentos i n a d e q u a d o s,

no re c o m e n d a d o s, omisses ou similare s
definidos com base em padro fruto de idealizao do analista acerca de qual deveria ser o
c o m p o rtamento seguro naquela situao. A
adeso da vtima a esse padro tomada como obrigatria e inaltervel em todas as situaes e contextos, como se a mera suposio de
sua existncia re p resentasse condio necess ria e suficiente para a adeso dos tra b a l h ad o re s. Ou seja, independentemente de mudanas no desenvolvimento da atividade e no
estado fisiolgico e psicolgico dos indivduos
que a realizam.
Esses achados mostram que as anlises
adotam a perspectiva tradicional apontada em
diversos momentos nesse artigo, que entende
os acidentes como fenmenos simples e unicausais, resultando em concluses que descarregam nos trabalhadores as responsabilidades
pelos acidentes do trabalho. Estas concluses
sero utilizadas em eventuais processos de responsabilidade civil e penal com favorecimento
dos interesses dos empregadores.
Merece destaque o uso da idia de ato inseguro para configurao sistemtica da culpa da
vtima nos casos de acidentes do tra b a l h o.
Construiu-se ento um modelo conveniente e
til para a descara c t e rizao da culpa do emp regador ou de seus pre p o s t o s, mantendo-se
deste modo um clima de impunidade em relao aos acidentes do trabalho. Cabe destaque o
fato de que nossa teoria jurdica no acidente de
trabalho assenta-se na responsabilidade subjetiva, baseada na necessidade de demonstrao
de culpa do empregador para dar fundamento
aos processos civil e criminal. Segundo os Cdigos Civil e Penal Brasileiros, no cabe reparao civil ou processo penal quando o acidente
t i ver ocorrido por culpa exc l u s i va da vtima
ou nas hipteses de caso fortuito ou de fora
maior 25.
Do ponto de vista da preveno, as concluses emitidas reforam a idia e a cultura em
vigor de que as medidas cabveis para se evitar novas ocorrncias devem ser centradas na
mudana do comportamento dos trabalhadore s, para que estes prestem mais ateno, tomem cuidado etc., permanecendo intocadas
as condies, processos de tra b a l h o, atividades e meios produtivos que so assim naturalizados assumidos como perigosos.
Embora este estudo no tenha explorado as
razes da escolha desse modelo de anlise por
parte do IC de Piracicaba, seus achados apontam para a necessidade de se investir na capacitao e reciclagem dos profissionais desse
instituto no tocante s concepes e mtodos
de investigao de acidentes do trabalho, bem

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 20(2):570-579, mar-abr, 2004

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578

Vilela RAG et al.

como na aproximao e tentativa de art i c u l ao de aes conjuntas com as Se c re t a rias de

Segurana Pblica e os rgos responsveis pela vigilncia em Sade do Trabalhador.
A pequena reviso apresentada na introduo deste texto sobre concepes de acidentes,
pode ser tomada como sugesto de contedos
que precisariam ser abordados em proposta de
f o rmao de tcnicos re s p o n s veis pela conduo desse tipo de investigaes.

Outras pesquisas necessitam ser efetuadas

para entender a contribuio das investigaes
de causas e suas repercusses na apurao de
responsabilidades junto aos inquritos promovidos pela Se c re t a ria de Se g u rana Pblica,
bem como as re p e rcusses destes inquri t o s
nas polticas de sade e segurana adotadas
pelas empresas.

Resumo

Referncias

Neste artigo analisam-se os laudos e dados obtidos das

investigaes de acidentes graves e fatais do trabalho
efetuadas pelo Instituto de Criminalstica (IC), Regional de Piracicaba. Foram analisados 71 laudos de acidentes ocorridos em 1998, 1999 e 2000. Os acidentes
envolvendo mquinas representam 38,0%, seguido pelas quedas de altura (15,5%) e em terc e i ro lugar os
causados por corrente eltrica (11,3%). Os laudos concluem que 80,0% dos acidentes so causados por atos
i n s e g u ro s cometidos pelos tra b a l h a d o re s ,e n q u a n t o
que a falta de segurana ou condio insegura re sponde por 15,5% dos casos. A responsabilizao das vtimas ocorre mesmo em situaes de elevado risco em
que no so adotadas as mnimas condies de segurana, com repercusso favorvel ao interesse dos empregadores. Ob s e rva-se que estas concluses re f l e t e m
os modelos ex p l i c a t i vos tra d i c i o n a i s , re d u c i o n i s t a s ,
em que os acidentes so fenmenos simples, de causa
n i c a ,c e n t rada via de regra nos erros e falhas das prprias vtimas. A despeito das crticas que tem recebido
nas duas ltimas dcadas no meio tcnico e acadmic o, esta concepo mantm-se hegemnica pre j u d icando o desenvolvimento de polticas preventivas e a
melhoria das condies de trabalho.

1.

Acidentes de Trabalho; Segurana do Tra b a l h o ;C o n d ies de Trabalho

2.

3.

4.

5.

6.
7.

Colaboradores
R. A. G. Vilela elaborou e redigiu o corpo do artigo. A.
M. Iguti participou da reviso da primeira verso do
a rtigo; I. M. Almeida contribuiu em re l e i t u ra s, mudanas na discusso inicial e acrscimos na verso final do manuscrito.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 20(2):570-579, mar-abr, 2004

8.

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[CD-ROM]. Piracicaba: Superintendncia da Polcia Tcnica e Cientfica, Instituto de Criminalstica; 2000.
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de 1995. So Paulo: Ministrio do Trabalho e Emprego; 1998. (mimeo.)
25. Ol i ve i ra SG. Proteo jurdica sade do tra b alhador. 2a Ed. So Paulo: Editora LTR; 1998.
Recebido em 12/Mar/2003
Verso final reapresentada em 29/Set/2003
Aprovado em 23/Out/2003

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