Hernias

Tcnicas en
ciruga general
CIRUGA
DE LA
HERNIA
Jones_SP_FM_pi-xviii.indd 1
28/10/12 09:21
Tcnicas en ciruga general

Editor de la serie: Josef E. Fischer
Otros ttulos de la serie:
Ciruga de la mama
Kirby I. Bland
V. Suzanne Klimberg
Ciruga gstrica
Michael S. Nussbaum
Ciruga hepatobiliar y pancretica

Keith D. Lillemoe
William R. Jarnagin
28/10/12 09:21
Tcnicas en
ciruga general
CIRUGA
DE LA
HERNIA
Editor
Editor de la serie
Daniel B. Jones, M.D., M.S.
Josef E. Fischer, M.D.
Professor of Surgery
Harvard Medical School
Vice Chairman of Surgery
Office of Technology and Innovation
Chief, Minimally Invasive Surgical Services
Beth Israel Deaconess Medical Center
Boston, Massachusetts
Distinguished William V. McDermott Professor

of Surgery
Chair, Department of Surgery, Emeritus
Chair, Department of Surgery, Emeritus
University of Cincinnati College of Medicine
Ilustraciones de: BodyScientific International, LLC.
28/10/12 09:21
Av. Carrilet, 3, 6. planta Edificio D

Ciutat de la Justcia
08902 LHospitalet de Llobregat.
Barcelona (Espaa)
Tel.: 93 344 47 18
Fax: 93 344 47 16
e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com
Traduccin
Edmonds, S.L.
Revisin cientfica
Xavier Mas
Especialista en Ciruga General y Digestiva
Profesor Titular de Traduccin Especializada Cientfica.
Universitat Pompeu Fabra. Barcelona
Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la informacin presentada y describir la prctica ms aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de
los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicacin de la informacin
que incluye, y no dan ninguna garanta, explcita o implcita, sobre la actualidad, integridad o exactitud
del contenido de la publicacin. Esta publicacin contiene informacin general relacionada con tratamientos y asistencia mdica que no debera utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo
de un profesional mdico, ya que los tratamientos clnicos que se describen no pueden considerarse
recomendaciones absolutas y universales.
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce
en este libro y su copyright. En caso de error u omisin, se enmendar en cuanto sea posible. Algunos
frmacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicacin slo tienen la aprobacin de la Food
and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al mbito experimental.
Compete al profesional sanitario averiguar la situacin de cada frmaco o producto sanitario que pretenda
utilizar en su prctica clnica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes.
Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)
Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar pblicamente, en todo o en parte, con nimo
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sin la autorizacin de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus
cesionarios.
Reservados todos los derechos.

Copyright de la edicin en espaol 2013
Wolters Kluwer Health Espaa, S.A., Lippincott Williams & Wilkins
ISBN edicin espaola: 978-84-15684-12-1
Edicin espaola de la obra original en lengua inglesa Master Techniques in General Surgery: Hernia,
first edition, de Daniel B. Jones y Josep E. Fisher, publicada por Lippincott Williams & Wilkins.
Copyright 2012 Lippincott Williams & Wilkins
530 Walnut Street
Philadelphia, PA 19106 (USA)
351 West Camden Street
Baltimore, MD 21201
ISBN edicin original: 978-1-4511-0716-6
28/10/12 09:21
Autores
Robert Acton, M.D., F.A.A.P., F.A.C.S.
L. Michael Brunt, M.D.
Associate Professor
Division of Pediatric Surgery
Department of Surgery
University of Minnesota
Minneapolis, Minnesota
Section of Minimally Invasive Surgery
Washington University School of Medicine
Team Surgeon
St. Louis Blues Hockey Club
St. Louis, Missouri
Gina L. Adrales, M.D., M.P.H., F.A.C.S.

Associate Professor of Surgery
The Geisel School of Medicine at Dartmouth
Hanover, New Hampshire
Director, Hernia Surgery Center
Dartmouth-Hitchcock Medical Center
Lebanon, New Hampshire
Parviz K. Amid, M.D., F.A.C.S., F.R.C.S.

Clinical Professor of Surgery
David Geffen School of Medicine at UCLA
Director Lichtenstein Amid Hernia clinic at UCLA
Los Angeles, California
Maurice E. Arregui, M.D., F.A.C.S.

Director of Fellowship in Advanced Gastrointestinal
Surgery, Laparoscopy, Endoscopy and Ultrasound
St. Vincent Hospital
Indianapolis, Indiana
Derek E. Bell, M.D.

Assistant Professor of Surgery
Division of Plastic and Reconstructive Surgery
University of Rochester Medical Center
Rochester, New York
Robert Bendavid, M.D., C.S.P.Q., F.A.C.S.

Senior Consultant
Shouldice Hospital
Thornhill, Ontario
Canada
David C. Brooks, M.D.

Director, Minimally Invasive Surgery
Senior Surgeon
Division of General & GI Surgery
Brigham and Womens Hospital
Associate Professor
Charles E. Butler, M.D., F.A.C.S.

Professor with Tenure
Director of Graduate Medical Educational Programs
Program Director, Microsurgery Fellowship
Department of Plastic Surgery
The University of Texas, MD Anderson Cancer Center
Houston, Texas
Alfredo M. Carbonell, D.O., F.A.C.S., F.A.C.O.S.

Associate Professor of Clinical Surgery
Chief, Division of Minimal Access and Bariatric Surgery
Co-director Hernia Center
Greenville Hospital System University Medical Center
University of South Carolina School of Medicine
Greenville, South Carolina
David C. Chen, M.D., F.A.C.S.

Assistant Clinical Professor of Surgery
David Geffen School of Medicine at UCLA
Associate Lichtenstein Amid Hernia Clinic at UCLA
William S. Cobb, IV, M.D., F.A.C.S.

Fellowship Director
Co-Director of the Hernia Center
Division of Minimal Access and Bariatric Surgery
Greenville Hospital System University Medical Center
University of South Carolina School of Medicine
Greenville Campus
Greenville, South Carolina
Jonathan F. Critchlow, M.D.

Associate Chief
Division of General Surgery Section of Minimally
Invasive Surgery
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vi
Autores
Paul G. Curcillo II, M.D., F.A.C.S.
Melissa Gianos, M.D.
Associate Professor
Department of Surgical Oncology
Director, Minimally Invasive Surgical Initiatives and
Development
Fox Chase Cancer Center
Philadelphia, Pennsylvania
Research Fellow in Minimally Invasive and Bariatric Surgery

Department of General Surgery
Cleveland Clinic
Weston, Florida
Laura Dacks, M.D.

Fellow, Minimally Invasive and Bariatric Surgery
University of Nevada School of Medicine
Las Vegas, Nevada
Luigi De Santis, M.D.

Director
University of Padua
Padua, Italy
David B. Earle, M.D., F.A.C.S.

Director of Minimally Invasive Surgery
Minimally Invasive Surgery Fellowship, and Esophageal
Physiology Laboratory
Baystate Medical Center
Springfield, Massachusetts
Tufts University School of Medicine
Michael A. Fabian, M.D.

Founder and Surgeon, Transformative Care Institute
Program Director, Halifax Health General Surgery
Residency Program
Clinical Assistant Professor, Florida State University School
of Medicine
Tallahassee, Florida
Edward L. Felix, M.D.

Director of the Center for Hernia Repair
Fresno, California
Clovis Community Medical Center
Clovis, California
Morris E. Franklin, Jr., M.D., F.A.C.S.

Director
Texas Endosurgery Institute
San Antonio, Texas
Antonio Garcia-Ruiz, M.D.

Section Head
Minimally Invasive Surgery
Hospital Central Militar
Mexico City, Mexico
Ryan R. Gerry, M.D., M.P.H.

Resident
Alok Gupta, M.D., F.A.C.S.

Brian P. Jacob, M.D., F.A.C.S.

Associate Clinical Professor of Surgery
Mount Sinai School of Medicine
New York, New York
Daniel B. Jones, M.D., M.S., F.A.C.S.

Vice Chairman of Surgery
Office of Technology and Innovation
Chief, Minimally Invasive Surgical Services
Karl A. LeBlanc, M.D., M.B.A., F.A.C.S.

Surgeons Group of Baton Rouge/Our Lady of the
Lake Physician Group
Associate Medical Director, Our Lady of the
Lake Physician Group
Director and Program Chair of Fellowship
Program
Minimally Invasive Surgery Institute
Baton Rouge, Louisiana
Clinical Professor, Surgery
Louisiana State University
New Orleans, Louisiana
Adjunct Professor
Pennington Biomedical Research Center
Baton Rouge, Louisiana
Robert Lim, M.D., L.T.C., F.A.C.S.

Chief of Metabolic, Bariatric and Advanced Laparoscopic
Surgery
Tripler Army Medical Center
Uniformed Services University of Health Sciences,
Besthesda, Maryland
University of Hawaii John Burns School of Medicine,
Honolulu, Hawaii
Samuel J. Lin, M.D.

Division of Plastic Surgery
Department of Plastic Surgery
The University of Texas MD Anderson
Cancer Center
Houston, Texas
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Autores

Emanuele Lo Menzo, M.D., Ph.D., F.A.C.S.
Adrian Park, M.D.
Associate Professor
Division of General and Laparoscopic Surgery
University of Maryland School of Medicine
Baltimore, Maryland
Chair, Department of Surgery

Anne Arundel Medical Center
Annapolis, Maryland
Brent D. Matthews, M.D.

Chief, Section of Minimally Invasive Surgery
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri
Thomas McIntyre, M.D.

Director of Minimally Invasive Surgery
Kings County Hospital Center
Director of Program for Surgery and Public Health
SUNY Downstate School of Medicine
Brooklyn, New York
Ernesto P. Molmenti, M.D., Ph.D., M.B.A.

Vice Chairman
Director, Transplant Program
North Shore University Hospital
Professor of Surgery and Medicine
Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine
Hempstead, New York
John T. Moore, M.D., F.A.C.S.

Program Director
General Surgical Residency
Exempla Saint Joseph Hospital
Assistant Clinical Professor of Surgery
University of Colorado School of Medicine
Denver, Colorado
Kenric Murayama, M.D., F.A.C.S.
vii
Benjamin S. Powell, M.D.

University of Tennessee Health Science Center
Knoxville, Tennessee
Kinga A. Powers, M.D., Ph.D., F.R.C.S.C., F.A.C.S.

Assistant Professor in Surgery
Director of Surgical Simulation
Virginia Tech Carilion School of Medicine
Carilion Clinic
Carilion Roanoke Memorial Hospital
Roanoke, Virginia
Arnold Radtke, M.D., Ph.D.

Associate Professor
Department of General and Thoracic Surgery
University of Schleswig-Holstein
Campus Kiel, Germany
Bruce Ramshaw, M.D.

Founder and Chairman, Transformative Care Institute
Associate Program Director, Halifax Health General Surgery
Residency Program
Clinical Associate Professor, Florida State University
School of Medicine
Tallahassee, Florida
Arthur Rawlings, M.D., M.Div.

Program Director, General Surgery Residency
University of Missouri
Columbia, Missouri
Perelman School of Medicine
University of Pennsylvania
Penn Presbyterian Medical Center
Chief of Surgery
Philadelphia, Pennsylvania
Scott Rehrig, M.D., L.T.C.
Alex Nagle, M.D.
Luisangel A. Rondon, M.D.

Feinberg School of Medicine
Northwestern University
Chicago, Illinois
Assistant Instructor
UT Southwestern Medical Center
Dallas, Texas
John T. Paige, M.D.
Professor of Surgery and Chairman

Director, The Bariatric and Metabolic Institute
Director, General Surgery Residency Program and
Fellowship in Minimally Invasive and Bariatric Surgery
Cleveland Clinic Florida

Louisiana State University School of Medicine
Staff General Surgeon

Fort Belvoir Community Hospital
Walter Reed National Military Medical Center
Uniform Services University Health Sciences
Chevy Chase, Maryland
Raul Rosenthal, M.D., F.A.C.S., F.A.S.M.B.S.
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viii
Autores
Karla Russek, M.D.
Oreste Terranova, M.D.
Surgeon
Texas Endosurgery Institute
San Antonio, Texas
Director
Department of Geriatric Surgery
University of Padua
Padua, Italy
Steven D. Schwaitzberg, M.D., F.A.C.S.

Chief of Surgery
Cambridge Health Alliance
Cambridge, Massachusetts
Andre Teixeira, M.D.
Daniel J. Scott, M.D.

Division of General Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Associate Professor, Frank H. Kidd, Jr., MD Distinguished

Professorship in Surgery
Vice Chairman of Education
Director, Surgery Residency Program
Director, Southwestern Center for Minimally Invasive
Surgery
UT Southwestern Medical Center
Dallas, Texas
Eric G. Sheu, M.D., D.Phil.

Clinical Fellow in Surgery
Resident, Department of Surgery
Douglas S. Smink, M.D., M.P.H.

Program Director
General Surgery Residency, and Associate Medical
Director STRATUS Center for Medical Simulation
Associate Surgeon
Assistant Professor
George C. Sotiropoulos, M.D., Ph.D., F.A.C.S., F.E.B.S.

Professor of Surgery and Transplantation
Department of General, Visceral and Transplantation
Surgery
University Hospital Essen
University of Duisburg-Essen Medical School
Essen, Germany
Daniel Stephens, M.D.

Surgical Oncology Clinical and Research Fellow
Surgery Branch, National Cancer Institute, NIH
Bethesda, Maryland
Clinical Fellow in Minimally Invasive and Bariatric Surgery

Cleveland Clinic
Weston, Florida
Shirin Towfigh, M.D.
David C. Treen, Jr., M.D., F.A.C.S.

President and CEO Surgical Clinic of Louisiana, LLC
Director
Hernia Institute of Louisiana
Director
Bariatric Surgery Center of Excellence, SCLA/WJMC
Associate Clinical Professor of Surgery
Tulane School of Medicine
Shawn Tsuda, M.D., F.A.C.S.

Division of Minimally Invasive and Bariatric Surgery
University of Nevada School of Medicine
Las Vegas, Nevada
Ashley H. Vernon, M.D.

Associate Surgeon
Instructor
Guy R. Voeller, M.D., F.A.C.S.

University of Tennessee Health Science Center
Memphis, Tennessee
Alejandro Weber-Sanchez, M.D.

Chief
Hospital Angeles Lomas
Huixquilucan, Mexico
28/10/12 09:21
Prefacio de la serie
El desarrollo de esta serie de miniatlas, cuyo cuarto nmero corresponde a la presente

obra, tiene su origen en el libro Mastery of Surgery. Como editor de la serie, he participado en l desde la tercera edicin, cuando me incorpor al equipo formado por dos
grandes figuras de la ciruga estadounidense, Lloyd Nyhus y Robert Baker, que eran los
editores de la obra en ese momento. A la sazn, adems del libro Mastery of Surgery,
que de hecho era, casi por entero, un excelente atlas de la forma de llevar a cabo las
operaciones, eran frecuentes los atlas y existan algunos de calidad, como el del
Dr. John Madden de Nueva York, el Dr. Robert Zollinger de Ohio, y otros dos atlas con
los que el lector puede estar menos familiarizado, como el soberbio atlas del profesor
Pietro Valdoni, catedrtico de Ciruga en la Universidad de Roma, que diriga diez
quirfanos simultneamente y que, como les gusta recordarme a los cirujanos italianos,
fue mdico de tres papas. Un famoso cirujano me dijo lo que poda afirmarse del profesor Valdoni: El profesor Valdoni les dijo a tres papas, haga una inspiracin profunda,
y todos ellos la hicieron. Este excelente atlas, que es poco conocido, fue traducido del
italiano por el Dr. George Nardi cuando ramos compaeros en el equipo del Massachusetts General Hospital. Otro atlas notable era el del Dr. Robert Ritchie Linton, uno
de los primeros cirujanos vasculares, cuyo atlas era de muy alta calidad.
Sin embargo, los atlas quedaron anticuados, y en la cuarta y quinta ediciones de
Mastery of Surgery aadimos nuevos captulos con ms texto para facilitar el acceso a
la base de conocimientos creciente de la ciruga. No obstante, el inters por los atlas
parece haberse perdido en cierta medida. Al analizarlo con Brian Brown y otros responsables de Lippincott, as como con algunos de los editores que han asumido la responsabilidad de cada uno de estos miniatlas, nos pareci que podramos basarnos en
nuestra experiencia con la obra Mastery of Surgery para elaborar algunos libros especficos que fueran atlas de 400 a 450 pginas y de una gran calidad, cada uno de ellos
centrado en una determinada regin anatmica del mbito de la ciruga y que recogieran
en una misma obra un atlas de las operaciones correspondientes a una zona anatmica
claramente delimitada. As se ha hecho, y todos nosotros estamos en deuda con un
grupo de editores de alta calidad que han creado unos miniatlas excelentes de estas
regiones circunscritas.
Por qu el retorno de los atlas? Es posible que la base de conocimientos sea algo
ms amplia y con ms variaciones respecto a los diversos tipos de intervenciones, y
que junto con el incremento de los conocimientos de bioqumica, fisiologa, gentica
y fisiopatologa de estas diversas regiones, se haya producido una mayor diversidad en
los tipos de operaciones que realizamos en nuestros pacientes en estas zonas. Este
aumento de la base de conocimientos se ha producido al mismo tiempo que ha habido
una disminucin en la cantidad de tiempo disponible para la formacin de los mdicos
(y en especial de los cirujanos), tendencia sta que contina en la actualidad. Entiendo
la hiptesis que nos ha trado la semana de 80 horas de trabajo y que limita el tiempo
disponible para la instruccin, y creo que su intencin es buena, pero me contino
planteando la siguiente pregunta: se sirve mejor al paciente con un residente algo
cansado, que ha estado en la operacin y sabe lo que preocupa al cirujano y le preocupa
a l mismo, o con un residente comparativamente ms despejado pero que no ha visto
nunca antes al paciente?
No lo s, pero tiendo a decantarme porque el conocimiento del paciente puede ser
tal vez ms importante. Y qu decir de los errores en las transferencias, que parecen
ix
28/10/12 09:21
Prefacio de la serie
tener ms que ver con un problema intrnseco de stas que no somos capaces de resolver
por completo que con una mala intencin.
Esta serie de miniatlas es un intento de compensar las lagunas que implica un
tiempo de formacin insuficiente. Estamos en deuda con los editores individuales que
han asumido esta responsabilidad y con los autores que se han prestado a poner en
comn su conocimiento y su experiencia para crear lo que esperamos que sea una
extraordinaria serie de obras. Se han inspirado en su experiencia en la docencia para
residentes y estudiantes de medicina, en una alta exigencia, tan slo igualada por su
dedicacin, y en un excelente cuidado prestado a miles de pacientes.
Para m es un honor actuar como editor de esta excelente serie de miniatlas, que
espero que transmitan la experiencia de un excelente grupo de editores y autores en
beneficio de estudiantes, residentes y sus futuros pacientes en una poca en la que el
tiempo destinado a la formacin parece limitarse cada vez ms.
Reunir los materiales que conforman un libro, y sobre todo una serie de libros, no
es tarea fcil, y quiero expresar mi agradecimiento al equipo de produccin de Lippincott, Wolters Kluwer, del que forman parte Brian Brown, Julia Seto, Brendan Huffman
y otros muchos, as como al equipo de mi oficina, en el que estn Edie Burbank-Schmitt,
Ingrid Johnson, Abigail Smith y Jere Cooper. Nada de esto hubiera sido posible sin ellos.
Josef E. Fischer, M.D., F.A.C.S.
28/10/12 09:21
Prlogo
Este precioso atlas, que cuenta con la edicin experta del Dr. Daniel Jones, llega en un
momento en el que creo que debemos reconsiderar nuestras prioridades. A lo largo de
la pasada dcada (o dcada y media), se ha hecho hincapi en realizar una herniorrafia
poniendo especial nfasis en reducir las recidivas, y por tanto se ha resaltado el uso de
algunos tipos de prtesis artificiales.
El precio que ha tenido el uso de las prtesis artificiales ha sido elevado, con una
presencia de dolor de entre, parece, un mnimo del 10% (con el que estoy de acuerdo)
y un mximo de un 50% segn menciona Bruce Ramshaw en un excelente captulo.
Aunque la triple neurectoma puede aliviar parte (y en muchas ocasiones la totalidad) del dolor del paciente, incluso en manos de cirujanos experimentados (entre los
que me incluyo), persiste tozudamente un porcentaje residual de hasta un 20%. El
suicidio, aunque por fortuna muy infrecuente, no es algo desconocido. Parece claro que
no sabemos cmo se produce esta complicacin en todos los pacientes. A la vista de
esta situacin, personalmente recomiendo una vuelta a la reparacin transversal de tipo
Shouldice. En general, las recidivas deben ser del orden del 3% a 5%.
El problema radica en quin ensear a nuestros residentes la tcnica de ciruga
abierta, teniendo en cuenta que muchos de ellos no la han visto nunca. Entre los cirujanos experimentados es frecuente actualmente la broma de que les llaman cuando es
necesario un viejo. Supongo que esto es lo que ocurre cuando las horas de trabajo
que la legislacin fija para nuestros residentes hacen que stos acaben con 500 casos
en vez de entre 900 y 1000, y que la mayora de residentes slo realicen dos colecistectomas abiertas.
Si puede haber algn consuelo, es el de que el optimismo quirrgico excesivo
(una categora que he utilizado anteriormente dentro de la morbimortalidad) no es un
sustituto de los datos.
Josef E. Fischer, M.D., F.A.C.S.
xi
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28/10/12 09:21
Prefacio
Tcnicas en ciruga general: ciruga de la hernia pretende desmitificar la reparacin de

las hernias y los defectos de la pared abdominal. Incluye ilustraciones a todo color para
resaltar claramente las relaciones anatmicas. El texto y las ilustraciones se complementan con fotografas intraoperatorias y vdeos disponibles online. Los autores expertos,
muchos de los cuales lideran la American Hernia Society, abordan las mltiples operaciones que se han utilizado y se continan utilizando en la actualidad para el cierre y
la aplicacin de parches en las hernias.
Cuando yo era estudiante de tercer curso de medicina en Cornell e hice la rotacin
de ciruga en el New York Hospital en 1989, tuve la oportunidad de ayudar al Dr. George
Wantz, un verdadero experto en la herniorrafia. Wantz separaba con facilidad las estructuras anatmicas, me diriga las manos y, he aqu que la hernia quedaba reparada.
Durante todo el da reparaba hernias directas, indirectas y femorales, con anestesia
local, en muy poco tiempo. Wantz dedic la parte final de su carrera a la hernia inguinal e hizo que pareciera fcil. Es, pues, a esta gran figura a quien dedico Tcnicas en
ciruga general: ciruga de la hernia
Siendo residente en la Washington UniversityBarnes Hospital en la dcada de
1990, aprend las herniorrafias de Bassini, Cooper, Shouldice, y luego Lichtenstein.
Cada cirujano del equipo tena una operacin favorita y su propia versin de ella.
Aprendimos los detalles y matices de un punto de transicin, una incisin de descarga
o el solapamiento de la malla contrapuesta. Las mallas podan fijarse con pegamento,
puntos, tachuelas o grapas. La TAPP laparoscpica y ms tarde la reparacin con malla
TEP se hicieron muy populares, y aproximadamente en esa poca el American College
of Surgeons estaba estudiando si una conducta de vigilancia expectante era una
opcin ms segura en los pacientes con hernias inguinales asintomticas. En los grandes
debates sobre la hernia se aducan argumentos basados en las curvas de aprendizaje, el
dolor postoperatorio, los seromas, la neuralgia, las recidivas y el coste. Las ventajas de
la anestesia local o la concentracin alveolar mnima frente a la anestesia general necesaria para la laparoscopia pasaron a formar parte de la discusin.
Dispusimos de datos slidos que indicaban que las tasas de recidivas en las hernias
ventrales eran mnimas con las reparaciones realizadas con malla, en comparacin con
las reparaciones primarias. Los pacientes han sido reacios a aceptar la participacin en
un ensayo controlado y aleatorizado para comparar una reparacin de una hernia ventral por va laparoscpica con una reparacin con ciruga abierta y, por consiguiente,
tenemos pocos datos para poder recomendar la va laparoscpica en estas hernias
incluso hoy en da. El debate se ha centrado muy recientemente en los tipos de malla
utilizados, y sobre todo en la utilidad de las mallas de bajo peso y los productos de
malla biolgicos.
No he olvidado la ancdota de un jefe de residentes de ciruga de un programa de
California al que en una sesin clnica de morbimortalidad le pidieron que explicara
qu es una hernia?. Su respuesta, expresada con plena seguridad, fue: Es una protrusin a travs de un orificio. El presidente de la sesin sac la lengua y quiso ponerle
en dificultades diciendo: Como esto?. El residente murmur entre dientes: No, eso
es una hemorroide. El residente no lleg a terminar nunca la residencia de ciruga.
Sir Astley Paston Cooper, en 1804, lo explic mejor: No hay otra enfermedad
del cuerpo humano, dentro del mbito que atae al cirujano, que requiera para su tratamiento una mejor combinacin de conocimiento anatmico exacto y pericia quirrgica, que la hernia en todas sus variedades.
xiii
28/10/12 09:21
Tcnicas en ciruga general: ciruga de la hernia intenta describir muchas de las

herniorrafias que se realizan con mayor frecuencia en la ingle, la pared abdominal y el
diafragma. Hemos buscado como autores a cirujanos que conocieran bien las diversas
tcnicas y que estuvieran dispuestos a poner en comn sus trucos quirrgicos. Estoy
especialmente agradecido a los miembros de la editorial, Brian Brown y Brendan Huffman, por su uso sin restricciones de ilustraciones a color para aclarar relaciones
anatmicas importantes y pasos operatorios clave.
Espero que el libro resulte informativo y de lectura agradable.
Daniel B. Jones, M.D.

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ndice de captulos
Autoresv
Prefacio de la serie ix
Prlogoxi
Prefacioxiii
PARTE I: C
IRUGA ABIERTA DE LA HERNIA
INGUINAL
1
Anatoma y fisiopatologa de las hernias 1

Daniel J. Scott y Luisangel A. Rondon
Herniorrafia inguinal basada en el mtodo de Lichtenstein 17

Steven D. Schwaitzberg
Herniorrafia inguinal con tapn y parche 25

Jonathan F. Critchlow
Sistema de herniorrafia Prolene 33

David C. Treen, Jr.
Operacin de Bassini 47
Oreste Terranova y Luigi De Santis
Reparacin del ligamento de Cooper 61

Alex Nagle y Kenric Murayama
Reparacin del Hospital Shouldice 71

Robert Bendavid
Herniorrafia inguinal/tcnica de Kugel 87

John T. Moore
Hernia femoral incarcerada 97

Shirin Towfigh
10
Hernia obturatriz 107

George C. Sotiropoulos, Arnold Radtke y Ernesto P. Molmenti
11
Hernias en nios pequeos 117

Robert Acton y Daniel Stephens
12
Tratamiento quirrgico del dolor crnico despus de herniorrafia

inguinal125
Bruce Ramshaw y Michael A. Fabian
xv
28/10/12 09:21
xvi
ndice de captulos
13
Neurectoma inguinal para el atrapamiento de nervios:

neurectoma triple 141
Parviz K. Amid y David C. Chen
PARTE II: C
IRUGA LAPAROSCPICA
DE LA HERNIA INGUINAL
14
Anatoma inguinal: visin laparoscpica 149

Maurice E. Arregui
15
Herniorrafia inguinal laparoscpica transabdominal preperitoneal 161

Antonio Garcia-Ruiz y Alejandro Weber-Sanchez
16
Herniorrafia inguinal totalmente extraperitoneal 173

Kinga A. Powers y Daniel B. Jones
17
Herniorrafia inguinal totalmente extraperitoneal con empleo

de pegamento de fibrina 193
Benjamin S. Powell y Guy R. Voeller
18
Ciruga laparoscpica de incisin nica: herniorrafia inguinal

totalmente extraperitoneal 203
Brian P. Jacob
19
Reparacin con malla de recubrimiento 213

Morris E. Franklin, Jr. y Karla Russek
20
Hernias deportivas 219

L. Michael Brunt
21
Herniorrafia laparoscpica en hernias recidivadas 231

Edward L. Felix
22
Herniorrafia umbilical 239

Thomas McIntyre y Alok Gupta
PARTE III: C
IRUGA ABIERTA DE HERNIAS
DE LA PARED ABDOMINAL
23
Eleccin de la malla 245

Arthur Rawlings y Brent D. Matthews
24
Reparacin con prtesis de hernias ventrales gigantes 255

Gina L. Adrales
25
Hernia ventral masiva con prdida de dominio 263

Alfredo M. Carbonell
26
Hernia recidivada en la obesidad mrbida 281

David B. Earle
27
Herniorrafia en campo infectado 289

Emanuele Lo Menzo y Adrian Park
28/10/12 09:21
ndice de captulos

28
xvii
Pared abdominal contaminada 305

Robert Lim y Scott Rehrig
29
Separacin de componentes 317

Derek E. Bell
30
Reconstruccin con colgajo musculofascial de hernias masivas

de la pared abdominal 329
Samuel J. Lin y Charles E. Butler
31
Reparacin de hernia paraestomal 343

William S. Cobb
PARTE IV: C
IRUGA LAPAROSCPICA DE HERNIAS
DE LA PARED ABDOMINAL
32
Reparacin laparoscpica de eventraciones y hernias ventrales 353

Karl A. LeBlanc
33
Separacin de componentes endoscpica 367

Ashley H. Vernon y Ryan R. Gerry
34
Hernia suprapbica 373

John T. Paige
35
Hernia de Spiegel 385

Eric G. Sheu, Douglas S. Smink y David C. Brooks
36
Actualizacin de la reparacin de hernias de hiato 393

Raul Rosenthal, Andre Teixeira y Melissa Gianos
37
Herniorrafia laparoscpica de acceso nico 399

Laura Dacks y Shawn Tsuda
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Reparacin de hernia ventral con ciruga

de puertos reducidos-acceso de puerto nico 407
Paul G. Curcillo II
ndice alfabtico de materias 415
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Hernia femoral
incarcerada
Shirin Towfigh
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Las hernias femorales son muy poco frecuentes y suponen un 4% del total de hernias inguinales. Los pacientes con hernias femorales tienen, en promedio, una edad superior a la de los
pacientes con hernias inguinales (63 frente a 59 aos), y el porcentaje de los que tienen ms
de 80 aos es el doble de alto (19% frente a 8,5%). Esto es importante porque el 35% de las
hernias femorales requieren una intervencin de urgencia debido a una incarceracin o estrangulacin, en comparacin con el 5% de las hernias inguinales. Adems, el 18% de las herniorrafias femorales operadas de urgencia requieren una reseccin intestinal en comparacin con
el 5% de las hernias inguinales.
Histricamente, se han descrito tasas de mortalidad de hasta un 25%, y en la actualidad
la mortalidad descrita para la ciruga de la hernia femoral es de un 3%, lo cual corresponde a
diez veces la de otras herniorrafias. En consecuencia, no se recomienda la conducta expectante
con observacin en las hernias femorales, y se aconseja una herniorrafia electiva temprana
siempre que sea posible.
PLANIFICACIN PREOPERATORIA
Es frecuente que en los pacientes con hernias femorales incarceradas o estranguladas se haga
un diagnstico errneo o tardo o que se produzca la muerte sin diagnstico. En los pacientes
delgados es frecuente observar una protrusin irreductible, a menudo dolorosa, en la ingle. La
hernia tiene tendencia a migrar hacia una posicin anterior; as, a la exploracin, esta protrusin puede estar presente en forma de una masa por encima del ligamento inguinal y puede
diagnosticarse errneamente, antes de la operacin, como una hernia inguinal incarcerada. En
los pacientes obesos, es frecuente que una hernia pequea, incarcerada o estrangulada, pase
desapercibida.
Con el uso liberal de la tomografa computarizada (TC) en los pacientes con dolor abdominal, el diagnstico de una hernia femoral incarcerada o estrangulada puede establecerse
preoperatoriamente. Ello resulta til para la planificacin quirrgica, puesto que el abordaje
difiere en funcin de la situacin clnica.
n Hernia estrangulada. Si se diagnostica clnica o radiolgicamente una hernia estrangulada
antes de la operacin, las opciones preferidas para la reparacin herniaria son las siguientes:
1) abordaje preperitoneal con ciruga abierta o 2) abordaje transabdominal laparoscpico.
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Parte I Ciruga abierta de la hernia inguinal

Ambas tcnicas permiten examinar el contenido de la hernia para determinar si hay signos
de estrangulacin y tratarla a travs del mismo abordaje quirrgico, al tiempo que se realiza
la reparacin de la hernia femoral. Adems, puede diagnosticarse y repararse una posible
hernia inguinal acompaante (generalmente directa).
n Hernia incarcerada. Si parece claro que no hay ningn signo clnico de estrangulacin,
como sepsis o eritema, y no hay signos radiolgicos que la sugieran en la TC, las opciones
disponibles para la reparacin herniaria son mucho ms amplias e incluyen lo siguiente:
1) abordaje infrainguinal, 2) abordaje transinguinal, 3) abordaje preperitoneal con ciruga
abierta y 4) abordaje preperitoneal o transabdominal laparoscpico.
n Hernia recidivada. Las hernias femorales pueden pasar desapercibidas tras la reparacin
de una hernia inguinal, pueden producirse despus de la reparacin de una hernia directa
o pueden haber recidivado. En estas situaciones, se recomienda claramente la reparacin
con malla, que puede realizarse a travs de los abordajes que se indican ms adelante.
INTERVENCIN QUIRRGICA
La historia de la herniorrafia de hernias femorales se remonta al ao 1876 en que Thomas
Annandale tapon un defecto herniario femoral con el saco herniario extirpado en una herniorrafia inguinal simultnea. En 1883, Lawson Tait llev a cabo una reparacin primaria de una
hernia femoral utilizando puntos de hilo de seda; William Cheyne coloc un tapn de msculo
pectneo en 1892, y Howard Kelly utiliz en 1898 la insercin de una bola de gata en el defecto
femoral. Se indican a continuacin las intervenciones realizadas con mayor frecuencia actualmente para la herniorrafia femoral.
Abordaje infrainguinal
Esta reparacin herniaria, a la que los autores anglosajones denominan con frecuencia operacin
baja o de Lockwood, ha sido descrita por Marcy, Bassini, Lockwood y Lichtenstein. Debe
reservarse para las herniorrafias electivas o para las hernias con una incarceracin simple y sin
signos de estrangulacin. El abordaje bajo es ms apropiado para el uso en las mujeres, ya que
en los hombres es ms probable la presencia de una hernia inguinal simultnea que puede
tener que abordarse en la misma intervencin.
n Se realiza una incisin transversa de la piel, de 4 cm de anchura, a la altura de la protrusin
(figs. 9-1 A y 9-2). Se diseca meticulosamente la grasa con un electrocauterio hasta hallar
el saco. Se ligan los vasos pequeos que estn comunicados con la vena safena mayor. Se
identifica la vena femoral de manera temprana y se separa suavemente para evitar daarla
durante el resto de la intervencin. Se diseca el saco herniario de manera profunda en direccin al orificio del canal femoral. Se tracciona del saco hacia el propio cirujano y en direccin
lateral, con objeto de inspeccionar la pared medial del saco femoral, que puede contener la
pared de la vejiga urinaria. Se diseca el cuello del saco de manera circular y se deja que se
retraiga a travs del canal hacia el espacio retroperitoneal.
n Con frecuencia el saco no es reductible porque el orificio femoral es estrecho. Inicialmente debe ensancharse con instrumentos romos, introduciendo un disector por el orificio y
Figura 9-1. Posicin de las incisiones segn
el abordaje utilizado. A) Abordaje infrainguinal.
B) Abordaje transinguinal. C) Abordaje
transabdominal preperitoneal de Nyhus.
C
B
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Captulo 9 Hernia femoral incarcerada

Figura 9-2. Defecto de hernia femoral
derecha, con contenido de grasa
preperitoneal. Incisin infrainguinal.
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Parte I: Ciruga abierta de la hernia inguinal
C
A
Ligamento
lacunar
Arteria
obturatriz
aberrante
Saco herniario
D
Figura 9-3. Incisin lateral del ligamento lacunar de Gimbernat (A-C). Obsrvese la anatoma variable
de la arteria obturatriz en cuanto a su relacin con el ligamento lacunar (D).
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Ligamento
inguinal
Ligamento
inguinal
Vaina
femoral
Fascia
pectnea
Arteria y vena
femorales
Fascia
pectnea
Vaina
femoral
Figura 9-4. Reparacin primaria de una hernia femoral con el empleo de un abordaje infrainguinal bajo. A) Bolsa de tabaco de Macy.
B) Bassini.
abrindolo. Si esto no da resultado, puede realizarse una incisin transversal en el ligamento

lacunar de Gimbernat, que se encuentra en una posicin inmediatamente medial al canal
(fig. 9-3). Esto no est exento de riesgo, puesto que puede haber una arteria obturatriz aberrante (en menos de un tercio de los casos) en ese plano. Un mtodo alternativo es la incisin
en la parte anterior (sin transeccin) del ligamento inguinal.
n No es necesario abrir el saco herniario, a menos que existan dudas respecto a la posible
presencia de un contenido estrangulado. De modo similar a lo que ocurre en las hernias
inguinales, basta con una diseccin alta y reduccin del saco. Sin embargo, si no puede reducirse el contenido o se hace necesario inspeccionarlo, el saco debe abrirse con precaucin,
puesto que la pared medial puede corresponder a la vejiga urinaria. Es probable la salida de
lquido del saco.
n Reparacin primaria. El cierre primario del defecto se realiza con hilo no absorbible. Se
sabe que la tasa de recidivas es alta y puede causar un dolor postoperatorio significativo a
causa de la tensin en esa regin. Debe reservarse para los defectos de 1 cm o menos.
n Bolsa de tabaco de Macy. Se sujeta la fascia del oblicuo externo y se eleva, mostrando el
ligamento ilioinguinal. Se utiliza un solo punto, que empieza en el ligamento ilioinguinal
por la parte superior, el ligamento lacunar de Gimbernat por la parte medial, la fascia
pectnea por la parte inferior, y la vaina femoral en la parte lateral, y luego vuelve al
ligamento ilioinguinal (fig. 9-4 A).
n Reparacin de Bassini. Se sujeta la fascia del oblicuo externo para elevarlo para la exposicin. Se utilizan puntos sueltos para aproximar el ligamento ilioinguinal (situado en
la parte superior) a la fascia pectnea (en la parte inferior) (fig. 9-4 B).
n Reparacin con malla. Dado que la reparacin primaria tiene una tasa de recidivas tres
veces superior que la reparacin con malla, las hernias de mayor tamao y las recidivadas
deben tratarse mediante una herniorrafia con malla.
n Tapn de Lichtenstein. Se enrolla una malla de polipropileno plana de 2 cm 20 cm y
se encaja en el orificio femoral (fig. 9-5). Se sutura todo su grosor en tres lugares: ligamento
ilioinguinal (en la parte superior), ligamento lacunar de Gimbernat (en la parte medial)
y fascia pectnea (en la parte inferior).
n Tapn de malla. Se introduce en el defecto femoral un tapn de tipo plumilla previamente preparado, segn lo diseado por Robbins y Rutkow. El tamao habitualmente
utilizado es el de un tapn pequeo o mediano. Las lminas internas pueden recortarse
para reducir la cantidad de malla segn sea necesario. La lmina externa del tapn puede
dejarse dentro del canal, segn la descripcin original, o puede empujarse hacia dentro
por el anillo femoral y dejar que se abra, cubriendo los vasos femorales en la parte lateral, el ligamento lacunar en la parte medial y el ligamento de Cooper en la parte inferior
(v. cap. 3, Herniorrafia inguinal con tapn y parche. Las lminas internas se suturan
de manera similar al tapn de Lichtenstein.
En experiencia del autor y en la de otros, la reparacin primaria de cualquier hernia femoral, excepto las ms pequeas, causa un dolor inguinal intenso y a veces invalidante, a causa
de la tensin indebida. Al mismo tiempo, el autor no recomienda colocar una malla de gran
volumen en el canal femoral, ya que ello puede causar dolor a causa de un efecto de masa,
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Figura 9-5. Reparacin de hernia
femoral derecha con el empleo de
la operacin de tapn de Lichtenstein.
Abordaje infrainguinal.
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obstruccin venosa o incluso trombosis venosa profunda. En las herniorrafias electivas o sin
estrangulacin, el autor prefiere una modificacin de la tcnica del tapn de Lichtenstein, que
le ense el Dr. Edward H. Phillips. Se corta y se enrolla una malla de polipropileno plana. La
longitud de la malla no debe ser superior a la profundidad del canal; es decir, 1 cm a 2,5 cm,
con objeto de reducir las probabilidades de invasin de otros rganos una vez suturada para
mantenerla en su posicin. La longitud de la malla debe venir dada por la anchura del orificio.
Una vez enrollada la malla, debe colocarse en el orificio y se debe permitir que se desenrolle
suavemente, en vez de ajustarla en l (fig. 9-5). A continuacin se sutura la malla de manera
similar a lo que se hace en la operacin de tapn de Lichtenstein. Debe contemplarse la posible
conveniencia de un drenaje aspirativo, puesto que es frecuente que se forme un hematoma o
seroma tras esta intervencin.
Abordaje transinguinal
Este abordaje ha sido descrito por Ruggi, Moschcowitz y Lothiessen, y McVay. El abordaje
transinguinal es el ms comnmente utilizado cuando una hernia femoral incarcerada se ha
diagnosticado errneamente antes de la operacin como una hernia inguinal. Al mismo tiempo,
es importante sealar que en los hombres, las hernias femorales se asocian a menudo a hernias
inguinales (directas), por lo que muchos autores recomiendan el abordaje transinguinal (o
preperitoneal) para los pacientes varones, ya que en un abordaje infrainguinal bajo puede pasar
desapercibida otra hernia.
El abordaje transinguinal fue descrito por primera vez por Annadale al reparar una hernia
femoral e inguinal combinada, para lo que utiliz el saco herniario redundante como tapn del
defecto femoral. Sin embargo, si las exploraciones preoperatorias, como la ecografa o la TC,
confirman que no hay hernia inguinal, el abordaje transinguinal no se recomienda, ya que
puede debilitar el suelo inguinal que, por lo dems, es normal.
n La intervencin se inicia de manera similar a una herniorrafia inguinal con ciruga abierta
(fig. 9-1 B). Si se encuentra una hernia inguinal (directa o indirecta), debe repararse en la
misma intervencin.
n Se abre la fascia transversal desde el pubis hacia el anillo interno, de forma transversal. Se
sujeta el borde inferior y se realiza una diseccin roma cuidadosa para descender hacia el
ligamento de Cooper. Hay que estar pendiente de la posible presencia de una arteria obturatriz aberrante, que se encuentra en una posicin medial sobre el ligamento lacunar de
Gimbernat y que puede ser daada por la diseccin en esa zona (fig. 9-3 D). La reduccin
de la hernia femoral puede realizarse con una traccin suave desde este ngulo adems de
la presin externa en la parte inferior de la ingle. Si todava no es posible reducir el saco,
se hace necesaria una incisin del peritoneo en la parte anterior y una reduccin manual
del contenido abdominal.
n El saco herniario puede aplicarse al suelo de la abertura inguinal. La decisin de abrir o no
el saco depender de que sea necesario o no examinar su contenido. Debe disecarse el saco,
separndolo de la pared plvica, hasta una posicin alta.
n Reparacin primaria. El cierre primario del defecto se realiza con hilo no absorbible. Se
sabe que la tasa de recidivas es alta y puede causar un dolor postoperatorio significativo a
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Figura 9-6. Reparacin primaria

de Ruggi de la hernia femoral.
causa de la tensin en esa regin. Debe reservarse para los defectos de 1 cm o menores, o
para las situaciones en las que la malla est contraindicada, como la presencia de una hernia estrangulada. A diferencia de lo que ocurre en el abordaje infrainguinal bajo, el abordaje
transinguinal s permite acceder al contenido de una hernia estrangulada, aunque de forma
limitada, y hace posible llevar a cabo una reseccin si ello es necesario.
n Bolsa de tabaco de Lytle. El objetivo de esta tcnica de cierre es ocluir el orificio femoral
distal, que es el origen de la incarceracin. Este cierre se realiza dentro del anillo femoral, a diferencia de la bolsa de tabaco de Macy, que cierra el orificio por el lado de fuera.
El orificio femoral (final del canal) est a 2 cm en direccin caudal respecto al anillo
femoral (abertura del canal). Dada la tensin inherente a esta reparacin, su uso debe
limitarse a defectos de menos de 1 cm. Se utiliza un solo punto, que se inicia en la parte
anterior en el ligamento lacunar de Gimbernat, por debajo del nivel del tracto iliopbico.
En la parte interna se sutura la pared medial del canal femoral; es decir, el ligamento
lacunar. En la parte posterior se sutura la fascia pectnea, y por la parte lateral se sutura
la vaina femoral.
n Reparacin de Ruggi. Se sujeta la fascia del oblicuo externo para elevarlo para la exposicin. Se utilizan puntos sueltos para aproximar el tracto iliopbico (situado en la parte
superior) al ligamento de Cooper (de la parte inferior) (fig. 9-6). Esto requiere una sutura
entre dos estructuras bastante rgidas, lo cual da lugar a una reparacin en tensin, que
puede causar dolor y una recidiva temprana. La modificacin de Moschcowitz aade a
ello una reparacin tisular de la hernia inguinal, entendiendo que la reparacin de tan
slo el tracto iliopbico puede causar una hernia inguinal directa.
n Reparacin de Lothiessen. Se sutura el tendn conjunto (oblicuo interno, transverso del
abdomen, fascia transversal) al ligamento de Cooper, con lo que se cierra el canal femoral. sta es bsicamente la tcnica ms comnmente conocida como operacin de McVay
(v. cap. 6, Reparacin del ligamento de Cooper). Debe tenerse cuidado de no estenosar
la vena femoral con esta tcnica. Adems, una incisin de descarga en la fascia del recto
anterior ayudar a reducir la tensin inherente a esta reparacin.
n Reparacin con malla. El uso transinguinal de una malla artificial puede aportar una
reparacin sin tensin de una hernia femoral y puede proporcionar tambin una reparacin de una hernia inguinal o un refuerzo del suelo inguinal dbil.
n Cobertura con malla de Lichtenstein modificada. La reparacin con malla plana estndar
popularizada por Lichtenstein puede individualizarse para reparar una hernia inguinofemoral. Para ello es necesario cortar la malla de manera que incluya un labio triangular
en su cara inferior (fig. 9-7). Se ha abierto ya el suelo inguinal y se ha reducido la hernia
femoral. A continuacin se sutura la malla al ligamento inguinal de la forma normal
(v. cap. 2, Herniorrafia inguinal basada en el mtodo de Lichtenstein; sin embargo, el
labio se sutura tambin al ligamento de Cooper, con lo que se cubre el canal femoral.
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Figura 9-7. Herniorrafia
de Lichtenstein modificada,
con malla de recubrimiento.
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n Tapn de malla. Vase Tapn de malla anteriormente, puesto que la tcnica transingui-
nal es similar. Obsrvese que el canal femoral es una estructura cnica, que tiene su
mxima anchura en el anillo femoral y su anchura mnima en el orificio femoral caudal,
por lo que un tapn de malla cnico puede llenar de forma natural este espacio. Es preciso
tener cuidado de no daar ni causar un efecto de masa sobre la vena femoral o la vejiga
urinaria.
n Malla subyacente preperitoneal. Puede utilizarse una malla de dos capas prefabricada
para reparar una hernia femoral, gracias a su componente subyacente amplio. Este tipo
de producto se coloca sin puntos en el componente subyacente, con lo que es necesario
utilizar una malla lo bastante grande como para asegurar un amplio solapamiento con el
canal femoral (v. cap. 4, Prolene Hernia System.
Abordaje retroperitoneal de ciruga abierta

Esta reparacin herniaria, denominada a menudo alta, transabdominal o suprainguinal,
es el mtodo ms sofisticado y debe considerarse el abordaje preferido ante la sospecha de
estrangulacin. Su uso fue descrito por primera vez por los gineclogos que observaron defectos femorales durante operaciones plvicas. Posteriormente estas tcnicas fueron recomendadas
como mtodo primario de reparacin de las hernias, tanto inguinales como femorales, por
Cheatle, Henry, McEvedy y Nyhus.
n Se realiza una incisin transversa (Nyhus) en el mismo lado de la hernia, dos traveses de
dedo por encima del ligamento inguinal (fig. 9-1 C). Otra posibilidad es realizar una incisin
lateral oblicua (McEvedy) o una incisin media baja (Cheatle, Henry) que puede ser til
para las reparaciones bilaterales. La clave es colocar la incisin lo bastante cerca del defecto
herniario como para poder repararlo, pero no tan baja que invada el suelo inguinal.
n El msculo recto se secciona transversalmente o se separa, mientras que las capas fasciales
se cortan de manera paralela a la incisin. De hecho, se trata de una laparotoma transversa
muy baja.
n Al abrir la fascia transversal, hay que tener la precaucin de mantener el peritoneo intacto.
A continuacin, se desarrolla un plano retromuscular preperitoneal y se diseca en direccin
caudal hacia la regin inguinal, disecando alrededor del cuello de la hernia incarcerada.
Si es posible, debe reducirse la hernia en ese momento. Puede ser necesario aplicar una
presin externa en la parte baja de la ingle para facilitar esa reduccin. Si no es posible, se
abre el peritoneo para realizar una descompresin manual del contenido de la hernia. Puede
ser necesario realizar una incisin en el ligamento lacunar de Gimbernat en una posicin
medial respecto al defecto, teniendo cuidado de no daar una posible arteria obturatriz
aberrante (fig. 9-3). En casos muy poco frecuentes es necesaria una incisin del ligamento
inguinal en la parte anterior.
n Con el peritoneo abierto, se examina cuidadosamente el contenido abdominal para detectar
una posible estrangulacin. En caso necesario, la reseccin se realiza a travs de esta va de
forma mucho ms fcil que con cualquier otro abordaje de ciruga abierta.
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n Se diseca por completo el peritoneo, separndolo de la pared de la pelvis, de manera similar
a la diseccin de Stoppa, teniendo cuidado de no daar la vejiga urinaria, los vasos ilacos
externos y los nervios inguinales. Se examina el suelo inguinal para detectar otras posibles
hernias acompaantes. Una vez preparada la zona, se realiza la reparacin tisular o con
malla.
n Reparacin primaria. La reparacin con puntos de un defecto herniario femoral sigue
las directrices de Ruggi que se han descrito antes; es decir, puntos sueltos entre el tracto
iliopbico (en la parte superior) y el ligamento de Cooper (en la parte inferior) (fig. 9-6). La
tasa de recidivas postoperatorias y el dolor tras la sutura de estas dos estructuras rgidas
son inaceptables, y por tanto el uso de esta tcnica debe limitarse a situaciones en las que
el empleo del material sinttico est contraindicado, por ejemplo en presencia de una estrangulacin intestinal.
n Reparacin con malla. Se ha demostrado la superioridad de las tcnicas de herniorrafia
modernas con malla respecto a las reparaciones tisulares en lo relativo a la tasa de recidivas herniarias. Con el empleo del abordaje transabdominal, el espacio retroperitoneal
que se desarrolla es mucho mayor que el que se observa con el abordaje transinguinal, y
por tanto puede colocarse una malla de mayor tamao. Esta ventaja proporciona una tasa
de recidivas herniarias inferior, lo cual puede ser importante si se encuentra una hernia
inguinal acompaante o el defecto es grande.
n Reparacin de Kugel. La colocacin retroperitoneal de una malla con un solapamiento
amplio de los defectos herniarios fue recomendada por primera vez por Rives y Stoppa.
Kugel recomend un abordaje preperitoneal en ciruga abierta unilateral tanto para las
hernias inguinales como para las femorales, con el empleo de una incisin pequea
(v. cap. 8, Herniorrafia inguinal/tcnica de Kugel).
n Laparoscopia. La exploracin laparoscpica transabdominal puede aportar un diagnstico y tratamiento exactos de la hernia femoral incarcerada o estrangulada. Tambin puede
permitir la exploracin para descartar la presencia de otras hernias del suelo inguinal,
que se observan con mayor frecuencia en los hombres. Con este mtodo puede realizarse
de forma segura la reduccin del epipln o el intestino incarcerados. En caso de oclusin
intestinal, una tcnica cuidadosa para la entrada inicial y la posterior manipulacin
intestinal puede reducir al mnimo el riesgo de lesin intestinal inadvertida. Al reducir
un asa intestinal incarcerada, la traccin sobre el asa distal descomprimida producir
con mayor probabilidad una reduccin satisfactoria y una disminucin del riesgo de
perforacin intestinal.
n Abordaje transabdominal preperitoneal (TAPP). ste es el abordaje inicial preferido
para el tratamiento laparoscpico de una hernia femoral incarcerada. Una vez reducido el contenido de la hernia, puede llevarse a cabo la reparacin TAPP estndar
(v. cap. 15, Herniorrafia inguinal transabdominal preperitoneal laparoscpica).
n Abordaje totalmente extraperitoneal. En la mayor parte de los casos, despus de la
exploracin laparoscpica y la reduccin del contenido de la hernia, el cirujano puede
optar por la conversin a un abordaje extraperitoneal para la reparacin herniaria, si
sta es su forma preferida de reparacin laparoscpica (v. cap. 16, Herniorrafia inguinal totalmente extraperitoneal).
n Cuando el uso de una malla est contraindicado, puede optarse por la reparacin
primaria de Ruggi del defecto femoral (fig. 9-6) por va laparoscpica en manos de un
cirujano experto.
n La pseudohernia femoral. Se ha sealado que la laparoscopia ha elevado la prevalencia descrita de la hernia femoral del 4% al 11%. El detalle anatmico importante
y destacable es que hay una almohadilla grasa natural en el espacio medial a la vena
femoral, y que esto no debe diagnosticarse errneamente como una hernia femoral.
Esta almohadilla grasa puede incluir el ganglio de Cloquet y no debe alterarse. Adems, una hernia femoral verdadera no slo muestra una protrusin de su contenido
en el canal femoral (abertura), sino que la herniacin se extiende en toda la longitud
del canal femoral y a travs del orificio femoral (salida), que suele ser ms estrecho,
y de ah la forma cnica del canal femoral.
En opinin del autor, el abordaje transabdominal preperitoneal de ciruga abierta descrito
por Nyhus es el mtodo abierto preferido para tratar las hernias inguinales o femorales cuando
es necesario examinar el contenido intraabdominal. Se trata de una incisin con unas caractersticas peculiares que tiene las funciones de una laparotoma, y aporta por tanto al cirujano
la libertad de realizar cualquier intervencin quirrgica abdominal, al tiempo que es lo bastante
baja como para permitir la reparacin de la hernia inguinal o femoral. Se prefiere el uso de
malla a menos que est contraindicado a causa de la contaminacin. En situaciones de conta-
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minacin mnima, puede implantarse una malla biolgica, con lo que se reduce la tasa de
recidivas herniarias en comparacin con la reparacin tisular sola.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
El tratamiento de la herida operatoria depende del grado de contaminacin y del tamao de la
herniacin. En las heridas contaminadas o sucias, la decisin de cerrar la herida, realizar un
cierre laxo y sondar la herida, o dejar la herida abierta depender de la valoracin y la prctica
habitual del cirujano. En los defectos femorales grandes, el espacio vaco que queda en la zona
infrainguinal producir un hematoma o un seroma; muchos autores recomiendan la colocacin
de un dispositivo de aspiracin cerrado durante 48 h, sobre todo tras el empleo de un abordaje
infrainguinal bajo. Al igual que ocurre en todas las reparaciones herniarias, el nivel de actividad no debe limitarse, y debe alentarse la deambulacin precoz y la reanudacin de las actividades.
COMPLICACIONES
La mayora de los pacientes con hernias femorales son ancianos y la mayor parte de las operaciones son de carcter urgente o de urgencia extrema a causa de la incarceracin o estrangulacin. En consecuencia, es frecuente que la morbimortalidad postoperatoria est directamente
relacionada con la sepsis o las complicaciones cardiorrespiratorias debidas a la sepsis o la
ciruga. Un diagnstico y tratamiento quirrgico precoces de las hernias femorales incarceradas
y la prevencin de la estrangulacin pueden reducir esas complicaciones graves.
Cabe prever la aparicin de complicaciones postoperatorias en aproximadamente un 15%
de los pacientes; dichas complicaciones consisten en hematomas (29%), infecciones del rea
operada (15%), neuralgias (4%) y otras (52%). Otras pueden ser las de trombosis venosa profunda, lesin de la vejiga urinaria, fuga anastomtica y compromiso cardiovascular.
CONCLUSIONES
Las hernias femorales incarceradas o estranguladas se dan en los ancianos y comportan una
elevada morbimortalidad. Con el empleo liberal de la TC y la ecografa, las hernias inguinales
y femorales pueden diagnosticarse con exactitud, lo cual permite una planificacin preoperatoria. La eleccin de la tcnica quirrgica depender de la gravedad de la enfermedad y del
sexo del paciente. Las hernias femorales incarceradas simples de las mujeres es mejor tratarlas
con un abordaje infrainguinal. El mejor abordaje para las hernias estranguladas es el transabdominal preperitoneal. Si el paciente se mantiene estable y el cirujano es experto, puede usarse
la laparoscopia. La reparacin con malla es superior a la reparacin tisular y debe contemplarse
su uso a menos que exista una contraindicacin para la colocacin de un material sinttico,
como en el caso de estrangulacin intestinal.
Bibliografa y lecturas recomendadas

Amid PK. Lichtenstein tension-free hernioplasty: Its inception, evolution, and principles. Hernia. 2004;8:17.
Bendavid R. Femoral pseudo-hernias. Hernia. 2002;6:141143.
Koontz AR. Personal technic and results in femoral hernia repair.
Ann Surg. 1958;147(5):684690.
Krahenbuhl L, Buchler MW. Low, inguinal and high femoral hernia
repair. In: Maddern GJ, Hiatt JR, Phillips EH, eds. Hernia Repair:
Open vs Laparoscopic Approaches. New York, NY: Churchill
Livingstone; 1997:243.
Kugel RD. Minimally invasive repair of groin and ventral hernias
using a self expanding mesh patch. Surg Technol Int. 2002;10:
8187.
Lichtenstein IL, Shore JM. Simplified repair of femoral and recurrent
inguinal hernias by a plug technic. Am J Surg. 1974;128(3):439
444.
McGugan E, Burton H, Nixon SJ, et al. Deaths following hernia surgery:
Room for improvement. J R Coll Surg Edinb. 2000;45:183186.
Nilsson H, Stylianidis G, Haapamaki M, et al. Mortality after groin

hernia surgery. Ann Surg. 2007;245(4):656660.
Read RC. British contributions to modern herniology of the groin.
Hernia. 2005;9:611.
Read RC. Crucial steps in the evolution of the preperitoneal approaches
to the groin: an historical review. Hernia. 2011;15:15.
Robbins AW, Rutkow IM. Repair of femoral hernias with plug
technique. Hernia. 1998;2:7375.
Rodrgues AJ Jr, Rodrigues CJ, Plopper C, et al. Do the dimensions
of the femoral canal play a role in the genesis of femoral hernia?
Hernia. 2000;4:4951.
Rutkow IM. Epidemiologic, economic, and sociologic aspects of
hernia surgery in the United States in the 1990s. Surg Clin North
Am. 1998;78:941951.
Ryan JJ. The McVay Operation. In: Bendavid R, ed. Abdominal Wall
Hernias: Principles and Management. New York, NY: SpringerVerlag; 2001:792.
Sandblom G, Haapaniemi S, Nilsson E. Femoral hernias: a register
analysis of 588 repairs. Hernia. 1999;3:131134.
29/10/12 16:14
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Hernias

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