TRASTORNOS DE LA ELIMINACIN

TRASTORNOS DE LA ELIMINACIN
1. INTRODUCCIN...................................................................................................................... 2
2. ENURESIS............................................................................................................................... 2
2.1. Definicin y descripcin.................................................................................................. 2
2.2. Clasificacin.................................................................................................................... 2
2.3. Aspectos epidemiolgicos y evolutivos...........................................................................2
2.4. Aspectos etiolgicos........................................................................................................ 2
2.5. Evaluacin....................................................................................................................... 2
2.6. Tratamiento..................................................................................................................... 2

3. TRATAMIENTO PSICOLGICO DE LA ENURESIS.......................................................................2

3.1. Mtodo de la alarma urinaria (pip stop, Mowrer y Mowrer).............................................2
3.2. Entrenamiento en retencin voluntaria (Kimmel y Kimmel)............................................2
3.3. Entrenamiento en cama seca (Azrin y cols).....................................................................2

4. ENCOPRESIS.......................................................................................................................... 2
4.1. Definicin y descripcin.................................................................................................. 2
4.2. Clasificacin.................................................................................................................... 2
4.3. Aspectos epidemiolgicos y evolutivos...........................................................................2
4.4. Aspectos etiolgicos........................................................................................................ 2
4.5. Evaluacin....................................................................................................................... 2
4.6. Tratamiento..................................................................................................................... 2

5. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO..........................................................................2

1. INTRODUCCIN
La eliminacin de desechos corporales es un
proceso evolutivo, que normalmente se extiende
hasta los 4-5 aos.
Suele seguir una secuencia comn a la mayora
de los nios, aunque la edad no es siempre
constante, dependiendo del nio y de las pautas
educativas de los padres como la edad que ellos
consideren que deben ensearle o importancia
que le dan al tema. Secuencia:

Control fecal nocturno Control fecal diurno

control urinario diurno Control nocturno urinario
Las nias adquieren el control antes que los
varones. El desfase va desde meses hasta 2-3
aos.
Normalmente el entrenamiento del control se
inicia a los 18 m. y se acaba de adquirir entre los
3-5 aos.

TRASTORNOS DE LA ELIMINACIN

2. ENURESIS
2.1. Definicin y descripcin
Enuresis: emisin repetida de orina, involuntaria
o intencionada, en lugares inapropiados, en nios
mayores de 5 aos y sin que exista una patologa
orgnica que motive la incontinencia.
Bragado, diferente naturaleza del problema
segn sea:
Voluntaria, debera analizarse la posible
existencia de un problema de conducta y
no de una enuresis autntica.
- Involuntaria,
sera
una
autntica
enuresis, pues a estos nios les gustara no
hacerlo.
En funcin del momento de la ocurrencia, 3
subtipos:
-

Nocturna: orina en la cama mientras

duerme (el ms frecuente). El episodio
enurtico ocurre tpicamente durante el
primer tercio de la noche. Ocasionalmente,
la emisin tiene lugar durante el perodo de
movimientos oculares rpidos (REM) del
sueo y el nio puede recordar un sueo que
implicaba el acto de orinar.
- Diurna: orina en la ropa estando despierto
(incontinencia diurna). Ms frecuente en
mujeres que en varones y es poco
frecuente tras los 9 aos. El episodio
enurtico suele sobrevenir a primeras horas
de la tarde en los das escolares. A veces se
debe a una resistencia a utilizar el WC por
AD social o por preocupacin relacionada
con la actividad escolar o ldica.
- Mixta: episodios de incontinencia de noche
y de da.
Segn el inicio del trastorno:
-

Primaria: no se ha logrado el control en

ningn momento.
- Secundaria: despus de un periodo de
continencia (6 meses).
La Enuresis orgnica es poco frecuente (5 %
aprox.), siendo ms comn la incontinencia
diurna o mixta, que slo la nocturna.
-

Trastornos asociados: Aunque la mayor parte

no presentan un trastorno mental coexistente, la
prevalencia de trastornos mentales y de
trastornos del desarrollo coexistentes es mayor
que en la poblacin general.
Pueden asociarse encopresis, sonambulismo
y terrores nocturnos.
- Retrasos en el desarrollo incluyendo el
habla, el aprendizaje o el lenguaje y retrasos
en la adquisicin de habilidades motoras.
2.3. Aspectos epidemiolgicos y evolutivos

Prevalencia:
-

DSM-IV-TR

VARONES
MUJERES
5 aos: 7%
5 aos: 3%
10 aos: 3% 10 aos: 2%

Las infecciones del tracto urinario son ms

frecuentes en nios con enuresis, en
especial del tipo diurno. La enuresis suele
persistir tras el tratamiento apropiado de
una infeccin asociada.
2.2. Clasificacin
DSM-IV-TR: F98.0 Enuresis [307.6]
A. Emisin repetida de orina en la cama o en
los
vestidos
(sea
voluntaria
o
intencionada).
B. El
comportamiento
en
cuestin
es
clnicamente significativo, manifestndose
por una frecuencia de 2 episodios
semanales durante por lo menos 3 meses
consecutivos o por la presencia de
malestar clnicamente significativo o
deterioro social, acadmico (laboral) o de
otras reas importantes de la actividad del
individuo.
C. La edad cronolgica es de por lo menos 5
aos (o el nivel de desarrollo equivalente).
D.
El
comportamiento
no
se
debe
exclusivamente al efecto fisiolgico directo de
una sustancia (p. ej., un diurtico) ni a una
enfermedad mdica (p. ej., diabetes, espina
bfida, trastorno convulsivo).
-

Especificar tipo:
Slo nocturna
Slo diurna
Nocturna y diurna
CIE-10: F98.0 Enuresis no orgnica:
Umbral de frecuencias distinto: al menos 2
veces/mes en nios de menos de 7 aos y al
menos 1 vez/mes en edades iguales o
superiores.
- Incluye un criterio de exclusin muy estricto
que descarta el diagnstico de enuresis si
existe cualquier prueba de que existe otro
trastorno mental.
Diagnstico diferencial:
-

Vejiga neurognica u otra condicin mdica

que cause poliuria o urgencia (p.e., diabetes
mellitus o diabetes inspida no tratadas).
Infeccin aguda del tracto urinario.
El diagnstico de enuresis es compatible con
estos procesos si haba incontinencia
urinaria antes de presentarse la enfermedad
mdica o si persiste tras la instauracin del
tratamiento adecuado.

DSM-V

Snchez-

18 aos: 1% 18
aos:
>1%

5 aos: 5-10%

10 aos: 3-5%

15 aos: 1%
3 aos: 75% 3 aos: 82%

TRASTORNOS DE LA ELIMINACIN

5
aos: 5 aos: 88%
Chapado
81.5%
y cols.
(estudio
sobre control
diurno/noctur
no)
Estudio de la Sociedad Peditrica Extra
hospitalaria con nios de entre 5 y 10 aos: la
enuresis diurna es muy poco frecuente (1%),
mientras que la nocturna afecta al 10% de los
nios mayores de 5 aos, siendo la enuresis
primaria ms frecuente que la secundaria (80
frente a 20).

Curso:
Enuresis primaria: inicio a los 5 aos.
Suele
relacionarse
con
factores
de
aprendizaje y problemas fisiolgicos o del
desarrollo. Es ms frecuente en nios. Suele
remitir con la edad. Relativamente constante
respecto a la frecuencia con la que el nio
moja la cama.
- Enuresis secundaria: inicio a los 5-8 aos
(Comeche: 5-6 aos), aunque puede ocurrir
en cualquier momento. Poco frecuente a
partir de los 11 aos. La remisin
espontnea es menor que en la enuresis
primaria. Su aparicin suele asociarse a
sucesos
estresantes
o
problemas
emocionales,
aunque
tambin
puede
deberse a infecciones urinarias. Ms
frecuente en las nias. Los accidentes
nocturnos son ms espordicos.
- Despus de los 5 aos la tasa de remisin
espontnea oscila entre 5-10% anual.
- La mayor parte de los nios con este
trastorno se hacen continentes durante la
adolescencia, pero aproximadamente en el 1
% de los casos el trastorno se prolonga
hasta la edad adulta.
Patrn familiar: 75 % tiene un familiar biolgico
en 1 grado que tambin ha sufrido el trastorno.
2.4. Aspectos etiolgicos
Ninguna de las variables estudiadas puede
explicar el fenmeno por s sola, por lo que la
hiptesis ms aceptada es la etiologa
multicausal con factores que interactan entre
s, en mayor o menor medida: fisiolgicos,
madurativos, genticos, de aprendizaje.
2.4.1. Factores fisiolgicos
Los
estudios
se
han
centrado
en
el
funcionamiento vesical en sujetos normales y
enurticos. Para que el nio aprenda el control
urinario es necesario identificar las contracciones
del detrusor como signo de que su vejiga est
llena.
Se ha comprobado que, en algunos enurticos,
hay una elevada hiperactividad del detrusor,
que provoca contracciones incontroladas antes
de que la vejiga se llene, motivo por el que el
nio muestra frecuentemente una elevada

urgencia de orinar que puede llevarle a la

incontinencia diurna y a ciertos episodios de
enuresis nocturna. Esta hiperactividad puede ser
responsable de una 1/3 de los casos de
enuresis nocturna.
Tambin es posible un posible dficit en la
capacidad funcional en la vejiga.
Otro posible factor es la poliuria nocturna
(sobreproduccin de orina): se hipotetiza que en
los nios enurticos se produce un fallo renal,
originado por un dficit en la secrecin de la
hormona
antidiurtica
(vasopresina).
Esto,
aunque ha sido demostrado en investigaciones,
no se puede considerar el nico factor
responsable, pues no es exclusivo de los
enurticos.
El sueo profundo o las dificultades para
despertarse, es otro de los aspectos estudiados,
pero se ha podido comprobar que los episodios
enurticos se producen en cualquier fase del
sueo, no slo en el sueo profundo.
2.4.2. Factores de aprendizaje
El control de la miccin requiere que el nio
adquiera, de forma secuencial de habilidades
especficas (Bragado):
1) Reconocer las seales de distensin
vesical, vejiga llena y ser capaz de
comunicarlo. No se adquiere antes de los 2
aos.
2) Despierto y con la vejiga llena, aprender a
contraer los msculos de la pelvis y el
esfnter externo para retener la orina hasta
llegar al lugar adecuado.
3) Relajar dichos msculos para iniciar la
miccin
voluntariamente.
Estas
dos
habilidades se adquieren hacia los 3 aos.
4) Controlar voluntariamente el vaciado de
la orina con diferente nivel de llenado,
siendo capaz de pararlo y reiniciarlo. Se
adquiere sobre los 3 - 4 aos.
Se supone, que si esta secuencia no se aprende
adecuadamente, o no se practica lo suficiente, no
llega a automatizarse. No estn claros los
motivos por los que no se automatice, aunque si
hay claros algunos motivos: 1) Pautas educativas
inadecuadas (excesiva permisibilidad de los
padres) y 2) Existencia de circunstancias
adversas.
Hay datos epidemiolgicos que indican que la
prevalencia de la enuresis es superior en grupos
sociales
como:
1)
los
econmicamente
desfavorecidos, 2) en el medio rural, 3) en nios
institucionalizados, 4) en hijos de padres
divorciados, 5) en hijos de padres jvenes.
Destaca la influencia que el padecimiento de
problemas emocionales puede tener en el retraso
de los aprendizajes necesarios para el control de
la miccin, sobre todo en la enuresis secundaria.

TRASTORNOS DE LA ELIMINACIN

2.5. Evaluacin
La enuresis orgnica debe ser la primera
hiptesis a descartar aunque sepamos que es
muy rara (5% de los casos).

Acceso al interruptor de la luz;

Proximidad del servicio, etc.
5) Tratamientos
anteriores,
si
los
hubiera habido.
6) Factores motivacionales: tanto de
padres como del nio para seguir las
instrucciones del terapeuta y realizar
las tareas que requiera la intervencin.

2.5.1. Evaluacin mdica

Objetivo principal: comprobar si hay alguna
anomala de tipo urolgico o neurolgico:
Enuresis nocturnas no complicadas (que
suelen ser la mayora): la exploracin
incluye la Historia clnica, reconocimiento
fsico y un anlisis y cultivo de orina (posible
infeccin del tracto urinario).
- Enuresis diurnas y mixtas: se debe hacer
un estudio urolgico ms profundo.
2.5.2. Evaluacin psicolgica
El terapeuta debe conocer las caractersticas de
la conducta enurtica y de los antecedentes y
consecuentes con los que puede estar
funcionalmente relacionada.
-

Se debe recoger informacin de todos aquellos

aspectos que, aunque no presenten una relacin
funcional con el problema, puedan influir en la
intervencin, como son, la motivacin de los
agentes implicados (nio y padres), recursos, etc.
Estrategia bsica: entrevista clnica tanto a
los padres como al nio, que normalmente se
complementa con la informacin sobre la
ocurrencia de episodios enurticos recogidos
mediante registros conductuales.
A.

Entrevista clnica: La primera entrevista

suele realizarse slo con los padres, y esta
informacin debe ser completada con la
aportada por el nio, normalmente en una 2
entrevista, que puede ser realizada a solas
con el nio, o en presencia con los padres si
es muy pequeo o si se aprecia algn
problema
que
as
lo
aconseje.
Las
explicaciones sobre el problema del nio y el
acuerdo sobre las estrategias teraputicas a
adoptar, es conveniente realizarlas en una
entrevista conjunta con el nio y los padres.
reas a evaluar (Bragado):
1) Conducta
enurtica:
preguntas
dirigidas a delimitar la naturaleza del
problema (origen, frecuencia, duracin,
); situaciones en las que se
incrementa o disminuye (dormir fuera,
acontecimientos
estresantes,);
contingencias
de
reforzamiento
(premios castigos por amanecer seco o
mojado); Grado de adquisicin de las
habilidades de control vesical; Hbitos
de higiene y autonoma; Desarrollo
evolutivo del nio.
2) Historia familiar de enuresis.
3) Entorno familiar: relaciones entre los
miembros de la familia; grado de
acuerdo entre los padres sobre la forma
de abordar el problema
4) Condiciones
de
la
vivienda:
Caractersticas del dormitorio del nio;

7) Otros problemas: como el miedo a la

oscuridad, que podra influir en el
tratamiento del problema y en el propio
enfoque del tratamiento.
- En general, cuanto mayor es el nio, ms
avergonzado est, y mayores problemas le
plantea
tanto
a
nivel
personal
(interrupciones del sueo, miedo a mojar la
cama),
como
en
sus
relaciones
interpersonales (no poder dormir fuera de
casa y tener que mentir a los compaeros) y
familiares
(enfado
de
los
padres,
comparacin con sus hermanos). Por
tanto,
ms
motivado
estar
para
solucionarla.
B. Registros conductuales: Se utilizan al
inicio de la intervencin para obtener datos
objetivos sobre la frecuencia del problema y
establecer una lnea base y para valorar la
progresin
del
tratamiento.
En
nios
pequeos deben ser cumplimentados por los
padres, pero si el nivel de comprensin y
motivacin del nio lo permite se puede
adaptar a su comprensin. El tipo de registro
ms frecuente utilizado es el nocturno, en
el que al menos se anota si la cama amanece
seca o mojada por la maana. Puede
anotarse el n de micciones durante la noche
(por el tamao o n de rodales en la sbana)
y si se ha despertado espontneamente al
sentir ganas de orinar. Este tipo de registro
puede ser utilizado por nios menores de 7
aos.
2.6. Tratamiento
2.6.1. Tratamiento farmacolgico
Imipramina: ATC. Es de los frmacos ms
usados para la enuresis a pesar de sus efectos
secundarios y de no conocerse bien sus
mecanismos de accin para la enuresis.
Desmopresina, se ha utilizado sustituyendo a la
imipramina. Es un anlogo a la hormona
antidiurtica (vasopresina), que facilita la
reabsorcin de agua por los riones por lo que la
orina se concentra y se reduce su volumen. Se
administra
antes
de
acostarse
mediante
inhalacin y sus efectos duran toda la noche.
Ambos son eficaces mientras se estn tomando,
pero pocos nios consiguen amanecer secos
cuando se suspende el tto.
Meta-anlisis de Houts, Berman y Abramson
(1994):
-

Eficacia de la imipramina 43%; tras el

seguimiento sin frmaco 14%.

TRASTORNOS DE LA ELIMINACIN

Eficacia de la desmopresina 46%; tras el

seguimiento sin frmaco 22%.
Oxibutinina, es un anticolinrgico que
produce un efecto antiespasmdico sobre los
msculos de la vejiga, siendo considerado por
algunos, el frmaco de eleccin para la
enuresis diurna.
-

2.6.2. Tratamiento psicolgico

Tratamiento de eleccin, especialmente pata la
enuresis nocturna por varias razones: efectos
secundarios de los frmacos, falta de eficacia
tras su retirada y la probada eficacia de los
mtodos conductuales.
Forma de abordar el caso: depender de: 1) La
existencia o no de factores emocionales
asociados con el inicio del problema y 2) La edad
y motivacin del nio.
La participacin de los padres es requerida
durante todo el tratamiento y, la implicacin del
nio, depender de su edad, siendo deseable que
sea lo ms autnomo posible dentro de su edad y
su motivacin.
3. TRATAMIENTO PSICOLGICO DE LA
ENURESIS
3.1. Mtodo de la alarma urinaria (pip stop,
Mowrer y Mowrer)
El ms utilizado para enuresis nocturna; puede
considerarse
un
tratamiento
BIEN
ESTABLECIDO.
Actualmente es un pequeo sensor de humedad
que se sita en la ropa interior del nio (como un
salva-slip) conectada a una alarma sonora
colocada en un bolsillo del pijama, avisando justo
al inicio y coincidiendo con la relajacin del
esfnter externo, coincidiendo con el momento de
ms distensin vesical.
Bragado: el 71% consigue los 14 das
consecutivos en 8 semanas pero el 32% recae
en un periodo de 6 meses.
Fundamentacin terica:
-

Condicionamiento Clsico (Mowrer): un EI

inicial (distensin vesical) produce una RI
inicial (inicio de la miccin); el EI inicial se
asociara al EI timbre, as una RI habitual
(despertar) producira una RI nueva (la
contraccin del esfnter e interrupcin de la
miccin). Tras varios ensayos la distensin
vesical (EI inicial) quedara condicionada EC
produciendo dos RC: despertar y la inhibicin
de
la
miccin.
As
cuando
el
condicionamiento este bien establecido las
RCs de despertar/inhibir la miccin se
producen ante la distensin vesical, antes de
empezar a orinar.
Principio de Generalizacin de EE
(James): durante el condicionamiento, las
RCs van apareciendo cada vez con menores
niveles de tensin en la vejiga.

Condicionamiento Operante (Levibond):

la contraccin del esfnter se ver reforzada
por la evitacin del sonido de la alarma,
explicando porque algunos nios dejan de
orinar sin despertarse.
- Modelo mixto de CC y CO (Bragado):
operan
simultneamente
procesos
de
Condicionamiento Clsico y Operante: mejora
el nivel arousal, facilitando la Respuesta de
despertar ante la sensacin de vejiga llena,
se producen contracciones condicionadas del
esfnter ante los diferentes niveles de tensin
vesical, lo que inhibira el reflejo de vaciado,
mejorara el tono muscular de la vejiga y su
capacidad funcional.

Procedimiento:
1) Explicaciones previas a padres y nio sobre
la enuresis y sobre el funcionamiento del
entrenamiento
(incluye
demostracin
prctica).
2) Valorar motivacin de nio y padres.
3) No restringir lquidos en la tarde-noche e
incluso se anima al nio a que ingiera.
-

4) Entrenar de forma especfica las diferentes

tareas que debe realizar cada noche cuando
suena la alarma (en caso necesario con
ayuda de los padres):
Levantarse - desconectar la alarma - ir al
cuarto de aseo - terminar de orinar - secar el
sensor - colocarlo en la compresa, lavarse y
secarse - ponerse ropa limpia con la
compresa en su interior - volver a la cama si estn mojada cambiarla - acostarse.
5) Se dan instrucciones especficas para
solucionar los problemas ms frecuentes que
pueden ocurrir. P.e., si el nio no se
despierta al sonar la alarma, los padres no
deben apagarla por l, sino que le tienen
que despertar para que lleve a cabo el
proceso.
6) Cada maana el nio ha de revisar
(supervisado por los padres) la cama y las
mudas mojadas para anotar en el registro.
Los padres reforzarn al nio por realizar
bien esta tarea (Mowrer no recomendaba
privilegios por no mojar la cama).
Esta secuencia se debe seguir hasta conseguir, al
menos, 7 noches seguidas sin episodios
enurticos. Una vez conseguido, se da un periodo
de sobreaprendizaje. Los padres han de pedir
al nio que beba lquido extra 2 horas antes de
irse a la cama. Conviene anotarlo en el libro de
registro. Se dar por finalizado cuando consiga
un criterio final de 14 noches secas. (Labrador
recomienda esperar 14 das consecutivos para
aplicar el sobreaprendizaje o la retirada
escalonada del aparato para prevenir recadas; el
ms usado es el sobreaprendizaje).
Es
conveniente
programar
sesiones
de
seguimiento al mes, a los 3 meses y a los 6, para
supervisar la evolucin del problema y consolidar
de los efectos del tratamiento.

TRASTORNOS DE LA ELIMINACIN

3.2. Entrenamiento en retencin voluntaria

(Kimmel y Kimmel)
Objetivo: aumentar la capacidad de la vejiga
y que el nio aprenda a retener voluntariamente
cada vez por ms tiempo.
Hiptesis: la enuresis es consecuencia de una
capacidad funcional de la vejiga disminuida. Se
basa en posponer o retener la miccin por
intervalos progresivamente ms largos justo en el
momento en que aparece el reflejo de la miccin
y la necesidad de orinar.
Incluye: sobreingesta, reforzamiento de la
RR
de
retencin
y
ejercicios
de
fortalecimiento de los esfnteres.
Fundamentacin terica: Aprendizaje por
modelado (CO): el reforzamiento positivo
continente con la retencin de la orina producir
un incremento de esta RR inhibitoria, la cual se
prolongar progresivamente.
El procedimiento se aplicar durante el da bajo
la supervisin de los padres (en los das de
escuela ser por la tarde). Antes de empezar se
les explica el tratamiento a nio y padres. La
secuencia se llevar a cabo al menos 1 vez/da:
1) Se instruye al nio a que haga pis (aun sin
ganas) y se le anima a beber 1-2 vasos de
lquido.
2) El nio avisa a los padres cuando tiene
ganas de orinar y stos le animan a retener
la orina 4-5 minutos y establecer as la lnea
base de retencin (E ensayos sucesivos el
tiempo de retencin se ir incrementando
progresivamente, 2 o 3 minutos cada vez,
hasta llegar a un tiempo de retencin de 3045 minutos).
3) Los padres reforzarn al nio verbalmente
antes de orinar y despus se le permite
evacuar. Ms adelante los refuerzos se
cambian por reforzadores apetecibles para
el nio o un sistema de fichas.
4) En cada intento de retencin el nio,
ayudado y supervisado por sus padres,
registrar el tiempo de aguante.
Aunque no se incluye en el procedimiento bsico,
ste puede complementarse con ejercicios de
interrupcin del flujo mientras el nio orina para
mejorar el control voluntario del esfnter y
fortalecer la musculatura responsable de la
inhibicin de la orina.
Criterio: 14 semanas consecutivas.
Bragado: slo el 19% consiguen superar el
problema y el supuesto incremento de la
capacidad de la vejiga, no se confirma. No parece
una tcnica adecuada por si sola pero si en
conjunto con el mtodo de la alarma cuando hay
una frecuencia de miccin diurna o nocturna
excesiva, cuando hay urgencia de miccin,
cuando presenta enuresis diurna y cuando hay
dificultades para iniciar y cortar el flujo de orina.

3.3. Entrenamiento en cama seca (Azrin y

cols).
Fundamentacin terica: CO: la enuresis se
adquiere y mantiene por factores sociales y
motivacionales, porque las contingencias que
inhiben la conducta socialmente inadecuada no
alcanzan su nivel ptimo. As, los autores sealan
que la mayor frecuencia de la enuresis nocturna
se relaciona, precisamente, con el hecho de que
las consecuencias se demoran hasta la maana
siguiente.

Programa multicomponente que incluye:

(1) Alarma urinaria: su misin es hacer
contingente el inicio de la miccin con las
consecuencias
aversivas
que
provoca
(levantarse, cambiarse la ropa, etc.), y no
que se produzca una asociacin entre
distensin y despertar (CC).
(2) Entrenamiento en despertar (despertar
escalonada o programado): se despierta al
nio cada cierto tiempo (cada hora la 1
noche) para que orine, y as aprenda a
despertarse con niveles bajos de tensin
vesical.
(3) Ingestin extra de lquidos: se potencia
durante la tarde-noche para que incremente
la necesidad (Segn Labrador solo se usa en
la 1 noche).
(4) Entrenamiento en retencin: en la 1
noche cada vez que se despierta, reforzando
los esfuerzos de retencin.
(5) Reforzamiento positivo: por retener la
orina y tener la cama seca. Tambin se
acuerda algn refuerzo diferido cuando se
consigue un n determinado de noches
secas.
(6) Consecuencias aversivas: cuando el nio
moja la cama, adems de la reprimenda
verbal,
entrenamiento
en
limpieza
(cambiarse de ropa, etc.) y prctica positiva
(repetir 20 veces la secuencia: acostarse con
la luz apagada, contar hasta 50 en voz baja,
levantarse, ir al bao, sentarse a orinar
aunque no tenga ganas, vuelve a la cama y
repite la secuencia).
Originalmente se desarrollaba en 3 fases pero
dada su complejidad (dedicacin plena del
terapeuta, padres y nio) muchas familias lo
abandonaban, por lo que la redujeron a 2,
modificando en que el tto se realice por la tarde y
no de noche. Otros autores lo han simplificado
ms, reduciendo el n de ensayos de prctica
positiva (de 20 a 3) y aleccionando a los padres
mediante un manual y un video para realizar el
entrenamiento con un mnimo
contacto
teraputico.
Algunas propuestas suprimen el "pip-stop" por lo
que al no despertarse el nio cuando moja la
cama, el refuerzo y las consecuencias aversivas
se demoran hasta el da siguiente.
Pasos (ver tabla).

TRASTORNOS DE LA ELIMINACIN

Criterio: Comeche 14 noches

Labrador 7 noches consecutivas.

consecutivas,

Eficacia (Bragado):
-

Versin en 2 fases y 3 ensayos: 75.3% en 4

semanas
Versin
original:
92%
aplicada
por
terapeuta y 86% aplicada por los padres en
7 semanas.

- Recadas: 25% entre 6 y 24 meses.

4. ENCOPRESIS
4.1. Definicin y descripcin
Encopresis: emisin repetida de heces en la
ropa o en otros lugares inadecuados, en nios
mayores de 4 aos, sin que haya causa orgnica
que lo justifique. Bragado: 2 tipos:
-

Retentiva:
(o
con
estreimiento
e
incontinencia
por
rebosamiento):
caracterizada por estreimiento crnico,
retencin
fecal,
deposiciones
poco
frecuentes con heces poco estructuradas y
mltiples episodios de ensuciamiento, en
gran parte determinadas por las alteraciones
fisiolgicas que provoca el estreimiento.
Normalmente ocurre durante en da y
raramente
mientras
duerme.
La
incontinencia se suele resolver tras el tto del
estreimiento. Afecta al 95% de casos.
No retentiva: (o Sin estreimiento ni
incontinencia por rebosamiento): no es
frecuente ni se observan signos de

estreimiento, siendo la emisin de heces

intermitente y apariencia normal. Se
atribuye a un dficit de entrenamiento, a
una RR desafiante/antisocial o a la
masturbacin anal (sta ltima: DSM).
Igual que la enuresis, se diferencia entre tipo:
Primaria: nunca se ha conseguido el control
fecal
- Secundaria: ha tenido control al menos un
ao. Su inicio puede deberse a problemas
familiares/escolares
Sntomas asociados:
-

El nio suele sentirse avergonzado y puede

desear evitar las situaciones (p. ej.,
campamento o escuela) que pudieran
producirle embarazo.
La importancia de la alteracin depende de
su efecto sobre la autoestima del nio, el
grado de ostracismo social determinado por
los compaeros y la clera, el castigo y el
rechazo manifestados por los cuidadores.

El embadurnamiento con heces puede ser

deliberado o accidental, resultando del
intento del nio por limpiar u ocultar las
heces que expuls involuntariamente.
Trastornos asociados:
-

Trastorno desafiante o trastorno disocial:

cuando la incontinencia es deliberada.
Enuresis e infecciones urinarias.

4.2. Clasificacin
- Dieta inadecuada
DSM-IV-TR: Criterios para el diagnstico de encopresis
- Problemas del desarrollo
A. Evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados
ej., vestidos inadecuado
o suelos), seadel control de
- (p.Aprendizaje
esfnteres
involuntaria o intencionada.
Miedo al retrete
B. Por lo menos un episodio al mes durante un mnimo de-3 meses.
- Acontecimientos
estresantes
C. La edad cronolgica es por lo menos de 4 aos (o un nivel
de desarrollo equivalente).
D. El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de
Es un trastorno psicofisiolgico, debido a la
una sustancia (p. ej., laxantes) ni a una enfermedad mdica, excepto a travs de un
interrelacin de los factores fisiolgicos y los de
mecanismo que implique estreimiento.
aprendizaje de conductas.
Especificar:
4.4.1. Factores fisiolgicos
R15 Con estreimiento e incontinencia Lapor
granrebosamiento
mayora se corresponden
[787.6] con el subtipo
retentivo,
(Retentiva) (tambin cdigo K59.0 Estreimiento en
Eje III) es decir (estreimiento crnico). Como
consecuencia
se [307.7]
producen una serie de
F98.1 Sin estreimiento ni incontinencia por
rebosamiento
alteraciones
en
el
ciclo
de la defecacin:
Retentiva)
-

Debido a la retencin en el recto: se sufre

una
elevada
dilatacin
que
acaba
deteriorando la sensacin de plenitud que
seala la necesidad de defecar.

Almacenamiento prolongado de heces:

hace que se resequen y sea cada vez ms
laboriosa su expulsin.

CIE-10: F98.1 Encopresis no orgnica: a

diferencia del DSM, exige una duracin mnima
de 6 meses.
Diagnstico Diferencial: Presencia de una
enfermedad mdica: el diagnstico de encopresis
slo es apropiado si el mecanismo implica
estreimiento. La incontinencia fecal relacionada
con otras enfermedades mdicas (p. ej., diarrea
crnica) no justifica un diagnstico DSM-V de
encopresis.
4.3. Aspectos epidemiolgicos y evolutivos
Prevalencia:
-

General: Entre el 1.5% y el 5.7%. (Si los

estudios se realizan en el contexto escolar
es menor, pues hay miedo o vergenza a
decirlo).
Por
o
o
o
o

edades:
3 aos 8.1%
4 aos 2.8%
5 aos 1% (DSM-IV-TR).
7 aos 1.5%

Poblaciones con alta incidencia:

o Nios de 7 aos con retraso mental leve
2.8%
o Deficientes moderados 32%
o Deficientes profundos 86%

Superior en VARONES.

Los episodios de ensuciamiento se producen

normalmente por el da. Ms de la mitad de los
nios
encoprticos
(50-60%)
presentan
encopresis secundaria y, 1/4 parte de stos
presenta tmb enuresis.
4.4. Aspectos etiolgicos
Hiptesis ms reconocida: concurrencia de
mltiples factores:
Factores fisiolgicos asociados
estreimiento-ensuciamiento

Adems el esfnter puede perder parte de su

capacidad de contraccin, lo que origina la
prdida
de
alguna
cantidad
de
heces
(incontinencia por rebosamiento).
Otra consecuencia de la prolongada retencin, es
la posible presin que el recto pueda ejercer
sobre la vejiga, pudiendo ser responsable de la
enuresis de ms de la cuarta parte de los nios
con encopresis.
4.4.2. Factores de aprendizaje
Bragado: el adecuado control de la defecacin
requiere que el nio aprenda a realizar una
cadena conductual y enumera las habilidades
que se requieren para dicho control:
-

Curso: va disminuyendo con la edad, siendo

prcticamente inexistente en la adolescencia.
Rara vez se cronifica.

Por esto, el acto se hace cada vez ms doloroso y

difcil, por lo que el nio aprende a evitarlo,
producindose
un
crculo
vicioso
que
contribuye al mantenimiento del problema.

al

ciclo

Identificar la sensacin de plenitud rectal.

Aprender a retener, contrayendo el esfnter
externo.
Saber desvestirse y sentarse en el orinal o
retrete.
Contraer
los
msculos
pectorales
y
abdominales para facilitar la expulsin y de
forma simultnea relajar el esfnter externo.
Aprender
higiene.

las

adecuadas

conductas

de

La enseanza de esta secuencia suele

comenzar entre los 18 y 24 meses. Antes no es
aconsejable.
Enemas o supositorios: situaciones aversivas
que pueden desembocar en encopresis al
desencadenar un miedo condicionado.

07.02. PSICOLOGA CLNICA INFANTIL |

9|

Pautas
de
aprendizaje
excesivamente
rgidas o coercitivas: pueden contribuir al
desarrollo o mantenimiento de la encopresis.
Influencia de algunas costumbres, normales
en la mayora de las familias, que pueden tener
en el proceso de desarrollo y mantenimiento de
la encopresis. P. ej., alimentacin baja en fibra,
desayunar e inmediatamente ir al colegio,

1) Historia de la encopresis: preguntas

encaminadas a delimitar los posibles
tipos de encopresis y los parmetros de
su ocurrencia.
i.

Para identificar el tipo de encopresis:

a.

Primaria/secundaria: preguntas
dirigidas a conocer cuando se
produjo el inicio del problema; si
se asocia o no con algn
acontecimiento el inicio del
mismo o con su mantenimiento;
posibles deficiencias en los
hbitos de defecacin e higiene
as como cualquier indicio de
retraso en otras reas del
desarrollo.

b.

Retentiva/no retentiva: valorar

el
posible
estreimiento,
identificar las situaciones que
pueden conducir a la retencin;
hbitos alimenticios y pautas de
ejercicio fsico.

Conducta encoprtica como mecanismo

operante: es decir, como forma de llamar la
atencin de los padres, con negativismo y
oposicin al seguimiento de sus indicaciones y
normas; en estos casos suele ser ms frecuente
la forma no retentiva de encopresis.
4.5. Evaluacin
4.5.1. Evaluacin mdica
Exploracin mdica en encopresis tiene un doble
objetivo:
-

Aclarar si se trata de un problema de

encopresis o se debe a factores orgnicos o
farmacolgicos.

Comprobar si existe estreimiento y valorar

el grado de retencin fecal y las disfunciones
fisiolgicas que pueda estar generando.

Bragado:
tcnicas
exploracin mdica:

que

debe

incluir

ii.

la

1) Historia mdica: Hbitos de defecacin,

problemas urinarios, hbitos dietticos,
ingestin de frmacos, otros sntomas que
pudieran apuntar a la causa orgnica.
2) Examen fsico: Inspeccin anal que permite
conocer y valorar la posible retencin de
heces en el recto y en el abdomen, el
emplazamiento del ano, su tono muscular,
posibles fisuras que puedan provocar dolor,
etc.

2) Hbitos
higinicos:
preguntas
encaminadas a valorar los siguientes
aspectos:
i.
ii.

3) Anlisis de sangre y de orina: para

descartar
alteraciones
metablicas,
endocrinas y de orina, para saber si existe
infeccin del tracto urinario.

iii.

4) Pruebas radiolgicas: slo en caso de

estreimientos graves o sospecha de
lesiones orgnicas.

iv.

5) Manometra
anorrectal
y
electromiografa: slo en casos de
estreimiento grave o sospecha de lesiones
neuromusculares o tras el fracaso del
tratamiento mdico convencional.
4.5.2. Evaluacin psicolgica
A. ENTREVISTA: principal estrategia de recogida
de info (complementada con datos aportaos
de autorregistros). Tambin sirve para
motivar a padres y nio y as implicarse
activamente en el tratamiento. reas a
evaluar (Bragado):

Para delimitar los parmetros de la

conducta problema: Frecuencia de
episodios; consistencia, cantidad y
tamao de heces; cundo se
produce el ensuciamiento; si tiene el
nio conciencia del ensuciamiento; si
se modifica la frecuencia segn las
circunstancias; consecuencias tras el
ensuciamiento

Repertorio conductual del nio:

pautas de uso del retrete.
Condiciones
ambientales
para
acceder al servicio (facilidad de
acceso)
Rutinas matinales de la familia: a
qu hora se levanta, a qu hora
desayuna y si le da tiempo a defecar
en casa.
Hbitos de aseo personal y grado de
autonoma.

3) Problemas concurrentes: valorar la

existencia de problemas como ansiedad,
depresin, dficit de atencin, conductas
de oposicin y desobediencia que
podran entorpecer la intervencin y que
requieren tratamiento especfico.
4) Repercusiones de la encopresis:
valorar las repercusiones que tiene el
padecimiento de la encopresis en los
diferentes
agentes
y
contextos
implicados.
i.

Padres: valorar cmo interpretan el

problema, su grado de acuerdo,

07.02. PSICOLOGA CLNICA INFANTIL |

10 |

ii.

Nio: cmo vive el problema, cmo

lo afronta, en el colegio, con los
compaeros,

Instaurar hbitos de evacuacin regular.

Reorganizar las condiciones ambientales
(antecedentes
y
consecuencias)
funcionalmente relacionadas con la conducta
objeto, de modo que se modifique.

Disminuir las respuestas emocionales.

5) Tratamientos anteriores: si ha habido

anteriormente intentos de arreglarlo.
6) Factores motivacionales: valorar y
fomentar la motivacin es imprescindible.

A.

B. REGISTROS CONDUCTUALES: Aportan datos

objetivos sobre los parmetros del problema,
por lo que permiten establecer la lnea base y
posteriormente la valoracin de la progresin
del tratamiento.

(1) Reforzamiento positivo. Es la + usada,

tanto para instaurar nuevos hbitos
defecativos (sentarse en el WC tras
desayunar) como para aumentar la
ocurrencia de conductas adecuadas
(consumo de fibra y agua).

Es imprescindible que el registro se adapte

tanto al nivel cultural y grado de motivacin
de los padres como del nio.

Es
conveniente
conocer
las
caractersticas del problema para no
reforzar
conductas,
aparentemente
adecuadas, pero que pueden provocar
consecuencias inadecuadas. Ej.: en la
encopresis retentiva, no debe reforzarse
al nio por mantener la muda limpia, ya
que podramos estar incrementando las
conductas retentivas.

Generalmente se utilizan dos tipos de

registro, uno para padres y otro para el nio
(Donde,
cuando,
cantidad,
tamao,
comportamiento
tras
el
episodio,
comportamiento
de
los
padres
y
hermanos).
4.6. Tratamiento
Requiere de la aportacin de estrategias mdicas
y conductuales, adems de la estrecha
colaboracin del nio y de los padres.

(2) Procedimientos derivados del castigo:

Entrenamiento en limpieza; Prctica
positiva; Coste de respuesta. Se
puede utilizar de forma contingente a
los episodios de ensuciamiento. Su
empleo es controvertido en la encopresis,
pues el objetivo que suele perseguir
(eliminacin
de
las
conductas
inadecuadas), se ha demostrado menos
importante
que
la
instauracin
y
mantenimiento de las adecuadas.

La forma ideal sera de forma coordinada entre

ambas estrategias, pero lo habitual es que
primero sea la mdica y, tras el fracaso, acudir a
la intervencin conductual.
4.6.1. Tratamiento mdico
Objetivo inicial: eliminacin de la retencin fecal
(desimpactacin), para conseguir que el recto
recupere su tamao/tono muscular normales,
mediante enema/laxantes orales.

En ocasiones, el castigo puede producir

efectos
indeseables
como
el
agravamiento de las conductas de
evitacin o el incremento de RR
negativas.

Mantenimiento (3-6 meses): uso regular de

laxantes, pautas dietticas y hbitos
intestinales.
-

Dieta rica en fibra e ingesta de lquidos.

Adquisicin
de
hbitos
intestinales
regulares: sentarse en el retrete 2 veces al
da, a la misma hora y durante 10 min.

En ambos casos se beneficiaran con

estrategias conductuales (economa de
fichas
contingente
a
los
alimentos
recomendados y tareas encomendadas).

4.6.2. Tratamiento conductual

No se encuentra tan sistematizado con la
enuresis, por lo que toda intervencin debe
basarse en el anlisis individualizado del
caso.
En general, se plantean los siguientes objetivos
(Bragado):
-

Ensear a instaurar las conductas implicadas

en la continencia.

TCNICAS OPERANTES:

Tanto el reforzamiento positivo, como las

tcnicas derivadas de castigo, suelen ir
acompaadas de una economa de
fichas y de refuerzo verbal. Con la
economa de fichas, s parece adecuado
usar el coste de respuesta (pagar fichas).
B.

ENTRENAMIENTO
EN
HBITOS
DE
DEFECACIN: programa multicomponente,
en el que se integran diversas tcnicas
encaminadas a que el nio aprenda a
evacuar en el retrete de forma regular:
Reforzamiento positivo, Control de EE,
etc.
Se le instruye para que, despus de cada
comida y, especialmente tras el desayuno, se
siente durante 10-20 mins.
Algunos hablan de slo reforzar al nio tras la
defecacin,
pero
Bragado
considera
necesario hacerlo tambin ante la conducta

07.02. PSICOLOGA CLNICA INFANTIL |

11 |

de sentarse, para as reforzar su ocurrencia y

dar continuidad al entrenamiento.
Otros autores (Simn, Durn y Salgado),
recomiendan la utilizacin de enemas,
restricciones
dietticas
y
agentes
suavizantes, pero dentro del entrenamiento
tambin hay que preverse la retirada gradual
de estos incitadores para conseguir que la
defecacin quede condicionada a los
estmulos fisiolgicos que se producen de
forma natural.
C. BIOFEEDBACK: Se ha utilizado en los casos
de contraccin paradjica del esfnter, para
que el nio aprenda a relajar el msculo y as
controlar voluntariamente la expulsin. Los
dos ms utilizados son:
(1) Biofeedback manomtrico: el nio
recibe info del nivel de presin en los
esfnteres anales interno y externo.
(2) Biofeedback electromiogrfico: recibe
informacin
del
nivel
de
tensin/distensin del esfnter anal
externo.
5. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE
FUTURO

Enuresis:
-

En general, el tratamiento conductual

tiene un buen apoyo emprico.

Alarma urinaria: mtodo ms utilizado,

tanto de forma aislada como formando
parte de otros procesos de intervencin
("TRATAMIENTO BIEN ESTABLECIDO").

Entrenamiento en retencin de orina:

eficacia muy limitada, por lo que se
utiliza dentro de programas ms amplios.

Entrenamiento en cama seca: suele

conjugar
los
2
anteriores,
BIEN
ESTABLECIDO.

Encopresis:
-

Ningn tratamiento est validado debido

a su debilidad metodolgica (ninguno
cumple los requisitos de "tratamiento
bien establecido").

Existen 4 intervenciones que pueden ser

consideradas
"TRATAMIENTOS
PROBABLEMENTE EFICACES":
o

Tto
mdico
(sin
fibra)
+
reforzamiento positivo xito: 73%.

Tto
mdico
completo
+
reforzamiento positivo xito: 51%.

Tto
conductual
(reforzamiento
positivo
+
entrenamiento
en
relajacin del esfnter) + tratamiento
mdico completo xito: 78%.

Tto mdico completo + biofeedback

(centrado
en
la
contraccin
paradjica) xito: 55%.

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