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DIRETRIZES METODOLGICAS
Sistema GRADE manual de graduao da
qualidade da evidncia e fora de recomendao
para tomada de deciso em sade
Braslia DF
2014
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Departamento de Cincia e Tecnologia
DIRETRIZES METODOLGICAS
Sistema GRADE manual de graduao da
qualidade da evidncia e fora de recomendao
para tomada de deciso em sade
Braslia DF
2014
Reviso Tcnica:
Elaborao:
Maicon Falavigna (IATS/UFRGS)
Marisa Santos (INC/MS)
Reviso de Especialista:
Organizao:
Kathiaja Miranda Souza (Decit/SCTIE/MS)
Normalizao:
Amanda Soares Moreira (CGDI/ Editora MS)
Impresso no Brasil/Printed in Brazil
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Cincia e
Tecnologia.
Diretrizes metodolgicas : Sistema GRADE Manual de graduao da qualidade da evidncia e fora de recomendao
para tomada de deciso em sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, Departamento de Cincia e Tecnologia. Braslia : Ministrio da Sade, 2014.
72 p. : il.
ISBN 978-85-334-2186-8
1. Avaliao de tecnologias em sade. 2. Pesquisa em sade. 3. Tecnologias em sade. I. Ttulo.
CDU 614:001.8
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2014/0600
Ttulos para indexao
Em espanhol: El Sistema GRADE Manual de calidad de la graduacin de la evidencia y la fuerza de la recomendacin para la
toma de decisiones en salud.
MS Ministrio da Sade
NATS Ncleo de Avaliao de Tecnologia em Sade
NNT Nmero necessrio tratar
OMS Organizao Mundial da Sade
PICO Populao, interveno, comparao e desfechos
RNI Razo normalizada internacional
SBE Sade Baseada em Evidncias
SCTIE Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
LISTA DE TABELAS
49
avaliao da qualidade
50
LISTA DE QUADROS
45
Quadro 2 Nveis de evidncias de acordo com o sistema GRADE
45
46
46
46
47
47
48
48
Quadro 10 Consequncias da elevada magnitude do efeito na avaliao da
qualidade da evidncia
48
52
52
53
Quadro 14 Qualidade geral da evidncia de acordo com o nvel de evidncia dos
53
Quadro 15 Processo de avaliao da qualidade da evidncia e da graduao da
recomendao segundo o sistema GRADE
54
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Graduao dos nveis de evidncia de acordo com o sistema GRADE
61
61
62
63
64
direo de efeito)
64
65
65
funnel plot
66
Figuras 10 e 11 Guideline development tool
67
SUMRIO
Apresentao
15
17
2 Sistema GRADE
2.1 Nveis de evidncia
2.2 Fora da recomendao
19
19
20
21
23
23
25
26
27
28
29
31
31
4.2 Inconsistncia
4.3 Evidncia Indireta
4.4 Impreciso
4.6 Fatores que aumentam a qualidade da evidncia
4.6.1 Grande Magnitude de Efeito
4.6.2 Presena de gradiente dose-resposta
4.6.3 Fatores de confuso residuais que aumentam a
5 Sntese da Evidncia
6.6 Equidade
31
32
33
33
34
34
34
35
35
35
37
37
37
38
38
38
39
39
39
41
Quadros e tabelas
43
Figuras
59
Referncias
69
DIRETRIZES METODOLGICAS: Sistema GRADE manual de graduao da qualidade da evidncia e fora de recomendao para tomada de deciso em sade
Apresentao
O presente manual consiste em um documento para auxiliar pesquisadores na
15
Baseada em Evidncias (SBE) foi a denominao mais popular do que foi inicialmente
Devendo contemplar alm do conhecimento tcnico, os valores e preferncias dos
pacientes e a experincia clnica2, a Sade Baseada em Evidncias deve integrar a
2 Sistema GRADE
19
criao de um sistema universal, transparente e sensvel para graduar a qualidade
Inconsistncia9
Evidncia indireta10
Impreciso11
12
Ministrio da Sade
20
de avaliao das evidncias, compreendendo diversos fatores em sua anlise. O foco
de avaliao no apenas no delineamento, como em outros sistemas de avaliao
de evidncias.
14
. No Quadro 3, apresentamos
sendo avaliada. Dessa forma, ser avaliado o nvel de evidncia para cada questo
seu uso pode estar associado a aumento de eventos hemorrgicos. Assim, em uma
de uma forma independente.
No entanto, a recomendao em relao ao uso da interveno leva em conta todo o
no processo do desenvolvimento de uma diretriz clnica ou de um PTC, faz-se necessrio
entre eles no processo de tomada de deciso. A escolha por desfechos deve ser
a ocorrncia de eventos macrovasculares e microvasculares so desfechos relevantes
21
Ministrio da Sade
priorizados os desfechos importantes para os pacientes, preferencialmente incluindomtodos de consenso (ex.: Delphi).
22
a 9, dividindo-os em trs categorias (Figura 3):
So cinco os fatores que podem diminuir a qualidade da evidncia (vide Quadro 4).
Ministrio da Sade
Consluso
24
18
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4.2 Inconsistncia
25
Ministrio da Sade
26
head-to-head
.
e de
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Ministrio da Sade
28
pacientes que pode ser de apenas 50, ou pode chegar a 167.
Um fato importante a ser mencionado que, frente a estudos iniciais, com pequeno
nmero de eventos, geralmente com questo de pesquisa restrita e com tamanho de
efeito grande, possvel que tenhamos uma associao espria, mesmo quando for
4.5 Vis de publicao
bias
DIRETRIZES METODOLGICAS: Sistema GRADE manual de graduao da qualidade da evidncia e fora de recomendao para tomada de deciso em sade
Concluso
estudos so uniformemente pequenos, em especial quando em sua maioria possuem
.
12
do efeito.
aps maior intervalo de tempo. Assim, o resultado sumrio de uma metanlise pode
nas quais o conjunto da evidncia pode no representar a totalidade dos estudos
devemos reduzir o nvel de evidncia.
Entre os principais fatores que devemos considerar na avaliao de vis de
lngua inglesa pode conferir vis quando a questo de pesquisa envolver acupuntura,
29
Ministrio da Sade
funnel plot)19 e
o teste de Egger . esperado que estudos maiores apresentem medida de efeito
mais prxima ao efeito real da interveno, enquanto estudos menores apresentem
resultados variveis, podendo, pelo acaso, apresentar efeito superior ou inferior ao
20
30
dos estudos com grande tamanho amostral, enquanto que estudos pequenos
11
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intervalo curto de tempo aps a interveno, o nvel de evidncia deve ser considerado
qual pode elevar a evidncia em dois nveis (Quadro 10). Esse critrio considerado
um fator para elevar a qualidade da evidncia uma vez que, quando encontrado
possua efeito importante, mesmo na presena de fatores de confuso.
4.6.2 Presena de gradiente dose-resposta
31
Ministrio da Sade
32
qualidade da evidncia.
4.7 Consideraes quanto a elevar o nvel de evidncia
5 Sntese da Evidncia
avaliao qualitativa do pesquisador e conduz em uma diferena entre os
avaliadores. Assim, necessrio que ao longo do processo, o avaliador realize
a graduao da evidncia de forma transparente, e apresente os motivos que o
Alm disso, para auxiliar o processo de tomada de deciso e de formulao
qual se quer aplicar a interveno. Para esse propsito, foram desenvolvidos
dois formatos padronizados para a apresentao das evidncias: os sumrios de
O sumrio de resultados apresenta um formato mais conciso, o que favorece o
processo editorial, no qual apresentado o menor nmero possvel de colunas
e so descritos os julgamentos relativos ao processo de avaliao da evidncia,
assim como outros comentrios, na roda de rodap.
julgamento da avaliao da evidncia, apresentando uma coluna para cada um
dos domnios avaliados no processo, alm de comentrios adicionais. Permite
mais fcil visualizao do processo de avaliao, sendo utilizado principalmente
em diretrizes clnicas. Apesar de apresentarem diferentes formatos, a informao
contida no mesmo semelhante, incluindo os sete elementos seguintes14:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Comentrios.
33
Ministrio da Sade
34
importante do que o efeito relativo que a interveno possui. Por exemplo, ensaio
23
DIRETRIZES METODOLGICAS: Sistema GRADE manual de graduao da qualidade da evidncia e fora de recomendao para tomada de deciso em sade
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de alto risco, como pacientes com neoplasias), a taxa de eventos com o uso do
um evento a cada 47 pacientes tratados, ou de 21 eventos a cada 1000).
5.5 Estudos includos
Para cada desfecho, deve ser apresentado o delineamento de pesquisa, o
nmero de estudos includos, o nmero total de participantes nesses estudos e as
referncias correspondentes.
5.6 Nvel de evidncia
Deve ser apresentado o nvel de evidncia para cada desfecho, incluindo
apresentados em colunas especficas nos perfis de evidncia).
5.7 Comentrios
Geralmente so apresentados como notas de rodap, podendo ser destinada
uma coluna especfica para essa finalidade nos perfis de evidncia. Devem ser
recomendao24:
37
Ministrio da Sade
dada pelo menor nvel de evidncia entre os mesmos. Caso todos os desfechos
considerado como qualidade geral da evidncia o maior nvel de evidncia (Quadro 1).
38
quadro 12.
DIRETRIZES METODOLGICAS: Sistema GRADE manual de graduao da qualidade da evidncia e fora de recomendao para tomada de deciso em sade
6.6 Equidade
6.7 Aceitabilidade
sendo o mesmo restrito para casos com maior suspeio nessas localidades.
No Quadro 13 apresentamos alguns exemplos de como esses determinantes podem
39
Ministrio da Sade
40
41
deciso. Como limitante, o sistema complexo, necessitando treinamento prvio dos
27
Quadros e Tabelas
DIRETRIZES METODOLGICAS: Sistema GRADE manual de graduao da qualidade da evidncia e fora de recomendao para tomada de deciso em sade
Nvel de evidncia
Grau de Recomendao
Class I
I
C
Fonte de informao
improvvel que
Alto
Moderado
podendo, inclusive,
Baixo
limitada.
provavelmente tero
um impacto importante
controle.
- Ensaios clnicos com
Muito
Baixo
efeito incerta.
comparados***.
- Opinio de especialistas.
45
Ministrio da Sade
46
Gestores
Fraca (condicional)
Pacientes
sade
interveno recomendada
Fator
Consequncia
Inconsistncia
Evidncia indireta
Impreciso
Consequncia
DIRETRIZES METODOLGICAS: Sistema GRADE manual de graduao da qualidade da evidncia e fora de recomendao para tomada de deciso em sade
4 Seguimento incompleto
47
Ministrio da Sade
Questo de pesquisa
Evidncia indireta
Populao: Ensaios clnicos disponveis avaliaram
48
gripe aviria
Rastreamento com cpsula endoscpica/
colonoscopia virtual para preveno de
eventos cardiovasculares
Condio clnica
glicmico
Osteoporose
Fraturas
Densidade ssea
Glaucoma
Perda da viso
Presso intra-ocular
de vida
Doena pulmonar
Interpretao
Magnitude de efeito grande
Magnitude de efeito muito grande
Consequncia
DIRETRIZES METODOLGICAS: Sistema GRADE manual de graduao da qualidade da evidncia e fora de recomendao para tomada de deciso em sade
49
Cenrio: Ambulatorial
Referncias:
Desfechos
Participantes
(estudos)
Morte
Seguimento: 12
meses
2 531
(8)
Qualidade
da evidncia
(GRADE)
Efeito
MODERADO 1,2,3
2 264
(7)
Seguimento: 12
meses
Diferena de
Risco com uso
RR 0.93
(0.85 a 1.12)
35 a menos por
1000 (de 97 a
menos a 13 a
mais)
RR 0.55
(0.37 a 0.82)
29 por 1000
13 a menos por
1000 (de 5 a 18
a menos)
Sangramento Grave
Seguimento: 12
meses
2 843
(9)
MODERADO 1,4
RR 1.30
(0.59 to
2.88)
7 por 1000
2 a mais por
1000 (de 3 a
menos a 13 a
mais)
Seguimento: 12
meses
2 345
(7)
MODERADO 4
Devido a
impreciso
RR 1.05
(0.75 a 1.46)
27 por 1000
1 a menos por
1000 (de 8 a
menos a 12 a
mais)
Seguimento: 12
meses
138
(1)
BAIXO 5
No
Grande maioria dos estudos com adequado sigilo de alocao, e cegamento de avaliadores de
Existe uma heterogeneidade moderada entre os estudos includos na anlise da morte em 12 meses
3
4
5
6
Ministrio da Sade
avaliao da qualidade
50
Questo:
Referncias:
graves
graves6
Ensaios
Randomizados
Ensaios
Randomizados
Ensaios
Randomizados
grave5
Sem
evidncias
indiretas
importantes
Sem
inconsistncia
grave
Sem
evidncias
indiretas
importantes
Sem
inconsistncia
grave
versus
intranasal
Nenhuma
Nenhuma
89/150
242
Nenhuma
grave11
Nenhuma
grave7
262
Sem
inconsistncia
grave
Sem
impreciso
grave2
Sem
evidncias
indiretas
importantes
Outras
1/157
253
53/149
233
Sem
inconsistncia
grave
Impreciso
Inconsistncia
grave9,10
graves
Ensaios
Randomizados
metodolgicas
Delineamento
Estudos
Evidncia
Indireta
Avaliao da Qualidade
RR 3.17
(0.51 a
19.71)
RR 1.83
(1.16 a
2.89)
Efeito
14 a mais por
1000 (de 3 a
menos a 119
a mais)
Resultados
no
sumarizados8
30 a mais por
100 (de 6 a
mais a 67 a
mais)
DMP* 0.48
a menos
(0.15 a 0.81 a
menos)3
AAOO
BAIXO
IMPORTANTE
AAAO
MODERADO
vs -0,19
CRTICA
CRTICA
CRTICA
CRTICA
AAAO
MODERADO
AAAA
Qualidade
(GRADE)
DIRETRIZES METODOLGICAS: Sistema GRADE manual de graduao da qualidade da evidncia e fora de recomendao para tomada de deciso em sade
51
Ministrio da Sade
52
Gestores
Pacientes
Fraca (condicional)
a interveno recomendada.
Condio
Exemplo
varfarina com RNI elevado e um sangramento intracraiano.
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53
Exemplo 2:
Ministrio da Sade
54
Questo (PICO)
Populao:
Interveno:
Comparao:
Cenrio:
CONSIDERAES
ADICIONAIS
DOMNIO
No
P
R
O
B
Provavelmente no
Incerto
Provavelmente sim
E
M
A
B
E
N
E
F
C
I
O
S
E
R
I
S
C
O
S
Sim
Qual a
qualidade
da evidncia
(nvel de
evidncia
para o
conjunto das
Sem estudos
concludos
1...
Alto
Baixo
Moderado
Moderado
Baixo
Alto
Muito Baixo
2...
3...
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Questo (PICO)
Populao:
Interveno:
Comparao:
Cenrio:
55
CONSIDERAES
ADICIONAIS
DOMNIO
Qual o
levemente os riscos
1...
2...
3...
levemente os
4...
5...
A
O
R
E
S
E
P
R
E
F
E
R
N
C
I
A
S
similaridade
em relao
No
dada para
os principais
Incerto
Provavelmente no
Provavelmente sim
Sim
1...
2...
3...
Ministrio da Sade
Questo (PICO)
56
Populao:
Interveno:
Comparao:
Cenrio:
CONSIDERAES
ADICIONAIS
DOMNIO
Os custos ou
uso de recursos
associados
interveno
R
E
C
U
R
S
O
S
E
Q
U
I
D
A
D
E
(valores unitrios
focada no
indivduo)
No
Provavelmente no
Incerto
Provavelmente sim
Sim
No
Os custos
incrementais (ou
uso de recursos)
so pequenos
em comparao
Provavelmente no
Incerto
Provavelmente sim
Sim
Aumento
Quais os impactos
referentes s
inequidades em
Provvel aumento
Incerto
Provvel reduo
Reduo
DIRETRIZES METODOLGICAS: Sistema GRADE manual de graduao da qualidade da evidncia e fora de recomendao para tomada de deciso em sade
Questo (PICO)
Populao:
Interveno:
Comparao:
Cenrio:
57
CONSIDERAES
ADICIONAIS
DOMNIO
A
C
E
I
T
A
B
I
No
A opo
aceitvel para as
principais partes
Provavelmente no
Incerto
Provavelmente sim
I
D
A
D
E
Sim
I
A
B
I
No
I
D
A
D
E
Provavelmente no
A opo
vivel para
Incerto
Provavelmente sim
Sim
Recomendao
forte contra
adoo da
interveno.
Prioridades em pesquisa
Recomendao (texto)
Deciso
As desvantagens
provavelmente superam as
vantagens.
As desvantagens
claramente
superam as
vantagens.
vantagens e
desvantagem incerto*.
vantagens e
desvantagem
indica que
eles so
semelhantes*.
Recomendao
da adoo da
interveno.
da adoo da
interveno.
As vantagens
claramente
superam as
desvantagens.
Recomendao
provavelmente
superam as
consequncias
indesejveis.
58
QUESTO DE PESQUISA
RECOMENDAO
Concluso
Ministrio da Sade
Figuras
61
100%
Ensaios Clnicos
Randomizados
Estudos
Observacionais
Alta
Vieses dos
estudos;
Inconsistncia;
Impreciso;
Evidncia Indireta;
Vis de Publicao
Moderada
Tamanho grande
de efeito;
Gradiente doseresposta;
Vieses
conservadores
Baixa
Muito
Baixa
0%
Populao: pacientes de alto risco para nefropatia induzida por contraste submetidos a
procedimento com contraste
Interveno: N-acetilcistena
Comparao: Placebo ou ausncia de medicao
Outcome (desfecho): nefropatia induzida por contraste
2 - Qual a eficcia da angioplastia guiada por ultrassonografia intra-coronria versus
angioplastia guiada por angiografia quantitativa na incidncia de eventos cardiovasculares
maiores?
Ministrio da Sade
62
16
DIRETRIZES METODOLGICAS: Sistema GRADE manual de graduao da qualidade da evidncia e fora de recomendao para tomada de deciso em sade
63
desfecho
Ministrio da Sade
64
direo de efeito)
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Ministrio da Sade
funnel plot
66
DIRETRIZES METODOLGICAS: Sistema GRADE manual de graduao da qualidade da evidncia e fora de recomendao para tomada de deciso em sade
Figuras 10 e 11
67
Referncias
69
Sade, 2012.
Physis
Grading System.
Acessado em: out. 2013.
Journal
Journal of
Clinical Epidemiology
p. 407-415, 2011.
Ministrio da Sade
of Clinical Epidemiology
70
158-172, 2013.
Journal
Medical Journal
, Dallas, v,
Canadian
1851-1861, 2009.
DIRETRIZES METODOLGICAS: Sistema GRADE manual de graduao da qualidade da evidncia e fora de recomendao para tomada de deciso em sade
Journal
of Clinical Epidemiology
71
econmica de tecnologias em sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2009.
Journal of Clinical Epidemiology,
Esta obra foi impressa em papel couch fosco 240 g/m (capa) e papel off set
90 g/m (miolo) pela Nome da Grfica, em novembro de 2014. A Editora do
Ministrio da Sade foi responsvel pela normalizao (OS 0600).