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INTEGRAL EN EL MARCO DE LA
ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
(PROFAM)
MDULO 1
CARACTERSTICAS DE LA POBLACIN Y SUS
DETERMINANTES ECONMICOS, CULTURALES Y
SOCIALES
MATERIAL AUTOFORMATIVO
Unidad IV
DIRECCIN GENERAL DE GESTIN DEL DESARROLLO DE
RECURSOS HUMANOS
2014
UNIDAD 4
DETERMINANTES SOCIALES: IDENTIFICACIN DE ACTORES
INSTITUCIONALES
INTRODUCCIN
En esta unidad abordaremos algunos temas centrales relacionados con los
Determinantes Sociales de la Salud y su relacin con las instituciones de la
comunidad, que nos faciliten la comprensin de la complejidad de los procesos
sociales que generan desigualdades en la poblacin e inequidades en salud y cmo el
involucramiento y participacin de las instituciones comunales, vecinales o locales
pueden contribuir en la mejora del estado de salud de los habitantes de dichos
lugares.
La promocin de la salud hace nfasis sobre el control de los determinantes de la
salud. En Diciembre de 2002 se realiz, en Toronto, Canad, la conferencia Social
Determinants of Health Acrossthe Life span. En esta conferencia se puso atencin a
los determinantes sociales de la salud y la necesidad de abordarlos a travs de
polticas pblicas, para la mejora del estado de salud de la poblacin.
La Direccin General de Promocin de la Salud del Ministerio de Salud del Per,
desarroll un marco de referencia denominado Modelo de Abordaje de la Promocin
de la Salud, que contiene las bases tericas y metodolgicas para orientar las
intervenciones de promocin de la salud en el nivel nacional, regional y local,
enmarcado en el cumplimiento de sus Lineamientos de Poltica.
En ese contexto, la promocin de la salud contribuye a lograr que las personas
asuman comportamientos saludables para mantener y mejorar permanentemente su
salud y contribuir a su desarrollo humano pleno, promover la construccin de una
cultura de la salud y fortalecer el desarrollo local y regional.
El Modelo de Abordaje de Promocin de la Salud tiene como estrategia importante la
participacin ciudadana e institucional en los distintos escenarios, con nfasis en los
niveles ms locales, potenciando el proceso de descentralizacin.
JUSTIFICACIN E IMPORTANCIA
El estado de salud de un grupo poblacional puede ser comprendido solo en referencia
al sistema del cual es parte y a las interacciones que guarda con otros grupos
sociales.
La comunidad es un aliado fundamental para el desarrollo de acciones de salud. La
comunidad con su participacin favorece y hace sostenibles las intervenciones que
contribuyen al desarrollo local y a alcanzar resultados intermedios y finales de salud.
Dentro de la comunidad, las redes sociales representan formas de organizacin social
relativamente estables, de naturaleza no jerrquica e independiente, que vinculan a
una variedad de actores que comparten intereses comunes y que intercambian
recursos para perseguir estos intereses, aceptando a la cooperacin como la mejor
manera de alcanzar metas comunes, estas redes sociales operan dentro de las
sociedades como nexos de interrelacin entre las personas o grupos organizados,
constituyendo esfuerzos para aspirar a mejores condiciones de vida y de salud.
OBJETIVOS
CONTENIDOS
Tema 1:
Tema 2:
Tema 3:
Tema 4:
Propiedades
Cada factor es importante por s mismo. Al mismo tiempo, estos factores estn
interrelacionados.
Son acumulativos.
Tipos
A.- Redes sociales de apoyo
Una red social de apoyo significa (Public Health Agency of Canada): tener familia o
amigos disponibles en tiempos de necesidad y creer que uno es valioso para apoyar
cuando otros estn con necesidad.
El apoyo de familiares, amigos y comunidades est asociado con una mejor salud.
Constituye una relacin de contencin y cuidado que parece actuar como buffer.
Puede afectar: la salud psicolgica (emocional), la salud fsica, la percepcin de salud
y la manera en que individuos y familias manejan la enfermedad y la dolencia.
Los lugares de trabajo, escuelas, familias, amigos e iglesias dan y reciben apoyo
social en la comunidad.
Las personas con menos apoyo social y emocional experimentan menos bienestar,
ms depresin, un riesgo mayor de complicaciones en el embarazo, y de invalidez en
las enfermedades crnicas (WHO Regional Office por Europe, 2003). La cohesin
social definida como la calidad de las relaciones sociales y la existencia de confianza,
obligaciones mutuas, y el respeto en las comunidades o en la sociedad ayuda a
proteger a las personas y su salud. La pobreza contribuye a la exclusin social y el
aislamiento.
B.- Desarrollo infantil saludable
El efecto de las experiencias prenatales y de la primera infancia sobre las futuras
habilidades para cubrirse, y el bienestar es muy poderoso. Los nios nacidos en
familias de bajos recursos son ms propensos a tener bajo peso al nacer, comer
menos alimentos nutritivos y tener dificultades sociales a lo largo de sus vidas. Las
madres de cada peldao en la escala de ingreso tienen bebs con pesos ms altos, en
promedio, que las del peldao inferior (Public Health Agency of Canada).
Desarrollo infantil saludable significa buena salud fsica, incluyendo buena nutricin,
desarrollo fsico, mental y social apropiado para la edad; capacidad de hacer
conexiones sociales efectivas con otros; habilidades adaptativas incluyendo el manejo
de estrs; control sobre las elecciones de la vida; sentimiento de pertenencia y
autoestima.
Las bases de la salud del adulto yacen en el tiempo anterior al nacimiento y en la
primera infancia. El retardo en el crecimiento y el escaso apoyo emocional reducen las
funciones fsicas, cognitivas y emocionales en la escuela y la edad adulta. El
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desarrollo fetal escaso es un el riesgo para la salud en la vida posterior. El retardo del
crecimiento fsico en la infancia est asociado con desarrollo y funcin reducidos a
nivel cardiovascular, respiratorio, pancretico y renal (WHO, 2003).
C.- Ambiente fsico
El ambiente fsico afecta la salud directamente en el corto plazo e indirectamente en el
largo plazo. Una buena salud requiere acceso a buena calidad del agua, aire y
alimentos. En el largo plazo, si la economa crece degradando el medio ambiente y
vaciando los recursos naturales, la salud humana se deteriorar. Mejorar la salud de la
poblacin requiere un medio ambiente sustentable. Los factores del ambiente
construido por el hombre como el tipo de vivienda, la seguridad en las comunidades y
lugares de trabajo y el diseo vial, son tambin importantes.
D.- Ambiente social
El orden de valores y normas en una sociedad influye sobre la salud y el bienestar de
los individuos y las poblaciones de varias maneras. La estabilidad social, el
reconocimiento de la diversidad, la seguridad, las buenas relaciones laborales y la
cohesin comunitaria brindan la contencin que reduce o elimina muchos riesgos
potenciales para una buena salud. Se ha demostrado que una baja disponibilidad de
apoyo emocional y una escasa participacin social tienen un impacto negativo en la
salud y el bienestar.
E.- Prctica de salud personal y habilidades para cubrirse
La prctica de salud personal comprende las decisiones individuales (conductas) de la
gente que afectan su salud directamente: fumar, elecciones dietarias, actividad fsica.
Las habilidades para cubrirse son las maneras en que se enfrenta una situacin o
problema. Son los recursos internos que la gente tiene para: prevenir la enfermedad,
incrementar la auto-confianza y manejar las influencias externas y las presiones.
F.- Gnero
El gnero se refiere al orden de los roles socialmente determinados, rasgos de
personalidad, actitudes, conductas, valores, poder e influencia relativos que la
sociedad adscribe a ambos sexos sobre una base diferente, ms que a sus diferencias
biolgicas. Muchas cuestiones de salud son funcin de roles o estatus basados en el
gnero.
G.- Estrs
Las circunstancias estresantes, que hacen a las personas sentirse preocupados,
ansiosos e incapaces de superacin, son dainas para la salud y pueden conducir a
una muerte prematura. A ms bajo nivel en la jerarqua social, mayor frecuencia de
estos problemas y mayor vulnerabilidad para: enfermedades infecciosas, diabetes,
hipertensin, infarto, ACV, depresin y agresin, y muerte prematura.
H.- Exclusin social
La vida es corta cuando es de mala calidad. La pobreza absoluta es la falta de las
necesidades materiales de la vida (ej. desempleados, grupos tnicos minoritarios,
obreros golondrina). La pobreza relativa comprende a los que perciben menos de 60%
del ingreso medio nacional (no acceden al albergue decente, la educacin y el
transporte). La exclusin social es particularmente daina durante el embarazo, y para
los bebs, los nios y los ancianos. Tambin es resultado del racismo, la
discriminacin, la estigmatizacin, la hostilidad y el desempleo. La pobreza y la
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a) Contexto socio-poltico
Al leer el cuadro de izquierda a derecha, vemos el contexto social y poltico
(incluyendo las instituciones polticas y los procesos econmicos) dando lugar a un
conjunto de posiciones socioeconmicas desiguales.
El contexto abarca un conjunto amplio de aspectos estructurales, culturales y
funcionales de un sistema social, cuyo impacto en los individuos tiende a eludir la
cuantificacin, pero que ejerce una influencia formativa poderosa en los modelos de
estratificacin social y en las oportunidades de salud de los individuos. En general la
construccin/mapeo del contexto debe incluir por lo menos cuatro puntos:
1) Los sistemas y procesos polticos, incluyendo la definicin de las necesidades, las
polticas pblicas existentes sobre los determinantes, los modelos de
discriminacin, la participacin de la sociedad civil, la
responsabilidad/transparencia en la administracin pblica.
2) La poltica macroeconmica incluyendo las polticas fiscal y monetaria, la balanza
de pagos y de comercio.
3) Las polticas que afectan factores como trabajo, tierra y distribucin de la vivienda.
4) La poltica pblica en reas tales como educacin, bienestar social, atencin
mdica, agua y saneamiento.
A esto se debe agregar una evaluacin del valor social de la salud. El valor de la salud
y el grado en que la salud se percibe como una preocupacin social colectiva, difiere
grandemente en los contextos regionales y nacionales.
b) Determinantes sociales estructurales e intermedios
Los Determinantes Estructurales de salud o determinantes sociales de inequidad de
salud son aqullos que generan la estratificacin social. Configuran las oportunidades
de salud de grupos sociales basadas en su ubicacin dentro de las jerarquas de
poder, prestigio y acceso a los recursos.
stos incluyen los factores tradicionales ingreso y educacin. Actualmente tambin se
reconocen gnero, etnicidad y sexualidad como estratificadores sociales. Un punto
central es la cohesin social relacionada con el capital social.
Hacia la derecha, observamos cmo estas posiciones socio-econmicas se traducen
en determinantes especficos del estado de salud individual, reflejando la ubicacin
social del individuo dentro del sistema estratificado. Los Determinantes Intermedios
fluyen desde la configuracin de la estratificacin social subyacente y, a su vez,
determinan las diferencias en la exposicin y vulnerabilidad a las condiciones que
comprometen la salud. Incluyen: las condiciones de vida, las condiciones de trabajo, la
disponibilidad de alimentos, las conductas de la poblacin, y las barreras para adoptar
estilos de vida saludables. El modelo muestra que la posicin socio-econmica de una
persona afecta su salud, pero no en forma directa, sino a travs de determinantes ms
especficos, intermediarios. El agrupamiento de la poblacin relevante para el anlisis
y la accin sobre determinantes intermedios puede ser definido de varias maneras.
Introducimos dos ejemplos de grupos seleccionados: 1) por mayor vulnerabilidad (los
nios) y, 2) por la geografa (los habitantes de la villa).
El propio sistema de salud tambin debe entenderse como un determinante
intermedio. El papel del sistema de salud se hace relevante a travs del problema del
acceso, que incorpora diferencias en la exposicin y la vulnerabilidad. Esto se
relaciona con los modelos para la organizacin de la oferta de servicios. El sistema de
salud puede orientarse directamente a las diferencias en la exposicin y la
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El tercer nivel apunta a mejorar el acceso a los medios y servicios esenciales. Estas
polticas atacan a las condiciones fsicas y psicosociales en que las personas viven y
trabajan, asegurando mejor acceso al agua potable, saneamiento, vivienda adecuada,
empleo seguro y pleno, abastecimiento de alimentos, atencin de salud esencial,
servicios educativos y de bienestar en tiempos de necesidad. Tales polticas
normalmente son responsabilidad de sectores separados, a menudo operando
independientemente unos de otros pero con potencial para la cooperacin. En este
punto es necesaria la integracin de programas y acciones.
El cuarto nivel de la poltica apunta a alentar los cambios macroeconmicos o
culturales para reducir la pobreza y los efectos adversos ms amplios de la
desigualdad en la sociedad.
stos incluyen polticas macroeconmicas y de mercado de trabajo, estmulo de
valores culturales que promuevan la igualdad de oportunidades y control del riesgo
medioambiental a escala nacional e internacional.
Como se expres arriba, el modelo de Diderichsen identifica cuatro puntos de entrada
o niveles de accin para intervenciones y polticas: estratificacin social; exposicin a
los factores perjudiciales para la salud; vulnerabilidad; y consecuencias desiguales de
enfermedad.
Disminuyendo la estratificacin social en s misma. Aunque la estratificacin social se
ve a menudo como responsabilidad de otros sectores polticos y no central a la poltica
de salud per se, Diderichsen y colegas argumentan que enfrentar la estratificacin es
de hecho el rea ms crtica en trminos de disminuir las disparidades en salud.
Proponen dos tipos generales de polticas en este punto de la entrada: primero la
promocin de polticas que disminuyan las desigualdades sociales, por ejemplo:
mercado de trabajo, educacin, y las polticas de bienestar familiar; segundo una
evaluacin sistemtica de impacto de las polticas sociales y econmicas para mitigar
sus efectos en la estratificacin social. En el cuadro a continuacin, este abordaje se
representa por la lnea A.
Disminuyendo la exposicin especfica a los factores perjudiciales para la salud sufrida
por las personas en posiciones menos favorecidas. En general, muchas polticas de
salud no diferencian las estrategias de reduccin de riesgo o exposicin segn la
posicin social. Anteriores esfuerzos anti-tabaco constituyen una ilustracin.
Actualmente hay experiencia creciente de polticas de salud que apuntan a combatir
las inequidades en salud atacando a las exposiciones especficas de las personas en
posiciones menos favorecidas, incluyendo aspectos como vivienda insalubre,
condiciones de trabajo peligrosas y deficiencias nutritivas. En el siguiente cuadro, este
abordaje se representa por la lnea B.
Disminuyendo la vulnerabilidad de las personas en desventaja a las condiciones
perjudiciales para la salud que enfrentan. Una alternativa para modificar el efecto de
las exposiciones es a travs del concepto de vulnerabilidad diferencial. La intervencin
slo sobre la exposicin puede no tener efecto en la vulnerabilidad subyacente de la
poblacin menos favorecida. La reduccin de la vulnerabilidad slo puede lograrse
cuando se disminuyen las exposiciones o las condiciones sociales relativas mejoran
significativamente. Un ejemplo seran los beneficios de la educacin femenina como
uno de los medios ms eficaces para mediar el diferencial de vulnerabilidad en las
mujeres. Este punto de entrada se muestra debajo por la lnea C.
Interviniendo a travs del sistema de salud para reducir las consecuencias desiguales
de la enfermedad y prevenir la degradacin socio-econmica posterior a la
enfermedad en las personas menos favorecidas. Los ejemplos incluiran atencin y
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apoyo adicionales para los pacientes menos favorecidos; recursos adicionales para
programas de rehabilitacin para reducir los efectos de la enfermedad en el potencial
de ganancias del paciente; y financiacin equitativa de la atencin de la salud. Este
punto de entrada aparece en el cuadro como la lnea D.
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Alimentacin y Nutricin.
Higiene y Ambiente.
Actividad Fsica.
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GLOSARIO
Abordaje Comunitario. Modelo de Abordaje de la Promocin de la Salud.
Considera al desarrollo humano como fin ltimo a alcanzar por la promocin de la
salud y trata de recuperar la integridad del ser humano al momento de estructurar
la respuesta social en salud, colocando a la persona y su familia como el centro,
respetando la realidad heterognea del pas. que contiene las bases tericas y
metodolgicas, para orientar las intervenciones de promocin de la salud en el
nivel nacional, regional y local.
Determinantes sociales de la salud. Los determinantes sociales de la salud son
las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen,
incluido el sistema de salud.
Escenarios. Constituyen espacios territoriales en cuyo interior se genera la
dinmica social donde las personas desarrollan sus actividades diarias y es el
lugar donde se integran los procesos relacionados con las condiciones de vida y
de salud.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. MINSA. Documento Tcnico: Modelo de Abordaje de Promocin de la Salud en el
Per, pp. 17 - 22.
2. http://www.who.int/social_determinants/es/
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LECTURAS COMPLEMENTARIAS
1. I Taller de Capacitacin Equipo de Proyecto Promocin de la Salud Mental de
las Mujeres en el Per: Un requisito para la equidad y el desarrollo humano 21 al
25 de Marzo 2011
2. ARTCULO ORIGINAL Los determinantes sociales de la salud y sus diferentes
modelos explicativos. Dra. Esperanza Caballero Gonzlez (I), Lic. Meralys Moreno
Gelis (II), Lic. MariaEfigenia Sosa Cruz (III), Lic. Eva Mitchell Figueroa (IV), Lic.
Maylen Vega Hernndez (V), Lic. Luz de Amrica Columbi Prez (VI).
3. Reducir las inequidades sanitarias actuando sobre los determinantes sociales de la
salud.
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AUTOEVALUACIN
Solucionario
tem
Respuesta
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