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Departamento de
Administrao e
Planejamento em Sade,
Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca,
Fundao Oswaldo Cruz. R.
Leopoldo Bulhes 1480/
Prdio da ENSP/715,
Manguinhos. 21041-210
Rio de Janeiro RJ.
luciana@ensp.fiocruz.br
2
Departamento de Medicina
Preventiva, Faculdade de
Medicina, Universidade de
So Paulo.
3
Departamento de Sade
Coletiva, Instituto de Sade
Coletiva, Universidade
Federal do Mato Grosso.
4
Departamento de Medicina
Preventiva, Universidade
Federal de So Paulo.
Resumo O artigo aborda o processo de regionalizao da sade nos estados brasileiros no perodo
de 2007 a 2010, com o objetivo de identificar as
condies que favorecem ou dificultam esse processo. Utilizou-se o referencial de anlise de polticas pblicas e, particularmente, do institucionalismo histrico. Trs dimenses sintetizam os condicionantes da regionalizao: contexto (histrico-estrutural, poltico-institucional e conjuntural), direcionalidade (ideologia, objeto, atores, estratgias e instrumentos) e caractersticas da regionalizao (institucionalidade e governana). A
pesquisa emprica privilegiou a anlise de documentos oficiais e entrevistas com atores-chave em
24 estados. Observaram-se combinaes de fatores
e padres de influncia distintos nos estados, sendo
a regionalizao marcada por importantes ganhos
de institucionalidade e governana no perodo. Entretanto, dificuldades inerentes aos contextos comprometem maiores avanos. H necessidade de
ampliar o enfoque territorial no planejamento governamental e integrar polticas setoriais ao desenvolvimento regional de mdio e longo prazo para
fortalecer a regionalizao e superar entraves ao
acesso aos servios de sade no Brasil.
Palavras-chave Regionalizao, Poltica de sade, Sistema nico de Sade, Planejamento em sade, Acesso a servios de sade
ARTIGO ARTCILE
Lima LD et al.
2882
Introduo
A descentralizao um fenmeno marcante das
reformas dos Estados Nacionais desde o final
dos anos 19701. Essa agenda de reformas foi construda em um contexto de crise econmica mundial e redemocratizao, e se expressa de maneira
diversa nos sistemas de sade, como forma para
melhorar a eficincia, a efetividade e os instrumentos de accountability.
A experincia internacional sugere que, em
pases como Inglaterra, Alemanha, Itlia, Espanha e Canad, a descentralizao articulou-se a
processos de regionalizao que possibilitaram a
organizao de redes de servios, associadas
criao e fortalecimento de autoridades sanitrias regionais2. De modo geral, foram conferidas
atribuies limitadas aos governos locais, enquanto os nveis regionais, vinculados aos entes
estaduais ou provinciais nas federaes, expandiram suas funes de planejamento e gesto
sobre as polticas de sade.
J na Amrica Latina, a descentralizao e a
regionalizao foram conduzidas com graus variados de articulao, sempre com maior destaque para a descentralizao, o que contribuiu para
a fragmentao dos sistemas de sade, com comprometimento do acesso e da continuidade da
ateno3.
O descompasso entre esses processos tambm
se verifica no Brasil. A descentralizao do Sistema
nico de Sade (SUS) nos anos 1990 refletiu projetos econmicos e sociais de ideologias e finalidades
distintas4, acoplando-se ao desenho federativo proposto na Constituio Federal de 19885. As relaes verticais foram priorizadas, tendo como foco
a transferncia de poder decisrio, responsabilidades gestoras e recursos financeiros da Unio para
os estados e, principalmente, os municpios. Mesmo considerando os movimentos de centralizao
legislativa e fiscal da funo Estatal6-8, o perodo
testemunha da implantao de um modelo em que
milhares de governos municipais adquiriram uma
atuao abrangente no campo da sade.
Porm, a fragilidade do planejamento regional das estratgias de descentralizao do SUS
comprometeu sua adequao s mltiplas realidades brasileiras. Com isso, no houve uma diversificao de polticas e investimentos que melhor relacionassem as necessidades de sade s
dinmicas territoriais especficas visando reduo da iniquidade no acesso, na utilizao e no
gasto pblico em sade9.
Por sua vez, a regionalizao ganha relevo no
cenrio nacional somente na virada dos anos 2000,
2883
Essas questes orientaram a pesquisa apresentada neste artigo, cujo principal objetivo foi
analisar os condicionantes da regionalizao da
sade tendo em vista a identificao das influncias e dos padres preponderantes nos estados
brasileiros.
Metodologia
O trabalho ancorou-se no referencial de anlise
de polticas pblicas27 e, particularmente, na
abordagem do institucionalismo histrico28-30,
tendo como pressuposto a influncia das instituies nas estratgias e percepo dos atores,
nos rumos, trajetrias e contedo das polticas.
Buscou-se identificar aspectos histricos,
polticos, sociais e econmicos relacionados aos
contextos dos diferentes estados brasileiros. Destacaram-se, ainda, as regras formais e informais
que regem a atuao dos governos e que influenciam as escolhas polticas e os atores mobilizados na regionalizao.
Trs dimenses desdobradas em categorias
sintetizam o referencial analtico dos condicionantes da regionalizao nos estados (Quadro 1):
contexto (histrico-estrutural, poltico-institucional e conjuntural), direcionalidade (ideologia,
objeto, atores, estratgias e instrumentos), caractersticas da regionalizao (institucionalidade,
governana). Foram tambm verificados os impactos institucionais resultantes desse processo.
Essa abordagem assume que a regionalizao influenciada pelas caractersticas especficas
da sua implementao na esfera estadual e, ainda, pelos rumos ou direo que se deseja imprimir ao processo. Os fatores que condicionam a
regionalizao nos estados tambm permitem
explicar seus resultados, bem como seu avanado ou incipiente estgio de consecuo.
A regionalizao pode ser favorecida ou dificultada por um contexto histrico-estrutural
(histria da conformao do estado e de suas
regies, dinmicas socioeconmicas e caractersticas geopolticas dos estados), poltico-institucional (trajetria da poltica de sade e da regionalizao, modo de funcionamento das instituies e papel desempenhado pelas organizaes
envolvidas) e conjuntural (prioridade da regionalizao na agenda dos governos, situao poltico-econmica do estado e perfil dos dirigentes
da sade) que varia entre os estados.
A direcionalidade expressa uma dada ideologia e a capacidade dos governos formularem uma
orientao para o processo31, definindo os ato-
Lima LD et al.
2884
Categorias
Elementos principais
Influncia e padres
predominantes
- Favorvel
- Desfavorvel
- Indefinido
Polticoinstitucional
- Favorvel
- Desfavorvel
- Indefinido
Conjuntural
- Favorvel
- Desfavorvel
- Indefinido
Histricoestrutural
Contexto
Ideologia
Direcionalidade
- No se aplica
- Gerencial: foco nas mudanas organizacionais do Estado para
atuao na sade
- Econmico-mercantil: mercantilizao da proviso dos servios
e estmulo corresponsabilizao privada no financiamento das
aes e servios
- Democrtica-participativa: ampliao da participao dos atores
envolvidos
- Equidade: melhoria das condies de sade, ampliao do acesso
e integralidade
- Determinantes sociais: articulao de polticas voltadas para a
promoo da sade
- Desenvolvimentismo: articulao de polticas sociais e
econmicas voltadas para o desenvolvimento e bem-estar
- No se aplica
Objeto
Atores
Estratgias
- No se aplica
Instrumentos
- No se aplica
continua
2885
Dimenses
Elementos principais
Categorias
Influncia e padres
predominantes
Institucionalidade
da regionalizao
- Avanada
- Intermediria
- Incipiente
Governana da
regionalizao
- Coordenada/
cooperativa
- Cooperativa
- Coordenada/
conflitiva
- Conflitiva
- Indefinida
Caractersticas
da
regionalizao
res a serem mobilizados, o objeto da regionalizao e, finalmente, as estratgias e os instrumentos para auxiliar sua implementao.
Uma determinada institucionalidade da regionalizao no plano estadual conformada pela
existncia de recursos, incentivos, normas e construes cognitivas que integram o processo regulatrio dessa poltica32. A noo de institucionalidade tambm est relacionada trajetria da
regionalizao e aos elementos (contedo) levados em considerao no desenho das regies de
sade no estado.
A governana da regionalizao determinada pela estabilidade do quadro institucional, pela
abrangncia dos atores, pelo tipo de relaes estabelecidas entre governos e entre as organizaes responsveis pela conduo do processo33,
sendo possvel (ou no) estabelecer uma direo
voltada para a consecuo de objetivos e metas
acordadas entre eles.
A pesquisa emprica, de natureza eminentemente qualitativa, privilegiou o perodo de 2007
a 2010. Esse perodo agrega a gesto estadual iniciada em 2007, incorporando o contexto de duas
gestes municipais (2007 a 2008 e aquelas iniciadas em 2009) e de implantao do Pacto pela
Sade (vigente no perodo de 2007 a 2010).
Analisaram-se documentos, entre outros, atas
e resolues das Comisses Intergestores Bipartites estaduais, relatrios, planos estaduais (Pla-
Quadro 1. continuao
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2886
Resultados
Na maior parte dos estados brasileiros do Norte
e Nordeste, os contextos apresentavam-se desfavorveis para o processo de regionalizao, sendo que situao inversa foi observada nas demais
macrorregies do pas (Quadro 2). Por outro
lado, em nenhum dos estados investigados a conjuntura poltica foi avaliada como desfavorvel,
embora a situao se apresentasse com contornos mais indefinidos para a Regio Norte.
Em dezenove estados o processo da regionalizao orientou-se pela busca da equidade (Figura 1), sendo as desigualdades de financiamento e acesso aos servios de sade os principais
obstculos para a efetivao da universalizao
da sade sugeridos pelos gestores entrevistados
na pesquisa.
A busca de equidade associou-se ideologia
democrtica-participativa em dezessete estados, e
ideologia gerencial em outros dezesseis, o que
explica, respectivamente, a diversidade de atores e
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Dimenses
Histricoestrutural
Polticoinstitucional
Conjuntural
D
D
D
D
D
D
NI
F
I
I
I
I
I
NI
D
D
F
NI
D
D
F
D
F
I
F
F
NI
I
F
F
I
F
F
F
D
F
F
F
I
F
F
F
D
F
F
F
D
F
F
I
F
F
Estados
Regio Norte
Acre
Amap
Amazonas
Par
Rondnia
Roraima
Tocantins
D
D
D
D
D
D
NI
Regio Nordeste
Alagoas
Bahia
Cear
Maranho
Paraba
Pernambuco
Piau
Rio Grande do Norte
Sergipe
D
D
D
NI
D
D
D
D
F
Regio Sudeste
Esprito Santo
Minas Gerais
Rio de Janeiro
So Paulo
F
F
D
F
Regio Sul
Paran
Rio Grande do Sul
Santa Catarina
F
F
F
Regio Centro-Oeste
Gois
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
F
F
F
Fonte: Entrevistas e documentos oficiais. Elaborao dos autores. Nota: F: favorvel; D: desfavorvel; I: indefinido; NI: No
investigado.
Quadro 22. Contexto da regionalizao em sade nos estados segundo macrorregies Brasil, 2007 a 2010.
Lima LD et al.
2888
Discusso
A anlise da regionalizao em sade nos estados brasileiros no contexto do Pacto pela Sade
evidencia mudanas importantes no exerccio de
poder no interior da poltica de sade, que se
traduz por: introduo de novos atores (governamentais e no governamentais), objetos, regras e processos, orientados por diferentes concepes e ideologias; relevncia das Secretarias de
Estado de Sade (SES) na conduo da regionalizao com fortalecimento das suas instncias
de representao regional; criao de novas instncias de coordenao federativa (Colegiados
de Gesto Regional); reviso das formas de organizao e representatividade dos Conselhos de
Representao das Secretarias Municipais de Sade e das Comisses Intergestores Bipartites; reviso dos acordos intergovernamentais estabelecidos na descentralizao.
Nesse processo, enormes desafios se impem
para a governana e a atuao do Estado orientada pela lgica dos interesses coletivos e do SUS
no espao regional.
A anlise tambm sugere a multiplicidade das
experincias desenvolvidas no pas. Isso porque,
dado o importante papel adquirido pelas instncias subnacionais (estados e municpios) na
conduo da regionalizao, vrias so as estratgias adotadas para lidar com a diversidade de
contextos e lugares existentes. Alm disso, diversas so as variveis e a natureza dos fenmenos
que condicionam e particularizam as experincias estaduais.
Assim, fatores de natureza histrico-estrutural, ligados histria de conformao dos estados, s dinmicas socioeconmicas e s caractersticas dos sistemas de sade so determinantes para o entendimento dos avanos e dificuldades enfrentadas. Tambm aspectos de ordem
poltico-institucional, entre os quais se destacam
o legado de implantao de polticas prvias (particularmente, de descentralizao e regionalizao), o aprendizado institucional acumulado
pelas instncias colegiadas e pelos governos estaduais e municipais (principalmente no que se refere s funes de planejamento e regulao), a
existncia de uma cultura de negociao intergovernamental, a qualificao tcnica e poltica da
burocracia governamental e os modos de operao e conduo das polticas de sade nos estados. Do mesmo modo, fatores conjunturais, particularmente aqueles relacionados ao poltica, como o perfil e a trajetria dos atores polticos, a dinmica das relaes intergovernamentais e a prioridade da regionalizao na agenda
governamental, repercutem no processo decisrio e nas escolhas realizadas.
Alguns estados brasileiros, por exemplo, foram conformados ainda no perodo colonial e
apresentam processos muito antigos de regionalizao na sade, iniciados na primeira metade
do sculo passado, incluindo a conformao de
estruturas de representao regional das Secretarias de Sade (tais como Minas Gerais, Rio
Grande do Sul, So Paulo, Bahia e Pernambuco).
Outros foram formados mais recentemente, sendo sua identidade estadual ou regional ainda
muito incipiente. Neste caso, ressaltam-se: o Rio
de Janeiro, que se constituiu em 1975 por meio
da fuso entre o estado da Guanabara (antigo
2889
Governana
Impactos
institucionais
Cooperativa
Cooperativa
Indefinida
Indefinida
Coordenada-conflitiva
Indefinida
NI
Incrementais
Embrionrios
Ausentes
Embrionrios
Embrionrios
Ausentes
NI
Institucionalidade
Dimenses
Estados
Regio Norte
Acre
Amap
Amazonas
Par
Rondnia
Roraima
Tocantins
Intermediria
Incipiente
Incipiente
Intermediria
Intermediria
Incipiente
NI
Regio Nordeste
Alagoas
Bahia
Cear
Maranho
Paraba
Pernambuco
Piau
Rio Grande do Norte
Sergipe
Incipiente
Intermediria
Avanada
NI
Incipiente
Intermediria
Intermediria
Intermediria
Avanada
Conflitiva
Indefinida
Coordenada-cooperativa
NI
Indefinida
Coordenada-conflitiva
Cooperativa
Cooperativa
Coordenada-cooperativa
Embrionrios
Incrementais
Incrementais
NI
Embrionrios
Incrementais
Radicais
Incrementais
Radicais
Regio Sudeste
Esprito Santo
Minas Gerais
Rio de Janeiro
So Paulo
Intermediria
Avanada
Intermediria
Avanada
Coordenada-cooperativa
Coordenada-cooperativa
Indefinida
Coordenada-cooperativa
Incrementais
Incrementais
Embrionrios
Incrementais
Regio Sul
Paran
Rio Grande do Sul
Santa Catarina
Avanada
Intermediria
Intermediria
Coordenada-cooperativa
Coordenada-cooperativa
Cooperativa
Incrementais
Incrementais
Incrementais
Regio Centro-Oeste
Gois
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Intermediria
Avanada
Intermediria
Indefinida
Coordenada-cooperativa
Coordenada-cooperativa
Incrementais
Incrementais
Incrementais
Fonte: Entrevistas e documentos oficiais. Elaborao dos autores. Nota: NI: No investigado.
as colegiadas no estado, a experincia com estratgias de formalizao de parcerias (por exemplo, consrcios de sade e contratos de gesto).
Nessa situao, encontram-se os estados do Cear, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas
Gerais, Paran e So Paulo. Cabe destacar que,
em alguns estados, a regionalizao foi potencializada pela articulao de polticas governamentais que ampliaram o alcance das proposies
do setor sade.
Quadro 3. Padres predominantes do processo de regionalizao em sade nos estados segundo macrorregies
- Brasil, 2007 a 2010.
Lima LD et al.
2890
Gerencial
Gerencial, equidade
Gerencial, democrtica
Gerencial, equidade, democrtica
Gerencial, equidade, democrtica, desenvolvimentista
Gerencial, equidade, democrtica, desenvolvimentista, condies/determinantes sociais
Equidade
Equidade, desenvolvimentista
Equidade, democrtica
No investigado
2891
Referncias
1.
2.
3.
Agradecimentos
LD Lima, ALD Viana e CV Machado so bolsistas de produtividade do Conselho Nacional de
Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico
(CNPq). A pesquisa contou com recursos do
Ministrio da Sade, em parceria com a Organizao Panamericana de Sade, do CNPq e da
Fundao Carlos Chagas de Amparo Pesquisa
do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ). Agradecemos s equipes do Departamento de Apoio a
Gesto Descentralizada do Ministrio da Sade,
da Secretaria Tcnica da Comisso Intergestores
Tripartite, das Secretarias de Estado de Sade,
dos Conselhos de Secretarias Municipais de Sade no mbito dos es tados e das Comisses Intergestores Bipartites, pelo apoio recebido no desenvolvimento dessa pesquisa.
4.
5.
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8.
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