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RESUMEN
ABSTRACT
Palabras clave. Movimientos oculares. Sacadas. Seguimiento ocular. Espiga presacdica. Supresin sacdica.
Correspondencia
Luis Gila Useros
Servicio de Neurofisiologa Clnica
Hospital Virgen del Camino
Irunlarrea, 4
31008 Pamplona
Tfno. 848429475
Fax 848429924
E-mail: lgilause@cfnavarra.es
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L. Gila y otros
INTRODUCCIN
Los sistemas neuronales implicados
en la mirada, el equilibrio y la postura actan para estabilizar el cuerpo y, junto con
la visin, para proveer informacin sobre
el entorno espacial. Los seis msculos extraoculares de cada ojo son los efectores
de los movimientos de los globos oculares.
Los impulsos nerviosos que controlan su
contraccin llegan a travs de los nervios
craneales tercero, cuarto y sexto cuyos ncleos se encuentran en el mesencfalo y la
protuberancia. En las motoneuronas de estos ncleos converge la informacin elaborada por mltiples circuitos neuronales del
sistema nervioso central para codificar el
grado de contraccin de cada msculo en
cada momento1. La musculatura intrnseca
del ojo, controlada por el sistema nervioso
autnomo, regula automticamente el dimetro pupilar y la curvatura del cristalino
para que los rayos luminosos del entorno
puedan configurar una imagen enfocada
sobre la retina. La actividad de la musculatura intrnseca (acomodacin), del sistema
visual (visin) y de la motilidad ocular (mirada) debe coordinarse y retroalimentarse
constantemente para que tenga lugar la
normal experiencia perceptiva visual.
Reflejos vestbulo-oculares
Los movimientos de la cabeza son captados por los receptores de aceleracin
angular de los canales semicirculares del
laberinto posterior, que emiten seales
rpidamente (con un tiempo de latencia
de unos 16 ms) para generar movimientos
oculares que contrarrestan el desplazamiento de la cabeza asegurando la estabilidad de la imagen en la retina.
Reflejo optocintico
Permite que fijemos la mirada en un
punto del campo visual, que ocupa la visin central, aunque los estmulos visuales
del campo perifrico estn en movimiento.
El sistema optocintico asiste al sistema
vestibular en los desplazamientos ceflicos
de velocidad constante.
Movimientos sacdicos
o de refijacin
Son desplazamientos rpidos de los
ojos entre dos puntos de fijacin. El rastreo
visual de una escena se produce mediante
una sucesin de movimientos sacdicos
(MSs) y las correspondientes fijaciones
entre ellos. Los MSs pueden ser ejecutados
voluntariamente y autoinducidos (no provocados por la aparicin de un estmulo especfico) o en respuesta a estmulos visuales. La mayora de estos ltimos se realizan
para dirigir la mirada hacia el nuevo estmulo (prosacadas) pero tambin pueden
alejarse de l (antisacadas). Existen MSs
involuntarios como respuestas reflejas de
orientacin desencadenadas por la aparicin sbita de un estmulo en la periferia
del campo visual, y los MOs del sueo REM.
En conjunto, una persona normal realiza
ms de 200.000 movimientos sacdicos a lo
largo del da. Los movimientos sacdicos
pueden caracterizarse por una serie de parmetros (Tabla 1)2,4,5.
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Duracin
Velocidad mxima
Main relation
Latencia o tiempo
de reaccin
sacdica
Periodo refractario
motor
100-200 ms siguientes al trmino de una sacada durante los cuales no puede iniciarse
voluntariamente un nuevo movimiento sacdico
Tiempo mnimo de
fijacin
Derivas o
fluctuaciones
(drifts)
Microsacadas
(flicks)
Muy rpidos, amplitud < 1, para corregir la posicin cuando las derivas han alejado
excesivamente la imagen del centro de la fvea o cuando la fijacin en un punto
estacionario excede los 300-500 ms
Temblor (tremor)
Oscilaciones de alta frecuencia (30-150 Hz) y muy baja amplitud (24 segundos) que se
superponen a los otros micromovimientos
Movimientos de seguimiento
o persecucin lenta
Son movimientos voluntarios conjugados de ambos ojos para mantener estabilizada la imagen foveal de estmulos que
se desplazan lentamente por el campo visual. Su velocidad se adapta a la del objeto,
siempre que no supere los 45/s.
Movimientos de vergencia
Son movimientos de persecucin en los
que los ojos siguen direcciones opuestas.
Permiten una adecuada alineacin binocular en relacin con la distancia del punto de
fijacin para proyectar la imagen sobre la
retina de los dos ojos y obtener una nica
An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 3
Fijacin ocular
Cuando fijamos la mirada en un punto
determinado, la imagen procedente del
mismo incide en la zona de mayor resolucin espacial de la retina, es decir, sobre la
fvea. Pero durante la fijacin los ojos no
permanecen totalmente inmviles, por el
contrario, realizan constantes movimientos involuntarios (e independientes para
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ALTERACIONES DE LOS
MOVIMIENTOS OCULARES
Los distintos tipos de MOs dependen
de circuitos neuronales especficos cuya
patologa se expresa por diferentes trastornos oculomotores. A continuacin se describen las principales alteraciones de cada
sistema, si bien no es posible una perfecta
sistematizacin anatomoclnica.
Sistema vestbulo-ocular
La informacin sobre el movimiento de
la cabeza llega de los canales semicirculares por el nervio estatoacstico a los ncleos vestibulares. stos se conectan con
los ncleos de los nervios oculomotores
ipsi y contralaterales mediante fibras que
discurren por la cintilla longitudinal posterior o fascculo longitudinal medial (FLM).
Los ncleos vestibulares tambin establecen conexiones con otras estructuras
relacionadas con los movimientos sacdicos y de persecucin, como son la formacin reticular protuberancial paramediana
(FRPP), el ncleo intersticial rostral (NIR)
del FLM en la formacin reticular mesenceflica y el lbulo flculo-nodular del cerebelo. En la FRPP se integran las seales
que controlan los movimientos conjugados
horizontales y en el NIR se organizan los
movimientos verticales.1
El estado de este sistema puede explorarse clnicamente mediante el reflejo
oculoceflico, que consiste en realizar un
movimiento pasivo de giro de la cabeza
(horizontal o vertical) observando la posi12
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Sistema optocintico
La mayor parte de las aferencias de la
retina perifrica que sirven a los reflejos
optocinticos, se separan del tracto ptico
antes del cuerpo geniculado lateral para llegar al ncleo del tracto ptico en la regin
pretectal. Las neuronas de este ncleo,
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Movimientos sacdicos
La mayora de los MSs se realizan para
desplazar la mirada desde un punto de inters a otro punto situado fuera del campo de
visin central. Antes de ejecutar la sacada,
el estmulo presente en el punto perifrico
no es percibido con detalle, slo se tiene
conciencia de su situacin. La informacin
espacial y la atencin son fundamentales
para orientar la sacada, y estas funciones
cognitivas se integran en el cortex parietal
posterior (rea 7)16. Una vez establecida la
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Fijacin ocular
Varios ncleos neuronales del tronco
cerebral intervienen en la elaboracin de
los movimientos voluntarios y en el mantenimiento de la fijacin. La FRPP y el NIR
contienen interneuronas excitadores con
patrones especficos de descarga (clulas
en rfaga fsicas y clulas tnicas). En el
ncleo dorsal del rafe hay neuronas inhibidoras de las neuronas en rfaga (clulas
omnipausa) y en la parte rostral del TCS
hay neuronas relacionadas con la fijacin
que inhiben al TCS al tiempo que excitan
a las neuronas omnipausa protuberanciales. Las neuronas inhibitorias impiden los
MOs no deseados y su disfuncin provoca
inestabilidad de la fijacin (como en los
nistagmos congnitos), aparicin de movimientos discinticos que interfieren con
la fijacin e imprecisiones en la ejecucin
sacdica (Tabla 2)19.
Salvas irregulares rpidas conjugadas hacia abajo, seguidas de retorno lento haciala
posicin primaria,puede asociarse sndrome de enclaustramiento (locked-in)
Topografa
Etiologa
Seudobobbing
Topografa
Disfuncin pretectal
Etiologa
Hidrocefalia
Dipping
Etiologa
Crisis oculogiras
Topografa
Etiologa
Miorritmia
oculomasticatoria
Topografa
Etiologa
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Opsoclono
Salvas de movimientos rpidos conjugados en todas las direcciones que se suceden sin
pausa intersacdica
Topografa
Etiologa
Flutter ocular
Etiologa
Mioclonias oculo-velopalatinas
Mioclonas del velo del paladar con mioclonas oculares habitualmente sincrnicas
Topografa
Etiologa
Ondas cuadradas
Topografa
Descargas del TCS por desinhibicin del mismo debida a hipofuncin de la sustancia
negra
Etiologa
Ondas cuadradas
gigantes y oscilaciones
macrosacdicas
Topografa
Etiologa
Hipo e hipermetra
Topografa
Etiologa
Dismetra
Etiologa
FRPP: formacin reticular paramediana protuberancial. NIR: ncleo intersticial rostral del fascculo longitudinal medial.
COF: campo ocular frontal. TCS: tubrculo cuadrigmino superior. PSP: parlisis supranuclear progresiva.g.
TRASTORNOS OCULOMOTORES
EN ENFERMEDADES DIFUSAS O
MULTIFOCALES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
En los apartados precedentes se ha
seguido una sistemtica fisiopatolgica,
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Alteracin oculomotora
Etiologa
Lesiones talmicas
Lesiones talmicas uni o
bilaterales
Lesiones asociadas de
centros oculomotores
(NIR)
Lesiones vasculares
Lesiones mesenceflicas
Lesin uni o bilateral
del NIR
Lesin periacueductual o
de la comisura posterior
Lesin de las
proyecciones centrales
del utrculo
Lesiones pretectales
Formacion reticular
pontina paramediana
(FRPP)
Parlisis de la mirada conjugada horizontal ipsilateral con defecto o abolicin de las sacadas
ipsilaterales.
R
eflejo vestibuloocular, movimientos de persecuciny mirada vertical normales
Si la lesin es bilateral pueden afectarse las
sacadas verticales.
Fascculo longitudinal
medial (FLM):
desconexin de los
ncleos del recto
externo y del interno
contralateral
Lesiones vasculares
Lesiones protuberanciales
Intoxicaciones medicamentosas,
desmielinizacin
paraneoplsica, Wernicke,
PSP, traumatismo craneal.
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TRASTORNOS OCULOMOTORES
EN PATOLOGA PSIQUITRICA
La patologa psiquitrica merece especial consideracin por su significacin histrica y por las destacadas contribuciones
a la investigacin de los MOs producidas
en ese mbito. En 1908, Diefendorf y Dodge publicaron los primeros registros de
MOs realizados con tcnicas fotogrficas
en enfermos neuropsiquitricos (mana,
depresin, demencia precoz, epilepsia).
Estos autores definieron parmetros como
velocidad y tiempo de reaccin (latencia) y
propusieron la tipificacin de los MOs que
manejamos actualmente (sacdicos, persecucin, reflejos compensatorios). Pese a lo
prometedor de sus resultados y quiz por
la compleja metodolgica requerida, prcticamente no se realizaron nuevos estudios
en este terreno hasta 65 aos despus.
Sin embargo, a partir de entonces y hasta
nuestros das, la investigacin de los MOs
en Psiquiatra se han desarrollado enormemente, organizndose dos lneas bien
diferenciadas segn el tipo de movimiento
(sacdico o persecucin lenta) al que se
dedican30.
La demostracin de dificultades para
ejecutar antisacadas y para inhibir sacadas reflejas no deseadas inducidas por
estmulos visuales en pacientes epilpticos sometidos a resecciones frontales31
condujo a investigar estos fenmenos en
la esquizofrenia32, en la que se asume la
existencia de un disfuncin del crtex
prefrontal dorsolateral (donde se han
documentado diversas alteraciones neuropatolgicas) y sus conexiones con el
cuerpo estriado, relacionndose los sntomas positivos de la enfermedad con
un desequilibrio hiperdopaminrgico a
dicho nivel33. En consonancia con estos
trastornos se han descrito alteraciones
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Los paradigmas de estudio desarrollados se han aplicado no slo a las enfermedades psiquitricas sino tambin a la investigacin neuropsicolgica y farmacolgica,
constituyendo las medidas oculomotoras
un biomarcador para evaluar la influencia
de los frmacos en las funciones cognitivas
(volicin, memoria de trabajo, inhibicin,
prediccin, etc.)5,27.
Adems de una buena resolucin temporal, como ofrece la EOG, otras tcnicas
brindan una mayor definicin espacial,
determinando la trayectoria de los MOs y
tambin ceflicos. Tal es el caso de la tcnica de bobina escleral en campo magntico (scleral search coil) que se basa en la
interaccin de un campo magntico con
una bobina situada sobre la esclertica mediante una lente de contacto y que genera
seales elctricas que traducen las posiciones ocular y ceflica40,41.
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Duracin: 30-120 ms
Posicin del objetivo
Final
Amplitud: <30
Posicin
del ojo
Inicial
Velocidad
del ojo
Periodo refractario:
100-200 ms
Latencia:
180-300 ms
Inicio sacada
Final sacada
Figura 1. Esquema de un registro oculogrfico de un movimiento sacdico horizontal con los parmetros bsicos que pueden estimarse sobre el mismo. Electrodos situados en canto interno y canto
externo del ojo. El trazo superior representa la diferencia de potencial en el tiempo, correspondiente al
grado de rotacin horizontal del globo ocular durante la sacada. El trazo inferior es la primera derivada
del superior: velocidad o variacin de la posicin en el tiempo.
Por otra parte, los mtodos videooculogrficos permiten realizar registros sin
elementos invasivos y con relativa libertad
de movimientos de la cabeza, pudiendo
realizar registros durante diversas actividades. El mtodo ms sencillo es la filmacin directa del ojo con una videocmara y
el anlisis posterior de las posiciones y trayectorias oculares utilizando la reflexin
luminosa corneal o la tcnica de Purkinje.
Esta ltima, muy utilizada en estudios sobre lectura, se basa en la diferencia de posicin del reflejo luminoso en los medios de
refraccin ocular (entre la imagen reflejada
en la superficie externa de la crnea y la de
la superficie interna del cristalino).
El enorme desarrollo que han tenido
los sistemas informticos en las ltimas
dcadas, tanto en recursos hardware como
software, hace posible el procesamiento de
imgenes complejas en tiempo real. Los sis20
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POTENCIALES PRESACDICOS
La actividad bioelctrica de las reas
cerebrales implicadas en los MSs, que tiene
lugar antes del inicio de los mismos (potenciales presacdicos), puede extraerse de la
seal EEG registrando con un electrodo ac-
tivo en el canto externo del ojo y un electrodo de referencia en lnea media parietal
(Pz). Simultneamente debe registrarse el
electrooculograma para determinar el inicio de los movimientos. Para visualizar los
potenciales presacdicos es necesario promediar la actividad EEG que precede a un
cierto nmero de sacadas (promediacin
retrgrada). Con esta metodologa se obtienen tres potenciales: un potencial premotor negativo (PMN), un potencial promotor
positivo (PMP) y el llamado potencial de
espiga presacdico (PEP)53.
El PMN (promotor negativity), que precede al movimiento sacdico en 800-1000 ms,
corresponde a la actividad de la corteza parietal parietal posterior (rea 7 de Brodman),
relacionada con la atencin y preparacin
del movimiento (potencial preparatorio,
readiness potential o bereitschaftspotential)
y tiene las mismas caractersticas que los
potenciales premovimiento de las extremidades. El PMN aparece cuando las sacadas
se ejecutan voluntariamente, no en las que
se desencadenan de forma refleja. Tampoco
aparece antes de los MSs del sueo REM. El
PMP (promotor positivity) aparece de 100 a
250 ms antes del inicio de la sacada y se corresponde con la formulacin del plan motor
en el COF (rea 8)54. El PEP (Fig. 2), que apa-
10 V
PEP
(canto externo Pz)
50 V
EOG
(canto externo-canto interno)
100 ms
Figura 2. Arriba: potencial de espiga presacdico (PEP). Abajo: electrooculograma (EOG). Promedio durante la adquisicin con umbral
(trigger) en el EOG de 80 barridos correspondientes a movimientos
sacdicos de abduccin del ojo derecho. Los cursores verticales
(lneas discontinuas) se han situado en los puntos estimados visualmente como inicio del PEP e inicio del movimiento sacdico.
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SUPRESION SACDICA
El estudio de las relaciones entre
percepcin visual y motilidad ocular ha
generado gran cantidad de experimentacin y de especulacin terica. Un fenmeno bien conocido en el medio clnico
es la degradacin del potencial evocado
visual que ocurre cuando el paciente no
mantiene la fijacin en el punto central
del patrn reversible (pattern reversal) en
la pantalla de estimulacin (Fig. 3)60. Probablemente el defecto en el enfoque, con
el consiguiente deterioro de la imagen retiniana, sea el factor que ms influya en
la cada del potencial visual, pero no el
nico.
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Media: 10,7
SD: 3,0
Media: 57,4
SD: 19,6
Velocidades (mm/s)
Media: 0,12
SD: 0,09
Media: 0,41
SD: 0,02
Figura 3. Potenciales evocados visuales (PEV) del ojo derecho con patrn reversible y control de los movimientos oculares con sistema de rastreo ocular (eye tracking) obtenidos con fijacin mantenida sobre el punto rojo en
el centro de la pantalla (grficos y figuras de la columna izquierda) y con movimientos rpidos continuos durante
la estimulacin en torno al centro. A) Posiciones correspondientes del ojo sobre la pantalla en cada instante de
estimulacin (momento del cambio blanco/negro del patrn) detectadas con el sistema de eye tracking. B) Media,
desviacin estndar (SD) e histograma de la distribucin de distancias eucldeas de las posiciones del ojo respecto al centro de la pantalla en cada estmulo (obsrvese la diferente escala en el eje horizontal). C) Los mismos
datos para las velocidades lineales de los movimientos del ojo entre sucesivos estmulos (obsrvese diferencias
de escalas en ambos ejes). D) PEV en ambas circunstancias: la amplitud del PEV obtenido con movimientos oculares es tres veces menor (3,7 V) que la del PEV registrado con fijacin en el centro (9,3 V).
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