Sistema Seguridad Social de Colombia

Instituto Tcnico Nuevo Milenio
Programa: Tcnico en Auxiliar de Enfermera

Docente: GERSON PAEZ NAVARRO
1. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA

ANTECEDENTES
La seguridad Social en Colombia se remonta
a 1945 con la
aparicin de la caja Nacional de previsin y un ao despus con
la creacin del Instituto colombiano del seguro social.
Su desarrollo estuvo marcado por una fuerte diferencia entre el
sistema que cubra a los trabajadores privados, denominado
seguridad social, y el sistema de los funcionarios pblicos,
denominado prevencin social.
El Instituto del seguro social, nica institucin, cubri en forma
monoplica a todos los funcionarios del sector privado, mientras
que el sistema de prevencin social se desarroll en forma
desarticulada en mltiples instituciones, conformndose una caja
de previsin por cada empresa pblica.
En consecuencia para el ao 1991 aproximadamente existan 1200
cajas de previsin en todo el pas, mientras que el Instituto del
Seguro Social segua siendo la nica entidad encargada de la
seguridad social para los trabajadores del sector privado.
De esta forma los funcionarios pblicos estaban cubiertos en un
95% por el sistema de prevencin, mientras que el 21% de la
poblacin econmicamente activa y un 46% de la poblacin
asalariada estaban cubiertos por el Instituto del Seguro Social.
De acuerdo con lo anterior la Institucin de la Seguridad Social,
que permaneci vigente en Colombia por ms de cuatro dcadas,
presento signos de deterioro y desigualdad reflejados en tres
situaciones:
1. Cubrimiento mnimo de la poblacin.
2. Inoportunidad e ineficiencia de los servicios prestados
3. El dficit financiero generalizado en el sistema.
Con el propsito de establecer un sistema al servicio del trabajador o
afiliado como ente vital y asegurar el acceso efectivo de toda la
poblacin al desarrollo cuidado y atencin de su salud, el gobierno
sanciono la ley 100 de diciembre 23 de 1993, por la cual se crea
1

el sistema de seguridad social Integral y se dictan otras disposiciones,

que constituye la reforma e iniciativa social ms importante del pas
en los ltimos 50 aos.
El nuevo sistema propuesto por la constitucin Nacional de 1991 y
consolidado a travs de la ley 100 de 1993 est integrado por un
conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de los que puede
disponer el individuo y la comunidad, para gozar de un mejor nivel de
vida.
Dicho sistema destinado a proporcionar proteccin integral a los
habitantes del territorio nacional, es un derecho de carcter
irrenunciable, que garantiza la cobertura de los riesgos de
invalidez, vejez y muerte (pensiones),salud y riesgos profesionales,
a travs de la vinculacin a los siguientes subsistemas:
1. Sistema General En Pensiones (Libro
Primero)
2. Sistema General De Seguridad Social En Salud (Libro
Segundo)
3. Sistema General En Riesgos Profesionales (Libro Tercero)
4. Sistema De Servicios Sociales Complementarios. (Libro
Cuarto)
5. Disposiciones Finales (Libro Quinto)
Con respecto al sistema General de pensiones es esencial solo en
aquellas actividades directamente vinculadas con el reconocimiento y
pago de las pensiones.

2. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

2.1
Definicin
El sistema General de seguridad social es salud es el conjunto de
entidades pblicas y privadas, normas y procedimientos destinados
a garantizar a toda la poblacin el servicio de salud en todos los
niveles de atencin.
El objetivo de este sistema es regular el servicio pblico esencial en
salud y crear las condiciones de acceso al mismo.
2.2
PRINCIPIOS QUE RIGEN EL SISTEMA DE SEGURIDAD
SOCIAL.
Universalidad: El Sistema General de Seguridad Social en salud
cubre a todos los residentes en el pas, en todas las etapas de la vida.
Solidaridad: Es la prctica del mutuo apoyo para garantizar el acceso
y sostenibilidad a los servidos de Seguridad Social en salud, entre las
personas.
Igualdad: El acceso a la Seguridad Social en salud se garantiza sin
discriminacin a las personas residentes en el territorio colombiano,
por razones de cultura, sexo, raza, origen nacional, orientacin sexual,
religin, edad o capacidad econmica, sin perjuicio de la prevalencia
constitucional de los derechos de los nios.
Equidad: El sistema proveer servicios de salud de igual calidad a
todos los habitantes de Colombia, sin distinguir capacidad de pago o
riesgo de enfermedad.
Obligatoriedad: La afiliacin al sistema de seguridad social en salud
es obligatoria para todos, siendo responsabilidad del empleador afiliar
3

a sus trabajadores y del estado facilitar la afiliacin de quien carezca

de este vnculo laboral o de capacidad de pago.
Integralidad: El sistema brindar proteccin en salud a sus afiliados
en las fases de promocin y fomento de la salud, prevencin,
diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, segn lo
previsto en el art. 162 de la ley 100 de 1993.
Libre Escogencia: El sistema permitir que el usuario pueda
escoger libremente la Empresa Promotora de Salud y las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud, cuando ello sea posible segn la
oferta de servicios.
Autonoma de las Instituciones: Las empresas promotoras de
salud tendrn autonoma
administrativa
e
independencia
econmica, salvo los casos previstos por la ley.
Participacin Social: Es la intervencin de la comunidad a
travs de los beneficiarios de la seguridad social en la organizacin,
control, gestin y fiscalizacin de las instituciones y del sistema en su
conjunto.
Calidad: El sistema establecer mecanismos de control a los
servicios, para garantizar a los usuarios atencin oportuna,
personalizada, humanizada, integral y continua.
Eficiencia: Es la ptima relacin entre los recursos disponibles para
obtener los mejores resultados en salud y calidad de vida de la
poblacin.
2.3 ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD
La ley 100 de 1993 estableci un escenario en el cual la prestacin de
los servicios de salud estar a cargo de diferentes entidades tanto
pblicas como privadas permitiendo a los usuarios la libre escogencia.
En este sentido surgen las entidades promotoras de salud (EPS), las
instituciones prestadoras de servicios (IPS), el consejo nacional de
seguridad social en salud (CNSSS) y la superintendencia nacional de
salud (SNS).
2.3.1 Entidades
Salud (EPS)
Promotoras
de
Las EPS, son los ncleos organizativos bsicos del sistema de

seguridad social en
salud,
as
mismo
son
las
entidades
4

responsables de la afiliacin y
el registro de los afiliados del
rgimen contributivo y del recaudo de sus cotizaciones, por
delegacin del Fondo de Solidaridad y Garanta.
Su funcin ser organizar y garantizar, directa o indirectamente, la
prestacin del plan de salud obligatorio a los afiliados y girar, dentro
de los trminos previstos por la ley, la diferencia entre los ingresos
por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes
unidades de pago por capitacin al fondo de solidaridad y garanta.
2.3.2 Instituciones
Salud (IPS)
Prestadoras
de
Las IPS son los hospitales, clnicas, consultorios, laboratorios, centros

de atencin bsica y dems centros de servicios de salud y
todos los profesionales que agrupados o individualmente ofrecen sus
servicios a travs de las EPS.
2.3.3 Ministerio de la Proteccin Social
Tiene como objetivo formula las polticas, estrategias, programas, y
proyectos que orienten los recursos y las acciones del sistema
general de seguridad social en salud; as como las normas
cientficas y administrativas pertinentes con miras al fomento de
la salud, la prevencin de la enfermedad, el diagnstico,
tratamiento y rehabilitacin.
Funcione
s:
Programar
la
distribucin
de
los
recursos
que
corresponden a las entidades territoriales.
Dictar las normas cientficas que regulan la calidad de los
servicios y el control de los factores de riesgo.
Vigilar el cumplimiento de las apolticas. Planes, programas,
proyectos y dems normas.
Asesorar las entidades e instituciones del sector salud.
Fijar y cobrar tasas por expedicin de permisos, licencias,
registros y certificaciones.
Dirigir y controlar la investigacin sobre necesidades y
recursos en materia de salud.
Expedir las normas administrativas, en relacin con temas y
regmenes tarifarios para la prestacin de los servicios en salud.
Reglamentar la recoleccin, transferencia y difusin de la
informacin.
Elaborar estudios y propuestas por solicitud del CNSSS.
5

2.3.4 Consejo Nacional de seguridad social en Salud

(CNSSS)
Es liderado por el Ministerio de Salud y es el director general del
sistema y organismo de concertacin entre los diferentes integrantes;
sus decisiones sern obligatorias y podrn ser revisadas
peridicamente. (Fue reemplazo por la comisin CRES mediante la Ley
1122 de 2007; sta ltima, tambin fue liquidada en diciembre de
2012 y sus funciones y competencias fueron asumidas por el
Ministerio de Salud y proteccin Social)
Funciones:
Definir
el
Plan
Obligatorio
de
Salud
(POS)
y
el
manual de medicamentos esenciales
Definir el monto de cotizacin
Definir el valor de la Unidad de Pago por Capitacin y sus
variaciones segn la edad, sexo y localizacin geogrfica.
Definir regmenes de copagos y cuotas moderadoras.
Definir rgimen de reconocimiento, pago de incapacidades Y
licencias de maternidad.
Definir las medidas para evitar la seleccin adversa de usuarios.
2.3.5 Fondo de Solidaridad y Garanta

(FOSYGA)
Para atencin de lo relacionado con enfermedad general y con
riesgos no laborales el gobierno destina los recursos en salud los
cuales son manejados
por el Fondo
de
Solidaridad
y
Garanta (FOSYGA) creado a partir del artculo 218 de la ley 100 de
1993 y el artculo 1 del Decreto 1283 del 23 de julio de 1996 como una
cuenta adscrita al Ministerio de la Proteccin Social manejada por
encargo fiduciario y quien es la encargada de realizar una distribucin
a cada una de sus subcuentas para cubrir todos los frentes del sistema
de seguridad social. A continuacin se hace referencia a cada una de
las subcuentas que tiene el FOSYGA:
Subcuenta ECAT: Esta subcuenta subsana el costo de las

atenciones de las vctimas de accidentes de trnsito a travs del
SOAT y las vctimas de eventos catastrficos y terroristas. El
SOAT cubre, la atencin integral de hospitalizacin, suministro
de
medicamentos,
pago
de
procedimientos,
servicios
diagnsticos y rehabilitacin que requiere el paciente hasta
completar un monto de 800 salarios mnimos legales vigentes, si
la atencin del paciente sobrepasa ste monto el sobrecosto
6

estar a cargo de la EPS a la cual se encuentre afiliado el

usuario. El mdico tratante en el servicio de urgencias debe
diligenciar un formulario para ste tipo de accidentes el cual
debe anexarse junto con la copia del SOAT para el respectivo
cobro al FOSYGA.
Subcuenta
compensacin: Recauda
el
valor
de
la
compensacin en el rgimen contributivo, entendindose como
compensacin el descuento de las cotizaciones recaudadas por
las EPS y dems entidades obligadas a compensar derivadas de
los descuentos en salud y pensin que se realizan a los
empleados y empleadores. La subcuenta de compensacin
financia el rgimen contributivo mediante el pago de UPC
(Unidad de pago por capitacin).
Subcuenta solidaridad: Recauda los recursos aportados por
todos los actores del sistema con destino al rgimen subsidiado
(una parte <1,5 de la cotizacin a EPS> es aportada por todas
las personas afiliadas al rgimen contributivo). Los recursos que
administra la subcuenta tienen por objeto permitir la afiliacin
de la poblacin pobre y vulnerable a ste rgimen mediante un
subsidio a la demanda consistente en el pago de la prima o UPC
a las EPS del Rgimen subsidiado. Entre ms recursos obtenga
sta cuenta se aumentar la cobertura y universalidad logrando
afiliar a la mayor poblacin pobre y vulnerable en el rgimen
subsidiado.
Subcuenta promocin: Financia las actividades de educacin,
informacin y fomento de la salud y de prevencin de la
enfermedad, las cuales se encuentran en el Plan de Atencin
Bsica PAB.
En los regmenes exceptuados del Sistema General como son los
de las Fuerzas Armadas, Fondo Nacional del Magisterio,
Ecopetrol y universidades, la financiacin no es provista por el
FOSYGA sino por fondos especficos de cada rgimen
exceptuado, aunque estos deben aportar recursos para la
subcuenta de solidaridad con que se financia el Rgimen
Subsidiado del Sistema General.
2.3.6 Superintendencia
Salud (SNS)
Nacional
de
Es un organismo adscrito al ministerio de salud. Tiene facultades para

aplicar sanciones y cumple funciones de inspeccin, vigilancia y
control, implementa mecanismos de evaluacin de calidad cientfica
de prestacin de los servicios y control presupuestal del sector salud.
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2.4 FINANCIACION DEL SISTEMA DE SEGURIDAD

SOCIAL
La financiacin del sistema para el rgimen subsidiado se realiza con
base en el aporte efectuado por el estado, el cual cubrir la atencin
en salud de la poblacin sin capacidad de pago (poblacin pobre y
vulnerable del pas) que se encuentren afiliados a dichos regmenes.
El rgimen contributivo se financia con el aporte que hace el
trabajador dependiente, el empleador, el trabajador independiente o
personas con capacidad de pago para que l y su grupo familiar
accedan a los beneficios contemplados en el SGSSS.
Por la organizacin y garanta en la prestacin de los servicios
incluidos en el POS a cada usuario, el sistema general de seguridad
social en salud, reconocer a cada EPS por cada afiliado a travs del
FOSYGA, un valor per cpita que se denominar Unidad de Pago
por Capitacin.
2.5 UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION
(UPC):
Se establece en funcin de la enfermedad y el riesgo de enfermar, de
los riesgos cubiertos y del valor de la prestacin de los servicios.
Las entidades cuyos ingresos por cotizacin sean mayores que las
unidades de pago por Capitacin reconocidas, trasladarn estos
recursos a la subcuenta de compensacin para financiar a las otras
entidades, que hayan presentado dficit en dicha compensacin.
3. AFILIACION AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD
3.1
SUBSIDIADO
REGIMEN
En este rgimen el Estado subsidia la afiliacin a la poblacin sin

empleo, contrato de trabajo o ingresos econmicos, es decir
considerada pobre y vulnerable, quien no tiene capacidad de pago que
le permita cotizar al sistema (ingreso menor a dos salarios mnimos
legales vigentes) por lo tanto quienes ingresan a l reciben subsidios
totales o parciales, los cuales se financian con dos recursos
fundamentales: las trasferencias de la nacin a los departamentos y
municipios y el Fondo de Solidaridad y Garanta, FOSYGA, que a su vez
se nutre con una contribucin uno punto cinco puntos (1.5) de la
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cotizacin de los regmenes especiales y de excepcin y hasta uno

punto cinco (1.5) puntos de la cotizacin de los afiliados al Rgimen
Contributivo, y de aportes de la nacin.
Las personas que ingresan al rgimen subsidiado son escogidas por
cada uno de los municipios o distritos, teniendo en cuenta unos
criterios de priorizacin, as:
Recin nacidos.
Menores desvinculados del conflicto armado, bajo la proteccin
del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.

La poblacin del rea rural y del rea urbana de bajos recursos.
Poblacin indgena.
La seleccin y asignacin de subsidios, la hacen las entidades

ejecutoras de programas sociales del Estado a partir de la informacin
de la base consolidada y certificada por el Departamento Nacional de
planeacin (DNP) y los otros instrumentos de focalizacin que utiliza el
respectivo programa.
Cada municipio identifica la poblacin potencial mediante la aplicacin
de la encuesta SISBN o Sistema de Identificacin y Clasificacin de
Potenciales Beneficiarios (SISBEN), mediante el listado censal de las
comunidades indgenas, mediante la certificacin de la poblacin
infantil abandonada expedida por el ICBF, o mediante la identificacin
de la poblacin indigente en los formatos establecidos o en los
instrumentos que hagan sus veces.
3.2
CONTRIBUTIVO
REGIMEN
Personas con capacidad de pago y sus familias. Pago en forma

conjunta con empleador o individual.
3.2.1
COTIZANTE:
a) Todos los nacionales o extranjeros residentes en Colombia
Vinculados mediante contrato de trabajo.
b) Los servidores pblicos.
c) Los pensionados del sector pblico o privado.
d) Trabajadores independientes cuyo ingreso mensual sea mayor
a 2 S.M.M.L.V.

3.2.2
BENEFICIARIOS:
a) Cnyuge o compaero
permanente.
b) Hijo menor de 18 aos.
c) Hijo de 18 25 aos estudiante de tiempo
completo.
d) Hijos con incapacidad permanente.
e) Padres del afiliado.
f) Padres de ambos cnyuges con aporte adicional.
10

g) Parientes hasta tercer grado de consanguinidad y menores de 12

aos (UPC-A)
3.2.3
AFILIACION
COMUNITARIAS
DE
MADRES
La madre comunitaria es aquella persona que por su

reconocido comportamiento social, moral, por su disposicin en la
atencin de los nios y por su compromiso solidario y voluntario, con
el programa de hogares comunitarios ha sido elegida por la asociacin
de padres o por la organizacin comunitaria para atender los hogares
comunitarios. Su afiliacin al rgimen contributivo se realizar en
forma individual. No podrn afiliar ningn beneficiario. Si desean
hacerlo debern afiliarse como independientes y cotizar sobre 2
S.M.M.L.V. De lo contrario sus beneficiarios debern afiliarse al
SISBEN.
3.2.4
AFILIACION DE TRABAJADORES DEL SERVICIO
DOMESTICO
Trabajador de servicio domstico es la persona natural que a cambio
de una remuneracin, presta su servicio personal en forma directa de
manera habitual, bajo continua subordinacin o dependencia,
residiendo en el mismo lugar de trabajo, en la ejecucin de tareas de
aseo, cocina, lavado, planchado, vigilancia de nios, chofer, jardinera
y dems labores inherentes al hogar. La afiliacin del empleado de
servicio domstico debe ser efectuada por el empleador. El ingreso
base de cotizacin mnimo ser el 50 % de un salario mnimo legal
vigente.
No podrn afiliarse como trabajadores del servicio domstico las
siguientes personas: a) El cnyuge o compaero permanente. b) Los
parientes del empleador o de sus familiares hasta el quinto grado de
consanguinidad, tercero de afinidad y primero civil.
3.2.5
PERSONAS
ESPECIAL:
CON
REGIMEN
Son aquellas que se encuentran en el rgimen de excepcin

tales como:
FFMM
Polica Nacional
Magisterio
Ecopetrol

Servidores pblicos de Universidades pblicas.
6. PLAN DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL
Es el conjunto de actividades, procedimientos, suministros y
reconocimientos que brinda a los afiliados el S.G.S.S.S., con el
propsito
de
mantener
y recuperar su capacidad econmica
derivada de incapacidad temporal por enfermedad general,
maternidad y la incapacidad derivada de los riesgos de accidentes de
trabajo o enfermedad profesional. El plan de beneficios se compone
de seis subsistemas.
6.1 PLAN DE ATENCION BASICA
PAB
Complementa las acciones previstas en el plan obligatorio de salud.
Est constituido por aquellas charlas de promocin, prevencin y
educacin, que sea dirigen directamente a la colectividad o a los
individuos con el objeto de mantener la salud, promover estilos de
vida saludables, fomentar el auto cuidado y la solidaridad y
diagnosticar en forma precoz personas con patologas y riesgos
con altas externalidades o comunidades en caso de enfermedades
endmicas o epidmicas.
6.2 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS
Es el conjunto bsico de servicios que se presta a travs de las EPS
privadas, estatales y mixtas las empresas solidarias de salud
y las cajas de compensacin familiar debidamente autorizadas
para administrar los recursos.
6.3 PLAN DE ATENCION COMPLEMENTARIO
PACS
Las entidades promotoras de salud, pueden ofrecer planes
complementarios al plan obligatorio de salud, que comprenden
actividades, intervenciones y procedimientos no indispensables para

el tratamiento de las enfermedades y que no estn incluidos en el

POSS, brindando condiciones adicionales de hotelera y tecnologa,
que son financiados en su totalidad por el afiliado con recursos
distintos a las cotizaciones obligatorias bajo la modalidad del prepago.
6.4 ATENCION DE ACCIDENTES
ENFERMEDAD PROFESIONAL
DE
TRABAJO
Esta atencin se brinda a travs de las administradoras de riesgos

profesionales.
La atencin de salud derivada de enfermedades
relacionadas con el trabajo de una persona o como consecuencia de
un accidente de trabajo ser cubierta por la EPS, pero su costo se
cobrara a la correspondiente ARP quien tambin cubrir las
incapacidades, indemnizaciones y dems reconocimientos econmicos
a que haya lugar.
6.5 ATENCION
TRANSITO
El sistema
todos los
derivada de
atencin de
DE
ACCIDENTES
DE
general de seguridad social en salud garantiza a

habitantes del territorio nacional la atencin en salud
accidentes de trnsito. Los gastos que se generen por la
dichos eventos, sern cubiertos de la siguiente forma:
Los primeros 500 SMMLV diarios, estarn a cargo del SOAT

(Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito).
300 SMMLV diarios adicionales estarn a cargo del
FOSYGA.
Despus de 800 SMMVL, el costo de la atencin ser
cubierto por la EPS.
6.6
ATENCION
INFANTIL
MATERNO
El Plan Obligatorio de Salud para las mujeres en estado de embarazo

cubrir el control prenatal, la atencin del parto, la atencin posparto
y las atenciones relacionadas directamente con la lactancia.
Para los menores de un ao el plan cubre la educacin, informacin y
fomento de la salud y de la lactancia materna, la vigilancia del
crecimiento y desarrollo, la prevencin de enfermedad incluyendo
inmunizaciones, la atencin ambulatoria,
hospitalaria
y
de
urgencias,
incluidos
los
medicamentos esenciales; y la
rehabilitacin si se requiere.

6.7
ATENCION
URGENCIAS
INICIAL
DE
Debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades

de
salud pblica y privada y a todas las personas
independientemente de la capacidad de pago.
Su prestacin no requiere contrato ni orden previa. Si el usuario
carece de medios para el pago y no esta afiliado al rgimen
contributivo ni al subsidio el costo ser reconocido por el Fondo de
Solidaridad y Garanta.
NIVELES DE ATENCIN EN SALUD

Qu es un nivel de atencin?
Conjunto de establecimientos de salud con niveles de complejidad
necesaria para resolver con eficacia y eficiencia necesidades de salud
de diferente magnitud y severidad. Constituye una de las formas de la
OMS, en la cual se relacionan con la magnitud y severidad de las
necesidades de salud de la poblacin.
Primer nivel

Se atiende ms o menos el 70-80% de la poblacin.

La severidad de los problemas de salud plantea una atencin de baja
complejidad con una oferta de gran tamao y menor especializacin y
tecnificacin de los recursos.
Se desarrollan actividades de promocin y proteccin especfica,
diagnostico precoz y tratamiento oportuno de las necesidades de
salud ms frecuentes
Segundo nivel
Este nivel se enfoca en la promocin, prevencin y diagnstico a la
salud los cuales brindaran acciones y servicios de atencin
ambulatoria especializado y de hospitalizacin apacientes derivados
del primer nivel o de los que se presentan de modo espontaneo con
urgencias.
Categora Tipo de atencin
a) Atencin integral ambulatoria y hospitalaria, en cuatro

especialidades que pueden ser: medicina interna, ginecologa,
ciruga general, pediatra, anestesiologa con acciones de
promocin de la salud, prevencin de riesgos y daos,
recuperacin rehabilitacin de problemas de salud
b) Atencin integral ambulatoria y hospitalaria con nfasis en la
recuperacin y rehabilitacin de problemas de salud. (Mayor
nmero de especialidades)
Funciones
Las mismas que el anterior, empero, se realiza ms nfasis en la
recuperacin.
Tercer nivel de atencin

Este nivel se ubica a nivel del mbito nacional y constituye el centro
de referencia de mayor complejidad nacional y regional. Aqu laboran
especialistas para la atencin de problemas patolgicos complejos,
que necesiten equipos e instalaciones especializadas
En este nivel su categora de los cuidados tienen el propsito de
ayudar a los usuarios a conseguir un grado de funcionamientos tan
elevada como sea posible.
Funciones

a) Son hospitales de mayor complejidad

b) Realizan ms nfasis en investigacin y docencia.
6.6.3 NIVELES DE COMPLEJIDAD
Para acceder a los servicios del POS tanto como en la modalidad
ambulatoria como hospitalaria, la prestacin de servicios se organiz
de acuerdo con cuatro niveles de complejidad definida por la
tecnologa utilizada en actividades y procedimientos y la
especializacin requerida de los profesionales mdicos y paramdicos.
Baja complejidad: Son aquellas instituciones que habilitan y

acreditan en su mayora servicios considerados de baja
complejidad y se dedican a realizar intervenciones y actividades
de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad,
consulta mdica y odontolgica, internacin, atencin de
urgencias, partos de baja complejidad y servicios de ayuda
diagnstica bsicos en lo que se denomina primer nivel de
atencin.
Mediana complejidad: Son instituciones que cuentan con

atencin de las especialidades bsicas como lo son pediatra,
ciruga general, medicina interna, ortopedia y ginecobstetricia
con disponibilidad las 24 horas en internacin y valoracin de
urgencias, adems ofrecen servicios de consulta externa por
especialista y laboratorios de mayor complejidad, en lo que es el
segundo nivel de atencin.
Alta complejidad: Cuentan con servicios de alta complejidad

que incluyen especialidades tales como neurociruga, ciruga
vascular, neumologa, nefrologa, dermatologa, etc. con
atencin por especialista las 24 horas, consulta, servicio de
urgencias, radiologa intervencionista, medicina nuclear,
unidades especiales como cuidados intensivos y unidad renal.
Estas Instituciones con servicios de alta complejidad atienden el
tercer nivel de atencin, que incluye casos y eventos o
tratamientos considerados como de alto costo en el POS.
CONDICIONES DE ACCESO A LOS SERVICIOS

Para acceder a cualquiera de los servicios de los niveles de
complejidad del Plan Obligatorio de Salud, se considera como

indispensables y de transito obligatorios las actividades y

procedimientos de consulta de medicina general y o paramdica
de primer nivel de atencin. Para el trnsito entre niveles de
complejidad es requisito indispensable el procedimiento de remisin.
Se exceptan de lo anterior solamente las atenciones de urgencias y
pediatra.
As mismo para acceder a los servicios del plan obligatorio de salud, la
ley 100 de 1993, estableci una serie de pagos que debe realizar los
usuarios denominados copagos y cuotas moderadas, los cuales se
aplicara teniendo en cuenta el ingreso base de cotizacin del afiliado
cotizante.
6.6.4
COPAGOS Y CUOTAS MODERADAS
CUOTA MODERADORA
Es un aporte de dinero que tiene por objeto regular la utilizacin del
servicio, de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los
afiliados la inscripcin en los programas de atencin integral
desarrollados por las EPS. Se cobran a todos los usuarios en los
siguientes eventos:
Consulta externa mdica, odontolgica y especializada

Medicamentos
para
tratamiento
ambulatorio.
Exmenes de laboratorio clnico y
radiologa.
Urgencias no verdaderas.
Exmenes de diagnstico por imagenologa, ordenados
en forma ambulatoria perteneciente al nivel de atencin.
Atencin
de
urgencias
no
verdaderas.
COPAGO
S
Es el aporte en dinero que hace el usuario beneficiario al utilizar
un servicio. Es equivalente a una parte de su valor total. La
finalidad es contribuir a la financiacin del SGSSS. No se cobra
copago en los siguientes casos:
Servicios de promocin y prevencin

Programas de atencin materno infantil.

Programa de control de enfermedades transmisibles.
Atencin
inicial
de
urgencias.
Enfermedades catastrficas.
Los servicios por los que se paga cuota moderadora.
EXCLUSIONES O PROCEDIMIENTOS NO CUBIERTOS POR EL

POS
Existe una serie de procedimientos considerados como cosmticos,
estticos o suntuarios, que no son cubiertos por el POS, los cuales se
denominan exclusiones, dentro de este encontramos:
Ciruga esttica con fines de embellecimiento.

Tratamientos Nutricionales con fines estticos.
Tratamiento para la Infertilidad.
Tratamientos no reconocidos por las Asociaciones MedicoCientficas a nivel mundial o aquellas de carcter experimental.
Tratamientos o curas de reposo o del
sueo.
Medias elsticas de soporte, corss, fajas, plantillas, prtesis, y
zapatos ortopdicos, sillas de ruedas y lentes de contacto. Se
autoriza el suministro de lentes para anteojos una vez cada
cinco aos en adultos y en los nios una vez cada ao,
siempre por prescripcin mdica y para defectos que
disminuya la agudeza visual.
Medicamentos
o
sustancias
que
no
se
encuentren
expresamente autorizadas en el Manual de Medicamentos y
Teraputica.
Tratamientos con drogas o sustancias experimentales para
cualquier tipo de enfermedad.
Trasplante de rganos. No se excluyen el trasplante renal, de
medula sea, de corazn y el de crnea, su realizacin estar
sujeta a las condiciones de elegibilidad y dems requisitos
establecidos en las respectivas Guas de Atencin Integral.
Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanlisis o
psicoterapia prolongada.
No se excluye la psicoterapia
individual de apoyo en la fase crtica de la enfermedad y solo
durante la fase inicial.
Tampoco se excluye las terapias
grupales. Se entiende por fase crtica o inicial aquella que
se puede prolongar mximo hasta los 30 das de evaluacin.
Tratamientos de periodoncia, ortodoncia y prtesis en la
atencin odontolgica.

Tratamientos para varices con fines estticos.

Actividades, procedimientos e intervenciones de tipo curativo
para las enfermedades crnicas, degenerativas, carcinomatosas,
traumticas o de cualquier ndole en su fase terminal, o cuando
para ellas no existan posibilidades de recuperacin.
Podr
brindarse soporte psicolgico, terapia paliativa para el dolor, la
disfuncionalidad y la incomodidad o terapia de mantenimiento.
Todas las actividades, intervenciones y procedimientos deben
estar contemplados en las respectivas Guas de Atencin
Integral.
Actividades, procedimientos e intervenciones de carcter
educativo, instruccional o de capacitacin que se lleven a cabo
durante el proceso de rehabilitacin, distintos a aquellos
necesarios estrictamente para el manejo de la enfermedad y
sus secuelas.
Actividades,
intervenciones
y
procedimientos
no
autorizados expresamente en la resolucin 5261 de 1994
(MAPIPOS).

Sistema Seguridad Social de Colombia

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Sistema Seguridad Social de Colombia

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Instituto Tcnico Nuevo Milenio

Programa: Tcnico en Auxiliar de Enfermera

1. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA

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el sistema de seguridad social Integral y se dictan otras disposiciones,

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a sus trabajadores y del estado facilitar la afiliacin de quien carezca

Las EPS, son los ncleos organizativos bsicos del sistema de

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2.3.5 Fondo de Solidaridad y Garanta

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2.4 FINANCIACION DEL SISTEMA DE SEGURIDAD

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Categora Tipo de atencin

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Tercer nivel de atencin