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Mdulo de Organizacin. Ciclo superior laboratorio de diagnstico clnico.

Curso 2011-2012. Unidad 4. Documentacin sanitaria

UNIDAD 4. DOCUMENTACIN SANITARIA

La informacin sanitaria que se genera como consecuencia de la atencin


recibida en atencin primaria, especializada o en otros niveles se denomina, cuando se
documenta, Documentacin Sanitaria
Se divide en dos tipos: Documentacin clnica (aquella relacionada
directamente con la salud del paciente) y Documentacin no clnica (necesaria para el
proceso asistencial pero no relacionada con datos sanitarios)

1. DOCUMENTACIN CLNICA

El contacto de un usuario con el sistema sanitario genera INFORMACIN


La Informacin Clnica es cualquier dato que permite adquirir o ampliar
conocimientos sobre el estado de salud de una persona
Cuando esos datos se documentan se convierten en Documentacin Clnica
La documentacin clnica relacionada con el proceso de salud-enfermedad del
individuo se estructura en la Historia Clnica

LA HISTORIA CLNICA
La historia clnica o expediente clnico es un documento mdico legal, que
surge del contacto entre el mdico y el paciente. En ella se recoge la informacin
necesaria para la correcta atencin de los pacientes. La historia clnica es un documento
vlido, desde el punto de vista clnico y legal, que recoge informacin de tipo
asistencial, preventivo y social. Se define como el conjunto de documentos que contiene
datos, valoraciones e informaciones sobre la situacin y evolucin clnica del paciente a
lo largo del proceso asistencial
La historia clnica rene toda la informacin relacionada con el paciente, registrada
por su mdico y el resto de profesionales sanitarios implicados en su asistencia

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La historia clnica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de


salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital o en el Centro de Atencin
Primaria, o en un consultorio mdico.
El registro de la Historia Clnica construye un documento principal en un
sistema de informacin hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial,
administrativa, y adems, constituye el registro completo de la atencin prestada al
paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento
legal.
La informacin contenida en la historia clnica es la siguiente:
Anamnesis: Es la informacin surgida de la entrevista clnica proporcionada por el
propio paciente, o familiar en el caso de nios o de alteraciones de la conciencia del
propio paciente.
Exploracin fsica o examen fsico: es la informacin que se obtiene a travs de
los sentidos de quien explora; a travs de la inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin del paciente. Incluye datos como peso, talla, ndice de masa corporal o
signos vitales, aunque el registro de unos u otros signos vendr determinado por la
anamnesis y el tipo de historia a elaborar.
Exploracin complementaria (pruebas o exmenes complementarios) de
laboratorio, diagnostico por imgenes y pruebas especiales realizados en el paciente.
Diagnsticos presuntivos o probables: Basados en la informacin extrada del
interrogatorio y exploracin fsica, calificados de presuntivos ya que estn sujetos a
resultados de pruebas complementarias, as como a la propia evolucin natural de la
enfermedad.
Juicios de valor que el propio mdico extrae o de documentos que l elabora para
fundamentar un diagnstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia
del curso de la enfermedad.
Tratamiento instaurado
Plan o Pronstico, actitudes a tomar tanto en el caso de que el diagnstico sea el
acertado y la evolucin/respuesta al tratamiento, la esperada; como en el caso de que
la evolucin no sea la esperada. Sera el planteamiento del plan B.

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clnica son:


Datos subjetivos proporcionados por el paciente
Datos objetivos obtenidos de la exploracin fsica y de las exploraciones
complementarias
3. Diagnstico
4. Pronstico
5. Tratamiento
1.
2.

Adems de los datos clnicos que tengan relacin con la situacin


actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares,
sus hbitos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. Tambin incluye el
proceso evolutivo, tratamiento y recuperacin. La historia clnica no se limita a ser una
narracin o exposicin de hechos simplemente, sino que incluye en una seccin aparte
los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado,
(el consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de autonoma,
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es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y
aceptacin sobre su situacin de salud y/o enfermedad y participa en las tomas de
decisiones.)
Modelos
Hay varios modelos de historia clnica:
Cronolgica: Comprende los acontecimientos y datos segn van apareciendo.
Es el tipo de historia usada en el hospital. Se denomina tambin Historia
Clsica.
Orientada por problemas de salud: Los datos se agrupan en problemas
identificables y no de forma cronolgica. Manejada sobre todo en atencin
primaria.
Protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de
enfermedades muy concretas. Se usa en unidades especializadas.

SOPORTE
Bsicamente la historia clnica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:

Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser individual
o familiar.
Electrnico: es la denominada historia clnica electrnica almacenada en
ordenadores mediante la utilizacin de programas informticos (IANUS, GACELA,
)

GESTIN DEL ARCHIVO EN FORMATO PAPEL


Esta documentacin debidamente encarpetada pasa al Archivo Central y nico
del hospital o centro de salud para su correspondiente custodia. Siendo responsabilidad
de este sector la oportuna entrega de la misma a los distintos profesionales que la
soliciten.
No resulta extrao encontrar hospitales que entregan/reciben varios cientos y
hasta algunos miles de historias clnicas al da. Imaginamos fcilmente las dificultades
que esto implica.
Conocemos, al menos, tres distintos procedimientos de archivado:
Correlativo: por nmeros correlativos empezando desde el uno
Dgito terminal: por ejemplo a partir de la fecha de nacimiento del
paciente.
Valor posicional dinmico: base de datos asistida por computadora,
mediante la que es posible un archivado mltiple y dinmico (se puede
acceder a diferentes parmetros y listados: por paciente, por patologa)

Los dos primeros corresponden a diseos realizados en la era preinformatizacin, y se caracterizan por ocupar grandes espacios y generar mucho
trabajo para su re-archivado. De todos modos son los ms difundidos en este
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momento. Ambos implican la existencia de Ubicacin Unvoca (un lugar para cada
carpeta y cada carpeta en su lugar) en perfecto ordenamiento. Desde hace ya ms de
una dcada, la tendencia es a la informatizacin de las historias clnicas y al uso de
bases de datos digitales.
GESTIN DE LA HISTORIA CLNICA ELECTRNICA
Con la historia clnica electrnica persisten los problemas de almacenamiento
(centralizado o descentralizado) y de proteccin, confidencialidad y seguridad de los
datos clnicos. S se resuelven los problemas de almacenamiento en relacin al espacio y
se mejora la accesibilidad a la historia clnica y su legibilidad.

FUNCIONES

La informacin recogida y ordenada en la historia clnica es un registro de datos


imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los mdicos:

Clnica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creacin y manejo


continuo en la relacin mdico-paciente.
Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las
actividades desarrolladas.
Investigacin: a partir de la informacin que aporta la historia clnica se pueden
plantear preguntas de investigacin sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas
cientficas razonables.
Epidemiologa: con los datos acumulados en las historias clnicas, se puede
extrapolar perfiles e informacin sanitaria local, nacional e internacional.
Mejora continua de calidad: la historia clnica es considerada por las normas
deontolgicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una
asistencia mdica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relacin
mdico-paciente, as como un registro de la actuacin mdico-sanitario prestada al
paciente. Su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial
prestada.
Gestin y administracin: la historia clnica es el elemento fundamental para el
control y gestin de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias.
Mdico-legal: la historia clnica es un documento legal, que se usa habitualmente
para enjuiciar la relacin mdico-paciente.

PROPIEDAD
La Ley 41/2002 de 15 de noviembre de la autonoma del paciente y los derechos
y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica , no especifica a
quin pertenece la historia clnica, por el contrario s que indica cuales son las
instituciones asistenciales las encargadas de custodiar, vigilar, regular y facilitar el
acceso a ellas.
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No es, tampoco, propiedad del equipo facultativo, pese a ser autores materiales
de ella. Sin embargo, al igual que el paciente, tendrn el derecho a ser conservada su
intimidad en caso de revisin de la misma por parte del paciente.
Tampoco, se indica en la ley, que la historia clnica sea propiedad del paciente,
pese a ser el agente causal de ella.
Aun as, la ley 41/2002 deja los lmites que tiene ste para tener acceso a su
propia historia, que segn el prrafo 3 del artculo 18:
"El derecho al acceso del paciente a la documentacin de la historia clnica no puede
ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los
datos que constan en ella recogidos en inters teraputico del paciente, ni en perjuicio
del derecho de los profesionales participantes en su elaboracin los cuales pueden
oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas".
Siendo un tema muy discutido el qu se considera anotacin subjetiva y qu no.
Respecto a la propiedad de la historia clnica, de lo nico que podemos estar seguros es
que en caso de denuncia, y una vez que la historia es reclamada por el juzgado, pasa a
ser propiedad judicial con todas sus consecuencias.
PRIVACIDAD y CONFIDENCIALIDAD
De esta forma todo el personal que trata con los datos de carcter personal de los
pacientes (ficheros de cualquier tipo) o que mantiene relacin laboral con ellos, y por
tanto tiene acceso a informacin confidencial est obligado mantener el secreto de la
informacin conocida.
No slo est obligado por el Cdigo Deontolgico de su profesin (en el caso de
los mdicos y enfermeras); sino tambin por la legislacin en materia de proteccin de
datos y por la legislacin penal.
El secreto profesional alcanza a los facultativos, enfermera, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermera, tcnicos de formacin profesional,
podlogos, celadores y personal administrativo, as como al personal auxiliar del
Hospital o centro sanitario.
El mantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los pacientes implica
a la historia clnica, que debe estar custodiada de forma adecuada, permaneciendo
accesible nicamente al personal autorizado.
Adems, los preceptos de privacidad deben mantenerse en todos los campos de
la vida hospitalaria: la privacidad en el momento de la realizacin de la anamnesis y de
la exploracin fsica, la privacidad en el momento de la informacin a los familiares,
las conversaciones entre sanitarios en los pasillos, el mantenimiento de la reserva
adecuada de los datos de los pacientes en los controles de enfermera de las plantas
de hospitalizacin (tablones, pizarras), las conversaciones telefnicas, los interfonos
abiertos...

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ENTRE LOS DEBERES DE LOS PROFESIONALES A LA HORA DE
ELABORAR LA HISTORIA CLNICA podemos citar:
1.-La historia clnica tender a ser soportada en medios electrnicos y a ser compartida
entre profesionales, centros y niveles asistenciales.
2.-La historia clnica tendr como fin principal la asistencia sanitaria, dejando
constancia de todos aquellos datos, que bajo criterio mdico, permitan el conocimiento
veraz y actualizado del estado de salud.
3.-Cualquiera informacin incorporada a la historia clnica, deber:
a.
b.

Ser fechada
Estar firmada de forma que se identifique el personal que lo realice

4.-Las historias clnicas debern ser debidamente legibles, estarn normalizadas


en cuanto a una estructura lgica de conformidad a lo que se especifique
reglamentariamente
REGULACIN LEGAL EN ESPAA sobre aspectos relacionados con la HISTORIA
CLNICA
* Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad:
El paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso, (en
una historia clnica), as como a recibir un informe de alta al finalizar su estancia
hospitalaria y al informe de consulta externa.
La historia clnica se identifica con un nmero nico por cada paciente y debe ser
almacenada de forma centralizada en un nico lugar.
* Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenacin de prestaciones sanitarias
del Sistema Nacional de Salud:
El paciente tiene derecho a la comunicacin o entrega, a peticin del interesado, de
un ejemplar de su historia clnica o de determinados datos contenidos en la misma, sin
perjuicio de la obligacin de su conservacin en el centro sanitario.
El Sistema Pblico debe preservar y garantizar la confidencialidad de los datos
contenidos en la Historia clnica.
El paciente tiene derecho a la confidencialidad de toda la informacin relacionada
con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias pblicas o privadas que
colaboren con el sistema pblico.
El acceso a la historia clnica sin autorizacin, en perjuicio de un tercero, est
tipificado como delito grave y est castigado con penas de prisin. Igualmente el
profesional que revele o divulgue datos de la historia clnica ser castigado con las
mismas penas.
La historia clnica debe ser un reflejo veraz del curso de la enfermedad. Los datos
incluidos entre sus documentos no pueden ser alterados, falseados ni simulados, lo cual
constituira un delito de falsedad documental que est penado por el mismo Cuerpo
Legal.
* Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre de Proteccin de Datos de carcter
personal (LOPD).
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*Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y
de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.

DEBIDO A LAS CARACTERSTICAS DE LOS NIVELES ASISTENCIALES DE


NUESTRO SISTEMA SANITARIO, LAS HISTORIAS CLNICAS SE CLASIFICAN
EN:
HISTORIA CLNICA HOSPITALARIA
HISTORIA CLNICA DE ATENCIN PRIMARIA

LA HISTORIA CLNICA EN LAS INSTITUCIONES SANITARIAS: LOS


HOSPITALES
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La historia clnica se abre en el hospital a todo usuario que necesite asistencia


sanitaria (salvo atencin sin ingreso en rea de Urgencias, o a los recin nacidos
en el propio hospital)
El servicio de admisin es el encargado de asignar el nmero de identificacin,
que ser nico por paciente.
Para facilitar la atencin existir una carpeta, archivador mvil o cualquier otro
sistema, que permita mantener la documentacin unida y ordenada hasta el alta
del paciente
Este sistema estar ubicado en el control de enfermera, a quien corresponde su
custodia
Al alta del paciente la historia pasar al servicio administrativo para su envo al
archivo
El envo al Archivo deber realizarse antes de 20 das

LA HISTORIA CLNICA EN EL HOSPITAL: REQUERIMIENTOS DE LA HC


Debe ser nica por paciente (No deben existir dos pacientes con el mismo
nmero de historia
Integrada (Comprende toda la documentacin producida durante la asistencia al
paciente)
Acumulativa (Va integrando los distintos episodios asistenciales)
Ordenada

DOCUMENTOS DE LA HCH
Sobre/Carpeta de identificacin y estadstica: Se abre en el primer contacto
del paciente con el hospital y deber contener la identificacin del hospital,
la etiqueta identificativa del paciente y la unidad asistencial responsable y el
nmero de HC en cdigo de barras o colores
Hoja clnico-estadstica: En ella figura el diagnstico de entrada y el mdico
que ordena el ingreso
Hoja de asistencia de urgencias: Recoge los datos de asistencia prestada al
paciente en urgencias
Hoja de anamnesis y exploracin clnica: Refleja la anamnesis y exploracin
realizadas en el primer contacto con el paciente, as como la exposicin de
hiptesis y plan diagnstico
Hoja de prescripciones: Contiene los datos referentes a los medicamentos,
dietas y cuidados teraputicos prescritos al paciente.
Hoja de curso o evolucin mdica: Detalla las actuaciones, observaciones,
modificaciones, o datos de inters sobre la evolucin del paciente.
Hoja de rdenes mdicas: Documento destinado a recoger el registro diario y
personalizado de las prescripciones mdicas
Hoja de exploraciones complementarias: Presenta la informacin con los
resultados de cualquier prueba instrumental, tanto diagnstica como teraputica
(anlisis, radiografas)
Hoja de informe quirrgico o parto: Rene los datos de las personas que
intervienen en la intervencin o el parto, as como la descripcin del acto
quirrgico
Hoja de preanestesia, anestesia y reanimacin: La primera recoge datos
personales, alergias, antecedentes familiares de inters, examen fsico, estudio
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preoperatorio. La hoja de anestesia se cumplimenta en quirfano. Figuran


incidencias y tcnica empleada.
Hoja de resumen analtico: Agrupa los resultados analticos para obtener una
visin global
Hojas de informes de laboratorios: Documentos que recogen los resultados de
los diferentes laboratorios (bioqumica, hematologa)
Hoja de autorizacin de ingreso: Es el documento por el que el paciente o su
tutor legal autorizan la hospitalizacin
Hoja de consentimiento informado: Se cumplimenta por el paciente cuando
debe someterse a determinadas pruebas diagnsticas o teraputicas que
conllevan algn tipo de riesgo, tras ser informado adecuadamente del balance de
riesgo-beneficio.
Hoja de interconsulta: Es un informe por el que un facultativo solicita
evaluacin, estudios a otro servicio o facultativo.
Hoja de alta voluntaria: Es el documento por el que el paciente o su
representante legal deja constancia de su decisin de abandonar el hospital, en
contra del criterio mdico.
Estudios de imagen: Radiografas, y otros soportes iconogrficos
Informe clnico de alta: Es cumplimentado por el mdico que da el alta. Debe
constar: fecha de ingreso y motivo, fecha de alta, resumen de la HC, resultado de
pruebas, diagnstico y tratamiento
Hoja de traslado intrahospitalario: Documento necesario cuando se traslada al
paciente a otro servicio dentro del mismo hospital
Hoja de valoracin del trabajador social: Cuando el mdico solicita la
intervencin de los servicios sociales, estos cumplimentarn el informe
correspondiente
Informe de autopsia: documento que detalla los diagnsticos anatomopatolgicos finales
Peticin de informe de anatoma patolgica
Hoja de autorizacin de autopsia: Cumplimentado por una persona con
capacidad legal, a peticin del mdico, salvo que se trate de una orden judicial
Hoja de grficas: es el documento que registra grficamente las constantes
vitales de rutina del paciente (pulso, t, PA, diuresis, dieta, balance hdrico,
peso) Esta hoja es cumplimentada por el personal de enfermera.
Hoja de evolucin y planificacin de cuidados de enfermera: Se anotan
incidencias, plan de cuidados y modificaciones.
Hoja de control de tratamiento: Comprende los frmacos aplicados por el
personal de enfermera conforme a las rdenes mdicas
Hoja de mortalidad: Documento que rellena el mdico a la muerte de un
paciente

EL ARCHIVO

Es una seccin perteneciente al servicio de admisin y documentacin clnica


Es la unidad operativa que se encarga del prstamo, archivado y custodia de la
historia clnica tras su utilizacin por el personal autorizado

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Debe garantizar la integridad fsica y tcnica de las historias clnicas

CIRCUITO DE LA HC HOSPITALARIA
Al ingreso del paciente se le asigna un nmero de historia, y cuando se produce
el alta es remitida al archivo denominado ACTIVO, permaneciendo all CINCO
AOS desde el alta si no es requerida de nuevo.
La HC estar disponible y se entregar ante las siguientes circunstancias:
Ante un nuevo ingreso
Cuando el paciente sea visto en consultas externas
Cuando se solicite en urgencias
Para la docencia/investigacin
Cuando transcurren ms de cinco aos la HC pasa al archivo PASIVO. Algunos
documentos pueden destruirse, otros deben conservarse indefinidamente.

PROCESO DE ARCHIVADO
Las HC se guardan en estanteras, y para ello hay que establecer una
clasificacin que permita su localizacin.
El mtodo ms utilizado es el Sistema Dgito-Terminal: Se divide el nmero de
la HC en 100 secciones y estas en 100 subsecciones. Se asigna un doble dgito a
cada seccin y se archivan empezando por el doble dgito de la derecha.
Para facilitar la bsqueda se asignan pegatinas coloreadas en los lomos, de modo
que cada nmero del 0 al 9 tiene un color.

PROBLEMAS DEL ARCHIVO


Ocupa mucho espacio
Se deteriora
Exige mucho personal para su gestin
Su consulta no es inmediata
Por todo ello cada vez se tiende ms a la informatizacin de la historia clnica, a
travs de programas como el IANUS, el OMI-AP

2. LA DOCUMENTACIN NO CLNICA

Para llevar a cabo la asistencia sanitaria del paciente son necesarias una serie de
funciones generales no relacionadas directamente con la clnica (salud-enfermedad) sino
con cuestiones administrativas o funcionales. Se recogen un conjunto de datos sobre el
usuario recopilados por el equipo sanitario
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Referentes al paciente: Censo de personas, altas, ingresos, traslados,
fallecimientos)
Referentes a la gestin: Trmites para llevar a cabo los procesos (Ej:
Solicitud de cambio de mdico)
Referentes a la comunicacin entre los diferentes servicios: Peticiones de
material

2. ACTIVIDADES RELACIONADAS CON EL PACIENTE

DOCUMENTOS DEL PACIENTE (TARJETA SANITARIA)


DOCUMENTOS DEL SERVICIO DE ADMISIN
DOCUMENTOS DEL SERVICIO DE ATENCIN AL PACIENTE

a.

TARJETA SANITARIA
La tarjeta sanitaria es un documento individual y personalizado que
acredita el derecho a la asistencia sanitaria facilitando el acceso a los
distintos centros o servicios de forma rpida y correcta

LA TARJETA SANITARIA
La Tarjeta Sanitaria es el sistema de informacin tanto de la ciudadana como de
recursos sanitarios. Es un sistema de referencia para la Consellera de Sanidade y para
el Sergas. Es el documento que identifica y acredita al usuario/paciente en el Sistema
Pblico de Salud de Galicia, es individual, todas las personas, adultos y nios tienen
su tarjeta. La puede solicitar cualquier persona empadronada en Galicia. Se tramita su
solicitud en el centro de salud ms prximo a su domicilio, o a travs de Internet en la
pgina www.sergas.es.
La documentacin necesaria para solicitarla es:
Titulares de la Seguridad Social (trabajadores y pensionistas): Documento
identificativo, certificado de empadronamiento, cartilla de la seguridad social.
En caso de beneficiarios menores de edad deben presentar el libro de familia, y
los mayores el DNI.
Personas sin recursos econmicos suficientes: Documento identificativo,
certificado de empadronamiento, certificado de hacienda y certificado de
convivencia.
La tarjeta debe llevarse cuando se acude a cualquier centro sanitario del Sergas y a
la farmacia para comprar los medicamentos, junto con la receta del Sergas. No se debe
doblar, rayar, ponerla en contacto con imanes, ni colocarla sobre aparatos conectados a
la corriente elctrica.
La tarjeta caduca. En la misma tarjeta figura la fecha de caducidad, unos meses
antes de que caduque, el SERGAS enva la nueva al domicilio del usuario. Si se cambia
de domicilio en los ltimos aos, se debe comunicar a travs de Internet en la pgina
www.sergas.es, en el centro de salud correspondiente o llamando al telfono de atencin
a la ciudadana, 981569540.
Si la tarjeta caduc y no se recibi una nueva, el usuario debe ponerse en contacto
con su centro de salud o con el telfono de atencin a la ciudadana 981569540, donde
se consultar el estado de su tarjeta y se le informar.
Si se solicita por primera vez o se solicit por prdida y pasados tres meses no se
recibi hay que preguntar en el centro de salud correspondiente o en el telfono de
atencin a la ciudadana.
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INFORMACIN CONTENIDA EN TARJETA SANITARIA SERGAS
CITE: CDIGO IDENTIFICATIVO DEL TIPO DE TARJETA Y DE LA ENTIDAD
EMISORA.
CIP: CDIGO DE IDENTIFICACIN PERSONAL

b.

SERVICIO DE ADMISIN
Es el encargado de aceptar o facilitar el acceso de los pacientes al
hospital. Gestiona los ingresos, traslados, altas, lo que implica una
serie de actividades que generan documentos

FUNCIONES:
Autoriza ingresos urgentes o programados y elabora la documentacin
necesaria (Documentacin NO clnica. Por ejemplo, n de ingresos)
Gestiona las camas e informa a la unidad o servicio la llegada de un
paciente

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Gestiona las altas


Gestiona los traslados entre las distintas unidades del hospital
Tramita los traslados a otros centros hospitalarios
Programa las consultas externas mediante la cita previa
Atiende la telecita desde el centro de atencin primaria
Realiza encuestas de satisfaccin del usuario
Organiza el sistema de citas para las pruebas diagnsticas
Informa de las normas de funcionamiento del hospital a pacientes y
familiares (horarios de comidas, prohibicin de fumar, prohibicin de
entrar con alimentos, horarios y nmero de visitantes por enfermo)

OTRAS ACTIVIDADES DEL SERVICIO DE ADMISIN


Entregar las instrucciones escritas necesarias a determinados pacientes (Ej:
portadores de yesos, pacientes que van a realizar colonoscopia)
Gestin de traslados en ambulancia
Ofrecer folletos informativos a los usuarios

c.

SERVICIO DE ATENCIN AL PACIENTE

Es un servicio que est a disposicin del paciente y sus familiares para orientar en
las gestiones, dudas, trmites, reclamaciones, donaciones
FUNCIONES:
Ofrecer informacin a pacientes y a Gerencia
Ayudar en los trmites
Acogida y acompaamiento de pacientes ingresados
Apoyo a familiares
Gestin de reclamaciones
Trmites de fallecimientos
Gestiones de trabajo social
Tutela de los derechos de los pacientes

3. ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA GESTIN


a.

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CONJUNTO MNIMO BSICO DE DATOS (CMBD): Es un registro


informatizado que trata de establecer, al alta del paciente, un conjunto mnimo,
bsico y uniforme de datos de cada usuario, y una codificacin de diagnsticos y
procedimientos que permitan la identificacin del proceso, usuario y proveedor.
Esto permite evaluar y correlacionar datos administrativos, econmicos,
mdicos y de enfermera
Hospital
Paciente: Fecha de nacimiento
Sexo
Residencia

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Financiacin
Fecha de ingreso
Circunstancias del ingreso
Diagnsticos
Procedimientos quirrgicos y obsttricos
Otros procedimientos
Fecha de alta
Circunstancias del alta
Identificacin del mdico responsable del alta

4. ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA COMUNICACIN


VISITAS EN CONSULTAS
PARTES MDICOS DE INCAPACIDAD TEMPORAL
SISTEMAS DE RECOPILACIN DE DATOS
PETICIN DE DIETAS
LENCERA Y LAVANDERA
PETICIN DE MATERIAL SANITARIO AL ALMACN
PETICIN DE MATERIAL NO SANITARIO
ENTREGA Y RECEPCIN DE MATERIAL A LA CENTRAL DE
ESTERILIZACIN
PETICIN AL SERVICIO DE FARMACIA
SOLICITUD AL SERVICIO DE MANTENIMIENTO
SOLICITUD DE AMBULANCIA

VISITAS EN CONSULTAS
Cuando un paciente es atendido en una consulta mdica o se ha realizado alguna
prueba diagnstica, y debe justificar en su lugar de trabajo el tiempo ausente debe llevar
un documento firmado por el mdico responsable en el que consta: Nombre y apellidos,
NSS y el tiempo aproximado que ha permanecido en el centro asistencial. Si lo precisa,
tiempo de reposo.

PARTES MDICOS DE INCAPACIDAD TEMPORAL


Cuando un paciente necesita una baja por enfermedad o incapacidad temporal es
preciso un documento que lo justifique, firmado por el mdico
PETICIN DE DIETAS
Cada paciente precisa una dieta especfica de su proceso. Esa indicacin, emitida
por el mdico, se enva por documento o va informtica, al servicio de cocina. El
servicio de cocina debe estar informado diariamente del nmero de pacientes, tipos de
dietas El auxiliar de enfermera debe comprobar que la dieta solicitada se corresponde
con la recibida
LENCERA Y LAVANDERA
Hoy da los hospitales ya no suelen tener servicio de lavandera: Contratan a
empresas especializadas que se encargan de recoger la ropa sucia y entregarla limpia.
Lo que s existe todava es un servicio de lencera (planchadoras, costureras).
En cualquier caso deben controlarse las entregas o recogidas de ropa a travs de
documentos de cumplimentacin diaria.
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PETICIN DE MATERIAL SANITARIO AL ALMACN


Para solicitar material al almacn sanitario se rellenan formularios de pedido (en
papel o digitales) en las que se hace constar la unidad que lo solicita, la fecha, el nmero
de unidades y el tipo de material.
PETICIN DE MATERIAL NO SANITARIO
La solicitud de material no sanitario (sillas, mesas) se realiza mediante
formularios similares
ENTREGA Y RECEPCIN DE MATERIAL A LA CENTRAL DE
ESTERILIZACIN
Muchos materiales son desechables, pero hay cierto material que se reutiliza y
que debe esterilizarse.
PETICIN AL SERVICIO DE FARMACIA
El personal de enfermera es el encargado de rellenar los formularios de peticin
de medicacin, bajo prescripcin mdica (papel o a travs del ordenador). El celador
entrega la medicacin solicitada y el servicio de enfermera debe comprobar que lo
entregado se corresponde con lo solicitado. El sistema ms empleado es el sistema de
distribucin por unidosis.

SOLICITUD AL SERVICIO DE MANTENIMIENTO


Cuando se produce alguna anomala (rotura de material, problemas elctricos)
el hospital dispone de un servicio de mantenimiento. De manera independiente suele
funcionar un servicio de mantenimiento informtico
SOLICITUD DE AMBULANCIA
Se trata de un trmite administrativo para solicitar un transporte especial
(ambulancia) cuando el mdico as lo indica, para el traslado de un paciente a otro
centro, a su domicilio
5. OTROS DOCUMENTOS
Certificado de defuncin: Cuando un paciente fallece en el hospital el mdico
rellena el certificado de defuncin (datos personales y causa del fallecimiento)
EDOs: Enfermedades de declaracin obligatoria.
Impresos para declaracin semanal: Datos epidemiolgicos bsicos (EJ:
Gripe)
Impresos para declaracin urgente: Ciertas enfermedades deben
declararse con carcter de urgencia (Ej: Enf. De Creutzfeld-Jacob,
Clera)
Impresos para declaracin individualizada: Figuran datos personales del
paciente. Debe ser confidencial (Ej: Peste, Rabia, Sarampin)

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