ABSCESO PERIAPICAL AGUDO

SINONIMOS:

ABSCESO ALVEOLAR AGUDO

ABSCESO AGUDO

ABSCESO APICAL AGUDO

ABSCESO RADICULAR AGUDO

ABSCESO APICAL SINTOMTICO

CONCEPTO
SAPP DICE: es una lesin resultado de una necrosis cuyo resultado se
extiende hacia los tejidos duros y blandos adyacentes dado que contiene
una o mas cepas de microorganismos bacterianos virulentos el exudado
suele contener enzimas lticas y exotoxinas que destruyen las barreras
tisulares y como no existe un agujero que permita un drenaje desde la pulpa
a la cavidad oral se produce una presin interna dentro de la membrana
periodontal que origina la rpida extensin del exudado por todo el hueso
medular subyacente

ETIOLOGA
A pesar de que un absceso agudo puede ser resultado de trauma o de irritacin
qumica o mecnica, la causa inmediata es generalmente la invasin
bacteriana del tejido pulpar necrtico. A veces, ni cavidad ni restauracin estn
presentes en el diente, pero el paciente refiere historia de trauma. Debido a que
el tejido pulpar est encerrado slidamente, el drenaje es imposible y la
infeccin contina extendindose en la direccin de menor resistencia, esto es,
a travs del foramen apical y consecutivamente el ligamento periodontal y el
hueso perirradicular.
CARACTERISTICAS CLINICAS
SINTOMATOLOGIA GENERAL :

Palidez decaimiento irritabilidad

Fiebre

Lianfoadenomas (frecuentes)

escalofrios

Malestar general

SINTOMATOLOGIA ESPECIFICA

Sensibilidad dental

Dolor intenso pulsatil e

especialmente a la presin

Ostetis, periodontitis, osteomielitis

Puede extenderse en sitios aledaos al diente

irradiante

que

se

deencadena

SIGNOS DIAGNOSTICOS

Aunque el diagnstico puede ser llevado rpido y con precisin tomando en

cuenta el examen clnico y la historia relatada por el paciente, puede ser difcil
localizar el diente causante al principio del proceso.
A medida que el absceso progresa a periodontitis y extrusin del diente, ste se
localiza con ms facilidad
La radiografa puede ayudar mostrando el diente afectado con una cavidad o
restauracin defectuosa, engrosamiento del ligamento periodontal o evidencia
de destruccin sea en la regin periapical. Debido a que la lesin puede haber
estado presente por un corto tiempo y est confinada al hueso esponjoso, la
radiografa puede no mostrar alteracin sea a pesar de lo espectacular de la
respuesta de los tejidos blandos.
No hay respuesta al fro o pruebas elctricas. El calor puede causar dolor
cuando se aplica a toda la zona; el diente es muy sensible a la percusin y
palpacin, el paciente refiere dolor a la masticacin y an al tacto con la lengua
o carrillos; puede presentar cierta movilidad y estar ligeramente extrudo.

PATOGENIA
Este absceso es considerado primario, como consecuencia de una necrosis
pulpar sin ostelisis periapical previa; ya que el secundario, es el llamado
absceso apical crnico agudizado o fnix, donde s podemos observar la
ostelisis
periapical.
Al llegar las bacterias al tejido periapical: 4,5
1. La respuesta inflamatoria se intensifica y existe un mayor componente
celular en comparacin con la periodontitis apical aguda.
2. La inflamacin asentada en el peripice est representada por
vasodilatacin y aumento de permeabilidad de los pequeos vasos

sanguneos de la regin. Como consecuencia hay exudado liquido y

migracin celular. El exudado lquido lleva al edema inflamatorio
3. El factor quimiotctico induce la migracin leucocitaria capilar y la
diapdesis de los leucocitos polimorfonucleares al foco de infeccin
primario. Las protenas pasan la barrera vascular; entre ellas cabe nombrar
al fibringeno, necesario para la formacin de la red fibrina que procura
aislar el proceso. La migracin celular, en especial de neutrofilos, es rpida
4. Otras clulas participan tambin en la inflamacin crnica (monocitos,
linfocitos, fibroblastos y clulas plasmticas), que normalmente son
incapaces de detener la invasin bacteriana.
5. Al seguir llegando bacterias, se mantiene la continua atraccin de PMN que,
a consecuencia de su capacidad fagoctica sobre los microorganismos,
forman un exudado purulento cuando son destruidos, liberando enzimas
proteolticas.
6. El pus tiende a buscar una salida a travs del hueso, alcanzando al
periostio.
7.
Con el tiempo el periostio es destruido y se forma un absceso
submucoso o subcutneo, que puede extenderse por los planos
anatmicos ocasionando una celulitis o una fstula. Esto ocurre debido a
que las bacterias (estreptococos y estafilococos) elaboran enzimas
como la hialuronidasa y la fibrinolisina, que actan respectivamente
sobre el cido hialurnico (sustancia cementante intercelular)
despolimerizndola y sobre la red de fibrina, disolvindola.
8. Esta infeccin puede avanzar hasta el punto tal de producir una ostetis,
periostitis y osteomielitis.
9. El pus retenido puede, como se dijo antes, fistulizarse, pero la descarga no
solo puede hacerse hacia la cavidad oral, sino tambin hacia la piel de la
cara o cuello, o hacia la cavidad nasal o seno maxilar.
10. Al pasar la fase aguda, el absceso puede evolucionar hacia la cronicidad en
forma de un absceso crnico (acompaado de una fstula o sin ella),
granuloma o quiste periapical.

FISIOPATOLOGIA

Fisiopatologa de la lesin periapical evolucin a partir de una pulpitis

Fases
evolutivas
microscpicas del
agudo, (Leonardo, pag.69):

absceso

dentoalveolar

Fase apical: en esta fase se observa un aumento del exudado purulento, con
liberacin de mediadores qumicos de la inflamacin como cininas y
prostaglandinas, responsables del dolor intenso.
Fase osea: el exudado ocupa los espacios medulares intertrabeculares, con
gran nmero de neutrfilos difusamente infiltrados.
Fase subperistica: al continuar hacia ella, se produce la reabsorcin focal de
la cortical sea y el exudado purulento se infiltra en la interfaz delineada por el
peristio y la cortical. Enzimas, endotoxinas y otras sustancias txicas atacan el
tejido blando adyacente.
Fase femonosa: el peristio local se deteriora con la accin enzimtica
proteoltica del exudado y el proceso se difunde por los tejidos blandos
regionales formando el flemn. En el absceso submucoso y subcutneo, el
exudado se distribuye entre los tejidos blandos, alcanza reas perifricas
envolviendo progresivamente la lmina propia (mucosa), la hipodermis y la
dermis (piel).
Fase de fistulizacin: se observa un punto de fluctuacin, en el que se
localiza la coleccin purulenta.

1.- ABSCESO DENTOALVEOLAR AGUDO EN LA FASE CLNICA INICIAL

Microscpicamente se observa la acentuacin de los fenmenos inflamatorios agudos
con progresin difusa del exudado, con concentracin periapical preponderante de
neutrfilos y dispersin por las adyacencias. La hiperemia es elevada, como tambin
la accin de los mediadores qumicos inherentes a esta condicin.
Se presenta ausencia de sensibilidad pulpar, dolor espontaneo e intenso, localizado y
pulstil. El diente presenta acentuada movilidad y extruccion. El simple toque en el
elemento dental o aun la reverberacin causada al hablar, se exacerban la
sintomatologa dolorosa. No existe indicio radiogrfico de alteracin apical, que pueda
detectarse, pero no de manera patognomnica, un ligero aumento del espacio
periodontal apical. No se visualizan alteraciones del volumen facial.

Se establece as un cuadro en el que las bacterias que, generalmente no van ms all

de la longitud del diente, se localizan ms all del diente y por la intensidad de la
sintomatologa dolorosa, caracterizan un estado de urgencia.
DIAGNSTICO CLNICO Y RADIOGRFICO Y TRATAMIENTO DEL ABSCESO
DENTO-ALVEOLAR AGUDO EN LA FASE INICIAL
DIAGNSTICO
CONDICIN DE LA PULPA
DOLOR

ASPECTO DE LA CORONA
DENTARIA
ASPECTO RADIOGRFICO

PERCUSIN VERTICAL
PERCUSIN LATERAL
CONDICIN DURANTE LA
MASTICACIN
EXTRUSIN Y MOVILIDAD
DENTARIA
PALPACIN APICAL
TUMEFACCIN INTRA O
EXTRA ORAL
EVOLUCIN CLNICA
TRATAMIENTO INDICADO

PRONOSTICO

ABSCESO DENTO-ALVEOLAR EN LA FASE INICIAL

NECROSADA, NO RESPONDE A LA SENSIBILIDAD AL
FRIO, AL CALOR O A LA ELECTRICIDAD
INTENSO, LOCALIZADO, PULSTIL,
ININTERRUMPIDO, ESPONTNEO, EXACERBADO AL
TOQUE VERTICAL
PUEDE ESTAR OSCURECIDA
LIGAMENTO PERIODONTAL APICAL NORMAL,
EXCEPTO CUANDO RARAMENTE EL HAZ DE RX ES
PERPENDICULAR AL EJE MAYOR DEL DIENTE,
DONDE SE OBSERVA LIGERO ESPESAMIENTO
EXACERBACIN EXAGERADA DEL DOLOR
EXACERBACIN DEL DOLOR
EXACERBACIN DEL DOLOR
PRESENTE
EXACERBACIN DEL DOLOR
AUSENTE
ABSCESO DENTO-ALVEOLAR AGUDO EN LA FASE EN
EVOLUCIN, ABSCESO CRNICO, OSTEOMIELITIS
TRATAMIENTO DE URGENCIA, LOCAL CON
NEUTRALIZACIN DE LOS PRODUCTOS TXICOS
ESTIMULATORIOS, DESBRIDAMIENTO DEL
FORAMEN APICAL PARA DRENAJE Y DE FORMA
SISTMICA ANTIBITICO-TERAPIA Y USO DE ANTIINFLAMATORIOS
FAVORABLE AL DIENTE

2.- ABSCESO DENTOALVEOLAR AGUDO EN LA FASE CLNICA EN EVOLUCIN

Microscpicamente, el cuadro reaccional con desencadenamiento activo y constante

de mediadores qumicos con mltiples seales es intenso, y se caracteriza por edema
difuso regional i infiltrativo acentuado y progresivo, representando periodontalmente,
por elevado nmero de leucocitos polimorfonucleares neutrfilos, que llegan a formar
concentraciones purulentas y/o dispersas y por la expansin del proceso penetran en
reas adyacentes. Hay degeneracin masiva del ligamento periodontal local y a
continuacin la induccin al proceso de reabsorcin, principalmente sea, aun no
detectada radiogrficamente
DIAGNSTICO CLNICO Y RADIOGRFICO Y TRATAMIENTO DEL ABSCESO
DENTO-ALVEOLAR AGUDO EN LA FASE DE EVOLUCION
DIAGNSTICO
CONDICIN DE LA
PULPA
DOLOR
ASPECTO DE LA
CORONA DENTARIA
ASPECTO
RADIOGRFICO

PERCUSIN VERTICAL
PERCUSIN LATERAL
CONDICIN DURANTE
LA MASTICACIN
CONDICIN
SISTEMATICA
EXTRUSIN Y
MOVILIDAD DENTARIA
PALPACIN APICAL
ASPECTO DEL ROSTRO
TUMEFACCIN INTRA O
EXTRA ORAL
EVOLUCIN CLNICA

TRATAMIENTO
INDICADO

PRONOSTICO

ABSCESO DENTO-ALVEOLAR EN LA FASE DE

EVOLUCIN
NECROSADA, NO RESPONDE A LA SENSIBILIDAD AL
FRIO, AL CALOR O A LA ELECTRICIDAD
MODERADO, DIFUSO, PULSTIL, ININTERRUMPIDO,
ESPONTNEO, EXACERBADO AL TOQUE VERTICAL
PUEDE ESTAR OSCURECIDA
LIGAMENTO PERIODONTAL APICAL NORMAL, EXCEPTO
CUANDO RARAMENTE EL HAZ DE RX ES
PERPENDICULAR AL EJE MAYOR DEL DIENTE, DONDE
SE OBSERVA LIGERO ESPESAMIENTO
EXACERBACIN DEL DOLOR
EXACERBACIN DEL DOLOR
EXACERBACIN DEL DOLOR, PUEDE PRESENTAR
TRIMO
PUEDE PRESENTAR FIEBRE Y DECAIMIENTO
PRESENTE
EXACERBACIN DEL DOLOR
ALTERADO
PRESENTE, DIFUSO, FIRME, SIN PUNTO DE
FLUCTUACIN Y CALIENTE
ABSCESO DENTO-ALVEOLAR AGUDO EN FASE
EVOLUCIONADA, ABSCESO CRNICO, ANGINA DE
LUDWIG, DIENTES DE TURNER, OSTEOMIELITIS, Y EN
ALGUNAS VECES BITO
TRATAMIENTO DE URGENCIA, LOCAL CON
NEUTRALIZACIN DE LOS PRODUCTOS TXICOS
ESTIMULATORIOS, DESBRIDAMIENTO DEL FORAMEN
APICAL PARA DRENAJE Y DE FORMA SISTMICA
ANTIBITICO-TERAPIA Y USO DE ANTI-INFLAMATORIOS
FAVORABLE AL DIENTE

3.- ABSCESO DENTOALVEOLAR AGUDO EN LA FASE CLNICA EVOLUCIONADO

Microscpicamente, se caracteriza por una peculiar evolucin del estadio anterior, en

los casos de respuesta satisfactoria del hospedero, as todo el proceso se concentra
en la regin periapical; la coleccin de pus localizada se envuelve natural y
progresivamente con tejido granulomatoso y de granulacin que por su propiedades
bsicas de proteccin, minimiza la libre difusin con la regresin del edema
generalizado regional.
Histolgicamente, se observa desintegracin del periodonto apical que tiene
concentracin masiva de neutrfilos en desintegracin, mezclada con residuos de
tejidos locales y liquido de exudacin y activacin de la proliferacin fobroangioblastica
envolvente
DIAGNSTICO

ABSCESO DENTO-ALVEOLAR EN LA FASE EVOLUCIONADO

CONDICIN DE LA PULPA

NECROSADA, NO RESPONDE A LA SENSIBILIDAD AL FRIO, AL

CALOR O A LA ELECTRICIDAD

DOLOR

MODERADO, DIFUSO, PULSTIL, ININTERRUMPIDO, ESPONTNEO,

EXACERBADO AL TOQUE VERTICAL

ASPECTO DE LA CORONA
DENTARIA

PUEDE ESTAR OSCURECIDA

ASPECTO RADIOGRFICO

LIGAMENTO PERIODONTAL APICAL NORMAL, EXCEPTO CUANDO

RARAMENTE EL HAZ DE RX ES PERPENDICULAR AL EJE MAYOR DEL
DIENTE, DONDE SE OBSERVA LIGERO ESPESAMIENTO

PERCUSIN VERTICAL

EXACERBACIN DEL DOLOR

PERCUSIN LATERAL

EXACERBACIN DEL DOLOR

CONDICIN DURANTE LA
MASTICACIN

EXACERBACIN DEL DOLOR, PUEDE PRESENTAR TRIMO

CONDICIN SISTEMATICA

PUEDE PRESENTAR FIEBRE Y DECAIMIENTO

EXTRUSIN Y MOVILIDAD
DENTARIA

PRESENTE

PALPACIN APICAL

EXACERBACIN DEL DOLOR

ASPECTO DEL ROSTRO

ALTERADO

TUMEFACCIN INTRA O
EXTRA ORAL

PRESENTE, DIFUSO, FIRME, SIN PUNTO DE FLUCTUACIN Y

CALIENTE

EVOLUCIN CLNICA

ABSCESO DENTO-ALVEOLAR AGUDO EN FASE EVOLUCIONADA,

ABSCESO CRNICO, ANGINA DE LUDWIG, DIENTES DE TURNER,
OSTEOMIELITIS, Y EN ALGUNAS VECES BITO

TRATAMIENTO INDICADO

TRATAMIENTO DE URGENCIA, LOCAL CON NEUTRALIZACIN DE LOS

PRODUCTOS TXICOS ESTIMULATORIOS, DESBRIDAMIENTO DEL
FORAMEN APICAL PARA DRENAJE Y DE FORMA SISTMICA
ANTIBITICO-TERAPIA Y USO DE ANTI-INFLAMATORIOS

PRONOSTICO

FAVORABLE AL DIENTE

HISTOPATOLOGA:
El infiltrado de leucocitos polimorfonucleares y la rpida acumulacin de
exudado inflamatorio en respuesta a la reaccin inflamatoria aguda, engrosan
el ligamento periodontal y provocan la sensacin de elongacin del diente. Si el
proceso contina, las fibras periodontales se separarn y el diente tendr
alguna movilidad. A pesar de que pueden hallarse algunas clulas
mononucleares, las clulas inflamatorias ms importantes son los leucocitos
polimorfonucleares. En tanto el tejido seo en la regin del pice radicular se
reabsorbe y ms leucocitos porlimorfonucleares mueren batallando con los
microorganismos, se va formando la supuracin. Microscpicamente se
observan espacios vacos donde ocurre la supuracin, rodeados por clulas
polimorfonucleares y mononucleares.
CARACTERISTICAS RADIOGRAFICAS
El absceso periapical agudo en fase inicial se presenta espacio periodontal
normal, o aumentado; rarefaccin sea periapical , en fase en evolucin
Espacio periodontal normal, o aumentado; pudiendo aparecer rarefaccin
sea difusa. Y en fase evolucionado se presenta Espacio periodontal
aumentado; pude envolver el rea de rarefaccin sea difusa, o
circunscripta

TRATAMIENTO
Para planificar y llevar a cabo la atencin a un paciente portador de un absceso
periapical agudi es necesario considerar dos posibilidades:
1. El Absceso de produjo en un diente en que es posible el acceso al
conducto
2. El absceso se manifest en un diente en el que el acceso al conducto es
inviable o desaconsejable
La mayora de los casos estn incluidos en la primera situacin en la
segunda se cuentan por ejemplo los dientes portadores de prtesis con
retenedores intrarradiculares o incluso dientes que tienen tratamiento
endodntico, las caractersticas de la patologa en tratamiento sugieren que
en esta segunda hiptesis la tentativa de remover el perno o la obturacin
del conducto pueden no significar la solucin y lo que es peor pueden
agravar la sintomatologa . Adems de estas dos situaciones la conducta
clnica depender del estadio de evolucin del absceso.
En el primer estadio se hallara confinado en el tejido (intraseo)

En el segundo el exudado purulento estara difuso en los tejidos blandos

(celulitis)
En el tercero su ubicacin seria submucoso o subcutneo.
Las diferencias de procedimientos se los describe por separado
TRATAMIENTO DEL ABSCESO PERIAPICAL AGUDO EN DIENTES CUANDO
ES POSIBLE EL ACCESO AL CONDUCTO

Absceso intraseo
Es fundamental el anlisis de la radiografa para evaluar las
dimensiones de la cmara pulpar
Se debe aislar relativamente el campo operatorio realizndolo con
criterio y con un aspirador de saliva para promover una atencin
correcta
Al diente portador del absceso se lo puede anestesiar mediante una
tcnica troncular ya que la anestesia infiltrativa no surte muchas
veces el efecto deseado y a veces incluso puede aumentar el dolor
por lo que debe evitarse.
Se debe viabilizar el drenaje del exudado purulento que implica la
perforacin de la corona dentaria y si fuese necesario la limpieza de
la cmara pulpar y el conducto radicular. Las condiciones clnicas
como el dolor contraindican la realizacin de la apertura endodntica
dentro de los patrones tcnicos habituales por lo que la forma y la de
la cavidad del acceso deben ser limitadas al mnimo exigible para
que se pueda producir el drenaje
La perforacin coronaria debe concretarse con cautela el uso de una
fresa redonda pequea, nueva y a mxima velocidad con el diente
sostenido por los dedos del operador minimiza el dolor provocado
por la presin sobre el diente que por lo general esta intocable
En algunos casos el drenaje se produce de inmediato y la cmara
pulpar, llena de exudado hemorrgico o purulento revela la
descompresin segn el volumen del exudado es recomendable
recogerlo en una gasa o un aspirador pero cuando no se produce el
drenaje es imprescindible limpiar la cmara pulpar y el conducto
radicular previamente determinando la longitud de trabajo para la
limpieza. Para calcular medimos en la radiografa inicial la longitud
aparente del diente y de este valor restamos 3mm.
Al iniciar el procedimiento es conveniente ampliar la perforacin para
facilitar la limpieza de la cmara pulpar, la localizacin del conducto y
el acceso de los instrumentos. Los mismos cuidados fresa pequea,
y nueva y fijacin del diente)
Cuando el acceso est listo se debe irrigar con hipoclorito de sodio al
5% complementada con aspiracin para eliminar los residuos de la
cmara dejndola vaca y limpia.

Despus de esta limpieza se debe dejar llena la cmara de solucin

irrigadora que ejercer una accin neutralizadora del contenido del
conducto radicular
Para ejecutar la limpieza del conducto se recomienda usar
instrumentos finos (10 o 15)
La LIMPIEZA debe hacerse en tres etapas:
1. El instrumento calibrado se introduce con lentitud en el tercio
cervical con movimientos pequeos para un mayor contacto
entre la solucin irrigadora y el contenido del conducto por lo
tanto mayor neutralizacin una nueva irrigacin acompaada
de aspiracin remover los detritos en suspensin y
completara esta etapa
2. El instrumento penetrara hasta el tercio medio siempre con la
cmara inundada con hipoclorito de sodio una nueva
irrigacin acompaada de aspiracin remover los detritos en
suspensin y completara esta etapa
3. De igual manera que lo anterior el instrumental se introduce
en toda la longitud de trabajo para la exploracin una
radiografa con el instrumento en esta posicin posibilitara la
determinacin de la longitud del diente y tornara viable la
limpieza del tercio apical una irrigacin final completara la
limpieza
4. Con una cnula aspiradora permitir la salida del exudado
5. Una vez cesado el drenaje se seca la cmara pulpar y se
coloca en ella una torunda de algodn estril con una
pequea cantidad de antisptico ( tricresol formalina,
paramonoclorofenol alcanforado etc)
6. Continuar con la obturacin o no segn el criterio del
profesional si no se obtura dependiendo del caso sellar
parcialmente con una bolita de algodn
7. Para finalizar se prescribir el uso de antibiticos y
antiinflamatorios pero antes de uso indiscriminado se tomara
en cuenta estados locales como el drenaje y generales como
(afeccin sistmica, desnutricin, fiebre) antes de decidir la
antibioticoterapia en donde s se recomienda el uso de
antibiticos no en el caso de un drenaje pleno y de un buen
estado de salud del paciente y tambin se deber tomar en
cuenta la posologa
8. Se recomienda tambin el uso de antibiticos de preferencia
de AINES
9. Retornar al consultorio las veces que el profesional crea
conveniente para controles
Absceso difuso en tejidos blandos celulitis

1. Limpiar el conducto del diente afectado y el uso de frmacos

por va sistmica en dosis conveniente
2. La apertura y limpieza del conducto se realiza como ya se
describi anteriormente
3. Emplear antibiticos y antiinflamatorios para minimizar la
inflamacin
4. Los buches con soluciones emolientes tibias pueden tornar
viable el drenaje intrabucal
5. Buena alimentacin hidratacin y vitamina c
Absceso submucoso o subcutneo
En estos casos adems de los procedimientos ya descritos
(apertura del diente y limpieza del conducto) se aconseja el
drenaje quirrgico extraoral e intraoral
TRATAMIENTO DEL ABSCESO PERIAPICAL AGUDO EN DIENTES CUANDO
NO ES POSIBLE EL ACCESO AL CONDUCTO
Cuando obstrucciones mecnicas (por ejemplo pernos, instrumentos
endodonticos fracturados) impiden el acceso al conducto o si obturaciones
endodonticas lo desaconsejan el tratamiento debe iniciarse con antibiticos y
antiinflamatorios es importante la observacin diaria para evaluar la eficiencia
de la teraputica instituida si en 24 a 48nhoras los sntomas continan se debe
realizar como tratamiento extremo el drenaje a travs del tejido seo
(trepanacin periapical) por vestibular preferentemente lo ms prximo al pice
del diente
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL