Diabtologie

Diabte de type 2 : le traitement

intensif simpose
Les rsultats de ltude STENO-2, rcemment publis, montrent bien lintrt dune prise en charge
intensive des diabtiques de type 2 avec micro-albuminurie, ciblant de multiples facteurs de risque en
plus de la glycmie. Le risque dvnements cardiovasculaires et de micro-angiopathie est rduit de plus
de moiti. Une incitation de plus pour un traitement nergique de ces patients.

es diabtiques de type 2 prsentent un risque de dcs

dorigine cardiovasculaire 2
6 fois suprieur celui des non diabtiques. La maladie entrane galement de nombreuses autres complications qui reprsentent un poids
conomique non ngligeable. Les atteintes cardiovasculaires et microangiopathiques du diabte de
type 2 reprsentent donc un enjeu
majeur de sant publique, et les prvenir constitue une priorit.
Ltude danoise STENO-2 montre
que cet objectif est parfaitement ralisable, au prix dun traitement intensif et dun suivi trs attentif. Il
est en effet possible dagir la fois sur
la glycmie et sur certains facteurs de
risque afin de diminuer la frquence
des complications de la maladie.

Bonnes pratiques
contre traitement
intensif
Ltude STENO-2 a t ralise
par lquipe du Centre de Diabtologie Steno, Copenhague.
Cette tude randomise ouverte entendait prciser limpact sur
le risque cardiovasculaire dune intervention associant lapplication
de rgles hygino-dittiques
strictes une thrapeutique mdicamenteuse tous azimuts ciblant
un ensemble de facteurs de risque (hyperglycmie, HTA, dyslipoprotinmie, hyperagrgation plaquettaire).
Cent soixante diabtiques micro-albuminuriques, gs de 55,1
ans en moyenne lentre dans
ltude, ont t randomiss en un
groupe de 80 patients soumis cette
prise en charge intensive et un groupe
de patients traits de faon conventionnelle, suivant les bonnes pratiques

Sources :
P. Gaede et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med
2003 ; 348 : 383-93.
Entretien avec le Pr Patrick Vexiau.

en cours au Danemark. La dure

moyenne du suivi fut de 7,8 ans.
Les mesures hygino-dittiques dans le groupe dintervention
(sajoutant celles portant sur les apports en glucides, habituelles chez le
diabtique) ont notamment port sur
la rduction de la consommation de
lipides (moins de 30 % des apports
nergtiques totaux) et en particulier
des acides gras saturs (moins de
10 % des apports nergtiques).
Il a galement t demand aux
patients davoir une activit physique
lgre modre pendant au moins
30 minutes 3 5 fois par semaine. Les
fumeurs (ainsi que leurs conjoints) ont
t invits cesser de fumer.
Tous les patients des deux
groupes chez qui le rgime et lactivit physique ne parvenaient pas
normaliser la glycmie ont t traits
par un antidiabtique oral :
la metformine chez les obses;
le gliclazide * chez les sujets de
poids normal (IMC < 25). Ce sulfamide hypoglycmiant, choisi en raison de son rapport efficacit/tolrance, pouvait aussi tre utilis en cas
de contre-indication la metformine.
En cas dchec, les deux produits pouvaient tre associs.
En cas de nouvel chec, une insulinothrapie tait associe lun
des deux hypoglycmiants oraux.
Les autres variables thrapeu-

tiques portaient sur les traitements

mdicamenteux et les objectifs recherchs (voir tableau ci-contre).
Les patients ayant une micro-albuminurie, tous ceux du groupe dintervention ont t traits par un inhibiteur de lenzyme de conversion
(ou un antagoniste de langiotensine II en cas dintolrance).
Les patients ayant des antcdents datteinte cardiovasculaire, puis
tous les sujets du groupe dintervention, ont reu 150 mg/jour daspirine.
La prise en charge dune ventuelle hypertension a utilis des diurtiques, des btabloquants ou des inhibiteurs calciques, isols ou associs.
La PA cible tait plus basse dans le
groupe dintervention.
Les hypercholestrolmies et
les dyslipidmies mixtes ont t trai-

Le Pr Vexiau (CHU Saint-Louis, Paris) :

des efforts modrs pour des rsultats trs positifs
Nous avons demand au Pr Patrick
Vexiau (chef du service de Diabtologie lhpital Saint-Louis, AP de Paris)
de commenter ltude STENO et den
souligner les implications pratiques.
La mthodologie de ce travail
sinscrit bien dans la ligne de ltude
UKPDS. Certes, lchantillon retenu
est de taille modeste, mais il montre
des diffrences importantes. Les rsultats confirment ce que nous subodorions : avec des efforts relativement modrs, on parvient des
rsultats trs positifs. De petites
amliorations (comme une baisse de
la PA de 5 10 mm Hg) suffisent
entraner de grands bnfices sur la
morbidit et la mortalit.
Cela confirme que le diabte doit
tre pris au srieux. Le traitement de
tous les facteurs de risque associs,
avec des objectifs rigoureux, est efficace sur la morbimortalit.
Cependant, le protocole suivi
dans cette tude est lourd, impli-

quant une consultation tous les

trois mois. Cela me parat illusoire
en France, compte tenu du grand
nombre de diabtiques de type 2 (1,6
1,8 million) et de la surcharge de
travail des structures hospitalires.
Les mdecins gnralistes peuvent
bien sr jouer un grand rle, mais
cela ne remplace pas une consultation pluridisciplinaire. De plus, sontils toujours bien forms cette prise
en charge ?
La rigueur des protocoles suivis
pose galement le problme de la
compliance au traitement, dont je
ne suis pas certain.
Je dirai en conclusion quil est vident que nous devons tendre vers
les objectifs dfinis par cette tude.
Cest dailleurs la position de lANAES.
Mais nous ne faisons dj pas si mal
nos malades sont en tout cas bien
mieux suivis quaux Etats-Unis !
Propos recueillis par P. Kanter

Variables thrapeutiques
Tt conventionnel

Tt intensif

PAS (mm Hg)

< 135 (<160)

<130 (<140)

PAD (mm Hg)

< 85 (<95)

<80 (<85)

Hmoglobine glycosyle (%)

<6,5 (<7,5)

<6,5

Cholestrol total (g/L)

< 1,90 (<2,50)

<1,75 (<1,90)

Triglycrides (g/L)

< 1,80 (<1,95)

<1,50

Objectifs *

Autres mdicaments * (en dehors des hypoglycmiants, des antihypertenseurs et des hypolipidmiants)
IEC quelle que soit la PA
Aspirine
Coronaropathie connue
Artriopathie priphrique
Pas de coronaropathie
ni dartrite

Oui (Non)

Oui

Oui
Non

Oui
Oui

Non

Oui (Non)

* Les objectifs et autres mdicaments mentionns dabord sont ceux utiliss en 2000-2001. Entre 1993 et 1999, certains des objectifs taient moins
stricts pour les deux types de traitement et lcart entre les deux groupes tait
souvent plus marqu. Les objectifs et autres mdicaments 1993-1999, lorsquils diffrent de ceux de 2000-2001, sont indiqus entre parenthses.

A.I.M. 87 - 2002

A suivre
de r nopa h e a d m nu de 58 %
e r sque de nphropa h e de 61 % e
e r sque de neuropa h e de 63 %

es par une s a ne and s que es sue s ayan une hyper r g ycr dm e

so e receva en un f bra e La encore es aux c b es a en nfr eurs
dans e groupe n erven on

Le b en-fond de ns s ance des

d ab o ogues pour un tra tement
nerg que de tout d abte y compr s
de ceux parfo s ma adro emen qua f s de pe s es donc conf rm
comme e cons a e dans son commena re (vo r encadr) e Pr Vex au

Enf n ous es d ab ques de

ce groupe on bnf c dun su v
tr mestr e

Les efforts rcompenss

P erre Kan er
Le cr re de ugemen pr nc pa de STENO-2 a un cr re compos e compor an es dcs dor g ne
card ovascu a re es nfarctus du
myocarde non fata s es AVC non
morte s et es actes de revascu ar sat on (coronar enne ou pr phr que)
et damputat on
Au bou de 8 ans ana yse de ce
cr re aff rme n r de a pr se
en charge n ens ve en mon ran une
rduct on de 53 % (p < 0 008) du
r sque de comp cat ons macrovascu a res (on a no ammen enreg s r 85 p sodes card ovascu a res
chez 35 pa en s so 44 % dans e
groupe mo n con re seu emen 33
chez 19 pa en s so 24 % dans e
second groupe)

* Le g c az de es commerc a s
depu s 2002 sous une nouve e forme
D am cron 30 mg don eff cac es
op m se par une ga n que nnovan e
e compr m ma r ce hydroph e Ceu -c perme de pro onger ac on du
g c az de sur 24 heures donc de adm n s rer en une seu e pr se quo d enne ce qu am ore observance
au ra emen e accro eff cac du
con r e g ycm que sans augmen er
e r sque dhypog ycm e La poso og e de D am cron 30 mg es de 1 4
compr ms e ma n en une pr se sans
adap a on poso og que chez es paen s de p us de 65 ans n chez es nsuff san s rnaux gers modrs
Les p odu s c s dans ce a c e peuven
e dans un cad e exp men a ne co
espondan pas aux nd ca ons de AMM
Se epo e au V da

Cette am orat on ta t auss

v s b e sur e r sque de m cro-ang opath e (cr res seconda res) e r sque

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T n ens

Mo b mo a
ca d ovascu a e * %

T conven onne

Su v mo s

C e ompo e ompo an e d d o g ne a d ova u a e e n a

u du myo a de non mo e e AVC non mo e e e a e de eva u a
a on e d ampu a on

T n ens me eu

T conven onne me eu

Nph opa h e

0 39
p = 0 003

R nopa h e

0 42
Neu opa h e
au onome
Neu opa h e
p ph que

p = 0 02

0 37
p = 0 002

1 09

p = 0 66

R sque e a
Chez es d ab ques de ype 2 prsen an une m cro a bum nur e une pr se en charge
hrapeu que n ens ve v san ensemb e des ac eurs de r sque perme de rdu re de
aon rs marque nc dence des vnemen s card ovascu a res c courbe en hau
comme ce e de a p upar des a e n es m crovascu a res c d agramme en bas
2002 - A.I.M. 87

Andro og e

Dysfonction rectile : un nouvel

inhibiteur de la phosphodiestrase 5

a prva ence de a dysfonct on rect e augmente cons drab ement

avec ge et ex stence de patho og es chron ques assoc es Ce
pendant peu nombreux sont les hommes qui consultent pour
ce motif et plus rares encore ceux qui bnficient d un traitement
respect vement 22 % et 7 % des hommes ayant dc ar une dysfonct on
rect e ors d une enqute frana se ra se auprs de 5 099 hommes gs
de 18 70 ans (Costa P et a Prog Uro 2003 13 in press)
I y a une v ngta ne d annes ont t dcouvertes es phosphod est
rases (PDE) enzymes mp ques dans e catabo sme de AMPc et du GMPc
(nuc ot des nd spensab es a re axat on des ce u es muscu a res sses)
P us rcemment a m se au po nt d un inhibiteur de la phosphodiestrase 5 qu s expr me prfrent e ement dans e t ssu rect e des corps
caverneux a rvo ut onn dans e tra tement de a dysfonct on rect e
Au ourd hu un nouvel inhibiteur de la PDE-5 le vardnafil com
merc a s par Bayer Pharma et par GSK sous e nom de Levitra est m s
a d spos t on du corps md ca et des pat ents
Lu auss ag t en nh bant hydro yse du GMPc par a PDE 5 I se d s
t ngue par ses propr ts pharmaco og ques une forte puissance inhibitrice et une haute slectivit tissulaire ce qu se tradu t c n que
ment par une am orat on s gn f cat ve des rect ons que s que so ent
ge t o og e et a svr t de a dysfonct on rect e e tra tement est
eff cace mme chez les sujets difficiles traiter (pat ents d abt ques
ou ayant sub une prostatectom e rad ca e avec conservat on des nerfs
recteurs) Autre consquence de a s ect v t a bonne tolrance avec
en part cu er trs peu de troub es v sue s
Comme pour tout nh b teur de a PDE 5 un examen cardiovasculaire do t tre effectu avant a m se en route du tra tement La dose re
commande est de 10 mg ma s trois dosages sont d spon b es 5 10 et
20 mg Les effets se man festent ds 25 m nutes aprs a pr se La dem v e
d m nat on est de 4 5 heures
Dr P L
D aprs une confrence de presse organise par es Laboratoires Bayer
Pharma et GSK avec a participation du Pr P Costa (Nmes) et des Drs
F Giu iano (Le Krem in Bictre Paris) et S Mimoun (Paris)

Neuro og e

La neuroglobine,
hmoglobine du neurone

e bana sez ama s une p a nte mns que c est e message des sp
c a stes des neurosc ences qu tentent de dcrypter a phys opa
tho og e des troub es de a mmo re Cependant eurs recherches
progressent Les ments c efs du mtabo sme neurona restent b en sr
oxygne et e g ucose ma s des travaux rcents c a rent ut sat on de
oxygne par e neurone
On sa t au ourd hu comment a tens on t ssu a re en O2 peut affecter
express on gn que de a ce u e nerveuse nf uenant a synthse d un fac
teur neurotroph que d une enzyme de a synthse de dopam ne etc Les fac
teurs de transcr pt on HIF appara ssent comme des ntermd a res entre oxy
gne et es ments de a rgu at on prot que
Par a eurs es travaux de qu pe du Pr Burme ster ont perm s a d
couverte d une prot ne neurona e qu semb e ouer dans e t ssu nerveux
un r e qu va ent ce u de hmog ob ne du g obu e rouge et de a myo
g ob ne dans e musc e La neuroglobine est responsable du transport
de l oxygne dans la cellule nerveuse (voir AIM 82) La rt ne trs gour
mande en oxygne est part cu rement r che en neurog ob ne L hypox e
neurona e ndu t express on de neurog ob ne et nh b t on de express on
de cette prot ne rdu t a surv e neurona e aprs hypox e De quo ouvr r
des p stes thrapeut ques des p us ntressantes
L ensemb e de ces travaux conf rme en tout cas de que a surv e
d une ce u e nerveuse menace passe par une am orat on de apport en
Dr F S
oxygne
D aprs une confrence de presse du Laboratoire Ardix Mdica avec
e Pr Herv A ain (Rennes) et e Pr Thorsten Burmester (Mainz A emagne)