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ACTUALIZACIN

Tratamiento de la
hipertensin
arterial. Criterios de
individualizacin
teraputica
G. de Arriba de la Fuente
Seccin de Nefrologa. Hospital Universitario de Guadalajara.
Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Madrid.

Introduccin
La hipertensin arterial es uno de los principales factores de
riesgo cardiovascular, y condiciona una elevada morbimortalidad. Desde el punto de vista etiolgico, se clasifica en esencial y secundaria (a procesos fundamentalmente vasculares,
renales y endocrinolgicos). El tratamiento de las formas
secundarias se basa esencialmente en el tratamiento de sus
causas; sin embargo, como la patogenia de la hipertensin
arterial esencial es menos conocida, la actitud teraputica
ser diferente. En la gnesis de la hipertensin arterial esencial pueden intervenir numerosos factores, entre los que destacan la predisposicin gentica, la sensibilidad a la sal, la
activacin de sistemas neurohormonales (simptico, sistema
renina-angiotensina aldosterona, etc.) y alteraciones endoteliales, entre otros (fig. 1). La presencia o predominio en cada
paciente de alguno de estos factores puede contribuir a una
diferente respuesta al tratamiento.

Razones para la individualizacin del


tratamiento en la hipertensin arterial
Se ha demostrado en numerosos estudios que los frmacos
hipotensores tienen una eficacia teraputica similar en la hipertensin arterial esencial1-3. Adems, el principal determinante de la reduccin del riesgo cardiovascular en los hipertensos es la magnitud de la reduccin de la presin arterial y
no el frmaco utilizado4-9. Teniendo en cuenta estas premisas,
a priori no sera necesario individualizar los tratamientos; sin
embargo, esta actitud est plenamente justificada por las siguientes razones:

PUNTOS CLAVE
Concepto. El tratamiento de la hipertensin
arterial esencial debe contemplar modificaciones
en los hbitos de vida, control de los factores de
riesgo asociados y, en los casos en que est
indicado, el tratamiento farmacolgico.
Eficacia farmacolgica. En general, los distintos
frmacos hipotensores tienen una eficacia similar
y el principal determinante de la disminucin del
riesgo cardiovascular es la reduccin de la
presin arterial.
Objetivos de la presin arterial. Se recomienda
que la presin arterial se reduzca en todos los
grupos de edad a cifras inferiores a 140/90 mm Hg.
La cifra debe ser inferior a 130/80 mm Hg en
pacientes con diabetes mellitus, enfermedad
renal crnica con proteinuria o enfermedad
cardiovascular arteriosclertica.
Monoterapia y tratamiento combinado. En los
hipertensos esenciales sin complicaciones, se
debe iniciar el tratamiento farmacolgico con
monoterapia (preferentemente con tiacidas,
antagonistas del calcio o IECA/ARA II). Si no
responden adecuadamente, se puede realizar
una monoterapia secuencial utilizando otro
frmaco diferente. Finalmente, si a pesar de esto
no se logra el objetivo de control, se utilizar un
tratamiento combinado con dos o ms frmacos.
Criterios de seleccin teraputica. La existencia
de patologas asociadas en los pacientes
hipertensos influir en la eleccin de los frmacos
ms adecuados en cada caso. Es muy importante
valorar las posibles contraindicaciones antes de
prescribir un hipotensor.

1. Respuesta al tratamiento, que puede estar relacionada


con el predominio de uno u otro factor patognico que condicione una distinta susceptibilidad a los frmacos por parte
de los pacientes.
2. Tolerancia individual a los frmacos y grado de aparicin de efectos secundarios que puede condicionar la adherencia y la eficacia del tratamiento.
3. Caractersticas individuales de los pacientes entre las
que cabe destacar: la edad y el sexo, la raza, las patologas
asociadas a la hipertensin y la presencia de lesin en rganos diana (LOD), que puede modificar la eleccin del frmaco y el umbral de presin arterial deseado.
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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (III)

Paciente 1

Paciente 2

3. Tratamiento farmacolgico, que est indicado en un


elevado porcentaje de pacientes hipertensos. El frmaco hipotensor ideal debera poseer las siguientes caractersticas:
a) poder utilizarse a cualquier edad; b) efecto duradero, siendo eficaz con una dosis diaria; c) carecer de efectos secundarios; d) no alterar el perfil metablico; e) que no exista interaccin con otros frmacos; f) permitir asociaciones
farmacolgicas y g) ser barato.
A pesar de que utilizamos numerosos frmacos con mecanismos de accin diferentes, todava no disponemos del
hipotensor ideal.

Paciente 3

Sistema nervioso simptico


Sistema renina-angiotensina
Sodio corporal total
Otros factores
Fig. 1. Factores que pueden influir en la patogenia de la hipertensin arterial
esencial (neurohumorales, sodio corporal y otros factores mal definidos). Los
crculos representan la posible contribucin de cada uno de ellos en cada
paciente individual.

Estrategias en el tratamiento de la
hipertensin arterial esencial
En los ltimos aos, se han realizado grandes avances en el
tratamiento de la hipertensin arterial esencial5,10 El abordaje de los pacientes debe tener en cuenta (tabla 1) la cifra de
presin arterial y la presencia de factores de riesgo, si existe
LOD y las enfermedades asociadas.
Este esquema teraputico permite establecer una aproximacin racional al tratamiento de los hipertensos con medidas encaminadas a tratar y modificar:
1. Hbitos de vida, insistiendo sobre todo en las siguientes
recomendaciones generales: abstencin del tabaco, moderacin en el consumo de alcohol y dieta adecuada (restringiendo la ingesta de sal y de grasas saturadas y complementndola con frutas y verduras), reduccin de peso en los pacientes
obesos y ejercicio fsico aerbico regular.
2. Control de los factores de riesgo asociados.

Objetivos de presin arterial en la


hipertensin arterial esencial
Se ha establecido como objetivo general el que la presin
arterial debe reducirse a cifras inferiores a 140/90 mm Hg en
todos los hipertensos sin complicaciones, ya que se ha demostrado en numerosos estudios una reduccin de la morbimortalidad cardiovascular en relacin con cifras ms elevadas de presin arterial4,5,11.
No obstante, tambin se ha propugnado que la presin
debera ser inferior a 130/80 mm Hg en pacientes con diabetes mellitus, enfermedad renal crnica con proteinuria y
enfermedad cardiovascular arteriosclertica4,5,11. Finalmente, en sujetos con hipertensin sistlica aislada se aconseja
que la presin arterial sistlica (PAS) sea inferior a 140 mm Hg,
pero que la presin arterial diastlica (PAD) no sea inferior
a 65 mm Hg.

Principios generales del tratamiento


farmacolgico
El tratamiento farmacolgico se debe plantear inicialmente
en el paciente con hipertensin arterial grado 3 o en aquellos
con cifras menos elevadas pero que tengan factores de riesgo,

TABLA 1

Abordaje teraputico de la hipertensin arterial propuesto por la Gua para el manejo de la hipertensin arterial de la Sociedad Europea de Hipertensin (ESH) y
la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) en 2007
Riesgo cardiovascular (escala ESH 2007): tratamiento antihipertensivo
Presin arterial (mm Hg)
Otros factores de riesgo,
LOD o enfermedad

Normal
PAS 120-129 o PAD 80-84

Normal alta
PAS 130-139 o PAD 90-99

HTA grado 1
PAS 140-159 o PAD 90-99

HTA grado 2
PAS 160-179 o PAD 100-109

HTA grado 3
PAS 180 o PAD 110

Sin otros factores


de riesgo

No intervenir

No intervenir

Cambio de estilo de vida


durante varios meses y
despus frmacos si la PA no
est controlada

Cambio de estilo de vida


Cambio de estilo de vida ms
durante varias semanas y
frmacos inmediatamente
despus frmacos si la PA no
est controlada

1-2 factores de riesgo

Cambio de estilo de vida

Cambio de estilo de vida

Cambio de estilo de vida


durante varias semanas y
frmacos si la PA no est
controlada

Cambio de estilo de vida


durante varias semanas y
frmacos si la PA no est
controlada

Cambio de estilo de vida ms


frmacos inmediatamente

3 o ms factores de riesgo, Cambio de estilo de vida


SM, LOD

Cambio de estilo de vida y


considerar frmacos

Cambio de estilo de vida ms


frmacos

Cambio de estilo de vida ms


frmacos

Cambio de estilo de vida ms


frmacos inmediatamente

Diabetes mellitus

Cambio de estilo de vida ms


frmacos

Cambio de estilo de vida ms


frmacos

Cambio de estilo de vida ms


frmacos

Cambio de estilo de vida ms


frmacos inmediatamente

Cambio de estilo de vida ms


frmacos inmediatamente

Cambio de estilo de vida ms


frmacos inmediatamente

Cambio de estilo de vida ms


frmacos inmediatamente

Cambio de estilo de vida ms


frmacos inmediatamente

Cambio de estilo de vida

Enfermedad cardiovascular Cambio de estilo de vida ms


o renal
frmacos inmediatamente

LOD: lesin de rganos diana; PA: presin arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.

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TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL. CRITERIOS DE INDIVIDUALIZACIN TERAPUTICA

diabetes, enfermedad cardiovascular o nefropata establecida


(tabla 1). El tratamiento se puede iniciar con un frmaco o
utilizar una combinacin, y esta decisin depender de la cifra de presin y de las caractersticas del paciente.

Monoterapia en el tratamiento de la
hipertensin arterial esencial
Se ha demostrado que, en hipertensos esenciales sin complicaciones, la utilizacin de un frmaco es capaz de controlar
el 30-50% de los casos2. No obstante, cuando se analiza la
respuesta a un determinado frmaco se observa una gran variabilidad individual, probablemente relacionada con la presencia de factores genticos u hormonales diferenciales (fig.
1).
La eficacia de los diferentes frmacos es similar en cuanto
a conseguir un descenso de la presin, e incluso la combinacin del tratamiento higinico-diettico con dosis relativamente bajas de hipotensores ha demostrado una gran efectividad2.
Se ha postulado que en ausencia de una indicacin especfica,
puede comenzarse un tratamiento con monoterapia inicial utilizando alguno de los siguientes frmacos:
1. Diurticos tiacdicos.
2. Antagonistas del calcio de larga duracin (sobre todo
dihidropiridnicos).
3. Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) o antagonistas de la angiotensina II (ARA II).
4. Bloqueadores beta.
La eleccin de uno u otro puede realizarse teniendo en
cuenta criterios simples como la edad o la raza de los pacientes: los pacientes jvenes responden mejor a los IECA/ARA
II y bloqueadores beta, probablemente porque tienen una
mayor elevacin de renina plasmtica, y los ancianos y sujetos de raza negra responden mejor a los diurticos tiacdicos
o antagonistas del calcio.
Cuando un paciente no ha respondido a la monoterapia
inicial puede aumentarse la dosis del frmaco; sin embargo,
esta actitud en muchas ocasiones no obtiene un aumento
proporcional de la eficacia hipotensora, aunque s de los
efectos secundarios. Por este motivo, suele preferirse la denominada monoterapia secuencial, que consiste en suspender el tratamiento previo y administrar un frmaco de un
grupo diferente. Esta pauta puede ser eficaz hasta en un 50%
ms de los pacientes12.
Finalmente, si a pesar de ello la presin arterial no est
controlada, se debe realizar un tratamiento combinado con
dos o ms frmacos.

Tratamiento combinado en la hipertensin


arterial esencial
El tratamiento combinado est indicado en los siguientes casos:
1. Como tratamiento inicial en los pacientes que tienen cifras de PAS superiores a 200 o PAD superiores a
100 mm Hg.

Combinaciones teraputicas eficaces


Diurticos tiacdicos

Bloqueadores
beta

ARA II

Bloqueadores
alfa

Antagonistas
del calcio

IECA
Fig. 2. Combinaciones teraputicas eficaces. Se representan las combinaciones preferentes de frmacos (lneas continuas) frente a las asociaciones
menos recomendadas (lneas discontinuas). ARA II: antagonistas de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.

2. En los sujetos no controlados con monoterapia simple


o secuencial.
Este tratamiento puede realizarse utilizando dos frmacos independientes, aunque en los ltimos aos existen asociaciones a dosis fijas que, aunque permiten menos flexibilidad de utilizacin, mejoran la adherencia al tratamiento13-17.
Las asociaciones de hipotensores preferentemente recomendadas se exponen en la figura 2.

Individualizacin teraputica
La individualizacin teraputica en el tratamiento de la
hipertensin arterial debe basarse fundamentalmente en:
1. Valoracin del paciente teniendo en cuenta la edad, el
sexo, la raza, la presencia de factores de riesgo y las enfermedades asociadas.
2. Caractersticas del frmaco a utilizar y en particular si
tiene alguna indicacin preferente o se desaconseja su utilizacin en el sujeto a tratar.

Hipertensin arterial en el paciente diabtico


La hipertensin en los diabticos aumenta la morbimortalidad considerablemente, y la reduccin de la presin arterial
tiene un efecto protector18. Las recomendaciones principales
de control son:
1. El objetivo de la presin arterial debe ser de 130/
80 mm Hg e incluso menor, de 125/75 mm Hg si hay proteinuria.
2. Para lograr estos objetivos pueden utilizarse todos los
frmacos hipotensores, y es frecuente que se necesite una
combinacin de dos o ms frmacos.
3. La utilizacin de bloqueadores del sistema reninaangiotensina aldosterona confiere proteccin adicional en
los diabticos.
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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (III)

4. Los diabticos que presentan microalbuminuria o proteinuria deben recibir tratamiento hipotensor, preferentemente
con bloqueadores del sistema renina-angiotensina aldosterona, aunque presenten cifras de presin arterial en el lmite alto
de la normalidad. Se ha visto que estos frmacos pueden prevenir incluso la aparicin de microalbuminuria19-21.
5. Se debe insistir de modo especial en la modificacin de
los hbitos de vida, sobre todo en lo referente al control del
sobrepeso y a la realizacin de ejercicio fsico.
6. La utilizacin de bloqueadores beta o diurticos tiacdicos debe evitarse en lo posible, ya que pueden agravar el
control de la glucemia.

Hipertensin arterial en el anciano


Numerosos estudios epidemiolgicos han demostrado que la
hipertensin arterial aparece hasta en un 60% de los sujetos
mayores de 65 aos5,11. Adems, en ellos es especialmente frecuente la existencia de hipertensin sistlica aislada definida
como la existencia de PAS superior a 160 mm Hg con PAD
inferior a 90 mm Hg. El control de la hipertensin arterial en
este grupo de pacientes ha demostrado una disminucin de la
morbimortalidad cardiovascular. Las principales recomendaciones para el control de la presin arterial en ancianos son:
1. El objetivo debe ser conseguir una PAS inferior a
140 mm Hg, pero sin descender la PAD por debajo de
65 mm Hg. La hipertensin sistlica aislada aumenta las
complicaciones cardiovasculares y debe ser tratada.
2. Se recomienda una reduccin gradual de las cifras de
presin, comenzando el tratamiento con dosis bajas iniciales
valorando la respuesta. Una estrategia razonable consiste en
comenzar con la mitad de la dosis utilizada en adultos.
3. En ocasiones es difcil conseguir cifras de presin arterial inferiores a 140/90, ya que pueden aparecer sntomas
relacionados con hipotensin ortosttica y/o deterioro mental. En estos casos puede recomendarse una cifra de PAS superior (150 mm Hg).
4. Estudios recientes realizados en mayores de 80 aos
han demostrado que el objetivo de la PAS debe ser de 140149 mm Hg y que la PAD no debera ser inferior a
65 mm Hg22.
5. En los ancianos en los que se comienza un tratamiento
con monoterapia, se recomienda iniciarlo con un diurtico
tiacdico, un antagonista del calcio dihidropiridnico o un
IECA o ARA II. No se aconseja la utilizacin de bloqueadores beta, porque son menos tiles en la prevencin de accidentes vasculares cerebrales. Si se precisa una asociacin de
frmacos son muy tiles como segundo frmaco la adicin
de antagonistas del calcio.
6. La restriccin de sodio en los ancianos es, en ocasiones, difcil, ya que tienen una disminucin de la sensibilidad
gustativa a la sal.

Hipertensin arterial y cardiopatas


La asociacin entre hipertensin arterial y afectacin cardaca
es muy frecuente, y en numerosas ocasiones se establece un
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crculo vicioso por el que la hipertensin agrava la cardiopata


y esta a su vez dificulta el control de la presin arterial.
Cardiopata isqumica
Se recomienda que los pacientes que han tenido un infarto
agudo de miocardio reciban un tratamiento precoz con bloqueadores beta, IECA o ARA II, ya que disminuye la morbimortalidad, aunque no se conoce si este efecto es debido a la
reduccin de la presin arterial o a acciones especficas de los
frmacos sobre la perfusin coronaria23.
Insuficiencia cardaca
Aunque la prevalencia de la hipertensin arterial en sujetos
con insuficiencia cardaca congestiva no es muy elevada, se
ha demostrado que el tratamiento hipotensor disminuye el
nmero de hospitalizaciones y mejora la supervivencia. Los
frmacos recomendados son los diurticos (tiacdicos y de
asa), bloqueadores beta, IECA, ARA II y antagonistas de la
aldosterona. No se recomienda la utilizacin de antagonistas del
calcio con disfuncin sistlica porque pueden aumentar la mortalidad.
Fibrilacin auricular
La hipertensin arterial es el principal factor de riesgo de
aparicin de fibrilacin auricular, y se recomienda el tratamiento hipotensor en pacientes con esta cardiopata. Estudios recientes han demostrado que los ARA II disminuyen la
incidencia de aparicin de fibrilacin auricular, as como el
nmero de recidivas en sujetos con fibrilacin auricular paroxstica24,25.
En el caso de la fibrilacin auricular establecida, los bloqueadores beta y los antagonistas del calcio no dihidropiridnicos (verapamil y diltiacem) son los frmacos de eleccin.

Hipertensin arterial y nefropatas


Es conocido el hecho de que las nefropatas parenquimatosas
cursan, en su mayora, con una elevacin de las cifras de presin arterial26. Los mecanismos no estn definidos, pero pueden estar relacionados con un estmulo del sistema reninaangiotensina aldosterona, sobre todo en aquellas nefropatas
con dao vascular, y con una disminucin de la excrecin de
sodio y agua por parte del rin, sobre todo en los casos en
los que aparece enfermedad renal crnica.
La hipertensin arterial es uno de los factores principales
que puede contribuir al deterioro progresivo de la funcin
renal en estos pacientes, y su control adecuado debe ser un
objetivo prioritario.
Por otra parte, tambin se ha demostrado que la proteinuria constituye no slo un marcador de dao renal, sino que
puede contribuir al agravamiento de la lesin renal previa27,28.
Los objetivos en pacientes con nefropata deben encaminarse no solamente a controlar la presin arterial, sino tambin a disminuir la proteinuria y a enlentecer el deterioro de
la funcin renal en los casos en los que existe ya enfermedad
renal crnica. Las principales recomendaciones a la hora de instaurar el tratamiento son:

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TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL. CRITERIOS DE INDIVIDUALIZACIN TERAPUTICA

1. Dado que en muchas ocasiones la enfermedad renal


condiciona una disminucin de la eliminacin renal de sodio
y agua, se debe insistir especialmente en la restriccin de la
ingesta de sal.
2. El objetivo control de la presin arterial se ha establecido en 130/80 mm Hg e incluso, si el paciente tiene proteinuria significativa, debe ser inferior a 125/75 mm Hg.
3. Los IECA o ARA II tambin parecen atenuar la progresin de la enfermedad renal crnica en los pacientes con
nefropatas no diabticas.
4. En algunos sujetos con nefropatas proteinricas la
asociacin de IECA y ARA II ha mostrado una accin antiproteinrica mayor que cuando se utilizan los frmacos de
modo individual.
5. La utilizacin de dosis altas de ARA II tambin ha demostrado eficacia en el descenso de la proteinuria.
6. En los pacientes con deterioro de funcin renal que
reciben tratamiento con IECA o ARA II se debe vigilar la
funcin renal y la cifra de potasio srico.

sa, aunque no se ha establecido si un descenso mayor de la


presin arterial podra otorgar un pronstico mejor.
El riesgo absoluto de padecer un nuevo ictus est aumentado en los enfermos que ya han presentado un primer episodio y el tratamiento hipotensor se asocia con una reduccin en la incidencia de nuevos episodios de ictus2,31,32.
Aunque no se conoce la cifra de presin arterial ideal, se recomienda que sea inferior a 130/85 mm Hg. El beneficio
est relacionado con el descenso de la cifra de presin y no
con los frmacos utilizados, aunque algunos estudios sugieren que los antagonistas del calcio pueden tener un discreto
mayor efecto preventivo que el resto2,31,32.
Deterioro cognitivo y demencia
Se ha demostrado en pacientes hipertensos adultos que la
reduccin de presin arterial mejora las puntuaciones obtenidas en las pruebas diagnsticas de demencia y disminuye la
progresin de las lesiones cerebrales33,34. No hay datos definitivos que sugieran que algn grupo farmacolgico es mejor
que otro, y el efecto parece depender tambin de la reduccin de la presin arterial.

Hipertensin arterial y patologas cerebrales


Enfermedad cerebrovascular
En este caso los aspectos teraputicos pueden referirse a varios puntos de vista: prevencin de la aparicin de ictus en
hipertensos, tratamiento del ictus agudo (isqumico o hemorrgico) y tratamiento de la fase crnica y prevencin secundaria.
Numerosos estudios han demostrado que el descenso de
la presin arterial disminuye el riesgo de padecer ictus isqumico o hemorrgico29,30. Este efecto no parece depender de
los frmacos utilizados, sino del nivel de presin arterial obtenido29,30. Sin embargo, el efecto beneficioso que podra tener la reduccin de presin arterial en la fase aguda del ictus
no est demostrado. Tampoco est definido el nivel de presin arterial que se debe alcanzar, ya que los cambios que se
producen en la autorregulacin cerebral hacen que se deba
ser prudente a la hora de administrar hipotensores en estos
pacientes. Tambin es muy importante establecer de modo
preciso el diagnstico, y en particular diferenciar si el ictus es
isqumico o hemorrgico.
En el ictus agudo isqumico se recomienda un tratamiento hipotensor cuando la presin arterial es superior a
220/120 mm Hg, excepto si se ha recibido tratamiento tromboltico, en cuyo caso debe ser inferior a 185/105 mm Hg.
La razn de no recomendarse un descenso mayor de presin
arterial estriba en evitar trastornos de la autorregulacin cerebral con disminucin de perfusin de reas circundantes a
la lesin previa, denominadas reas de penumbra isqumica31.
No existen datos definitivos sobre los frmacos ms eficaces y se recomienda utilizar aquellos con accin fcilmente
reversible y evitar los que provocan hipotensin brusca (en
particular los antagonistas del calcio por va sublingual).
En el ictus agudo hemorrgico suele producirse una elevacin inicial muy importante de la presin arterial, y se recomienda mantener la PAS inferior a 180 mm Hg en la fase
aguda con frmacos de vida media corta y por va intraveno-

Hipertensin arterial y otras patologas


Existen otras enfermedades en las que se recomienda la utilizacin preferente de algn subgrupo de frmaco, ya que
pueden mejorar la sintomatologa o condicionar la aparicin
de menos efectos secundarios como:
1. En el adenoma de prstata son tiles los bloqueadores
alfa porque disminuyen la sintomatologa obstructiva.
2. En sujetos migraosos con temblor esencial o hipertiroidismo, la utilizacin de bloqueadores beta mejora el control y los sntomas asociados.
3. En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica estn contraindicados los bloqueadores beta, aunque
pueden utilizarse diurticos, antagonistas del calcio, IECA y
ARA II.

Conclusiones
La hipertensin arterial constituye un factor de riesgo para
numerosas patologas (cardacas, neurolgicas, renales, etc.)
y se ha demostrado en numerosos estudios que su control
disminuye la incidencia de eventos cardiovasculares y mortalidad. En todos los pacientes se debe realizar un tratamiento
higinico-diettico que englobe objetivos como el control de
peso, la realizacin de ejercicio fsico y la disminucin de la
ingesta de sal en la dieta. En los sujetos no controlados o que
tienen un riesgo cardiovascular alto o presentan diabetes o
lesin de rganos diana se debe indicar tratamiento farmacolgico. La mayora de los estudios han demostrado que la
reduccin del riesgo est relacionada, sobre todo, con la disminucin de cifras de presin arterial y en mucha menor
medida con el frmaco utilizado. No obstante, existen indicaciones preferentes y frmacos desaconsejados o contraindicados en otros casos, dependiendo de las patologas asociadas que presentan los enfermos (tabla 2).
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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (III)


TABLA 2

Indicaciones y contraindicaciones de los frmacos hipotensores


Indicaciones principales
Diurticos

Posible utilidad

Precaucin

Contraindicaciones

Ancianos

Diabetes

Dislipidemia

Gota

Raza negra

Osteoporosis

Embarazo

Hiperpotasemia (antialdosternicos)
Enfermedad renal crnica
(antialdosternicos)

HTA sistlica aislada


Insuficiencia cardiaca
Prevencin secundaria de ictus
Antagonistas del calcio

IECA

ARA II

HTA sistlica aislada (DHP)

Arteriopata perifrica

Taquiarritmia (DHP)

Edad avanzada (DHP)

Arteriosclerosis carotdea (no DHP)

Insuficiencia cardiaca (DHP)

Angina

Fibrilacin auricular (no DHP)

Taquicardia supraventricular
(no DHP)

EPOC

Insuficiencia cardiaca

Prevencin secundaria del ictus

Embarazo

Prevencin secundaria del IAM

Nefropata no diabtica

Estenosis bilateral arteria renal

Nefropata diabtica

Proteinuria

Nefropata diabtica tipo 2

Intolerancia a IECA (tos)

Hipertrofia ventricular izquierda

Nefropata no diabtica

Bloqueo aurculo ventricular de


segundo-tercer grado (verapamil,
diltiacem)

Sndrome de Raynaud

Hiperpotasemia
Edema angioneurtico
por IECA

Embarazo
Estenosis bilateral arteria renal
Hiperpotasemia

Proteinuria
Bloqueadores beta

Insuficiencia cardiaca (verapamil,


diltiacem)

Cardiopata isqumica

Migraa

Dislipidemia

Asma, EPOC

Insuficiencia cardiaca

Hipertiroidismo

Intolerancia a la glucosa

Taquiarritmias

Temblor esencial

Depresin

Bloqueo aurculo ventricular de


segundo-tercer grado

Embarazo

Fibrilacin auricular

Bradicardia
Raynaud
Arteriopata perifrica

ARA II: antagonistas de la angiotensina II; DHP: dihidropiridnicos; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; HTA: hipertensin arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; IECA: inhibidores de la
enzima de conversin de la angiotensina.

Afortunadamente, disponemos de numerosos frmacos


que en monoterapia o en combinacin pueden controlar un
porcentaje cada vez mayor de pacientes. Forma parte del arte
de la medicina el saber combinar con destreza las distintas
estrategias teraputicas y aplicarlas a los pacientes individuales, teniendo en cuenta sus patologas asociadas y las lesiones
de rganos diana que presentan.

6. Ogihara T, Kikuchi K, Matsuoka H, Fujita T, Higaki J, Horiuchi

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