C@mpus National de Gyncologie Obsttrique

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MAJ : 05/09/2006

Infections gnitales de la femme :

Leucorrhes
Item 88 - Module 7
Objectifs :
Diagnostiquer une infection gnitale de la femme.
Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi de la patiente.

Sommaire :
Introduction
Rappel
1 - Conduite de l'examen d'une femme consultant pour des leucorrhes anormales
2 - Indications du prlvement vaginal adress au laboratoire
3 - Etiologies des leucorrhes pathologiques et choix thrapeutiques
Points essentiels

Introduction
Les leucorrhes correspondent des coulements vaginaux en rapport avec une infection gnitale.
Elles sont a distinguer des leucorrhes physiologiques dues aux secrtions de glaire cervicale et des
glandes annexes (Skne et Bartholin) et la desquamation vaginale. Les agents pathognes les plus
frquemment rencontres dans les infections gnitales basses (c`est a dire limites la vulve, au vagin
et au col utrin) sont les levures, le trichomonas et les germes banaux. Le diagnostic repose sur
l`anamnse, l`examen clinique avec le spculum et ventuellement des prlvements
bactriologiques.
Il est parfois difficile pour le clinicien de faire la part des choses entre des leucorrhes physiologiques
mais mal vcues par la patiente et des leucorrhes pathologiques passes au second plan dont il
faudra chercher et traiter la cause.

Rappel
Les leucorrhes physiologiques proviennent :
1. de la desquamation vaginale, responsable de leucorrhe laiteuse, peu abondante,
opalescente, augmentant en priode prmenstruelle
2. de la glaire cervicale secrte par les cellules cylindriques de lendocol qui augmente du
8me au 15me jours du cycle, translucide, cristallisant en feuille de fougre. Chez les
patientes porteuses dun ectropion les secrtions cervicales sont majores par contact des
cellules cylindriques avec lacidit vaginale.
Ces secrtions physiologiques nengendrent aucune irritation, ne sentent pas mauvais et ne
contiennent pas de polynuclaires. Toutefois leur abondance peut parfois tre source de gne pour la
patiente et justifier la prise en charge thrapeutique de lectropion retrouv et prsum responsable.
Par ailleurs, le comportement compulsif d`hygine intime excessive avec savons dtergents voire

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injections intra vaginales quotidiennes devant ces secrtions physiologiques peut entraner une
destruction de l`cosystme vaginal et favoriser la survenue d`infections gnitales basses souvent
chroniques.
Ecosystme vaginal :
Le vagin est un cosystme dynamique o chaque femme possde 8 10 germes en quilibre. La
flore dominante est le bacille de Dderlein : lactobacille tapissant la muqueuse vaginale. Il transforme
le glycogne abondamment contenu dans les cellules vaginales et cervicales grce limprgnation
oestrognique en acide lactique. Cet acide lactique explique le pH acide du vagin qui est un facteur
protecteur de la pullulation microbienne.
Cette flore vaginale volue selon :

Lge : moins de Bacille de Dderlein avant la pubert et aprs la mnopause.

Le cycle : les arobies diminuent avant et aprs les rgles.
La contraception : en cas de strilet, on constate une augmentation des anarobies et du
bactrodes.

Cette flore aro-anarobie quilibre soppose ladhrence et la colonisation des germes

pathognes dans le vagin.

1 - Conduite de lexamen dune femme consultant pour des leucorrhes

anormales
Interrogatoire :

Caractristiques de lcoulement :
o Couleur, abondance, odeur (une mauvaise odeur oriente vers le Gardnerella
vaginalis)
o Importance du caractre rcent, nouveau de ces caractristiques
Les signes fonctionnels daccompagnement :
o Le prurit oriente vers une mycose, la brlure vers un trichomonas ou un germe banal
o Les mtrorragies (endomtrite, noplasies) ou les douleurs pelviennes (annexite)
Les circonstances de survenue :
o Post cotale (IST, noplasie cervicale)
o Aprs un traitement antibiotique (mycose)
o Lors dune grossesse (physiologique, mycose)
o Port dun strilet (endomtrite, salpingite)
o Terrain favorisant (diabte, corticothrapie, immunodpression)
o Notion de IST
Signes ventuels chez le partenaire (rougeur, brlure, coulement, irritation)

Examen clinique :
Il na de valeur que si la patiente na pas fait une toilette vaginale pralable.
Linspection de la rgion vulvaire, vestibulaire et prinale recherchera des rougeurs, des lsions de
grattage, des vsicules ou des ulcrations.
Lexamen au spculum permettra danalyser lcoulement (aspect, abondance, couleur), dapprcier
laspect de la glaire cervicale (limpide, louche), dvaluer ltat de lpithlium vaginal et cervical et
raliser des prlvements des fins dexamen direct au microscope et pour analyses en laboratoire.
Le frottis de dpistage nest pas optimal dans des conditions dinfection.

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Examen direct au microscope

Cest un examen facile raliser et qui est trs informatif. Le prlvement est tal sur une lame avec
une goutte de srum physiologique. On peut ainsi visualiser un trichomonas, des fragments mycliens
ou des leucocytes.
Le test la potasse (Sniff test)
Il consiste ajouter sur le prlvement tal sur lame une goutte de potasse 10 %. Cette potasse
permet de lyser les corps cellulaires et ainsi de mieux voir les lments mycosiques et surtout dgage
une odeur de poisson pourri trs vocatrice de la prsence conjugue danarobies et de gardnerella
vaginalis.
Le toucher vaginal recherchera une douleur la palpation ou la mobilisation de lutrus et des
annexes.
Au total, Les donnes de lexamen clinique et de lexamen direct au microscope (quand il peut tre
fait) suffisent dans un grand nombre de cas pour faire le diagnostic tiologique et ainsi permettre
linstauration dun traitement.

2 - Indications du prlvement vaginal adress au laboratoire

Il n`est pas indispensable mais parfois ncessaire :

Si les signes cliniques ne sont pas typiques

Si lexamen direct retrouve de nombreux leucocytes sans agent identifi
Sil existe des signes dinfection gnitale haute
En cas durthrite chez le partenaire
En cas dchec dun premier traitement mdical ou de rcidives des symptmes
Si la leucorrhe a dj motive de nombreuses consultations

Quoi prescrire ?

Bactriologie standard
Recherche de mycoplasme et de chlamydia
Recherche de gonocoque
Mycogramme
Le suivi post thrapeutique ne ncessite pas de contrle systmatique par prlvement sauf
en cas de persistance des signes.

Autres examens
Il sagit dexamens spcifiques en fonction des orientations diagnostiques :

NFS, CRP, srologie chlamydia en cas de suspicion dinfection gnitale haute

HIV, hpatite, TPHA, VDRL si suspicion de IST associes

3 - Etiologies des leucorrhes pathologiques et choix thrapeutiques

Tout ce qui pourra perturber cet quilibre favorisera le dveloppement dune flore pathogne, tout ce
qui modifiera lactivit scrtoire des cellules cervicales pourra tre responsable de leucorrhes
pathologiques et enfin toute perte provenant du haut appareil gnital (endomtre, trompe, ovaire et
pelvis) se caractrisera par des leucorrhes pathologiques.

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Les causes sont :

Infectieuses basses
Noplasiques cervico-vaginales
Atteinte du haut appareil gnital : Endomtrite, salpingite, cancer de lendomtre ou
tubaire, plus rarement lexpression dun Abcs du douglas, dune sigmodite perfore ou dune
pelvi-pritonite.

Causes infectieuses

Trichomonas

La vaginite trichomonas est de contamination vnrienne, elle est un bon marqueur d`IST et ainsi
justifie la recherche systmatique dautres germes.
Les leucorrhes sont verdtres, mousseuses, spumeuses, abondantes et nausabondes (odeur de
pltre frais). Au spculum le vagin est rouge, le col frambois. Le prurit est variable en intensit, il
existe souvent des brlures au moment des rapports ou des mictions.
Lexamen direct au microscope optique permet de mettre en vidence le parasite. Il ny a pas dintrt
raliser une culture.
Le traitement concerne les deux partenaires :
Soit un traitement unique de 2 g de Metronidazole (Flagyl)
Soit un traitement de 10 jours de 500mg en deux prise quotidienne de Metronidazole
Soit un traitement local prolong pendant 15j, Metronidazole (Flagyl) ovule.
Il pourra tre renouvel 1 mois plus tard.

Mycose

Le symptme essentiel est le prurit. Intense parfois intolrable le prurit entrane souvent des dysuries
voir une pollakiurie. Au spculum les leucorrhes sont blanches, caillebottes (comme du lait caill),
grumeleuses, tapissant les parois du vagin. La vulve est sche, dmateuse avec frquentes lsions

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de grattage. L`extension sur le prine postrieur est frquente. Le vagin est rouge faisant ressortir le
blanc des leucorrhes. Lexamen au microscope montre des filaments mycliens. Le Candida
albicans est le germe le plus souvent retrouv.
La prescription comprend un traitement spcifique anti mycosique, tel Econazole (Gynopevaryl
LP), Fenticonazole (Lomexin), Miconazole (Gynodaktarin), Butoconazole (Gynomyk) ou
Isoconazole (Fazol), en ovule gyncologique et crme. Le traitement monodose favorise
lobservance et ainsi diminue les rechutes. Le traitement de confort utilise des solutions apaisantes
comme Gyn-hydralin, Saforelle ou Opalgine. Le traitement du partenaire se fait par pommade
anti mycosique locale pendant 10j.
En cas de rcidive, il faut :
o
o
o
o

rechercher des facteurs favorisants comme une antibiothrapie, un diabte ou une

grossesse.
liminer une autre cause infectieuse (herpes)
raliser un mycogramme pour liminer une rsistance aux traitement
envisager un traitement de longue dure per os ([Miconazole] Daktarin 8 cp/j pendant 8j
ou [Amphotericine B] Fungyzone 6 gel/j pendant 20j).

Gardnerella vaginalis

Gardnerella vaginalis est responsable dune vaginite frquente dont llment caractristique est la
mauvaise odeur (poisson pourri). Ce germe est pour certains un hte normal de la flore vaginale car
isol chez prs de 10 % des patientes. Pour tre pathogne il doit tre associ avec diffrents germes
anarobies. En fait cest la dcarboxylation par les germes anarobies des acides amins labors
par le gardnerella qui est responsable de cette odeur caractristique. A ltat de sels non volatils in
vivo ces amines peuvent tre libres lors de lalcalinisation du vagin, en particulier suite un rapport
ou en fin de rgles.
Les leucorrhes sont gristres, fluides, peu abondantes, adhrentes la paroi vaginale.
Lexamen au spculum note peu dirritation locale.
Le germe est mis en vidence par culture mais son association avec des anarobies est facilement
reconnu par le test la potasse (SNIFF test) qui rvle, par application dune goutte de potasse un
prlvement sur lame, lodeur caractristique de poisson pourri.
Le traitement est justifi du fait de linconfort. Soit un traitement monodose par Metronidazole
(Flagyl) 2g, soit un traitement associant Amoxicilline (Clamoxyl) 2g/j pendant 7 j et Metronidazole
(Flagyl) ovule pendant 7j. Le traitement du partenaire est discut, les rcidives font proposer un
traitement complmentaire pour amliorer la flore vaginale.

Gonocoque

Hautement pathogne il est responsable dinfections gnitales hautes (endomtrite, salpingite).

Les leucorrhes sont jaunes ou verdtres, purulentes avec parfois des signes durthrite ou de
sknite. Lexamen au spculum trouve une cervicite avec glaire purulente, les parois vaginales sont
rouges, saignant au contact.

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La notion durthrite chez le partenaire ou dcoulement matique doit faire penser au diagnostic.
Lexamen direct permet de trouver le diplocoque gram ngatif. En cas de doute un ensemencement
sur milieu spcifique sera ralis. Il permettra disoler le germe et de faire un antibiogramme.

Le traitement concerne tous les partenaires, symptomatiques ou non.(cf question IST)

Mycoplasme, chlamydia

Ils ne sont pas habituellement associs des leucorrhes mais il faut les rechercher lorsquune IST
est suspecte. En particulier en cas de glaire louche, de cervicite chez une femme jeune, la hantise
dune infection chlamydia et de ses consquences sur le haut appareil gnital impose leur recherche
systmatique.
Les leucorrhes retrouves sont banales, jauntres, parfois accompagnes dune urthrite ou une
endocervicite. Avec le Mycoplasme on peut avoir des brlures post cotales.
Le diagnostic se fait par culture et titrage de germe pour le Mycoplasme, par culture, PCR pour le
Chlamydia.
Autant la pathognie du chlamydia ne se discute pas, autant celle des mycoplasmes est controvers
tant ils sont retrouvs frquemment dans les prlvements cervico-vaginaux.
Le traitement est bas sur les cyclines pour Mycoplasme et Zithromax en prise unique pour
chlamydia.

Germes banaux

Les vaginites bactriennes sont source dembarras pour le mdecin, les troubles fonctionnels sont
domins par la leucorrhe non spcifique, gnant par son abondance, sa couleur et sa persistance. Il
sy associe parfois des signes dirritation locale avec brlures. Leur survenue est plus frquente avant
la pubert et aprs la mnopause non substitue en raison de l`absence de flore de Doderlein.
Les germes retrouvs sont varis : streptocoque B, staphylocoque, colibacilles, protus etc.
Les traitements sont bass sur des produits locaux : Polygynax, amphocycline, colposeptine en
ovule.
Il ne faut pas oublier de rtablir lcosystme et de rtablir la flore de Doderlein.
Noplasiques
Les leucorrhes peuvent tre rvlatrices dune lsion cervicale tel CIN ou cancer. Il est important
aprs avoir trait linfection de vrifier ltat du col surtout si la patiente na pas eu de frottis rcent.
Une hydrorrhe doit faire voquer une pathologie utrine ou tubaire.

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Femme mnopause
Les deux causes de leucorrhes auxquelles il faut penser chez les personnes mnopauses sont :
o
o

Latrophie par carence hormonale et dont la modification de la flore explique laspect de

vaginite snile. Le traitement sera hormonal.
Lorigine noplasique cervicale, endomtriale ou tubaire.

Un examen gyncologique complet simpose pour ne pas passer ct dune lsion noplasique.

Jeune fille
Les vulvo-vaginites infectieuses sont possibles chez la jeune fille. Le plus souvent il sagit de germes
banaux, parfois une oxyurose ou une mycose.
Il faut toutefois penser la possibilit dun corps tranger intra vaginale que lon sent parfois par le
toucher rectal.

Points essentiels

La leucorrhe physiologique est lexpression dune bonne imprgnation hormonale.

Lexamen gyncologique permet dorienter vers les principales tiologies infectieuses.
En cas de leucorrhes, penser au MST.
En cas de rcidives, penser aux facteurs favorisants (grossesse, contraception hormonale,
progestatifs, priodes de carence oestrognique, hygine fminine) et le partenaire.
Chez la femme mnopause, ne pas oublier la possibilit de cancers gnitaux.
Chez la jeune fille, ne pas oublier la possibilit de corps trangers.

CANDIDA
PYOGENES
TRICHOMONAS
GARDNERELLES

Leucorrhes

LEUCORHEES
BLANCHES
CASEEUSES
PURULENTES
VERTES
SPUMEUSES
PEU ABONDANTES

SIGNES LOCAUX
PRURIT +++++
BRULURES
PRURIT
BRULURES
O

AUTRE
VULVITE
ANITE ++

++

URETHRITE
ODEUR MOISI
ODEUR
POISSON POURRI