Disjonctions pubiennes

avec rupture de l’urètre

ou du sphincter anal

Traitement en un temps

1
 26è réunion de traumatologie du ski et médecine des sports d’hiver

du groupe médical du Cerna

6 décembre 2002, La Léchère

C. Hébette
Hôpital de Moûtiers

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I
DP et
sphincter anal

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 ♂18 ski-études « espoir » PAP 9108

mars 1980 Dr Schamasch

chute à l’entraînement (descente)

grande plaie périnéale et scrotale D

découvrant le testicule
contracture abd., crépitation ing. D

Rx : disjonction pubienne majeure

Le mécanisme lésionnel au cours de cette chute à grande vitesse

n’était pas évident :
- traumatisme direct par spatule ou fixation ?
- écartèlement ?

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RAP 9108 27/02/1980

5
Intervention en urgence sous AG
Sondage vésical sans pb ; cystographie : RAS

Champ abd.
- réduction à foyer ouvert de la large DP
- fixateur externe (Hoffmann)
- réinsertion des muscles larges à D
Champ périnéal suture :
- sphincter anal
- releveur, bulbo-anal, formations fibreuses

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 J1

RAP 9108 A80/701 27/02/1980

Radiographie post-op précoce. Il persiste un petit diastasis pubien.

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 RAP 01/04/1980

J32

Photographie le jour de la sortie au 32è jour

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Suites :
Immédiates :
- abdominales : simples
- périnéales : petite suppuration régressive sous Tt
Sortie : J 32 Marche : J 45
Abl. fixateur ext (Dr Paillot) : J 70
Reprise scolaire : 3è mois
Revu : aucun pb miction
érection
défécation

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 Suites

Éloignées ( 9 ans )

équipe de biathlon EMHM

2 enfants

EMHM = école militaire de haute montagne

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II DP et

urètre

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Disjonction pubienne avec rupture urétrale

Mécanisme

Ecartement du cadre osseux

Tractions sur diaphragme aponévrotique

Cisaillement de l ’urètre membraneux

translation sondage

Tiraillements sur Vx et méc. érecteurs

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L’urètre s’engage dans un diaphragme fibreux complexe, solidaire
du cadre osseux.
Le déplacement de celui-ci va littéralement guillotiner le conduit
urinaire. Les vaisseaux et les nerfs subissent également rupture ou
élongation. Tout mouvement ultérieur (nursing, transfert en
radiologie, etc.) va à chaque fois se répercuter sur ces lésions.

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 Disj. pub. avec rupt. urétrale

Tt en un temps
En urgence

1
Fixateur externe (Hoffmann)

Synthèse directe ? Stop

cisaillement

C’est pourquoi la réduction et la contention du déplacement osseux

nous semble prioritaire.

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Disj. pub. avec rupture urétrale / Tt en 1 temps

2 Courte laparotomie hypogastrique extrapér.le

Aspiration-lavage de l’uro-hématome
sclérose

 rétrécissemt

Sonde urétro-vésicale
contention
par va et vient
cicatrisation

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 1 Réduction

Une bougie métallique de Béniqué introduite par la verge va à la

rencontre d ’un béniqué rétrograde de Guyon (qu’il faut évidemment
posséder… ) introduit par laparotomie, voie rétropubienne et courte
taille vésicale.

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 2

Les deux béniqués sont mis délicatement bout à bout, en s’aidant de

la perception (plus tactile qu’auditive) du contact métallique, et de la
radioscopie télévisée avec un rayon horizontal. Ce mouvement va
réduire le déplacement de la fracture urétrale.

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 3

Le béniqué distal est poussé dans la vessie jusqu’à ce que son

extrémité y apparaisse.
Cette extrémité comporte un trou fileté dans lequel on visse une
bougie filiforme de Philips.

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 Sonde « armée »
4

La filiforme sert à remorquer une sonde de Foley, sans fausse route.

Il s’agit d’une sonde armée par une spirale de nylon noyée dans sa
paroi, ce qui empèche l’écrasement.

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 Traction Aspiration
5

Une traction sur la sonde tend à perfectionner la réduction dans le

sens longitudinal. Cette traction peut être maintenue de façon
continue pendant quelques jours ( avec cependant relâchement
régulier pour éviter la nécrose muqueuse).
Le drain de Redon en aspiration est un élément important du
protocole.

20
 Disj. pub. avec rupture urétrale / Tt en 1 temps

1 Aspiration - lavage

2 Sonde

3 Drainage aspiratif

sclérose

rétrécissemt

Ce drainage va en effet contribuer, avec l’aspiration du premier

temps opératoire, à lutter contre la sclérose de l’urohématome,
facteur de rétrécissement.

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 Disj. pub. avec rupture urétrale : Tt en 1 temps

Post-op : ablation sonde : 4 semaines

abl. fix. ext. : 6 sem.

Résultats :
. Uro. : rétrécissement discret  dilatations
(geste endoscopique)
. Sex. : impuissance peu durable

Il y toujours eu un certain degré de rétrécissement. Les dilatations

urétrales à la bougie doivent être systématiques sans attendre la
dysurie. A cette condition elles pourront être espacées. Les progrès
actuels de l’endoscopie devraient encore minimiser leur rôle.
L ’impuissance est également habituelle, mais dans ces cas elle n’a
pas été durable.

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 Disj. pub. avec rupture urétrale
Le dogme
Alternative : « Gold standard »

1 En urgence : 1er spécialiste

- cystostomie a minima
- Tt de la disj. pub. ( ? )

L’impression favorable que nous avions eue sur 5 ou 6 cas a été la

cause d’un étonnement en lisant dans la littérature la condamnation
de cette méthode depuis les années 80. Le seul geste permis en
urgence est la mise en place d’un cathéter sus-pubien de
cystostomie a minima, la fixation pelvienne d’urgence n’étant par
ailleurs pas toujours bien explicitement répertoriée dans certains
protocoles.

23
 Disj. pub. avec rupt. urétr. / le dogme

2 Mutation en urologie ( 2è spécialiste )

Après délai ( J5 à J10 ? )

(trop tôt : hémorragie +++
trop tard : sclérose)

Abord direct de l’urètre par voie périnéale

dissection, réduction
suture bout à bout sur sonde

Ce n’est que secondairement, après changement de service (donc

parfois d’hôpital), que la réparation de l’urètre est prévue dans cette
méthode, en pratique vers le 10è jour. La voie d’abord préconisée a
été initialement périnéale (ce qui explique les délais exigés, car très
hémorragique et délicate.). Puis a été vantée la voie pubienne, plus
facile, avec résection d’un segment de symphyse, considérée
comme sans inconvénient par les urologues.

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Disj. pub. avec rupt. urétr. : le dogme

Pour :
adaptation à l’organisation des CHU

à l’hyperspécialisation.

25
 Disj. pub. avec rupt. urétr. : le dogme

Contre :
- 2 interventions 2 anesthésies
inconfort, stress
- mutation : délais, dossiers, répétition des exam.
- risques infectieux, thrombo-emb.
- + d’impuissances ? (voie périnéale, délais)
- coût ?

L’intervention en milieu très spécialisé a évidemment des avantages

indéniables liés à la compétence et à l’équipement , à mettre en
balance avec la multiplication par 2 des temps opératoires
(orthopédique, puis urologique), comportant chacun leurs angoisses
et leurs risques.
La gestion du risque thromboembolique n’est pas évidente : les
lésions pelviennes sont un risque majeur, la voie périnéale est
particulièrement hémorragique … La voie périnéale a toujours été
considérée comme suivie d’un pourcentage supérieur
d’impuissance.

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 Conclusion ?
≠ controverse chirurgicale

Valeur (qualitative et financière)

du Tt en 1 temps en urgence
Possible dans hôpital de 1re ligne

Condition : Avenir = ARH

chirurgien polyvalent
?
( ou double garde € ! )

Le but de cette communication n’est pas de participer à une

controverse d’indication chirurgicale (cas trop peu nombreux, pas
de suivi conforme aux normes).
Cependant nous avons le sentiment que le traitement d’urgence en
un temps soutient la comparaison et ne peut être condamné sans
étude plus poussée, tant en termes de qualité subjective et objective
des résultats qu’en ce qui concerne le coût des soins.
Pour assurer cette prise en charge en un temps, le chirurgien de
garde doit avoir la pratique et l’équipement permettant l’association
de gestes osseux et urologiques ou viscéraux, ou bien l’hôpital doit
avoir un budget lui permettant d’assumer les frais d’une double
garde ( chirurgien orthopédiste + ch. viscéral ) : ces 2 conditions ont
été successivement remplies à Moûtiers… jusqu’à ce jour. L’avenir
est entre les mains de l ’Agence régionale de l’hospitalisation. Dans
quel esprit seront menées les restructurations programmées :
castrateur ou constructeur ?

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