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REHABILITACIN PSICOSOCIAL:

RECONSIDERACIONES CONCEPTUALES Y
PERSPECTIVAS ACTUALES
Carlos Sandoval Chacn*
RESUMEN
En las ltimas tres dcadas el concepto de la rehabilitacin psicosocial se ha posicionado como
piedra angular en las transformaciones acaecidas en torno a las prcticas en salud mental. La
psiquiatra por un lado ha fortalecido su dispensario de recursos teraputicos farmacolgicos y
por otra parte, se ha visto obligada a ceder espacio a otros recursos teraputicos derivados de
las ciencias sociales y del comportamiento, tecnologas en salud, terapia ocupacional, educacin y otras. Dichas transformaciones sugieren que el objeto de estudio a saber, la salud
mental, admite un contenido ampliamente interdisciplinario. En el presente artculo, se pretende
esbozar una conceptualizacin de la rehabilitacin psicosocial a partir de su desarrollo histrico
y las influencias epistemolgicas en torno a las cuales se asienta su definicin, caractersticas
distintivas, lneas de accin actuales y desafos potenciales.
Palabras Clave: Rehabilitacin psicosocial, salud mental, enfermedad mental y desinstitucionalizacin
ABSTRACT
In the last three decades the concept of psychosocial rehabilitation has been positioned as a key
stone in the happened transformations in mental health practices. The psychiatry has strengthen
its pharmacology therapeutic resources, on the other hand, has been forced to give space to
other therapeutic resources derived of social and behavioral sciences, health technologies,
occupational therapy and education. Such transformations suggested that the study object:
mental health, admits a widely interdisciplinary content. In the present article, we pretend to
expose a conceptualization of psychosocial rehabilitation since its historic development and the
epistemological influences around which is supported its definition, distinctive features, current
action work lines and potential challenges.
Key Words: Psychosocial rehabilitation, mental health, mental disease deinstitutionalization.
* Mster en Psicologa clnica. CCSS, Hospital Nacional Psiquitrico. Profesor e Investigador Centro de Investigaciones Psicolgicas CIPA,
Escuela de Psicologa, Universidad Catlica de Costa Rica

INTRODUCCION

trmino rehabilitacin psiquitrica ha


llegado a ser tan omnipresente en el campo
de la salud mental que ahora es necesario
clarificar tanto lo que es como lo que no es.

En la actualidad asistimos a una evolucin


indiscutible de los modelos de tratamiento en
salud mental. Dentro de este refinamiento,
la rehabilitacin en salud mental abre un
hiato entre la intervencin tradicional farmacolgica y el abordaje mediante modelos de
atencin desarrollados y llevados a cabo
desde y por las ciencias sociales y del comportamiento. Este punto de inflexin representa un cambio para las bases tericas y
prcticas de la psiquiatra, la psicologa
clnica, la enfermera, la terapia ocupacional
y otras profesiones afines al campo de
trabajo prctico de la salud mental.

El concepto de rehabilitacin psicosocial


tiene sus orgenes en diversos y cualitativamente variados desarrollos profesionales
histricos (5), como la terapia moral, los
programas de rehabilitacin vocacional, la
salud mental comunitaria, los centros de
rehabilitacin psicosocial y las tcnicas de
entrenamiento en habilidades. En los
siguientes apartados intentamos esbozar las
bases tericas de una estructura conceptual
en continuo desarrollo, que por lo dems
consideramos la herramienta conceptual
fundamental sobre la que se sustentan las
prcticas modernas en salud mental, considerando que la misma ha sido visualizada
como la respuesta que va de la mano a los
procesos de desinstitucionalizacin (1)

De manera especfica, el concepto primigenio de rehabilitacin psiquitrica no se


ha mantenido inmutable a las transformaciones sociohistricas producto de los procesos
de reforma de esa institucin asistencial
denominada hospital psiquitrico. As
mismo, ha visto su crecimiento de la mano
de la desinstitucionalizacin como derrotero
de las polticas en la atencin psiquitrica
convencional.

Una operacionalizacin necesaria


Para Farkas (1), la rehabilitacin psiquitrica
no es, en absoluto, cualquier tratamiento
para personas con esquizofrenia. El trmino
psiquitrico designa el tipo de trastorno que
es el objetivo de la rehabilitacin. No quiere
decir ni que el tratamiento tiene que administrarse por psiquiatras, ni que el tratamiento
debe emplear mtodos psiquitricos. El
trmino rehabilitacin refleja el objetivo del
mtodo a utilizar, es decir, ayudar a las
personas a mejorar su funcionamiento para
poder reintegrarse en los ambientes especficos que hayan escogido.

Por otra parte, se debe sumar el ejercicio de


teorizacin y publicacin llevado a cabo por
clnicos e investigadores en este campo. En
palabras de Farkas (1) durante las ltimas
tres dcadas, la rehabilitacin psiquitrica
como respuesta a la desinstitucionalizacin
ha desarrollado una filosofa nica, una base
de conocimientos y tecnologa, adems de
tcnicas de programacin sobradamente
conocidas. No obstante para esta autora, el
9

As las cosas y siguiendo a esta autora, no


existe problema en referirse a la rehabilitacin psiquitrica o la rehabilitacin psicosocial, pues la primera hace nfasis al objeto
de inters del rehabilitador y la segunda al
conjunto de procedimientos y propuestas
programticas para llevar a cabo la tarea
rehabilitadora (2). La misin u objetivo global
es por lo tanto: capacitar a las personas para
que puedan llegar a alcanzar el xito y satisfaccin en el entorno que hayan escogido,
con la mnima intervencin profesional
posible.

La rehabilitacin psicosocial ayuda a las


personas con incapacidades psiquitricas a
largo plazo a incrementar su funcionamiento, de tal forma que tengan xito y estn
satisfechas en el ambiente de su eleccin,
con la menor cantidad de intervencin profesional posible (2)
La meta de la rehabilitacin es que la
persona incapacitada aproveche al mximo
las capacidades que tenga, en un contexto
lo ms normal que se pueda (8)
La rehabilitacin se define como aquel
proceso cuya meta global es ayudar a las
personas con discapacidades psiquitricas a
reintegrarse en la comunidad y a mejorar su
funcionamiento psicosocial, de modo que les
permita mantenerse en su entorno social en
unas condiciones lo ms normalizadas e
independientes que sea posible (3)

Para Saraceno, el problema de la definicin


se ha enfrentado ms por lo negativo (lo que
no es), que por lo positivo (lo que realmente
es). Efectivamente lo usual es definirla como
aquello que no es, ni farmacoterapia, ni
psicoterapia (3).

La rehabilitacin psiquitrica es la recuperacin del funcionamiento de roles sociales e


instrumentales lo ms completamente
posible, a travs de procedimientos de
aprendizaje y soportes ambientales (9)

Algunas citas realizan aportaciones a una


definicin del trmino, las mismas son desde
numerosas hasta variadas, ntese un nfasis en el trabajo individual centrado en la
provisin de habilidades y destrezas, y en
menor grado en la reconversin del medio
ambiente en el que se desenvuelve el individuo a travs de la provisin de apoyos
especficos:

En una posicin de carcter oficial, en el ao


1996 la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) en su Declaracin de Consenso
sobre la Rehabilitacin Psicosocial, es clara
en afirmar que se destacar ms el uso del
trmino psicosocial que psiquitrica a la hora
de referirse a la rehabilitacin en salud
mental (4). Dicho cambio implic hace 15
aos un giro desde el modelo centrado en la
enfermedad hacia un modelo centrado en el
funcionamiento social y por ende en la
provisin de recursos ambientales.

La rehabilitacin de pacientes crnicos


pretende reconvertir, aumentar o mantener
la capacidad funcional (6)
El objetivo de la rehabilitacin es el logro de
la completa ciudadana de los usuarios:
poltica, jurdica, civil, econmica (7)
10

Otra forma de esbozar una lnea de definicin para la rehabilitacin psicosocial


actual es examinar brevemente los principios sobre los que toda prctica rehabilitadora se basa o debera basarse (3):

En vista de estas diferencias en el desarrollo


conceptual de esta disciplina, tampoco es
casual que los aos noventa hayan sido
denominados por estos y estas autoras
como la era de la rehabilitacin, apostando
que esa dcada lanzara de forma definitiva
a esta prctica a ocupar un lugar de igual
peso al lado de otras intervenciones en salud
mental (2)

La rehabilitacin psicosocial debe


apoyarse en una concepcin amplia y
globalizadora de los Derechos Humanos, que reconozca y promueva el
derecho de las personas con enfermedad mental crnica a una ciudadana
plena, lo que implica el derecho a:

Dcada y media despus, son notables los


avances en la materia encontrndose de
manera significativa una menor centralizacin en la enfermedad como tal y una
mayor preocupacin en el desarrollo de
redes comunitarias dirigidas a la rehabilitacin y la reinsercin, as como reformas en
la atencin hospitalaria, para dar cabida a
una mejora sustancial en la calidad de vida
de los usuarios (as).

- Una vida cotidiana normal: vivir, estudiar, trabajar, vacaciones, familia,


entre otras
- Independencia familiar
- Una posicin econmica que le posibilite un medio de vida
La rehabilitacin debe promover la integracin de cada persona en su comunidad natural: familia, amigos, barrio,
ciudad. La rehabilitacin tiene como
objetivo preparar una persona para vivir
en un entorno comunitario y participar de
ese entorno en la misma medida que el
resto de las personas que viven en l.
Esto implica la utilizacin de los recursos
comunitarios a los que accede la mayora de la gente para satisfacer sus
necesidades econmicas, laborales,
formativas, residenciales, ldicas y
sociales, entre otras.

Evolucin conceptual
La IV Conferencia Switzer (38) elabor una
definicin de lo que constituye la rehabilitacin para personas con trastornos
psiquitricos. El trmino rehabilitacin
psicosocial hace referencia a un espectro
de programas para personas que sufren de
manera continuada trastornos psiquitricos
graves. El objetivo es mejorar la calidad de
vida de estas personas, ayudndoles a
asumir la responsabilidad de sus propias
vidas y a actuar en comunidad tan activamente como sea posible y de manera independiente en su entorno social. Los
programas estn concebidos para reforzar
las habilidades del individuo y para desarrollar los apoyos ambientales necesarios para
mantenerse en su entorno.

La rehabilitacin psicosocial se basa,


adems, en el principio de autonoma e
independencia. Estas personas, debido
a diversos factores suelen presentar
importantes inhabilidades en diversas
11

reas de funcionamiento personal y


social, lo que suele derivar en una
dependencia familiar o institucional
significativa. La rehabilitacin se centra
en la recuperacin de la mayora de
estas habilidades para garantizar un
funcionamiento eficaz en su entorno. As
mismo, la persona en tanto sujeto y no
objeto, se convierte en protagonista de
su propio proceso de rehabilitacin y
deber conocer su situacin y tomar
decisiones en funcin de sus posibles
alternativas.

normalizacin del entorno ms que de la


prejuiciada normalizacin de la persona.
La rehabilitacin toma como punto de
partida el reconocimiento de que lo que
define a una persona con enfermedad
mental no es ese problema o diagnstico, que puede hacerle parecido a
otros que lo sufren, sino que es una
persona con capacidades, historia,
caractersticas orgnicas y circunstancias sociales nicas. Por ello, se fundamenta en el principio de individualizacin, entendiendo que el proceso es
tambin nico. As la rehabilitacin
psicosocial se basa en una evaluacin
individualizada de caractersticas y necesidades, que abarque de un modo global
todos los aspectos de la persona y su
entorno. Esta evaluacin se plasma en
un plan individual de rehabilitacin que
se desarrolla a travs de intervenciones
precisas para cada momento concreto
de la persona concreta.

La rehabilitacin se orienta tambin en el


principio de normalizacin; debe propiciar el desarrollo de pautas de vida lo
ms normales posibles a travs del
desempeo de roles sociales apropiados
a las caractersticas de cada persona y
su entorno. La definicin tcnica de la
normalizacin es poner a disposicin de
las personas con enfermedad mental
unas condiciones y unas formas de vida
que se aproximen lo ms posible a las
circunstancias y al estilo de vida vigentes
en la sociedad (3)

Sobre la base de estos principios, se puede


ir visibilizando los objetivos que un proceso
rehabilitativo pretende alcanzar y por lo
tanto, una definicin ms concreta del
proceso y las estrategias que utilizar para
implementarlo.

Este concepto de normalizacin actual


proviene de la intervencin con personas
con dficit cognitivo. Fue enunciado por
primera vez por Bank-Mikkelsen (1969) y
sistematizado por Nirje en el mismo ao (5),
definindolo en los siguientes trminos:
hacer accesibles a los deficientes mentales
(sic) las pautas y condiciones de la vida
cotidiana que sean lo ms prximas posible
a las normas y pautas del cuerpo principal
de la sociedad. Dicha definicin hace nfasis en los medios o mtodos, ms que en el
resultado y es un precursor importante de la

Caractersticas Bsicas de la Rehabilitacin Psicosocial


A pesar de las diferencias de enfoque entre
todas las definiciones expuestas, cada una
de ellas resalta aspectos fundamentales
para determinar los objetivos y filosofa de la
prctica rehabilitadora. Algunos de estos
elementos fundamentales son:
12

o extenso frente a situaciones de crisis


propias de la enfermedad. O bien los
sistemas de apoyo social a la hora de
requerir necesidades a este nivel nunca
saldrn sobrando. La palabra rehabilitacin tiene un sentido nico para cada
persona, para algunos significar reinsercin y total autonoma, para otros un
contenido ms modesto (9). Una lamentable consecuencia de esta inadecuada
concepcin de lo que significa rehabilitar
es la tendencia a intentar la rehabilitacin solo con aquellos para los que
existe esperanza de reubicacin (8).
Esta ltima perspectiva, obvia la gama
de posibilidades residenciales para
personas que requieran diversos grados
de apoyos y asistencia temporal indeterminada.

La rehabilitacin psicosocial se plantea


el cambio futuro de la situacin de una
persona con enfermedad mental. Por
ello, su metodologa se basa en la determinacin de objetivos, su priorizacin,
graduacin y evaluacin peridica.
Debe promover un constante nfasis en
la evaluacin de resultados, tanto en
relacin a la autonoma y satisfaccin de
los y las usuarias (os) como a eficiencia
e impacto de los programas. As, se
podr ir adaptando el plan de intervencin a las cambiantes necesidades de
cada persona.
La intervencin en rehabilitacin debe
considerarse un proceso. Como tal, se
caracteriza por ser de larga duracin.
Incluso en el programa ms efectivo
pueden ser necesarios al menos dos o
tres aos de trabajo sostenido para llevar
a una persona con incapacidades severas a un nivel de relativa autonoma
(3). Por otra parte, la evolucin de la
persona se desarrolla a travs de fases
diferentes, que adems discurren de
forma no lineal, con progresiones y
regresiones respecto a una situacin
concreta (3)

Interviene no slo sobre las habilidades


de una persona, sino tambin sobre el
medio especfico en el que vive. Las dos
vas de intervencin son indisolubles,
deben ir paralelas. Habitualmente se
interviene en cuanto a las capacidades
de las personas, pero no se suele
evaluar e intervenir sobre el medio en el
que estas capacidades van a ser utilizadas. Para asegurar el funcionamiento
adecuado de un a persona, la preparacin del medio es tan fundamental o
ms que el entrenamiento al individuo:
las dos clases de realidad, la social y la
personal, coexisten y una no es ms
vlida que la otra.

Se plantea como objetivo la autonoma


de una persona respecto a apoyos profesionales, en el grado que sta pueda
alcanzar. Se debe tener precaucin a la
hora de hacer separaciones tajantes con
sistemas de apoyo indefinidos. En este
caso, los sistemas de salud por ejemplo,
juegan un papel determinante en la contencin o el apoyo intermitente, limitado

No slo disminuye dficits, sino que


tambin potencia y orienta las capacidades que ya posee una persona. La
13

desde luego, a las caractersticas individuales de cada persona y al momento


particular en el que se encuentra su proceso
rehabilitador. Por tanto, no existen reglas
fijas en el devenir de la rehabilitacin, siendo
lo ms frecuente, como afirma Liberman
(10), que los diferentes momentos se solapen y que continuamente discurramos de
uno a otro durante todo el tiempo que una
persona est inmersa en el proceso.

superacin de los dficits de una


persona es importante en la rehabilitacin, pero tambin lo es el aprovechamiento de las capacidades que aun
posee. Los programas de rehabilitacin
deben construirse sobre la base de las
realidades de los y las usuarias a los
que van dirigidos.
Da importancia a las elecciones que
realiza la propia persona y a la implicacin activa en el proceso, tanto de ella
misma como de las personas de referencia en su entorno (2). La persona
debe tomar libremente las decisiones
vitales bsicas que orientan e implican
su proceso de rehabilitacin, y estas
decisiones deben ser respetadas por los
profesionales, que tienen a su vez el
deber de asesorarles acerca de ellas.

A nuestro modo de ver la metodologa rehabilitativa y para los propsitos y objetivos del
presente artculo, agregaremos una fase
ms que no se contempla de forma explcita
en los manuales y literatura revisada: posterior a la fase de la intervencin, se hace
necesario plantear la fase de la evaluacin
de la o las intervenciones. Esta se abordar
ms adelante en un apartado independiente
denominado Evaluacin de programas y
servicios de Rehabilitacin Psicosocial y
constituye un proceso esencial para validar
la utilidad de los servicios y la eficacia de las
intervenciones.

La rehabilitacin implica una actitud


positiva acerca de las posibilidades y
potencialidades de desarrollo, tanto por
parte de los profesionales como por
parte del propio sujeto y su entorno ms
cercano. Esta actitud no slo se demuestra y transmite a travs de planes
positivos de rehabilitacin, sino tambin,
de la forma de relacin cotidiana con la
persona.

Evaluacin y Diagnstico Funcional


La evaluacin en rehabilitacin sera aquella
fase de recogida y anlisis de datos que nos
permite realizar un plan individual de rehabilitacin. La recogida de datos se puede
realizar por diversos mtodos e instrumentos: informes, entrevistas, inventarios,
ensayos conductuales, escalas, observacin
de conducta, entre otros. De todos los mtodos, es la observacin directa en diferentes
contextos el ms recomendable ya que cada
ambiente determina en gran medida cada
conducta (8).

Fases del proceso de atencin en Rehabilitacin Psicosocial


Algunos estudios en esta disciplina (2,8) diferencian en el proceso de rehabilitacin tres
fases: evaluacin, planificacin, e intervencin. Dichas fases, se supeditan y adaptan
14

La evaluacin en rehabilitacin psicosocial


se articula sobre dos ejes que se interrelacionan continuamente (3):

posibles para que la persona vaya


adquiriendo conciencia de su problema
y empiece a decidir sobre los diferentes
aspectos que le afectan. Instar a que
decida, presentarle diferentes alternativas, buscar consenso, romper el rol de
profesional que decide sobre un paciente pasivo, presentndose como un
profesional que no decide, sino que
ayuda a conseguir lo que decide el
sujeto, atender y recoger las demandas
que se hacen en el servicio de rehabilitacin son estrategias que se pueden y
deben implementar, estas deben estar
presentes no solo en la evaluacin, sino
a lo largo y ancho de todo el proceso de
rehabilitacin.

a) Habilidades del sujeto, referidas no slo


a inhabilidades o dficits que presenta la
persona en su funcionamiento, sino tambin a habilidades y competencias que
el sujeto aun conserva en su repertorio.
Parece importante diferenciar en la
evaluacin entre aquellas habilidades
que el sujeto no ejerce por no poseerlas
y aquellas que s posee pero no ejerce
por no estar motivado, por no ser funcionales en su ambiente, por la sintomatologa psiquitrica (por ejemplo, no salir
a la calle por un delirio) y una de las
causas ms frecuentes como la ausencia de espacio de participacin y restricciones de su medio, familia o institucin
para ejercerlas.

Un aspecto esencial es explorar con especial


atencin el funcionamiento que tena el o la
usuario (a) antes de iniciarse el proceso de
enfermedad. El modo como el paciente
haya reaccionado en el pasado indica cmo
lo har en el futuro, qu intervenciones
tendrn probablemente xito y cmo se debe
proceder en las mismas (11).

b) Ambientes especficos en los que interacta o se prev que vaya a interactuar


el sujeto a lo largo de su proceso de
rehabilitacin e integracin en la comunidad. Dicha evaluacin debe especificar tanto las demandas que los diferentes ambientes ejercen sobre el o la
usuario (a), ponindolas en relacin con
la capacidad o competencia del sujeto
para afrontarlas, como los apoyos que
en dicho ambiente se dan o se podran
instaurar para la persona. Es fundamental que los ambientes donde el sujeto
vaya a funcionar sean aquellos que l
elija o decida (9). Aunque esto no se
consiga en un primer momento,
debemos disponer de todos los medios

Una caracterstica inherente a la evaluacin


y en concreto, a sus conclusiones, es su
carcter provisional, en dos sentidos (12):
debe profundizarse en la evaluacin a lo
largo de todo el proceso de rehabilitacin y
esta evaluacin puede cambiar en la medida
que tambin cambian las circunstancias
personales del sujeto en el logro de sus objetivos de rehabilitacin.
Actualmente la Clasificacin Internacional
del Funcionamiento, la Discapacidad y la
Salud (CIF) es una herramienta que favorece
15

la adaptacin de evaluaciones con la flexibilidad de ser individualizadas a las necesidades personales y contextuales del sujeto,
de manera especfica el componente de
Actividades y Participacin, as como los
factores contextuales son variables de
evaluacin sumamente tiles en el mbito de
salud mental. Para una visin ms amplia de
este insumo se recomienda la revisin de su
edicin en castellano, misma que adems
posee una versin abreviada disponible de
manera gratuita en la Internet (32). El Consejo Nacional de Rehabilitacin y Educacin
Especial de Costa Rica (CNREE) ha publicado adems un Manual para el aprendizaje
del manejo de dicha clasificacin (33)

Evidentemente, es la individualidad la
caracterstica fundamental de esta fase:
cada persona tendr su plan concreto, con
sus objetivos particulares y sus estrategias
de intervencin adaptadas a las caractersticas de la persona. Como afirma Shepherd
(12) dicho plan es solo una hiptesis y,
como tal, es provisional, debiendo ser
puesta a pruebas tantas veces como sea
necesario a lo largo del proceso de rehabilitacin. El PIR deber ser temporalizado de
alguna manera, bien en objetivos a corto,
mediano o largo plazo, bien por objetivos
prioritarios, o bien por objetivos generales y
especficos con diferentes niveles de prioridad.

Planificacin

Un aspecto esencial e imprescindible para


el desarrollo del plan es que ste sea consensuado y compartido entre el profesional
y la persona, y que, adems, recoja
inequvocamente las demandas y/o necesidades que l mismo manifiesta. No hacerlo
as abocara al fracaso todo el proceso de
rehabilitacin. Dicho consenso tambin
habra que hacerlo extensible a los diferentes recursos y profesionales que estn implicados en la atencin a la persona como los
equipos de salud mental, servicios sociales,
educativos, entre otros) (14, 15).

Esta fase es inmediatamente posterior y


consecuencia de la fase de evaluacin. La
informacin de la evaluacin fundamenta el
plan de rehabilitacin, que especifica los
cambios personales o ambientales que se
deban dar para conseguir los objetivos de
rehabilitacin. Tambin identifica los responsables de la implementacin de las diversas
partes del plan (15)
El Plan Individual de Rehabilitacin o PIR es
un esquema o programa sistemtico (es
decir, ajustado a sistema o mtodo) (13) en
el que se proponen objetivos y formas de
llevarlos a cabo, estructurado secuencialmente, flexible y dinmico (permite realizar
modificaciones y cambios). Es una programacin del trabajo rehabilitador centrada en
el individuo y su idiosincrasia, en la que se
definen objetivos y se proponen formatos de
intervencin (14).

En este ltimo punto, conviene revisar un


concepto reciente que expone Farkas (36)
mismo que, define que paralelamente a la
prctica asistencial basada en evidencia, se
encuentra la prctica asistencial basada en
valores. La prctica asistencial basada en
valores aplicada a las personas con enfermedades mentales graves se inicia con el
16

concepto que la recuperacin clnica o la


recuperacin de una vida significativa no
solo se ha convertido en un objetivo cientficamente posible, sino que tambin es considerada la misin principal de la rehabilitacin. As el objetivo global de un servicio
de rehabilitacin paralelo al PIR del
usuario(a) ser la persecucin de este resultado a travs de la optimizacin del funcionamiento del paciente en roles social y personalmente valorados (36). Las intervenciones
que se imponen a los usuarios (as), no son
congruentes con el concepto de rehabilitacin, por el contrario, la seleccin y la libre
eleccin con base en los intereses y preferencias del individuo, esa s es una prctica
basada en valores y por tanto, una intervencin rehabilitativa en el ms estricto sentido.

tanto en el desarrollo de las habilidades


como en la intervencin sobre recursos.
Dentro de las primeras, incluso una intervencin en formato grupal debe responder a las
necesidades, objetivos y peculiaridades de
cada persona participante en l. La intervencin sobre recursos exige una bsqueda
del ms idneo para cada persona y una
planificacin individualizada de la incorporacin en l.
Como afirma Liberman (10), es importante
establecer un registro regular y continuo del
proceso de cambio, para ir comprobando
progresos y consecucin de objetivos, e ir
modificando tanto las intervenciones como
los objetivos. Una vez cumplidos los objetivos establecidos en el PIR, es necesario
dedicar el tiempo al seguimiento de stos
con el fin de comprobar si los beneficios
alcanzados tras la intervencin se mantienen. La intensidad y duracin del seguimiento estarn condicionadas a las caractersticas particulares de cada persona y su
medio, y en la medida en que no se den
retrocesos en el nivel alcanzado, habr que
ir disminuyendo progresivamente el seguimiento.

Intervencin
La fase de intervencin consiste en la implementacin del PIR, a travs del desarrollo de
habilidades personales y disponiendo de los
apoyos necesarios en los diferentes ambientes donde va a funcionar la persona. El
entrenamiento en habilidades, en funcin de
que las posea o no, se puede realizar por
dos procedimientos complementarios: ensendolas directamente y/o programando
paso a paso, su uso en un ambiente concreto (10).

Por ltimo, se plantea de forma general que


se debe tener claro que toda intervencin
tiene limitaciones, tanto inherentes a la tecnologa propia de ella como a la ausencia
de recursos o facilitadores de rehabilitacin
e integracin en la comunidad. Unas causas
sern propias y habr que reflexionar sobre
su solucin, pero otras sern ajenas al
profesional, al servicio y, sobre todo, al
usuario(a). Esto no avala el que se deje de
atender a una persona, sino que habra que

Las intervenciones sobre recursos se


pueden realizar para incorporar a la persona
a uno que se ajusta ya a sus necesidades y
caractersticas (coordinacin) o para adaptar
el recurso al usuario (modificacin del
recurso y/o disposicin de apoyos). La individualidad debe presidir las intervenciones,
17

los centros que estuvieran financiados con


fondos estatales, estaban obligados a realizar una valoracin continua de sus
programas, centrndose en aspectos como
su efectividad, las necesidades de sus
potenciales usuarios y la revisin continua
de la calidad de los servicios prestados, lo
cual result paradjico, por cuanto el
proceso de desinstitucionalizacin, no fuera
acompaado de una sistematizacin en la
valoracin de su utilidad que permitiera su
propia
justificacin. Algunos
autores
atribuyen esta situacin, al aspecto tericamente difuso del propio modelo de rehabilitacin psicosocial que sustent los procesos
de desinstitucionalizacin estadounidense
(17, 18)

favorecer respuestas imaginativas con las


que, aunque parcialmente, se intente dar
respuestas a las distintas necesidades de
cada usuario (a) que est inmerso en un
proceso de rehabilitacin (3).
En la actualidad existe discusin intensa en
torno al desarrollo de intervenciones en
rehabilitacin psicosocial basadas en
evidencia. Esto, por cuanto como afirma
Liberman (31) los abordajes basados en
evidencia son validados por estudios de gran
envergadura poblacional en los que los
valores medios, las desviaciones estndar y
las pruebas estadsticas de diferencias
medias oscurecen las diferencias entre los
individuos, lo cual trae aparejado profundas
implicaciones en cuanto a la seleccin de los
tratamientos. Las decisiones relativas al tipo
e intensidad de la intervencin se deben
tomar de manera individualizada considerando las caractersticas especficas de cada
individuo, sus respuestas a las intervenciones previas y la fase evolutiva de enfermedad en la que se encuentra. Sin dejar de
enfatizar en los puntos fuertes del paciente,
habilidades y destrezas conservadas y no
remarcar solamente de manera enfatizada
en los dficits.

Los intentos de valoracin de los programas


de rehabilitacin psicosocial han pasado por
diferentes fases que no pueden desligarse
de la propia evolucin conceptual de este
modelo de intervencin. As, en un primer
momento, se traduca la valoracin de este
tipo de servicios como la suma de aspectos
positivos de la desinstitucionalizacin frente
a las consecuencias negativas del modelo
institucional. Por consiguiente, la disponibilidad de dispositivos de atencin, en comparacin al tipo de atencin que hasta entonces se reciba, era otro indicador de efectividad de las nuevas polticas (9). Posteriormente y debido a la influencia de la
psicologa conductual, se comienza a
vislumbrar la conveniencia de evaluar los
servicios a partir de la adquisicin de habilidades de los usuarios en funcin de su conducta autnoma (19). Este sigue siendo uno
de los objetivos imperantes si se presta atencin a la literatura actual.

Evaluacin de Programas de Rehabilitacin Psicosocial


El continuo crecimiento del nmero de
programas de rehabilitacin psicosocial, no
ha sido directamente proporcional en el
conocimiento de la efectividad de estos
programas (16). Desde los aos setenta, en
Norteamrica por ejemplo, se estableci que
18

modelo de investigacin aplicada y que


pretende derivar de los resultados obtenidos
recomendaciones sobre el curso que podra
seguirse en materia de rehabilitacin psicosocial y desinstitucionalizacin en el Estado
costarricense. En este sentido, el estudio
posee alcances evaluativos y es el primero
de su gnero en el pas que evala una
experiencia puntual en rehabilitacin psicosocial, utilizando instrumentacin adaptada
al castellano en otro estudio de mayor envergadura desarrollado en Espaa (22). Se
incorpora adems, el nivel de satisfaccin de
los (as) usuarios (as) desinstitucionalizados
(as) y algunas relacionadas con el constructo calidad de vida. Sin perder de vista la
calidad adaptativa y funcional de las personas dentro de la comunidad misma y el uso
que hagan de los recursos comunitarios con
los que ahora disponen.

Se ha encontrado que las valoraciones de


programas han venido realizndose centradas en las ltimas fases del proceso de
valoracin, a modo de confirmacin del
alcance de los objetivos perseguidos, lo que
ha dado lugar a un estilo de valoracin caja
negra ms cercano a la valoracin clnica
tradicional sintomtica que a la disciplina
valorativa cientfica. No obstante, no debe
obviarse que cuando se valoran programas
de rehabilitacin para personas con enfermedad mental crnica no puede asumirse
que la intervencin clnica est limitada a un
espacio de tiempo concreto. La valoracin
de la misma no puede plantearse como la
ltima fase del proceso, sino como un
proceso en curso.
Finalmente, se ha propuesto la valoracin de
tres grandes aspectos: la estructura, el
proceso y los resultados del sistema de atencin, a travs de la adaptacin del modelo
bsico de los dos pasos formulado por
Lipsey y Pollard (20) lo que conlleva la necesidad de contemplar otras variables. En este
sentido, y considerando los estados internos
experimentados como variables igualmente
definitorias del efecto de las intervenciones,
se ha sugerido el uso de indicadores de
satisfaccin y de calidad de vida, partiendo
de la base de que la perspectiva del usuario
es nica, aun tratndose de uno de los
niveles menos considerados (frente a la
perspectiva de la sociedad o los propios
profesionales) dentro de los que se
encuadran en el concepto de efectividad (19)

Una poblacin beneficiaria que se transfigura


Sin duda uno de los factores que ocupan
mayor peso en los temas actuales de la
rehabilitacin psicosocial, lo constituye la
transformacin de la poblacin tradicionalmente beneficiaria de esta orientacin. El
cierre y vaciamiento de las viejas estructuras
manicomiales ha dado paso a la atencin de
nuevas demandas epidemiolgicas. En la
actualidad se utilizan otras definiciones para
las personas con enfermedad mental
crnica, no obstante, todos ellos comparten
en esencia algunos elementos: el diagnstico de enfermedad mental, la duracin
prolongada y la incapacidad para el desempeo de roles (30).

Para ejemplificar los esfuerzos evaluativos


en nuestro medio se recomienda el estudio de Sandoval y Canales (21) adscrito a un
19

Otro actor protagnico es sin duda la presencia de la comorbilidad, se ha estimado en


algunos estudios que hasta un 50% de las
personas con trastorno mental grave recibe
el diagnstico concomitante de abuso de
sustancias (39) enfrentndonos a las posibilidades rehabilitativas de manejo de una
patologa dual.

adecuado y razonable manejo medicamentoso. En estos casos apunta el autor, el tratamiento puede llevarse a cabo mediante revisiones peridicas medicamentosas y psicoterapia complementaria para el trabajo en
objetivos personales del sujeto (34). Otro
elemento que se puede recomendar son
periodos de psicoeducacin de 3 a 6 meses
de duracin dirigidos al paciente y su familia.
Liberman y colaboradores de la Universidad
de California en Los Angeles (UCLA) han
desarrollado mdulos como el de Medication
and Symptom Management que forman
parte del Program for Social and Independent Living Skills of UCLA (31)

Por otra parte, los denominados pacientes


crnicos adultos jvenes constituyen una
poblacin que presenta grandes dificultades
diagnsticas (30). Fenmeno que en algunos casos se explica desde las complejidades que pueden traer los trastornos
graves de personalidad (II Eje Multiaxial)
sobre las que se asienta las problemticas
de primer eje clnico diagnstico (I Eje Multiaxial), aunado a los estresores y dinmicas
socioambientales de nuestros usuarios (IV
Eje Multiaxial) que pueden significar un
apoyo o una barrera contundente en su
adherencia al tratamiento y pronstico
futuro.

Desarrollos actuales, desafos y oportunidades


Desde una perspectiva de Derechos Humanos debe quedar claro que las personas con
problemas de salud mental presentan aspiraciones de realizacin personal que no
difieren en nada de los proyectos de realizacin de las personas sin discapacidad
asociada a enfermedad mental. Desean
autonoma, formacin, empleo dignamente
remunerado, necesidades de vinculacin
interpersonal y de pareja satisfactorias y
hacer un uso pleno de su comunidad y su
ciudadana.

Valga decir que no toda persona con enfermedad mental es un beneficiario de la rehabilitacin psicosocial, comprobado est, que
algunos pacientes con buen funcionamiento
y adaptacin premrbida, sin cuadros concomitantes de abuso de sustancias, sntomas negativos intensos o alteraciones cognitivas y que cuenten con habilidades sociales
efectivas, se pueden recuperar de la
esquizofrenia y de los trastornos bipolares,
sin una rehabilitacin exhaustiva e intensiva
una vez que se consigue la eliminacin
de sus sntomas ms difciles mediante un

Dentro del marco de la rehabilitacin en el


contexto costarricense se abren nuevas
perspectivas tanto desde la ptica clnica
prctica como investigativa y terica. En
cuanto a las iniciativas relacionadas con los
modelos asistenciales alternativos se tiene
20

Se identifican as mismo, iniciativas de


desarrollo de innovaciones en los modelos
de atencin por parte del rea de Atencin
Integral a las Personas, Direccin de Desarrollo de Servicios de Salud de la Caja
Costarricense de Seguro Social. Dicha
direccin presenta oficialmente lineamientos
metodolgicos para el diseo de propuestas
de modalidades de atencin en los establecimientos de salud (29). La estrategia: el
desarrollo de modalidades de atencin alternativa a la atencin clnica tradicional.

un antecedente en la propuesta de Lpez


Core (23) relacionada con el diseo de un
programa de servicios residenciales alternativos a la institucionalizacin psiquitrica,
que plantea la posibilidad de que la CCSS
puedan brindar opciones de alojamiento
protegido como una oferta de salud para
poblacin en condicin de abandono. Por
otra parte, Jara Madrigal ha desarrollado
sistemticamente programas hospitalarios
dirigidos a la estimulacin y rehabilitacin
cognitiva en adultos mayores institucionalizados (24), adems, esta ltima autora, ha
liderado un programa de Trabajo Comunal
Universitario (TCU), adscrito a la Vicerrectora de Accin Social que actualmente se
ejecuta en el Hospital Psiquitrico Dr.
Roberto Chacn Paut.

Esta plataforma, ha permitido iniciativas


como la propuesta de Subsistema de Hospitalizacin, Atencin y Ayuda Domiciliar
Articulado en Red, un enfoque orientado de
manera sistmica a la comunidad con ejes
fundamentales basados en la persona, su
familia y su contexto, el fortalecimiento de
las acciones de promocin de salud y
prevencin de enfermedad, la articulacin
de recursos e intervenciones intersectoriales
con enfoque de redes. Unir prestaciones
sociales paralelas a las prestaciones de
salud, protagonismo de las juntas de salud
como actores sociales y la conformacin de
equipos de trabajo interdisciplinario con
visin de integral de la salud. Este modelo
se ve como un terreno frtil para ir introduciendo estrategias de intervencin afines a
las necesidades especificas en salud mental
en las comunidades y potencializar un flujo
entre los tres niveles de atencin en salud en
pos de objetivos de atencin comn.

Siguiendo esta lnea de investigacin aplicada se tiene conocimiento de estudios relacionadas con el diseo de instrumentos para
valorar el funcionamiento basados en los
conceptos de la Clasificacin Internacional
del Funcionamiento, la Discapacidad y la
Salud (CIF) (25). De este ltimo estudio,
surge una iniciativa de desarrollo de una
Escala de Evaluacin Funcional para personas con discapacidad asociada a trastorno
mental y de comportamiento (26).
Otros estudios han estado dirigidos al valor
conceptual de la CIF en la evolucin de conceptos y prcticas en salud mental (27). O
bien investigaciones dirigidas al establecimiento de perfiles de funcionamiento y contexto ambiental prospectivo mediante la CIF
en padecimientos mentales especficos y su
vinculacin con la percepcin de calidad de
vida de estas personas (28)

El trabajo en red devuelve el protagonismo


que debe tener la propia sociedad civil en su
proceso preventivo y de intervencin en
salud. Las reas de salud se vuelven puntos
21

formales, dentro de un marco de Derechos


Humanos, ms que a una prctica voluntariosa o caritativa. As mismo, se ha migrado
de una definicin centrada en los dficits del
sujeto hacia los dficits del entorno social en
las demandas y necesidades de apoyo de
esta poblacin.

clave de actuacin sin demerito de las acciones que se realicen en otros niveles superiores de atencin. La comunidad se
empodera para demandar las caractersticas
de sus servicios de salud y gana autonoma
en la propia autodeterminacin de su estado
de bienestar y calidad de vida. La rehabilitacin se constituye bajo este esquema en un
ejercicio de construccin de redes sociales.

Se est claro que conviene ms la utilizacin


de lo psicosocial, antes que lo psiquitrico
a la hora de definir el objeto de estudio y
prctica. Esto cede mayor responsabilidad a
la necesidad de ampliar en campo de accin
y el protagonismo socio ambiental y la
responsabilidad contextual, familiar y social
antes que el protagonismo mdico, toda vez
que tambin colabora en la superacin de las
connotaciones estigmatizantes que conlleva
histrica y actualmente hablar de psiquiatra.

Algunas expresiones de esta construccin y


empoderamiento colectivo, orientado a la
constitucin de posibilidades laborales
productivas lo testimonian tambin experiencias exitosas como la formacin de Asociaciones de Usuarios (Asociacin de
Usuarios/as del Servicio Diurno, AUSDI) e
incursiones en el Cooperativismo (Coopes
R.L.), experiencias desarrolladas en el contexto del Programa de Hospital Diurno del
Hospital Nacional Psiquitrico de Costa
Rica. Dichas experiencias, que pueden ser
paralelas a lo que en otros contextos se
denomina empresas sociales (35) han posibilidad la innovacin, diversificacin y tecnificacin de los productos generados en el
mbito ocupacional del Centro Diurno para
aumentar su posicionamiento en el mercado
y desde luego, la desmitificacin y sensibilizacin a la poblacin en torno a las capacidades productivas de los usuarios(as).

La rehabilitacin psicosocial es un proceso y


un mbito acadmico altamente especializado en salud mental que conlleva su
propio acervo de instrumentacin en evaluacin diagnstica funcional y teraputica
con un amplio carcter interdisciplinario y
transdisciplinario. Las acciones de todos(as)
los profesionales implicados son de gran
valor sin desestimar un mbito de conocimiento particular en el logro de los objetivos personales del individuo beneficiario de
la rehabilitacin. En cuanto a las fases
propias del proceso rehabilitativo se destaca
el nfasis en el planeamiento individual, as
como el valor idiosincrtico de las intervenciones, pues a pesar de los desarrollos actuales basados en evidencia no se puede
obviar las particularidades clnicas y sociales
de los individuos por encima o debajo de las
medias estadsticas.

Consideraciones finales
El concepto de rehabilitacin en salud
mental es un concepto dinmico y en constante cambio que se traduce en definitiva en
una prctica emprica, diversificada e
innovadora. Dicha evolucin conceptual
en s misma deviene prcticas cada vez ms
22

As las cosas la experiencia de rehabilitacin psicosocial costarricense se ha


nutrido de las experiencias forneas, no
obstante, no deja de guardar su sello de
originalidad, toda vez que es sumamente
importante que se muestre flexible a los
desafos que impone nuestro objeto de estudio cambiante y las condiciones socio
histricas en que se desenvuelve el
complejo fenmeno de la salud mental.

Desde luego, es necesaria una cultura de


evaluacin de la eficiencia y eficacia de las
intervenciones llevadas a cabo sobre todo
en el contexto institucional pblico, dnde
surge la conveniencia de justificar los recursos presupuestarios con base en resultados
medibles y verificables en el corto y mediano
plazo. Sin dejar de lado, que los indicadores
de gestin deban incorporar el punto de vista
de los beneficiarios y sus familiares o su
comunidad, en la valoracin de su calidad de
vida posteriormente a haberse sometido a
los procesos de rehabilitacin.

Referencias

En el contexto regional y nacional se


observa un crecimiento significativo de
iniciativas de investigacin bsica y aplicada
en el campo, as como tambin experiencias
de desarrollo de alternativas de organizacin
social y jurdica de parte de los usuarios (as),
cooperativismo y otras opciones de organizacin, que se pueden traducir en una
mejora en las posibilidades de acceso a
empleo productivo y mejora en el grado de
acceso, e ingresos para una mejor subsistencia. A nivel institucional, el trabajo en red
parece ser una opcin que promete resultados promisorios si se sabe motivar y encausar al recurso humano institucional en las
diversas regiones del pas, con miras a una
mayor sensibilizacin y conocimiento del
fenmeno de la salud mental y sus necesidades especificas, con esto se estara
garantizando una mejora sustancial en los
seguimientos de usuarios (as) poshospitalizacin y una ampliacin de la gama de
opciones comunitarias de apoyo para la
mejora de los recursos contextuales en la
superacin de los procesos de salud.

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