Citomegalovirus (CMV)

El CMV es un herpesvirus con un tamao de 200 nm, puede replicarse

activamente en muchas clulas; los leucocitos albergan la latencia viral, pero se
ha demostrado que puede infectar a linfocitos B, T, y NK y especialmente a los
monocitos. Observaciones clnicas y de laboratorio han mostrado que estos
leucocitos son los vehculos de transmisin de CMV (8).
La infeccin congnita y perinatal por citomegalovirus (CMV) humano es la mas
comn en el mundo y la principal causa infecciosa de lesin cerebral y prdida
auditiva en la infancia. Aproximadamente 1% de todos los recin nacidos vivos
estar infectado por CMV (9).
Infecciones por Citomegalovirus (CMV)
La infeccin por citomegalovirus (CMV), que en el paciente inmunocompetente es
muy frecuentemente asintomtica o puede ocasionar una enfermedad poco grave,
tiene gran importancia cuando se produce en la mujer embarazada, por la
patologa severa que puede producir en el recin nacido, siendo en la actualidad la
ms importante causa de infeccin congnita; igualmente grave es la infeccin en
el paciente inmunodeprimido, en el que puede ser fatal. Se conoce poco cual es la
forma de transmisin del CMV, aunque se han identificado diversas vas. Parece
realizarse fundamentalmente por va hemtica y a travs de contacto con
personas que excretan el virus en orina, saliva, semen y otras secreciones. Debido
a la amplia distribucin de esta infeccin en la poblacin general y dado el riesgo
que conlleva en colectivos especficos de riesgo, el CMV representa un problema
de primer orden en Salud Pblica (10).
Infeccin neonatal por CMV
El CMV es el herpesvirus que tiene un mayor riesgo de causar infeccin in tero
as como en la etapa perinatal. La incidencia de la infeccin en neonatos tiene un
rango muy amplio en diferentes partes del mundo, variando de 0.2 a 2.2 %. La
mayora de los nios infectados (90-95%) son asintomticos al nacimiento. Los
que nacen con manifestaciones de la enfermedad pueden tener secuelas
altamente incapacitantes u otras, que dependen de la extensin del dao
neurolgico tales como sordera, retraso mental y corioretinitis. Aproximadamente
uno de cada 10 recin nacidos con apariencia normal al nacimiento, seropositivos
al CMV y/o con viruria, desarrollarn en los primeros aos de vida secuelas
fundamentalmente neurolgicas.
CMV y SIDA.
La importancia del CMV se ha reforzado en los ltimos aos, debido a que este
virus se ha incluido dentro de la etiologa de las infecciones adquiridas por
contacto sexual, y tambin como un posible cofactor en el Sndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).

El CMV se puede presentar como infeccin oportunista en pacientes con VIH,

provocando la aparicin de ndulos tiroideos, una alteracin funcional de la
glndula tiroides. En estudios necrpsicos se demuestra que la infeccin de las
glndulas suprarrenales por CMV es muy frecuente en pacientes fallecidos a
causa de SIDA. El Cytomegalovirus puede ocasionar en pacientes con SIDA
ulceraciones persistentes en la zona perianal y en ocasiones lesiones purpricas
en las extremidades; sin embargo la afeccin cutnea es infrecuente y suele
indicar mal pronstico (11).
Seroprevalencia del CMV
La infeccin por CMV es muy alta en la poblacin en general, aun en los pases
desarrollados. La alta incidencia de infeccin se debe principalmente a su
versatilidad en el modo de entrada al hospedero, ya que se puede transmitir por
va perinatal, intrauterina y postnatal, en esta ltima se agrupan otros medios de
transmisin, como por saliva, por transfusin sangunea, transplante de rganos,
pero la forma principal de adquisicin del citomegalovirus es por la va sexual.
La infeccin inicial ocurre principalmente en la infancia, aunque puede ser durante
el embarazo o al momento del parto, tambin puede ocurrir en personas adultas.
En los pases desarrollados, entre el 50 y el 60 % de la poblacin adulta presenta
anticuerpos contra CMV, siendo ms comn en las personas con bajo nivel social,
donde las condiciones de higiene no son ptimas. En las personas con alto riesgo
de contagiarse de VIH, la seropositividad es mucho ms alta. Casi el 100 % de los
hombres homosexuales muestran haber sido infectados por Citomegalovirus. Se
ha encontrado que el 90 % de las personas que viven con VIH presentan
anticuerpos contra CMV y en el 10 % de las muertes que presentan esta
coinfeccin, el CMV es considerado el factor principal. En los pases en desarrollo
la incidencia de CMV es muy alta, ms del 70%, o hasta el 100% de sus adultos
muestra seropositividad contra el CMV (12).

Agente etiolgico El citomegalovirus (CMV) es un virus ADN de cadena doble que

pertenece a la familia de los herpes virus. La primoinfeccin es aquella que ocurre
por primera vez. Durante el embarazo conlleva mayor riesgo de enfermedad en el
feto y el recin nacido. Estos virus pueden tener infecciones recurrentes, como
ocurre con las otras infecciones por virus del grupo herpes. Si bien las recurrencias
son ms frecuentes por reactivacin de una infeccin latente, tambin puede haber
reinfecciones probablemente por la diversidad antignica del CMV. En la mayora
de los casos, las infecciones son subclnicas, incluyendo las adquiridas en el
tero o en el perodo neonatal. Cuando se considera la infeccin congnita y
perinatal hay que tener en cuenta la infeccin en la mujer embarazada, que ocurre
generalmente con escasa sintomatologa. El mayor riesgo lo tienen aqullas con
serologa negativa que desarrollan primoinfeccin en el curso del embarazo.

La transmisin vertical ocurre: a) Por va transplacentaria. b) Al nacimiento, por

ingesta de secreciones internas infectadas. c) Posnatal, a travs de la lactancia o
del contacto con secreciones.
La transmisin horizontal ocurre: A travs de transfusiones sanguneas a
pacientes seronegativos que reciben sangre de seropositivos a travs de
secreciones en unidades de cuidado intensivo neonatal y en la comunidad,
especialmente en aquellos sectores de bajo nivel socioeconmico.
Epidemiologa La infeccin por CMV es la causa ms frecuente de infeccin viral
congnita, presentndose aproximadamente en el 1% de los recin nacidos. La
relacin es directamente proporcional a la prevalencia de infeccin materna,
teniendo en cuenta que la mujer tiene la posibilidad de presentar reactivacin de
CMV durante el embarazo. El grupo que presenta mayor riesgo de desarrollar
enfermedad sintomtica es el que adquiere la infeccin transplacentaria como
consecuencia de la infeccin materna primaria (40%). La infeccin materna previa
que se reactiva durante el embarazo se transmite es el 0,2 al 1,8% de los casos.
Estos nios presentan baja morbilidad debido al efecto protector de los
anticuerpos maternos. Los niveles de viruria comienzan a detectarse a partir de la
3 semana posinfeccin y alcanzan su pico mximo durante los primeros 6 meses.
Sin embargo, el virus puede eliminarse por orina ms de 5 aos y puede hallarse
en nasofaringe durante 2-4 aos. La incidencia de infeccin congnita en la
poblacin infantil oscila entre el 0,2 al 2,2%. La transmisin es mucho mayor
cuando ocurre primoinfeccin. Grficos 1 y 2.
Manifestaciones clnicas Infeccin congnita asintomtica: dentro de este grupo
se incluye el 90% de los nios con infeccin congnita cuyo pronstico a largo
plazo es ms favorable. Sin embargo, entre el 5% al 15% pueden desarrollar
alteraciones como hipoacusia sensorioneural, alteraciones motoras, retraso
mental, coriorretinitis y alteraciones dentales. Estas manifestaciones pueden
presentarse en el largo plazo. Infeccin congnita sintomtica: Aproximadamente
el 5% de los recin nacidos con infeccin congnita tiene enfermedad
generalizada. La infeccin se caracteriza por el compromiso de mltiples rganos,
principalmente el sistema reticuloendotelial y el sistema nervioso central. La
hepatomegalia, esplenomegalia, microcefalia, ictericia y petequias son las
manifestaciones ms frecuentemente relacionadas con enfermedad por
citomegalovirus. La coriorretinitis con o sin atrofia del nervio ptico es, a diferencia
de la infeccin adquirida, menos frecuente. La neumona intersticial se presenta en
menos del 1% de los nios con infeccin congnita, a diferencia de la infeccin
adquirida, en la que esta manifestacin es ms frecuente. La mortalidad puede ser
del 30% en los nios con manifestaciones graves y puede presentarse en el
perodo neonatal o tardamente. La microcefalia puede asociarse a discapacidad
mental o alteraciones en el desarrollo psicomotor en el 70% de los nios, pudiendo
tambin presentarse convulsiones, parlisis y alteraciones motoras. Adems
puede observarse hipoacusia sensoriomotora unilateral o bilateral grave en
aproximadamente 50% y alteraciones oculares en el 15% de los casos, que
pueden manifestarse tardamente en el desarrollo. Es por ello que, aunque las
manifestaciones no sean en el recin nacido, estos pacientes deben ser seguidos

durante los primeros 6 aos de vida. Infeccin perinatal: Se presenta en el 25%50% de los nios con contacto durante el parto con las secreciones maternas
infectadas y en aproximadamente el 40%-60% de los que son amamantados ms
de un mes. El perodo de incubacin es de 4 a 6 semanas. La excrecin viral es
prolongada, incluso puede persistir durante aos. La mayora de los nios con
infeccin perinatal permanecen asintomticos, aunque se ha descripto que puede
asociarse a neumonitis intersticial transitoria. La infeccin posnatal a partir de
secreciones internas o la lactancia no se asocia a enfermedad clnica. En los
prematuros que requieren transfusiones sanguneas, stas pueden ser una fuente
de CMV. Puede presentarse enfermedad grave y aun mortal en aquellos nios con
anticuerpos negativos que reciben sangre no controlada. La conducta ms
adecuada sera la utilizacin de filtros en la transfusin de sangre en el recin
nacido. La excrecin viral se produce entre 30 y 150 das despus del contagio y la
infeccin se asocia con deterioro rpido del estado general, apariencia txica,
hepatoesplenomegalia, neumonitis o exacerbacin de las alteraciones
pulmonares.
Diagnstico La enfermedad por citomegalovirus tiene una distribucin
generalizada. Cabe destacar que la oportunidad del diagnstico debe realizarse
dentro de las 3 semanas de recin nacido. Si ste se realiza ms all de los 21
das de vida es difcil establecer el diagnstico de infeccin congnita.
Mtodo de eleccin Aislamiento viral: el mejor mtodo diagnstico es el
aislamiento del virus a partir del cultivo de orina o secreciones. La viruria es alta en
la mayora de los nios con infeccin congnita y puede ser fcilmente detectado
en cultivo de fibroblastos. El efecto citoptico puede verse en 3 a 7 das en los
cultivos habituales pero puede acelerarse el diagnstico en 18 a 48 hs con la
utilizacin de anticuerpos monoclonales. La muestra debe ser recolectada en
forma estril y debe ser enviada al laboratorio de referencia en forma refrigerada.
Debe coordinarse su envo con el laboratorio. La bsqueda de clulas de inclusin
en orina es de escasa utilidad porque presenta una sensibilidad menor al 20%. La
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y la deteccin de fracciones
antignicas estn an en fase experimental. Pruebas serolgicas Son tiles en
un nmero limitado de situaciones. La deteccin de anticuerpos puede realizarse
por inmunofluorescencia, hemaglutinacin indirecta, radioinmunoensayo,
aglutinacin de ltex y enzimoinmunoensayo (ELISA). La deteccin de anticuerpos
puede realizarse con IF, HAI, RIA, aglutinacin de ltex, ELISA. Inmunoglobulinas
G: los anticuerpos predominantes en el paciente infectado son IgG. Puede haber
falsos positivos por reaccin inespecfica. Inmunoglobulinas M: pueden detectarse
no slo en la infeccin aguda sino tambin en las reactivaciones. El factor
reumatoideo puede interferir en el diagnstico dando resultados falsos positivos,
especialmente con las tcnicas de inmunofluorescencia. En ambos casos lo ideal
es pedir tcnicas de captura o doble sandwich. En la embarazada, la infeccin se
diagnostica por la seroconversin de negativa a positiva junto a la presencia de
anticuerpos IgM. Los anticuerpos positivos en el embarazo definen infeccin. En
el neonato la deteccin de IgM dentro de las 2 primeras semanas sugiere infeccin
congnita, especialmente utilizando tcnicas de captura y descartando factor
reumatoideo. Los niveles de anticuerpos IgG o totales en el cordn y los maternos

son similares en el momento del nacimiento. Despus del parto, los anticuerpos
maternos descienden en el recin nacido no infectado.
Otros exmenes de laboratorio En la infeccin congnita puede presentarse
adems linfocitosis atpica >5%, aumento de transaminasas, trombocitopenia,
hiperbilirrubinemia con predominio de Bi directa y aumento de protenas en el LCR.
Tratamiento
Uso de ganciclovir: el uso de ganciclovir est an en etapa 2 de ensayo en el
paciente sintomtico grave con riesgo de vida.
Estimulacin precoz del lactante.
Medidas generales de sostn.
El intento de estos tratamientos es reducir la afectacin retiniana, hematolgica y
neurolgica. Cabe destacar que los nios que nacen con afectaciones graves
relacionadas con la infeccin congnita por CMV tienen un pronstico vital limitado
y muchos de ellos mueren por complicaciones agregadas a su condicin en el
curso del primer ao de vida.
Medidas de aislamiento Aislamiento del neonato hospitalizado: requiere medidas
de cuidado universal. Personal: es importante destacar el lavado de manos luego
del contacto con secreciones, especialmente las mujeres embarazadas. Debe
reconocerse que alrededor del 1% de los recin nacidos pueden presentar
posibilidad de contagio en neonatologa, por lo que se enfatiza en el personal
tcnico el lavado de manos y otras tcnicas higinicas. Los riesgos de transmisin
fetal son mayores en la primera mitad del embarazo. En estos casos, la
amniocentesis ha sido utilizada para detectar presencia de infeccin intrauterina.
Medidas de prevencion y control Prevencin de la transmisin por transfusiones
sanguneas En los lugares donde se implementa logra eliminar este tipo de va.
Algunas de ellas son: transfusin de sangre con donante con anticuerpos
negativos, por enfriamiento de la misma en glicerol o filtracin para remover la
capa de glbulos blancos.
Prevencin de la transmisin por leche humana Se utiliza la pasteurizacin o
congelamiento de la leche. En aquellos neonatos seronegativos, debe
administrarse slo leche de mujeres seronegativas.
Vacuna La vacuna para mujeres en riesgo de adquirir la enfermedad durante el
embarazo est en fase de evaluacin.
Conclusiones generales Debido a que la infeccin congnita puede ser adquirida
tanto en mujeres susceptibles o inmunes y ante la falta de tratamiento efectivo en
dicha situacin, se aconseja no pedir en forma rutinaria la serologa en la mujer
embarazada. Las medidas para detectar una infeccin congnita por
citomegalovirus tienen una oportunidad diagnstica. Ms all de los 21 das de
vida del recin nacido es difcil establecer el diagnstico de infeccin congnita. Si
se diagnostica en el recin nacido infeccin congnita por citomegalovirus, el

seguimiento del paciente debe realizarse a largo plazo (6 aos). El uso de filtro en
la transfusin de sangre en el recin nacido evita la infeccin transfusional que
acarrea graves consecuencias para el paciente.

Citomegalovirus es muy interesante porque tiene mecanismo mltiple que

son capaces de eludir el sistema inmune del husped. Debido a esto
muchas de las secciones de este informe se ocupar de la forma en que
CMV elude el sistema inmunolgico. Es importante recordar que, si bien
CMV parece dar vueltas por el cuerpo perfectamente desapercibido, nada
es perfecto en la naturaleza. CMV utiliza muchos mecanismo para evitar
ataques por las clulas CD8 +, clulas CD4 +, clulas asesinas naturales,
clulas dendrticas, y anticuerpos, mientras que infectan muchas clulas
tales como macrfagos y posiblemente los monocitos. Sin embargo, al
mismo tiempo estas evasivas no son perfectos en cualquier momento una
clula T CD8 + podra matar a una clula infectada con CMV. Adems, las
clulas B tienen la funcin normal en la creacin de anticuerpos, sin
embargo la eficacia de los anticuerpos se amortigua por CMV. No obstante,
recuerde que mientras las cosas pueden parecer muy concreta del cuerpo
hace encontrar un camino alrededor de las defensas del CMV, que es por
eso que est presente en la mayor parte de la poblacin en un estado
latente, y por qu es ms probable de ser infectadas que no infecta ahora
mientras usted lee esto.

El Citomegalovirus (CMV) tiene distribucin mundial, hasta el da de hoy no se

conoce como causante de epidemias. La infeccin es ms frecuente de lo que se
cree, puede presentarse como un cuadro asintomtico y afectar a pacientes de
todas las edades, o causar graves complicaciones en pacientes nefrpatas que
estn por recibir trasplante renal y en los portadores del VIH/SIDA. La deteccin
de anticuerpos como es un mtodo diagnstico til para su deteccin, adems es
auxiliar en la vigilancia del tratamiento y la evolucin de los pacientes. En la
actualidad, el ganciclovir es el tratamiento de eleccin para combatir el CMV en
todos los grupos afectados, as como para la profilaxis.