ESPECIALIDAD DE MEDICINA FAMILIAR Y

COMUNITARIA
CASO CLINICO ETAPA ADULTO MAYOR (ENERO
2015)
RESIDENTES ENCARGADOS DE LA ELABORACION
Evelyn Pilago (primer ao)
Evelyn Fabin (Segundo ao)

ANAMNESIS
FILIACION

Nombre y Apellido: V.S.G.

Edad: 65 aos.
Sexo: Femenino.
Raza: Mestiza.
Ocupacin: Ama de casa.
Natural: Lima.
Procedencia: Barranco.
Grado Instruccin: Tcnico incompleto.
Est. Civil: Casado.
Religin: Catlica.
Responsable: Hijo Fernando 23 aos
Direccin: Jr. GarcaGarca 587. Barranco.

ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes Patolgicos: (de VSG)
1974:En Centro de Salud fue diagnosticada de HTAa los 50 aos desde ese
ao toma captopril 25mg c/12 hrs. hasta la actualidad.
2014 (27/03/14): En Hospital de la Solidaridad de Chorrillos recibi
tratamiento por fibromialgia: Pregabalina75mg 1 tab vo c/12hrs x 30 das,
dorixina relax 1 tab vo c/12 hrs x 15 das y naproxeno 550mg 1tb vo c /
12hrs x 5 das. Ella refiere que pese que su mdico le dijo que la primera
semana no iba a sentir mejora solo tomo los 3 medicamentos x 1 semana y

los dejo por el costo de los medicamentos, actualmente toma para el dolor
paracetamol condicional que se automedica.
Vacunas: Nio completas.
Adulto Incompletas. Le falta hepatitis b, antitetnica, influenza.
Cirugas: no.
RAM: alrgica a penicilinas ytetraciclinas.
Sexualidad:Ya hace 3 aos no tiene relaciones sexuales al preguntarle
como se siente ella dice si no se puede no se puede.Se le pregunt si
quiere a su esposo y ella dijo que s porque ella fue quien lo escogi a pesar
de que era enamoradizo con otras mujeres y porque lo prohibido es lo
deseado .

Antecedentes Familiares:
Pap de la paciente: Sr Franciscofalleci a los 78 aos, por cncer de vejiga.
Mam de la paciente:Sra. Ana tuvo TBC pulmonar,falleci a los 84 aospor
depresin. La paciente refiere que ellaera golpeada por su madre de nia por
cualquier motivo y no tiene buenos recuerdos de ella.
VSG es la quinta de 5 hermanos.
1er Hno:Juan de 82 aos, aparentemente sano.
2daHna: Maria de 80 aos, sufre de glaucoma e hipotensin.
3er Hno:Toms falleci a los 70 aos de cncer gstrico.
4taHna: Carmen de 69 aos, sufre de HTA.
5taHna: V.S.G. de 65 aos
6taHna: Martha de 49 aos falleci por cncer de mama.
Esposo de la pcte:Luis de 72 aos, es el sptimo de 9 hnos, sufre de HTA en
tto con captopril 25mg 2v/d hace 3 aos, VSG refiere que hace 3 aos su
esposo sufre a veces de olvidos, inclusiveha llegado a no recordarla por
momentos y luego esta normal.Adems presenta inestabilidad y debilidad para
deambular asociado a dolor en todo el cuerpo.Nunca ha sido evaluado por un
mdico porque ha sido difcil para VSG trasladarlo. Ella refiere que algunas
veces le ayudan sus hijos, pero mayormente ella es la que se encarga de la
atencin de su esposo en la casa (ella sola le cambia y le ayuda a ir al bao).
Padre de Luis: Jos falleci a los 75 aos de infarto cardiaco.
Madre de Luis:Juana Falleci a los 80 aos, no recuerda la causa.
Luis y VSG se casaron cuando ella tena 20 aos, tienen 5 hijos(Luis y Alberto
son gemelos, Marco, Virginia y Fernando). ACTUALMENTE VSG vive con su
esposo y sus 2 hijos,Marco y Fernando.
1eros Hijos: Luis y Alberto (gemelos) de 45 aos; actualmenteLuis se
encuentra en Argentina no se comunica con sus padres, nadie en la familia
sabe de l y no se comunican porque no saben de su ubicacin. l se fue
porque siempre desde pequeo quizo ser independiente y alejarse del hogar
por conflictos con su padre.
Alberto no vive con V.S.G. vive en Lima, l convive con Mara y tiene dos hijos,
Alberto no presenta ninguna enfermedad de importancia, l visita

espordicamente con su familia a su madre (VSG) cuenta con trabajos

eventuales y no ayuda econmicamente a VSG.
3erHijo: Marco de 43 aos, soltero, no tiene hijos, realiza trabajos eventuales,
no termin la universidad y vive en casa de VSG. Tena una relacin con una
seora casada con un hijo a quien se aferr y espero por mucho tiempo y a
ambos les gustaba beber alcohol por lo cual la relacin no funciono. Su madre
VSG refiere que le da mucha pena verlo solo, que solo volviendo a nacer el
cambiaria su mal carcter, es muy negativo para todo, tomaba alcohol mucho
y se peleaba en la calle. VSG refiere que a veces no regresaba a casa a dormir.
VSG llor al contarnos que los vecinos le tocaban la puerta para decir que su
hijo estaba pelendose afuera y que Marco lloraba dicindole que ahora si le
dara todo su dinero,l dice que todas las mujeres son infieles. Actualmente
desde hace unos meses, ya no viene mareado a casa y toma espordicamente
pero que hay das que no viene a dormir a casa.
4to hijo:Virginia de 30 aos es madre soltera tiene un hijo de 8 aos (Pedro)
ambos sin enfermedades de importancia. Virginia no vive con su madre (VSG).
Ella refiere que es mejor vivir fuera de su casa aunque tenga que pagar alquiler
de cuarto que tener que pelear con sus hermanos para ver quien aporta en
casa y pasar por todos los problemas en casa ella tiene trabajos eventuales y
refiere que vive ms tranquila ella y su hijo viviendo aparte. Refiere que no le
tiene cario a su padre por su mal carcter y su mal ejemplo. Actualmente ella
visita constantemente a su madre (VSG) su relacin es buena y tambin con
sus hermanos mejoro su relacin (Marco y Fernando) ahora que vive fuera de
casa.
5to hijo: Fernando de 20 aos no tiene enfermedades de importancia, l vive
con VSG es soltero, no tiene hijos, actualmente no tiene pareja y cuenta con
trabajosespordicos.
ActualmenteVSG refiere que su relacin con sus hijos Marco,Virginia,Fernando y
Alberto esbuena, se comunican verbalmente bien. Virginia y Alberto son
afectivoscon ella pero le gustara que Marco y Fernando sean afectivos
tambin. Menciona que son as por el carcter reacio de su padre, mientras que
la relacin con su hijo Luis es distante ya que vive en Argentina. La relacin
entre sus hijos no es muy buena ya que siempre se pelean por quien aporta
econmicamente en casa y no se demuestran afecto entre hermanos .Su
esposo es poco comunicativo con sus hijos y con ella, refiere que siempre fue
as y se comprometi con su esposo por dar la contra a su madre ya que le
prohibia que saliera con l. Luis tampoco se lleva bien con sus hijos, l nunca
les dio afecto ni ellos a l. Virginia su hija (quien participo en la conversacin)
refiere que nunca fue un ejemplo de padre y que fomentaba la desunin entre
ellos con sus malos tratos.
La relacin de VSG con sus hermanos es distante debido a que ellos estn
viviendo en otros Departamentos del pas; excepto su hermana Ana que es su
vecina.Ana no quiere ayudarla proporcionndole luz refiere que tienen una
mala relacin con ella y esto empez porque Ana quera quedarse con la casa
donde vive VSG.
La familia no recibe visitas de los hermanos del padre pese a que saben de
enfermedad de Luis porque ellos viven fuera de Lima; excepto Rina que es
hermana mayor de Luis que les apoya econmicamente y los
visitaespordicamente.

Caractersticas de la Vivienda y el Entorno.

La vivienda fue de los padres de VSG, es de material de adobe, techo de
madera y paredes de adobe, piso de tierra y tienen bao propio.Cuenta solo
con agua y luz. Pero la luz no es propia porque no tiene medidor y deben de
luz 20 000 soles.Cran un conejo como mascota sin vacunas.
Tipo de vivienda unifamiliar. Hay presencia de vectores en casa (cucarachas).
Hay carro recolector de basura. Los ingresos familiares son de 750 soles
mensuales y aveces menos.Alimentos: a predominio de carbohidratos.

Enfermedad actual:
T.E.:7meses
inicio:insidioso curso:progresivo
Paciente captada al realizar visitas familiares refiere que acude a
consultoriopor mantenimiento de salud como le indicamos. Adems al
interrogatorio refiere que continua con dolores osteomuscularesde leve
intensidad que inicia en cuello y se extiende al resto del cuerpo acompaado
de contracturas musculares y cede con paracetamol,niega otras molestias.

Funciones biolgicas:
Apetito: disminuido.
Sed: normal.
Sueo: normal.
Deposiciones: 2 v/da formadas.
Orina: sin alteraciones.

Examen Fsico
PA: 110/80 mmHg
FC: 89 lpm FR: 21 rpm T: 37,2C
W: 73.500Kg.
T:
168 cm IMC: 26permetro abdominal: 92
LOTEP, Activa, Colaboradora, Tolera VO, No cianosis, AREG AREH AREN.
Piel y mucosas: no lesiones no ictericia no palidez
Oro faringe:no congestiva.
Cuello; cilndrico no linfadenomegalias.
Aparato respiratorio: MV pasa bien ambos campos pulmonares no cambios en
la amplexacin no rales ni estertores.
Ap.cv: rc rtmicos no soplos ,no ingurgitacin yugular no regurgitacin
hepatoyugular
No soplos carotideos .
Abdomen: RH+, blando, depresible no se palpan masas, no hepatamegalia no
dolor a la palpacin Murphy , blumberg- ,rousingGU: PPL y PRU bilateral negativos no dolorosos.
Aparato locomotor: cuello a la flexin, extensin, semirrotacinnormal,
columna: no desviaciones.
Miembros superiores e inferiores; movimientos en articulaciones sin
limitaciones. No hay signo del crujido articular en rodillas.

Evaluacin de puntos dolorosos:

1. Occipucio: insercin de msculos suboccipitales

2. Cervical bajo: anterior a espacios intertransversos C5-C7
3. Trapecio : punto central del borde superior
4. Supraespinoso : sobre la espina de la escpula
5. Segunda costilla: lateral a unin condrocostal
6. Epicndilos laterales: 2 cm distal a epicndilos
7. Glteo: cuadrante superior externo
8. Trocnter mayor
9. Rodilla: aspecto medial, prximo a la lnea articular
A la evaluacin slo el punto cervical es doloroso, no tomo
analgsicos.

SN:Glasgow 15 ptos, no signos menngeos, pupilas isocricas foto reactivas.

Exmenes de laboratorio:
01/04/2014:

Protena C Reactiva: Positivo

VSG: 90mm/hr

22/05/14 Hemograma hb: 13, hto: 35

ANA:Negativo ; Velocidad de Sedimentacin :110 ; Fenmeno LE : No se
observa , creatinfosfoquinasa :27 ,Factor reumatoide : 11.8 ; TSH
Ultrasensible :1.64
Perfil lipdico: sin alteraciones.