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CHIRURGIE PDIATRIQUE

Les anomalies de
la migration testiculaire
Drs N. Khalloufi*(1), M. Kabiri**(2), A. Benomar***(2), A. Barkat****(2)
* Chirurgien pdiatre, ** Professeur agrg en pdiatrie (service de ranimation pdiatrique B),
***Professeur en neurologie et vice doyen de la recherche scientifique,
****Professeur en pdiatrie et Coordinatrice de la Commission (service de ranimation pdiatrique B)
(1)
Service de chirurgie viscrale A. Hpital dEnfants.
(2)
Commission de la formation mdicale continue. Facult de Mdecine et de pharmacie. Rabat

Les testicules drivent du msoblaste et se dveloppent


dans la rgion lombaire. Ils migrent ensuite progressivement, traversent le canal inguinal et se placent dans les
bourses chez le nouveau-n terme.
Un arrt en cours de leur trajet normal, une dviation en
dehors de celui-ci, une rtention en position anormale
constituent les anomalies de migration testiculaire.
2O% des prmaturs ont une anomalie de migration. Les
nouveau-ns terme n'en prsentent que 2% et 1 an, la
frquence est infrieure 1%. La migration aprs la naissance est donc normale chez le prmatur, possible jusqu' 1 an chez le nouveau-n terme et pratiquement
nulle plus tard. Il est rare de rencontrer une remonte
secondaire d'un testicule qui de sa position scrotale voluera vers une position inguinale.

DFINITION
Il existe une confusion dans les termes rgulirement utiliss, il
est donc important de prciser certaines dfinitions.
Cryptorchidie : dfaut de la migration testiculaire par lequel le
testicule n'a pas accompli le chemin normalement prvu. Ce
terme peut tre utilis dans son sens tymologique de testicule
cach.
Ectopie testiculaire : position anormale du testicule.

ORGANOGENSE DU TESTICULE
Les bauches gonadiques des crtes urognitales, prsentes ds
la 4me semaine, sont pntres par les cellules germinales issues
du sac vitellin ds la 6me semaine. Le futur testicule dispose d'une
vascularisation lombaire et d'une voie excrtrice aboutissant au
sinus uro-gnital.
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Il se trouve accol la paroi postrieure de l'abdomen par le mso


uro-gnital dont la partie haute va rapidement disparatre, alors
que la partie basse va se renforcer vers le bas et constituer le
gubernaculum testis. Celui-ci relie le testicule au bourrelet gnital
qui va donner naissance aux bourses (1).
La migration du testicule dpendra d'abord de la croissance
rapide du corps de l'embryon et de l'absence d'allongement du gubernaculum. Le testicule se trouve attir vers la
rgion inguinale ds le 3me mois et atteindra l'orifice inguinal profond vers le 5me mois. Un allongement du pdicule vasculaire
accompagne ce phnomne. Par la suite, une vagination pritonale le long du gubernaculum testis constituera le futur canal
pritono-vaginal dont la partie haute doit normalement s'oblitrer et la partie distale constituer la vaginale testiculaire. Durant le
8me mois, le testicule prcd par l'pididyme va traverser le canal
inguinal et ce n'est que peu avant la naissance qu'il occupera sa
place normale. Le ct gauche progresse plus vite que le ct
droit. Les mcanismes dterminant la migration testiculaire sont
complexes. Le rle du gubernaculum apparat important, il
prdfinit le cheminement du testicule et sa longueur initiale
invariable lors de la croissance de l'embryon, attire passivement le
testicule vers sa zone d'insertion. Des mcanismes hormonaux
rgulateurs d'origine ftale et probablement maternelle, sont prsents. Les facteurs mcaniques et hormonaux sont intriqus (1,2).

CONSQUENCES
DE LA MALFORMATION
L'anomalie de migration s'accompagne en gnral d'une hypotrophie des bourses. Le risque de torsion est augment et les traumatismes sont plus graves. En fait, les consquences les plus importantes concernent la fertilit et le risque de dgnrescence. Il est
important de noter qu'en dehors des syndromes malformatifs la
fonction endocrine est conserve.
Esprance Mdicale Mai 2011 Tome 18 N 178

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LES ANOMALIES DE LA MIGRATION TESTICULAIRE

LA FERTILIT
Les sujets atteints ont souvent une fertilit infrieure la normale. Les examens
histologiques ont montr des anomalies
sur les spermatogonies, les tubes sminifres et les cellules de Leydig. Ces lsions
seraient susceptibles d'apparatre en fonction de la dure de la malformation et certains auteurs ont situ le dbut de la
dgradation vers l'ge de 2 ans. Cependant, l'unanimit n'est pas faite sur le
caractre primitif ou secondaire et sur la
date d'apparition de ces lsions.
Le rle de la dysplasie a t voqu ainsi
que celui de l'hyperthermie.
De faon inconstante les lsions peuvent
exister sur le testicule controlatral en
place.
Schmatiquement, on peut diffrencier
deux varits de malformations :
- le testicule est contenu dans un
canal pritono-vaginal complet permable (ou intra -abdominal) : les lsions
testiculaires seraient frquentes et
majeures;
- le testicule a un pdicule long sans
permabilit du canal : les lsions
seraient peu frquentes.
Aux anomalies testiculaires, il faut ajouter
les anomalies associes des voies gnitales (pididyme, dfrent ...) plus frquentes dans la premire varit. L'intrt d'une correction prcoce serait de
limiter les lsions histologiques
acquises (2).

LE TESTICULE OSCILLANT

EXAMEN CLINIQUE
L'examen clinique est essentiel et permettra dans la grande majorit des cas d'tablir un diagnostic sur lequel sera fond
directement la thrapeutique. Cet examen doit tre conduit avant l'ge de 2 ans
chez un enfant mis en confiance, dans de
bonnes conditions d'examen avec les
mains parfaitement rchauffes. Il sera
toujours complt par un examen gnral
la re c h e rche de malformations
associes.

L'interrogatoire de la famille permettra


de retrouver la notion d'antcdents
familiaux, de pathologie aigu prinatale
scrotale, de la prsence ultrieure de
gonade lors des premiers jours de vie ou
lors des bains. La consultation du carnet
de sant sera utile pour connatre la
situation lors de l'examen nonatal.
L'inspection recherchera l'hypoplasie
scrotale ou une voussure inguinale vocatrice d'une hernie.
La palpation sera faite par un praticien
patient, sur un enfant successivement en
dcubitus dorsal, en position dite de la
"grenouille", puis assis en position du
tailleur pour permettre une analyse fine
de la rgion inguino-scrotale (4,5).
Cinq situations cliniques peuvent
tre individualises ( fig.1) :

Le testicule n'est pas dans le scrotum au


dbut de l'examen. Il est palp le plus souvent en position inguinale. Il est facilement descendu vers le scrotum et il y
reste si le muscle crmaster ne subit aucune
stimulation (froid, peur, frottement de la
face interne de la cuisse).
Il ne s'agit pas d'une ectopie testiculaire, la gonade est normale et la place
scrotale sera dfinitivement acquise lors
de la pubert : le poids du testicule l'emporte alors sur le tonus du muscle crmaster. Le testicule oscillant n'existe
pas en priode nonatale. Il doit tre
diffrenci du testicule rtractile (cf. chapitre suivant).

Testicule Oscillant :
Il ne correspond pas
une ectopie testiculaire :
la gonade est normale et
la place scrotale sera
dfinitivement acquise
lors de la pubert.
Il n'existe pas en priode nonatale.

LA DGNRESCENCE
Le risque de dgnrescence maligne
d'un testicule mal descendu est augment
et semble dpendant de la prsence
ou non de lsions histologiques cites
ci-dessus. Les chiffres sont diffrents en
fonction des auteurs mais tous indiquent
une augmentation du risque. La
tumeur apparatrait le plus souvent vers
25 30 ans. Ce risque motive des biopsies systmatiques chez les sujets oprs
tardivement et l'exrse systmatique des
gonades mal descendues hypotrophiques
aprs l'ge de la pubert (2-3).
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Fig. 1 : Diffrentes localisations du testicule ectopique

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LE TESTICULE INGUINAL
Le testicule, plus ou moins facilement
retrouv dans la graisse inguinale, ne peut
descendre compltement dans le fond de
la poche scrotale. Si au prix d'une traction,
il atteint le scrotum et qu'il remonte d s
l ' a rrt de celle-ci, il s'agit d'un testicule
rtractile. Quelquefois, il n'apparat
qu'aprs "traite" du canal inguinal. Il faut
donc toujours commencer l'examen par le
haut, et redescendre progressivement.
Son volume doit tre tudi, compar au
testicule controlatral.
La recherche d'une hernie inguinale
doit tre systmatique. Dans cette
situation clinique, si le testicule est retrouv
lors de l'intervention au fond d'un sac
pritono-vaginal compltement permable, il s'agit d'une anomalie quivalente
une cryptorchidie.

Testicule inguinal :
Le testicule ne peut
descendre compltement dans le fond de la
poche scrotale.
Si aprs traction, il
atteint le scrotum et
qu'il remonte ds l'arrt
de celle-ci, il s'agit d'un
testicule rtractile.
La recherche d'une
hernie inguinale doit tre
systmatique.

Testicule en
position aberrante :
La gonade est retrouve
dans la rgion, mais elle
n'est pas sur le trajet normal de la descente testiculaire.
312

LE TESTICULE EN POSITION
ABERRANTE
La gonade est retrouve dans la rgion, mais
elle n'est pas sur le trajet normal de la descente testiculaire. Il faut examiner la bourse
controlatrale, la rgion crurale, et la rgion
prinale entre le scrotum et l'anus.

En cas danomalies
bilatrales,
il faut rechercher
des malformations
associes

L'ABSENCE DE TESTICULE
L'examen, mme trs attentif de toute la
rgion inguinale, prinale et crurale, ne
permet pas de conclure la prsence
d'une gonade.
La question qui sera alors pose est de
dterminer s'il s'agit d'un testicule
cach intra-abdominal (cryptorchidie)
ou d'une anorchidie.
L'apprciation du volume du testicule
controlatral (l'hypertrophie "compensatrice" existe lors des monorchidies), la
taille de la verge, la recherche d'antcdents pathologiques de la rgion inguinale,
en particulier dans la priode nonatale,
sont autant d'lments qui peuvent orienter le diagnostic. Cependant, la clinique
seule est rarement suffisante pour forger
son opinion. C'est dans cette ventualit
que viennent prendre place les examens
complmentaires qui essaieront de donner les lments de rponse deux questions. Existe t-il un testicule ? S'il existe,
o est-il ?

L'ANOMALIE BILATERALE
Elle doit faire rechercher des malformations associes (facis, taille,
troubles de l'odorat...) pour la dtermination de syndrome o l'ectopie n'est qu'un
des lments (ex.: Prune Belly, syndrome
d'Opitz, syndrome de Klinefelter, hypopituitarisme ...). La prsence d'une malformation de la verge associe doit faire voquer une ambigut sexuelle (5,7).

PLACE DES EXAMENS


COMPLMENTAIRES

En labsence dun
testicule, il faut
dterminer sil sagit
dune cryptorchidie
ou d'une anorchidie
de tissu gonadique doit tre assure avant
l'exploration chiru rgicale. Un test de
stimulation avec des gonadostimulines
donnera cette preuve si le taux de
testostrone augmente. Il restera rsoudre
le difficile problme de la localisation du
tissu testiculaire.
C'est l'examen sous anesthsie gnrale
et l'exploration chiru r g i c a l e q u i
p e rmettront, le plus souvent, de la
dterminer.
L'chographie, la tomodensitomtrie peuvent mettre en vidence la gonade, mais
l'exploration rtro-pritonale pdiatrique
est difficile et ces examens sont actuellement de peu d'intrt. Ils comportent trop
de faux positifs ou de faux ngatifs.
Les angiographies par voie artrielle ou
veineuse sont probablement les moyens
les plus fidles. Cependant, ce sont des
examens agressifs qui ne doivent tre raliss qu'exceptionnellement.
La coelioscopie est l'examen essentiel.
Elle permet de reprer lors du premier
temps d'une intervention la position du
testicule dans la cavit abdominale qui est
toujours situ, quand il existe, la jonction
du pdicule spermatique et du canal dfrent. Elle est toujours prcde d'un examen
attentif sous anesthsie gnrale de la
rgion inguino-scrotale (6).

Les explorations biologiques sont d'une


grande utilit dans les cryptorchidies
bilatrales. La certitude de la prsence
Esprance Mdicale Mai 2011 Tome 18 N 178

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LES ANOMALIES DE LA MIGRATION TESTICULAIRE

TRAITEMENT
BUT
Puisque les possibilits de migration
spontane sont puises 1 an et que les
lsions des tubules et des spermatogonies
apparaissent vers l'ge de 2 ans, il faut ds
cette poque rechercher les moyens
capables d'obtenir un tat local et une
fonction aussi proches que possible de la
normale.

MOYENS MDICAUX
Le traitement mdical n'est susceptible
d'tre efficace qu'au del de 4 ans.

Les injections d'hormones


gonadotropes chorioniques
accroissent la vascularisation du testicule,
en augmentant le volume et elles permettraient un allongement du cordon.
Ces effets, parfois transitoires, s'accompagnent aussi d'un tat d'excitation chez
l'enfant, d'une hypertrophie de la verge
et de frquentes rections. Des signes de
virilisation apparaissent parfois.
Dans les vritables anomalies positionnelles ce traitement est d'efficacit trs
incertaine, en revanche il peut stabiliser
un testicule dans le scrotum. Dans ce
but, il peut tre utilis comme test diagnostic dans les varits cliniques de
testicules rtractiles (3 fois 500 UI par
semaine pendant 3 semaines).

Les analogues de la LH-RH

ont t essays mais n'ont pas fait preuve


d'une action suprieure par rapport au
traitement prcdent(6).

MOYENS CHIRURGICAUX

Si le testicule est palpable

Aprs avoir libr le testicule de ses adhrences, le cordon spermatique est dissqu. Plus qu'une orchidopexie, il s'agira
de raliser une "funiculolyse".
Le prolongement pritonal, presque toujours prsent, est spar des vaisseaux et
du dfrent, ce qui permet l'abaissement.
La longueur de l'artre spermatique aprs
ralignement en marquera les limites.
313

Le testicule libr sera fix dans une nopoche sous-cutane dans la bourse homolatrale.
Cette chirurgie demande beaucoup
de soins et d'exprience et cela, d'autant plus que l'enfant est petit. Toute
lsion de l'artre spermatique, lartre terminale, conduit l'atrophie d'un testicule
parfois dj hypotrophique. Enfin, les
agressions sur le dfrent ajouteront,
ventuellement plus tard, des causes
mcaniques certaines infertilits.
L'exploration chirurgicale permet de
classer les ectopies dans deux grands
groupes anatomopathologiques :
- Le testicule est normal avec une bonne
association pididymo-testiculaire en dehors
du processus vaginalis et un gubernaculum
testis bien insr. Ces testicules sont rarement dysplasiques (2/3 des cas).
- Le testicule est hypotrophique avec une
mauvaise association pididymo-testiculaire au fond d'un sac pritono-vaginal. Il
est trs vraisemblablement dysplasique
(1/3 des cas).
Cette distinction est fondamentale pour
dterminer le pronostic des testicules mal
descendus (7).

Si le testicule nest pas palpable

L'examen sous anesthsie gnrale est le


premier temps de l'intervention. S'il reste
impalpable, une coelioscopie permettra
de reprer les lments anatomiques :
pdicule spermatique, dfrent, gonade.
Le testicule en position inguinale profonde
pourra tre abaiss en 1 temps. Le testicule plus haut situ dans la cavit abdominale ne pourra pas tre abaiss selon les
modalits fixes prcdemment. Force est
de recourir dautres techniques.
La technique dite de Fowler consiste
sectionner le pdicule spermatique qui
est l'lment de rtraction le plus important. La vascularisation testiculaire est
triple et dpend principalement du pdicule spermatique et accessoirement, de la
vascularisation dfrentielle et de celle
issue du gubernaculum testis. L'objectif,
en supprimant le pdicule spermatique
par voie coelioscopique, est d'induire un
dveloppement de la vascularisation

accessoire et d'abaisser le testicule de


faon secondaire aprs plusieurs mois.
D'autres solutions chirurgicales ont t
proposes telle la transplantation microchirurgicale avec rebranchement du
pdicule spermatique sur le pdicule pigastrique.
Cette technique expose la thrombose de
l'anastomose sans possibilit de dtection
post-opratoire. L'abaissement successif
en 2 temps est parfois indiqu.
La rintervention en milieu cicatriciel
aprs 2 3 ans expose aux lsions vasculaires et dfrentielles, sans certitude sur
le rsultat final de l'abaissement (8).

INDICATIONS

Testicule oscillant

Cest une situation physiologique qui ne


requiert pas de traitement. Leur volution est spontanment favorable la
pubert. L'injection de gonadotraphines
peut normaliser plus tt cet tat, mais ce
traitement n'est pas utile.
Une surveillance de l'volution au dcours
de la croissance est ncessaire.

Testicule rtractile

Cest une indication thrapeutique. Selon


l'ge, un traitement mdical pourra tre
tent. En cas d'chec ou chez un enfant
de moins de 3 ans, le traitement chirurgical sera prfr.

Testicule ectopique

Cest une indication chirurgicale de funiculolyse.

Association une hernie


inguinale

Cette situation fera anticiper le traitement


qui peut tre entrepris chez le nourrisson.
Les conditions locales, l'exprience du
chirurgien dicteront les possibilits d'un
abaissement chirurgical concomitant.

Testicule cryptorchide non


palpable

Il doit faire l'objet d'un examen sous anesthsie gnrale suivi d'une exploration
coelioscopique si aucune structure testiculaire n'a pu tre repre cliniquement.

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LES ANOMALIES DE LA MIGRATION TESTICULAIRE

Absence bilatrale de gonades la palpation

A la naissance, chez un nouveau-n d'aspect masculin, une telle


constatation soulve le problme d'une ambigut sexuelle. Plus
tard, un bilan hormonal s'impose : dosage de la testostrone avant
et aprs stimulation l'hormone gonadotrophique chorionique.
En cas d'absence d'ascension de son taux sanguin, l'existence des
testicules est mise en doute ainsi que leur ractivit. Sil y a une
ractivit testiculaire, la recherche sera faite selon les modalits du
testicule cryptorchide.

Lsions bilatrales

CONCLUSION
Les traitements mdicaux et chirurgicaux ont t longtemps
entrepris tard et les rsultats ne s'avraient gure satisfaisants. Les
tentatives actuelles visent agir plus tt, avant l'ge de 2 ans. Une
amlioration est espre, mais il faudra attendre l'tude des spermogrammes aprs la pubert pour juger du bien fond de cette
nouvelle attitude.

La cure chirurgicale s'effectue le plus souvent en deux temps (8,9).

RSUM : Labsence de descente des testicules en situation scrotale basse la naissance est une anomalie frquente,
estime 4% des naissances masculines. Seul un quart de ces enfants restera avec un testicule non descendu lge de
un an. Toutefois, les testicules qui descendent au cours de la premire anne de vie semblent ne plus pouvoir tre
considrs comme des testicules normalement descendus. Il en est de mme pour les testicules rtractiles, anomalie
secondaire de position survenant au-del de la premire anne de vie.
Les consquences de la non descente des testicules lge de un an sont doubles: elle constitue le seul facteur de risque
identifi du cancer du testicule; elle reprsente un facteur de risque pour la fertilit masculine avec des altrations de la
spermatogense (histologiques, spermiologiques) et une rduction de la fcondit.

SUMMARY : Non descended testes in the low scrotum is a common anomaly at birth, with about 4% of the newborn males
affected. Only one quarter of these newborn babies will still have non descended testes when one year old. However, the testes
that will descend within the first year of life seem no more to be considered as normally descended testes. Moreover, the retractile testis, which represents a secondary anomaly of testicular position occuring after the babies are older than one year, is no
more to be regarded as a physiological variant of the normally descended testis, since several reports indicate histological and
clinical modifications in such cases. The testicular non descent can be associated with two consequences in adult life. Firstly,
an history of non descended testis is the only known risk factor for the testicular cancer. Secondly, such an history is a risk factor for the male fertility because of spermatogenesis alterations, as indicated by qualitative and quantitative histological analyses of the testicular tissue, and by depressed spermatozoa output and quality (motility, normal forms); moreover, testicular
volumes are reduced, and the time to pregnancy as well as the rate of infertility are increased.
Time is arrived for a reappraisal of the consequences in adult life of the abnormal testicular location (either congenital or acquired) during childhood.

RFRENCES
1- Jirasek JE. Morphogenesis of the genital
system in the human, Birth Defect Orig Artic
Ser 1997;13:13-39.
2- Leissner J, Filipas D, Wolf HK, Fisch M.
The Undescended testis: Considerations and
impact on fertility, BJU Int 1999;83: 885-892.
3- Swerdlow AJ, Higgins CD, Pike MC.
Risk of testicular cancer in cohort of boys with
cryptorchidism. Br Med J 1997;314:1507-1511.
4- Wenzler DL, Bloom DA, Park JM. What
is the rate of spontaneous testicular descent in
infants with cryptorchidism ? J Urol 2004 ;

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171: 849-51.
5- Hasthorpe JM, Douglas SF. Testicular
descent and cryptorchidism: the state of the
art in. 2004; J Pediatr Surg 2005Feb;
40(2):297-302.
6- Migeon CJ, Berkovitz GD, Brown TR et
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disorders in childhood and adolescence (4th
ed.), CC Thomas, Spring field . 1994.
7- Audry G. Le traitement dun testicule non
descendu : aprs quel bilan ? Pourquoi,
quand et comment? Progrs en Urologie 2001;

3: 19-23
8- Lindgren BW, Darby EC, Faiella L,
Brock WA, Reda EF, Levitt SB et al. Laparoscopic orchiopexy: procedure of choice for
the
nonpalpable
testis?.
J
Urol
1998;159:21322135.
9- Docimo SG, Moore RG, Adams J,
Kavoussi LR. Laparoscopic orchiopexy for
the high palpable undescended testis: preliminary experience. J Urol 1995;154:15131515.

Esprance Mdicale Mai 2011 Tome 18 N 178

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