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Les anomalies de
la migration testiculaire
Drs N. Khalloufi*(1), M. Kabiri**(2), A. Benomar***(2), A. Barkat****(2)
* Chirurgien pdiatre, ** Professeur agrg en pdiatrie (service de ranimation pdiatrique B),
***Professeur en neurologie et vice doyen de la recherche scientifique,
****Professeur en pdiatrie et Coordinatrice de la Commission (service de ranimation pdiatrique B)
(1)
Service de chirurgie viscrale A. Hpital dEnfants.
(2)
Commission de la formation mdicale continue. Facult de Mdecine et de pharmacie. Rabat
DFINITION
Il existe une confusion dans les termes rgulirement utiliss, il
est donc important de prciser certaines dfinitions.
Cryptorchidie : dfaut de la migration testiculaire par lequel le
testicule n'a pas accompli le chemin normalement prvu. Ce
terme peut tre utilis dans son sens tymologique de testicule
cach.
Ectopie testiculaire : position anormale du testicule.
ORGANOGENSE DU TESTICULE
Les bauches gonadiques des crtes urognitales, prsentes ds
la 4me semaine, sont pntres par les cellules germinales issues
du sac vitellin ds la 6me semaine. Le futur testicule dispose d'une
vascularisation lombaire et d'une voie excrtrice aboutissant au
sinus uro-gnital.
310
CONSQUENCES
DE LA MALFORMATION
L'anomalie de migration s'accompagne en gnral d'une hypotrophie des bourses. Le risque de torsion est augment et les traumatismes sont plus graves. En fait, les consquences les plus importantes concernent la fertilit et le risque de dgnrescence. Il est
important de noter qu'en dehors des syndromes malformatifs la
fonction endocrine est conserve.
Esprance Mdicale Mai 2011 Tome 18 N 178
CHIRURGIE PDIATRIQUE
LA FERTILIT
Les sujets atteints ont souvent une fertilit infrieure la normale. Les examens
histologiques ont montr des anomalies
sur les spermatogonies, les tubes sminifres et les cellules de Leydig. Ces lsions
seraient susceptibles d'apparatre en fonction de la dure de la malformation et certains auteurs ont situ le dbut de la
dgradation vers l'ge de 2 ans. Cependant, l'unanimit n'est pas faite sur le
caractre primitif ou secondaire et sur la
date d'apparition de ces lsions.
Le rle de la dysplasie a t voqu ainsi
que celui de l'hyperthermie.
De faon inconstante les lsions peuvent
exister sur le testicule controlatral en
place.
Schmatiquement, on peut diffrencier
deux varits de malformations :
- le testicule est contenu dans un
canal pritono-vaginal complet permable (ou intra -abdominal) : les lsions
testiculaires seraient frquentes et
majeures;
- le testicule a un pdicule long sans
permabilit du canal : les lsions
seraient peu frquentes.
Aux anomalies testiculaires, il faut ajouter
les anomalies associes des voies gnitales (pididyme, dfrent ...) plus frquentes dans la premire varit. L'intrt d'une correction prcoce serait de
limiter les lsions histologiques
acquises (2).
LE TESTICULE OSCILLANT
EXAMEN CLINIQUE
L'examen clinique est essentiel et permettra dans la grande majorit des cas d'tablir un diagnostic sur lequel sera fond
directement la thrapeutique. Cet examen doit tre conduit avant l'ge de 2 ans
chez un enfant mis en confiance, dans de
bonnes conditions d'examen avec les
mains parfaitement rchauffes. Il sera
toujours complt par un examen gnral
la re c h e rche de malformations
associes.
Testicule Oscillant :
Il ne correspond pas
une ectopie testiculaire :
la gonade est normale et
la place scrotale sera
dfinitivement acquise
lors de la pubert.
Il n'existe pas en priode nonatale.
LA DGNRESCENCE
Le risque de dgnrescence maligne
d'un testicule mal descendu est augment
et semble dpendant de la prsence
ou non de lsions histologiques cites
ci-dessus. Les chiffres sont diffrents en
fonction des auteurs mais tous indiquent
une augmentation du risque. La
tumeur apparatrait le plus souvent vers
25 30 ans. Ce risque motive des biopsies systmatiques chez les sujets oprs
tardivement et l'exrse systmatique des
gonades mal descendues hypotrophiques
aprs l'ge de la pubert (2-3).
311
CHIRURGIE PDIATRIQUE
LE TESTICULE INGUINAL
Le testicule, plus ou moins facilement
retrouv dans la graisse inguinale, ne peut
descendre compltement dans le fond de
la poche scrotale. Si au prix d'une traction,
il atteint le scrotum et qu'il remonte d s
l ' a rrt de celle-ci, il s'agit d'un testicule
rtractile. Quelquefois, il n'apparat
qu'aprs "traite" du canal inguinal. Il faut
donc toujours commencer l'examen par le
haut, et redescendre progressivement.
Son volume doit tre tudi, compar au
testicule controlatral.
La recherche d'une hernie inguinale
doit tre systmatique. Dans cette
situation clinique, si le testicule est retrouv
lors de l'intervention au fond d'un sac
pritono-vaginal compltement permable, il s'agit d'une anomalie quivalente
une cryptorchidie.
Testicule inguinal :
Le testicule ne peut
descendre compltement dans le fond de la
poche scrotale.
Si aprs traction, il
atteint le scrotum et
qu'il remonte ds l'arrt
de celle-ci, il s'agit d'un
testicule rtractile.
La recherche d'une
hernie inguinale doit tre
systmatique.
Testicule en
position aberrante :
La gonade est retrouve
dans la rgion, mais elle
n'est pas sur le trajet normal de la descente testiculaire.
312
LE TESTICULE EN POSITION
ABERRANTE
La gonade est retrouve dans la rgion, mais
elle n'est pas sur le trajet normal de la descente testiculaire. Il faut examiner la bourse
controlatrale, la rgion crurale, et la rgion
prinale entre le scrotum et l'anus.
En cas danomalies
bilatrales,
il faut rechercher
des malformations
associes
L'ABSENCE DE TESTICULE
L'examen, mme trs attentif de toute la
rgion inguinale, prinale et crurale, ne
permet pas de conclure la prsence
d'une gonade.
La question qui sera alors pose est de
dterminer s'il s'agit d'un testicule
cach intra-abdominal (cryptorchidie)
ou d'une anorchidie.
L'apprciation du volume du testicule
controlatral (l'hypertrophie "compensatrice" existe lors des monorchidies), la
taille de la verge, la recherche d'antcdents pathologiques de la rgion inguinale,
en particulier dans la priode nonatale,
sont autant d'lments qui peuvent orienter le diagnostic. Cependant, la clinique
seule est rarement suffisante pour forger
son opinion. C'est dans cette ventualit
que viennent prendre place les examens
complmentaires qui essaieront de donner les lments de rponse deux questions. Existe t-il un testicule ? S'il existe,
o est-il ?
L'ANOMALIE BILATERALE
Elle doit faire rechercher des malformations associes (facis, taille,
troubles de l'odorat...) pour la dtermination de syndrome o l'ectopie n'est qu'un
des lments (ex.: Prune Belly, syndrome
d'Opitz, syndrome de Klinefelter, hypopituitarisme ...). La prsence d'une malformation de la verge associe doit faire voquer une ambigut sexuelle (5,7).
En labsence dun
testicule, il faut
dterminer sil sagit
dune cryptorchidie
ou d'une anorchidie
de tissu gonadique doit tre assure avant
l'exploration chiru rgicale. Un test de
stimulation avec des gonadostimulines
donnera cette preuve si le taux de
testostrone augmente. Il restera rsoudre
le difficile problme de la localisation du
tissu testiculaire.
C'est l'examen sous anesthsie gnrale
et l'exploration chiru r g i c a l e q u i
p e rmettront, le plus souvent, de la
dterminer.
L'chographie, la tomodensitomtrie peuvent mettre en vidence la gonade, mais
l'exploration rtro-pritonale pdiatrique
est difficile et ces examens sont actuellement de peu d'intrt. Ils comportent trop
de faux positifs ou de faux ngatifs.
Les angiographies par voie artrielle ou
veineuse sont probablement les moyens
les plus fidles. Cependant, ce sont des
examens agressifs qui ne doivent tre raliss qu'exceptionnellement.
La coelioscopie est l'examen essentiel.
Elle permet de reprer lors du premier
temps d'une intervention la position du
testicule dans la cavit abdominale qui est
toujours situ, quand il existe, la jonction
du pdicule spermatique et du canal dfrent. Elle est toujours prcde d'un examen
attentif sous anesthsie gnrale de la
rgion inguino-scrotale (6).
CHIRURGIE PDIATRIQUE
TRAITEMENT
BUT
Puisque les possibilits de migration
spontane sont puises 1 an et que les
lsions des tubules et des spermatogonies
apparaissent vers l'ge de 2 ans, il faut ds
cette poque rechercher les moyens
capables d'obtenir un tat local et une
fonction aussi proches que possible de la
normale.
MOYENS MDICAUX
Le traitement mdical n'est susceptible
d'tre efficace qu'au del de 4 ans.
MOYENS CHIRURGICAUX
Aprs avoir libr le testicule de ses adhrences, le cordon spermatique est dissqu. Plus qu'une orchidopexie, il s'agira
de raliser une "funiculolyse".
Le prolongement pritonal, presque toujours prsent, est spar des vaisseaux et
du dfrent, ce qui permet l'abaissement.
La longueur de l'artre spermatique aprs
ralignement en marquera les limites.
313
Le testicule libr sera fix dans une nopoche sous-cutane dans la bourse homolatrale.
Cette chirurgie demande beaucoup
de soins et d'exprience et cela, d'autant plus que l'enfant est petit. Toute
lsion de l'artre spermatique, lartre terminale, conduit l'atrophie d'un testicule
parfois dj hypotrophique. Enfin, les
agressions sur le dfrent ajouteront,
ventuellement plus tard, des causes
mcaniques certaines infertilits.
L'exploration chirurgicale permet de
classer les ectopies dans deux grands
groupes anatomopathologiques :
- Le testicule est normal avec une bonne
association pididymo-testiculaire en dehors
du processus vaginalis et un gubernaculum
testis bien insr. Ces testicules sont rarement dysplasiques (2/3 des cas).
- Le testicule est hypotrophique avec une
mauvaise association pididymo-testiculaire au fond d'un sac pritono-vaginal. Il
est trs vraisemblablement dysplasique
(1/3 des cas).
Cette distinction est fondamentale pour
dterminer le pronostic des testicules mal
descendus (7).
INDICATIONS
Testicule oscillant
Testicule rtractile
Testicule ectopique
Il doit faire l'objet d'un examen sous anesthsie gnrale suivi d'une exploration
coelioscopique si aucune structure testiculaire n'a pu tre repre cliniquement.
CHIRURGIE PDIATRIQUE
Lsions bilatrales
CONCLUSION
Les traitements mdicaux et chirurgicaux ont t longtemps
entrepris tard et les rsultats ne s'avraient gure satisfaisants. Les
tentatives actuelles visent agir plus tt, avant l'ge de 2 ans. Une
amlioration est espre, mais il faudra attendre l'tude des spermogrammes aprs la pubert pour juger du bien fond de cette
nouvelle attitude.
RSUM : Labsence de descente des testicules en situation scrotale basse la naissance est une anomalie frquente,
estime 4% des naissances masculines. Seul un quart de ces enfants restera avec un testicule non descendu lge de
un an. Toutefois, les testicules qui descendent au cours de la premire anne de vie semblent ne plus pouvoir tre
considrs comme des testicules normalement descendus. Il en est de mme pour les testicules rtractiles, anomalie
secondaire de position survenant au-del de la premire anne de vie.
Les consquences de la non descente des testicules lge de un an sont doubles: elle constitue le seul facteur de risque
identifi du cancer du testicule; elle reprsente un facteur de risque pour la fertilit masculine avec des altrations de la
spermatogense (histologiques, spermiologiques) et une rduction de la fcondit.
SUMMARY : Non descended testes in the low scrotum is a common anomaly at birth, with about 4% of the newborn males
affected. Only one quarter of these newborn babies will still have non descended testes when one year old. However, the testes
that will descend within the first year of life seem no more to be considered as normally descended testes. Moreover, the retractile testis, which represents a secondary anomaly of testicular position occuring after the babies are older than one year, is no
more to be regarded as a physiological variant of the normally descended testis, since several reports indicate histological and
clinical modifications in such cases. The testicular non descent can be associated with two consequences in adult life. Firstly,
an history of non descended testis is the only known risk factor for the testicular cancer. Secondly, such an history is a risk factor for the male fertility because of spermatogenesis alterations, as indicated by qualitative and quantitative histological analyses of the testicular tissue, and by depressed spermatozoa output and quality (motility, normal forms); moreover, testicular
volumes are reduced, and the time to pregnancy as well as the rate of infertility are increased.
Time is arrived for a reappraisal of the consequences in adult life of the abnormal testicular location (either congenital or acquired) during childhood.
RFRENCES
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