Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Disusun Oleh :
DEWINTA ASTRI WIDURI
NIM : 30901301778
A. RIWAYAT KESEHATAN
1.Data Biografi
Pengkajian dilakukan di Bangetayu Wetan Rt 01 Rw 01 Semarang pada
tanggal 30 Mei 2014
a. Nama Lansia
: Ny. S
b. Agama
: Islam
c. Usia
: 70 tahun
d. Pendidikan Terakhir
: Tidak Sekolah
e. Pekerjaan
: Tidak bekerja
: Anak Klien
g. Alamat
:Bangetayu Wetan Rt 01 Rw 01
h. Telepon
: Tidak ada
i. Caregiver lansia
: Anak klien
B. Riwayat keluarga
Dari hasil pengkajian didiapatkan data
a. Genogram
xX
Keterangan :
: laki laki
: perempuan
: klien
: hubungan keluarga
X : meninggal
Dengan
Mandiri
Keterangan
Makan
bantuan
5
10
Minum
10
Frekuensi
setiap
merasa haus.
Jumlah : kurang lebih 8
kali sehari
Berpindah dari
5-10
15
kursi roda
ketempat tidur/
sebaliknya
Personal toilet 9
tidak
menggunakan
kursi
cuci muka,
jalan sendiri.
Klien dapat cuci muka,
menyisir
menyisir rambut,
gosok gigi.
Keluar masuk
gosok
0
toilet (mencuci
rambut
gigi
mandiri.
Frekuensi
dan
secara
biasanya
pakaian,
sendiri
menyekat tubuh,
menyiram).
Mandi
10
Jalan
kali sehari
Frekuensi : setiap hari
dipermukaan datar
Naik turun tangga
klien
5
10
selalu
berjalan
sendiri.
Klien jarang naik turun
tangga karena memang
Mengenakan
10
pakaian
Kontrol bowel
(BAB)
10
pakaian
secara mandiri.
Frekuensi : 1 kali sehari
Konsistensi
kuning, lembek.
warna
10
(BAK)
5 kali sehari
Warna : kuning.
Frekuensi : -
10
Jenis : Frekuensi : -
Rekreasi/pemanfa
10
Jenis : -
atan waktu
Keterangan : klien termasuk dalam kategori mandiri tidak ketergantungan
karena klien melakukan semua kegiatan sendiri tanpa minta bantuan orang
lain.
K. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK
Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Portable Mental Status
Questioner (SPMSQ).
Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir?
Siapa presiden indonesia sekarang?
Siapa presiden indonesia sebelumnya?
Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
Benar
Salah
Kriteria
Menyebutkan dengan benar
Orientasi
Registrasi
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
- Bulan
Dimana kita sekarang
-
Negara Indonesia
Propinsi
Kota
Kelurahan
- RT/RW
Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-masing
obyek . kemudian tanyakan kepada klien
Perhatian
dan 5
kalkulasi
Mengingat
93
86
79
72
- 65
Meminta klien untuk mengulangi ketiga
obyek tadi pada nomer 2 (registrasi), bila
benar 1 point untuk masing-masing
Bahasa
obyek.
Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien (misal :
jam tangan, atau pensil)
Minta kepada klien untuk mengulangi
kata berikut : tidak ada jika, dan, atau,
tetapi.
Bila benar, nilai 1 point. Pertanyaan
benar 2 buah; tidak ada tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah:
ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai.
-
Ambil
Lipat dua
Taruh dilantai
- Menyalin gambar
Interprestasi hasil dari hasil identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental
klien adalah aspek kognitif dari fungsi mental baik karena nilainya > 23 yaitu
24
L. ANALISA DATA
Nama Lansia
: Ny. S
Nama Mahasiswa
Alamat
: Bangetayu Wetan RT 01 RW 01
No dan
tanggal
1.
Data
Masalah keperawatan
akut
Tanggal : kurang lebih 4tahun yang lalu hingga sekarang. dengan hipertensi
30
2014
berhubungan
: 36 oC
2.
Tanggal
01
mei
Pola
Tidur
jika bisa tidur siang sekitar jam 13.00-15.00. berhubungan dengan kondisi
2014
: 36 oC
: Ny. S
Nama Mahasiswa
Alamat
: Bangetayu Wetan RT 01 RW 01
Diagnosa
Tujuan
kep
Nyeri akut Setelah
1) Observasi
berhubunga
dilakukan
n hipertensi
tindakan
keperawata
n
selama
3x7
Implementasi
keadaan 1.mengobservasi
umum.
keadaan umum
2) Monitor
vital
tanda vital
jam
gangguan
rasa
Rencana tindakan
nyeri
(pusing)
klien
4) Ajarkan cara mengatasi 4. mengajarkan cara
nyeri
dengan
tehnik mengatasi
distraksi relaksasi.
dapat
teratasi
dengan
5) Berikan
penjelasan 5.
memberikan
penyakit penjelasan
hipertensi.
berkolaborasi
mengenai
penyakit hipertensi
pola
teknik
distraksi relaksasi
mengenai
Gangguan
nyeri
tim
medis
lainnya.
tidur
berhubunga
n
dengan Setelah
kondisi
dilakukan
fisik
tindakan
keperawata
mengidentifikasi
selama
mencetuskan
jam
kurang tidur.
3x7
gejala situasi
yang
mencetuskan
diharapkan
kurang tidur.
pola
3.
tidurklien
3. Identifikasi
gejala
mengidentifikasi
dapat
dalam
tercukupi
dalam
gejala
menghadapi menghadapi
kurang tidur.
4.
4. Identifikasi
tanda
tanda
gejala
mengidentifikasi
tanda-tanda
kurang
kurang tidur.
tidur
5. mengajarkan klien
5. Ajarkan
klien
tidur.
N. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal
Diagnosa
dan
keperawatan
waktu
30 april Nyeri
2014
Implementasi
Evaluasi
Tanda
tangan
akut 1.mengobservasi
keadaan S:
Klien
mengatakan
berhubungan
umum
kepalanya
agak
dengan
2. memonitor tanda-tanda
pusing,
mata
hipertensi
vital
berkunang-kunang
klien
tampak
mengatasi
nyeri
cara
dengan
lemah
TD : 160/100 mmhg
N : 84 x/menit
5. memberikan penjelasan
RR : 24 x/menit
mengenai
penyakit
hipertensi
: 36 oC
S
A:
Masalah
belum
P: Ulangi intervensi no
1,2,3,4,6
1.
Tanggal
hubungan S:Klien
01 mei Gangguan
2014
membina
tidur
berhubungan
kurang tidur.
dengan
mengatakan
A:
Masalah
teratasi
fisik
koping
yang
: 36 oC
Gangguan pola tidur berhubungan dengan
Tidur
pada
malam
hari
lagi
sampai
jam
03.00.
PM
: 36 oC
P. RENCANA KEPERAWATAN
No
Dx
Tujuan
Tujuan
Criteria
Standar
ke
umum
khusus
1.
p
dx.
setelah
1.klien
Klien
1.tekan
dilakukan
rasa
tampak
an
tindakan
pusingnya
rileks,
darah
keperawat
dapat
sehat,
tinggi
skala
klien
an selama berkurang.
3x7
jam 2.
gangguan
skala nyeri
nyerinya
(ringan)
1 bisa
turun.
Intervensi
1. Observasi
keadaan umum
2. Monitor
tanda-
tanda vital
3. Kaji nyeri pada
penerima manfaat
4. Ajarkan
cara
2. klien
mengatasi
(pusing)
berkurang
bisa
dengan
dapat
menjadi 2.
lebih
distraksi relaksasi
teratasi
rileks
nyeri
tehnik
5. Berikan
penjelasan
mengenai
penyakit
hipertensi
6. Kolaborasi
dengan tim medis
dalam pemberian
terapy.
2.
Dx
setelah
II
dilakukan
1.kebutuh
tindakan
an
keperawat
klien
Pola 1.pola
tidur
saling
tidur klien
klien
dengan klien
tercukupi baik
-
3x7
tampak
jam terpenuhi
2.
hubungan
Tidur
an selama dapat
diharapka
1. Bina
klien 2. klien
wajah lebih
percaya
2. Identifikasi situasi
yang
tampak
mencetuskan
tenang
gejala
kurang
tidur.
tidur PM kelihatan
dapat
3. Identifikasi
segar
metode
tercukupi
yang
koping
digunakan
dalam
menghadapi
gejala
kurang
tidur.
4. Identifikasi tanda
tanda
gejala
kurang tidur
5. Ajarkan
cara
klien
mengatasi
kurang tidur
Q. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/waktu
Rabu,
No Dx
Kep
I
30/04/2013 jam
Implementasi
Respon PM
Mengobservasi keadaan S:
umum klie
klien
mengatakan
kepalanya
18.30
TTD
agak
pusing,
O: klien tampak lemah
Memonitor TTV klien
18.30
S:
klien
mengatakan
RR : 24 x/menit
S
18.45
S:
: 36 oC
klien
mengatakan
kepalanya pusing.
P
: saat digunakan
untuk beraktivitas
Q : berdenyut
R
kepala
bagian
belakang
S : skala nyeri 4
(sedang)
T : berulang, nyeri
datang
kelelahan
18.45
I, II
Mengajarkan
teknik
ketika
dan
banyak pikiran
klien
untuk
mengurangi nyeri
rasa sakit.
S:
klien
mengatakan
mengurangi
nyeri
O:
18.55
II
klien
mampu
Mengidentifikasi
mempraktekkan teknik
penyebab
gangguan
pola tidur
klien
mengatakan
18.55
Mengidentifikasi tanda-
klien
mengatakan
Kamis
01/05/2014
kurang
fokus
saat
diajak
berbincang-
Mengobservasi keadaan S:
bincang.
klien mengatakan
umum klien
kepalanya
jam 15.00
masih
pusing,
kaki
tangan
dan
kemeng-
kemeng
O:
rebahan
di
tempat tidur
15.15
S:
klien
mengatakan
: 36 oC
S:
11.15
klien
mengatakan
kepalanya pusing.
P
: saat digunakan
untuk beraktivitas
Q : berdenyut
R
kepala
bagian
belakang
S : skala nyeri 4
(sedang)
T : berulang, nyeri
datang
ketika
kelelahan
dan
banyak pikiran
O: klien tampak menahan
rasa sakit.
S:
11.15
I, II
Meminta
klien
melakukan
relaksasi
nafas
mengurangi nyeri.
klien
mengatakan
bersedia
melakukan
teknik
dalam
untuk
untuk
mengurangi nyeri
O: klien tampak mampu
mempraktekkan teknik
relaksasi nafas dalam
yang diajarkan oleh
perawat.
S:
klien
mengatakan
tidurnya agakcukup
II
S:
15.20
II
klien
mengatakan
Mengajarkanklien
bersedia
melakukan
melakukan
relaksasi
otot progresif
R. CATATAN EVALUASI
Tanggal/waktu
Rabu, 30/04/2014
No Dx
Kep
I
Jam 18.30
Evaluasi
S: klien mengatakan kepalanya agak pusing
O: klien tampak lemah
TD : 160/100 mmhg
N : 84 x/menit
RR : 24 x/menit
S
: 36 oC
TTD
jam 15.30
: 36 oC
II
Kamis,01/05/2013
Jam 15.30
: 36 oC
II