E 4-014-N-10

Diarreas agudas del nio

C. Dupont
La diarrea aguda es siempre potencialmente grave en el nio, aunque las variaciones de los cuadros
clnicos son importantes. Existen numerosas recomendaciones, pero no se pueden definir indicaciones
teraputicas aplicables a todos los casos. El examen clnico y la evaluacin de la deshidratacin resultan
cruciales. Las soluciones de rehidratacin por va oral se utilizan sistemticamente en el nio pequeo. El
tratamiento antibitico se reserva para ciertas etiologas. Los medicamentos antidiarreicos son tiles,
siempre como complemento de la rehidratacin por va oral. La realimentacin precoz es sistemtica. El
proceso diarreico puede durar varios das, como por ejemplo en el caso de una infeccin por rotavirus, la
causa ms frecuente de diarrea. Ante una diarrea persistente debe investigarse el riesgo de paso a la
cronicidad, causa de desnutricin que es necesario saber prevenir.
2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Diarrea; Lactancia; Deshidratacin; Solucin de rehidratacin; Realimentacin

Plan
Introduccin

Fisiopatologa de la diarrea aguda

Causas de las diarreas agudas

Diarreas vricas
Diarreas bacterianas

2
2
2

Evaluacin de la gravedad de la diarrea aguda

Factores de riesgo de deshidratacin
Diagnstico de deshidratacin
Diagnstico de shock hipovolmico
En la prctica clnica

4
5
5
5
5

Rehidratacin por va oral

Rehidratacin por va venosa

Realimentacin en la diarrea aguda

Tratamiento farmacolgico
Medicamentos antidiarreicos
Antibiticos

8
8
8

Prevencin de la diarrea aguda

Conclusin

Introduccin
La diarrea aguda es siempre potencialmente grave en el nio,
pero las variaciones de los cuadros clnicos son tales que es
posible definir indicaciones teraputicas aplicables a todos los
casos. El examen clnico es primordial. Ningn marcador
biolgico reemplaza a la exploracin del mdico. Las prescripciones esenciales se relacionan con la rehidratacin, de urgencia
y a priori sistemtica, y el posible tratamiento antibitico. La
vigilancia es necesaria debido a la posibilidad siempre presente
de agravamiento. Incluso en los pases industrializados, la
mortalidad est lejos de ser despreciable: probablemente
250 casos al ao en Europa. El proceso diarreico puede durar
varios das, como por ejemplo en el caso de una infeccin por
Pediatra

rotavirus, la causa ms frecuente de diarrea. Ante una diarrea

persistente debe investigarse el riesgo de paso a la cronicidad,
causa de desnutricin que es necesario saber prevenir.

Punto esencial

Definicin de diarrea aguda

La gastroenteritis aguda se define por lo general como una
disminucin de la consistencia de las heces (blandas o
lquidas) y/o un aumento de su frecuencia (tpicamente
3 en 24 horas), con o sin fiebre y/o vmitos. La diarrea
dura por regla general menos de 7 das y siempre menos
de 14 das. Sin embargo, un cambio en la consistencia de
las heces respecto al estado previo es ms significativo que
el nmero de deposiciones, sobre todo en los primeros
meses de vida [1].

Fisiopatologa de la diarrea
aguda
La diarrea consiste en una eliminacin demasiado rpida de
deposiciones, que contienen principalmente agua. Esta definicin simplificada permite incluir los dos mecanismos principales
de las diarreas infecciosas: las diarreas por trastornos de la
secrecin y las diarreas invasivas por trastornos de la absorcin.
Las toxinas de ciertos agentes patgenos (enterotoxina
colrica, toxina termolbil o termoestable de colibacilos enteropatgenos y ciertas toxinas vricas, como la NSP4 del rotavirus)
estimulan diferentes receptores, como la adenilciclasa de la
membrana, que incrementa la secrecin de sodio y de cloro
hacia la luz intestinal. Esta secrecin aumentada arrastra agua y
provoca una diarrea de tipo acuoso. Las diarreas invasivas se
caracterizan por la destruccin de enterocitos y la prdida de
continuidad vellositaria, en el intestino delgado en el caso de

E 4-014-N-10 Diarreas agudas del nio

los virus y en la porcin ileoclica para la mayora de las

bacterias. Cuando ambos mecanismos se asocian, el problema
de absorcin de los lquidos intraluminales se agrega a la
necrosis celular y se produce un sndrome disentrico. El
mecanismo secretor est involucrado, en mayor o menor grado,
en todas las diarreas del nio.

Causas de las diarreas agudas

La epidemiologa de las diarreas agudas del nio suele ser
incompleta porque rara vez se investiga de forma sistemtica la
causa infecciosa de una gastroenteritis infantil sin complicaciones. Las diarreas vricas son las ms frecuentes y las indicaciones
de antibiticos, raras. En el nio hospitalizado, la investigacin
etiolgica es til para evitar o limitar las infecciones nosocomiales y, en los casos ms graves, para investigar una diseminacin septicmica. Asimismo, la bsqueda de la causa de una
epidemia de gastroenteritis en una comunidad de nios (guardera, escuela) puede revelar una intoxicacin y ayudar a la
posible implementacin de medidas preventivas. La solicitud de
coprocultivo, por tanto, a menudo se limita a infecciones
hospitalarias, epidemias en guarderas y diarreas
mucosanguinolentas.
Los agentes infecciosos que se encuentran ms a menudo en
el curso de una gastroenteritis infantil (Cuadro I) varan segn
los estudios y las tcnicas de bsqueda, as como segn la edad
del nio (Cuadro II).

Diarreas vricas
Los virus constituyen la causa ms frecuente de gastroenteritis
agudas en el nio, sobre todo antes de los 2 aos de edad. Las
diarreas vricas son acuosas y provocan con frecuencia deshidrataciones que requieren ser compensadas mediante soluciones de
rehidratacin oral. Los rotavirus probablemente representen el
Cuadro I.
Frecuencia de los enteropatgenos en nios europeos de 0-5 aos
(segn [1]).
Patgenos

Frecuencia (%)

Rotavirus

10-35

Norovirus

2-20

Campylobacter

4-13

Adenovirus

2-10

Salmonella

5-8

EPEC

1-4,5

Yersinia

0,4-3

Giardia

0,9-3

Cryptosporidium

0-3

EAggEC

0-2

Shigella

0,3-1,4

STEC

0-3

ETEC

0-0,5

Entamoeba

0-4

Sin agente detectado

4,5-60

EPEC: E. coli enteropatgena; EAggEC: E. coli enteroagregativa; STEC: E. coli

productora de toxina Shiga; ETEC: E. coli enterotoxignica.

Cuadro II.
Enteropatgenos en funcin de la edad del nio (segn

[1]).

50% de las causas vricas y su bsqueda es fcil puesto que

existen kits comerciales muy fiables (en particular para la
tcnica de anlisis de inmunoabsorcin ligado a enzimas
[ELISA]). El papel de otros virus est subestimado, debido a la
falta la identificacin sistemtica y de conocimiento de todos
los agentes vricos de la diarrea aguda.

Rotavirus
Los rotavirus (virus ARN, familia Reoviridae) poseen al menos
cuatro serotipos, relacionados con segmentos genmicos
especficos, y dos subgrupos. Es responsable del 30-50% de las
gastroenteritis agudas del nio y de ms del 70% de las del
lactante menor de 1 ao. La transmisin es fecal-oral. La
epidemia es invernal, sobre una base endmica discreta, con
contagios intrafamiliares y en las guarderas. En cualquier
estacin del ao pueden producirse pequeas epidemias en
comunidades de recin nacidos, en los cuales la primoinfeccin
pone en marcha una diarrea ms o menos acentuada o sntomas ms atpicos, como malestar. Muchas infecciones son
moderadas o asintomticas, ya que el 90% de la poblacin
general presenta anticuerpos sricos. Las reinfecciones sucesivas
del nio generan cada vez menos episodios clnicos y la diarrea
aguda por rotavirus es rara en el nio mayor y el adulto. En
perodo endmico, muchos nios y adultos son portadores
asintomticos, lo que favorece la diseminacin del virus.
Las diarreas por rotavirus son ms graves que otras diarreas
vricas porque el virus elimina una toxina secretora (NSP4) y
porque la infeccin sobreviene en el primer ao de vida. El
perodo de incubacin es de 2-4 das. Las deposiciones son
lquidas y abundantes, a veces sanguinolentas. Hay fiebre
elevada, alteracin del estado general, vmitos frecuentes y
convulsiones febriles y puede detectarse un sndrome inflamatorio en las pruebas de laboratorio (por ejemplo, concentraciones muy elevadas de protena C reactiva). El momento mximo
de la diarrea se produce entre las 24-48 horas.
La demostracin directa del rotavirus en las heces puede
realizarse mediante el microscopio electrnico, pero las tcnicas
ms empleadas son inmunolgicas (ELISA o agregacin de
partculas de ltex que contienen anticuerpos).

Otros virus
Los norovirus se identifican cada vez con ms frecuencia;
aparecen justo despus del rotavirus en ciertas series y a veces
son responsables de epidemias en instituciones.
Los adenovirus entricos (serotipos 40 y 41) son tambin
capaces de provocar diarreas en el nio. A diferencia de otros
adenovirus, son difciles de cultivar y se han observado con el
microscopio electrnico al llevar a cabo estudios para rotavirus.
Raras veces se los busca y se demuestra su presencia.
Los calicivirus, virus ARN sin envoltura, se identificaron como
agentes patgenos de una diarrea de escolares de Norwalk
(Ohio, Estados Unidos) en 1972, de donde deriva el nombre de
virus de Norwalk. Ms tarde, se descubrieron otros calicivirus
(tipo Norwalk) en el ser humano y en animales y se identificaron en numerosos pases como agentes responsables del 2-6%
de las diarreas infantiles. Su demostracin se halla an en el
mbito de la investigacin (microscopia electrnica y serologas
especficas).
Los astrovirus, virus ARN sin envoltura, son responsables de
epidemias de gastroenteritis infantiles.
Los coronavirus estn probablemente asociados a diarreas
infantiles, pero no se dispone de pruebas definitivas. Se
demuestra fcilmente su presencia mediante el microscopio
electrnico.

<1 ao

1-4 aos

>5 aos

Diarreas bacterianas

Rotavirus

Rotavirus

Campylobacter

Norovirus

Norovirus

Salmonella

Adenovirus

Adenovirus

Rotavirus

Salmonella

Salmonella

Las diarreas bacterianas pueden ser acuosas, como el clera,

pero son ms a menudo mucosanguinolentas, con fiebre
elevada. Esta diferencia es relativa: la diarrea mucosanguinolenta
es posible en el curso de infecciones por rotavirus y mucho ms
rara en las salmonelosis. Las diarreas bacterianas, en particular
por salmonelas y shigelas, se producen en pequeas epidemias
intrafamiliares o en comunidades. Resulta til, por tanto,

Campylobacter
Yersinia

Pediatra

Diarreas agudas del nio E 4-014-N-10

efectuar un coprocultivo en caso de sndrome febril importante,

diarrea prolongada o mala evolucin clnica, sobre todo en el
nio pequeo.

coprocultivo. En la prctica, las pruebas son difciles y la

tendencia actual es hacia la biologa molecular, que se aplica en
los laboratorios de referencia.

Diarrea por salmonelas

Escherichia coli enteropatgena

La incidencia de salmonelosis en pediatra est subestimada a

causa del carcter benigno de numerosas gastroenteritis por
salmonelas que no dan lugar a coprocultivo. En ms de
2.200 serotipos de salmonelas, S. typhimurium y S. enteritidis
representan el 75% del total de cepas aisladas. La fiebre tifoidea
(S. typhi), rara en el nio pequeo, se presenta en casos excepcionales como una simple diarrea aguda. Las salmonelas no
tficas pueden, en pediatra, provocar cuadros gravsimos.

E. coli enteropatgena (EPEC), responsable de numerosas

diarreas infantiles en el Tercer Mundo, fue la causa de las
epidemias de las dcadas de 1950 y 1960 en los pases occidentales, en particular los serotipos 0111 y 055. El cotrimoxazol a
veces resulta til, pero la principal medida teraputica es el
tratamiento de la deshidratacin mediante soluciones de
rehidratacin oral.

Cuadro clnico

E. coli enterotoxignica (ETEC) constituye la principal causa

de diarrea bacteriana infantil en el Tercer Mundo y una causa
importante de diarrea del viajero en el adulto. La diarrea es
intensa, de tipo txica y requiere el empleo de soluciones de
rehidratacin oral, pero no tratamiento antibitico.

Las gastroenteritis agudas por salmonelas no requieren

tratamiento antibitico si son breves y se resuelven con rapidez.
Cuando la diarrea se prolonga ms de 4 das, incluso sin fiebre,
el tratamiento antibitico es til y contribuye a reducir la
duracin de la diarrea. La nica indicacin de tratamiento
sistemtico se refiere al lactante pequeo menor de 6 meses, en
el cual el riesgo de bacteriemia es importante, con posibilidad
de localizaciones secundarias (meningitis).
Junto con las gastroenteritis por salmonelas banales y transitorias, las salmonelosis graves con signos de invasin (diarrea
sanguinolenta y profusa, fiebre persistente, afectacin del estado
general) imponen un tratamiento antibitico.
Tratamiento
La gravedad de los cuadros clnicos de las salmonelosis es
imprevisible y la indicacin de antibioticoterapia en el nio
pequeo se fundamenta en criterios clnicos. Esta variabilidad
del cuadro, junto con el carcter muy contagioso del germen,
incita a vigilar el entorno y a buscar salmonelas en el entorno
para evitar que contagien a otras personas, en especial a los
pacientes de riesgo, con drepanocitosis o un dficit inmunitario.
Los betalactmicos, de escasa penetracin intracelular, son
activos durante la fase de diseminacin y curan el episodio
infeccioso agudo. Por el contrario, no pueden llegar a todos los
focos intracelulares, lo que explica las recadas de la fiebre
tifoidea a pesar de un tratamiento correcto. Las fluoroquinolonas constituyen el mejor tratamiento actual de las salmonelosis
del adulto, puesto que combinan una actividad sobre las
salmonelas y una fuerte penetracin intracelular. No se emplean
en pediatra como primera opcin debido a su potencial
toxicidad articular.
En la prctica, lo habitual es comenzar con una cefalosporina
de 3. a generacin inyectable, continuar por va oral con
amoxicilina a partir de la mejora y, en caso de fracaso, una
fluoroquinolona.
Portador asintomtico
El estado de portador asintomtico de salmonelas en las heces
despus de un episodio agudo es frecuente. Los riesgos del
estado de portador prolongado, para el propio nio y para su
entorno, no se conocen con precisin y los posibles tratamientos apenas se han evaluado. Este estado de portador asintomtico depende en gran medida de la edad: casi el 50% de los
nios menores de 5 aos y el 16% de los adultos excretan el
germen en sus heces varias semanas despus del episodio agudo.
Las recomendaciones oficiales son precisas para las salmonelas tficas (S. typhi y S. paratyphi A o B): se requiere la
exclusin del nio de la escuela hasta la desaparicin del
germen en dos coprocultivos sucesivos, separados por 8 das. No
existen disposiciones legales para las salmonelas no tficas y se
deja la iniciativa a los responsables de las guarderas o escuelas.

Diarrea por Escherichia coli

El gnero Escherichia comprende cinco especies, de las cuales
E. coli es, con gran diferencia, la ms importante. Los colibacilos
son comensales ampliamente difundidos del tubo digestivo y el
diagnstico de gastroenteritis por estas bacterias requiere la
bsqueda de cepas con un poder patgeno particular en el
Pediatra

Escherichia coli enterotoxignica

Escherichia coli enterohemorrgica

E. coli enterohemorrgica (EHEC) es una cepa rara (E. coli
0157:H7) productora de verotoxina (o toxina tipo Shiga),
responsable de un cuadro digestivo que puede consistir en
diarrea sanguinolenta o bien en una diarrea banal o, incluso,
casi asintomtica. Esta toxina provoca, en el 10-15% de los
casos, un sndrome hemoltico-urmico (SHU) relacionado con
una microangiopata trombtica glomerular, manifestacin
localizada de una coagulacin intravascular, desencadenada por
la toxina, cuyas expresiones clnicas son anemia grave con
esquizocitos, trombocitopenia, insuficiencia renal y proteinuria.
El riesgo de SHU es tanto ms elevado cuanto ms pequeo es
el nio, que suele ser menor de 3 aos de edad.
El tratamiento antibitico representa una cuestin difcil: su
eficacia en cuanto a la aparicin de un SHU es discutida aunque
posible. Podra agravar claramente los problemas si el SHU ya
ha comenzado. La verificacin de los parmetros sanguneos
renales antes de una antibioticoterapia frente a una diarrea
sanguinolenta sera una buena prctica.

Diarrea por shigelas

Las shigelas, bacterias gramnegativas no encapsuladas, se
distribuyen en 40 serotipos que pertenecen a cuatro serogrupos:
A (Shigella dysenteriae), B (S. flexneri), C (S. boydii) y D (S. sonnei).
Las cepas que originan las formas ms graves, con una mortalidad elevada, son S. dysenteriae y S. flexneri. Todas las cepas de
shigelas segregan tambin en grado diverso una verotoxina o
toxina tipo Shiga (el primer SHU se describi en el curso de una
infeccin por shigelas).
Las shigelas y E. coli enteroinvasivas, muy prximas a las
shigelas, cuyos genes de virulencia poseen, provocan disenteras
bacilares. Las shigelosis no slo afectan al Tercer Mundo: las
epidemias tambin son posibles en los pases desarrollados. Las
shigelosis constituyen una de las variedades ms transmisibles
de diarrea.
El cuadro clnico, muy variable, consiste en una diarrea banal
que se resuelve espontneamente o, por el contrario, un
sndrome disentrico con shock y manifestaciones neurolgicas.
Las convulsiones son muy frecuentes: el coprocultivo es una
prctica sistemtica en un nio febril y diarreico que presenta
convulsiones.
La bsqueda de shigelas mediante el coprocultivo no resulta
siempre fcil, dado que el nmero de grmenes puede ser
escaso: los coprocultivos deben repetirse varias veces. Esto es tan
importante que el control epidemiolgico debe ser constante: es
necesario declarar a las autoridades sanitarias las epidemias
familiares, que generan un riesgo colectivo real.
La diarrea por shigelas debe tratarse con antibiticos. El
tratamiento de primera eleccin con ampicilina (100 mg/kg/
da) o cotrimoxazol (50 mg/kg/da) sigue siendo de referencia en
caso de sensibilidad de las cepas, as como el cido nalidxico
(30-50 mg/kg/da en 3 tomas durante 5 das). Si no, la ceftriaxona es til pero requiere de dos a cinco inyecciones para

E 4-014-N-10 Diarreas agudas del nio

es posible, puesto que el germen no se asla antes del 5. da del

coprocultivo. Adems, la excrecin del germen en las heces
puede persistir varias semanas despus de la curacin clnica del
episodio diarreico.

Puntos fundamentales

Escherichia coli 0157H7 y sndrome hemolticourmico

Los colibacilos secretores de toxinas Shiga (verotoxinas)
son grmenes saprofitos del tubo digestivo de los
mamferos, cuyo principal reservorio lo constituyen los
rumiantes domsticos. La contaminacin humana es
posible por la ingesta de carne o leche o por el consumo
de agua dulce (ro, lago) en zonas ganaderas.
Las gastroenteritis provocadas por estos colibacilos, a
veces epidmicas, se acompaan en el 50% de los casos
(slo) de diarrea sanguinolenta y se complican en el 1015% de los casos con un SHU (un centenar por ao, con
una incidencia de 0,8 casos/ao/100.000 nios < 15 aos,
pero de 3,3 casos/ao/100.000 < 3 aos).
E. coli 0157H7 es el serotipo aislado con mayor frecuencia
como origen de un SHU, pero pueden estar involucrados
otros serotipos (0111, 026, 0103, 0126).
La prevencin es esencialmente de orden sanitario
mediante la vigilancia veterinaria del ganado y de la
calidad de los productos alimentarios (carnicera, lechera,
quesera) y la extensin de la pasteurizacin.
Los consejos para dar a las familias, particularmente para
los nios ms pequeos (<3 aos), consisten en cocinar
mucho las carnes (sobre todo las hamburguesas) y preferir
los quesos elaborados con leche pasteurizada y cocida.
Durante los perodos de vacaciones, la ruptura de la
cadena de fro, la utilizacin de nevera porttil en lugar de
la nevera del hogar y el consumo de agua dulce
(manantial, pozos) en los paseos constituyen factores de
riesgo evitables y, por tanto, deben conocerse.

Clera
Los casos registrados en nios en los pases de nuestro
entorno son raros e importados. El diagnstico es fcil en una
zona endmica o en el curso de una epidemia. Se debe sospechar su presencia para buscar el vibrin mediante coprocultivo.
En el paciente diarreico que vuelve de una zona de endemia la
investigacin del vibrin es del mismo rango que la de shigelas,
colibacilos, Campylobacter y salmonelas.
La antibioticoterapia reduce slo en parte la duracin de la
diarrea. Disminuye sobre todo el estado de portador y, por
consiguiente, el riesgo de contaminacin. Esquemticamente,
los antibiticos sirven sobre todo para tratar a la poblacin,
dado que disminuyen el riesgo de transmisin del clera. El
nico tratamiento que recibe el individuo es la solucin de
rehidratacin oral, que puede curar por s sola la enfermedad.

Diarreas por estafilococos

Ms del 50% de las cepas de estafilococos dorados puede
producir enterotoxinas. Las toxiinfecciones alimentarias por
estafilococos estn relacionadas con la ingestin de alimentos
contaminados, sobre todo carnes y productos lcteos. Su
frecuencia no se conoce con precisin, ya que la declaracin
obligatoria no se adapta a los diferentes aspectos clnicos de las
toxiinfecciones alimentarias en el nio y la bsqueda etiolgica
es a menudo incorrecta.
La presencia de numerosos estafilococos en las heces de un
nio con diarrea constituye un problema frecuente en pediatra.
El tratamiento antibitico no est indicado de manera sistemtica, pero el trnsito parece a veces regularizarse cuando se
erradica el estafilococo.

ser eficaz. En el caso de epidemias por grmenes multirresistentes, las fluoroquinolonas se han vuelto indispensables, incluso
en el nio; la esperanza de poder tratarlas con una dosis nica
es real.

Diarrea por Campylobacter

El gnero Campylobacter agrupa varias especies, entre las
cuales la ms importante es C. jejuni. Las diarreas por Campylobacter son ms frecuentes que las diarreas por shigelas y su
incidencia est subestimada. No se indica tratamiento, excepto
en las formas graves y prolongadas o en pacientes inmunodeprimidos. Se debe tratar a los nios de comunidades que
presenten diarrea prolongada, as como las formas ms intensas
con fiebre y diarrea sanguinolenta, en las que es posible realizar
el diagnstico mediante el estudio directo de las heces, que a
menudo identifica Campylobacter.
Por lo general, en el nio se prescriben macrlidos durante
5-7 das. Los antibiticos son eficaces en cuanto a la duracin
de la diarrea slo si se indican muy temprano, lo cual rara vez
Cuadro III.
Los tres estadios de gravedad de la deshidratacin (segn

Evaluacin de la gravedad
de la diarrea aguda
El riesgo de la diarrea aguda reside casi exclusivamente en la
deshidratacin. Cuando un mdico ve a un nio en riesgo de
deshidratacin se ayuda de una combinacin de signos y
sntomas que debe conocer (Cuadro III). Pueden estos signos y
sntomas constituir una puntuacin que permita optimizar el
diagnstico? Se han definido varias puntuaciones de gravedad
de la deshidratacin. La denominada de Ruuska-Vesikari [3] es
una escala de 20 puntos, al principio desarrollada para estudiar
la eficacia de la vacunacin antirrotavirus, que tambin se ha
utilizado para evaluar la gravedad de la infeccin por rotavirus
en un estudio europeo reciente [4]. No obstante, ningn dato
permite validar una puntuacin en el mbito de la toma de
decisin individual, de manera que el anlisis y la experiencia
del mdico tienen un valor primordial. Los factores de riesgo de
deshidratacin y sus manifestaciones se han descrito en
detalle [5].

[2]).

Signos y sntomas Estado general

Ojos

Lgrimas

Boca/lengua

Sin signos de
deshidratacin

Bien, alerta, agitado,

irritable

Normales

Presentes

Hmedas

Deshidratacin
leve

Agitado, irritable

Hundidos

Ausentes

Deshidratacin
grave

Letrgico o
inconsciente,
flccido

Muy hundidos
y secos

Ausentes

Sed

Piel

Prdida
de peso (%)

Bebe normalmente

Pliegue cutneo
se retrae inmediatamente

<5

No tiene sed
Secas

Sediento,
bebe con avidez

Pliegue cutneo
se retrae lentamente

5-10

Muy secas

Bebe mal o no es capaz Pliegue cutneo

de beber
se retrae muy lentamente

>10

Pediatra

Diarreas agudas del nio E 4-014-N-10

Factores de riesgo de deshidratacin

Los factores de riesgo de deshidratacin son las situaciones en
las que la gastroenteritis amenaza con descompensar una
enfermedad subyacente:
edad < 6 meses;
antecedentes de prematuridad, crecimiento intrauterino
retardado;
cardiopata, insuficiencia respiratoria crnica, enfermedad
fibroqustica, enfermedad metablica, diabetes, insuficiencia
renal crnica, insuficiencia suprarrenal;
frecuencia de deposiciones superior a 8 al da o de vmitos
superior a 4 al da.

Puntos fundamentales

Signos de gravedad [5]:

pliegue cutneo persistente;
tiempo de recoloracin cutnea > 2 seg;
alteracin del estado general;
ausencia de lgrimas en el llanto;
respiracin rpida;
mucosas secas;
ojeras;
pulso radial anmalo;
taquicardia (>150 lpm).

Puntos esenciales

Evaluar la necesidad de consulta mdica

Los padres deben sistemticamente consultar al mdico
de cabecera o al servicio de urgencia ante la aparicin de
un signo de gravedad [1]:
diarrea profusa con un volumen sustancial de heces
(>8 episodios/da);
vmitos persistentes;
enfermedad subyacente grave (diabetes e insuficiencia
renal);
edad < 2 meses.
Para el mdico, una consulta telefnica puede resultar
insuficiente para la intervencin sobre un nio que padece
una gastroenteritis, aun en los casos no complicados. No
obstante, debe valorar las posibles dificultades de
asistencia de la familia.

Los dos signos fundamentales de deshidratacin son el

aspecto de los ojos, ojerosos con un hundimiento de los globos
oculares, y los trastornos del comportamiento; el nio no se
comporta como es habitual, segn refiere la madre. Una mucosa
seca y la ausencia de lgrimas constituyen tambin dos signos
de gran valor.

Conocer las trampas clnicas

Diagnstico de deshidratacin
El diagnstico de deshidratacin requiere la asociacin de
varios signos clnicos, puesto que la sensibilidad y la especificidad de cada uno de ellos son mediocres. El nmero de signos
presentes aumenta con la importancia de la deshidratacin:
sed intensa o llanto incesante en el lactante pequeo;
sequedad de la mucosa yugal;
pliegue cutneo persistente (se busca en el cuello o por
debajo de la clavcula);
ojeras, hipotona de los globos oculares;
ausencia de lgrimas en el llanto;
fontanela anterior hundida.

Diagnstico de shock hipovolmico

Los signos de shock hipovolmico (deshidratacin intravascular) se asocian a los signos precedentes:
trastornos de la conciencia, nio irritable, inconsolable;
tinte grisceo, ciantico, extremidades fras;
taquicardia (frecuencia cardaca > 160 lpm en el lactante);
polipnea > 40 respiraciones/min;
prolongacin del tiempo de recoloracin cutnea, medido en
la frente o el esternn (no en las extremidades), que es
patolgico si supera los 2 segundos;
hipotensin es un signo demasiado tardo en el nio (por la
importancia de la vasoconstriccin que mantiene una presin
arterial normal largo tiempo);
la oliguria y la anuria son difciles de comprobar sin un
dispositivo de recoleccin de orina.
La comprobacin de signos de shock justifica el aviso inmediato a los servicios de emergencia: se debe restablecer una
volemia eficaz antes de la derivacin hospitalaria.

En la prctica clnica
Es esencial saber detectar los signos de deshidratacin y de
mala tolerancia de una diarrea aguda del nio para actuar con
rapidez. En la Figura 1 se propone un algoritmo de decisin [2].

Identificar los signos de mala tolerancia del nio

Es esencial saber descubrir los signos de deshidratacin y
mala tolerancia de una diarrea aguda del nio para actuar con
rapidez.
Pediatra

El pliegue cutneo es un signo clsico de deshidratacin, pero

puede ser engaoso. Este signo es a menudo tardo e indica una
deshidratacin grave y, por otra parte, los nios entre
8-12 meses son relativamente rollizos, lo que enmascara el
pliegue cutneo.
La prdida de peso corporal, otro marcador habitual de
deshidratacin, puede faltar. Cuando es acusada, su valor
diagnstico de gravedad es mayor. Pero puede estar enmascarada, si se constituye un tercer espacio, que corresponde a un
volumen lquido estancado en la luz intestinal. Este volumen
puede ser de 500-700 ml: si el nio elimina este lquido, su peso
desciende bruscamente.
El ritmo de las deposiciones es un parmetro clave. Si los
padres refieren ms de una deposicin por hora durante ms de
6 horas, debe considerarse un signo de gravedad potencial, que
anuncia la instauracin inminente de una deshidratacin. La
evolucin de la diarrea puede llevar a modificar la intervencin
teraputica.
Se debe tambin ser muy cauto cuando las consultas se
realizan por la noche y asegurarse de la capacidad de los padres
para rehidratar a su hijo a lo largo de la noche. A veces es
necesaria la vigilancia hospitalaria: cuando los consejos sobre
rehidratacin se proporcionan por la noche, existe el riesgo de
que no se sigan entre la medianoche y las 7 horas de la
maana, por lo que el nio se encuentre deshidratado al
amanecer.

Cundo hospitalizar
La hospitalizacin es necesaria cuando la deshidratacin es
grave, si sobrepasa el 10% del peso corporal y se acompaa de
signos clnicos patentes. En los pases desarrollados, permite
realizar una hidratacin por va nasogstrica o intravenosa, de
corta duracin, mediante la cual se supera una etapa que se
completar con una rehidratacin oral y una realimentacin
precoz.
La hospitalizacin es tambin necesaria cuando, ante una
deshidratacin moderada, con una prdida de peso inferior al
10% del peso corporal, el mdico teme una evolucin rpida,
pues los sntomas han comenzado unas pocas horas antes. Otro
factor de riesgo es la escasa adherencia del entorno familiar al
concepto de rehidratacin oral, por el temor de que la rehidratacin no resulte lo mejor para el nio. La hospitalizacin

E 4-014-N-10 Diarreas agudas del nio

Prrdida de peso:
<5%

Prrdida de peso:
5-10%

Prrdida de peso:
>10%

1a. Rehidratacin con SRO

durante 4 horas
(vol = peso [g] x % desh/100),
taza o bibern, ofrecidos
cada pocos minutos

2a. Rehidratacin como en 1a,

en ocasiones con SRO por va
nasogstrica si hay dificultades para la alimentacin

3a. Reanimar con suero fisiolgico

y rehidratacin i.v. si necesaria
Reemplazar el dficit + mantenimiento
en 4-8 horas

Reevaluar

Reevaluar

1b. Rehidratado
Iniciar
la alimentacin
normal incluyendo
lquidos
de mantenimiento
+ solucin
de rehidratacin
10 ml x peso en
kg / heces lquidas
o vmitos hasta
que se detenga
la diarrea

No rehidratado
Administrar SRO para
reemplazar el dficit
como se indica
en 1a e iniciar
la alimentacin

2b. Rehidratar
Iniciar la alimentacin
normal incluyendo
lquidos de mantenimiento
+ solucin de rehidratacin
como en 1b

2c. Comme 1c

3b. Rehidratacin i.v.

(mantenimiento
+ prdidas en curso)
Iniciar
la alimentacin

>10%
Deshidratacin

SRO por sonda

nasogstrica
por va oral
(mantenimiento
+ prdidas en curso)
Iniciar
la alimentacin

Alimentacin y lquidos de mantenimiento

+ SRO como en 1b

3c. Como 1c

1c. Continuar
con la alimentacin
suplementaria
durante 2 semanas
Figura 1. rbol de decisiones. Acciones en la diarrea aguda (segn

permite entonces una rehidratacin oral de buena calidad,

supervisada por personal entrenado y acompaada por la
familia, cuya presencia junto al nio es necesaria y adems
tiene un fin educativo.
La hospitalizacin tambin se puede justificar cuando el
paciente est desnutrido, una posibilidad que no es excepcional.
En esta situacin, la curacin del episodio diarreico puede ser
difcil y la restauracin de la funcin de la mucosa, tardar en
obtenerse. La puesta en marcha de una realimentacin precoz
puede ser la llave de la salvacin.

Puntos esenciales

Cundo hospitalizar [1]

shock;
deshidratacin grave (prdida > 9% del peso corporal);
anomalas neurolgicas (letargia, convulsiones, etc.);
fracaso de la rehidratacin oral;
incapacidad de los padres de cuidar correctamente al
nio;
sospecha de situacin quirrgica;
desconfiar de vmitos incoercibles con intolerancia
alimentaria total.

[2]).

SRO: solucin de rehidratacin oral; i.v.: intravenosa; desh: deshidratacin.

Rehidratacin por va oral

Desde la dcada de 1970, las soluciones de rehidratacin oral
(SRO) en el Tercer Mundo han permitido reducir la mortalidad
de las diarreas agudas en el nio en ms del 60% y suprimir el
80% de las perfusiones intravenosas. Sean cuales sean el agente
infeccioso involucrado (virus o bacteria) y la fisiopatologa de la
diarrea, persiste una capacidad de absorcin de electrlitos y,
por tanto, de agua por parte de los enterocitos. Las SRO
favorecen esta absorcin por la presencia concomitante de
glucosa y sodio. La eficacia de las SRO ha sido ampliamente
demostrada por numerosos estudios y metaanlisis, con un
porcentaje bajo de fracasos [6].
La composicin de las SRO ha evolucionado con el tiempo y
el lugar de utilizacin (Cuadro IV). La frmula inicial de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)/UNICEF contena
3,5 g de cloruro de sodio (90 mmol/l de sodio), 2,5 g de cloruro
de potasio, 1,5 g de bicarbonato de sodio y 20 g de glucosa. La
OMS (http://www.who.int/child-adolescent-health) revis en
2004 la composicin de las SRO y en la actualidad recomienda
soluciones con una osmolaridad disminuida a 245 mOsm/l
(75 mmol/l de sodio, 13,5 g/l de glucosa), que tienden a
acercarse cada vez ms a la de las SRO disponibles en Europa,
que al principio eran ms bajas en sodio, debido a que en las
diarreas de esta regin del globo las prdidas de sodio son leves.
Actualmente existe una doble tendencia, hacia la reduccin de
las cantidades de sodio en las SRO y hacia la uniformidad
Pediatra

Diarreas agudas del nio E 4-014-N-10

Cuadro IV.
Composicin de las soluciones de rehidratacin por va oral: disminucin
de la osmolaridad, de acuerdo con la declaracin comn de la OMS y la
UNICEF (revisin 2004) y segn las recomendaciones de la ESPGHAN.
OMS

OMS-UNICEF

ESPGHAN

Sodio (mmol/l)

90

75

60

Potasio (mmol/l)

20

20

20

Cloro (mmol/l)

80

65

60

Bicarbonato (mmol/l)

30

Glucosa (mmol/l)

111

75

90

Citrato (mmol/l)

10

10

Osmolaridad (mOsm/kg)

331

245

240

Cuadro V.
Bebidas que no deben utilizarse como solucin de rehidratacin.
Electrlitos (mmol/l)
Marca

pH

Osmolaridad
(mOsm/kg)

Sodio

Coca-Cola

2,8

469

3,0

0,1

Pepsi-Cola

2,7

576

1,0

0,1

Seven Up

3,5

388

4,0

0,0

Zumo de naranja

4,0

587

1,0

46,0

Zumo de manzana

3,6

694

0,0

27,4

Potasio

mundial, lo cual sigue las recomendaciones no slo de la OMS

sino tambin de las sociedades cientficas, como la European
Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
(ESPGHAN) [1, 2, 7].
La composicin de las soluciones actualmente disponibles
sigue las recomendaciones de la ESPGHAN de 1992: aporte de
sodio de 60 mmol/l, glucosa de 14-20 g/l y osmolaridad de 200250 mOsm/l. Estas soluciones se reconstituyen diluyendo un
sobre en 200 ml de agua poco mineralizada, se conservan en la
nevera y se utilizan dentro de las 24 horas, sin aadir azcar ni
zumo de frutas, puesto que podra alterar la concentracin y el
equilibrio osmolar.
El agua pura, el agua de arroz o las bebidas de cola no se
adaptan a la hidratacin de los lactantes. Las bebidas gaseosas
tienen por lo general una osmolaridad elevada (hasta
500 mOsm/l), unida a una cantidad importante de azcar, un
contenido de sodio insuficiente y, por el contrario, un exceso de
potasio (Cuadro V).
Desde el punto de vista prctico, la SRO se administra en
pequeas cantidades y con mucha frecuencia. Los vmitos no
constituyen una contraindicacin para su empleo. La frecuencia
de las deposiciones puede aumentar transitoriamente, lo que
puede inquietar a la familia: es necesario, por tanto, explicarlo
de antemano. La cantidad que debe administrarse vara segn
la intensidad de la deshidratacin, la edad, el peso y el estado
clnico del nio, el cual beber ad libitum en funcin de sus
deseos. Tambin es posible intentar la correccin del dficit
hdrico en 4 horas, sobre la base del conocimiento de la prdida
de peso despus de administrar 10 ml/kg por deposicin
diarreica o por vmito [1].
Durante esta rehidratacin es esencial la vigilancia de los
padres (estado de conciencia, emisin de orina, presencia de
lgrimas, peso, nmero y aspecto de heces y vmitos). En el
hospital esta vigilancia se fundamenta tambin en parmetros
objetivos (presin arterial, pulsos, etc.).
El fracaso de la rehidratacin oral, que se traduce fundamentalmente por una intolerancia alimentaria total, es una indicacin de hospitalizacin obligatoria.
La rehidratacin oral se reemplaza entonces por una rehidratacin mediante sonda nasogstrica o por va intravenosa. La
alternativa a la perfusin intravenosa de entrada es la administracin de la SRO por sonda gstrica o por jeringa en goteo (por
ejemplo, 5 ml por 5 ml).
En las situaciones de extrema urgencia con intensa deshidratacin en las que es indispensable una perfusin, siempre es
Pediatra

muy til ofrecer un bibern de SRO mientras se prepara la

perfusin o la sonda nasogstrica. Esto permite llenar un poco
las venas del nio y perfundir de manera mucho ms fcil. En
caso de perfusin intravenosa, se pueden administrar pequeas
cantidades de SRO por va oral para ayudar a la reabsorcin de
agua y sodio. En la diarrea aguda es excepcional la necesidad de
imponer reposo digestivo completo.

Puntos fundamentales

Rehidratacin por sonda nasogstrica

Cuando la rehidratacin oral no es factible, la
rehidratacin enteral por va nasogstrica es tan eficaz o
ms que la rehidratacin intravenosa.
La rehidratacin enteral por va nasogstrica tiene menos
efectos secundarios graves que la rehidratacin
intravenosa y permite acortar la estancia hospitalaria.
Si la rehidratacin enteral es posible, debe preferirse a la
intravenosa [1].

Rehidratacin por va venosa

La rehidratacin intravenosa se lleva a cabo segn modalidades que tienen en cuenta la edad, el peso actual, la prdida de
peso y las necesidades bsicas del nio, segn las recomendaciones propias de cada servicio de urgencia.
En la prctica, la rehidratacin intravenosa, si es necesaria,
asocia suero glucosado al 5% con 3 g/l de NaCl (en menores de
2 aos) y 4,5 g/l (en mayores de 2 aos), con un aporte de
150 ml/kg/da. Es posible realizar una estimacin ms precisa de
la siguiente manera: 100 ml/kg/da para los primeros 10 kg, ms
50 ml/kg/da para los kilogramos siguientes, ms 20 ml/kg/da
para los kilogramos por encima de 20 kg. En principio, la
perfusin debe durar al menos 6 horas. Cuando el ionograma
sanguneo est alterado, lo ms habitual es practicar el control
de laboratorio despus de las 6 horas.
En caso de hipernatremia, la rehidratacin oral es la ms
indicada; el volumen administrado debe ser un poco menor y
el aporte de sodio, mayor, para corregir la deshidratacin en
12 horas.
En caso de shock, lo ms habitual es que el reemplazo se
realice mediante suero salino al 9% a razn de 20 ml/kg,
seguido por expansores plasmticos. Algunos recomiendan
tratarlo con suero fisiolgico, 20-40 ml/kg, y luego rehidratar
por va oral.

Realimentacin en la diarrea
aguda
Las sociedades europeas de pediatra han establecido estas
recomendaciones [8, 9].
No existe justificacin para suspender la lactancia materna en
un lactante que presenta una diarrea aguda.
Tampoco est justificado retardar la reintroduccin de la
alimentacin despus de 4 horas de rehidratacin oral exclusiva
en un lactante alimentado anteriormente con una frmula para
lactantes o una frmula de continuacin.
Para realimentar a un lactante de ms de 4 meses, eutrfico,
sin antecedentes patolgicos, es necesario utilizar la leche que
l reciba con la reconstitucin normal de inicio. En el lactante
de menos de 4 meses, ciertos autores proponen la reintroduccin de la leche habitual, con o sin reconstitucin progresivamente creciente, durante 2-3 das. Otros aconsejan la utilizacin
sistemtica durante 1-2 semanas de un hidrolizado de protenas
que no contenga lactosa, para prevenir la aparicin de una
alergia a las protenas de la leche de vaca e, incluso, en caso de
fracaso de estos productos, una frmula basada en aminocidos

E 4-014-N-10 Diarreas agudas del nio

libres. La ausencia de estudios controlados no permite concluir

la superioridad de una de estas prcticas respecto a las otras. Se
aconseja utilizar un sustituto de la leche basado en protenas
hidrolizadas si existen antecedentes familiares de alergia y/o
antecedentes personales. En este caso, se prosigue con la leche
que el lactante reciba anteriormente durante 2-4 semanas segn
la intensidad de la diarrea y la situacin individual (ningn
estudio ha determinado la duracin ptima del uso de estas
frmulas en este cuadro).
La utilizacin de leches sin lactosa o pobres en ella puede
estar justificada en caso de intolerancia a la lactosa que aparece
en el curso de una gastroenteritis aguda por rotavirus. El
diagnstico de intolerancia a la lactosa se sospecha ante la
reaparicin de una diarrea profusa en las horas que siguen a la
reintroduccin de la leche habitual y se confirma por el pH
cido y la presencia de azcares reductores en las heces. La
rpida desaparicin de la diarrea despus de la introduccin de
una leche sin lactosa es tambin un argumento suplementario
en favor del diagnstico. El empleo de este tipo de leche
durante 1-2 semanas por lo general es suficiente; ste es el
tiempo necesario para la reparacin de la atrofia vellositaria y
para la restauracin de una actividad de lactasa suficiente en los
enterocitos.

Tratamiento farmacolgico
Las recomendaciones europeas respecto al tratamiento
farmacolgico de las diarreas son claras, coinciden con las de la
OMS y dan preferencia a la rehidratacin oral [1, 10]. La OMS
considera antidiarreico al medicamento que reduce el volumen
de las deposiciones al menos en un 30% en comparacin con
un placebo: pocos medicamentos disponibles en el mercado
responden a este criterio; la mayora de ellos slo han demostrado reducir la duracin de la diarrea.

Medicamentos antidiarreicos
Para los probiticos, numerosos metaanlisis han confirmado
que un tratamiento con Lactobacillus (incluidas todas las
especies y cepas) es eficaz en la reduccin de la duracin de la
diarrea [11, 12] en alrededor de un da en caso de infeccin por
rotavirus [13]. Ningn estudio ha constatado que los probiticos
reduzcan el volumen de las heces. Su mecanismo de accin en
las gastroenteritis consiste probablemente en una estimulacin
de la respuesta inmunitaria. Saccharomyces boulardii es un
probitico, mientras que Lactobacillus acidophilus, de accin
similar, no corresponde exactamente a la categora de probitico, ya que ha sido inactivado mediante calor.
La loperamida es un opiceo que tiene a la vez un efecto
antisecretor y de ralentizacin de la motricidad intestinal.
Estudios realizados frente a placebo en el nio han mostrado su
eficacia en cuanto a la reduccin de la duracin de la diarrea y
del volumen de las heces, pero este medicamento ha sido
responsable de muertes secundarias a leo, por lo que est
contraindicado en el nio menor de 2 aos y desaconsejado en
el nio mayor.
El racecadotrilo es un inhibidor de la encefalinasa intestinal
y posee una accin antisecretora pura, sin efecto sobre la
motricidad intestinal. Dos estudios, uno de Per [14] y otro de
Francia [15], han sealado una disminucin del volumen de las
heces, de alrededor del 50% en comparacin con placebo, con
una reduccin de la duracin de la diarrea de casi 2 das en el
grupo con rotavirus, dato confirmado por otro estudio en
Francia [16].
La diosmectita es un agente intraluminal que disminuye
tambin el volumen de las heces, sobre todo en caso de diarrea
por rotavirus [17]. Su eficacia en la reduccin de la duracin de
la diarrea se demostr hace mucho tiempo [18], al igual que su
accin sobre el aumento de la capacidad de absorcin intestinal
en el curso de la diarrea aguda [19].

Antibiticos
Los antibiticos pueden utilizarse para el tratamiento de
diarreas invasivas graves (episodio brusco de una diarrea

Puntos fundamentales

Diarrea vrica o bacteriana

Una fiebre elevada (>40 C), rectorragias macroscpicas,
dolores abdominales y afectacin del sistema nervioso
central son todos sntomas que sugieren una infeccin
bacteriana. Los vmitos y los sntomas respiratorios estn
ms relacionados con una etiologa vrica [1].

mucosanguinolenta con fiebre elevada). Los agentes ms

habituales son shigelas, Campylobacter y salmonelas. Se debe
tratar a los nios hospitalizados y a los nios en guarderas para
reducir la transmisin en la poblacin. La eleccin del agente
antimicrobiano depende de la prevalencia local de estos
patgenos y de las resistencias.
La antibioticoterapia no se recomienda en el curso de diarreas
acuosas, a menos que el paciente haya viajado recientemente o
que haya estado expuesto al clera.
La diarrea sanguinolenta con fiebre baja o nula es tpica de
E. coli productora de toxina Shiga, aunque tambin puede
tratarse de una shigelosis o una salmonelosis moderada. Los
antibiticos no estn recomendados, a menos que la epidemiologa sugiera la existencia de una shigelosis.
Una antibioticoterapia parenteral, antes que por va oral, se
recomienda:
si el paciente es incapaz de utilizar la va oral (vmitos,
letargia);
cuando existe un dficit inmunitario, al que se aade una
gastroenteritis con fiebre;
si existe una toxemia grave o una bacteriemia;
en los recin nacidos y los lactantes pequeos menores de
3 meses febriles, con perfil de septicemia y antibioticoterapia
segn los protocolos locales.

Prevencin de la diarrea aguda

Existen dos vacunas contra el rotavirus, de virus recombinantes vivos atenuados, disponibles sin receta y utilizadas en los
lactantes a partir de las 6 semanas de vida [20]. Una de ellas se
administra en 2 dosis orales separadas como mnimo por
4 semanas y la otra, en 3 dosis orales, la primera entre las
6-12 semanas de vida y despus con intervalos mnimos de
4 semanas antes de los 6 meses de edad. La eficacia de estas
vacunas frente a las gastroenteritis graves por rotavirus se ha
estimado en el 84,7% para la primera y el 98,0% para la
segunda (los criterios son diferentes y hacen imposible cualquier
comparacin); la prevencin de hospitalizaciones por gastroenteritis por rotavirus se ha valorado, respectivamente, en el
85,0 y el 95,8%. Estos productos pueden desencadenar irritabilidad, prdida de apetito, diarrea, vmitos y fiebre. Algunos
pases, como Francia, han diferido la recomendacin de esta
vacuna, al contrario que otros pases europeos, como Austria,
Blgica y Luxemburgo e incluso sociedades cientficas como
ESPID/ESPGHAN [21, 22].

Conclusin
El tratamiento de la gastroenteritis por rotavirus no es
especfico. Es esencialmente sintomtico y se basa sobre todo en
la rehidratacin oral mediante las SRO. Numerosos estudios han
mostrado, lamentablemente, que las recomendaciones, conocidas por los mdicos, se aplican poco o nada, tanto en los pases
pobres como en los favorecidos, lo que conduce a un aumento
mayor del coste econmico de la diarrea en el mundo. Slo el
racecadotrilo y la diosmectita han mostrado un efecto favorable
sobre el volumen de las deposiciones, nico criterio de eficacia
de un medicamento considerado por la OMS. La reciente
introduccin en el mercado de vacunas antirrotavirus ya ha
modificado la epidemiologa de esta enfermedad.
Pediatra

Diarreas agudas del nio E 4-014-N-10

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C. Dupont, Professeur (christophe.dupont@svp.aphp.fr).

Service de nonatologie et nutrition, Universit Paris Descartes, Hpital Saint Vincent de Paul, 82, avenue Denfert-Rochereau, 75674 Paris cedex 14, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Dupont C. Diarrhes aigus de lenfant. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Pdiatrie, 4-014-N-10, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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