Rapport Dorientation Depistage Neonatal de La Drepanocytose en France

RAPPORT DORIENTATION
Dpistage nonatal
de la drpanocytose en France
Pertinence dune gnralisation du dpistage
lensemble des nouveau-ns
Date de validation du Collge : 18 dcembre 2013
Dpistage nonatal de la drpanocytose en France

Pertinence dune gnralisation du dpistage lensemble des nouveau-ns
Largumentaire scientifique de cette valuation est tlchargeable sur

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Haute Autorit de Sant 2013

Sommaire
Synthse ......................................................................................................................................... 5
1.
1.1
Synthse du contexte scientifique ..................................................................................... 7

La drpanocytose ............................................................................................................................. 7
1.1.1 Dfinitions, transmission, manifestations cliniques et pronostic ............................................................7
1.1.2 Aspects pidmiologiques dans le monde et en France .....................................................................11
1.1.3 Donnes dmographiques sur la population des nouveau-ns en France .........................................16
1.2
Dpistage nonatal de la drpanocytose ....................................................................................... 16

1.2.1 Tests de dpistage et confirmation diagnostique ................................................................................16
1.2.2 Interventions en cas de diagnostic prcoce de drpanocytose ...........................................................18
1.2.3 tat des connaissances sur lefficacit et les risques des programmes de DNN de la
drpanocytose .....................................................................................................................................20
Points cls .................................................................................................................................... 22

2.
2.1
2.2
2.3
Saisine, problmatique de lvaluation, objet et modalits de ralisation..................... 24

Saisine ............................................................................................................................................ 24
Problmatique de lvaluation ........................................................................................................ 24
Objet et modalits de ralisation du rapport dorientation ............................................................. 26
2.3.1 Objet du rapport dorientation ..............................................................................................................26
2.3.2 Modalits de ralisation de la revue de littrature et des auditions .....................................................26
3.
3.1
Pertinence de llargissement de la population des nouveau-ns dpists pour la

drpanocytose en France mtropolitaine ........................................................................ 29
Point de situation sur le dpistage nonatal de la drpanocytose en Europe et en Amrique
du Nord ........................................................................................................................................... 29
3.1.1 Dpistages nonatals des maladies rares en Europe .........................................................................29
3.1.2 Aperu des programmes nationaux de DNN de la drpanocytose .....................................................30
3.1.3 Synthse des analyses cot-efficacit du DNN de la drpanocytose aux tats-Unis et au
Royaume-Uni.......................................................................................................................................33
3.1.4 Politiques dinformation sur le portage du trait drpanocytaire (tat de porteur htrozygote)
suite au DNN de la drpanocytose en Europe et en Amrique du Nord .............................................34
Points cls ................................................................................................................................................ 36

3.2 Point de situation sur le dpistage nonatal de la drpanocytose en France ............................... 37
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.2.4
Historique du programme de DNN de la drpanocytose en France....................................................37

Rsultats du programme de DNN de la drpanocytose en France en 2012 .......................................39
Ciblage des NN risque de drpanocytose en France mtropolitaine ...............................................42
Information et consentement ...............................................................................................................44
Points cls ................................................................................................................................................ 46
4.
4.1
Questionnements thiques soulevs par la dcouverte du trait drpanocytaire

suite au DNN de la drpanocytose et aspects sociaux en France ................................. 48
tat des connaissances et des dbats lis au portage du trait drpanocytaire suite au DNN
de la drpanocytose ....................................................................................................................... 49
4.1.1 Littrature disponible sur linformation des parents de nouveau-ns htrozygotes ..........................50
4.1.2 Porte de la dtection du trait drpanocytaire chez un nouveau-n ...................................................51
4.1.3 Littrature sur les effets de la connaissance du portage du trait drpanocytaire suite au
dpistage nonatal de la drpanocytose .............................................................................................52
4.1.4 Trait drpanocytaire et impact sur ltat de sant du nouveau-n htrozygote .................................53
4.1.5 Trait drpanocytaire et impact sur les projets familiaux ......................................................................57
4.1.6 Synthse des positions des parties prenantes auditionnes sur les questionnements thiques
et sociaux autour de linformation lie lhtrozygotie du nouveau-n .............................................63
4.2
Aspects sociaux lis au DNN de la drpanocytose en France ...................................................... 67

4.2.1 Facteurs culturels associs au DNN de la drpanocytose en France .................................................67
4.2.2 Reprsentations de la drpanocytose et de son dpistage nonatal ..................................................68
Haute Autorit de Sant Service valuation conomique et sant publique

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Points cls .................................................................................................................................... 70

5.
Conclusions ....................................................................................................................... 73
6.
Avis de la HAS ................................................................................................................... 79
Annexe 1. Stratgie de recherche documentaire ............................................................................................ 80

Annexe 2. Synthse des runions de cadrage ................................................................................................ 83
Annexe 3. Compte rendu des auditions .......................................................................................................... 87
Annexe 4. Objectifs de sant publique 88 et 90 de la loi du 9 aot 2004 et plans nationaux ....................... 108
Annexe 5. Rpartition mondiale de lallle HbS et du paludisme.................................................................. 110
Annexe 6. Recommandations de lUS Preventive Services Task Force 2007.............................................. 111
Annexe 7. Synthse des analyses cot-efficacit sur le DNN de la drpanocytose ..................................... 112
Annexe 8. Cadre lgal du dpistage nonatal de la drpanocytose en France point de situation ............ 115
Annexe 9. Organisation et place des diffrents acteurs du DNN en France................................................. 117
Annexe 10. Financement et cots du DNN de la drpanocytose ................................................................. 119
Annexe 11. Prise en charge par lAssurance maladie................................................................................... 120
Bibliographie ............................................................................................................................. 121

Participants ............................................................................................................................... 127
Fiche descriptive ....................................................................................................................... 128

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Synthse
La drpanocytose est une des cinq maladies dpistes la naissance en France en 2013. Il
sagit dune maladie du sang lie une mutation gntique lorigine de la production dune
hmoglobine de structure anormale, lHbS. Pour provoquer la maladie, cette mutation doit tre
transmise par le pre et la mre.
Ce dpistage nonatal (DNN), ralis en France depuis 2000, est universel (systmatique) dans
les DOM et cibl en mtropole o il concerne les nouveau-ns de parents originaires de rgions
risque.
La Direction gnrale de la sant a souhait que la HAS examine la question de llargissement
ventuel de la population de ce dpistage, dans ses dimensions de pertinence, efficience et
faisabilit, et quelle en explore les enjeux thiques (notamment sur la question de linformation
donner aux htrozygotes et leur famille).
Deux questions distinctes mais nanmoins lies sont associes cette saisine. Lune porte sur la
pertinence dun largissement de la population de ce dpistage en mtropole, lautre sur les
questionnements thiques et sociaux lis la dlivrance de linformation sur le portage dune
anomalie de lhmoglobine aux htrozygotes suite au dpistage nonatal de la drpanocytose.
Au vu des lments disponibles lissue de la phase de cadrage, le Collge de la HAS a
souhait que la rponse cette saisine prenne la forme dun rapport dorientation sur la situation
de ce dpistage nonatal en France et ltranger (Amrique du Nord et Europe) dans un
objectif daide la dcision publique.
Sur la pertinence dun largissement de la population de ce dpistage en mtropole, le rapport
prsente dans sa premire partie la situation actuelle du DNN de la drpanocytose dans dautres
pays (dAmrique du Nord et dEurope) et en France.
Sur les questionnements thiques et sociaux lis la dlivrance de linformation sur le portage
dune anomalie de lhmoglobine aux htrozygotes suite au dpistage nonatal de la
drpanocytose, le rapport vise faire un tat des connaissances sur la signification mdicale de
cette information et un tat des dbats sur les consquences de sa rvlation, notamment en
termes de projets familiaux.
Ce rapport a t labor partir dune revue de la littrature documentant les aspects
pidmiologiques, les dimensions defficacit, defficience associes une stratgie de dpistage
universel ainsi que les aspects thiques et sociaux lis linformation aux htrozygotes dans le
cadre dun dpistage nonatal de la drpanocytose (Medline, Pascal, BDSP, sites institutionnels
sur la priode 2000-2013), des donnes 2012 sur les dpistages nonatals recueillies par
lAssociation franaise pour le dpistage et la prvention des handicaps de lenfant, et dauditions
de reprsentants des parties prenantes et dassociations de patients.
Lavis suivant est formul par la HAS :
Sur la pertinence dune gnralisation du dpistage nonatal de la drpanocytose
lensemble des nouveau-ns en France mtropolitaine
Au niveau national, les inconnues tant pidmiologiques que dmographiques ne permettent pas
destimer les bnfices en termes de cas supplmentaires dpists dune stratgie de dpistage
de la drpanocytose applique lensemble de la population des nouveau-ns en France
mtropolitaine, et ds lors son efficience. Il ny a pas dlments permettant de conclure la
pertinence dune stratgie de dpistage systmatique en termes defficacit et defficience.
Au vu de la littrature et des donnes examines et de laudition des parties prenantes ce
dpistage nonatal, il na pas t identifi de donnes robustes sur le nombre denfants
drpanocytaires non dtects par la stratgie de dpistage cibl (ni sur les consquences
sanitaires affrentes) ni dinformation sur les difficults ventuelles rencontres par les
professionnels de sant dans sa mise en uvre.

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Par ailleurs, il na pas t relev de signaux clairs dun manque defficacit de la stratgie actuelle
du dpistage nonatal cibl.
Sur linformation des parents concernant lhtrozygotie AS de leurs nouveau-ns
Le dpistage nonatal de la drpanocytose vise dtecter les nouveau-ns atteints de la maladie
mais il peut galement tre lorigine de la dcouverte dune htrozygotie AS.
Il nest pas de la comptence de la HAS de se prononcer dun point de vue thique sur
lopportunit de transmettre ou non cette information.
En revanche, il ressort de lexamen de la littrature et de laudition des parties prenantes que, si
cette information est transmise :
son contenu devrait faire lobjet dun consensus entre les professionnels des disciplines
concernes, notamment de pdiatrie, dhmatologie, de gntique, dobsttrique, de
maeutique, de mdecine gnrale, en lien avec les associations de patients concernes ;
tant donn la complexit de linformation et ses consquences potentielles sur les projets de
vie, la dlivrance de cette information devrait permettre un temps dchange et dinteractions
entre parents et professionnels de sant forms.
Ces conditions ne sont dj pas totalement remplies dans la situation actuelle de dpistage cibl.
Or, un largissement de la population de ce dpistage serait associ une augmentation du
nombre dhtrozygotes dtects.
Au cours du prsent travail, il est apparu que des interrogations concernant la dtection dune
htrozygotie AS chez ladulte, et notamment chez la femme enceinte, mriteraient dtre
explores.
De faon plus globale, une information sur la drpanocytose pour les professionnels de sant qui
ne sont pas en premire ligne pourrait tre utile pour amliorer leur connaissance gnrale sur la
maladie.

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1.
Synthse du contexte scientifique
1.1
La drpanocytose
1.1.1 Dfinitions, transmission, manifestations cliniques et pronostic

Dfinitions
La drpanocytose 1, encore appele anmie falciforme 2, est une maladie du sang lie une
anomalie de la structure de lhmoglobine (cf. encadr). Elle est due la production dune
hmoglobine anormale, lie une mutation du gne codant la synthse de la chane -globine 3,
et transmise la fois par le pre et la mre (transmission autosomique rcessive - cf. encadr).
Cette caractristique conduit la fabrication dhmoglobine S (HbS), anormale, qui provoque une
dformation des globules rouges et des troubles lorigine dobstruction des vaisseaux. Une
personne atteinte de drpanocytose est dcrite comme homozygote S/S, deux mutations
identiques ayant t transmises, lune par sa mre et lautre par son pre.
Les syndromes drpanocytaires dsignent les maladies gntiques de lhmoglobine
caractrises par la prsence dHbS associe une autre anomalie de lHb, les signes
biologiques et cliniques dpendant de la nature de lassociation. Certaines formes sont
asymptomatiques, dautres caractrises par des signes cliniques et hmatologiques proches de
la drpanocytose et sont dsignes par le terme clinique de syndromes drpanocytaires
majeurs (SDM) (1). Les formes htrozygotes composites (ou doubles htrozygotes) combinent
une variante HbS avec une variante HbC (forme HbSC), ou avec dautres variantes, OArab,
DPunjab, par exemple, ou une variante HbS avec une mutation lie aux -thalassmies 4 (2, 3).
Les SDM regroupent ainsi :
lanmie drpanocytaire ou drpanocytose (homozygote S/S), forme la plus frquente et la
plus svre ;
+
les drpanocytoses htrozygotes composites S/C, S/thalassmie et S/ thalassmie ;
plus rarement, les drpanocytoses htrozygotes composites SDPunjab, SOArab, SAntillesC,
ou les htrozygoties symptomatiques SAntilles, etc. (2). La signification clinique des
variantes rares nest pas toujours connue, mais un petit nombre dentre elles risquent aussi
de savrer cliniquement significatives 5.
Concernant les syndromes thalasso-drpanocytaires, seules les formes HbS/-thalassmie
donnent un tableau clinique de SDM, plus svre si la quantit de chanes produite est nulle
(forme HbS/0thalassmie), que si elle est rduite (forme HbS/+thalassmie) (4).
En cas danmie drpanocytaire, lHbS reprsente gnralement plus de 90 % de lHb totale, et
plus de 50 % en cas de syndrome drpanocytaire (5).
Du grec drepanon qui signifie faucille, dsignant les formes que prennent les globules rouges des malades dans certaines
circonstances et responsables des principaux signes cliniques de la maladie.
En forme de faucille.
La substitution du 6e acide amin sur la chane , lacide glutamique, par une valine caractrise la variante HbS.
Dautres combinaisons dune variante structurelle et dune mutation affectant la production des chanes se traduisent par un
tableau clinique de thalassmie. Cest le cas des formes HbE/-thalassmie, par exemple.
4
5
Le nombre de variantes dcrites saccrot constamment et la caractrisation des nouvelles variantes, en particulier en ce qui a trait
leur signification clinique, ne se fait pas au mme rythme que leur description. On compterait actuellement environ 25 variantes
cliniquement significatives alors quil y a 10 ans on nen rapportait quune dizaine (3).

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Synthse de lhmoglobine (Hb)
LHb concentre dans les globules rouges assure le transport sanguin de loxygne pour le distribuer tous les
organes. Cest une protine constitue de 4 sous-units de globine semblables 2 2. Les chanes de globine
appartiennent, pour les unes, la famille et pour les autres, la famille . LHb comprend quatre chanes
peptidiques avec quatre groupements hmes qui fixent loxygne.
La synthse des chanes peptidiques composant lHb varie avec lge.
Deux groupes de gnes situs sur les chromosomes 16 et 11 sont
impliqus dans la production de lHb dont la composition varie au
cours des priodes embryonnaire, ftale et nonatale. Aprs 9
semaines de vie ftale, lHb est majoritairement constitue
dhmoglobine ftale, de type HbF (22). Lhmoglobine A (22)
apparat environ 1 mois de vie ftale mais ne devient majoritaire
qu partir de la naissance, lorsque le niveau dHbF diminue. LHb de
type HbA2 (22) apparat peu avant la naissance et reste un
niveau faible.
La composition de lHb nest pas stabilise avant lge de 6 mois,
parfois plus tardivement. ce stade une hmoglobine normale est
constitue dHbA 95 %, dHbA2 3,5 % et dHbF < 2,5 % (5).
Le schma illustre la synthse de lHb normale selon les priodes
ftale et nonatale. En priode nonatale, lhmoglobine ftale (HbF) constitue la majeure partie de lHb totale,
alors que lHbA peut reprsenter jusqu 25 % de lHb chez le nouveau-n terme 6 (6).
Hmoglobinopathies
Les anomalies des chanes peptidiques de lhmoglobine sont regroupes sous le terme dhmoglobinopathies.
Deux types sont gnralement dcrits :
- le premier correspond la prsence dune Hb de structure anormale, entranant ou non des signes
fonctionnels ;
- le second un dfaut de synthse, partiel ou total, des chanes et/ou , qui constitue le groupe trs
htrogne des thalassmies.
Les pathologies sont diffrentes dans leur expression clinique et leur physiopathologie. Nanmoins, il existe un
certain chevauchement entre ces deux groupes puisque certaines Hb de structure anormale se comportent
comme des variants thalassmiques. Dautre part, les deux types danomalies peuvent tre prsents chez un
mme individu (7).
Plus de 1 000 mutations des gnes codant les chanes de lHb ont t dcrites 7. La plupart dentre elles nont
pas dimplications cliniques. Trois Hb anormales occupent une place prpondrante de par leur frquence et leur
caractre pathogne : HbS, HbE et HbC. Les Hb anormales peuvent tre classes en 4 groupes :
1] les variants lorigine de problmes de sant publique majeurs. Il sagit surtout des HbS dans la population
africaine et des HbE dans les populations du Sud-Est asiatique ;
2] les variants plus rares mais prsents dans les populations o lHbS a une forte prvalence : HbC, OArab et
DPunjab, qui, par elles-mmes, nont pas deffet pathogne majeur, mais qui, associes lHbS, conduisent
des syndromes drpanocytaires majeurs. La substitution du 6e acide amin sur la chane , lacide glutamique,
par une valine, caractrise la variante HbS, alors quune substitution du mme acide amin par une lysine
caractrise la variante HbC ;
3] les polymorphismes, habituellement silencieux sur le plan clinique (leur caractrisation et leur suivi dans des
bases de donnes contribuent viter les confusions avec les variants aux consquences cliniques svres) ;
4] les variants exceptionnels lorigine de dsordres hmatologiques varis (ex. Hb instables, cause danmies
hmolytiques chroniques).
Dans les hmoglobinopathies majeures, lhmoglobine A de ladulte, qui comporte normalement deux chanes
d-globine et deux chanes de -globine, est modifie par des polymorphismes gntiques qui codent la
substitution dun acide amin au niveau des chanes de -globine (comme pour lHb S, lHb C, lHb E) ou
rduisent la production d-globine (-thalassmies) ou de la -globine (-thalassmies). Ces dernires sont
lies aux anomalies quantitatives de la production des chanes ou et sont surtout caractrises par une
anmie chronique, dont limportance varie en fonction des altrations gntiques en cause et donc du type prcis
d-thalassmie ou de -thalassmie (8).
Figure : Part des diffrentes hmoglobines durant le dveloppement normal dans Ryan et al., 2010 (6).
La base de donnes Database of Human Hemoglobin Variants and Thalassemias, http://globin.bx.psu.edu/hbvar, consulte le
18 avril 2012, compile toutes les altrations gntiques dcrites. En date du 18 avril 2012, 1 149 variantes de lHb y taient
consignes, dont 571 sur la chane ainsi que 436 mutations lies des thalassmies.

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Modalits de transmission
Les htrozygotes dsignent les personnes ayant une seule mutation codant une variante de
lHb. La mutation gntique qui provoque une anmie drpanocytaire est dsigne par le terme
trait drpanocytaire. Les personnes htrozygotes AS 8 (production dHbS anormale et dHbA
normale) sont en rgle gnrale asymptomatiques et ne prsentent pas les complications de la
maladie. Elles ne sont pas drpanocytaires, mais simples porteuses du trait drpanocytaire. Le
fait dtre porteur confre une certaine protection contre le paludisme (cf. 1.1 2). Ces anomalies
ne ncessitent pas de prise en charge, mais font lobjet dune information aux parents,
notamment sur la possibilit dun diagnostic prnatal pour de futures grossesses 9. Quelques trs
rares cas demandent une expertise biologique et clinique en centre de rfrence ou de
comptence.
Drpanocytose : maladie transmission autosomique rcessive
Le terme autosomique signifie que les deux gnes en cause dans la maladie sont situs sur lune des 22
autres paires de chromosomes que les chromosomes sexuels (X et Y), les autosomes . La maladie peut donc
apparatre aussi bien chez une fille que chez un garon. Chaque individu porte deux copies de chaque gne
(dont celui associ la production de la chane -globine impliqu dans la drpanocytose) : une copie hrite de
la mre et une copie hrite du pre. Le terme rcessif signifie que les deux copies du gne doivent tre
altres pour que la maladie apparaisse. Ainsi, les parents dun enfant atteint de la maladie ne sont peut-tre
pas malades eux-mmes, mais ils sont tous les deux porteurs dau moins un exemplaire du gne dfectueux
(ils sont htrozygotes AS, cf. ci-dessous). Dans ce cas, le risque davoir un enfant atteint de la drpanocytose
pour un couple o les deux parents sont porteurs est de un sur quatre chaque
grossesse (9).
Les modes de transmission de la drpanocytose et les risques pour un couple
davoir un enfant atteint peuvent tre prciss lors dune consultation de conseil
gntique (9).
Les deux parents portent le gne mut ( S ), mais ne sont pas malades (mais
htrozygotes) (cf. fig. (9)).
Lenfant S/S a rcupr les deux gnes muts de son pre et de sa mre : il est
atteint de drpanocytose (homozygote S/S).
Les enfants A/S ne sont pas malades mais sont porteurs du gne mut et risquent de le transmettre leur
descendance.
Lenfant A/A na hrit daucun gne mut, ni celui de sa mre ni celui de son pre : il nest pas malade et ne
risque pas de transmettre la maladie (9).
Manifestations cliniques des syndromes drpanocytaires majeurs

Dans les conditions o la concentration en oxygne est rduite, lHbSS et les formes
htrozygotes composites ont tendance se polymriser dans certaines circonstances. Les
globules rouges (GR) dforms par la prsence de polymres prennent une forme en faucille
(falciformation) ; ceux ayant subi plusieurs cycles de dsoxygnation sont fragiliss et il sensuit
une hmolyse chronique. Les GR drpanocytaires ont une dformabilit diminue de faon
variable selon le gnotype et, chez un mme patient, selon les conditions cliniques et
physiologiques (10).
Lagglutination de GR peu dformables constitue le facteur principal des accidents vaso-occlusifs
qui se produisent de faon privilgie dans la microcirculation post-capillaire. Dautres
phnomnes tels que laugmentation de ladhsion des GR lendothlium vasculaire sont
galement impliqus dans le processus vaso-occlusif. Le caractre systmique de la
drpanocytose sexplique par le fait que ces phnomnes peuvent potentiellement intresser tous
les organes et tissus vasculariss (os, rate, foie, cerveau, poumons, reins et articulations) (2, 4).
Dans la littrature anglo-saxonne : sickle cells carriers .
En savoir plus sur le dpistage de la drpanocytose http://www.afdphe.org/sites/default/files/lettre-drepanocytose.pdf

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La plupart des nouveau-ns atteints de drpanocytose sont en bonne sant la naissance et

deviennent symptomatiques plus tardivement dans lenfance, lorsque le taux dHb ftale diminue
et celui de lHbS augmente. Le diagnostic danmie drpanocytaire est suspect chez les jeunes
enfants en cas de gonflements douloureux des mains et des pieds, de pleur, dictre, de
mningite ou de septicmie pneumocoque, danmie svre avec hypertrophie de la rate (4).
La drpanocytose associe trois grandes catgories de manifestations cliniques avec une
grande variabilit dexpression selon les individus atteints :
une susceptibilit aux infections bactriennes ;
une anmie hmolytique chronique avec pisodes daggravation aigu ;
des phnomnes vaso-occlusifs (2).
Parmi les complications aigus, on retrouve essentiellement les infections, les crises
douloureuses vaso-occlusives, les squestrations splniques, le syndrome thoracique
aigu et les accidents vasculaires crbraux (AVC), ainsi que les exacerbations aigus de
lanmie. Des difficults dapprentissage sont frquemment dceles au cours de lenfance. En
plus de lanmie hmolytique chronique, la progression de la maladie se caractrise par une
atteinte multisystmique progressive pouvant se solder par une dfaillance dun ou de plusieurs
organes vitaux et qui explique la diversit des complications pouvant se manifester ds
ladolescence ou lge adulte (2, 3). Les accidents ischmiques vaso-occlusifs hyperalgiques
entranent une ischmie des tissus conduisant des douleurs aigus et chroniques ainsi qu
une perte de fonctionnalit de tissus ou dorganes lorigine de complications, osseuses et
osto-articulaires, dulcres cutans, de priapisme, de complications hpatobiliaires,
ophtalmologiques et rnales notamment (2).
En ce qui concerne les complications aigus prcoces, les enfants avec anmie falciforme ont
une susceptibilit accrue aux infections (en particulier celles dues aux bactries
encapsules), qui se traduit par une incidence et une svrit accrues. Ainsi, les septicmies
Streptococcus pneumoniae, avec ou sans mningite, taient parmi les complications et les
causes de dcs les plus frquentes chez les enfants avec SDM de moins de 3 ans. Toutefois,
dautres agents pathognes, comme lHaemophilus influenzae ou le mningocoque par exemple,
sont aussi identifis lors dinfections invasives chez ces enfants 10. Les infections peuvent tre un
facteur dclenchant pour dautres complications, comme le syndrome thoracique aigu. Les crises
vaso-occlusives au niveau des extrmits (dactylites) sont une des manifestations les plus
frquentes au cours des premires annes, les crises douloureuses au niveau des os longs et
des vertbres ayant tendance survenir plus tardivement. Les squestrations splniques se
traduisent par une augmentation rapide du volume de la rate et une exacerbation brutale de
lanmie, entranant un choc hypovolmique. Une exacerbation aigu de lanmie peut aussi
survenir lors dinfections virales, principalement parvovirus B19 11, avec un tableau clinique de
crise aplasique. Le syndrome thoracique aigu est diagnostiqu en prsence de symptmes ou de
dtresse respiratoires avec apparition de nouveaux infiltrats la radiographie pulmonaire,
dorigine infectieuse ou non. Le SDM est la premire cause dAVC chez lenfant. En cas de
survie, la rcupration sur le plan physique est gnralement assez bonne, mais () peut laisser
des squelles sur le plan du dveloppement cognitif (3).
Lvolution clinique des formes S/thalassmiques est similaire celle des formes HbSS.
LHb SC ne polymrise pas comme lHbSS, mais induit galement une dshydratation des
globules rouges et une falciformation. Les enfants avec des formes HbSC peuvent prsenter le
mme type de complications que ceux avec une forme HbSS mais avec une frquence moindre.
Lhistoire naturelle des autres syndromes drpanocytaires majeurs est variable et difficile
prvoir par manque dvaluation systmatique (5).
10
Dans certains pays, les infections systmiques ou articulaires et osseuses Salmonella ont galement une incidence leve,
entranant une morbidit notable au niveau de lappareil locomoteur.
11
Le parvovirus B19 est aussi responsable de lrythme infectieux aigu (aussi appel mgalrythme pidmique ou 5e maladie).

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Pronostic
Les complications de la drpanocytose peuvent survenir ds lge de 3 mois, lenfant tant
habituellement protg avant cet ge par la prsence de lhmoglobine ftale (HbF), et menacer
la vie de lenfant. Le pronostic des patients drpanocytaires est difficilement prvisible, la
frquence et la gravit des manifestations cliniques tant trs variables au cours de la vie dun
mme patient, et entre diffrents patients prsentant un mme gnotype. Le dcs peut tre
prcipit par une atteinte vaso-occlusive grave ou une dfaillance organique (9).
Il nexiste pas de modle valid qui prvoie lvolution clinique dune personne drpanocytaire
(5).
En France, lge moyen observ au dcs a rgulirement recul entre la priode 1981-1985 et
la priode 2001-2005. Il a t estim 40 ans pour la priode 2005-2008 (11).
1.1.2 Aspects pidmiologiques dans le monde et en France

Situation mondiale
Les hmoglobinopathies sont trs rpandues dans certaines populations qui ont toujours t
exposes au parasite du paludisme, notamment en Afrique subsaharienne (12, 13).
Le globule rouge est la cellule cible du parasite du paludisme transmis par lanophle femelle. Au
cours de lvolution, des mutations varies des gnes impliqus dans la synthse de lHb seraient
apparues pour minimiser les effets du paludisme, en confrant au porteur une certaine protection
contre la maladie (12). La mutation drpanocytaire serait apparue entre 1100 et 200 avant JC,
probablement en plusieurs endroits de lAfrique et de lAsie (14). Une revue systmatique publie
en 2012 confirme que le gnotype dHbAS a un effet protecteur significatif vis--vis des
syndromes paludiques svres (12).
La prvalence de mutations spontanes des gnes impliqus dans la synthse de lhmoglobine
est faible (1-1,5/1 000), la plupart tant rares et sans impact clinique. Quelques-unes sont plus
communes. La plus frquente, la +thalassmie, est gnralement sans impact clinique. En
revanche, les personnes hritant des combinaisons dhmoglobine S,C,E,D, Punjab, thalassmie ou thalassmie peuvent dvelopper des troubles svres (3). Parmi les populations
des rgions o le paludisme est (tait) endmique, 3 % 40 % des individus seraient porteurs
de variants significatifs, la prvalence des atteintes de lhmoglobine variant de 0,3 25 pour
1 000 naissances vivantes (15).
La distribution mondiale de lHbS est indicative de deux facteurs : la slection des porteurs
travers les avantages que cela leur confre en termes de survie dans les rgions endmiques de
paludisme et les migrations ultrieures 12. Dans quatre rgions dAfrique, des haplotypes
spcifiques ont t dfinis (Sngal, Bnin, Bantu, Cameroun) et un en Asie (haplotype araboindien). Une forte corrlation gographique entre la frquence des gnes HbS dans les
populations et lincidence historique du paludisme a t observe (18) (cf. figure en annexe).
Rees et al. ont publi une synthse des diffrents gnotypes en cause dans les SDM et leur
rpartition gographique (cf. tableau 1).
Le taux de porteurs HbAS est le plus lev dans certaines rgions dAfrique subsaharienne, les
variantes de lHb se retrouvant galement dans certaines rgions de lInde, de la pninsule
arabique, du pourtour mditerranen et secondairement dans les Antilles et en Amrique latine
(3).
12
La traite des esclaves a export trs tt la mutation drpanocytaire des populations dAfrique occidentale et orientale vers celles des
pays du Maghreb et du Moyen-Orient (VII-XIXe sicle) puis des populations dAfrique occidentale et centrale vers celles dAmrique du
Nord, des Carabes et du Brsil (XVI-XIXe sicle).
Le Royaume-Uni a enregistr une forte migration en provenance des rgions anglophones dAmrique, dAfrique et dOcanie, ainsi
quen provenance de lInde et du Pakistan.
La France est galement un pays qui a connu plusieurs vagues dimmigration, avec des migrants venus au XIXe sicle des pays
voisins Belgique, Angleterre, Allemagne, Suisse puis au XXe sicle, aprs la Premire Guerre mondiale, de Pologne, dItalie,
dEspagne et, aprs la Seconde Guerre mondiale, du Portugal, du Maghreb, puis plus rcemment, dAfrique subsaharienne et dAsie
(16). Limmigration en provenance dAfrique subsaharienne reste minoritaire en France (17).

Page 11 sur 130

Suite aux migrations, la frquence des hmoglobinopathies augmente en Europe du Nord-Ouest

et en Amrique du Nord. Les niveaux de risque dtre porteur ou atteint dune hmoglobinopathie
refltent la prvalence variable dans les rgions dorigine des migrants.
Cependant, labsence de donnes fiables dans la plupart des pays rend difficile lestimation du
nombre de personnes rellement touches dans le monde. Il nexiste pas de registres nationaux
sur la maladie, y compris dans les pays fort revenu ayant mis en place des programmes de
dpistage nonatal depuis plusieurs annes (tats-Unis, Angleterre, France) (13).
Diverses estimations ont t publies (13, 15, 19, 20).
LOMS rapporte des frquences de distribution de lallle S trs variables selon les rgions :
Afrique subsaharienne (une vingtaine de pays 2 % 38 %), Inde (6 rgions 17 % 30 %),
Mditerrane orientale (Arabie saoudite [1 % 29 %] et Irak [0 % 22 %] (19).
13
Aux tats-Unis, selon les CDC , la population atteinte par un SDM serait de 90 000
100 000 personnes. Il y aurait plus de 1 000 naissances concernes par an aux tats-Unis.
En Europe, des estimations nationales prendre avec prcaution, essentiellement fondes
sur des donnes britanniques, seul pays avec des donnes facilement disponibles sur
lorigine ethnique des populations, indiquent une augmentation des naissances annuelles de
SDM ainsi que du % de porteurs htrozygotes entre 1998 et 2006 (20).
Modell et al. ont estim en 2008 que dans le monde plus de 330 000 nouveau-ns (NN)
naissaient chaque anne avec des hmoglobinopathies, dont 83 % avec une drpanocytose,
et 5,2 % de la population serait porteuse dun variant significatif de lhmoglobine. lchelle
mondiale, les hmoglobinopathies seraient responsables de 3,4 % des dcs des enfants de
moins de 5 ans. En Afrique de lOuest, ce taux atteindrait 40 % des enfants de couples
risque de SDM contre 16,5 % de ceux de couples non risque de SDM (15).
partir de ces estimations, la prvalence des SDM est la plus leve en Afrique subsaharienne : 230 000 NN seraient touchs chaque anne dans cette rgion. En comparaison,
en Amrique du Nord, 2 600 NN/an seraient concerns et 1 300 NN/an en Europe (18).
14
Au niveau mondial, des estimations rcentes indiquent quen 2010, 312 302 (mdiane) NN
homozygotes SS et 5 476 407 NN htrozygotes S seraient ns dans le monde (pour les
htrozygotes 64,4 % en Afrique subsaharienne, 22,7 % en zone arabo-indienne, et 7,4 %
aux Amriques, 5,4 % en Eurasie et 0,1 % en Asie du Sud-Est). 75,5 % des NN homozygotes
SS seraient ns en Afrique subsaharienne (235 681), 16,9 % en zone arabo-indienne
(46 826), 4,6 % aux Amriques (12 802), 3 % en Eurasie (7493), 0 % en Asie du Sud-Est.
Selon ces estimations, 50 % du nombre total de nourrissons AS ou SS seraient ns dans des
rgions spcifiques de trois pays, Nigeria, Inde et Congo. Les frquences les plus leves
dHbS (> 10 %) sont presque exclusivement retrouves en Afrique subsaharienne. LHbS est
encore rare dans les populations du Sud-Est asiatique. Aux Amriques, lHbS est commune
dans les populations afro-amricaines de la cte Est. Les incertitudes sont les plus leves
dans les rgions o aucune donne nest disponible comme au Congo central (13).
Plusieurs limites sont attaches ces estimations, lies la raret et laccessibilit de
linformation sur la frquence de lallle HbS, la prsence de facteurs confondants tels que le
choix du partenaire, qui ne se fait pas au hasard, et les interactions avec dautres maladies
hrditaires du sang. Lhtrognit des frquences de lallle HbS sur de courtes distances
et entre les groupes ethniques peut seulement en partie tre explique par la pression de
slection du paludisme, notamment en Inde. Dautres facteurs tels que des variables
environnementales (altitude) ou des diffrences de comportements sociaux (consanguinit,
endogamie) ont galement un impact sur la frquence de lHbS (13, 21).
Les estimations portent uniquement sur des prvalences la naissance de lHbS mais la
faisabilit de calcul dune prvalence en population gnrale est limite par la raret des
informations sur la variation de svrit clinique selon les haplotypes et la mortalit cause
par lHbS dans les pays fort comme faible revenus. Les estimations nincluent pas les
13
CDC : Centers for Disease Control and Prevention.
14
Modle gospatial partir denqutes en population non slectionne, de la taille des populations et des taux brut des naissances

Page 12 sur 130

HbSC ou les HbS-thalassmiques, ce qui ncessiterait de connatre leur rpartition et

dapprhender la complexit des interactions entre ces diffrentes hmoglobinopathies.
Par ailleurs, certains auteurs ont montr que des interactions entre les gnes des
hmoglobinopathies expliqueraient pourquoi la frquence du gne drpanocytaire est
inhabituelle en Mditerrane. Ils indiquent notamment que les interactions entre gnes ont
des consquences importantes, permettant aux populations touches par les thalassmies
alpha et bta de rsister lallle drpanocytaire S (22).
Tableau 1. Diffrents types de maladies drpanocytaires daprs Rees et al. (18)

Drpanocytose svre
HbS/S ; anmie drpanocytaire
Forme la plus commune de maladie drpanocytaire
HbS/0 thalassmie
Svre HbS/+ thalassmie
Plus frquente dans les rgions de lest mditerranen et en Inde

Plus frquente dans les rgions de lest mditerranen et en Inde.1-5 % dHbA prsente
HbS/OArab
Rapporte en Afrique du Nord, Moyen-Orient, Balkans, relativement rare
HbS/DPunjab
HbS/CHarlem
Prdominant dans le nord de lInde, mais survient dans le monde entier

Proche dHbSC llectrophorse, mais cliniquement svre, double mutation du gne , trs rare
HbC/SAntilles
HbS/Qubec-CHORI
Double mutation du gne -globine SDM svre lorsque co-hrdit avec HbC, trs rare
2 cas dcrits, proche du trait HbS avec les techniques analytiques standard
Drpanocytose modre
HbS/C
25-30 % des cas de drpanocytose dans les populations dorigine africaine
HbS/+ thalassmie modre

HbA/SOman
La plupart des cas dans les rgions de Mditerrane orientale ; 6-15 % dHbA prsente
Forme dominante de drpanocytose due une double mutation du gne -globine ; trs rare
Drpanocytose bnigne
HbS/++ thalassmie svre
HbS/E
Essentiellement dans les populations dorigine africaine ; 16-30 % dHbA prsente

HbE prdomine en Asie du Sud-Est et HbSE peu commune, bien que frquence avec la migration des
populations
Forme dominante de SDM. double mutation une Hb avec une faible affinit loxygne, 1 cas dcrit
HbA/Jamaica Plain
Drpanocytose trs bnigne
Groupe de troubles causs par des dltions gntiques importantes lies au gne - globine; typiquement
30 % dHbF
HbS/HPFH
HbS co-hrite avec de nombreux autres variants, les symptmes se dveloppent seulement en cas dhypoxie
extrme
Les gnotypes dcrits comme cause de SDM. Tous comprennent au moins une copie de l'allle , en combinaison avec une ou plusieurs
mutations du gne de la -globine. HbS = hmoglobine drpanocytaire. HbA = variant d'hmoglobine A. HbE = variant d'hmoglobine E. Hb =
hmoglobine.
HbS/autres variants Hb
Situation franaise
Prvalence de la drpanocytose
Comme dans dautres pays revenu lev ayant mis en uvre un dpistage la naissance, il
nexiste pas de registre national sur la drpanocytose en France et la prvalence de la
drpanocytose en population gnrale, comme celle du portage du trait drpanocytaire, est
inconnue.
Selon une valuation de 2004, la population totale des patients drpanocytaires (homozygotes et
htrozygotes composites) avait t estime un peu plus de 6 000 personnes, en majorit dans
les DOM et en Ile-de-France (23).
En 2012, 382 cas sur 309 858 nouveau-ns (NN) tests pour la drpanocytose (37 % de la
population des 836 079 NN) ont t reprs, soit une prvalence observe la naissance de
0,12 %, dans la population des NN dpists pour la drpanocytose (1/877 NN dpists) et de
0,04 %, dans la population totale des NN (1/2 546).
En France mtropolitaine, 310 cas ont t reprs (0,114 % -1/877- des NN dpists pour la
drpanocytose, 0,039 % des NN) et 72 cas dans les DOM-COM (0,190 % des NN dpists).
De plus, 11 926 NN htrozygotes ont t dtects (en majorit porteurs dune HbS, dans 9 036
cas).
Page 13 sur 130

La drpanocytose est la plus frquente des maladies repres dans le cadre du dpistage
nonatal (DNN) en 2012, devant lhypothyrodie congnitale (290 cas sur 836 079 NN tests ;
1/2 883 NN), la mucoviscidose (140 cas sur 813 195 NN tests ; 1/5 809 NN) ; la phnylctonurie
(classique ou atypique) (47 cas sur 836 079 NN tests ; 1/17 789 NN), lhyperplasie congnitale
des surrnales (formes classiques) (47 cas sur 836 079 NN tests ; 1/17 789 NN) (24).
Mortalit associe la drpanocytose
Deux publications ont analys les dcs lis la drpanocytose, la premire sur une priode de
25 ans (1981-2005) (23), la seconde sur une priode plus courte mais plus rcente (2001-2008)
(11). Linterrogation de la base nationale des causes de dcs (CpiDC), ralise dans le cadre
du prsent rapport, a prcis les dcs recenss pour les tranches dge les plus jeunes et leur
rpartition selon les rgions.
Entre 1981 et 2005 15, 698 dcs lis une drpanocytose ont t recenss en France dont
414 cas (59,3 %) comme cause initiale de dcs. Le nombre de dcs annuels rapports est
faible mais a augment rgulirement sur la priode (moyenne de 13/an entre 1981-1985
40/an sur la priode 2001-2005), portant notamment sur les dcs par causes associes.
Plusieurs motifs ont t avancs pour expliquer cette augmentation du nombre annuel de
dcs sur cette priode :
sous-diagnostic de la drpanocytose avant la mise en place du dpistage cibl en 1995 ;
non-prise en compte avant 1998 des dcs en mtropole des rsidents DOM ;
volution de la codification des dcs en 2000 (plus de causes associes peuvent tre
enregistres) ;
augmentation de la population risque due aux flux migratoires.
Il na pas t observ de diffrences entre les sexes.

Les moins de 24 ans ont reprsent 44 % des dcs (n = 307) dont 5 % chez les moins de 1 an.
La distribution a vari en fonction des priodes dtude : une diminution significative de la part
des dcs avant 24 ans a t observe (63 % en 1981-1985, 57 % en 1986-1990, 49 % en 19911995, 42 % en 1996-2000 et 28 % en 2001-2005). Le pourcentage de dcs des 25-44 ans est
en revanche pass de 16 % 37 % sur toute la priode dtude et pour les 45-59 ans de 10
21 %.
Lge moyen au dcs a recul
rgulirement, passant de 22 ans
sur
la
priode
1981-1985
(mdiane 17 ans) 31 ans sur la
priode 2001-2005 (mdiane 30
ans) lorsque la drpanocytose
tait code en cause initiale, et de
24 37 ans lorsquelle tait code
en causes multiples (28 43 ans en cause associe seule). Les valeurs suprieures des
extrmes rvlent des dcs associs plus probablement au portage du trait drpanocytaire qu
la drpanocytose (cf tableau, source InVS).
Les trois premires causes initiales de dcs rapportes pour 241 dcs sur la priode 20012005 taient : drpanocytose (52,7 %), atteintes circulatoires (9,5 %), atteintes digestives (8,6 %).
Les auteurs soulignent que le codage de la drpanocytose par la Classification internationale des
maladies (Cim) ne facilite pas linterprtation des rsultats 16 : volution sans relle continuit
15
http://www.invs.sante.fr/fr../layout/set/print/Dossiers-thematiques/Maladies-chroniques-et-traumatismes/Maladies-rares/Mortaliteliee-a-une-maladie-rare
16
France mtropolitaine et DOM, priode 1981 2005, dcs avec drpanocytose comme cause initiale du dcs ou comme cause
associe (causes multiples). Les analyses ont port sur la drpanocytose sans distinction de formes selon les codes de la
classification commune des maladies (CIM-9, CIM-10) : les codes CIM-9 privilgient le phnotype tandis que les codes CIM-10
spcifient la fois le gnotype et/ou le phnotype, avec cependant une ambigut sur le code D57.1 pour lequel le gnotype nest pas
prcis.

Page 14 sur 130

entre la Cim-9 et la Cim-10, ambigut de la Cim-10, codage des crises spcifiquement

associ la forme homozygote S/S (D57.0), absence de codage spcifique pour accident vasoocclusif ou crise hyperalgique .
Entre 2000 et 2008, 369 dcs associs la drpanocytose sont survenus en France. Le
nombre de dcs est faible mais a augment : 36 dcs en moyenne entre 2001-2004, 46
dcs entre 2005-2008.
Figure 1 : volution de la distribution des dcs lis la drpanocytose entre 2001-2004 et 20052008 par classe dge (11)
Les moins de 25 ans reprsentaient 28,7 % des dcs :

9,5 % des dcs chez des enfants de 0-5 ans, 6,5 %
chez les 6-14 ans et 12,7 % chez les 15-24 ans. Prs
de 44 % des dcs ont eu lieu entre 25 et 49 ans, et
28 % chez les 50 ans ou plus (11).
Entre 2001-2004 et 2005-2008, la part des dcs chez
les moins de 25 ans a diminu de 35 % 23 % et celle
des 25 ans ou plus a augment de 65,3 % 77 % (cf.
Figure 1).
Ainsi lge moyen au dcs a augment de 6 ans entre
ces 2 priodes, passant de 34 ans (mdiane 33 ans)
40 ans (mdiane 39 ans) (11).
Les dcs concernent surtout des personnes rsidant dans les DOM (40 %) et en Ile-de-France
(30 %).
Linterrogation de la base nationale des causes de dcs (CpiDC), ralise dans le cadre du
prsent rapport, a prcis les dcs recenss pour les tranches dge les plus jeunes et leur
rpartition selon les rgions. Entre 2000 et 2010, soit 11 annes, 239 dcs ont t dclars
lis la drpanocytose (CIM-10 D57). Six ont concern des enfants gs de moins de 1 an et
17 de 1 4 ans (tableau 2). Aucune information nest cependant disponible sur le fait que ces
enfants soient ns en France, aient t ou non dpists la naissance et aient eu ou non un
retard au diagnostic.
Prs des trois quarts des dcs dclars ont t retrouvs sur deux rgions, DOM et Ile-deFrance, 101 dans les DOM (42 %) et 77 en Ile-de-France (32 %) (tableau 3).
En 2010, aucun dcs na t enregistr pour 16 rgions sur 23.
Tableau 2. Dcs lis la drpanocytose entre 2000 et 2010 en France, selon les tranches
dge daprs base CpiDC
2000
2001
2002
2003
2004
Nombre de dcs dclars associs D57(CIM-10)

Total
13
22
14
21
18
Dont < 1 an
1
1
1
0
0
Dont 1-4 ans
0
4
1
3
2
Taux brut pour 100 000 habitants
Total
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Dont < 1 an
0,1
0,1
0,1
0,0
0,0
Dont 1-4 ans
0,0
0,1
0,0
0,1
0,1
2005
2006
2007
31
1
1
13
1
2
31
0
0
0,0
0,1
0,0
0,0
0,1
0,1
0,0
0,0
0,0
2008
27
0
2
0,0
0,0
0,1
2009
2010
total
15
1
1
26
0
1
239
6
17
0,0
0,1
0,0
0,0
0,0
0,0
Codes CIM-9 : utiliss de 1979 1999

282.5 Drpanocytose latente
282.6 Drpanocytose manifeste
Codes CIM-10 : utiliss depuis 2000

D57.0 Anmie hmaties falciformes avec crises (maladie Hb-S/S avec crise,
D57.1 Anmie hmaties falciformes sans crises
D57.2 Affections hmaties falciformes htrozygotes doubles
D57.3 Trait de la maladie des hmaties falciformes
D57.8 Autres affections hmaties falciformes
La -thalassmie hmaties falciformes est incluse dans le code D57.2 depuis 2006

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Tabl
. Dcs lis la drpanocytose entre 2000 et 2010, France entire, IDF, DOM daprs base
CpiDC
2000 2001 2002 2003 2004
Nombre de dcs dclars associs D57 (CIM-10)
France entire
21
22
14
21
18
Dont rgion IDF
9
10
1
4
5
Dont DOM
8
8
8
12
7
Taux brut pour 100 000 habitants
France entire
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Dont rgion IDF
0,1
0,1
0,0
0,0
0,0
Dont DOM
0,5
0,5
0,5
0,7
0,4
1.1.3
2005
2006
2007
2008
2009
2010
total
31
12
14
13
4
7
31
12
10
27
5
9
15
6
9
26
9
9
239
77
101
0,0
0,1
0,8
0,0
0
0,4
0,0
0,1
0,5
0,0
0,0
0,5
0,0
0,1
0,3
0,0
0,1
0,5
Donnes dmographiques sur la population des nouveau-ns en France
Selon les statistiques de lInsee, 832 799 naissances vivantes en France, dont 800 655 en
France mtropolitaine, ont t recenses en 2010.
Les connaissances sur lorigine gographique familiale des nouveau-ns en France sont limites.
Les registres dtat civil franais recueillent les pays de naissance de la mre et du pre de
chaque nouveau-n n en France et lInsee fournit des statistiques agrges des pays de
naissance, soit des mres, soit des pres.
La collecte et le traitement de donnes sur les origines ethniques des NN nest lgalement pas
possible 17, contrairement aux tats-Unis ou au Royaume-Uni par exemple. Aux tats-Unis,
linformation sur lethnicit est consigne sur les certificats de naissance. En Angleterre 18,
linformation sur le groupe ethnique doit obligatoirement figurer dans tout dossier dadmission
lhpital depuis le 1er avril 1995 (Aspinall, Anaesthesia, 2003) (3).
Par ailleurs, aucune information sur lorigine gographique des NN (ou de leurs parents) nest
collecte lors du DNN de la drpanocytose.
La taille des populations risque (c'est--dire les NN dont les deux parents sont originaires
de rgions risque , notamment dAfrique subsaharienne ou des Antilles) et des populations
non risque dans tout ou partie de la France mtropolitaine nest ainsi pas connue.
1.2
Dpistage nonatal de la drpanocytose
1.2.1 Tests de dpistage et confirmation diagnostique

Lobjectif principal du DNN de la drpanocytose tant de reprer les formes majeures de
drpanocytose pour instaurer une prise en charge approprie ds lge de 2 ou 3 mois, il importe
de dtecter les fractions normales de lHb, les variantes communes considres cliniquement
significatives ltat homozygote ou htrozygote composite et de reprer labsence dHbA. Le
dfi principal des tests de dpistage demeure la dtection des variantes de lHb en relativement
petites quantits puisque la majeure partie de lHb est constitue dHbF la naissance. De plus,
les proportions relatives des diffrentes fractions changent en fonction de lge postnatal et de
lge gestationnel (cf. figure page 8).
Par ailleurs, les techniques dtectent galement des variantes rares dhmoglobine dont la
majorit na pas de signification clinique, les porteurs htrozygotes (dont dHbS ou dHbC) et
certaines formes de -thalassmies et d-thalassmies.
17
En France, la loi Informatique et Libert prcise les conditions de collecte et de traitement de donnes caractre personnel dont
larticle 8 modifi par la loi n 2004-801 du 6 aot 2004 - art. 2 JORF 7 aot 2004 qui interdit de collecter ou de traiter des donnes
caractre personnel qui font apparatre, directement ou indirectement, les origines raciales ou ethniques, les opinions politiques,
philosophiques ou religieuses ou l'appartenance syndicale des personnes, ou qui sont relatives la sant ou la vie sexuelle de
celles-ci . Des modalits spcifiques sont prvues pour les traitements ncessaires la recherche dans le domaine de la sant.
18
Par ailleurs, le Family Origin Questionnaire est un des instruments dterminant la suite des analyses au sein du programme de
dpistage prnatal de la drpanocytose et de la thalassmie men au RU (3).

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Selon le gnotype, lHbA peut tre totalement ou partiellement remplace par dautres variantes.
En cas danmie falciforme, aucune HbA ne sera dtecte puisquelle est remplace par lHbS ;
en cas dHbSC, lHbS et lHbC seront dtectes en quantit quivalente, la fraction principale
demeurant lHbF.
Si la quantification de lHbF nest gnralement pas cruciale, un dosage relativement prcis des
autres fractions de lHb est important pour le dpistage. titre dexemple, le diagnostic diffrentiel
entre un porteur htrozygote HbAS et une forme htrozygote composite HbS/+-thalassmie
dpend de la quantit relative dHbA et dHbS. Si une erreur dapprciation tait commise dans
cette situation 19, un rsultat faux ngatif (de porteur) pourrait tre communiqu aux parents dun
enfant drpanocytaire (3).
Test de dpistage
Diffrentes techniques sont utilises pour analyser lchantillon sanguin recueilli sur le carton de
Guthrie et mettre en vidence un variant de lHb. Llectrophorse de lHb est utilise pour
dtecter les formes dHb, tant normales quanormales. Lorsquune anomalie est suspecte, il peut
tre ncessaire de procder au dosage des formes dHb prsentes pour dterminer quelle
fraction de lHb totale celles-ci reprsentent. Selon le type dHb que lon dsire quantifier,
diffrents tests sont utiliss. Lisolectrofocalisation (IEF) et la chromatographie liquide haute
performance (CLHP) permettent darriver rapidement un diagnostic dhmoglobinopathie. Ces
deux techniques danalyse sont actuellement prconises pour le dpistage nonatal de la
drpanocytose au niveau international. Quelle que soit la technique utilise en premire ligne, il
est recommand dutiliser la mthode alternative en seconde ligne, afin de valider le variant
prsum 20.
Selon une revue systmatique rcente (3) des publications sur les performances des tests,
malgr la nature disparate des preuves, lapprciation globale des donnes de performance
disponibles indique que la CLHP et lIEF sont des techniques valides pour le dpistage nonatal
du SDM, avec une sensibilit et une spcificit dpassant les 99 %. Le choix entre lIEF et la
CLHP comme test de premire intention repose souvent sur dautres considrations, comme
lexpertise et les ressources du laboratoire ou le degr dautomatisation. Les limites de ces
techniques, dont certaines sont inluctables comme la co-lution de quelques variantes avec les
variantes communes, ont des implications sur le plan de linterprtation des rsultats et de
lorganisation des programmes de dpistage. Linformation concernant la prmaturit ou les
transfusions pralables, qui sont des causes potentielles derreurs, doit tre transmise au
laboratoire de dpistage pour que linterprtation des rsultats puisse en tenir compte et que les
prlvements de contrle qui simposent soient demands. La formulation des rsultats du
dpistage doit aussi reflter le fait que certains diagnostics diffrentiels ne peuvent pas se faire
la naissance. Linterprtation des rsultats dun test ralis en premire intention, que ce soit par
CLHP ou par IEF, devrait conduire un diagnostic prsomptif et non dfinitif. La plupart des
guides de pratique concordent pour dire que tout rsultat anormal doit tre confirm par une
technique diffrente afin de valider le variant prsum. Plusieurs laboratoires ont mis en uvre
des algorithmes de dpistage plus ou moins complexes mais comprenant a minima un test de
seconde intention. La performance de tels algorithmes na cependant pas t value (3).
En France, aprs valuation de plusieurs nouvelles techniques, lAFDPHE 21 en charge de la
gestion du dpistage nonatal (cf. annexe 9) a opt pour plusieurs combinaisons de techniques
en fonction de lquipement des diffrents laboratoires (25) :
19
Avec une technique permettant la quantification prcise des fractions, les laboratoires peuvent fixer des seuils pour discriminer entre
les divers diagnostics prsomptifs, ce qui facilite la lecture des rsultats mais galement le contrle de qualit (Eastman, 1996).
20
De nouvelles mthodes danalyse de lHb sont disponibles (spectromtrie de masse en tandem, analyse dADN, ractifs
immunologiques, etc.), mais nont pas encore t compltement values (6).
21
Le rapport dactivit 2010 de lAFDPHE indique que de nouveaux automates pour le DNN ont fait lobjet dvaluation. Aprs des
essais raliss par les laboratoires dHenri-Mondor Crteil (J Bardakdjian) et du CHU de Lille (JM Perini), la commission technique
de lAFDPHE a valid lutilisation de la CLHP Variant nbs Bio Rad et le Capillarys neonot Hb Fast (Sebia) en plus de lIEF pour le
dpistage de la drpanocytose (25).

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soit lIEF sur un support de gel dagarose (Perkin-Elmer) + chromatographie liquide haute
pression par change de cations (CLHP) Variant nbs Bio Rad ;
soit la CLHP Variant nbs Bio Rad + IEF ;
soit la CLHP Variant nbs Bio Rad + lectrophorse capillaire Sebia ;
soit llectrophorse capillaire Sebia + CLHP Variant nbs Bio Rad.
Six laboratoires spcialiss assurent la ralisation des examens biologiques pour la

drpanocytose 22: Lille, Marseille, Paris Robert-Debr, Crteil, Pointe--Pitre, Fort-de-France.
Alors quaux Antilles le dpistage est fait par les laboratoires locaux, les laboratoires
mtropolitains assurent les tests pour les rgions suivantes :
Lille : Nord-Pas-de-Calais, Picardie, Champagne-Ardenne, Lorraine, Alsace, Franche-Comt,

Bourgogne, Rhne-Alpes, Poitou-Charentes, Pays de la Loire, Bretagne, Basse-Normandie,
Haute-Normandie, Centre, Limousin, Auvergne, Runion, Guyane, Mayotte ;
Marseille : Alpes Provence-Cte dAzur/Corse, Languedoc-Roussillon, Midi-Pyrnes,
Aquitaine ;
Paris Robert-Debr : Ile-de-France ;
Crteil : Ile-de-France.
Confirmation diagnostique en cas de rsultat positif

Lorsque lanalyse de lchantillon sanguin de la carte de Guthrie indique une anomalie de
lhmoglobine et fait suspecter que le NN est homozygote SS, htrozygote composite ou simple
htrozygote, un courrier 23 est adress aux parents pour les informer du rsultat et proposer une
consultation de confirmation diagnostique (27).
Ce dpistage ne gnre que trs peu de faux positifs. Cependant certains variants du gne globine, comme lHbHope, peuvent tre difficiles dceler car leur comportement isolectrique
est similaire celui dune des fractions de lHb ftale : lenfant S/Hope bien que volontiers
anmique nest pas drpanocytaire. Les faux ngatifs sont essentiellement dus la
mconnaissance dune transfusion sanguine ou une absence de prlvement (27).
Les recommandations concernant les techniques utiliser pour la confirmation diagnostique pour
les laboratoires sont dtermines au niveau national (28).
La consultation entre les parents du nouveau-n dpist et le mdecin spcialis dans la prise en
charge de la drpanocytose a pour but :
dexpliquer aux parents que leur enfant a t dpist comme porteur dune
hmoglobinopathie, mais que cela demande tre confirm ;
dexpliquer la physiopathologie de la maladie ;
de raliser chez lenfant une tude de lhmoglobine pour confirmer le diagnostic et la
proposer aux deux parents.
Une enqute familiale, avec si besoin dpistage de la fratrie, est recommande du fait du
caractre encore rcent du dpistage nonatal (29).
Selon la nature du gnotype suspect ou des diagnostics diffrentiels qui se posent, le bilan peut
comporter dautres techniques que celles auxquelles ont recours les laboratoires de DNN, et
dans certains cas des tests doivent tre effectus chez les parents. De plus, si le diagnostic
diffrentiel ne peut tre tabli demble, dautres tests peuvent tre requis autour de lge de
6 mois (3).
1.2.2
Interventions en cas de diagnostic prcoce de drpanocytose
Lobjectif principal du DNN est de permettre un diagnostic prcoce afin dinstaurer, ds 2 3 mois
de vie, des mesures prventives pour lenfant et ducatives auprs des parents. Les
22
Pour la mucoviscidose, les tests gntiques sont raliss par 9 laboratoires de biologie molculaire, situs Lille, Reims, Lyon,
Montpellier, Toulouse, Brest, Caen et Paris (2 laboratoires).
23
Un contact tlphonique est galement organis par certaines quipes.

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premires mesures pour lenfant comprennent linstauration dune prophylaxie antibiotique

quotidienne et linitiation de la vaccination. Lantibioprophylaxie la pnicilline 24 vise rduire
le risque dinfections invasives Streptococcus pneumoniae. Le calendrier vaccinal propos est
gnralement plus labor que le calendrier gnral 25.
Lducation des parents devrait dbuter aussitt le diagnostic confirm et vise dans un premier
temps les informer des manifestations cliniques prcoces et du mode de transmission de la
maladie, les alerter quant limportance dun suivi rapproch, les sensibiliser sur la conduite
tenir en cas de fivre ou de crises douloureuses, leur enseigner la palpation de la rate et les
mesures prendre en cas durgence. Cet effort dducation doit tre poursuivi mesure que
lenfant grandit, que dautres complications peuvent survenir et que lenfant est en mesure de
sapproprier ces connaissances.
Dautres mesures prventives sadressent un sous-groupe denfants avec anmie falciforme
considrs comme risque lev daccidents vasculaires crbraux ou dj trs
symptomatiques. Ces interventions, programme de transfusions et traitement
lhydroxyure, sont plus lourdes de consquences, la fois en ce qui a trait aux risques pour les
enfants et en termes de mobilisation de ressources (2, 3).
La transplantation de moelle, en tant quintervention curative, gnre beaucoup despoirs, mais
concerne jusqu prsent un nombre trs limit denfants drpanocytaires. Les donnes long
terme ne sont pas encore disponibles 26. Enfin, des recherches sont en cours concernant la
thrapie gnique (4).
La prise en charge des enfants avec SDM exige galement que le traitement des complications
aigus soit accessible et que les rles des diffrents intervenants aient t dfinis. Compte tenu
de lurgence dintervenir dans les cas de septicmies, crises douloureuses et autres
complications aigus, lexistence de protocoles thrapeutiques mais aussi de protocoles
rgissant laccs aux services durgence ou dhospitalisation peut avoir un impact sur les issues
cliniques.
La prise en charge de la drpanocytose chez lenfant et ladolescent a fait lobjet dune
recommandation de pratique clinique labore par la HAS en 2005. En 2010, deux protocoles
nationaux de diagnostic et de soins ont t labors par le centre de rfrence de la
drpanocytose de lenfant et de ladulte de Crteil et Paris avec le soutien mthodologique de la
HAS : 1) ALD n 10 - Syndromes drpanocytaires majeurs de l'enfant et de l'adolescent ; 2) ALD
n 10 - Syndromes drpanocytaires majeurs de l'adulte.
Un suivi rapproch des enfants avec SDM doit tre organis pour assurer la surveillance clinique,
ladhsion aux mesures prventives et lducation continue des enfants et des parents (2).
Une concertation doit avoir lieu entre le mdecin spcialis dans la prise en charge de la
drpanocytose et le mdecin traitant. Le rythme des visites mdicales durant les 2 premires
annes doit suivre le calendrier vaccinal. Au-del, un rythme trimestriel, selon les possibilits, est
recommand. Un bilan annuel est recommand pour dpister et traiter prcocement certaines
complications spcifiques de la maladie. Son contenu varie selon lge de lenfant et le contexte
clinique (2).
Des bilans sanguins doivent tre effectus de manire rgulire ainsi que dautres examens
complmentaires, comme des chographies cardiaques, abdominales ou transcrniennes.
24
En cas dallergie la pnicilline, lrythromicine peut tre prescrite.
25
En France, il est recommand de mettre en uvre la protection vaccinale contre la diphtrie, le ttanos, la poliomylite, la
coqueluche, les infections Haemophilus influenzae de type b, la rubole, les oreillons, la rougeole, la tuberculose, lhpatite B, le
papilloma virus ; sont galement recommandes les vaccinations antipneumococcique, antigrippale, antimningococcique, et pour les
voyageurs en zone dendmie antihpatite A, et antithyphode (2). En France, le calendrier vaccinal, disponible sur le site du ministre
de la Sant et de lInpes, est remis jour chaque anne. Il est recommand en 2011 un schma vaccinal comprenant 3 injections
dun vaccin pneumococcique conjugu 13 valent, 1 mois dintervalle, la 1re injection avant lge de 2 mois, rappel entre 12 et 15
mois.
26
Lallogreffe gno-identique de cellules souches hmatopotiques offrirait actuellement 95 % de chances de gurison lorsquelle
est ralise durant lenfance partir dun donneur HLA identique de la fratrie.

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Enfin, outre lquipe multidisciplinaire intervenant au moment du diagnostic, la prise en charge de

lenfant et de ladolescent drpanocytaire fait intervenir un grand nombre de professionnels de
sant spcialiss dans le cadre du dpistage et du traitement des complications de la maladie.
Pour une prise en charge rgulire, il sagit des mdecins gnralistes et pdiatres,
hmatologues, radiologues, mdecins spcialiss dans les explorations fonctionnelles
vasculaires, psychologues et psychiatres, infirmiers et intervenants sociaux et de manire plus
ponctuelle : anesthsistes, chirurgiens viscraux ou orthopdistes, pneumologues, cardiologues,
hpatologues, ophtalmologistes, ORL, hmatologues spcialiss dans la transplantation,
stomatologues, dermatologues, psychomotriciens et kinsithrapeutes (2).
Par ailleurs, le DNN peut permettre de proposer aux familles concernes un conseil gntique
quant aux risques reproductifs pour les parents et apparents.
1.2.3 tat des connaissances sur lefficacit et les risques des programmes de
DNN de la drpanocytose
Une rcente revue systmatique de la littrature sur lefficacit associe au DNN de la
drpanocytose, ralise dans le cadre de lavis scientifique publi fin 2010 par lInstitut national
de sant publique du Qubec (INSPQ), a dress un tat des connaissances sur les bnfices et
les risques associs au dpistage de lanmie falciforme dont les points cls sont rapports cidessous (3). La recherche documentaire na pas permis didentifier dtude comparative
ultrieurement publie.
Efficacit lie au programme de DNN de la drpanocytose

Selon une revue Cochrane actualise en avril 2010, aucun essai contrl randomis na compar
lvolution clinique des NN atteints dun SDM court et long terme en prsence ou en labsence
dun programme de DNN (30).
Une tude californienne de cohorte publie en 1988 a mis en vidence une proportion moindre
de dcs parmi les enfants atteints identifis grce au DNN (1,8 % vs 8 %) mais cette diffrence
ntait pas significative (31). Une tude franaise de cohorte publie en 1992 a montr une
diffrence statistiquement significative en faveur du dpistage quant au nombre de crises
douloureuses et de squestrations splniques observ, sans toutefois tudier limpact du DNN
sur la mortalit prcoce, seuls des enfants ayant survcu jusqu lge de 2 ans ayant t
recruts (3, 32).
La revue systmatique na ainsi pas mis en vidence de preuve directe de bonne qualit de
lefficacit des programmes de DNN sur la rduction de la morbi-mortalit des enfants
drpanocytaires. Une rduction de la mortalit dans des tudes portant sur lvolution de
donnes de mortalit associe la drpanocytose a t dcrite mais la contribution du DNN
cette amlioration du pronostic ne peut pas tre formellement tablie. Les preuves defficacit sur
les mesures prcoces (prvention des infections pneumocoque, ducation des familles
notamment) sont galement limites.
Les auteurs concluent que la convergence et la cohrence de lensemble des donnes
examines portent croire quun DNN peut apporter des bnfices aux enfants drpanocytaires
et que ces bnfices peuvent vraisemblablement tre imputs la mise en place de mesures
prventives un ge o le diagnostic nest gnralement pas encore pos en labsence de DNN.
Ces bnfices sont attribus une diminution de lincidence et de la ltalit de certaines
complications aigus prcoces chez les enfants avec anmie falciforme, dont les infections
invasives Streptococcus pneumoniae et les squestrations splniques. Les bnfices potentiels
pour les enfants prsentant les autres formes de drpanocytose sont nettement moins
documents. Limpact long terme du DNN nest pas connu et, en particulier, il ny a pas
actuellement de preuve que le dveloppement ultrieur dune atteinte chronique multisystmique
puisse tre prvenu (3).

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Risques lis au DNN de la drpanocytose

La revue de lINSPQ indique que les risques physiques potentiels relatifs la sant lis au DNN
de la drpanocytose ou aux mesures prcoces sont probablement minimes et rares (possibilit
de ractions anaphylactiques la pnicilline). Les taux derreurs de lIEF et de la CLHP semblent
minimes pour le diagnostic de drpanocytose. Lutilisation sur un mme chantillon dun second
test diffrent du premier limite le nombre de faux positifs rsiduels. De plus, des tests de
confirmation diagnostique sont demands lors de la 1re consultation. Les consquences des
rsultats faux positifs concernent donc surtout lanxit gnre en attendant la confirmation
diagnostique. Les faux ngatifs sont galement rares et concernent des nouveau-ns transfuss.
Les taux derreurs pour les porteurs htrozygotes sont peu documents.
Les tests de dpistage actuellement utiliss grande chelle, lIEF et la CLHP, ont tous deux une
bonne validit clinique pour dtecter la drpanocytose, mais dtectent galement les porteurs de
variantes communes et de la majorit des variantes rares (3). Une anxit indue peut tre
gnre par une comprhension errone des implications des rsultats, surtout en cas de
variante commune ou rare de lHb dpiste ltat htrozygote. Lidentification dune
combinaison de variantes de signification clinique inconnue ou mal caractrise est aussi
susceptible de causer de lanxit parentale.
Les implications potentielles dun rsultat concernant le statut de porteurs quant aux projets
familiaux sinscrivent de fait dans des horizons de temps diffrents, long terme pour les
nouveau-ns dpists, plus court terme pour les parents.
La rvlation dune drpanocytose (SDM) ou dune variante de lHb suite un DNN de la
drpanocytose peut avoir des effets indsirables pour lenfant et son entourage. Le DNN rvle
une information sensible parce quelle concerne un risque familial de maladie gntique. Si les
bnfices reviennent essentiellement lenfant atteint de drpanocytose et secondairement aux
parents et apparents ayant des projets parentaux, les risques touchent lensemble de la famille
et mme les communauts concernes. La stigmatisation des familles et des communauts est
la proccupation principale (3). Les risques sont avant tout dcrits comme de nature
psychosociale. Cependant, trs peu dinformations sont disponibles concernant leur frquence,
leur distribution et leur importance ainsi que sur les perceptions, attentes et valeurs, pour les
communauts concernes (33-37).
En synthse, les auteurs indiquent que lquilibre des bnfices et des risques pour les familles
auxquelles un rsultat de DNN est communiqu varie selon la nature du rsultat, sa
comprhension et son utilisation. Si un diagnostic prsomptif de drpanocytose (SDM) est
annonc, les bnfices cliniques potentiels excdent probablement les risques psychosociaux
aux yeux de la majorit des familles. En revanche, lutilit nest probablement pas perue de
faon homogne par les familles auxquelles on annonce que lenfant est porteur htrozygote ou
si la signification des rsultats est incertaine. De plus, la perception de lutilit dpend des valeurs
de chacun et peut varier selon les sensibilits culturelles.

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Points cls
Sur la drpanocytose, ses manifestations cliniques, et son pronostic
La drpanocytose (anmie drpanocytaire) est une maladie du sang, lie une anomalie
de structure de lhmoglobine. Il sagit dune maladie dorigine gntique transmise par le
pre et la mre (transmission autosomique rcessive 27) entranant la production dune
hmoglobine anormale (hmoglobine S) lie des mutations des gnes codant la
synthse de la chane de lhmoglobine (Hb). Les syndromes drpanocytaires majeurs
(SDM) 28 regroupent les maladies caractrises par la prsence de lallle S associ un
autre allle anormal de lhmoglobine.
La plupart des nouveau-ns drpanocytaires sont en bonne sant la naissance et
deviennent symptomatiques plus tardivement, lorsque le taux dHb ftale (HbF)
protgeant habituellement le nouveau-n diminue et celui de lHbS augmente. Les
complications de la drpanocytose peuvent survenir ds lge de 3 mois, et menacer la
vie de lenfant.
Le diagnostic danmie drpanocytaire est suspect chez les jeunes enfants en cas de
gonflements douloureux des mains et des pieds, de pleur, dictre, de mningite ou de
septicmie pneumocoque, danmie svre avec hypertrophie de la rate notamment.
Le pronostic des patients drpanocytaires est difficilement prvisible. La variabilit de
lexpression clinique au cours de la vie dun mme patient et entre diffrents patients
prsentant un mme gnotype est importante, influence par le gnotype lui-mme, mais
aussi par dautres facteurs gntiques et environnementaux imparfaitement cerns. En
France, lge moyen observ au dcs recule rgulirement, il a t estim 40 ans pour
la priode 2005-2008 29.
Les donnes pidmiologiques et cliniques demeurent limites malgr lexistence de
programmes de dpistage depuis plusieurs dcennies dans certains pays. Il nexiste pas
de modle valid prdisant lvolution clinique dune personne drpanocytaire.
Sur ses aspects pidmiologiques
La distribution mondiale des htrozygotes AS est indicative de deux facteurs : la
slection des porteurs travers les avantages que cela leur confre en termes de survie
dans les rgions endmiques de paludisme et les migrations ultrieures. Une forte
corrlation gographique entre la frquence des gnes HbS dans les populations et
lincidence historique de paludisme a t observe. Le taux de porteurs dHbAS est le plus
lev dans certaines rgions dAfrique subsaharienne, les variantes de lHb se retrouvant
un moindre degr dans certaines rgions de lInde, de la pninsule arabique, du
pourtour mditerranen, dans les Antilles, et en Amrique du Nord et Amrique latine.
Labsence de donnes fiables dans la plupart des pays rend difficile lestimation du
nombre de personnes rellement touches. Environ 5 400 000 htrozygotes AS et
312 000 nouveau-ns atteints de drpanocytose seraient ns dans le monde en 2010, en
majorit en Afrique subsaharienne (75,5 %), de faon moindre en zone arabo-indienne
(16,9 %), ainsi quaux Amriques (4,6 %), en Eurasie (3 %), lAsie du Sud-Est ntant pas
concerne. La littrature souligne les limites de ces estimations lies la raret et
laccessibilit de linformation sur la frquence de lallle S, des facteurs confondants
tels que le choix du partenaire qui ne se fait pas au hasard et des interactions avec
dautres maladies hrditaires du sang. Des variables environnementales (altitude) ou des
diffrences de comportements sociaux (endogamie, consanguinit) ont galement un
impact sur la frquence de lallle lorigine de la synthse de lhmoglobine S.
27
Deux copies du gne doivent tre altres pour que la maladie apparaisse. Ainsi, les parents dun enfant atteint de la maladie ne
sont peut-tre pas malades eux-mmes, mais ils sont tous les deux porteurs dau moins un exemplaire du gne dfectueux.
28
Groupe de maladies caractrises par la prsence chez le NN atteint dau moins lallle de lHbS associ un autre allle anormal
de lHb : S, C, 0 ou -, plus rarement DPunjab, OArab, autres variantes rares. Cette caractristique amne qualifier le NN
dhomozygote SS ou dhtrozygote composite SC, etc.
29
Une tude rtrospective sur le pronostic des patients drpanocytaires suite ce DNN est en cours en France.

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En France, la drpanocytose est une maladie rare (< 1/2 000) et peu frquente mme
dans les populations risque . Les donnes du DNN illustrent la prvalence observe
la naissance. En 2012, 382 NN drpanocytaires (SDM) ont t reprs parmi les 309
857 NN tests pour la drpanocytose (37 % des 836 079 naissances), soit 0,11 % en
population teste pour la drpanocytose et 0,04% des NN, dont 310 cas en mtropole
(0,114 % des NN dpists pour la drpanocytose, 0,039% des NN) et dans les DOM 72
cas (0,190% des NN dpists). De plus, 11 926 NN htrozygotes ont t reprs chez
lesquels une hmoglobine anormale (en majorit une HbS dans 9 036 cas) associe
une hmoglobine normale a t dtecte. La drpanocytose est la plus frquente des
maladies gntiques autosomiques rcessives dpistes la naissance.
La prvalence de la maladie en population gnrale nest pas connue en France, de
mme que celle du portage du trait drpanocytaire (et dautres htrozygoties telle
lhtrozygotie AC).
Sur les donnes dmographiques sur la population des nouveau-ns

Les informations sur lorigine gographique familiale des nouveau-ns en France sont
limites. Les registres dtat civil franais recueillent les pays de naissance de la mre et
du pre de chaque nouveau-n n en France et lInsee fournit des statistiques agrges
des pays de naissance, soit des mres, soit des pres. Aucune information sur lorigine
gographique des NN (ou de leurs parents) nest collecte lors du DNN de la
drpanocytose. La taille des populations les plus risque (c'est--dire les NN dont les
deux parents sont originaires de rgions risque , notamment dAfrique subsaharienne
ou des Antilles) et des populations les moins risque dans tout ou partie de la France
mtropolitaine nest ainsi pas connue.
Sur le dpistage nonatal de la drpanocytose
Lobjectif du DNN est de faire un diagnostic prcoce ds la naissance afin de mettre en
place une prise en charge spcialise et des mesures prventives (antibioprophylaxie
quotidienne et vaccinations) des complications infectieuses pour lenfant et des mesures
daccompagnement auprs des parents avant que les premiers symptmes apparaissent.
La prise en charge ultrieure concerne de multiples complications aigus et chroniques.
Les tests sont raliss partir dun prlvement sanguin sur le nouveau-n. Les tests de
dpistage actuellement utiliss grande chelle et en combinaison, lisolectrofocalisation et la chromatographie liquide haute performance, ont tous deux une bonne
validit pour dtecter la drpanocytose, mais dtectent galement les porteurs de
variantes communes de lHb et de la majorit des variantes rares.
Les revues systmatiques et avis scientifiques rcemment publis nont pas identifi de
preuve directe formelle defficacit de ce DNN en termes de diminution de la morbimortalit quelle que soit la population considre. Les donnes actuelles defficacit des
mesures prventives des complications prconises sont limites. Cependant, il existe
des mesures permettant de prvenir les complications notamment infectieuses de la
drpanocytose et lintrt du DNN de la drpanocytose nest pas remis en cause dans la
littrature.
Lquilibre des bnfices et des risques pour les familles auxquelles un rsultat du DNN
est communiqu varie selon la nature du rsultat, sa comprhension et son utilisation. Si
un diagnostic prsomptif de drpanocytose (ou de SDM) est annonc, les bnfices
cliniques potentiels excdent probablement les risques psychosociaux aux yeux de la
majorit des familles. En revanche, lutilit nest probablement pas perue de faon
homogne par les familles auxquelles on annonce que lenfant est porteur htrozygote
ou si la signification des rsultats est incertaine. De plus, la perception de lutilit dpend
des valeurs de chacun et peut varier selon les sensibilits culturelles.

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2. Saisine, problmatique
modalits de ralisation
2.1
de
lvaluation,
objet
et
Saisine
La HAS a t saisie par la Direction gnrale de la sant (DGS) sur la question de la

gnralisation du dpistage nonatal (DNN) de la drpanocytose l'ensemble des nouveau-ns :
pertinence, efficience, faisabilit et enjeux thiques (notamment sur la question de linformation
donner aux htrozygotes et leurs familles).
Des runions de cadrage ont t organises en dbut de projet avec le prsident de lAssociation
franaise pour le dpistage et la prvention des handicaps de lenfant (AFDPHE), le Pr Roussey,
et le coordonnateur national du centre de rfrence de la drpanocytose, le Pr Galactros, ainsi
quavec la Direction gnrale de la sant (cf. annexe 2).
2.2
Problmatique de lvaluation
La drpanocytose est la maladie de transmission autosomique rcessive la plus frquemment

identifie dans le cadre du dpistage nonatal en France. Elle reste cependant une maladie rare
(<1/2 000), et peu frquente mme dans les groupes les plus risque.
Ce dpistage nonatal (DNN), ralis en France depuis 2000, est universel (systmatique) dans
les DOM et cibl en mtropole o il concerne les nouveau-ns de parents originaires de rgions
risque.
Le dpistage nonatal vise dtecter ds la naissance lhmoglobine anormale associe la
drpanocytose. Il peut conduire la dcouverte du portage du trait drpanocytaire, chez les
htrozygotes, rsultat non recherch mais rvl par le dpistage nonatal, selon une
frquence plus leve que la dtection de nouveau-ns drpanocytaires.
Pour quun nouveau-n soit atteint dune drpanocytose, ses deux parents biologiques doivent
tre porteurs du trait drpanocytaire (ou eux-mmes atteints). Si les deux parents sont porteurs,
la probabilit que leur nouveau-n soit atteint est de 1/4 chaque grossesse, de 1/4 quil ne soit
pas atteint et de 1/2 quil soit lui-mme porteur.
Le trait drpanocytaire est nettement plus rpandu dans les rgions qui sont endmiques de la
drpanocytose, et qui sont ou ont t fortement impaludes, dans certains pays dAfrique subsaharienne et un moindre degr sur le pourtour mditerranen, la pninsule arabique, dans
certaines rgions de lInde, ainsi quen Amrique du Nord, dans les Antilles et en Amrique du
Sud.
Les migrations de populations, anciennes ou plus rcentes, notamment du Sud vers le Nord, et
les unions au sein de populations de niveau de risque diffrent impliquent que la mutation
associe au trait drpanocytaire peut thoriquement toucher tous les individus, quelle que soit
leur origine gographique. Les dynamiques de diffusion du trait drpanocytaire ne sont
cependant pas quantifiables.
En France, la maladie touche majoritairement des populations dorigine africaine et des
populations immigres. Le risque de drpanocytose nest pas distribu de manire homogne au
sein de la population ni sur le territoire.
La saisine de la DGS renvoie deux questions distinctes mais nanmoins lies. Lune porte sur
la pertinence dun largissement de la population de ce dpistage en mtropole, lautre sur les
aspects thiques et sociaux associs la rvlation du portage dune anomalie de lhmoglobine
aux htrozygotes.

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Concernant la premire question
La rponse ncessite dvaluer lefficacit en termes de morbi-mortalit et lefficience dune

gnralisation du dpistage nonatal de la drpanocytose.
La question des bnfices dune gnralisation de ce dpistage nonatal apparat centrale et
renvoie la mise en vidence des ventuelles limites du dpistage cibl actuellement
propos en termes de dtection des nouveau-ns homozygotes.
La quantification des rsultats de sant et des cots dans le cadre dune modlisation
implique le recours des donnes dmographiques (composition et rpartition de la
population selon les origines gographiques sur le territoire) et pidmiologiques sur la
drpanocytose (et les SDM) (prvalences en population gnrale - population non risque et
risque) qui ne sont pas disponibles en France.
En outre, les donnes disponibles (issues du dpistage cibl) ne permettent pas de fonder
des hypothses scientifiquement acceptables sur la prvalence de la drpanocytose (et des
SDM) dans les populations non risque.
Les inconnues sur lpidmiologie de la drpanocytose (et des SDM) et sur la dmographie des
populations ne permettent donc pas destimer les bnfices en termes de cas supplmentaires
dpists dune stratgie de dpistage de lensemble de la population des nouveau-ns en
mtropole.
En outre, il peut tre not que la gnralisation de ce DNN en France mtropolitaine aurait un
cot en termes de tests supplmentaires 30 dun DNN de lensemble des nouveau-ns en
mtropole, soit 517 500 tests supplmentaires (1,54 million deuros) ou en Ile-de-France, 62 200
tests supplmentaires (185 000 euros).
Concernant la seconde question :
La dcouverte du portage du trait drpanocytaire chez un nouveau-n suite la ralisation du
dpistage soulve la question de la signification de cette caractristique. C'est--dire dune part la
potentialit dun impact sur son tat de sant actuel et futur et dautre part les consquences en
termes de projets reproductifs, de nature fondamentalement thique, pour lui, ses parents et sa
famille et qui renvoient aux problmatiques du diagnostic prnatal et de linterruption mdicale de
grossesse.
Le traitement de ces aspects complexes ncessite de dresser
un tat des connaissances sur la signification mdicale du trait drpanocytaire qui fait lobjet
de dbats dans la littrature ;
un tat des dbats sur les consquences de la rvlation de cette information, notamment en
termes de choix reproductifs.
La rvlation du portage du trait drpanocytaire renvoie galement une dimension

fondamentalement thique. Cependant, si la HAS peut identifier (dans la littrature) les
arguments thiques dvelopps dans le cadre des dbats portant sur la rvlation du portage du
trait drpanocytaire aux htrozygotes, elle na pas vocation prendre position sur dventuels
conflits de valeurs thiques.
En outre, lvaluation de la balance bnfice/risque de la rvlation dun risque de transmission
dune anomalie de lhmoglobine dorigine gntique dpend de valeurs individuelles et peut
varier selon les sensibilits culturelles et les convictions religieuses et philosophiques de chacun
et le point de vue adopt.
Lobjectif est de proposer un clairage sur ltat des connaissances et des dbats actuels
exposs ci-dessus, et non de dfinir le contenu et les modalits de linformation transmettre aux
parents.
30
2,97 x (789 384-271 887 tests) soit 517 500 tests supplmentaires pour lensemble de la mtropole, soit 1,54 million deuros, et
pour la seule rgion Ile-de-France, 2,97.x (182 512-120 364 tests) soit 62 200 tests supplmentaires, soit 185 000 euros (daprs
donnes 2012 de lAFDPHE)

Page 25 sur 130

2.3 Objet et modalits de ralisation du rapport dorientation

2.3.1 Objet du rapport dorientation
Au vu des inconnues pidmiologiques et dmographiques qui ne permettent pas la mise en
uvre dune modlisation robuste, lvaluation de la pertinence (efficacit, efficience) de
llargissement de la population du dpistage nonatal de la drpanocytose en France
mtropolitaine napparat pas ralisable en ltat actuel des connaissances.
Cependant, dans un objectif daide la dcision publique, le prsent rapport dorientation vise :
sur la question de la gnralisation du dpistage lensemble de la population des nouveauns en mtropole, apprcier la situation actuelle de ce dpistage en France et dans dautres
pays (dAmrique du Nord et dEurope) afin dapprhender la transposabilit ventuelle de
stratgies adoptes dans certains pays ;
sur la question de la dcouverte du portage du trait drpanocytaire suite au DNN, faire un tat
des connaissances sur sa signification mdicale et un tat des dbats sur les consquences
de la rvlation de cette information, notamment sur les choix reproductifs.
Le rapport a t labor partir des donnes 2012 de lAFDPHE, et de la synthse de la

littrature publie issue dune recherche documentaire (Medline, Pascal, BDSP, sites
institutionnels sur la priode 2000-2013) des revues systmatiques et recommandations
dorganismes dvaluation en sant, documentant les aspects pidmiologiques, defficacit,
defficience ainsi que les aspects thiques et sociaux lis linformation aux htrozygotes.
La drpanocytose tant une maladie dorigine gntique rare lchelle du territoire national,
lexpertise tant sur la maladie que sur son dpistage est concentre auprs des professionnels de
sant impliqus dans les centres de rfrence et la structure en charge de la gestion de ce
dpistage (AFDPHE) et de quelques associations de patients.
En raison de la forte concentration de lexpertise et au vu des difficults prvisibles de gestion
des conflits dintrts, des auditions ont donc t organises afin de sassurer que lensemble des
arguments scientifiques ont t identifis. Ces rencontres ont permis de recueillir les positions
argumentes de spcialistes de la drpanocytose et de son dpistage de divers horizons et
disciplines ainsi que des reprsentants dassociations de patients sur :
1) la pertinence de la gnralisation de ce dpistage lensemble des nouveau-ns en France
mtropolitaine ;
2) les questionnements thiques et aspects sociaux autour de linformation lie la dtection de
lhtrozygotie du nouveau-n.
2.3.2 Modalits de ralisation de la revue de littrature et des auditions
Base documentaire, sources dinformation, stratgie et rsultats
La recherche bibliographique a port sur la priode de janvier 2000 juillet 2013.

Les sources suivantes ont t interroges :
pour la littrature internationale : la base de donnes Medline ;

pour la littrature francophone : la base de donnes Pascal et la Banque de donnes en
sant publique ;
la Cochrane Library ;
les sites Internet publiant des recommandations, des rapports dvaluation technologique ou
conomique ;
les sites Internet des socits savantes comptentes dans le domaine tudi ;
les sources spcialises en pidmiologie ;
les sources spcialises en thique : EthXWeb, Jstor, Euroethics.

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Ces sources sont prsentes en annexe 1.

La recherche a t complte par les rfrences cites dans les documents analyss.
La stratgie de recherche dans les bases de donnes bibliographiques a t construite en
utilisant soit des termes issus dun thsaurus (descripteurs du MESH pour Medline), soit des
termes du titre ou du rsum (mots libres), associs aux termes descripteurs de type dtude. Ils
ont t combins en autant dtapes que ncessaire laide des oprateurs ET OU .
Seules les publications en langue franaise et anglaise ont t recherches. La stratgie de
recherche est prsente en annexe 1.
La recherche documentaire conduite sur Medline, Pascal, BDSP pour la priode 2000-2013
(juillet) a t conduite autour des thmes drpanocytose, aspects pidmiologiques en France,
croyances, dpistage nonatal de la drpanocytose, dpistage nonatal de la drpanocytose en
Europe, acceptabilit du dpistage, aspects conomiques, aspects thiques, informations
donnes par les mdecins, conseils gntiques, expressions cliniques des htrozygoties. Sur la
base de la lecture des titres des abstracts et le cas chant de labstract lui-mme, cette
recherche documentaire a permis didentifier 2 207 rfrences, dont environ 250 en lien avec le
sujet. La recherche des autres sources (sites institutionnels, socits savantes internationales et
agences dvaluation en sant) a permis de recenser environ 246 publications.
Le tableau prsentant les diffrentes tapes de la recherche documentaire ainsi que la liste des
sites consults sont disponibles en annexe 1.
Parties prenantes auditionnes et modalits de restitution des auditions

Onze auditions dune heure environ ont t organises par lquipe projet (entre le 6 et le 27
septembre 2013), dans les locaux de la HAS. Les questions abordes ont t pralablement
adresses aux personnes auditionnes, reprsentantes de parties prenantes ce dpistage,
ainsi quune synthse du contexte scientifique sur la drpanocytose et son dpistage nonatal,
de lanalyse de la demande et des modalits de ralisation de lvaluation. Il a t demand
chacune des personnes auditionnes de remplir une dclaration publique dintrts.
Les personnes auditionnes taient :
trois experts, mdecins, coordonnateur national du centre de rfrence des syndromes

drpanocytaires majeurs, et/ou exerant en consultation spcialise en tablissements
hospitaliers (et membres du conseil dadministration de lAFDPHE) : Pr F. Galactros, Pr R.
Girot, Pr M. de Montalembert ;
deux spcialistes en sciences humaines et sociales ayant travaill en Afrique et men des
travaux de recherche en anthropologie en France mtropolitaine au ct de soignants : Mme
D. Bonnet, Mme A. Lain ;
le prsident, la rfrente nationale et le prsident du comit dthique de lAssociation
franaise pour le dpistage et la prvention des handicaps de lenfant (AFDPHE) : Pr M.
Roussey, Dr J. Bardakdjian, Pr G. Lvy ;
le copilote de lvaluation du premier plan Maladies rares 2005-2008 pour le Haut Conseil de
la sant publique et charg de mission interministrielle pour llaboration du second plan
Maladies rares : Pr G. Tchernia (membre du conseil dadministration de lAFDPHE) ;
Quatre reprsentants dassociations de patients : Mme J. Hippocrate-Fixy (Association pour
linformation et la prvention de la drpanocytose [APIPD]), Mme C. Mbebi-Ligeois
(Drpavie), M. K. Khadem (SOS Globi Rhne6Alpes), Mme Y. Abidji (Fdration des malades
drpanocytaires et thalassmiques /,SOS Globi).
Laudition a port sur les points suivants :
La pertinence de la gnralisation du DNN de la drpanocytose en France mtropolitaine
Faudrait-il, selon vous, largir la population soumise au dpistage nonatal de la
drpanocytose ou maintenir le dpistage cibl en mtropole ?
Si un ventuel largissement de la population de ce DNN tait envisag, devrait-il
concerner lensemble du territoire mtropolitain ou certaines rgions ?
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Dans le cas dun maintien du DNN cibl en France mtropolitaine, quelles sont, selon
vous, les pistes damlioration envisager ?
Linformation lie lhtrozygotie du nouveau-n

Faut-il ou non informer les parents de lhtrozygotie de leur nouveau-n ? Pour quelles
raisons ? Comment ?
Chacune des auditions a fait lobjet dun compte rendu de synthse, partir dune double prise de
note, du chef de projet et de ladjoint au chef de service valuation conomique et sant publique
de la HAS. Chaque personne auditionne a reu son compte rendu daudition et a pu en vrifier
la conformit avec ses propos. Lensemble de ces comptes rendus est disponible en annexe 3.

Page 28 sur 130

3. Pertinence de llargissement de la population des

nouveau-ns dpists pour la drpanocytose en France
mtropolitaine
3.1 Point de situation sur le dpistage nonatal de la drpanocytose
en Europe et en Amrique du Nord
La 59e assemble mondiale de la sant, dans sa rsolution sur la drpanocytose (mai 2006), a
invit instamment les pays touchs et le secrtariat de lOMS mettre davantage de moyens en
uvre pour combattre la drpanocytose. Une rsolution sur la prvention et la prise en charge
des malformations congnitales, y compris la drpanocytose et les thalassmies, a t adopte
en mai 2010 par la 63e assemble mondiale de la sant (38). Concrtement, lOMS indique
quelle sensibilisera la communaut internationale limportance de la charge de morbidit des
hmoglobinopathies dans le monde, sattachera promouvoir un accs quitable aux services de
sant, apportera un appui technique aux pays pour les aider prvenir et prendre en charge
ces pathologies et encouragera et facilitera la recherche en vue damliorer la qualit de vie des
malades.
Les Nations unies (en 2008) ont reconnu la drpanocytose comme une priorit de sant publique
(39). Le 19 juin a t choisi pour clbrer chaque anne la Journe mondiale de sensibilisation
la drpanocytose.
3.1.1 Dpistages nonatals des maladies rares en Europe

Le dpistage nonatal a t introduit dans beaucoup de pays dEurope la fin des annes 1950.
Selon les structures de soins, les financements disponibles, les politiques nationales,
lengagement des groupes de professionnels, de parents et du public, diffrentes approches ont
t adoptes dans la faon dont les programmes de DNN ont t mis en place, financs et
gouverns. En 2009, lUnion europenne, travers lExecutive Agency for Health and Consumer,
a initi un projet dvaluation du DNN de troubles rares dans les pays membres de lUnion
europenne 31, afin de prciser les pratiques actuelles et laborer des recommandations sur
lamlioration et le dveloppement des programmes de DNN. Une enqute sur la situation et le
fonctionnement des programmes de DNN, de linformation des futurs parents et du public sur un
rsultat positif aux dcisions de traitement, a t mene en 2010-2011 auprs de 37 tats en
Europe 32.
Les rsultats indiquent un faible consensus sur : 1) linformation des parents, dont le
consentement clair, 2) les troubles dpists (1 30), 3) le temps de conservation des
chantillons aprs la naissance (1 1 000 ans), 4) les mthodes de dpistage, dont les valeurs
seuils entre les laboratoires. Une grande htrognit est galement constate en ce qui
concerne les confirmations diagnostiques et le suivi (40).
Lanalyse a galement rvl que la pratique du DNN tait souvent organise sans tre
rglemente. Les supports d'information des patients sont disponibles, plus souvent pour
expliquer le traitement (69 %) que la ncessit de confirmation diagnostique (41 %). La formation
des professionnels est rarement rglemente par une directive (2 %). Lvaluation des
consquences long terme fonde sur des registres est encore quasi inexistante (3 %) (41).
En complment du rapport sur les pratiques actuelles de DNN des maladies rares, 70
propositions de recommandations pour la Commission europenne, en parallle lharmonisation
des pratiques sur le fondement des recommandations de lAmerican College of Medical Genetics,
31
Lanc par la Commission europenne de lEU Programme of Community Action in Public Health. La recommandation du Conseil de
l'UE pour une action dans le domaine des maladies rares (Commission europenne 2009) prvoit l'adoption de plans nationaux et des
stratgies pour les maladies rares en 2013, et tablit les lignes de la coopration et la coordination entre tats membres afin de mieux
utiliser les ressources nationales et l'expertise et rduire les ingalits daccs des soins de qualit.
32
Vingt-huit tats membres de l'UE, 4 pays candidats (Croatie, ARYM, Islande, Turquie), 3 candidats potentiels (Bosnie-Herzgovine,
Montngro, Serbie), et deux tats (Norvge et Suisse) de l'Association europenne de libre-change (AELE).

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ont t labores sur la base dopinions dexperts (41). Celles pouvant concerner plus
particulirement la drpanocytose sont prsentes ci-dessous :
5- L'instance europenne de DNN (ou les organismes nationaux chargs du DNN) devrait
considrer les autres avantages potentiels du DNN, en particulier (a) viter lerrance diagnostique
(b) permettre des choix clairs concernant les grossesses ultrieures pour les parents, et plus
tard pour l'enfant, et fournir un conseil gntique pour la famille.
7- Le dpistage universel est en gnral prfrable un dpistage cibl selon lorigine ethnique.
Sil y a de bonnes raisons (par ex. en termes de bnfice de sant) pour un dpistage cibl, il est
important dviter toute stigmatisation.
12- Si des rsultats non recherchs sont trouvs (tels que le statut de porteur), les tats
membres doivent soigneusement envisager la faon dont les rsultats sont communiqus. Les
parents doivent tre correctement informs dune manire qui soit cohrente avec le droit de la
protection des donnes individuelles, le droit la vie prive, ainsi que les droits des patients (40).
3.1.2 Aperu des programmes nationaux de DNN de la drpanocytose

En Amrique du Nord
Aux tats-Unis, le DNN de la drpanocytose a t introduit sur des bases rgionales autour
de 1970. En 1987, soit environ 1 an aprs la publication dun essai clinique randomis sur
lefficacit dune antibioprophylaxie sur la rduction des infections invasives pneumocoque
chez les enfants de moins de 3 ans avec une anmie falciforme, une confrence de
consensus convoque par le NIH sest prononce en faveur dun dpistage de tous les NN,
sans sappuyer sur dautres rfrences, mais en prcisant que le DNN permettait un
diagnostic prcoce et par consquent linstauration de mesures prventives prcoces.
Loption dun DNN cibl ntait pas exclue pour les tats avec une faible prvalence. Le DNN
sest progressivement gnralis au cours des annes 1990 (3).
LUS Preventive Services Task Force (USPSTF) a labor un premier document en 1996, en
faveur dun DNN des SDM chez tous les NN. Dans la discussion de ce document, il est
prcis quun DNN cibl peut tre indiqu selon la prvalence de la maladie, les ressources
disponibles et les analyses cot-efficacit. Les recommandations de lUSPSTF disponibles les
plus rcentes publies en 2008 sur le dpistage des SDM ont confirm la position de 1996
(cf. annexe 6) (42).
Le Secretarys advisory committee on heritable disorders in newborns and children de lUS
department of health and human services a publi une liste de 57 maladies hrditaires
(dcembre 2011) pouvant relever dun DNN dont les maladies de lhmoglobine suivantes :
drpanocytose, S/-thalassmies et hmoglobinopathies S/C 33.
Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) indiquaient en septembre 2011 que le
nombre exact de personnes vivant aux tats-Unis avec un SDM ntait pas connu. Les CDC
en collaboration avec le NIH et 7 tats coordonnent un systme denregistrement et de
surveillance des hmoglobinopathies. Ils ont estim que la drpanocytose (SDM) toucherait
90 000 100 000 Amricains ; sa frquence serait de 1/500 naissances dAfro-Amricains, 1
pour 36 000 naissances dAmricains hispaniques. La frquence du trait drpanocytaire serait
de 1/12 Afro-Amricains 34.
Au Canada, dans la province de lOntario, le DNN de la drpanocytose a t introduit en
2007, dans le cadre de lajout de 27 maladies au DNN de la phnylctonurie et de
lhyperthyrodie congnitale acquise. Au Qubec, la pertinence de lintroduction du DNN de la
drpanocytose a t examine par lINSPQ en 2010 qui a conclu la ncessit dapprofondir
certains aspects : tablir un portrait plus complet des clientles, des besoins et des options
acceptables ; de rdiger des guides de pratiques fondes sur les donnes probantes, de
poursuivre une analyse thique et juridique plus pousse tout en tablissant un dialogue avec
33
Recommended Uniform Screening Panel. Core Conditions, avril

2013.http://www.hrsa.gov/advisorycommittees/mchbadvisory/heritabledisorders/recommendedpanel/uniformscreeningpanel.pdf
34
http://www.cdc.gov/NCBDDD/sicklecell/data.html, consult le 7 mai 2012.

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les communauts concernes , puis de concevoir et dimplanter un projet de dmonstration

de dpistage nonatal universel dans les rgions o la prvalence est la plus leve. Aprs
valuation du projet pilote, il serait alors possible de dterminer si les bnfices lemportent
sur les risques dun point de vue populationnel dans le contexte du Qubec (3). Il ne semble
pas avoir t mis en place de projet pilote ce jour.
En Europe
Le dpistage nonatal de la drpanocytose est ralis une large chelle dans seulement 5 pays
en Europe 35 : Royaume-Uni, France, Belgique, Espagne, Pays-Bas. Le rapport sur lvaluation
des pratiques de dpistage nonatal des maladies rares en Europe publi en 2012 ne prcise
toutefois pas les stratgies de dpistage, universel ou cibl, adoptes.
Au Royaume-Uni (RU), le DNN a t introduit sur des bases rgionales dans les annes
1980. En 1988, la British Society of Hematology stait prononce en faveur dun DNN cibl
des SDM. En 1993, le Standing Medical Advisory Committee on heamoglobinopathies
prconisait un DNN universel pour les seules zones o la population dorigine ethnique haut
risque excdait 15 %. En 2001, une enqute montrait que le dpistage universel avait t
partiellement implant dans 8 des 12 autorits de sant avec cette proportion de populations
risque, et dans 3 des 71 autorits avec un % plus faible de minorits ethniques. En 2000, deux
valuations conomiques ont conclu que le DNN universel serait efficient dans les zones
prvalence leve mais ne remplirait pas ce critre dans la plupart des rgions dAngleterre et
du pays de Galles (44-46). Alors quen 2001, une stratgie cible de DNN de la drpanocytose
tait en place dans la plupart des Health Autorities du Royaume-Uni, les responsables
politiques Londres ont opt par la suite pour un DNN universel (46).
Au RU, le DNN de la drpanocytose (SDM) est ralis en Angleterre, en cosse et en Irlande
du Nord depuis 2010, mais pas au pays de Galles (43).
Les SDM toucheraient 000 naissances en Angleterre ; 380 000 personnes seraient
porteuses du trait drpanocytaire et plus de 12 500 seraient drpanocytaires, avec les plus
fortes prvalences dans les populations africaines et caribennes (47).
Selon une synthse du programme publie en octobre 2011, environ 670 000 NN ont t
tests en 1 an, 360 NN avec un diagnostic positif de SDM et 9 600 NN identifis comme
porteurs dun variant de lhmoglobine.
Le programme centralis de DNN fonctionne avec des guides sur diffrents aspects du
dpistage : prlvements des chantillons sanguins (fvrier 2012), plaquettes dinformation
des familles avant le dpistage ou en cas de rsultats positifs disponibles en 19 langues
(revues en 2008 et en 2011), standards pour les laboratoires danalyses (2012), etc.
Par ailleurs, un dpistage prnatal de la drpanocytose et des thalassmies 36 associ au
dpistage nonatal de la drpanocytose dans un programme 37 a pour objectif de proposer aux
femmes (et couples) un dpistage 38 ds les premires semaines de grossesse (8 10
semaines), et un ventuel diagnostic prnatal (47, 48).
35
Chypre, le principal centre spcialis des thalassmies bas Nicosie pratique : les dpistages prmaritaux, le conseil et les
traitements des thalassmies et de la drpanocytose ; en Grce, un programme national pour les hmoglobinopathies
(thalassmies et drpanocytose) incluant la dtection des porteurs, le diagnostic prnatal, le diagnostic et le traitement des
patients atteints, a t mis en uvre (depuis les annes 1980 pour laxe prvention (43).
36
Le nombre de personnes atteintes de B-/thalassmie a t estim environ 700, avec approximativement 214 000 porteurs,
avec les prvalences les plus leves parmi les Chypriotes, Italiens, Grecs, Indiens, Pakistanais, Bengladais, Chinois et autres
populations du Sud-Est asiatique et du Moyen-Orient.
37
Uniquement dploy en Angleterre, en cosse.
38
Toutes les rgions doivent recueillir des informations sur lorigine familiale des populations de leurs maternits qui sont classes
comme forte ou faible prvalence. Dans les zones considres faible prvalence, la prcision de lorigine familiale (via le
Family Origin Questionnaire), est un outil de dpistage, qui conditionne la suite des examens. Elle est de plus ncessaire aux
laboratoires pour aider linterprtation des rsultats (47, 48).

Page 31 sur 130

En Belgique, un dpistage nonatal universel des hmoglobinopathies 39, dont la

drpanocytose, est pratiqu dans seulement deux villes, Bruxelles (depuis environ 14 ans) et
Lige (depuis prs de 10 ans). 191 783 NN ont t tests durant la priode dune tude
publie en 2009 (Bruxelles 1994-2007 ; Lige 2002-2007) ; 123 NN drpanocytaires (SS, SC,
S/-thalassmie) ont t reprs dont 117 de parents originaires dAfrique subsaharienne, 2
de parents originaires dAfrique du Nord et 4 dorigine mixte (bassin mditerranen et Afrique
subsaharienne ou nord-africaine dans 3 et 1 cas respectivement). Le trait drpanocytaire a t
repr chez 2 929 NN, le trait HbC dans 385 cas, DPunjab dans 85 cas, E dans 92 cas, OArab
40 cas et dans 214 cas dautres variants non prciss (49).
En Espagne, une revue des tudes de prvalence de la drpanocytose 40 et des
hmoglobinopathies, tudes partielles et/ou centres sur quelques rgions selon les auteurs,
indique une prvalence de drpanocytose (SDM) htrogne et fortement influence par les
flux migratoires (50). En 2009, seulement deux communauts autonomes avaient mis en place
un DNN de la drpanocytose. Dautres provinces ont ralis des programmes pilotes. Manu et
al. indiquaient que les tudes ralises suggraient de recommander un dpistage universel
dans les rgions avec un taux annuel de naissances et une prvalence de SDM levs
(Catalogne et Madrid par exemple 41) et une stratgie cible pour les rgions avec un taux de
naissances et une prvalence de drpanocytose faibles (50). Selon le rapport EUCERD 2012,
les maladies dpistes la naissance diffrent beaucoup selon les provinces autonomes,
avec un dpistage de la drpanocytose pratiqu dans seulement quatre dentre elles sans
prcision sur les populations dpistes 42,43.
Aux Pays-Bas, un programme de dpistage nonatal de 18 maladies rares dont la
drpanocytose a t introduit en 2007, dpistage propos lensemble des nouveau-ns. La
prvalence la naissance dhmoglobinopathies svres rapportes en 2007 tait de 64
enfants pour environ 182 000 enfants (51).
En Allemagne, certains auteurs ont prconis un projet de programme pilote de dpistage

des drpanocytoses de tous les NN dans les maternits de 4 ou 5 villes avec plus de 20 % de
migrants (52). Il na pas t identifi de publications se rapportant la mise en place dun
programme large chelle.
Tableau 3. Situation du dpistage nonatal de la drpanocytose en Europe et aux tats-Unis en 2012
1 EUCERD Report on the State of the Art of Rare disease activities in Europe part V July 2012. ; 2. Rapport dactivit Association franaise pour le dpistage et la
prvention des handicaps de lenfant -2011. ; 3. BEH 3 juillet 2012/n27-28 ; J. Bardakdjian-Michau, M. Roussey, le DNN de la drpanocytose en France. ; 4. NHSScreening programme-Programme review 2011/2012. ; 5. Gulbis et al., Neonatal haemoglobinopathy screening in Belgium; J Clin Pathol 2009 ; 62 : 49-52. ; 6. M.Peters
et al., Sickle cell disease in heel injection screening.I. Ned Tijdschr Geneeskd, 153 (18),854-857. ; 7. S.M.P.J. Jans; A case study of haemoglobinopathy screening in the
Nederlands: witnessing the past, lessons for the future Ethnicity and Health, Vol 17,N3, June 2012, 217-239. ; 8. Pereira, J-L Vives Corrons, Neonatal
haemoglobinopathy screening in Spain ; J Clin Pathol 2009 ; 62 : 22-25. ; 9. US Preventive Services. Screening for sickle cell disease in newborns: recommendation
statement. Am Fam Physician 2008;77(9):1300-2.
39
Majeures (SS,SC, SBthalassmie, B thalassmie majeure, H, CC) ; les traits AS, AC, ADPunjab, AE, AOArab, autres variants tant
considrs comme des hmoglobinopathies mineures (49).
40
Un registre des drpanocytoses a t mis en place par la Socit espagnole dhmatologie pdiatrique en 2000, avec 138 cas
rapports en 2004 dans 24 hpitaux publics ; 78 % HbSS, 8,7 % HbSC, 13 %Hb SB-/thalassmies.
41
Parmi les rgions avec les taux les plus levs de populations dorigine africaine et sub saharienne ;
42
titre dexemple, DNN de la mucoviscidose dans 10/17 provinces autonomes (43).
43
Source: Report on the neonatal screening programmes situation in Spain elaborated by the Comisin de Salud Pblica del
Consejo Interterritorial del SNS (2007) (Committee for Public Health of the Interterritorial Council of the National Health System)
(2007).

Page 32 sur 130

3.1.3 Synthse des analyses cot-efficacit du DNN de la drpanocytose aux

tats-Unis et au Royaume-Uni
Une revue rcente de la littrature portant sur les tudes cot-efficacit sur le DNN de la
drpanocytose a t mene par lINSPQ (3). Elle sest fonde sur 6 tudes publies entre 1991
et 2000, aux tats-Unis (Tsevat 1991, Sprinkle 1994, Gessner 1996 et Panepinto 2000) et au
Royaume-Uni (Zeuner 1999, Davis 2000) et une revue des analyses cot-efficacit du DNN
universel de la drpanocytose versus le DNN cibl aux tats-Unis et au Royaume-Uni publie en
2005 (Grosse 2005). Aucune autre analyse du cot-efficacit du DNN de la drpanocytose na
t identifie.
Les principales caractristiques, rsultats, enseignements des analyses de sensibilit, rsultats
de sant pris en compte et conclusions sont disponibles en annexe 7.
Les auteurs noncent trois messages cls issus de lanalyse de ces travaux, tout en indiquant la
variabilit des rsultats sur le plan des cots et des ratios cot-efficacit ainsi que limpact des
facteurs dmographiques et organisationnels et les difficults de transfrabilit qui en dcoulent.
1) Le DNN cibl est gnralement efficient par rapport labsence de DNN, mme si faible
prvalence le cot incrmental par dcs vit, comme le cot moyen par cas dtect, peut
dpasser les 200 000 $ (Sprinkle 1994, Gessner 1996). Cependant, les auteurs rappellent que
Zeuner, en comptant ne serait-ce quune minute de temps allou linformation pr-test et au
processus de prslection, indique que le DNN ne serait pas efficient dans le tiers des districts
(Royaume Uni).
2) Le DNN universel nest pas indiqu dun point de vue conomique dans toutes les situations
tant donn que le cot incrmental du DNN universel par rapport au DNN cibl dpend
essentiellement de la prvalence. Ainsi, le DNN universel ne serait pas efficient lorsque les
prvalences sont trs faibles, de lordre de 5/105 par exemple, et serait efficient, voire dominant
loccasion, pour des prvalences suprieures 220/105 telles que celles rencontres dans
certains groupes risque. Entre ces deux extrmes se situent les seuils de prvalence que les
auteurs de ces analyses voquent pour instaurer le DNN universel, parfois en lien direct avec
leurs analyses de sensibilit, parfois la suite dune argumentation faisant dj intervenir
dautres considrations. Les seuils proposs explicitement ou implicitement 44 varient denviron
20/105 (Davies 2000) environ 135/105 (Zeuner 1999), avec une zone charnire qui se situerait
autour de 40 80/105. Les auteurs indiquent quune convergence vers un seuil prcis aurait t
surprenante dans la mesure o la prvalence nest pas le seul dterminant de lefficience, les
lments organisationnels modifiant aussi la performance des programmes de DNN, et que les
seuils jugs acceptables en matire dallocation des ressources divergeaient considrablement
dune tude lautre. Par ailleurs, les seuils ne devraient tre utiliss qu titre indicatif, comme le
souligne Zeuner.
3) Les modlisations conomiques devraient tre ralises en prenant en compte le contexte
rgional (Tsevat 1991, Gessner 1996, Zeuner 1999). Cependant, les auteurs soulignent que les
donnes contextuelles dmographiques et pidmiologiques ne sont souvent pas disponibles ;
les donnes organisationnelles sont rares, et les donnes cliniques nont pas les qualits
requises pour permettre une modlisation de qualit 45. De nombreux besoins en recherche ont
t relevs par Zeuner et Davies cet gard.
La plupart des auteurs de ces travaux indiquent que les arguments conomiques ne sont pas les
seuls lments intervenant dans le choix entre DNN cibl et universel. Tous voquent les
questions de faisabilit et dquit, et plusieurs font des recommandations qui sont davantage
fondes sur ces considrations que sur les rsultats de leurs tudes conomiques. Mme si les
44
Les districts ainsi identifis avaient des populations originaires dAfrique subsaharienne dans une proportion suprieure 16 %
dans lanalyse principale et 8 % dans le scnario le plus favorable au DN universel. La proportion issue de minorits ethniques est
beaucoup plus importante, entre 23 et 60 %, mais ne se prte pas ltablissement dun seuil en raison des chevauchements
45
Zeuner et ses collaborateurs soulignent que les cots des traitements pour le Royaume-Uni taient mal documents ; les donnes
dincidence des complications drivaient dtudes amricaines et jamacaines des annes 1980 pour lesquelles lincidence par
tranche dge ntait pas toujours disponible ainsi que lapparition de symptmes et dautres diagnostics la suite du DN (Zeuner
1999).

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conceptions dquit ne sont pas ncessairement explicites ou comparables, la proccupation

centrale demeure les cas de SDM potentiellement manqus par un DNN cibl. Ceux qui
prconisent le DNN universel reconnaissent que lobjectif principal en est de maximiser le taux de
dtection parmi les groupes risque lev plutt que doffrir les mmes bnfices aux groupes
faible risque 46.
Dans leur revue des analyses cot-efficacit du DNN universel de la drpanocytose versus le DN
cibl aux tats-Unis et au Royaume-Uni, Grosse et al. ont indiqu que les questions dquit et
des aspects pratiques avaient prvalu sur les considrations conomiques. Il a t avanc que le
DNN cibl avait t abandonn, car pouvant tre peru comme discriminatory and unfair and
has been judged to be bad public policy . Le souhait de minimiser le nombre de cas manqus
est un autre facteur avanc dans la littrature en faveur dun DNN universel. Les proccupations
concernant l'exactitude des renseignements sur l'origine ethnique et la pertinence dune utilisation
de ces critres dans la sant publique ont sembl avoir eu un rle central dans les dcisions
dviter un dpistage cibl de la drpanocytose. De plus, dun point de vue logistique, il a t
peru comme plus simple de ne pas avoir trier les chantillons selon la maladie dpiste (46).
Finalement, aux tats-Unis et au Royaume-Uni, un consensus s'est dgag sur lide quun
dpistage cibl, fond sur l'ethnicit maternelle, soulevait des questions pratiques et thiques que
les dcideurs politiques avaient voulu viter. Le souhait de promouvoir un dpistage uniforme a
contribu au choix du dpistage nonatal universel de la drpanocytose dans ces deux pays (46).
3.1.4 Politiques dinformation sur le portage du trait drpanocytaire (tat de

porteur htrozygote) suite au DNN de la drpanocytose en Europe et en Amrique
du Nord
Une synthse des politiques dinformation concernant les htrozygotes suite au DNN de la
drpanocytose a t ralise partir dune revue Cochrane sur les effets de la rvlation aux
parents du statut de porteur des nouveau-ns dpists pour la mucoviscidose et la
drpanocytose (54), dune revue systmatique sur les effets de la rvlation du statut de porteur
lors du DNN (55), dun rapport dvaluation technologique en Angleterre (34), dun rapport
dvaluation dagence en sant publique ralise pralablement une potentielle mise en place
dun DNN de la drpanocytose au Qubec (3) et dune analyse des enjeux thiques et sociaux
souleves dans cette perspective 47 (56).
Dans les pays pratiquant le DNN de la drpanocytose depuis plusieurs annes (tats-Unis,
Angleterre, France), une politique de rvlation systmatique de ltat de porteur htrozygote a
t favorise, de faon plus ou moins implicite.
Aux tats-Unis, la confrence de consensus du NIH sest prononce en 1987 en faveur de la
communication des rsultats quant au statut de porteur mais cette recommandation na pas t
mise en pratique dans tous les tats et les modalits varient selon les tats (3, 57). En
Angleterre, le NHS a soutenu un programme associ de dpistage antnatal et nonatal, avec
une variabilit importante des modalits de communication des rsultats et des prises en charge
proposes en aval (34).
La capacit des systmes de sant mettre en uvre les politiques de rvlation systmatique
de ltat de porteur est questionne. Ainsi, en Angleterre, Parker et al. ont soulign linadquate
prise en compte de la charge de travail associe et des ressources que cela implique,
considres comme des obstacles majeurs limplantation de ces politiques et qui en a
dtermin les modalits (58). En France, le nombre lev de porteurs dtects a t identifi
comme une des principales difficults du programme franais de dpistage cibl par les acteurs
de la mise en uvre de ce dpistage, qui prcisaient que linformation des parents tait trs
htrogne et sinterrogeaient sur le fait quelle ft mme donne (59). Un dficit dinformation
46
Les estimations de Tsevat et ses collaborateurs illustrent bien que, derrire une estimation de cot par vie sauve pour un tat,
38 000 $ pour le Texas par exemple, se cache une variation importante du cot-efficacit selon les sous-groupes considrs (53).
47
partir de lanalyse de la situation au Qubec, revue de littrature et textes normatifs dorganisations internationales, europennes
ou canadiennes.

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sur ltat de porteur a galement t constat au travers danalyses qualitatives aux tats-Unis
(60).
Dans les pays ou provinces ayant plus rcemment mis en place un DNN de la drpanocytose
comme en Ontario [2006] ou aux Pays-Bas 48 (2007), une approche diffrente a t adopte.
Aux Pays-Bas, lautorit en charge du DNN a opt en 2006 en faveur de la rvlation du statut de
porteur seulement aux familles des porteurs dHbAS, les associations de pdiatres et de
gnticiens faisant depuis pression pour que soient rvls les rsultats pour les porteurs
dautres variantes (62). En 2007, 20 parents des 806 enfants porteurs dune HbS ont t orients
vers un conseil gntique (61, 63). En pratique, depuis 2011, les parents peuvent choisir de ne
pas recevoir linformation sur ltat de porteur de leur enfant en cochant une case sur la carte de
test. Les parents dont lenfant est porteur HbS sont invits se tourner vers leur mdecin de
famille, pour tre dpists afin de permettre un choix en matire de reproduction lors de
grossesses ultrieures (64).
En Ontario, afin dexplorer les politiques de rvlation du statut de porteur du trait drpanocytaire,
une enqute auprs des professionnels de sant (1 615 de 7 disciplines) a t mene en 2007,
complte par des interviews semi-structures (42) (37). Les auteurs ont conclu que bien que la
majorit des rpondants aient la perception dune obligation de rvler des rsultats non
recherchs par le DNN, les implications dune telle politique ntaient pas videntes. Selon eux,
ces politiques devaient concilier une thique descriptive (ce en quoi les professionnels croient) et
une thique normative (ce que les principes impliquent), documenter les opinions non
consensuelles et prendre en compte les principes moraux fonds sur les obligations cliniques
pour des initiatives en sant publique (37). Le DNN de la drpanocytose a t introduit en Ontario
en 2006. Suite au travail de recherche men, une rvlation sur demande seulement a t
loption choisie par le gouvernement ontarien (3).
La norme est de rvler aux parents ltat de porteur de leur nouveau-n dans la majorit des
pays o le DNN de la drpanocytose est pratiqu. Outre des difficults de faisabilit rapportes,
cela soulve des questionnements quant aux fondements de cette rvlation, la lgitimit du
consentement prsum dans le cadre dun programme de sant publique, aux consquences
psychosociales de la connaissance de cet tat. La ncessit de disposer des ressources
humaines et matrielles suffisantes pour transmettre ce type dinformation aux parents est
galement une proccupation (56).
La question des consquences de la dcouverte du portage du trait drpanocytaire a t peu
aborde dans les travaux relatifs aux programmes de DNN de la drpanocytose mis en place en
Amrique du Nord puis en Europe. Ces aspects nont t spcifiquement explors que
rcemment, dans le cadre de travaux pralables une ventuelle mise en uvre, au Qubec, ou
suite une mise en place rcente en Ontario.
48
La Seconde Guerre mondiale a fortement influenc les processus de dcision concernant le dpistage de lHb. En consquence,
lenregistrement de lappartenance ethnique est apparu comme un facteur indpendant. Cependant, globalement, la politique relative
aux questions reproductives a t freine par la peur de leugnisme. Dans les annes 1990, le dpistage de lHb a t considr
comme inopportun en raison de la faible prvalence, le manque de connaissance et la peur de la stigmatisation. La question de
lorigine ethnique reste un sujet sensible (61).

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Points cls
Point de situation du DNN de la drpanocytose en Amrique du Nord et en Europe
En Europe, en 2013, cinq pays ont mis en place un DNN de la drpanocytose sur tout
(France, Pays-Bas) ou partie (Royaume-Uni, Espagne, Belgique) de leur territoire. Ainsi
au Royaume-Uni, un programme de DNN de la drpanocytose a t mis en place en
Angleterre, cosse, Irlande du Nord mais pas au pays de Galles ; en Espagne dans 4 sur
17 provinces autonomes ; en Belgique dans deux villes. Les stratgies prconises sont
soit universelles (RU, Pays-Bas) soit mixtes, universelles ou cibles selon les territoires
(France, Espagne). Aux tats-Unis, une stratgie de DNN de la drpanocytose universelle
est aujourdhui prconise dans tous les tats.
Aux tats-Unis et au Royaume-Uni, le DNN de la drpanocytose sest dvelopp sur une
base rgionale, sous une forme tantt cible tantt universelle, puis a t gnralis sur
tout ou partie du territoire et ce malgr les rsultats danalyses conomiques montrant que
cette option ntait pas efficiente dans les rgions faible prvalence. Finalement, un
consensus s'est dgag sur lide quun DNN cibl, fond sur l'ethnicit maternelle,
soulevait des questions pratiques et thiques que les dcideurs politiques avaient voulu
viter. Le souhait de promouvoir un dpistage uniforme a contribu au choix du DNN
universel de la drpanocytose dans ces deux pays.
Il convient de souligner que les contraintes lgales aux tats-Unis comme au Royaume
Uni, en matire de consignation de linformation sur lorigine familiale tant dans les
dossiers mdicaux que dans les bases mdico-administratives, sont diffrentes de celles
existant en France. Le Royaume-Uni dispose dinformations sur lorigine ethnique des
populations selon les districts qui lont dailleurs conduit dfinir des rgions faible ou
forte prvalence, dans le cadre de son programme de dpistage antnatal de la
drpanocytose et de la thalassmie, avec lutilisation dun questionnaire dtaill sur les
origines familiales.
Les contextes historiques, culturels et sociaux des pays pratiquant large chelle le DNN
de la drpanocytose en Amrique du Nord comme en Europe diffrent, tant en termes
dintgration des populations originaires dAfrique subsaharienne les plus risque au plan
pidmiologique quen ce qui concerne les flux migratoires. De plus, les tailles et origines
gographiques de populations non superposables limitent la transposition des stratgies
de dpistage dun pays lautre.
Les donnes pidmiologiques et cliniques demeurent limites malgr lexistence de
programmes depuis plusieurs dcennies aux tats-Unis. Au vu de la littrature, il
semblerait quen Europe les pays ayant mis en uvre ce dpistage large chelle
(Royaume-Uni, France, Pays-Bas) naient pas de registres nationaux de la drpanocytose
couvrant lensemble de leurs territoires.
Les politiques dinformation sur le portage du trait drpanocytaire sont favorises dans les
pays ayant mis en place des programmes de dpistage nonatal de la drpanocytose
mais peu explicites dans la littrature. Leur mise en uvre est diffrente selon les pays.
La norme est de rvler linformation sur ltat de porteur suite un DNN de la
drpanocytose, de faon systmatique dans les pays pratiquant ce DNN depuis plusieurs
annes (tats-Unis, Angleterre, France). Cependant, dautres dispositions ont t
introduites, dans les pays ayant plus rcemment mis en place ce DNN, sur demande
comme en Ontario (2006) ou concernant les seuls porteurs de lHbS et avec des
dispositifs de consentement donnant la possibilit aux parents de ne pas recevoir cette
information aux Pays-Bas (2007). Ces politiques sinscrivent dans divers cadres thiques
et juridiques, non tudis, et des pratiques gnrales dinformation des patients par les
professionnels de sant trs diverses. Les difficults de mise en uvre de ces politiques
sont rapportes en Angleterre, en France et aux tats-Unis, tant par les professionnels de
sant impliqus dans la gestion du programme qu travers des tudes qualitatives
spcifiques.
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3.2 Point de situation sur le dpistage nonatal de la drpanocytose

en France
Les principales informations sur le programme de DNN de la drpanocytose en France sont
prsentes ci-dessous.
3.2.1 Historique du programme de DNN de la drpanocytose en France

Implantation du DNN de la drpanocytose en France
En France, un programme national de DNN existe depuis 1978. Ce programme a t confi
une association loi 1901, lAssociation franaise pour le dpistage et la prvention des handicaps
de lenfant (AFDPHE), sous la tutelle de la Direction gnrale de la sant (DGS) et de la Caisse
nationale de lassurance maladie des travailleurs salaris (Cnamts) qui en assure le financement
(65). Le DNN couvre tout le territoire national, la mtropole, les dpartements doutre-mer (DOM :
Runion, Martinique, Guadeloupe, Mayotte et Guyane) et les collectivits doutre-mer (COM :
Wallis-et-Futuna, Saint-Pierre-et-Miquelon, Polynsie franaise et Nouvelle-Caldonie).
La liste des maladies faisant lobjet dun DNN est fixe par arrt ministriel 49 aprs avis de
lAgence de la biomdecine ; larrt actuellement en vigueur est dat du 22 janvier 2010.
Historiquement, le dpistage nonatal de la drpanocytose est le 3e DNN mis en place en
France, aprs celui de la phnylctonurie (1972) et de lhypothyrodie congnitale. Les 1ers essais
de programme de dpistage ont t imagins en France entre 1974 et 1978 et mis en application
en 1983-1984 en Martinique et en Guadeloupe. Ce dpistage a dbut en mtropole en 1986
Crteil (Val-de-Marne). En 1990, linitiative de lAFDPHE, un programme de dpistage a t
lanc sur trois Rgions, le-de-France, Nord-Pas-de-Calais et PACA, mais sur une population non
cible. Il a t introduit de manire universelle dans les DROM en 1989, puis en 1995 en
mtropole pour une population cible, couvrant lensemble du territoire fin 1999 (59, 66, 67).
LAFDPHE indique dans son bilan global de 2012 que 4 081 874 nouveau-ns ont t tests pour
la drpanocytose depuis le dbut de lactivit, dont les dates sont diffrentes selon les rgions.
5 821 NN SDM ont t reprs soit une frquence de SDM de 0,14 %, dont 72 % de formes SS,
20 % de SC, 7 % de S/- thalassmiques, 0,25 % dautres formes) (24).
Analyse conomique du DNN de la drpanocytose

Dans le cadre dun projet de recherche, une analyse de type cot-efficacit a t publie en 1994
dans la perspective dune gnralisation dun DNN de la drpanocytose en France mtropolitaine
ou dans certaines rgions dont la population comporte une part plus importante de groupes
dorigine risque comme lIle-de-France ou Provence-Alpes-Cte dAzur (68).
Onze stratgies ont t values 50. Le cot total actualis 51 dune activit annuelle de dpistage
de x examens a t mis en regard du nombre de cas dpists, drpanocytaires SS et SC, dans
une population de taille N par la stratgie S 52. Une observation directe des quantits de facteurs
de production consomms pour raliser le DNN a t mene lhpital Henri-Mondor, sous
lhypothse dune activit du laboratoire ddie au DNN et bnficiant des conditions de march
du laboratoire de rfrence. La frquence de dpistage de NN drpanocytaires (SS et SC)
faussement positifs et celle dexamens aux conclusions indtermines et ncessitant une
reconfirmation ont t tablies sur avis dexperts de lquipe de biologistes et cliniciens oprant
dans le laboratoire du Val-de-Marne.
49
Art R.1131-21 du dcret n 2008-321 du 4 avril 2008 relatif lexamen des caractristiques gntiques dune personne ou son
identification par empreintes gntiques des fins mdicales ; arrt du 22 janvier 2010.
50
Combinant prlvement sur papier ou sur microtubes, et isolectrofocalisation ou chromatographie liquide haute pression,
combines ou non une lectrophorse sur gel dAgar, technique dveloppe par le laboratoire de biochimie de lhpital HenriMondor.
51
Cot dfini comme : cots dachats actualiss annualiss de lquipement, du petit matriel de laboratoire, du matriel de
secrtariat + charges lies au fonctionnement du laboratoire + cots en consommables de laboratoire, papeterie et cots salariaux
(selon qualification et temps de travail spcifique des personnels impliqus [mdecin, technicien, secrtaire] ;
52
Calcul selon lquation : N * [prvalence de la drpanocytose*(1-Ind SS,S52)+N*[prvalence dune anomalie SC*(1- Ind SC,S52).

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La simulation des consquences du DNN sur tout ou partie de la France mtropolitaine a t

dlicate en raison :
de la mconnaissance de la part des populations risque (c'est--dire les NN dont les
deux parents sont originaires dAfrique ou des Antilles) dans lensemble de la population dans
tout ou partie de la France mtropolitaine ;
des incertitudes sur la prvalence des anomalies homozygotes dans les populations
risque .
La population risque a t estime partir de statistiques de rpartition des naissances
dans une zone gographique particulire, selon le lieu de naissance de la mre, en sappuyant
sur lhypothse que toute naissance provenait dun couple dont les deux membres avait une
origine unique, celle de la mre, conduisant surestimer la frquence effective des populations
risque et sous-estimer celle des porteurs htrozygotes. Le complment de cette
hypothse par la possibilit que tout enfant nappartenant pas aux populations risque tait
considr comme n dun couple mixte ou dorigine indtermine, mme si la mre tait ne en
France, comme ralis dans ltude, surestimait trs probablement le nombre de porteurs
htrozygotes.
Les prvalences de drpanocytose dans les populations risque rsidant en dehors de leur
rgion dorigine ont t considres comme trs proches de celles mesures dans les
populations rsidant dans ces zones. Deux hypothses ont t envisages pour estimer la
prvalence des anomalies pour chaque population risque selon les prvalences observes
pour chaque groupe ethnique au cours du programme du Val-de-Marne (VdM) ou de celles
publies par lOMS . Les donnes selon le lieu de naissance de la mre ont t croises avec
les prvalences de drpanocytose (SS et SC) et de formes htrozygotes (AS et AC) ce qui a
permis destimer la prvalence attendue de SDM et de leurs traits dans la population nonatale
dIle-de-France, en fonction des valeurs retenues, soit observes dans lexprience du VdM, soit
publies par lOMS, avec des prvalences de drpanocytose SS et SC et de leurs traits en
population gnrale et en population risque 53.
Huit scnarios ont t construits, selon deux hypothses de prvalences pour les couples
France mtropolitaine ou mixte , soit un risque nul , soit un risque non nul, avec pour
chacune deux sources 54 (exprience du DNN en population gnrale en VdM et OMS), et deux
hypothses de taux de faux positifs et rsultats indtermins (haute et basse selon avis
dexperts) 55.
Un DNN universel en Ile-de-France tait susceptible de dpister un nombre non ngligeable
de NN drpanocytaires, selon une estimation difficile prciser, de 80-150 cas 270-425
cas, selon les scnarios. Un DNN cibl sur les groupes risque retrouvait un nombre de
cas soit similaire, soit infrieur (selon les valeurs de prvalences de drpanocytose et de traits
drpanocytaires pour les enfants de mre non ne dans lune des zones gographiques
dfinissant lorigine des populations risque ).
Le cot total du DNN cibl tait infrieur de 3,3 MF91 celui du DNN universel (DNN cibl
infrieur 1,1 MF91 et DNN universel de ~4,4 MF91).
En rgion PACA, il tait mentionn quun DNN cibl pouvait constituer une option
conomiquement pertinente ds lors quelle rduisait le cot du DNN de prs de 70 %
(406 000 FF91 vs 1 453 000 FF91 pour la stratgie la plus cot-efficace), avec un
abaissement du cot par cas dpist (< 25 voire 15 000 FF91 dans certains scnarios) sans
perte defficacit si lhypothse dun risque non nul pour les NN de mre non risque
ntait pas retenue.
53
La publication prsente des prvalences de SDM et de traits drpanocytaires dans les populations gnrales et risque en IDF
pour les NN de mre non ne dans lune des zones gographiques dfinissant lorigine des populations risque (Antilles,
continent africain, continent asiatique, ocan Indien) sous forme dIC 95 %.
54
Pour les seules formes SS et SC.
55
titre dexemple, les prvalences de SS pour les NN de mre non ne dans lune des zones gographiques dfinissant lorigine des
populations risque taient en IDF : en population gnrale, pour un risque nul 0,04-0,07 (source Vdm) ; 0,05-0,10 (source
OMS) ; pour un risque non nul de 0,10-0,16 (source Vdm) ; 0,12-0,19 (source OMS) ; en population risque : de 0,15-0,28
(source VdM) ; 0,21-0,41 (source OMS).

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Concernant la France mtropolitaine, les auteurs concluaient que :

les cots moyens par cas dpist taient fortement dpendants de lhypothse de prvalence
des drpanocytoses dans les populations plus faible risque pidmiologique (moins de
15 000 FF91 si on considrait que ce risque existait, 10 15 fois plus autrement) ;
un DNN cibl selon lorigine gographique de la mre du NN rduisait le cot total annuel
un niveau de lordre de 2,4 MF, sans perte defficacit en admettant lhypothse
correspondante dabsence de risque pour la majorit de la population franaise.
Les auteurs indiquaient en 1994 quun DNN de tous les NN de mre originaire des Antilles, des
continents africain, asiatique ou de locan Indien, permettrait de proposer une population de 80
215 NN identifis comme atteints de drpanocytose une prise en charge mdicale prcoce,
avec des cots moyens par cas dpist de 5 14 000 FF91 et quun DNN cibl des NN en
France mtropolitaine pouvait lgitimement tre discut. Ils soulignaient galement que les
modalits concrtes de lorganisation dun tel programme devaient tre dfinies.
3.2.2 Rsultats du programme de DNN de la drpanocytose en France en 2012

LAFDPHE fournit des donnes pour les 5 maladies actuellement dpistes, dont la
drpanocytose, pour chaque rgion et au niveau national. Les lments chiffrs ci-dessous sont
issus du rapport dactivit 2012 (24).
En 2012, 836 079 NN ont t tests (789 384 en mtropole et 46 695 dans les DOM-COM) et il a
t recens 120 refus de dpistage.
En 2012, 37 % des 836 079 NN (309 857) ont t tests pour la drpanocytose (~100 % dans les
DOM [37 930] et 34,4 % en Mtropole [271 887]), avec dimportants carts selon les rgions, de
65,95 % en Ile-de-France soit 120 364 NN tests sur 182 512 NN 7,14 % en Bretagne soit
2 290 NN tests sur 37 123.
Le dlai de prise en charge varie selon la maladie (en raison de la complexit des tapes
diagnostiques mettre en uvre et de lurgence dbuter le traitement). Pour la drpanocytose,
lge mdian au rsultat tait de 20 jours (15-26). Lge mdian la confirmation tait de 58 jours
(43-81) (n = 272) et la prise en charge thrapeutique de 69 jours (49-89) (n = 263) (24). Selon
le rapport 2012 de lAFDPHE, la confirmation du diagnostic demande plus de temps que pour les
autres dpistages en raison de ltude de lhmoglobine ncessaire chez les parents. Sur les 284
fiches reues, le rsultat de lanalyse de lhmoglobine des parents a t transmis pour 216
mres et 175 pres. Parmi les parents tests dont lAFDPHE a connaissance des rsultats, 8
pres et 11 mres taient drpanocytaires (sans que soit prcis sil sagissait de cas
pralablement diagnostiqus ou non).
Prvalences de la drpanocytose observes la naissance en France en 2012

Les donnes 2012 du programme de DNN de la drpanocytose en France sont synthtises
dans le tableau ci-dessous. Les cas comptabiliss ne tiennent compte que des syndromes
drpanocytaires majeurs : homozygotes SS, htrozygotes composites S/- thalassmiques, SC,
SDPunjab, SOArab et ASAntilles.
Tableau 4. Nombre de NN reprs la naissance en 2012 donnes AFDPHE
NN drpanocytaires (SDM)
France
Mtrop.
Hors mtrop.
NN htrozygotes
SDM
SS
SC
S/ thal
Autres
382
310
72
270
227
43
85
60
25
27
23
4
0
0
0
- thal
majeure
10
9
1
AS
AC
9 036
7 126
1 910
2 218
1 802
416
autres
anomalies
672
576
96

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Prvalences des formes drpanocytaires (SDM)
Au total 382 NN drpanocytaires (SDM) ont t reprs en 2012, soit une prvalence
observe la naissance de 0,12 % (1/811) dans la population dpiste :
310 cas (83 %) en mtropole (270 SS, 85 SC, 23 S/) ;
La prvalence la naissance de SDM a t en mtropole de 0,11 % (1/877 NN tests pour
la drpanocytose) et de 0,04 % de tous les NN (1/2546 NN). 33,08 % des NN ont t
dpists, ce pourcentage variant selon les rgions de 6,1 % en Bretagne 63,6 % en Ilede-France, avec en Ile-de-France des populations dorigines plus diversifies.
72 cas en outre-mer (43 SS, 25 SC, 4S/), soit une prvalence la naissance de 0,19 %
(1/527), ~100 % de la population tant dpiste dans les DOM (Runion, Guyane,
Mayotte, Guadeloupe, Martinique).
Tableau 5. Prvalences la naissance des SDM suite au DNN de la drpanocytose (2012)

- daprs donnes AFDPHE
sur tous NN tests
France
Mtrop.
Hors mtrop.
0,04 %
0,04 %
0,15 %
1/2 189
1/2 546
1/649
sur NN tests drpano

0,12 %
0,12 %
0,19 %
1/811
1/877
1/527
Les formes SS sont trs largement majoritaires en France : 71 % des cas (n = 270), 73 % en
mtropole (n = 227), 60 % hors mtropole (n = 43). Les prvalences de formes SS en
population cible sont respectivement de 0,087 %, 0,083 %, 0,113 %.
Les formes SC reprsentent 22 % des cas en France, 19 % en mtropole, 35 % hors
mtropole). Les prvalences de formes SC en population cible sont respectivement de
0,027 %, 0,022 %, 0,066 %.
Les formes S/-thal sont minoritaires en France (n = 27) : 7 % des cas de SDM, 7 % en
France mtropolitaine, 6 % outre-mer. Les prvalences de formes S/-thal en population
cible sont respectivement de 0,009 %, 0,008 %, 0,011 %.
Aucune autre forme de drpanocytose (SDM) na t identifie en 2012.
69 % des cas de drpanocytose (SDM) sont identifis en Ile-de-France (189/382 cas) et dans
les DOM (72/382), ces deux rgions reprsentant 26 % de la population des nouveau-ns
tests en France (206 136/836 079), et 51 % de celle teste pour la drpanocytose
(158 294/309 858). En Ile-de-France (50 % des cas [189], 65,9 % des NN test), la
prvalence de la drpanocytose (SDM) en population cible est de 0,16 %, (1/637 NN tests).
En outre-mer (18 % des cas [72], ~100 % de la population des NN teste), elle est de 0,19 %
(1/ 527 NN tests) : en Guyane, de 0,41 % (1/244), en Guadeloupe, de 0,30 % (1/336), en
Martinique, de 0,27 % (1/371), Mayotte, de 0,15 % (1/651), la Runion, de 0,03 %,
(1/2 863). Vient ensuite la rgion Rhne-Alpes qui reprsente 7 % des cas [22], pour un
pourcentage de 37,7 % de la population des NN teste pour la drpanocytose. La rgion
regroupe 10 % de la population des NN tests, et 11 % de la population teste pour la
drpanocytose. La prvalence de la drpanocytose en population cible est de 0,070 %
(1/1 425).
La prvalence de la drpanocytose (SDM) en population nonatale cible (ou taux moyen de
dtection) en France est faible (0,123 %,1/811), avec dimportants carts selon les rgions.
Elle se situe entre 0,41 % (1/244 NN) en Guyane (27 cas, 100 % des NN tests) et 0,017 %
(1/5 949) en Languedoc-Roussillon (2 cas, 39,7 % de NN tests). En France mtropolitaine,
en 2012, 1 cas a t dtect en Aquitaine (16 % de la population dpiste), 1 cas en
Franche-Comt (20 % de la population dpiste) et aucun cas en Auvergne (17 % de la
population dpiste) et en Corse (33 % de la population dpiste). Aucun cas na t dtect
en Polynsie, Wallis-et-Futuna, en Nouvelle-Caldonie et Saint-Pierre-et-Miquelon.
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Il peut ainsi tre observ quil ny a pas de stricte superposition entre le % de la population de
NN dpists et le taux de dtection de drpanocytose. Ainsi, par exemple, le taux de
dtection de drpanocytose dans la rgion Bretagne est parmi les plus levs (0,26 % soit 7
cas/5 303 NN tests) alors que le % de NN tests est parmi les plus faibles (7 %). linverse,
en PACA/Corse et Languedoc-Roussillon, les taux de dtection sont parmi les plus faibles
(0,02 %) avec respectivement 2 cas (dont 2 formes SS, 0 SC, 0 S/-thal) et 5 cas (dont
3 formes SS, 1 SC, 1 S/-thal) alors que les % de NN cibls sont parmi les plus levs, 39 %
et 43 % respectivement.
Les formes SC sont retrouves majoritairement en Ile-de-France (47 cas sur 60 en France
mtropolitaine), les 13 autres cas ayant t identifis dans 11 des 19 autres rgions. Les 23
cas de formes S/-thal sont majoritairement retrouvs en Ile-de-France (17 cas sur 23), les 6
autres cas ayant t identifis dans 5 autres rgions (Rhne-Alpes, Centre, Normandie,
PACA / Corse, Picardie).
Outre-mer (Guyane, Guadeloupe, Martinique, Mayotte, Runion), lensemble des nouveauns est test. Les prvalences de drpanocytoses (SDM) et dhtrozygoties observes ne
sont pas homognes. Elles sont les plus leves en Guyane (0,41 %-1/244). Elles sont plus
faibles en Martinique (0,27 %-1/371), en Guadeloupe (0,30 %-1/336) Mayotte (0,15 %1/651) et encore plus faibles la Runion (0,03 %-1/2 863), rsultat attendu compte tenu des
populations de ces rgions.
Vingt-cinq cas de formes SC ont t identifis en Guyane, Guadeloupe et Martinique et 4 cas
de formes S/-thal en Guadeloupe, Martinique et Mayotte.
Prvalences dautres hmoglobinopathies
Dautres anomalies gntiques de lhmoglobine sont repres en plus de la drpanocytose

(SDM). Elles consistent dans la majorit des cas en une absence dhmoglobine A ou une
Hb A basse et ncessitent une prise en charge mdicale comme cest le cas pour la
thalassmie majeure, certaines C thalassmies ou E thalassmies.
La thalassmie majeure est une hmoglobinopathie grave non SDM, et le dpistage a
conduit identifier 10 NN atteints en 2012 (dans 7 rgions : IDF [4], PACA [1], Pays de la
Loire [1], Rhne-Alpes [1], Alsace [1], Nord-Pas-de-Calais [1], Mayotte [1]).
Prvalences des htrozygoties
Un groupe de 11 926 NN chez lesquels lanomalie est ltat htrozygote (AS, AC, autres
anomalies) a t repr.
La plus courante et la plus dterminante des anomalies de lhmoglobine identifie dans le
cadre du DNN de la drpanocytose est lHbS (htrozygote A/S) prsente chez 9 036 NN soit
76 % des htrozygotes non SDM. La 2e anomalie la plus frquente est lHbC avec 2 218 NN
porteurs sains, soit 18,6 % des htrozygotes non SDM. Dautres anomalies (HbE, HbD, etc.)
ont t retrouves ltat htrozygote chez 672 NN.
Comme pour la drpanocytose, une forte proportion dhtrozygotes AS (et AC et autres

anomalies non SDM) a t identifie en Ile-de-France (44 % soit 5 267 cas/11 926) et outremer (20 % soit 2 422/11 926 cas), ces deux rgions prcdant Rhne-Alpes (7 % des cas soit
874/11 926 cas).
Le taux moyen de NN htrozygotes (AS, AC et autres anomalies non SDM) identifis en
France en 2012 en population cible a t de 3,84 % (11 926/309 858), de 2,91 %
(9 036/309 858) pour les seuls htrozygotes AS (1/34), avec dimportants carts selon les
rgions. Il tait de 11,2 % en Martinique (dont 7,4 % dhtrozygotes AS, 1/13) 1,6 % en
PACA/Corse (dont 1 % dhtrozygotes AS, 1/96).

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3.2.3 Ciblage des NN risque de drpanocytose en France mtropolitaine

Critres de ralisation du dpistage de la drpanocytose (2012)
En mtropole, le dpistage de la drpanocytose est ralis chez les nouveau-ns dont les
parents appartiennent un groupe risque pour cette maladie, soit essentiellement les parents
originaires dAfrique subsahariennne, des Antilles et du Maghreb (dpistage cibl) selon les
responsables de ce dpistage au sein de lAFDPHE (69). Une liste dorigines gographiques des
populations concernes par la drpanocytose (rgions risque) est disponible sur le site de
lAFDPHE 56 qui la rcemment revue et publie dans le BEH de juillet 2012 (26) (cf. ci-dessous).
Tableau 6. Critres de ciblage des nouveau-ns risque de syndrome drpanocytaire majeur en
France mtropolitaine, 2012 (26)
Origine gographique des populations concernes par la drpanocytose (rgions risque)
Dpartements franais doutre-mer : Antilles, Guyane, Runion, Mayotte
Tous les pays dAfrique subsaharienne et le Cap-Vert
Amrique du Sud (Brsil), Noirs dAmrique du Nord
Inde, ocan Indien, Madagascar, Ile Maurice, Comores
Afrique du Nord : Algrie, Tunisie, Maroc
Italie du Sud, Sicile, Grce, Turquie
Moyen-Orient : Liban, Syrie, Arabie saoudite, Ymen, Oman
Actuellement, pour que le nouveau-n soit test
1- Les deux parents doivent tre originaires dune rgion risque.
2- Un seul des deux si le deuxime nest pas connu.
3- Sil existe des antcdents de syndrome drpanocytaire majeur dans la famille.
4- Sil existe un doute pour les critres 1, 2, 3.
Les prlvements de sang sont effectus par le personnel des maternits chez les nouveau-ns
72 heures de vie par prlvement capillaire au talon, comme les autres dpistages organiss
sous la responsabilit de lAFDPHE. Les gouttes de sang sont dposes sur un support papier
spcial, sches et achemines par la poste dans les associations rgionales de dpistage. Le
personnel des maternits slectionne les nouveau-ns qui vont bnficier de ce dpistage.
volution du DNN de la drpanocytose 2006-2012

LAFDPHE a publi en 2012 lvolution entre 2006 et 2012 de la part de la population teste pour
la drpanocytose ainsi que la frquence des cas de nouveau-ns drpanocytaires (SDM) ou
porteurs dune htrozygotie AS, en France, en mtropole et hors mtropole, pour lensemble de
la population des nouveau-ns tests, et celle teste pour la drpanocytose.
Graphique 1
Nouveau ns tests pour la drpanocytose (SDM)
en France mtropolitaine 2006-2012
900 000
800 000
700 000
600 000
500 000
400 000
300 000
27%
28,45%
29,5%
30,6%
31,45%
33,08%
34,44%
200 000
100 000
0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Nbre NN
794 818
787 343
800 021
793 570
805 958
793 988
789 384
Nbre NN tests
214 181
223 964
235 905
242 673
253 466
262 683
271 887
En 2012, 34,4 % de la population des NN ont t

dpists en mtropole (37 % sur lensemble du
territoire). Ce taux a progress au cours des
7 annes observes, passant de 27 % en 2006
34 % en 2012 (cf. graphique 1). Cependant,
paralllement, les taux de dtection observs de
drpanocytose
(SDM)
comme
ceux
dhtrozygotie S sont rests globalement
stables sur la priode (cf. graphiques 2 et 3- cidessous).
Source : d'aprs donnes rapport AFDPHE 2012
56
Disponible sur le site de lAFDPHE, consult le 4 mai 2012.

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Graphique 2
Graphique 3
Prvalences de la drpanocytose (SDM)
observes la naissance - 2006-2012
0,250%
Prvalences de l'htrozygotie AS
observes la naissance - 2006-2012
6,000%
0,200%
5,000%
4,000%
0,150%
3,000%
0,100%
Mtrop : population cible
0,050%
2,000%
1,000%
0,000%
0,000%
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Mtrop
0,133%
0,146%
0,126%
0,129%
0,136%
0,116%
0,114%
Hors mtrop.
0,228%
0,143%
0,159%
0,227%
0,176%
0,184%
0,190%
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Obser. en Mtrop.
2,742%
2,677%
2,669%
2,550%
2,728%
2,684%
2,621%
Obser. hors mtrop
5,589%
5,124%
5,108%
5,221%
5,151%
5,057%
5,030%
valuation du processus de ciblage des NN risque de drpanocytose en France

(2010)
Une tude observationnelle sur une priode de 6 ans, mene dans les Bouches-du-Rhne, et
publie en 2010, a compar les rsultats dun dpistage cibl (51 918 NN) un dpistage non
cibl 57 (99 099 NN) (70). Les rsultats observs indiquent une frquence deux fois plus leve de
porteurs en cas de dpistage cibl (1,23 % vs 0,62 % p < 0,001) et un taux de dtection denfants
affects trois fois plus lev (1/2 884 NN et 1/9909). Cependant, 10 enfants atteints ont t
retrouvs par le seul dpistage universel. Lanalyse des causes de non-reprage par le ciblage
indique un seul cas de dfaut dvaluation du risque en raison dune origine risque oublie.
Dans les 9 autres cas, les couples taient des migrants rcents, les deux parents taient risque
mais le risque navait pas t valu.
Une enqute rtrospective nationale a t conduite auprs de lensemble des pdiatres franais
impliqus dans les centres de rfrence et le rseau de suivi de la drpanocytose (40 pdiatres)
sur la mme priode afin dvaluer le nombre denfants ns en France, atteints de SDM mais non
dpists la naissance. Dix-huit enfants atteints de drpanocytose et non dpists ont t
identifis partir de cette enqute (ge mdian 12 mois, 1 mois 6 ans). Les circonstances du
diagnostic taient cliniques sauf pour un cas de dcouverte fortuite. Aucun des enfants nest
dcd.
En additionnant les cas de ces deux tudes, les auteurs ont calcul quavec un total de 28 cas, le
taux national de faux ngatifs du programme tait estim environ 2,1 % en 6 ans (le nombre
denfants dtects sur la mme priode par le programme national cibl tait de 1 341), taux
considr comme acceptable selon les auteurs.
Pour ltude observationnelle, la publication ne prcise toutefois pas les modalits de constitution
des deux groupes valus avec ou sans modalits de slection. Concernant lenqute
rtrospective, la publication ne prcise pas les raisons du non-dpistage (NN non identifi comme
risque ou refus de dpistage ou autre raison).
Les auteurs indiquent quil y a un consensus gnral sur le fait que les origines gographiques
sont une bonne indication du risque dtre porteur dhmoglobinopathies et que le processus de
slection peut tre ralis sur la base du recueil de lorigine gographique. Il est galement
reconnu que dans ce type de programme, quelques couples risque peuvent tre manqus car
ils ont t incorrectement identifis comme ntant pas dans un groupe risque (70).
Le DNN de la drpanocytose doit faire face aux mmes causes de rsultats faux ngatifs que les
autres programmes (erreurs techniques en cas de transfusion ou de prmaturit svre).
57
Pas de rponse au questionnaire de dpistage ou rponse ngative.

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Certains NN peuvent ne pas tre dpists si lchantillon ne peut tre prlev en cas de transfert
prcoce dans un service de soins intensifs. Labsence dvaluation du risque peut tre une autre
cause (70).
Le principal problme dune stratgie de slection est que les personnes issues de groupes
risque peuvent tre difficiles identifier au vu de lincapacit tablir leur origine gographique
prcise. A contrario, dans cette tude, la majorit des enfants atteints taient ns de parents
clairement identifis comme tant dorigine gographique risque mais la plupart des rsultats
faux ngatifs taient dus une insuffisance dans le processus de collecte des informations.
Selon les auteurs, il apparat que la formation des infirmires est difficile maintenir niveau 58.
Le plan de formation des infirmires slectionnant les NN dpister pour la drpanocytose relve
de la responsabilit des organisations locales de dpistage et peut tre diffrent selon les
rgions. Dans le cadre du programme rgional de dpistage rapport dans cette tude, une
session orale de formation a t ralise deux fois, 2 et 5 ans. Une information crite sur les
porteurs dpists et un rappel des pays risque taient envoys mensuellement.
Les auteurs indiquent que cet aspect du programme doit tre renforc et quun plan de formation
standard devrait tre mis en place pour la France entire. Ils incitent une amlioration du
processus de dtection au cours du programme de dpistage en agissant sur deux points : 1) un
renforcement de linformation crite et orale sur les pays risque dans le cadre du dpistage
dans les maternits ; 2) une information rgulire sur le taux de dtection obtenu dans chacun
des hpitaux (70).
Positions sur le processus de ciblage

Avis n 97 du Comit consultatif national dthique (2007)
En janvier 2007, suite une sollicitation de lAFDPHE, le Comit consultatif national dthique
(CCNE) a rendu un avis sur les questions thiques poses par la dlivrance de linformation
gntique nonatale loccasion du dpistage de maladies gntiques (exemples de la
mucoviscidose et de la drpanocytose) (71). Concernant le dpistage de la drpanocytose, le
CCNE recommande le maintien des pratiques de dpistage actuelles, mais en les assortissant
dune explication prcise de leur signification relle et de lintrt du test lectrophortique .
Position de la commission dthique de lAFDPHE (2010)
Suite la publication de ltude observationnelle sur le processus de ciblage en France (70), la
commission thique de lAFDPHE a indiqu dans son rapport dactivit 2010 (25) quil convient
dinsister, au cours des formations rgulirement rptes, sur les critres de ciblage plutt que
dabandonner celui-ci et mentionne concernant les principes thiques :
respect de lautonomie : elle est respecte si les parents sont correctement informs ; encore
faut-il que cette information soit complte, quon sassure quelle a t bien comprise et quon ne
la considre jamais comme une simple formalit ;
bienfaisance/non-malfaisance : le dpistage est bienfaisant ; son ciblage nest pas malfaisant sil
est correctement effectu ;
justice : le taux de faux ngatifs est faible et pourrait ltre encore davantage si le ciblage faisait
lobjet dune procdure plus rigoureuse. Dans le souci dune juste rpartition des moyens il parait
donc thique de ne pas changer de tactique.
Elle prcise quil convient de poursuivre un dpistage cibl et recommande que tous les 3 5
ans une tude rtrospective soit nouveau effectue dans deux rgions pour sassurer de la
prennit du constat effectu ce jour .
3.2.4 Information et consentement

Si information et consentement sont deux questions distinctes, un consentement clair ne peut
tre donn en labsence dune information pralable suffisante (72). Les aspects rglementaires
relatifs au consentement au DNN et leurs implications sont rappels et les principaux supports
58
Taux de rponse au questionnaire de lordre de 80 %).

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dinformation actuellement disponibles sur le dpistage nonatal de la drpanocytose sont

prsents.
En France, comme dans les autres pays europens et contrairement la plupart des tats aux
tats-Unis, le DNN nest pas obligatoire dans la mesure o le consentement des parents est
requis et o les parents peuvent sopposer ce dpistage (72). La loi franaise a dfini une liste
des maladies donnant lieu un dpistage nonatal en application larticle R. 1131-21 du
CSP 59 . Larrt du 22 janvier 2010 comprend ainsi la drpanocytose pour les nouveau-ns
prsentant un risque particulier de dvelopper la maladie 60. Larticle R.1131-22 du CSP prcise
galement que les dispositions de larticle R. 1131-4 sappliquent au dpistage nonatal. Les
informations dlivres aux titulaires de lautorit parentale prcisent notamment les finalits de ce
dpistage . Larticle R. 1131-4 indique ainsi que pralablement lexpression crite de son
consentement, la personne est informe des caractristiques de la maladie recherche, des
moyens de la dtecter, du degr de fiabilit des analyses ainsi que des possibilits de prvention
et de traitements. En outre, elle est informe des modalits de transmission gntique de la
maladie recherche et de leurs possibles consquences chez dautres membres de sa famille
(...).
En cas de test de dpistage initial anormal pour la mucoviscidose, une analyse gntique est
systmatiquement ralise. Or pour ce type danalyse la loi de biothique impose un
consentement crit. Avant lintroduction du dpistage de la mucoviscidose, le consentement
tacite des familles pour le dpistage la naissance de maladies rares et/ou dorigine gntique
tait prsum ; depuis la mise en uvre de ce dpistage, le consentement des parents est
recueilli par crit pour le dpistage de la mucoviscidose. Pour les autres maladies, le
consentement reste gnralement tacite et implicite.
LAFDPHE a dvelopp des brochures et autres supports dinformation relatifs au DNN,
sadressant diffrents publics (professionnels de sant, parents), disponibles sous diffrentes
formes. Les documents destins aux parents et au grand public ne sont disponibles actuellement
quen franais mais lAFDPHE a le projet de les traduire dans plusieurs langues (72). LAFDPHE
indique dans son rapport dactivit 2011 une refonte de son site Internet. Le nouveau site est
accessible depuis dbut juin 2013 et propose :
des documents destination des familles :
un dpliant dinformation (10 pages) intitul 3 jours, lge du dpistage doit tre remis
aux parents avant de raliser le prlvement destin aux tests de DNN. Les personnels de
la maternit donnent aux parents du NN une information sur lobjectif et la nature du
dpistage. Celle-ci permet aux parents de comprendre les bnfices que leur enfant pourra
tirer dun dpistage prcoce si, par hasard, il tait atteint dune des maladies recherches,
un dpliant (2 pages) intitul Votre bb va bnficier du dpistage de la
drpanocytose est galement remis quand le DNN de la drpanocytose est envisag,
une page Les maladies dpistes renvoie pour les cinq maladies des donnes
mdicales essentielles 61,
une plaquette (8 pages) Comment lever un enfant ayant une drpanocytose vise
expliquer ce quest la drpanocytose, rpondre aux premires questions que se posent
les familles sur la maladie, aider mettre en uvre, avec lquipe qui suivra lenfant, la
prise en charge qui va lui assurer le meilleur dveloppement possible,
une plaquette (11 pages) tre htrozygote et alors62 ? ;
un document destination des professionnels de sant.

un guide pratique dinformation pour les professionnels de sant.
59
Code de la sant publique, Lgifrance, consult le 4 mai 2012 : Le dpistage nonatal sentend de celui des maladies expression
nonatale, des fins de prvention secondaire. Il est effectu auprs de tous les NN ou, dans certains cas, auprs de ceux qui
prsentent un risque particulier de dvelopper lune de ces maladies. La liste de ces maladies est fixe par arrt du ministre charg
de la sant aprs avis de lAgence de la biomdecine..
60
Cf. annexe point de situation du cadre rglementaire sappliquant au DNN de la drpanocytose ralis par la mission juridique HAS.
61
Sur le site AFDPHE.org consult le 8 juillet 2013, non document pour la drpanocytose.
62
dition 2009.

Page 45 sur 130

Points cls
Point de situation du DNN de la drpanocytose en France
En France, le DNN de la drpanocytose couvre lensemble du territoire national depuis

2000. Historiquement, la drpanocytose est la 3e des cinq maladies du programme
national de DNN gr par lAFDPHE, introduite ds 1985 dans les DOM o tous les NN
sont tests (dpistage universel ou systmatique) et depuis 1995 en mtropole o il
concerne les enfants ns de parents originaires de rgions risque de la maladie
(dpistage cibl). L'valuation de l'origine des parents est faite par les personnels des
maternits mais aucune information sur lorigine gographique nest collecte.
En France, en 2012, 37 % (309 858) des 789 818 NN ont t tests pour la
drpanocytose (~100 % [37 971] dans les DOM et 34,4 % [271 887] en mtropole).
Dimportants carts selon les rgions ont t observs, entre 65,5 % en le-de-France
(soit 182 512 NN tests) et 6 % en Bretagne (2 649 NN tests). 382 NN drpanocytaires
ont t dtects soit 0,12 % de la population dpiste pour la drpanocytose et 0,04 % de
la population des NN tests. Plus des 2/3 des cas sont regroups en rgion IDF et dans
les DOM.
Une anmie drpanocytaire (HbSS) a t repre dans la majorit des cas (71 %, 270
cas), plus minoritairement une forme htrozygote composite (HbSC-22 %, 85 cas) et
une moindre frquence des formes dHbS/- thalassmiques (7 %, 27 cas). loccasion
de ce dpistage, 10 cas de - thalassmies majeures (0 thalassmies) ont t identifis.
La mtropole regroupe 81 % des cas de drpanocytose (SDM) (pour 94 % des NN tests

et 88 % de ceux dpists pour la drpanocytose). Le nombre de cas de drpanocytose
repr est cependant trs diffrent selon les rgions. En France mtropolitaine, 61% des
cas de drpanocytose sont concentrs en Ile-de-France, cette rgion reprsentant 23 %
(182 512/789 384) de la population des nouveau-ns et 44 % (120 364/271 887) de la
population teste pour la drpanocytose, loin devant Rhne-Alpes (22 cas soit 6,9 % des
cas [pour 10 % des NN tests]) et la rgion Centre (5 % [16/310] des cas, pour 2 %
[5 900/271 887)] des NN tests pour la drpanocytose). La frquence de la
drpanocytose (SDM) la naissance est estime en Ile-de-France 1/966 NN tests et
1/637 NN tests pour la drpanocytose, les frquences les moins leves tant
rapportes en Languedoc-Roussillon (1/14 968 NN tests et 1/5 949 NN tests pour la
drpanocytose), et PACA/Corse (1/12 931 NN tests et 1/5 596 NN tests pour la
drpanocytose) malgr des pourcentages de nouveau-ns tests levs (plus de 40 %).
En 2012, un cas a t respectivement dtect en Franche-Comt et en Aquitaine, et
aucun cas en Auvergne.
Ciblage de la population des nouveau-ns la plus risque de drpanocytose : critres,

valuation, positions sur le processus, volution des rsultats
Les personnes les plus risque de transmettre le trait drpanocytaire sont celles dont les
ascendants proviennent de rgions o la maladie est endmique, essentiellement
lAfrique subsaharienne, et de manire moins marque le pourtour du bassin
mditerranen, la pninsule arabique et le sous-continent indien. Il est ncessaire de tenir
compte des migrations de ces populations vers lAmrique du Nord, les Carabes et le
Brsil. Une liste tendue de pays de rgions risque et des critres larges de dpistage
ont t labors et rcemment revus par lAFDPHE (2012). Un nouveau-n doit tre test
si : 1) les deux parents sont originaires dune rgion risque (cf. liste), 2) un seul des
deux est originaire dune rgion risque si le deuxime nest pas connu, 3) il existe des
antcdents de syndrome drpanocytaire majeur dans la famille, 4) il existe un doute pour
les critres 1, 2, 3.

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Une tude observationnelle a valu le processus de ciblage, en comparant le nombre de

cas de drpanocytose et dhtrozygoties reprs selon la ralisation dune dmarche de
slection ou non dans une rgion du sud de la France. Une enqute rtrospective au
niveau national des cas de drpanocytose non dpists a t ralise. Au vu de ces deux
tudes, le taux de NN atteints de SDM non dpists a t estim par les auteurs 2,1 %
(28 cas) en 6 ans (soit une frquence moyenne annuelle de 0,35 %). La majorit des cas
manqus la t en raison de labsence dvaluation du risque. Les auteurs ont soulign
limportance dune formation soutenue et ritre des personnels en charge de ce
dpistage et la publication de rsultats par tablissements. Au vu de cette tude, la
commission dthique de lAFDPHE sest prononce en 2010 en faveur de la poursuite du
ciblage de la population de ce dpistage.
En janvier 2007, dans son avis n 97, Questions thiques poses par la dlivrance de
linformation gntique nonatale loccasion du dpistage de maladies gntiques
(exemples de la mucoviscidose et de la drpanocytose) , le CCNE recommande le
maintien des pratiques de dpistages actuelles, mais en les assortissant dune explication
prcise de leur signification relle et de lintrt du test lectrophortique .
Les taux de ciblage en mtropole ont volu entre 2006 et 2012 de 27 % 34 %.

Paralllement, les taux de dtection des NN SDM comme des htrozygotes S sont
rests globalement stables sur la priode.

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4. Questionnements thiques soulevs par la dcouverte

du trait drpanocytaire suite au DNN de la
drpanocytose et aspects sociaux en France
Lobjectif premier du dpistage nonatal de la drpanocytose nest pas la dtection des formes
htrozygotes non SDM mais les tests utiliss, IEF et HPLC, identifient invitablement des
formes htrozygotes des variantes de lHb, et ce de manire plus frquente que les formes
drpanocytaires.
En Amrique du Nord comme en Europe, tous les programmes de DNN de la drpanocytose (en
cours ou ltude) sont confronts des problmatiques lies la dcouverte et la rvlation
de ltat de porteur htrozygote, associes diffrents aspects thiques et sociaux.
La dcouverte du portage du trait drpanocytaire chez un nouveau-n suite au dpistage soulve
la question de la signification de cette caractristique, c'est--dire dune part la possibilit dun
impact sur ltat de sant actuel et futur du nouveau-n et dautre part les consquences de la
connaissance de cette information en termes de projets reproductifs, pour le nouveau-n, ses
parents et sa famille, de nature fondamentalement thique, et qui renvoient aux problmatiques
du diagnostic prnatal et de linterruption mdicale de grossesse.
Lanalyse de ces questions complexes a conduit raliser :
un tat des connaissances sur la signification mdicale du trait drpanocytaire, objet de
discussions dans la littrature ;
un tat des dbats sur les consquences de cette information en termes de projets
reproductifs, pour le nouveau-n, ses parents et sa famille. Si la HAS peut identifier (dans la
littrature) les arguments thiques dvelopps dans le cadre des dbats sur le sujet, elle na
cependant pas vocation prendre position sur dventuels conflits de valeurs thiques.
En outre, la balance bnfice/risque de la rvlation dun risque de transmission dune
anomalie de lhmoglobine dpend de valeurs individuelles, et peut varier selon les
sensibilits culturelles et les convictions religieuses et philosophiques de chacun, et du point
de vue adopt.
Lanalyse vise apporter un clairage sur ltat des connaissances et des dbats actuels sur les
questions exposes ci-dessus, et non dfinir le contenu et les modalits de linformation
transmettre aux parents. Pralablement au traitement de ces questions, les donnes disponibles
sur linformation des parents de nouveau-ns htrozygotes sont prsentes.
Par ailleurs, lvaluation de la pertinence du dpistage en cascade de la famille dun nouveau-n
drpanocytaire ou htrozygote dpist la naissance ne fait pas partie du champ de ce travail.
Un clairage sur des aspects sociaux associs ce DNN, facteurs culturels et reprsentations de
la drpanocytose et de son dpistage nonatal, est galement propos.
Une recherche de la littrature (revues systmatiques, rapports dvaluation technologique,
rapports dagences dvaluation en sant et tudes observationnelles qualitatives et quantitatives,
revues centres sur les aspects thiques associs ce dpistage, en anglais et en franais)
susceptible de documenter ltat des connaissances et des dbats sur le portage du trait
drpanocytaire suite au DNN de la drpanocytose a t mene sur Medline, BDSP, Pascal ainsi
que sur des bases plus spcifiquement ddies aux travaux dthique (EthXWeb, Jstor,
Euroethics) en rfrence au guide mthodologique sur les aspects thiques labor par la HAS
(73).

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4.1
tat des connaissances et des dbats lis au portage du trait

drpanocytaire suite au DNN de la drpanocytose
Globalement, le DNN de la drpanocytose indique pour la trs grande majorit des nouveau-ns
dpists labsence de drpanocytose, identifie une prsomption de drpanocytose (ou de SDM)
pour une minorit dentre eux et dtecte plus frquemment, le portage du trait drpanocytaire
(forme htrozygote simple - un seul des parents a transmis lallle S).
La dcouverte du trait drpanocytaire chez un nouveau-n renvoie une information qui nest
pas de mme nature et na pas le mme impact selon que lon sintresse ses caractristiques
gntiques (gnotypiques) ou la traduction biologique (hmatologique) de ces caractristiques
(phnotypiques), comme en tmoigne la grande diversit de termes qui dsignent cet tat.
Lanalyse de limpact de la dcouverte dune information non recherche par le dpistage et qui
nest donc pas en lien direct avec lobjectif principal didentification de nouveau-ns
drpanocytaires conduit examiner les consquences de cette information, pour le nouveau-n
par rapport son tat de sant, pour ses parents par rapport leurs projets reproductifs.
La comprhension de la nature de linformation et du moment o elle pourrait tre utile est
essentielle pour sassurer a minima que la balance bnfice/risque de cette rvlation pourrait
tre positive. De plus, au-del de la nature de linformation, les conditions de sa rvlation
peuvent avoir un impact sur la balance bnfice/risque.
La signification de ltat de porteur a t explicite au regard des connaissances biologiques et
des principes de transmission mendlienne de la maladie. Les consquences de la connaissance
de cette information et ltat des dbats rapports dans la littrature sont ensuite prsents, et
les arguments identifis sont classs au regard des quatre principes thiques de Beauchamp et
Childress, de bienfaisance, non-malfaisance, autonomie, et justice pour le nouveau-n et sa
famille.
La littrature identifie est relativement rare et de diffrentes natures. Les revues systmatiques
et rapports dvaluation sur les effets de la rvlation aux parents du statut de porteur de leur
nouveau-n suite au DNN (54, 55), sur la communication de cette information en Angleterre (34),
sur certains aspects thiques dans le cadre dune valuation pralable la potentielle mise en
place dun tel DNN au Qubec (3), avec une publication prsentant plus prcisment des
questionnements thiques et sociaux (56) ont t identifis. Au Canada, plusieurs auteurs ont
questionn lapparent consensus autour de la ncessit de rvler cette information (74, 75). Des
tudes qualitatives menes en Ontario auprs des parties prenantes du DNN de la
drpanocytose, ont port : sur les attitudes des professionnels de sant pour grer des rsultats
non recherchs par le DNN (37), sur la comprhension du statut de porteur par les
professionnels impliqus (36), sur les opinions des professionnels de sant sur la poursuite dun
bnfice reproductif suite au DNN de la drpanocytose (75). Ces tudes menes dans un
pays dAmrique du Nord dans le contexte particulier de lajout de maladies au DNN existant,
dont la drpanocytose, ne sont pas directement transposables dans le contexte franais mais
apportent nanmoins des lments dclairage.
En France, le Comit consultatif national dthique a publi en 2007 lavis n 97 : Questions
thiques poses par la dlivrance de linformation gntique nonatale loccasion du dpistage
de maladies gntiques (exemples de la mucoviscidose et de la drpanocytose) .
Plusieurs spcialistes, pdiatre, anthropologue, sociologue, se sont intresss au sujet travers
leur exprience de praticien et/ou leurs travaux de recherche (76-78). Une revue sur les aspects
thiques du DNN de la drpanocytose en Europe de lOuest a ainsi t publie (76) ainsi quun
ouvrage explorant, travers la drpanocytose 63, diffrentes questions autour notamment des
origines, de lhrdit, des consquences du dpistage en termes de diagnostic prnatal et
dinterruption mdicale de grossesse, de la mdicalisation de la vie reproductive des femmes
immigres (77). Par ailleurs, divers constats ont t formuls au vu de lexprience du centre
63
partir dune enqute ralise en 1997-1998 dans un service de consultation dIDF et dinterviews de familles concernes par la
drpanocytose.

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dinformation et de dpistage de la drpanocytose install en 2006 Paris (79). Plus rcemment,

un programme de recherche 64 en France intitul Les choix des individus et couples risque
face aux tests gntiques et lintervention sur le vivant. Le cas de la drpanocytose a t
men dans le cadre dun projet financ par lAgence de la biomdecine (2009) et dun
programme hospitalier de recherche clinique (224-2010) (80).
4.1.1 Littrature disponible sur linformation des parents de nouveau-ns

htrozygotes
Peu dlments ont t retrouvs dans la littrature sur linformation des parents de nouveau-ns
htrozygotes suite au DNN de la drpanocytose.
Selon une experte du DNN de la drpanocytose au sein de lAFDPHE, il est lgitime que les
familles soient informes de ce rsultat, mme si cette annonce entrane parfois une inquitude,
vrai dire quasiment limine par le feuillet explicatif co-expdi avec le courrier de
signalement . Elle indique galement que linformation des parents est trs htrogne et
sinterroge sur le fait quelle soit mme donne (27).
Selon le rapport dactivit 2012 de lAFDPHE, le problme majeur de ce dpistage est le nombre
trs important denfants porteurs sains danomalies de lhmoglobine type S dont les familles
doivent tre informes lors dune consultation 65, ce qui apparat concrtement difficile raliser
(24).
Selon une tude sur le suivi de la prsence la consultation de confirmation diagnostique des
familles dont le nouveau-n prsentait une anomalie de lHb et lacceptation du test de
confirmation sur la priode 2000-2008 mene dans une ville universitaire du sud de la France,
sur 7 909 nouveau-ns dpists (40 % des nouveau-ns), une anomalie de lHb a t mise en
vidence chez 151 nouveau-ns : 139 htrozygotes (92 %), 12 NN drpanocytaires (9 SS et 3
S/- thalassmiques). Cent quatre familles (69 %) ont honor le rendez-vous propos, dont 92
(66 %) ayant eu un nouveau-n htrozygote (non SDM). La plupart des nouveau-ns dpists
taient originaires du Maghreb (36,5 %) ou dAfrique subsaharienne (34 %), du Cap-Vert (6,6 %).
Le test de confirmation a t accept pour 80 enfants (pour tous les NN drpanocytaires et donc
68 enfants htrozygotes soit 49 % des nouveau-ns htrozygotes [68/139]). Le retour de
linformation a t possible pour 72 des 80 familles (90 %) dont 2/3 par entretien et 1/3 par
courrier. Dans la population des nouveau-ns htrozygotes, 74 % (103/139) taient HbS,
21,5 % (30/139) HbC (dont 2/3 originaires du Maghreb) et 4,5 % HbE (6/139) (dont 4/6
originaires dAsie) (66).
Il ressort de cette tude que si la totalit des familles des 12 enfants drpanocytaires identifis
sur la priode 2000-2008 a accept le test de confirmation diagnostique pour leur nouveau-n,
environ la moiti des familles de nouveau-n htrozygote non SDM la accept, lautre moiti
nayant pas donn suite.
Une tude familiale de lhmoglobine (lectrophorse) tait galement propose aux parents.
Pour 80 familles, le risque de transmission gntique pour la ou les grossesses ultrieures a t
valu selon les critres suivants dfinis par les auteurs (66) :
htrozygotie chez les deux parents ou homozygotie chez lun et htrozygotie chez lautre :
risque qualifi dabsolu : 17 cas (21,5 %) ;
htrozygotie chez lun et lectrophorse normale pour le conjoint ou homozygotie + normale
ou normale + inconnue : risque qualifi de nul : 47 cas (58,5 %) ;
htrozygotie + inconnue, homozygotie + inconnue : risque qualifi de relatif : 16 (20 %).
Environ la moiti des familles de nouveau-n avec une anomalie de lHb (non prcise) a eu une
valuation du risque de transmission dhtrozygotie pour les grossesses futures avec, selon les
auteurs, des rsultats pouvant rassurer les parents dans un cas sur deux.
64
Na pas encore fait lobjet de publications juin 2013.
65
Pour 11 926 nouveau-ns, lHb anormale est ltat htrozygote simple associe une hmoglobine normale et si aucune prise
en charge thrapeutique nest envisager, une information doit tre donne aux parents (24).

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Au vu de cette publication, limportance du choix des termes qualifiant le risque est souligner.
Quand les deux parents sont htrozygotes, la probabilit que le nouveau-n soit drpanocytaire
est de 1/4, 1/4 quil ne le soit pas et 1/2 quil soit porteur. La qualification de risque lev plutt
quabsolu apparat plus approprie.
4.1.2 Porte de la dtection du trait drpanocytaire chez un nouveau-n

La dtection du trait drpanocytaire chez un nouveau-n renvoie une information qui nest pas
de mme nature selon que lon sintresse ses caractristiques gntiques (gnotypiques) ou
la traduction biologique (hmatologique) de ces caractristiques (phnotypiques) et de
potentielles manifestations cliniques.
Au plan biologique
Les porteurs du trait drpanocytaire (porteurs dune HbAS) ont en rgle gnrale des
caractristiques biologiques normales (hmogramme et globules rouges) 66, avec des
pourcentages dhmoglobine S infrieurs 50 % (et dHbA suprieurs 50 %) (5, 81).
La quantit dHbS prsente est insuffisante pour tre lorigine de manifestations cliniques dans
des circonstances normales (4).
Au regard du principe de transmission mendlienne de la maladie

Le principe de transmission mendlienne de la maladie fait rfrence des savoirs et des notions
dont la comprhension et lintgration ne vont pas de soi. La notion de porteur sain (lie celle
dhtrozygote) associe la possibilit dune transmission dans le futur dune maladie dont on
ne souffre pas peut tre difficile expliquer et apprhender. Par ailleurs, elle renvoie selon les
individus, les familles, les communauts, diffrentes reprsentations des notions de filiation,
dalliance et dhrdit. Ces reprsentations font elles-mmes rfrence diverses valeurs
culturelles et sociales (77).
Pour le nouveau-n htrozygote, la dcouverte du trait drpanocytaire S (HbAS) dans le
cadre du dpistage la naissance, implique quau moins un de ses deux parents biologiques
(le pre ou la mre) est galement porteur de cette caractristique et est susceptible de la
transmettre (ou de lavoir transmise) ses autres enfants natre ou dj ns (les propres
parents du nouveau-n htrozygote layant eux-mmes reu de leurs ascendants, pre ou
mre).
Si pour un nouveau-n drpanocytaire, les deux parents biologiques sont ncessairement euxmmes porteurs (ou lun atteint de la maladie et lautre porteur), il nen est pas de mme pour les
parents dun nouveau-n htrozygote, o plusieurs situations peuvent tre dcrites.
Pour les parents biologiques du nouveau-n htrozygote, diffrentes possibilits de
transmission leurs autres enfants dj ns (ou natre) peuvent se prsenter en fonction de
leur propre statut vis--vis de lhtrozygotie. Quatre situations peuvent ainsi tre dcrites :
lun des parents est porteur du trait (HbAS) et lautre ne lest pas (HbAA) : il est exclu que
l(les) enfant(s) n(s) (ou natre) soi(en)t drpanocytaire(s). En revanche, le parent porteur
peut transmettre ou non cette caractristique (ou la dj transmise), selon une probabilit
quivalente ;
les deux parents sont porteurs du trait : il est alors possible que lenfant n (ou natre) soit
lui-mme porteur, lun des deux parents ayant transmis le trait. Il est galement possible que
lenfant ne soit ni porteur ni atteint de la maladie, aucun des parents nayant transmis le trait
66
Pour les syndromes drpanocytaires une grande variabilit des donnes hmatologiques est observe selon le gnotype, lge, le
sexe, avec des diffrences selon que lexamen est ralis au cours dune phase stationnaire ou au cours dune complication (1, 81).
En cas de drpanocytose homozygote (HbSS), une anmie constante (intensit variable) normocytaire est observe (1).
Les paramtres biologiques sont normaux la naissance. Lapparition de lanmie suit la dcroissance de lhmoglobine F et
lapparition concomitante de lHbS et ne survient que vers le deuxime ou troisime mois de vie. Le taux dHb continue dcrotre
ensuite progressivement pour atteindre un plateau vers 6 mois (valeurs proches de 7,5 g/dl), des anomalies rythrocytaires (cellules
denses, drpanocytes et corps de Howell-Jolly) apparaissent en mme temps que se dveloppe lhyposplnisme, caractristique de la
drpanocytose (1).

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drpanocytaire. Enfin, selon une probabilit quivalente, lenfant peut tre atteint de la
maladie, les deux parents ayant transmis le trait ;
lun des parents est atteint dune drpanocytose et lautre nest ni atteint ni porteur : sil est
exclu que l(les) enfant(s) n(s) ou natre soi(en)t drpanocytaire(s), en revanche tous les
enfants sont (ou seront) eux-mmes porteurs du trait ;
lun des parents est drpanocytaire et lautre porteur : les enfants ns ou natre seront soit
porteurs du trait, soit drpanocytaires, avec une probabilit gale.
Le nouveau-n htrozygote est galement susceptible de transmettre cette caractristique
gntique sa future descendance, avec dventuels risques de maladie drpanocytaire si
son (sa) futur(e) partenaire est galement htrozygote.
Pour l(les) autre(s) enfant(s) des parents du nouveau-n htrozygote, ns en France

avant la mise en place du dpistage nonatal, le statut vis--vis de cette caractristique
gntique dpend de celui de ses (leurs) parents :
si un seul des parents est porteur mais na pas transmis cette caractristique ou si les deux
parents sont porteurs mais nont transmis ni lun ni lautre le trait drpanocytaire, lenfant nest
pas porteur du trait S ;
si les deux parents sont porteurs mais un seul a transmis le trait S ou si un seul des parents
est porteur et a transmis cette caractristique, lenfant est porteur du trait et est susceptible de
le transmettre son tour ;
si les deux parents sont htrozygotes (ou lun htrozygote et lautre drpanocytaire) et ont
tous les deux transmis le trait drpanocytaire, lenfant est atteint de la maladie.
En labsence de connaissance pralable du statut de porteur des parents dun nouveau-n
htrozygote, la probabilit didentifier un enfant htrozygote dans la fratrie est a priori plus
importante que celle didentifier un enfant drpanocytaire.
La dcouverte dune htrozygotie chez un nouveau-n est une information non recherche par
le DNN de la drpanocytose, qui nest daucun intrt immdiat pour le nouveau-n mais est
communique aux parents parce quelle pourrait avoir un intrt ultrieur en ce qui concerne
leurs autres enfants. Si un tel rsultat permet dcarter le diagnostic de drpanocytose pour le
nouveau-n, il signifie que lenfant est porteur du trait, et de ce fait, au moins un de ses parents.
Pour la famille et notamment les parents dun enfant htrozygote, la connaissance de cette
information peut avoir des consquences en termes dexploration complmentaire de leur propre
statut vis--vis de variantes de lhmoglobine et de celui de leurs autres enfants (dpistage
rebours en cascade). En fonction des rsultats de ces explorations traduisant un risque de
maladie dorigine gntique, cest--dire la probabilit de concevoir lavenir un enfant qui
risquerait de dvelopper une drpanocytose, un conseil gntique pourra tre fourni pour de
futurs projets parentaux. Dans le contexte dune nouvelle grossesse, une orientation vers un
diagnostic prnatal peut tre propose, avec le cas chant la possibilit dune interruption
mdicale de grossesse.
4.1.3 Littrature sur les effets de la connaissance du portage du trait

drpanocytaire suite au dpistage nonatal de la drpanocytose
Revues systmatiques
Une revue Cochrane portant sur les travaux publis jusquen 2002 na pas retrouv dtudes
contrles sur les effets de la rvlation du statut de porteur du nouveau-n aux parents, dans le
cadre du DNN, dont celui de la drpanocytose (54). La connaissance de ltat de porteur du
nouveau-n peut conduire tester les parents et les membres de la famille, gnrer une
inquitude sur latteinte de la future fratrie si les parents sont identifis comme porteurs, une
possible rvlation que le pre prsum nest pas le pre biologique, des inquitudes quant aux
futurs choix familiaux du nouveau-n ainsi qu une anxit injustifie sur la sant du nouveau-n
(54).

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Une revue systmatique a recherch les tudes empiriques et revues, revues systmatiques et
valuations de technologie de sant pouvant documenter : 1) les effets positifs et ngatifs de la
rvlation de cette information aux parents suite au DNN de la mucoviscidose ou de la
drpanocytose, 2) les meilleures stratgies de rvlation et de suivi des parents, 3) limpact de
cette information sur les prises de dcision en matire de projets parentaux. Les auteurs
soulignent le peu de recherches et la faible comprhension de ces effets, dans le cas de la
drpanocytose notamment. Ils indiquent que le manque de travaux de recherche pourrait tre
associ aux expriences ngatives des Afro-Amricains associes au dpistage de la syphilis et
aux services de sant inadquats proposs dans les suites du DNN de la drpanocytose, lors de
la mise en place de ce programme (82). Jusqu quel point les rsultats de porteur du nouveaun gnrs dans le cadre du DNN de la drpanocytose influencent les projets parentaux reste
une question complexe, dans un domaine sensible et controvers, o les interprtations des
intentions et actions des parents sappuient sur des contextes personnels, que les tudes ne
documentent pas (55). De plus, les auteurs soulignent que les contextes clinique, culturel et
social de la drpanocytose diffrent beaucoup de ceux de la mucoviscidose, lextrapolation des
observations de lune lautre maladie savrant hasardeuse (3).
valuation technologique, rapport dvaluation dagence en sant
En Angleterre, une valuation technologique sur la communication de ltat de porteur suite un
dpistage de la drpanocytose et de la mucoviscidose 67, publie en 2009, a plutt explor les
modalits de communication des rsultats de porteurs. Elle a soulign pour les deux maladies la
variabilit des mthodes et des expriences au sein dune mme rgion et entre les rgions, ainsi
quentre les deux maladies (34). Bien que des parents soient satisfaits de la seule communication
crite des rsultats, des parents et des professionnels de sant soulignaient limportance dun
contact direct plutt que par lettre ou tlphone pour ceux dont langlais ntait pas la 1re langue
ou moins sensibiliss au dpistage. Selon les auteurs, ces rsultats quant au statut de porteur
renvoyaient aux tudes indiquant quen labsence de conseils adquats, la rception de rsultats
de porteur pouvait induire de la dtresse et quun suivi avec une vido dinformation pouvait
donner lopportunit aux professionnels du conseil gntique de rpondre aux questions des
parents et damliorer leur connaissance sur les implications du statut de porteur du trait
drpanocytaire en matire de projets familiaux (34).
Lanalyse de lquilibre des bnfices et des risques, pour les porteurs htrozygotes et leurs
familles, des diffrentes options envisageables se heurte une difficult majeure tant donn le
manque de donnes empiriques sur les consquences psychosociales de la rvlation dune
htrozygotie, particulirement en ce qui concerne les effets long terme. Les revues rcentes
dplorent le manque de recherche valuative sur les modalits de communication des rsultats
(3).
4.1.4 Trait drpanocytaire et impact sur ltat de sant du nouveau-n

htrozygote
tat des dbats au sein de la communaut scientifique dans la littrature
Sur ltat de sant du nouveau-n
Cest au Canada que les travaux les plus rcents ont t publis.
La comprhension du statut de porteur du trait drpanocytaire identifi dans le cadre du DNN a
t tudie en Ontario travers des interviews semi-structures de professionnels de sant
(n = 42), de personnes engages dans la lutte contre la drpanocytose (n = 8) et de parents de
nouveau-n htrozygote (n = 6) et de 12 focus groupes de nouveaux parents, de parents
denfant drpanocytaire et de personnes drpanocytaires (n = 66). La majorit des participants a
indiqu que le statut de porteur tait sans signification clinique. Cependant, une certaine
incertitude persistait chez des personnes profanes, exprime sous forme dhypothse ou de
67
Fonde sur trois tudes qualitatives menes auprs de responsables de centres de DNN ; parents de porteurs, et professionnels de
sant impliqus dans la rvlation de cette information.

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doute, les personnes les plus informes sur la maladie se rfrant des messages
contradictoires sur la signification clinique du trait drpanocytaire. Les professionnels de sant
ont mentionn des travaux de recherche pour proposer une apprciation quivoque de la
possibilit et de la porte dun tat de porteur cliniquement symptomatique. Selon les auteurs, il
existe beaucoup dinterprtations du statut de porteur, qui ne rentre pas exactement dans la
catgorie cliniquement significatif ou bnin . Cela cre une difficult supplmentaire de
communication auprs des porteurs (36).
Pour certains auteurs, il a sembl quil pourrait tre pertinent et justifiable, sur le plan mdical,
pour un porteur de connatre son statut et que cette information pourrait contribuer amliorer sa
condition de sant (56, 71). Sncal indique ainsi que dans lavis n 97 du CCNE, cet argument
est avanc (contrairement au cas de la mucoviscidose) pour justifier la rvlation du statut de
porteur : le statut dhtrozygote pour le gne li lanmie falciforme [.] peut avoir des
consquences pathologiques qui ncessitent certains conseils pour la sant de lenfant
permettant ainsi la prvention de complications (interdiction de la plonge sous-marine,
vaccination contre le pneumocoque (56, 71).
Cette position a cependant suscit une rponse du bureau de lAFDPHE. F. Galactros crit 68
ainsi : des praticiens sintressant effectivement la prise en charge des patients
drpanocytaires, en France comme ailleurs dans les pays dvelopps, singnient expliquer
aux porteurs du trait drpanocytaire ou aux parents dun enfant ayant le trait que cette condition
gntique nest en aucun cas pathologique et nentrane pas de complication particulire en
dehors ventuellement de lexposition la trs haute altitude, c..d. une exposition physique audessus de 3 500 m. Pour le reste, il ny a aucune consquence pathologique du trait
drpanocytaire et il ny a pas de ncessit de vaccination antipneumococcique ni de
recommandation plus particulire que pour quiconque de plonge sous-marine (83).
Au vu de la synthse de la littrature examine sur les manifestations cliniques chez des porteurs
du trait drpanocytaire (cf. encadr infra), les donnes disponibles suggrent que le trait
drpanocytaire ne peut tre considr ni comme un tat totalement bnin ni comme une vritable
entit clinique mais plutt comme un facteur de risque de certains effets ngatifs rsultant
dinteractions complexes entre des facteurs gntiques et environnementaux imparfaitement
cerns. Si des manifestations cliniques chez des htrozygotes (HbAS) ont t rapportes dans
la littrature, leur frquence et leur gravit ne sont cependant pas prvisibles et leur lien causal
avec ltat dhtrozygote S nest pas dmontr.
Certains experts indiquent quen rgle gnrale, les enfants porteurs du trait drpanocytaire ne
devraient tre soumis aucune restriction dans leurs activits (5).
Le portage du trait drpanocytaire ne devrait jamais tre une raison dexclure une personne de la
participation une activit sportive mais devrait conduire insister sur la ncessit dune
hydratation et de priodes de repos appropries et ainsi prvenir lpuisement d la chaleur ou
un exercice intense. Ces conditions sont cependant applicables tous les athltes et ne se
limitent pas ceux porteurs du trait drpanocytaire (5).
68
Communication personnelle.

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Trait drpanocytaire et manifestations cliniques

Une recherche documentaire a t mene afin didentifier les revues systmatiques sur les manifestations cliniques
chez des porteurs du trait drpanocytaire. Aucune revue systmatique na t identifie sur le sujet. La littrature
mdicale disponible est essentiellement nord-amricaine, avec une revue centre sur les manifestations rnales et
thromboemboliques veineuses (84), des travaux de panels dexperts organiss par le National Heart, Lung, and Blood
Institute, et le National Institutes of Health Bethesda, Maryland (85) sur lencadrement dun programme de recherche
pouvant rpondre au manque de connaissances tant mdicales que sur les implications de sant publique, sociales et
thiques des politiques concernant le trait drpanocytaire, et par lAmerican College of Sports Medicine (ACSM) et le
Consortium for Health and Military Performance (CHMP) (86) sur des mesures de prvention et de prise en charge
pour les militaires et les athltes porteurs du trait drpanocytaire.
Lassociation du trait drpanocytaire des troubles mdicaux est un dbat de longue date (84). Aux tats-Unis, la
publication par le National College Athletic Association (NCAA) de recommandations de dpistage obligatoire du trait
drpanocytaire de leurs athltes de ligue I pralablement la participation aux comptitions sportives (2009) a suscit
une vive controverse, dautant plus quelle faisait suite un contentieux entre le NCA et une famille dun athlte dcd
(rhabdomyolyse deffort durant la pratique de football) (84, 87).
Le Health and Human Services Secretarys Advisory Comittee on Heritable Disorders of Newborn and Children a
soutenu le droit des individus dtre informs sur les risques mdicaux de troubles hrditaires mais a soulign que le
test devrait : 1) tre volontaire ; 2) avoir lieu dans un endroit assurant la confidentialit ; 3) ne pas tre ncessaire la
participation une comptition dathltisme ; 4) tre associ la dlivrance aux athltes des informations permettant
dviter les dshydratations et les efforts physiques excessifs dans le cadre des soins mdicaux de routine (86-88).
La Sickle Cell Disease Association of America a cit le manque de preuves scientifiques qui pourraient documenter
une association entre le trait drpanocytaire et des morts subites inexpliques chez des athltes. Lassociation est en
faveur du dveloppement de guides de formation afin de rduire les dshydratations et recommande le dpistage
volontaire associ un conseil avant et aprs le test, afin de protger la personne contre la stigmatisation et/ou la
discrimination gntiques (86).
LAmerican Society of Hematology est galement oppose au dpistage du trait drpanocytaire chez les athltes et
la rvlation de ltat de porteur avant la participation une comptition et indique que ce dpistage ne peut se justifier
sur le fondement des preuves scientifiques actuelles. LASH encourage les recherches biomdicales et en population
sur le trait drpanocytaire et ses liens avec des vnements de sant indsirables (86).
Key et Derebail. ont soulign que la qualification, selon les auteurs dune brve revue narrative (89), dun lien clair
entre le trait drpanocytaire et des manifestations cliniques rares ou survenant dans certaines conditions dhypoxie
svre des tissus, dacidose, daugmentation de la viscosit sanguine, de dshydratation ou dhypothermie (hmaturie,
ncrose papillaire rnale, carcinome mdullaire rnal, hypostnurie, infarctus splnique, dcs soudain li lexercice)
ne se fondait sur aucune revue systmatique. Ils concluent que les donnes disponibles suggrent que le trait
drpanocytaire ne peut tre ni un tat totalement bnin ni une vritable entit clinique mais plutt un facteur de risque
de certains effets ngatifs rsultant dinteractions entre des facteurs gntiques et environnementaux. Aucun lien ne
peut tre confirm et les interventions de dpistage sont considres comme de peu dintrt. Ils soulignent nanmoins
limportance de mieux caractriser les consquences du trait drpanocytaire (84).
Goldsmith et al. ont rappel les travaux relatifs aux connaissances mdicales sur le trait drpanocytaire, dont ceux
montrant in vitro un processus de falciformation de globules rouges contenant de lHbAS en situation dhypoxie, un pH
acide, lhypertonicit et laltitude favorisant le processus ; une restriction hydrique durant un long exercice sur tapis
roulant (40 min) et en stress thermique est galement associe une falciformation du sang priphrique veineux. On
ne sait cependant pas si ces phnomnes sont applicables ou non in vivo durant le bref temps de transit circulatoire (<
1 seconde) dans les capillaires. Il a galement t observ une rigidit plus importante des globules rouges de porteurs
dHbAS au repos et aprs de brves priodes dexercice intense. Chez des athltes porteurs dHbAS, laugmentation
plasmatique dune molcule (sVCAM-1) concourant aux phnomnes dadhsion cellulaire a galement t rapporte.
Cela pourrait tre un signal de drglements au niveau circulatoire (). Chez les sujets tudis, lalpha-thalassmie a
rduit les effets observs, suggrant la possibilit dun lien avec la polymrisation de lHbS.
Le trait drpanocytaire comme facteur de risque de thrombose veineuse est questionn notamment au travers dtudes
sur les modifications de facteurs de coagulation et dtudes cas-tmoins de survenue dvnements thromboemboliques veineux (ETV) (frquence plus leve [x 2 x 4] chez des individus dorigine africaine porteurs dHbAS).
Goldsmith et al rapportent galement la littrature mdicale sur limpact du trait drpanocytaire pendant la grossesse,
essentiellement constitue de cohortes rtrospectives, sans groupes contrles, et de rapports de cas dETV. LHbAS
comme facteur de risque de manifestations au niveau rnal (hmaturie, ncrose papillaire, complications microvasculaires chez des diabtiques, insuffisance rnale terminale, carcinome mdullaire rnal) est galement
questionne.

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Selon Goldsmith et al., plusieurs mcanismes physiopathologiques de mort subite de jeunes athltes ont t examins,
des fondements gntiques tant proposs pour certains (dont le risque de rhabdomyolyse). Les rapports de cas
fournissent des informations potentiellement intressantes, mais manquent duniformit dans les dfinitions et ajoutent
de lincertitude. La mise en uvre de mesures prventives des coups de chaleur pendant leffort semble justifie
pour tous les athltes. Les autres complications potentielles lies lHbAS, dont les complications rnales et les
troubles de la coagulation, devraient tre investigues de mme que laccs un conseil gntique devrait tre
propos. Ils soulignent galement que des recherches sur les aspects thiques, sociaux et comportementaux devraient
tre conduites paralllement lamlioration des connaissances biologiques et des implications cliniques de lHbAS.
Les principaux axes de recherche identifis portent sur :
les potentiels modificateurs gntiques de lexpression phnotypique de lHbAS ;
limpact des comorbidits (par ex. asthme et diabte) sur les manifestations cliniques chez des individus porteurs
dHbAS ;
le dveloppement de modles animaux ;
linteraction potentielle entre HbAS et maladies rnales (dont la signification de lHbAC comme facteur de risque) ;
la quantification de limpact de modificateurs de la svrit des SDM dont le niveau dHbF, lalpha-thalassmie et
lHbC ;
les facteurs de risque associs lHbAS pouvant conduire une thrombose dont les facteurs gntiques ;
les interactions avec dautres polymorphismes gntiques pouvant influencer le dveloppement de manifestations
cliniques ;
lamlioration de la comprhension de leffet protecteur de lHbAS vis--vis du paludisme ;
la physiopathologie potentielle de lHbAS contenue dans les globules rouges (dont anomalies membranaires,
interactions vasculaires, impact sur la fonction immunitaire et les pathologies infectieuses) ;
limpact potentiel de cofacteurs tels que lexercice athltique intense, lexposition des altitudes leves, et la prclampsie.
Au total, si la littrature mdicale rapporte lexistence de manifestations cliniques chez des porteurs dHbAS travers
des rapports de cas, les tudes pidmiologiques permettant de qualifier statistiquement cette association et
dapprcier lexistence dun lien de causalit, par ailleurs dlicates mener en raison de nombreux facteurs
confondants et de la raret des manifestations, sont limites. Les mcanismes physiopathologiques non lucids et le
manque de connaissances mdicales sur ces manifestations cliniques suscitent de nombreuses questions de
recherche.
Sur la perception des parents/familles et soignants

Les auteurs dune publication abordant les enjeux thiques associs au DNN de la
drpanocytose au Qubec rappellent que la notion de porteur peut tre complexe et difficile
comprendre. Cette incomprhension peut amener ce que lenfant porteur soit peru par ses
parents et son entourage comme tant malade, ou encore une inquitude de la famille que
lenfant dveloppe ventuellement la maladie (56).
Dans ltude de Millers et al. sur la comprhension de ltat de porteur, les personnes
interroges, parents et soignants, avaient diffrents degrs de connaissance et de sensibilisation
pralables, certains avec des conceptions bien tablies sur ltat de porteur, dautres avec une
connaissance beaucoup plus limite (36). La diversit des positions indiquait que le degr de
connaissance, de sensibilisation et dexprience vis--vis de la drpanocytose, des familles
comme des soignants, pouvait avoir une influence sur la perception des consquences du
portage du trait drpanocytaire.
Analyse de limpact de linformation sur ltat de sant du nouveau-n htrozygote

au regard des principes thiques de bienfaisance, non-malfaisance, autonomie et
justice
La notion de porteur htrozygote est complexe et peut tre difficile expliquer, comprendre 69
et accepter. Cela peut ainsi conduire ce que lenfant porteur puisse tre peru par ses parents
comme tant malade, ou une inquitude de la famille que lenfant dveloppe ventuellement la
maladie. Cet argument questionne le respect du principe de non-malfaisance.
Il na pas t retrouv dans la littrature darguments en lien avec les principes thiques de
bienfaisance, dautonomie et justice pour le nouveau-n.
En ltat des connaissances, le respect du principe de bienfaisance va dans le sens de rassurer
les parents par la rgle gnrale dabsence de consquence sur ltat de sant de leur enfant.
69
Les risques peuvent rsulter dune confusion entre la signification de ltat de porteur htrozygote et celui dhomozygote ou
htrozygote composite, qui peut entraner une anxit injustifie des parents quant la sant de leur enfant (3).

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4.1.5 Trait drpanocytaire et impact sur les projets familiaux

tat des dbats dans la littrature (chronologiquement)
Avis n 97 du CCNE en 2007 (France)
En 2007, lavis n 97 sur les questions thiques poses par la dlivrance de linformation
gntique nonatale loccasion du dpistage de maladies gntiques (exemples de la
mucoviscidose et de la drpanocytose) a essentiellement dvelopp le cas du dpistage de la
mucoviscidose, qui ncessite des analyses sur lADN du nouveau-n. En sinterrogeant
notamment sur la question de la non-information, lavis souligne laffrontement entre les principes
dautonomie (celle de lenfant), de bienfaisance (information ventuelle sur le futur enfant
natre) et de justice (attribution de moyens financiers qui pourraient tre utiles ailleurs, par
exemple pour lamlioration de la prise en charge des enfants malades).
Parmi ses rflexions prospectives, le CCNE soulignait lobservation dune pratique tendant
induire un glissement de loffre de tests proposs aux parents dun nouveau-n en bonne sant
pour dpister une maladie grave vers une problmatique plus large, celle de la divulgation dune
information fournie fortuitement par le test utilis et concernant le risque ventuel, pour une
minorit des parents concerns, de concevoir, dans lavenir, un enfant qui dvelopperait
ventuellement cette maladie. La gnralisation probable court terme et la diminution
importante des cots des tests gntiques fonds sur les mthodes danalyse globale des
chromosomes voire de lensemble des gnes vont considrablement accrotre cette offre et
gnraliser dmesurment la mise en vidence de cas dhtrozygotie ou de particularits
gntiques sans signification directe pour la sant et donc sans bnfice direct pour la personne,
le ftus, voire lembryon. La consquence en serait une subordination de la rflexion thique au
dveloppement technologique : les donnes gnres automatiquement par les ayants droit et
en quantit croissante par les examens, y compris primplantatoires et prnataux, ne pourront
chapper la divulgation, hors de toute rflexion thique, aux ayants droit dfinis par la loi,
mme si cette divulgation prsente pour eux plus dinconvnients que davantages.
Par ailleurs, lavis du CCNE indique que permettre des dveloppements techniques de priver
les parents de leur libert de choix en les mettant devant le fait accompli apparat contraire une
rflexion thique. Il souligne la ncessit de dissocier, autant que faire se peut, le temps des
informations concernant ltat de sant de lenfant qui vient de natre du temps des informations
concernant ltat de sant ventuel des enfants venir.
Publications de spcialistes : pdiatre, anthropologue (France)
En 2005, un article sur les aspects thiques du DNN de la drpanocytose en Europe de lOuest
indique que la dtection de fait de parents htrozygotes, information le plus souvent oublie,
risque de gnrer un sentiment de culpabilit des parents, et peut soulever des craintes de
stigmatisation. Selon les auteurs, lanalyse de limpact sur les projets parentaux ncessiterait des
tudes des raisons culturelles et religieuses ayant une influence ngative sur la demande de
diagnostic prnatal. La rvlation de la maladie de lenfant peut contraindre la famille rester
dans le pays daccueil afin de donner de meilleures chances de traitement. En consquence, les
liens entre la famille et sa communaut dorigine peuvent tre modifis, ce qui peut tre lorigine
de difficults avec la famille en Afrique (76).
Au vu de son exprience en Ile-de-France auprs de familles immigres originaires dAfrique subsaharienne et de familles antillaises, une anthropologue souligne quen Afrique le souhait de
pouvoir choisir son conjoint, indpendamment des stratgies dchanges entre familles ou
lignages, se manifeste de plus en plus frquemment. Mais le choix du conjoint, dans le discours
gntique, rintroduit de nouvelles prohibitions matrimoniales (viter les porteurs du trait
drpanocytaire). L'mergence de la libert individuelle s'assortit, ainsi, d'une concomitance de

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registres normatifs (familiaux, religieux, mdicaux) qui pose d'une autre manire la question du
consentement individuel 70.
Elle mentionne en outre que les parents comprennent encore avec difficult, ou n'acceptent pas,
le principe rcessif de la maladie expliqu par le mdecin. Ils ont aussi une grande difficult
comprendre ou admettre la notion de porteur sain, en particulier lorsqu'ils sont tous les deux AS
donc asymptomatiques.
Par ailleurs, lauteur indique quen France dans le cas de la drpanocytose, mme si l'on est en
droit de s'interroger sur les questions thiques que pose le contrle mdical et technologique de
la reproduction, la pratique slective a pour objectif de rduire la rcurrence du gne dans le but
de prvenir ou de soulager la souffrance des malades et non d'amliorer le patrimoine gntique
d'une race. Ces pratiques engagent nanmoins une autre vision du monde o la responsabilit
face "la qualit de l'enfant" sera de plus en plus interpelle dans le contexte des progrs de la
gntique (77).
tudes quali-quantitatives (Ontario)
Les attitudes et logiques des professionnels de sant quant la signification du statut de porteur
notamment dans le DNN de la drpanocytose et la poursuite dun bnfice reproductif (cest-dire li la connaissance dune information pouvant avoir un impact sur les projets familiaux)
ont t spcifiquement explores (enqute 1 615 interviews de professionnels de sant issus de
7 disciplines). La plupart des rpondants ont indiqu que la connaissance du statut de porteur de
lenfant constituait un bnfice important et intrinsque au DNN, car elle permettait de faire des
choix en matire de projet parental, la prvention de la maladie tant facilite par la rvlation du
statut de porteur de lenfant. Cependant, des arguments contraires taient galement avancs,
certains professionnels de sant contestant la pertinence de poursuivre un bnfice
reproductif travers le DNN, interrogeant sa logique et son moment, ainsi que son impact en
matire de prvention de la maladie. De plus, si certains professionnels taient ouverts une
intervention tatique en matire de projet parental, en particulier pour les communauts
vulnrables, dautres taient interpells sur une possible intrusion dans le choix des individus et
dans le respect des droits de lenfant. Les diffrences dopinions (sur la connaissance de ltat de
porteur) drivaient de dsaccords sur ce qui constitue un risque, certains y voyant lexistence de
pressions, mme subtiles, nuisibles une prise de dcision rationnelle en matire de projets
parentaux, dautres y voyant un bnfice clair du DNN. Les auteurs soulignent que la poursuite
dun bnfice reproductif soulve dimportants enjeux thiques. En plus de lincomprhension
et de la stigmatisation que la connaissance du statut de porteur peut engendrer, linformation sur
les risques reproductifs nest gnralement pas disponible sans consentement clair, ni
recherche chez les mineurs. Ils soulignent quune information sur un risque reproductif sans
tenir compte du souhait des parents pose un dfi thique. Ils prcisent que compte tenu du
contexte de la connaissance de cette information, la poursuite dun bnfice reproductif
travers le DNN scarte des politiques actuelles sur les tests gntiques, de dpistage des
mineurs et de celui des adultes pour une information sur les risques reproductifs. Ils rappellent
que le bnfice principal recherch pour les interventions de dpistage est un bnfice clinique
pour les individus dpists. Les bnfices pour la famille et la socit sont considrs comme
secondaires et ne justifient pas en eux-mmes une intervention de sant publique. Ils rappellent
galement que la poursuite dun bnfice reproductif travers le DNN, que le consentement
soit obligatoire ou implicite, est questionnable (75).
En synthse, lexistence de risques potentiels lis la rvlation du statut de porteur est
reconnue, lUSPSTF soulignant limportance de la poursuite des recherches dans ce domaine
(90). Lanxit et la dtresse psychologique gnres par les rsultats, les rpercussions sur les
dynamiques familiales, la stigmatisation et la discrimination potentielles sont cites dans la
littrature (3, 91, 92). Ces consquences ngatives peuvent tre lies une comprhension
errone de la notion de porteur htrozygote et de ses implications (3).
70
Esther Vamos (1999) cite le cas de communauts juives orthodoxes (Belgique) qui soumettent les fiancs au dpistage de la
maladie gntique rcessive de Tays-Sachs et qui dcident de rompre les accords d'pousailles si ceux-ci sont porteurs
htrozygotes (77).

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La recherche dun bnfice en matire de projet parental travers la dcouverte du rsultat non
recherch dhtrozygotie S du nouveau-n par le DNN de la drpanocytose nest pas
unanimement reconnue par les professionnels de sant canadiens impliqus dans ce DNN et
soulve des questionnements dordre thique (75). Certains auteurs rappellent que le bnfice
principal recherch par les interventions de dpistage est un bnfice clinique pour les individus
dpists. Les bnfices pour la famille et la socit sont considrs comme secondaires et ne
justifient pas en eux-mmes une intervention de sant publique (75).
Il na pas t identifi de donnes publies valuant limpact de cette information en matire de
projets reproductifs en France.
Analyse de limpact de linformation concernant le statut htrozygote du

nouveau-n dlivre aux parents sur leurs projets reproductifs au regard des principes
thiques de bienfaisance, non-malfaisance, autonomie et justice
Pour les parents du nouveau-n htrozygote
Principe de bienfaisance
Lintrt de connatre lhtrozygotie du nouveau-n tient la possibilit dinformer ses parents
quant aux risques de transmission de la drpanocytose en vue dclairer leurs futurs projets
parentaux ainsi que ceux de leur enfant. Pour les parents ayant un autre projet familial, lintrt
potentiel ne peut se concrtiser court ou moyen terme que si les deux parents acceptent de
connatre leur propre statut, dtre tests et de se voir offrir un conseil gntique. Si le risque de
transmission peut tre cart et rassurer les parents lorsquun seul des parents est porteur, il
nen est pas de mme quand les deux parents sont porteurs. Dans ce cas, chaque grossesse,
la probabilit que le nouveau-n soit atteint de drpanocytose est de 1/4, de 1/4 quil ne soit ni
atteint ni porteur, et de 1/2 quil soit seulement porteur du trait.
La connaissance de cette information pourrait mener les couples adopter certaines mesures
prventives pour les futurs grossesses (dpistage en cascade-tests prconceptionnels, tests
prnataux) (56).
Le caractre bnfique (ou non) de la connaissance de cette information pour de futurs projets
parentaux ne va cependant pas de soi. Un prsuppos du bnfice est danticiper ce que les
parents feront de cette information et de faire lhypothse que lutilisation de celle-ci leur sera
bnfique. Le moment et la manire dont linformation est rvle ne sont pas sans
consquences sur le choix des parents.
Principe de non-malfaisance
La connaissance du statut de porteur du nouveau-n peut provoquer une dtresse psychologique
et un sentiment de culpabilit chez les parents.
Une personne porteuse du trait drpanocytaire peut se voir discrimine dans laccs aux
assurances et lemploi. Ce type de pratiques discriminatoires a t rapport lors des premires
expriences de DNN aux tats-Unis (56, 82).
La connaissance de leur propre statut confronte les parents une srie de choix qui peuvent tre
difficiles : celui dtre tests, celui dun diagnostic prnatal, celui de linterruption mdicale de
grossesse en cas de diagnostic prnatal positif.
Comme pour tout autre test gntique, le dpistage de la drpanocytose peut mener la
dcouverte fortuite que le pre affirm de lenfant nest pas le pre biologique. Dans ce cas, ni la
mre ni le pre du nouveau-n porteur du trait drpanocytaire ne seront porteurs. La question de
lappartenance et de la rvlation de cette information peut se poser.
Certaines personnes, familles ou groupes sociaux peuvent dfavoriser les unions avec les
personnes porteuses du trait drpanocytaire, provoquant ainsi la discrimination et la
stigmatisation de ces individus (56).

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Dans plusieurs communauts, il existe des croyances selon lesquelles seules les mres
transmettent les maladies aux enfants, avec des risques de rejet de la part de la communaut
(56, 93) et/ou du pre.
Principe dautonomie
Il nest pas certain que les parents souhaitent connatre leur propre statut, en dpit de bnfices
mdicaux potentiels. Cela renvoie ainsi au droit de ne pas savoir des parents.
Parmi les rflexions prospectives mises dans lavis n 97 du CCNE sur les questions thiques
poses par la dlivrance de linformation gntique nonatale loccasion du dpistage de
maladies gntiques (exemples de la mucoviscidose et de la drpanocytose) (71), la ncessit
de dissocier, autant que faire se peut, le temps des informations concernant ltat de sant de
lenfant qui vient de natre du temps des informations concernant ltat de sant ventuel des
enfants venir tait souligne.
Le comit des politiques publiques de la Socit europenne de gntique humaine (ESHG) a
considr quen cas de dcouverte dite fortuite, les parents devaient avoir loccasion de consentir
spcifiquement lobtention des rsultats sur le statut de porteur (94).
Dans le cadre de rflexions avant lventuelle mise en uvre de ce DNN au Qubec, un
mcanisme donnant la possibilit aux parents avant le dpistage de leur enfant de comprendre la
signification des rsultats possibles et de dcider sils veulent ou non tre informs du statut de
porteur de leur enfant a t voqu. Cela prsuppose que soient mises en place au niveau du
systme de soins les ressources ncessaires pour transmettre une information adquate aux
parents, avant le test, leur permettant de faire des choix clairs (56).
Pour le nouveau-n htrozygote
Principe de bienfaisance
La connaissance de son statut de porteur sain na de fait pas dutilit immdiate pour le nouveaun dtect htrozygote, la possibilit de linformer quant aux potentiels risques quil a de
transmettre cette anomalie en vue dclairer ses futurs projets parentaux sinscrivant dans un laps
de temps loign de sa naissance.
Pour lenfant, lutilit de la connaissance de son tat de porteur dans le cadre de ses projets
familiaux ne lui reviendra que si linformation est bien comprise et retenue et quelle lui est
communique en temps opportun (3).
Principe de non-malfaisance
Comme pour tout autre test gntique, le dpistage de la drpanocytose peut mener la
dcouverte fortuite que le pre affirm de lenfant nest pas le pre biologique. Une telle
dcouverte pose un dilemme important pour dcider du meilleur intrt de lenfant (54, 56).
Par ailleurs, le maintien de la confidentialit peut tre difficile compte tenu du large horizon
temporel dans lequel sinscrit lutilit ventuelle de cette information pour lenfant (34).
La communication de cet tat peut conduire ce que lenfant soit peru comme porteur dun
mauvais prsage (56) et soit lui-mme stigmatis au sein de sa communaut, voire par sa
propre famille (77). Certaines personnes, familles ou groupes sociaux peuvent dfavoriser les
mariages avec les personnes porteuses du trait drpanocytaire, provoquant ainsi la discrimination
et la stigmatisation de ces individus.
Principe dautonomie
La rvlation aux parents de ltat de porteur de leur enfant a conduit plusieurs auteurs
sinterroger sur le respect de lautonomie de lenfant, le choix de connatre et de rvler ou non
son tat lui tant soustrait (56, 74, 94).

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Pour les autres enfants des parents dun nouveau-n htrozygote

En mars 2009, le comit des politiques publiques de la Socit europenne de gntique
humaine (ESHG) recommandait de ne procder au dpistage intentionnel des porteurs chez les
mineurs quexceptionnellement. Cette position justifierait de ne pas examiner les principes de
bienfaisance et de non-malfaisance pour les autres enfants des parents dun nouveau-n
htrozygote. Cette position saccorde de fait au principe dautonomie de lenfant en matire de
projet reproductif. Par ailleurs, il sagit dune information qui peut tre difficile intgrer
ladolescence un moment important de la construction de la personnalit.
Il na pas t identifi darguments dans la littrature rentrant dans le cadre du respect de principe
de justice.
En synthse
Le peu dattention porte dans la littrature aux questions thiques lies lidentification du statut
de porteur dans le cadre du DNN de la drpanocytose a t soulign par plusieurs auteurs (54,
74). Ltude de ces questions a dbut lors de lintroduction de ce DNN aux tats-Unis dans les
annes 1970-1980, puis a merg de nouveau dans dautres pays lors de lajout de la
drpanocytose aux programmes de DNN et larrive des analyses dADN pour le DNN de la
mucoviscidose et dautres maladies. Les donnes empiriques sur les bnfices et les risques de
la rvlation de linformation sur le statut de porteur sont la fois quantitativement limites et
quivoques quant aux orientations donnes. Le principal avantage de cette information est que
les parents et les futurs adultes peuvent tre mis au courant de risques reproductifs auxquels ils
sont confronts. Les principaux risques concernent lincomprhension de la signification de ltat
de porteur, la surmdicalisation, le syndrome de lenfant vulnrable, la stigmatisation et la
discrimination, la dtection de paternit attribue tort (74).
La dcouverte du rsultat non recherch dhtrozygotie chez un nouveau-n dpist pour la
drpanocytose gnre une information sensible et complexe. Cette information peut rvler un
risque de transmission de la drpanocytose, qui peut gnrer une inquitude des parents, un
rejet par la communaut, et peut avoir des rpercussions sur les projets familiaux. La probabilit
du risque de drpanocytose est conditionne par le portage ou non du trait drpanocytaire par les
deux parents.
Lanalyse des consquences de la connaissance de cette information sur les projets familiaux est
confronte diverses difficults. Elle est limite par labsence de donnes franaises publies ou
des donnes non directement transposables au contexte franais. En outre, la dcouverte dun
tel rsultat renvoie les parents une succession de choix quant au souhait de connatre leur
propre statut, celui de leurs autres enfants et pour dautres membres de la famille. Ces choix et
leurs implications sont influencs par des contextes individuels, dans un domaine o la manire
et le moment de donner linformation ne sont pas sans influence. Par ailleurs, outre la
connaissance de leur propre statut vis--vis de lhmoglobine S, les effets positifs ou ngatifs lis
la possibilit dun diagnostic prnatal dans le cadre dune future grossesse dpendent du degr
de connaissance et dexprience de la maladie mais galement de valeurs individuelles
associes des facteurs culturels et sociaux, complexes apprhender, que ce soit au niveau
individuel ou collectif.
Les consquences de cette rvlation en termes de choix reproductifs pour le nouveau-n et sa
famille sont de nature fondamentalement thique. Les implications sont dautant plus importantes
apprhender que pour la drpanocytose, les populations prioritairement touches peuvent tre
en situation de vulnrabilit.
De faon plus large, le DNN de maladie gntique rvle une tension entre la mdecine dite
prventive et la mdecine dite prdictive (qui renvoie en filigrane au risque de slection
gntique). Cette tension a t voque dans le cadre du dpistage de la drpanocytose par
certains acteurs ou observateurs (77, 79).
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Divers constats ont t formuls en 2008 au vu de lexprience du centre dinformation et de

dpistage de la drpanocytose 71,72 mis en place par la mairie de Paris en 2006, voquant :
une rticence vis--vis de la mdecine prdictive des soignants et des populations cibles,
reprsentant une perte de temps au dtriment des soins pour les uns, un harclement
pouvant tre vcu comme racial pour les autres ;
une mconnaissance de la maladie (gravit, transmission, etc.) ;
des difficults de dialogue lies aux diffrences culturelles ou religieuses servant parfois
dhabillage aux rticences propres de linformateur ;
une smantique inadapte pour les transmetteurs sains (pas dquivalent satisfaisant du mot
gne dans les langues africaines) ;
labsence de consensus parmi les cadres associatifs sur les grands principes de la prvention
des naissances risque ;
laccusation dintervention abusive du pouvoir mdical dans la destine des htrozygotes
voire dincitation leugnisme, qui doit tre combattue par le caractre clair, respectueux,
non coercitif des entretiens ;
parfois une grande prcarit matrielle et administrative, rendant lvaluation du risque de
transmission gntique non prioritaire (79).
Une anthropologue ayant travaill sur la maladie, rappelle en 2009 que .quelle que soit la
maladie annonce la naissance d'un enfant et quelle que soit l'origine sociale de la population
concerne, les parents supportent avec difficult l'annonce d'une maladie gntique. Non seulement,
ils apprhendent le devenir de leur enfant, mais ils vivent un bouleversement au niveau de leurs
reprsentations de l'hrdit et sont conduits un ramnagement de leurs projets familiaux, avant
mme les premiers symptmes de l'enfant. () Le vritable dbat porte surtout sur le dsir d'enfant
dans un contexte de souffrance, et sur le modle social du handicap (G. L. Albrecht et al., 2001).
Les mdecins se rfrent une anomalie gntique, soit un modle mdical, tandis que les parents
construisent leur reprsentation du handicap sur ce qui est donn voir l'chographie ou la
naissance (malformation physique) ().
La mdecine prventive se fonde sur l'amlioration de la prise en charge de l'enfant natre et de
l'adulte venir (qualit de la vie de l'handicap, adaptation de la socit aux personnes handicapes,
augmentation du niveau de sant d'une population, etc.), la mdecine prdictive met l'accent sur
l'limination des anomalies gntiques (slection des ftus porteurs d'anomalies, limite du
dterminisme gntique, responsabilisation du corps mdical et des parents dans des choix de vie et
de mort, judiciarisation du corps biologique, etc.).
Ainsi, la distinction est essentielle entre le dpistage nonatal (pratiqu la naissance de l'enfant) qui
met l'accent sur la prvention des risques de complications dune maladie grave et sur la prise en
charge du handicap, et d'autre part celle du diagnostic prnatal (ralis durant la grossesse) qui pose
la question du devenir du ftus en cas de forme svre de la maladie et du choix des couples et plus
largement, celle de la tolrance sociale vis--vis du handicap. (77).
71
Install dans les locaux dun centre de sant, et rattach un centre de rfrence parisien ; en 2008, aprs 20 mois de
fonctionnement, 1 500 personnes testes, dont 955 venues sur place, par une dmarche individuelle. Parmi ces dernires, 45 %
htrozygotes ; ge 16-40 ans 67 % ; en majorit des femmes (58 %) ; zones gographiques dorigine Afrique subsaharienne
(62 %), DOM-TOM (20 %), France mtropolitaine (6 %), Maghreb (5 %) ; sur conseil mdical ou paramdical (44 %), suggestions
familiales ou amis (21 %), mdia (14 %), associations de malades ou communautaires (5 %) (79).
Par ailleurs, titre exprimental, suite une lettre adresse des couples ayant donn naissance un enfant htrozygote,
proposant de venir dans le centre ou de consulter ailleurs : 4 couples sur 98 vus et dpists identifis comme risque (les deux
htrozygotes). Des entretiens prolongs et ventuellement rpts permettaient dinformer et dvoquer diffrentes possibilits : sen
remettre au sort, ne plus envisager de grossesse, avoir recours au diagnostic prnatal, et le cas chant linterruption thrapeutique
de grossesse, voire envisager le diagnostic primplantatoire.
72
Une tude rtrospective des dpistages htrozygotes effectus au centre dinformation et de dpistage de la drpanocytose, non
publie, a t ralise sur la base dentretiens dans le cadre dun projet de recherche et un PHRC sur les consquences
personnelles, sociales et familiales de ces dpistages,

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4.1.6 Synthse des positions des parties prenantes auditionnes sur les
questionnements thiques et sociaux autour de linformation lie lhtrozygotie
du nouveau-n
Diffrentes positions ont t mises par les parties prenantes auditionnes (mdecins ayant une
connaissance approfondie de la maladie divers titres, reprsentants dassociations de patients,
spcialistes en sciences humaines et sociales [anthropologue, historienne, ayant men des
travaux de recherche en Afrique puis aux cts de soignants en Ile-de-France], sur la question
de linformation des parents concernant lhtrozygotie de leur nouveau-n (faut-il ou non
informer les parents ? Pour quelles raisons ? Comment ?) (cf. annexe 3).
Les mdecins spcialistes de la drpanocytose ont voqu diffrents aspects :
-
de bnfice individuel en termes de sant :
de bnfice en termes de projets reproductifs :
concernant lventuel bnfice individuel au plan mdical se savoir htrozygote,

certains ont considr que cette information ne prsentait pas dintrt sur le plan clinique
pour lindividu concern, et quen ltat actuel des connaissances publies, on peut
raisonnablement considrer quil ny a pas de bnfice individuel direct ( la connatre) ;
dautres ont prcis que le portage du trait drpanocytaire ntait pas associ un risque
mdical particulier, hormis de trs rares complications (notamment hmaturies, accidents
thromboemboliques) dans certaines situations extrmes (altitude leve > 3000 mtres,
apne par exemple) associes un risque de baisse significative dapport en oxygne
dans le sang, rappelant limportance dune hydratation adapte en cas de pratique
sportive intensive, certains prcisant quils conseillent aux htrozygotes la vigilance par
rapport laltitude et lapne (plonge sous-marine),
certains ont exprim des craintes quant lattribution tort de symptmes et de
problmes de sant au simple fait dtre htrozygote (AS),
il ny a pas de raison mdicale dexclure un htrozygote dune pratique sportive ; par
ailleurs, le fait dtre htrozygote ne doit pas entraner de surprime de la part des
assureurs ;
concernant le caractre transmissible du trait drpanocytaire sa descendance, certains

ont prcis quil sagissait dune information mdicale importante, qui peut avoir un intrt
pour le couple qui doit tre en mesure de pouvoir faire les choix quil souhaite et dans le
cadre de projets reproductifs ultrieurs (mme si 90 % 95 % des couples ne
pratiqueront pas de DPN) ;
de complexit de linformation :
certains ont soulign le fait que les principes thiques de bienfaisance, de nonmalfaisance et dautonomie de la personne rentraient en conflit,
certains ont prcis que la sant du nouveau-n htrozygote ntait pas en danger et
que ds lors il ny avait pas de ncessit de donner cette information de faon urgente,
avant que lenfant puisse donner son accord de faon autonome,
certains ont soulign la ncessit que les parents soient informs avant la ralisation du
dpistage nonatal de la drpanocytose de la possibilit de dtecter une htrozygotie
cette occasion et des possibilits daction (ne rien faire, faire un conseil gntique, etc.),
insistant sur la ncessit dune discussion avec les parents,
dautres ont indiqu quactuellement les parents reoivent une information quand une
htrozygotie est dtecte chez le nouveau-n (cette possibilit ntant pas prcise dans
le livret dinformation), et soulign les difficults dinformer tous les couples en amont de la
ralisation du DNN, notamment en cas dextension du dpistage systmatique la
mtropole (cela concernerait alors plus de 800 000 couples alors que la trs grande
majorit ne se sent pas concernes) ;
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de modalits de dlivrance de linformation :
certains ont voqu leur obligation dontologique en tant que mdecin de rvler
linformation aux parents de lhtrozygotie de leur nouveau-n ( un mdecin na pas le
droit de possder une information qui peut avoir des rpercussions majeures sur la vie
dun individu ou dun couple et de ne pas la divulguer ), dautres considrant que le
caractre systmatique de la dlivrance dune telle information napparaissait pas
opportun et plaidant pour une option dinformation des patients et la possibilit dy avoir
accs selon leurs souhaits ultrieurs ;
des interrogations sur les modalits de conservation dune telle information sur deux
dcennies ont t exprimes, certains prcisant limportance de distinguer la dlivrance
de cette information de son utilisation et considrant quil sagit dune information ne
concernant que les parents et leur enfant ;
lhtrognit des pratiques dinformation des parents des nouveau-ns dans les
maternits selon les rgions a t souligne ;
limportance de la formation des mdecins, des infirmires scolaires et des personnels de
PMI, de mme que des conditions de transmission de cette information, a t souligne,
certains appelant ce quelle soit donne dans le cadre dune consultation ddie de
conseil gntique pour la drpanocytose, ou dun centre dinformation et de dpistage de
la drpanocytose.
Les reprsentants dassociations de patients ont voqu des aspects en lien avec :
-
la complexit de linformation :
les difficults et la complexit attaches aux questions autour de linformation des parents
de lhtrozygotie de leur nouveau-n suite au DNN de la drpanocytose,
lexistence de difficults de comprhension de la diffrence entre ltat dhtrozygote et
celui de malade et la ncessit de prcautions quant la rvlation dune telle
information,
des interrogations sur ce quauraient fait leurs propres parents sils avaient eu cette
information et son impact sur leur propre existence,
limpossibilit pour des couples risque daccepter lide quils peuvent avoir un enfant
homozygote une fois sur quatre alors quils se considrent sains (ou non malades) ou
quils ont dj eu un enfant malade,
limportance dune approche multiculturelle ;
les modalits de dlivrance de linformation : des pistes damlioration ont t identifies portant
sur :
le renforcement de lencadrement de linformation avec des moyens ddis et des relais
en PMI et structures sociales en rgion,
la formation des personnels de maternit,
laccompagnement de linformation sur lhtrozygotie qui revient aux familles par un
processus dinformation et de sensibilisation qui garantisse une information suffisamment
claire et consentie par les familles, afin quelles puissent exprimer leur choix en toute
connaissance de cause,
tout en rappelant que la maladie reste taboue dans certaines communauts et lisolement
des familles migrantes dont certaines se retrouvent dans une situation de prcarit
juridique et financire.
Les spcialistes en sciences humaines et sociales ont identifi des arguments en dfaveur de
linformation systmatique des parents de lhtrozygotie (AS) de leur nouveau-n ou exprim un
avis mitig sur cette question. Lune, anthropologue, a soulign que :
le caractre systmatique de la rvlation de cette information ne paraissait pas opportun,
dans la mesure o elle peut avoir un impact sur des projets reproductifs ou changer des
comportements matrimoniaux, la limite du champ mdical ;
les conditions de dlivrance de linformation ont un impact psychologique ;
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une rflexion quant lappropriation dune telle information (passage dune information un
savoir) est ncessaire ;
il est important de clairement dissocier cette information de considrations sur des projets
matrimoniaux (risque de non-matrise de linformation sur le statut dhtrozygote loccasion
de voyages en Afrique, confrontation des comportements intrusifs de la part de certains
mdecins) ;
une telle information peut briser lintimit familiale et ouvrir la porte toutes sortes
daccusations (une dimension prdictive de mort extrmement forte reste attache la
drpanocytose en Afrique, des femmes sont victimes de perscutions en raison de la place
de la sorcellerie qui reste encore forte) ; les consquences affectives peuvent tre
extrmement graves, de mme que les effets dltres sur les projets de vie.
Une autre spcialiste, historienne, voquant les positions diffrentes des principaux acteurs, a
prcis que :
linformation aux parents dun nouveau-n porteur dune htrozygotie rsulte actuellement
dinitiatives de terrain et est ingalement pratique ;
cette dlivrance nest pas motive par la sant de lenfant dpist ;
elle est controverse, voire rejete par certains pdiatres et certains spcialistes de lthique
au motif de la protection de lenfant (en rfrence au droit de lenfant grandir sans une
information perturbante pour lui et au droit la confidentialit des informations gntiques le
concernant (inscrite dans la loi) ;
elle expose au risque de rvlation de fausse paternit et interpelle la cohsion familiale ;
elle est confronte une absence de relais dinformations gntiques suffisants ;
elle est nanmoins soutenue par certains mdecins partisans de linformation des parents
dun risque pour une prochaine grossesse, ainsi que du dpistage de masse dit en
cascade des fins de prvention antnatale largie. Selon ces mdecins, ce serait une
faon de faire connatre la maladie et chacun devrait connatre sa propre situation.
Elle met en balance plusieurs principes thiques : de bienfaisance (pour les couples
risque) ; de non-malfaisance (risque psychologique et social pour le jeune enfant et les autres
membres de la famille porteurs sains) ; dautonomie travers le droit de savoir (ou de ne pas
savoir) des nouveau-ns dpists et de leurs parents.
Elle met en balance lintrt de lenfant (pas dintrt immdiat pour sa sant) et celui des
parents.
Elle fait intervenir des arguments culturels dans son utilisation, opposant thique universelle
et thique communautaire :
une information prconceptionnelle paraissant plus douce, plus acceptable que
linformation en cours de grossesse (choc de lannonce, grossesses souvent tardives,
urgence de la dcision),
sur lexistence dune acceptation diffrentielle du diagnostic prnatal et de linterruption
mdicale de grossesse entre populations versus lacceptation dun arrangement des
unions en fonction du risque,
sur lide que lon se fait des implications de linformation compte tenu de la diversit des
cultures dorigine : rvlation dun conjoint inadquat ? dun enfant inadquat ?
dune anomalie perue comme une menace sur les capacits procratrices,
sur les reprsentations et vcus de la maladie dans les pays dorigine.

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Examens proposs aux parents porteurs danomalies gntiques dans le cadre des projets
reproductifs
Le suivi de base dune grossesse en France ne prvoit pas de dpistage prnatal de la drpanocytose. En
aval du diagnostic dun nouveau-n drpanocytaire ou htrozygote, un dpistage peut tre propos aux
parents afin dvaluer le risque de transmission gntique leur future descendance et le cas chant une
orientation vers un conseil gntique. En cas de nouvelle grossesse, un diagnostic prnatal peut tre
envisag si les deux parents sont porteurs de lanomalie ou ont dj eu un enfant drpanocytaire, et le cas
chant une interruption mdicale de grossesse peut tre envisage.
Diagnostic prnatal de la drpanocytose
Le diagnostic prnatal est propos aux parents porteurs de lanomalie gntique ou aux couples ayant dj
73
eu un enfant atteint de drpanocytose . Il permet de dterminer au cours de la grossesse si le ftus est
porteur ou non de la maladie. Il est ralisable sur prlvement de villosits choriales ou de liquide
e
amniotique par analyse molculaire (ADN du ftus) propos vers la 16 semaine damnorrhe. Si le
ftus est porteur de la maladie, les parents peuvent demander une interruption mdicale de grossesse
(IMG).
Le DPN nest, en rgle, pas propos pour des risques de type SC ou S+, associs des formes plus
modres de SDM (avec de rares exceptions, 2 en 25 ans, dans des contextes dantcdents graves dans
la fratrie). Comme pour tout diagnostic prnatal, les demandes doivent tre spcifiquement argumentes et
acceptes par un centre pluridisciplinaire de diagnostic prnatal (CPDPN). Le mdecin en charge du
conseil gntique et le psychologue apprcient le risque datteinte svre de lenfant natre. La
recevabilit de la demande est galement value en fonction de lintensit de la dtresse des parents, de
leur capacit accepter ou non la naissance dun enfant atteint de cette maladie, et de leur comprhension
des motivations de leur demande (95).
Selon le bilan de lactivit de gntique molculaire de lAgence de la biomdecine (96), dans le cadre dun
diagnostic prnatal de drpanocytose, sur une priode de 3 ans (2007 2009), une tude a t mene
chez 655 ftus (soit une moyenne annuelle de 218), avec un diagnostic de drpanocytose pour 172 ftus
(soit ~un quart), et une IMG dans 113 cas (soit une moyenne sur la priode ~ 65 % des ftus atteints).
titre indicatif, sur la mme priode, pour la thalassmie, une tude a t mene chez 55 ftus
(moyenne annuelle de 18), avec un diagnostic de thalassmie dans 11 cas, et une IMG dans 8 cas, soit
pour 72 % des ftus atteints ; pour la mucoviscidose, ltude a t mene chez 1 955 ftus (moyenne
annuelle de 651), avec un diagnostic de mucoviscidose dans 165 cas (moyenne annuelle 55 cas), et une
IMG dans 140 cas (moyenne annuelle 46 cas), soit pour 84 % des ftus atteints).
Dans le numro spcial du BEH 2012 consacr la drpanocytose, selon Marie De Torhout Lehougre et
Bndicte Grard (95), le DPN et lIMG ne constituent donc pas lunique recours face un risque de
drpanocytose : dans beaucoup de cas, les parents se sachant risque choisiront de ne pas raliser de
DPN ; ou bien en cas de ftus atteint, le couple choisira la poursuite de la grossesse et laccueil de lenfant
atteint. La drpanocytose est une maladie gntique qui bnficie dune prise en charge mdicale
spcifique qui amliore de faon constante lesprance de vie et la qualit de vie des personnes atteintes,
rendant de fait le choix trs difficile dune IMG. Les parents dun enfant atteint dune forme trs
symptomatique de la maladie, et qui consultent trs prcocement pour lorganisation dun DPN lors dune
nouvelle grossesse auront quant eux plus souvent recours lIMG en cas de rsultats pjoratifs.
Le mcanisme dlaboration de ces dcisions et limpact de tels choix sur les couples sont actuellement
analyss dans le cadre dune tude runissant anthropologues, psychologues et mdecins spcialistes
(80). Des lments ont t publis par lanthropologue Doris Bonnet : La stigmatisation () dpend des
normes sociales. Or, les conduites recommandes par les professionnels de la sant se rfrent des
normes sociales nationales. Dans le cas des interruptions mdicales de grossesse, les patientes sont
susceptibles de se rfrer aux normes culturelles et politiques de leur pays d'origine (malades non
considrs comme handicaps, interdit de l'IVG). L'individu doit changer de normes avec le risque que son
identit sociale entre en conflit ou en discontinuit avec son identit prive ou personnelle. En mme
temps, en Afrique, les normes changent aussi. L'volution des modles familiaux et des sentiments
d'appartenance ou encore l'existence de rseaux de soutien sont voques. (77)
73
Cf. annexe 8 contexte juridique.

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Diagnostic primplantatoire
Le diagnostic primplantatoire (DPI) peut tre propos aux parents porteurs de lanomalie gntique sur les
embryons obtenus par fcondation in vitro. Cette technique permet de slectionner les embryons qui nont
pas danomalie gntique pour les implanter dans lutrus. Elle vite ainsi aux parents davoir recours au
DPN, suivi ventuellement dune interruption mdicale de grossesse (IMG).
Le dveloppement de lallogreffe de moelle, avec donneur intrafamilial HLA identique, amne de plus en
plus de parents voquer lespoir dune compatibilit HLA en cas de nouvelles grossesses. La dissociation
des enjeux du DPN de lenfant venir et son ventuelle compatibilit pour fournir une source de cellules
thrapeutiques (sang de cordon) son an malade semble trs importante aux conseillers gntiques,
afin de ne pas participer la tentation de concevoir un enfant dans le but den soigner un autre (95).
74
La lgalisation du double diagnostic primplantatoire a renforc les attentes des parents (loi de
biothique du 6 aot 2004). Le ftus doit alors rpondre la double exigence dtre indemne de la maladie
75
et HLA compatible avec lenfant malade, le DPI permettant de saffranchir de lIMG et desprer la
gurison de lenfant malade. Malheureusement les dlais dattente avant la ralisation du DPI sont souvent
trs longs (jusqu 2 ans) et, daprs les experts, donnent de faux espoirs aux parents. En effet aprs
chaque stimulation, seul 1 embryon sur 5 sera compatible avec les critres attendus (bien moins que pour
les autres indications), diminuant dautant les chances de grossesse dsire. Dailleurs, depuis 2004, une
seule grossesse a t rapporte en France, ce qui confirme sa difficult de ralisation (95).
4.2
Aspects sociaux lis au DNN de la drpanocytose en France
Le taux de porteurs dHbS est le plus lev dans les populations de certaines rgions dAfrique
subsaharienne, les variantes de lHb se retrouvant un moindre degr dans les populations de
certaines rgions de lInde, de la pninsule arabique, du pourtour mditerranen. La distribution
mondiale de lHbS est indicative de deux facteurs : la slection des porteurs travers les
avantages que cela leur confre en termes de survie dans des rgions endmiques de paludisme
et les migrations ultrieures, anciennes ou plus rcentes.
Un clairage sur des aspects sociaux associs ce dpistage nonatal en France, facteurs
culturels et reprsentations de la drpanocytose et de son dpistage la naissance, est propos.
La littrature relative ces questions est htrogne et quantitativement limite. En France, elle
mane de mdecins spcialistes de la maladie, qui, au vu de leur exprience en France
mtropolitaine, mentionnent la ncessit dapproches transculturelles dans la prise en charge de
la maladie (97) ou dune anthropologue dont les travaux en questionnent la reprsentation (77,
98). Une enqute qualitative (2010) a port sur le vcu de 26 familles denfants drpanocytaires
majoritairement originaires dAfrique subsaharienne et suivis en milieu hospitalier (Bordeaux)
(99).
Les auditions de spcialistes de diffrents horizons (mdecine, sciences humaines et sociales)
ainsi que de reprsentants dassociations de patients nourrissent galement lclairage cidessous.
4.2.1 Facteurs culturels associs au DNN de la drpanocytose en France

De faon gnrale, lESHG rappelle que les bnfices et les inconvnients dun programme de
dpistage gntique devraient tre valus et interprts en prenant en compte les dimensions
culturelles (100).
Diversit socioculturelle des populations les plus risque

En France, selon de Montalembert et Niakate, la plupart des nouveau-ns diagnostiqus
drpanocytaires ont des parents africains, majoritairement migrs de premire gnration. Les
auteurs prcisent cependant quil existe dimportantes diffrences au sein de cette population
74
Souvent dnomm bb mdicament bb double espoir ou encore bb sauveur de fratrie .
75
HLA : le typage HLA human leucocyte antigen permet didentifier chez chaque individu les antignes qui assurent la
compatibilit et lacceptabilit des greffons.

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quant aux origines ethniques, aux religions, au niveau ducatif, aux situations de vie et aux liens
avec les pays dorigine ainsi quen ce qui concerne le choix et le parcours dintgration des
familles (97).
Croyances et craintes lies la maladie dans les populations les plus risque
Des croyances sont rapportes selon lesquelles ce ne sont que les mres qui transmettent la
maladie aux enfants dans plusieurs communauts (97, 98). Celles-ci pourraient tre stigmatises
et blmes pour avoir transmis un nouveau-n une particularit gntique pouvant
potentiellement provoquer la maladie dans la communaut.
En France, la crainte dune rpudiation et la peur de labandon de certaines mres de nouveaun drpanocytaire sont rapportes, cette peur dtre stigmatises en conduisant certaines se
sachant porteuses du trait ne pas le dire leur conjoint ou leur mdecin, sexcluant de fait de
la possibilit de faire un diagnostic prnatal (76, 97).
Le diagnostic de drpanocytose peut tre synonyme de mort prmature, au terme de
souffrances prolonges pour une fraction des parents dorigine africaine, selon la connaissance
et lexprience quils en ont acquises dans leurs pays dorigine. Le mot drpanocytose serait
assez souvent peu connu (les expressions tre SS , avoir les hmaties sont redoutes).
Les symptmes dcrits par lquipe mdicale (fatigue, douleurs osseuses) conduisent plus
souvent les parents identifier la maladie connue dans leur pays dorigine (97).
La symbolique du sang, prsente dans toutes les cultures, revt une importance particulire en
Afrique (101). Si le sang est le vecteur du lignage maternel dans beaucoup de cultures, risquant
dtre gt par des pratiques de sorcellerie, pour beaucoup de populations immigres, il est
aussi lobjet de peurs vhicules par lpidmie de SIDA (98).
Limportance de la phase dcoute du mdecin est souligne, au cours de laquelle le temps de
chercher connatre la famille doit tre pris. La ncessit dadapter les discours dannonce la
connaissance et la perception pralables de la maladie par les parents sur les risques de
douleurs, dinfections, de dcs, est mentionne. La peur que peut gnrer lexpression
anomalie du sang qui renvoie la peur du SIDA devrait tre rapidement dsamorce (98).
Selon les auteurs de lenqute qualitative mene en 2010 sur le vcu de 26 familles denfants
drpanocytaires majoritairement originaires dAfrique subsaharienne et suivis en milieu hospitalier
(Bordeaux) (99), les tiologies traditionnelles de la drpanocytose et les thrapeutiques qui en
dcoulent permettent de donner un sens individuel, que les explications mdicales, sans tre
rfutes, ne peuvent apporter. Des proccupations autour de la fertilit ou les risques des
grossesses pour les filles et pour les garons traits par hydroyure sont galement exprimes
par certaines familles. Limpossibilit dassurer une descendance semble proccupante, surtout
lapproche de la pubert et notamment en Afrique de lOuest o la strilit peut tre perue
comme suspecte, voire constituer un motif supplmentaire de stigmatisation. Par ailleurs, la
problmatique plus globale des maladies gntiques se retrouve dans le discours des familles : la
culpabilit de la transmission pour les parents, la dpendance au systme de soins, la difficult
de projection dans lavenir, le sentiment disolement et de mconnaissance de la drpanocytose
en France (99).
4.2.2 Reprsentations de la drpanocytose et de son dpistage nonatal

Reprsentation de la maladie
Les reprsentations de la drpanocytose ont principalement t tudies aux tats-Unis dans le
contexte historique dintgration des populations afro-amricaines. La crainte dune stigmatisation
(ressentie ou prsume) est vhicule par les premires expriences de DNN aux tats-Unis.
Cette stigmatisation a pu se manifester aux tats-Unis par de la discrimination en matire
demploi et daccs aux assurances.
En France, la littrature publie sur la reprsentation de la maladie est rare. Il na pas t identifi
de littrature sur la reprsentation de la maladie dans la population gnrale. La drpanocytose
est par ailleurs une maladie peu mdiatise.
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Selon lanthropologue Doris Bonnet, en 2009, la drpanocytose reprsente (), outre un fait
biologique, un phnomne social construit par diffrents acteurs sociaux (pouvoirs publics, mdecins,
gnticiens, malades, entourage familial, personnel ducatif, etc.), support d'interprtations, et affichant
selon les uns et les autres des diffrences de points de vue et de lignes d'action, des thories diffrentes
de l'hrdit et de l'identit. Elle rvle des prjugs, des pratiques de solidarit ou de discrimination, des
stratgies de prise en charge ou de dissimulation, des demandes de reconnaissance, et elle engage le
malade dans des processus de socialisation identitaires. Elle met en lumire des modles d'acquisition de
savoirs et d'intgration sociale. Enfin, elle fait valoir des systmes diversifis de croyances et de valeurs
scientifiques et/ou religieuses. (77).
La perception de la gravit de la drpanocytose, dont lexpression clinique est variable, et qui

reste une maladie grave, rare et peu connue, semble fortement influence par le degr de
connaissance et dexprience de la maladie tant pour les parents que pour les soignants.
Lenvironnement sanitaire du pays (dont laccs leau et une alimentation saine) et laccs aux
soins ont un fort impact sur la dure et la qualit de vie des patients drpanocytaires. Il peut ainsi
y avoir un dcalage de perception de la maladie (et de sa prise en charge) construite dans un
contexte sanitaire et conomique dfavorable et la reprsentation que lon peut en avoir dans un
environnement plus favorable.
Reprsentation du ciblage
Un fort besoin de reconnaissance de la drpanocytose a t exprim au dcours des auditions
des parties prenantes de ce dpistage. Plusieurs des reprsentants dassociations de patients
ont soutenu lide quun dciblage du dpistage nonatal pourrait y contribuer de manire
positive. Ainsi, selon certaines associations auditionnes, le ciblage peut tre associ une
discrimination, peut tre peru comme allant lencontre dun principe fondamental dgalit des
citoyens, et un moindre degr et compte tenu de lexogamie et du brassage des populations,
est peru comme associ un risque dchec, de perte de chance et derrance diagnostique.
Lide dun dciblage est soutenue pour dpasser lide dune maladie communautaire, pour que
la drpanocytose ne soit plus seulement une maladie des Noirs et pour d-ethniciser la
maladie. Latteinte des objectifs de prise en charge du DNN cibl a cependant t exprime, ainsi
que les lacunes pidmiologiques sur la drpanocytose, les ingalits de distribution territoriale
de la maladie et labsence de retours ngatifs prcis sur linterrogation sur lorigine gographique
des parents. A galement t exprim le fait que la drpanocytose est taboue dans certaines
communauts, est lorigine de discrimination et de stigmatisation, de dni de la maladie, de
culpabilit ou quil existe des prjugs avec un impact sur les missions de soins.
Lpidmiologie de la maladie renvoie une caractristique hrditaire physique visible, qui peut
nanmoins ne pas tre socialement neutre, et au fait quune fraction des personnes
drpanocytaires est issue de populations migrantes. Diverses reprsentations sociales peuvent
se jouer travers ces lments.

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Points cls
Questionnements thiques soulevs par la dtection du trait drpanocytaire chez les
nouveau-ns dpists
Lobjectif premier du DNN de la drpanocytose nest pas la dtection du trait drpanocytaire

mais les tests utiliss identifient invitablement des formes htrozygotes des variantes de
lHb, et ce de manire plus frquente que les formes drpanocytaires.
La stratgie cible de DNN de la drpanocytose actuelle conduit reprer un nombre

important de nouveau-ns htrozygotes, porteurs du trait drpanocytaire (en 2012 plus de
11 900 nouveau-ns dont ~9 000 porteurs dHbS). En France mtropolitaine, un fort
regroupement est observ en Ile-de-France (59 % des htrozygotes S), loin devant les
rgions Rhne-Alpes (8 %) et PACA/Corse (4 %).
Il existe peu de donnes publies sur linformation des parents de nouveau-ns

htrozygotes suite au DNN de la drpanocytose. Selon une tude observationnelle mene
entre 2000 et 2008, environ la moiti des familles de 151 nouveau-ns dpists avec une
anomalie de lHb (12 SDM et 139 htrozygotes) ont accept le test de confirmation
diagnostique chez leur nouveau-n, et 80 familles une valuation du risque de transmission
gntique pour de futures grossesses.
Lanalyse de limpact dune information non recherche par le dpistage de la drpanocytose,
telle que la dcouverte dune htrozygotie, a conduit examiner, dans la littrature, ses
consquences, pour le nouveau-n sur son tat de sant, pour les parents sur leurs projets
reproductifs. Les diffrents arguments de nature thique identifis dans la littrature ont t
classs selon les principes thiques de bienfaisance, non-malfaisance, autonomie et justice
pour le nouveau-n et sa famille.
Peu dattention a t porte dans la littrature aux questions thiques lies lidentification de
porteurs dans le cadre du DNN de la drpanocytose. Le principal avantage rapport dans la
littrature est que les parents et les futurs adultes peuvent tre mis au courant de risques
reproductifs auxquels ils sont confronts. Les principaux risques concernent lanxit et la
dtresse psychologique gnre, les rpercussions sur les dynamiques familiales, la
surmdicalisation, le syndrome de lenfant vulnrable, la stigmatisation et la discrimination, la
dtection de paternit attribue tort. Ces consquences ngatives peuvent tre lies une
comprhension errone de la signification de ltat de porteur et de ses implications.
En rgle gnrale, les personnes porteuses du trait drpanocytaire (allle S) sont
asymptomatiques (hors situations extrmes lorigine dune baisse doxygnation du sang).
Cependant, au vu de la synthse de la littrature examine, les donnes disponibles

suggrent que le portage du trait drpanocytaire ne peut tre considr ni comme un tat
totalement bnin ni comme une vritable entit clinique mais plutt comme un facteur de
risque de certains effets ngatifs rsultant dinteractions complexes entre des facteurs
gntiques et environnementaux imparfaitement cerns. Si des manifestations cliniques chez
des htrozygotes (HbAS) ont t rapportes dans la littrature, leur frquence et leur gravit
ne sont cependant pas prvisibles et le lien de causalit avec ltat dhtrozygote S nest pas
dmontr. Cette incertitude au plan mdical renforce la difficult dans la dlivrance de
linformation sur le portage du trait drpanocytaire et complique singulirement lanalyse de
limpact de celle-ci pour les parents au regard des principes thiques de Beauchamp et
Childress.
Dun point de vue gntique, lexistence dun bnfice en matire de projet parental travers
la dtection non recherche dhtrozygotie AS du nouveau-n par le DNN de la
drpanocytose nest pas unanimement reconnue par les professionnels de sant impliqus
dans ce DNN et soulve des questionnements dordre thique. Certains auteurs rappellent
que le bnfice principal recherch par les interventions de dpistage est un bnfice clinique
pour les individus dpists. Les bnfices pour la famille et la socit sont considrs comme
secondaires et ne justifient pas en eux-mmes une intervention de sant publique.
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Il na pas t identifi de donnes publies valuant limpact de cette information en matire

de projets reproductifs. Le degr de connaissance, de sensibilisation et dexprience vis--vis
de la drpanocytose, des familles comme des soignants, peut avoir une influence sur les
interprtations du portage du trait drpanocytaire et la perception des consquences qui lui
sont associes. Le mcanisme dlaboration de ces dcisions et limpact de tels choix sur les
couples ont fait lobjet dune enqute qualitative dans le cadre dune tude runissant
anthropologues, psychologues et mdecins spcialistes.
Le suivi de base dune grossesse en France ne prvoit pas de dpistage prnatal de la

drpanocytose. En aval de la dcouverte dune drpanocytose ou dun portage du trait
drpanocytaire chez un nouveau-n, un dpistage peut tre propos aux parents afin
dvaluer le risque de transmission gntique leur future descendance et le cas chant
une orientation vers un conseil gntique. En cas de nouvelle grossesse, un diagnostic
prnatal peut tre propos aux parents porteurs de lanomalie ou ayant dj eu un enfant
drpanocytaire, et le cas chant une interruption mdicale de grossesse peut tre
envisage.
Aspects sociaux lis au dpistage nonatal de la drpanocytose en France

La drpanocytose est une maladie grave, rare et peu connue en France mtropolitaine. La
perception de sa gravit semble fortement influence par le degr de connaissance et
dexprience de la maladie, tant pour les parents que pour les soignants. La population
gnrale est peu informe sur cette maladie.
La drpanocytose est une maladie rare et lexpertise mdicale pour le diagnostic et la prise en
charge des complications de la maladie est concentre autour de pionniers du dpistage et
de la prise en charge et dquipes pluridisciplinaires regroupes dans les centres de
rfrence et les consultations spcialises. Diffrents spcialistes mdicaux sont mobiliss
selon les priodes de la vie, dont des pdiatres durant lenfance et ladolescence, et des
mdecins spcialistes de la pathologie, exerant dans les centres de rfrence et
consultations spcialises. Certains mdecins experts de la pathologie sont impliqus dans le
dpistage nonatal en tant que membres du conseil dadministration de lAssociation
franaise pour le dpistage et la prvention des handicaps de l'enfant, qui gre les dpistages
nonatals en France.
Une diversit socioculturelle, des croyances et des craintes associes des reprsentations
ngatives de la maladie sont rapportes au sein des populations les plus touches par la
maladie originaires dAfrique subsaharienne.
Lenvironnement sanitaire et laccs aux soins ont un fort impact sur la dure et la qualit de
vie des patients drpanocytaires. Il peut ainsi y avoir un dcalage entre la perception de la
maladie (et de sa prise en charge) construite dans un contexte sanitaire et conomique
dfavorable et la reprsentation que lon peut en avoir dans un environnement plus favorable.
Les populations les plus risque de drpanocytose peuvent cumuler plusieurs types de
difficults socio-conomiques (lies leur situation financire, leur statut juridique vis--vis de
leur prsence sur le territoire, etc.). Par ailleurs, certaines femmes, suite la naissance dun
enfant drpanocytaire ou htrozygote, peuvent se retrouver en situation de stigmatisation et
de discrimination vis--vis de leur conjoint, famille, communaut, en tant que femme, future
mre, mre. lchelle du territoire mtropolitain, les populations les plus risque de
drpanocytose se concentrent dans certaines rgions daccueil des flux migratoires.
Le tissu associatif autour de la drpanocytose regroupe une pluralit dassociations de

patients, non agres, et dont le nombre exact dadhrents nest pas connu. Celles-ci sont
dabord focalises sur la prise en charge de la drpanocytose (APIPD, cre en 1999,
Drpavie, cre en 2004 par exemple) ou plus largement de maladie du globule rouge (SOS
Globi), avec une tentative rcente de fdration (Fdration des malades drpanocytaires et
thalassmiques SOS Globi [FMDT]. Par ailleurs, lURACA (unit de rflexions et dactions des
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communauts africaines), dabord implique dans des actions autour du VIH, est galement
mobilise sur la drpanocytose.
Un fort besoin de reconnaissance de la drpanocytose sest exprim au dcours des
auditions des parties prenantes de ce dpistage. Certains des reprsentants dassociations
de patients soutenant lide quun dciblage du dpistage nonatal pourrait y contribuer
de manire positive et dpasser lide que la drpanocytose ne soit plus seulement une
maladie des Noirs , tout en reconnaissant latteinte des objectifs de prise en charge du DNN
cibl, les lacunes pidmiologiques et les ingalits de distribution territoriale de la maladie et
labsence de retour ngatif prcis sur linterrogation sur lorigine gographique des parents. Il
a galement t indiqu le fait que la drpanocytose tait taboue dans certaines
communauts, lorigine de discrimination et de stigmatisation, de dni de la maladie, de
culpabilit. Lpidmiologie de la maladie renvoie une caractristique hrditaire physique
visible, qui peut nanmoins ne pas tre socialement neutre, et au fait quune fraction des
personnes drpanocytaires est issue de populations migrantes. Diverses reprsentations
sociales peuvent se jouer travers ces lments.
Lensemble de ces lments appelle la vigilance quant aux possibles amalgames et drives
dinterprtation des rsultats du dpistage notamment.

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5. Conclusions
Au pralable, et de faon gnrale
Quelle que soit la maladie considre, par dfinition tout dpistage vise distinguer
prcocement, dans une population donne potentiellement touche par la maladie, les
individus qui vont pouvoir bnficier de mesures prcoces dont lefficacit sur le pronostic de
la maladie a t tablie.
Lefficacit dun dpistage dpend notamment de la population sur laquelle il est appliqu et
de la capacit atteindre la population risque de la maladie concerne. Dun point de vue
gnral, aucun dpistage nassure la dtection de tous les cas dans une population donne, y
compris lorsque les tests sont performants.
Lapproche dun dpistage cibl sur des groupes risque est une stratgie dintervention en
sant publique qui se justifie selon deux postulats. Si la maladie nest pas distribue
galement dans la population, les interventions de sant publique doivent tenir compte de
cette disparit. De plus, pour des raisons defficacit et defficience, il faut consacrer les
ressources humaines et financires aux sous-groupes de population les plus touchs ;
maximiser les interventions de prvention, de protection, et de promotion de la sant et viter
de gaspiller les ressources humaines et financires auprs dune large partie de la population
non concerne par la maladie.
Concernant le dpistage nonatal de la drpanocytose
Le DNN de la drpanocytose dans la population de nouveau-ns de parents considrs
comme dorigine gographique risque vise ainsi dtecter ds la naissance les enfants
atteints de drpanocytose. Le ciblage des nouveau-ns pour le dpistage nonatal de la
drpanocytose vise slectionner les nouveau-ns les plus risque de drpanocytose afin
de diagnostiquer prcocement la maladie pour leur bnfice, travers la mise en place de
mesures prventives de complications pour lenfant et de mesures daccompagnement des
parents, et ne pas rechercher la maladie ds la naissance chez ceux risque nul ou
extrmement faible dtre atteints. Il peut conduire la dtection du portage du trait
drpanocytaire (ou dautres htrozygoties lies des anomalies de lhmoglobine), rsultat
non recherch mais rvl par le DNN, selon une frquence plus leve que la dtection de
nouveau-ns drpanocytaires.
En France, ce DNN concerne la population des nouveau-ns de parents originaires de
rgions risque de la maladie en mtropole (dpistage cibl) et lensemble des nouveauns des DOM. L'valuation de l'origine des parents est faite par les personnels des maternits
partir dune liste publie de critres et prcisant les zones gographiques concernes
lchelle mondiale mais aucune information sur lorigine gographique nest collecte. Les
pratiques de ciblage sont mal connues et notamment les difficults ventuelles rencontres
par les soignants.
La crainte dune stigmatisation (ressentie ou prsume) est vhicule par les premires
expriences de DNN aux tats-Unis dans le contexte historique de lintgration des
populations afro-amricaines. Il existe des questionnements sur la lgitimit dutiliser lorigine
ethnique comme facteur de risque dans le domaine de la sant, avec des craintes concernant
de possibles drives dutilisation de ce type dinformation, en fonction des contextes
historiques nationaux notamment. En France, laccent est mis sur lorigine gographique mais
un tel critre de slection questionne en raison des migrations successives et des unions au
sein de populations de niveaux de risque diffrents.

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Concernant la situation du DNN de la drpanocytose en Europe et Amrique du Nord

En Europe en 2013, cinq pays ont mis en place un DNN de la drpanocytose sur tout
(France, Pays-Bas) ou partie (Royaume-Uni, Espagne, Belgique) de leur territoire. Ainsi au
Royaume-Uni, un programme de DNN a t mis en place en Angleterre, cosse, Irlande du
Nord mais pas au pays de Galles ; en Espagne dans 4 sur 17 provinces autonomes ; en
Belgique dans deux villes. Les stratgies prconises sont soit universelles (RU, Pays-Bas)
soit mixtes, universelles ou cibles selon les territoires (France, Espagne). Aux tats-Unis,
une stratgie de DNN de la drpanocytose universelle est aujourdhui prconise dans tous
les tats.
Par ailleurs, en Angleterre, un ciblage selon les origines gographiques des parents est
pratiqu dans le cadre dun programme de dpistage prnatal du couple (mre et pre) de la
thalassmie et de la drpanocytose.
Aux tats-Unis et au Royaume-Uni, le DNN de la drpanocytose sest dvelopp sur une
base rgionale, sous une forme tantt cible tantt universelle, et a t gnralis aux tatsUnis et au RU et ce malgr les rsultats danalyses conomiques montrant que cette option
ntait pas efficiente dans les rgions faible prvalence. Finalement, un consensus s'est
dgag sur lide quun DNN cibl, fond sur l'ethnicit maternelle, soulevait des questions
pratiques et thiques que les dcideurs politiques avaient voulu viter. Le souhait de
promouvoir un dpistage uniforme a contribu au choix du DNN universel de la
drpanocytose dans ces deux pays.
Les contextes historiques, culturels et sociaux des pays pratiquant large chelle un DNN de
la drpanocytose en Amrique du Nord comme en Europe diffrent, tant en termes
dimportance des populations dorigine africaine les plus risque au plan pidmiologique
quen ce qui concerne les flux migratoires. De plus, les tailles et origines gographiques de
populations non superposables limitent la transposition des stratgies de dpistage de la
drpanocytose dun pays lautre.
Concernant la situation du DNN de la drpanocytose en France
La drpanocytose est la maladie de transmission autosomique rcessive la plus frquemment
identifie dans le cadre du DNN en France. Elle reste cependant une maladie rare lchelle
du territoire national (1/2189), et peu frquente mme dans les populations les plus risque
(1/811).
En 2012, sur une population de 836 079 nouveau-ns, 309 858 NN ont t tests pour la
drpanocytose (37 %), 382 cas (SDM 76) ont t dtects dont 72 cas dans les DOM-COM
(sur lensemble des 37 930 NN tests) et 310 cas en mtropole (sur 271 887 NN tests,
34,4 % de la population nonatale), avec dimportants carts quant limportance de la
population teste selon les rgions (de 120 364 NN [65,95 %] en Ile-de-France 2 649 NN
[7 %] en Bretagne). Plus des 2/3 des cas de SDM ont t dtects en Ile-de-France et dans
les DOM.
En mtropole, lIle-de-France regroupe 23 % des NN, 44 % de ceux tests pour la
drpanocytose et 61 % des cas de SDM (N = 189). Cest la seule rgion dont le taux de
ciblage dpasse les 50 %. Il nest pas impossible que ce DNN soit actuellement ralis sur
une large population, voire de manire systmatique dans certaines maternits.
De plus, 11 926 NN htrozygotes (3,8 % de la population nonatale cible) ont t dtects
(dont une majorit dhtrozygotes AS, 9 036 cas, 76 %), lIle-de-France regroupant plus de
55 % des cas en mtropole.
La question de la pertinence dune gnralisation du DNN de la drpanocytose en France
mtropolitaine renvoie la mise en vidence des ventuelles limites du dpistage cibl
actuellement propos en termes de dtection des nouveau-ns homozygotes. Les donnes
permettant destimer lefficacit de la stratgie cible actuelle sont limites et mettent en
vidence les points suivants :
76
SS, S/B thal, SC, SDPunjab, SOarab, ASantilles.

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lchelle nationale, lexamen de lvolution du taux de ciblage des NN en mtropole

indique une augmentation du % de NN tests entre 2006 et 2012, de 27 % 34 %.
Paralllement, les taux de dtection des NN SDM (1/877, 0,1 %) et des htrozygotes AS
(1/38, 2,6 %) sont rests globalement stables sur la priode. Cette stabilit peut tre
considre comme un indicateur de la bonne qualit du ciblage, comme le souligne
lAFDPHE ;
selon une tude observationnelle (2010), le taux de NN atteints de SDM non dpists a t
estim 2,1 % (28 cas) en 6 ans (soit une frquence moyenne annuelle de 0,35 %). La
plupart des cas manqus lont t en raison de labsence dvaluation du risque de
drpanocytose et non par chec du ciblage ;
par ailleurs, les informations issues de la base de donnes sur les causes de dcs en
France (CpiDC) sur 11 annes (2000-2010) mettent en vidence un nombre faible et
stable de dcs lis la drpanocytose chez des enfants gs de moins de 4 ans. Aucune
information nest cependant disponible sur le fait que ces enfants soient ns en France,
aient t ou non dpists la naissance et quil y ait eu un retard ou non au diagnostic.
Cette information est par ailleurs soumise aux limites des stratgies de codage des causes
de dcs ;
dans le cadre des auditions des parties prenantes, il a t indiqu que le nombre exact de
nouveau-ns drpanocytaires chappant au dpistage cibl ntait pas connu (10 cas
voqus sur 10 ans dans la cohorte des 60 000 naissances Crteil). Il na pas t
avanc dlments chiffrs quant aux consquences cliniques dun non-dpistage de la
drpanocytose la naissance.
La question des bnfices dune gnralisation de ce DNN lensemble des nouveau-ns en
termes de nombre de cas supplmentaires dtects apparat centrale.
Les migrations de populations, anciennes ou plus rcentes, notamment du Sud vers le Nord,
et les unions au sein de populations de niveaux de risque diffrents impliquent que la
mutation associe au trait drpanocytaire peut thoriquement toucher tous les individus,
quelle que soit leur origine gographique. Les dynamiques de diffusion du trait drpanocytaire
ne sont cependant pas quantifiables. Le caractre rcessif de la maladie implique par ailleurs
qu long terme, les unions au sein de populations de niveaux de risque diffrents aillent dans
le sens dune diminution du nombre de cas de drpanocytose. Cependant, la dynamique et la
gntique des populations ainsi que la varit des interactions qui se produisent dans une
population au niveau individuel comme au niveau collectif sont encore peu connues.
Des donnes sont connues : taux de prvalence de la drpanocytose (SDM) par rgion, en
population teste, cot 77 des tests supplmentaires dun DNN de lensemble des nouveauns (en mtropole 517 500 tests supplmentaires [1,54 million deuros] ou en Ile-de-France
62 200 tests supplmentaires [185 000 euros]).
Cependant, dautres lments sont inconnus dont : prvalence de la drpanocytose (SDM)
dans la population non cible (faible au vu des lments mentionns ci-dessus), % de
nouveau-ns issus de parents dorigines mixtes (de zones gographiques associes un
risque diffrent de drpanocytose), prvalence des htrozygotes HbAS (et htrozygotie
dautres hmoglobinopathies dans les groupes non cibls en France mtropolitaine).
En outre, les donnes disponibles (issues du dpistage cibl) ne permettent pas de fonder
des hypothses scientifiquement acceptables sur la prvalence de la drpanocytose (et des
SDM) dans les groupes de population les moins risque et non cibls.
Ainsi, les inconnues tant pidmiologiques que dmographiques ne permettent pas destimer
les bnfices en termes de cas supplmentaires dpists dune stratgie de dpistage de la
drpanocytose sur lensemble de la population des nouveau-ns en mtropole, et ds lors
77
2,97 x(789 384-271 887 tests) soit 517 500 tests supplmentaires pour lensemble de la mtropole, soit 1,54 million
deuros, et pour la seule rgion Ile-de-France, 2,97 x(182 512-120 364 tests) soit 62 200 tests supplmentaires, soit
185 000 euros (donnes 2012).

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son efficience. Il nest donc pas possible dun point de vue scientifique de se prononcer sur la
pertinence de la mise en place dune stratgie de dpistage de la drpanocytose auprs de
lensemble des nouveau-ns en France mtropolitaine.
Des arguments dautres natures en faveur de la mise en place dune stratgie universelle de
dpistage nonatal de la drpanocytose en France mtropolitaine sont avancs par les parties
prenantes de ce DNN : simplification des processus dinformation et de dpistage pour les
professionnels de sant des maternits ; dpassement des rticences par rapport des critres
de ciblage portant sur les origines gographiques des familles renvoyant implicitement des
critres ethniques ; amlioration de la connaissance et reconnaissance de la drpanocytose
comme un problme de sant publique en France.
Concernant les questionnements thiques soulevs par la dtection du trait
drpanocytaire chez les nouveau-ns dpists et les aspects sociaux associs ce DNN
Au sein des maladies gntiques dpistes la naissance, la situation du DNN de la
drpanocytose est singulire, dans la mesure o il sagit de la seule maladie autosomique
rcessive pour laquelle les mthodes danalyse biologique dtectent non seulement les
nouveau-ns drpanocytaires mais galement les nouveau-ns porteurs dune simple
htrozygotie, cette dernire situation impliquant quau moins un des parents soit galement
htrozygote AS.
En France, loccasion de la publication de lavis n 97 du CCNE Questions thiques
poses par la dlivrance de l'information gntique nonatale l'occasion du dpistage de
maladies gntiques (exemples de la mucoviscidose et de la drpanocytose) (71), la
possibilit de consquences pathologiques lies au portage du trait drpanocytaire pour
lenfant htrozygote AS a fait dbat auprs des experts du dpistage de la maladie et de sa
prise en charge. Plus rcemment, aux tats-Unis, la publication par le National College
Athletic Association (NCAA) de recommandations de dpistage obligatoire du trait
drpanocytaire chez les athltes pralablement leur participation aux comptitions sportives
a suscit de vives ractions de la communaut scientifique et dassociations de patients. Ces
dbats ne concernent pas directement le dpistage nonatal de la drpanocytose mais
renvoient la question des consquences pathologiques potentielles associes au trait
drpanocytaire et au sujet connexe du dpistage de lhtrozygotie chez les adultes.
La dcouverte dune htrozygotie AS suite au DNN de la drpanocytose :
traduit une caractristique gntique (une seule mutation du chromosome 11 transmise) ;
sexprime au plan biologique par la prsence dhmoglobine A et de faon minoritaire
dhmoglobine S ;
na en rgle gnrale pas de consquence sur la sant de lindividu concern (hors
situations extrmes lorigine dune baisse doxygnation du sang) ;
peut avoir des consquences en termes de possibilit de transmission de la
drpanocytose, conditionnes par le statut du partenaire vis--vis de lanomalie de
lhmoglobine (si les deux parents sont eux-mmes porteurs, il existe une probabilit
quivalente de 1/4 chaque grossesse que le nouveau-n soit atteint ou non de
drpanocytose ; si seulement lun des parents [mre ou pre] est porteur, il ny a aucun
risque de drpanocytose).
Linformation lie lhtrozygotie du nouveau-n suite au DNN de la drpanocytose peut
ainsi tre porteuse dincertitudes, dune part comme facteur de risque non scientifiquement
tabli de diverses pathologies, de causes multifactorielles ou inconnues, et dautre part
comme probabilit de transmission de la drpanocytose, quantifiable mais conditionne par le
statut du partenaire vis--vis de lhtrozygotie.
Des lments connus portent sur : le caractre protecteur du trait drpanocytaire vis--vis de
lavantage slectif quil confre aux populations exposes au paludisme par rapport aux
formes graves de cette maladie ; ltude dautres avantages slectifs ainsi que celle de
mcanismes physiopathologiques font lobjet de recherche.
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Parmi les pays pratiquant ce DNN depuis plusieurs annes (tats-Unis, Angleterre, France),
une politique de rvlation systmatique de linformation sur ltat de porteur suite un DNN
de la drpanocytose est favorise. Dautres dispositions ont cependant t mises en place,
dans les pays ayant plus rcemment mis en uvre ce DNN, sur demande comme en Ontario
(2006) ou concernant les seuls porteurs HbAS et avec des dispositifs de consentement
donnant la possibilit aux parents de ne pas recevoir cette information, aux Pays-Bas (2007).
Ces politiques, peu explicites dans la littrature, sinscrivent dans divers cadres thiques et
juridiques non tudis dans le cadre de ce travail, avec des pratiques gnrales dinformation
des patients par les professionnels de sant trs diverses. Des difficults de mise en uvre
sont rapportes aux tats-Unis, en Angleterre, en France, tant au travers dtudes qualitatives
spcifiques que par les professionnels de sant impliqus dans la gestion des programmes.
En France, les donnes pidmiologiques connues portent sur la prvalence des
htrozygoties AS (et AC) dans les rgions, en population nonatale dpiste. Les inconnues
concernent notamment la prvalence des htrozygoties AS (et AC notamment) en
population nonatale non dpiste, la prvalence des htrozygoties AS (et AC notamment )
en population gnrale ainsi que les pratiques de rvlation de cette information au niveau
des maternits dans les rgions.
Linformation aux parents concernant lhtrozygotie de leur nouveau-n suite au dpistage
nonatal de la drpanocytose est une information complexe dlivrer car associe
lincertitude de son impact en matire de projets reproductifs et dventuelles inquitudes
quant ses consquences sur la sant des individus concerns. Il ressort de lanalyse de la
littrature que cette information soulve des dilemmes dordre thique, mettant en balance
lintrt de lenfant et de ses parents, et les principes de bienfaisance (pour les couples
risque), de non-malfaisance (risque psychologique et social pour le jeune enfant et les autres
membres de la famille porteurs du trait drpanocytaire), et dautonomie travers le droit de
savoir (ou de ne pas savoir) des nouveau-ns dpists et de leurs parents. Des positions
diffrentes sur la transmission de cette information ont t voques par les parties prenantes
auditionnes 78. Certains travaux ont soulign qu larrire-plan des positions thiques, les
positions des acteurs sur cette question dpendaient aussi :
de la culture professionnelle des soignants, qui oriente leur reprsentation de la gravit de
la maladie et leur attention davantage vers certaines catgories de patients. Il en rsulte
une importance variable accorde aux mesures antnatales et certaines prfrences dans
le choix des mesures antnatales (trs schmatiquement les pdiatres protgent
davantage les intrts des enfants, les mdecins dadultes lintrt des parents ; les
gyncologues-obsttriciens, attentifs aux femmes enceintes mais en retrait face aux
urgences vitales des patients drpanocytaires, ont plus de rticences au dpistage des
femmes enceintes) ;
de lefficacit escompte de linformation familiale et de linformation prcoce des sujets
porteurs sains ;
de lide que chacun se fait du risque pour lenfant ( quel ge une information pourra tre
utilement propose moindre dommage pour lindividu ?) ;
des positions thiques en matire de DPN et dIMG.
Le principal avantage de la dcouverte de lhtrozygotie dun nouveau-n suite au DNN de
la drpanocytose est que les parents et les futurs adultes ne connaissant pas leur propre
statut vis--vis de cette anomalie de lHb peuvent tre mis au courant de risques reproductifs
auxquels ils sont confronts. Les principaux risques concernent lincomprhension du sens de
ltat de porteur et de ses implications, lanxit et la dtresse psychologique gnres par
les rsultats, les rpercussions sur les dynamiques familiales, la surmdicalisation, le
syndrome de lenfant vulnrable, la stigmatisation et la discrimination, la dtection de
paternit attribue tort.
78
Sur la pertinence de la rvlation de cette information (faut-il et pour quelles raisons ? comment).

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La barrire de la langue pour une fraction de la population vise par ce DNN ainsi que des
facteurs culturels et sociaux renvoyant des reprsentations ngatives de la maladie ou des
craintes de stigmatisation et de discrimination entrent galement en ligne de compte.
Lobjectif de lvaluation ntait pas de rendre un avis sur lobligation ou non de transmettre
cette information ni sur ses modalits de communication mais les arguments identifis
peuvent clairer les conditions de cette transmission. Si linformation est transmise, il est
ncessaire de tenir compte des risques identifis.
La complexit de linformation amne souligner limportance des conditions de sa
dlivrance :
une pr-information sur la possibilit de la dtection dune htrozygotie devrait tre offerte
le plus en amont possible de la naissance ;
linformation sur lhtrozygotie devrait tre dlivre dans le cadre dune consultation
ddie.
Concernant dventuelles donnes complmentaires recueillir

Face au manque de connaissances pidmiologiques, une tude prospective sur lensemble
des papiers buvards anonymiss sur deux rgions au moins, concernes divers degrs par
la pathologie (ex. : Ile-de-France et Bretagne), pourrait tre envisage afin dapprcier la
prvalence la naissance de la drpanocytose. La comparaison de la prvalence mesure
la prvalence observe permettrait de constater les ventuels carts en nombre de cas, sans
toutefois quil soit possible de dterminer si ces carts sont lis aux tests ou au processus de
ciblage. La faisabilit dun tel type dtude demanderait tre expertise, notamment dun
point de vue juridique.
Par ailleurs, il a t constat au cours de ce travail un manque de connaissances sur les
complications actuellement rencontres chez les patients drpanocytaires (type, incidence,
tiologie) au sein de cohortes de patients suivis en France.

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6. Avis de la HAS
Sur la pertinence dune gnralisation du dpistage nonatal de la drpanocytose
lensemble des nouveau-ns en France mtropolitaine
Au niveau national, les inconnues tant pidmiologiques que dmographiques ne permettent pas
destimer les bnfices en termes de cas supplmentaires dpists dune stratgie de dpistage
de la drpanocytose applique lensemble de la population des nouveau-ns en France
mtropolitaine, et ds lors son efficience. Il ny a pas dlments permettant de conclure la
pertinence dune stratgie de dpistage systmatique en termes defficacit et defficience.
Au vu de la littrature et des donnes examines et de laudition des parties prenantes ce
dpistage nonatal, il na pas t identifi de donnes robustes sur le nombre denfants
drpanocytaires non dtects par la stratgie de dpistage cibl (ni sur les consquences
sanitaires affrentes) ni dinformation sur les difficults ventuelles rencontres par les
professionnels de sant dans sa mise en uvre.
Par ailleurs, il na pas t relev de signaux clairs dun manque defficacit de la stratgie actuelle
du dpistage nonatal cibl.
Sur linformation des parents concernant lhtrozygotie AS de leurs nouveau-ns
Le dpistage nonatal de la drpanocytose vise dtecter les nouveau-ns atteints de la maladie
mais il peut galement tre lorigine de la dcouverte dune htrozygotie AS.
Il nest pas de la comptence de la HAS de se prononcer dun point de vue thique sur
lopportunit de transmettre ou non cette information.
En revanche, il ressort de lexamen de la littrature et de laudition des parties prenantes que, si
cette information est transmise :
son contenu devrait faire lobjet dun consensus entre les professionnels des disciplines
concernes, notamment de pdiatrie, dhmatologie, de gntique, dobsttrique, de
maeutique, de mdecine gnrale, en lien avec les associations de patients concernes ;
tant donn la complexit de linformation et ses consquences potentielles sur les projets de
vie, la dlivrance de cette information devrait permettre un temps dchange et dinteractions
entre parents et professionnels de sant forms.
Ces conditions ne sont dj pas totalement remplies dans la situation actuelle de dpistage cibl.
Or, un largissement de la population de ce dpistage serait associ une augmentation du
nombre dhtrozygotes dtects.
Au cours du prsent travail, il est apparu que des interrogations concernant la dtection dune
htrozygotie AS chez ladulte, et notamment chez la femme enceinte, mriteraient dtre
explores.
De faon plus globale, une information sur la drpanocytose pour les professionnels de sant qui
ne sont pas en premire ligne pourrait tre utile pour amliorer leur connaissance gnrale sur la
maladie.

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Annexe 1. Stratgie de recherche documentaire

La recherche bibliographique ralise dans le cadre de cette phase de cadrage a port sur la priode de janvier 2000
juillet 2013. Cette recherche documentaire a permis dapprcier la quantit de publications disponibles sur le sujet,
partir de laquelle la slection des publications pour documenter les questions envisages sera ralise. Une analyse
de la qualit mthodologique des publications na pas t ralise.
Sources dinformation
Les sources suivantes ont t interroges :
pour la littrature internationale : la base de donnes Medline ;
pour la littrature francophone : la base de donnes Pascal et la Banque de donnes en sant publique ;
la Cochrane Library ;
les sites Internet publiant des recommandations, des rapports dvaluation technologique ou conomique ;
les sites Internet des socits savantes comptentes dans le domaine tudi ;
les sources spcialises en pidmiologie ;
les sources spcialises en thique : EthXWeb, Jstor, Euroethics.
La recherche a t complte par les rfrences cites dans les documents analyss ainsi que par des ouvrages de
rfrence en pdiatrie et analyse gntique.
Stratgie et rsultats
-
La recherche documentaire conduite sur Medline, Pascal, BDSP pour la priode 2000-2013 (juillet) a t conduite
autour des thmes drpanocytose, aspects pidmiologiques en France, croyances, dpistage nonatal de la
drpanocytose, dpistage nonatal de la drpanocytose en Europe, acceptabilit du dpistage, aspects
conomiques, aspects thiques, informations donnes par les mdecins, conseils gntiques, expressions
cliniques des htrozygoties. Sur la base de la lecture des titres des abstracts et le cas chant de labstract luimme, cette recherche documentaire a permis didentifier 2 207 rfrences, dont environ 250 en lien avec le sujet.
La recherche des autres sources (sites institutionnels, socits savantes internationales et agences dvaluation
en sant) a permis de recenser environ 246 publications.
Le tableau prsentant les diffrentes tapes de la recherche documentaire (Medline et Pascal), ainsi que la liste
des sites consults sont disponibles ci-dessous. La stratgie de recherche dans les bases de donnes
bibliographiques a t construite en utilisant soit des termes issus dun thsaurus (descripteurs du MESH par
exemple pour Medline), soit des termes du titre ou du rsum (mots libres), associs aux termes descripteurs de
type dtude. Ils ont t combins en autant dtapes que ncessaire laide des oprateurs ET OU .
Seules les publications en langue franaise et anglaise ont t recherches.
Type dtude/sujet
Termes utiliss
PIDMIOLOGIE
(anemia, sickle cell/epidemiology, statistics and numerical data/de OR (((drepanocytosis OR sickle cell OR hemoglobin S)/ti,ab OR (anemia,
sickle cell OR hemoglobin, sickle)/de) AND ((epidemiolog* OR prevalence OR incidence)/ti OR (Epidemiology OR Incidence OR Prevalence OR
tape 1
Data collection OR Health Surveys OR Health Care Surveys OR registries)/de))) AND ((France OR French)/ti,ab OR France/de OR (France OR
French OR francais)/af OR France/cp)
DEPISTAGE
Recommandations
((drepanocytosis OR sickle cell OR hemoglobin S)/ti,ab OR (anemia, sickle cell OR hemoglobin, sickle)/de) AND ((screen* OR test* OR
tape 2
detect*)/ti OR mass screening/de)
AND
(guide OR guideline* OR guidance* OR recommendation* OR recommendation* OR statement*)/ti OR Health Planning Guidelines/de OR
Etape 3
Guideline/tp OR practice guideline/tp OR consensus/ti OR consensus conference/ti,ab OR consensus statement/ti,ab OR Consensus
Development Conference/tp OR Consensus Development Conference, NIH/tp OR Technical Report/tp OR Government Publications/tp
Programmes de sant publique
tape 2
AND
(program* OR campaign*)/ti OR (Program Evaluation OR Public Health OR Health Priorities OR Health Planning OR Health Planning Guidelines
tape 4
OR Health Services Research)/de
Mta-analyses Revues systmatiques
tape 2
AND
(metaanalys* OR meta-analys* OR meta analys*)/ti,ab OR Meta-Analysis/tp OR (systematical review* OR systematic review* OR systematic
tape 5
literature review*)/ti,ab OR (Cochrane Database Syst Rev OR Health Technol Assess Rep)/journal
RECOMMANDATIONS, PROGRAMMES ET MTA-ANALYSES HORS DPISTAGE
Recommandations
tape 8
((drepanocytosis OR sickle cell OR hemoglobin S)/ti,ab OR (Anemia, Sickle Cell OR Hemoglobin, Sickle)/de) AND Etape 3
NOT
tape 9
(screen* OR test* OR detect*)/ti OR Mass Screening/de
Programmes de sant publique
((drepanocytosis OR sickle cell OR hemoglobin S)/ti,ab OR (Anemia, Sickle Cell OR Hemoglobin, Sickle)/de) AND tape 4 NOT tape 9
((drepanocytosis OR sickle cell OR hemoglobin S)/ti,ab OR (Anemia, Sickle Cell OR Hemoglobin, Sickle)/de) AND tape 5 NOT tape 9
TUDES CONOMIQUES
(anemia, sickle cell/economics/de OR (((drepanocytosis OR sickle cell OR hemoglobin S)/ti,ab OR (anemia, sickle cell OR hemoglobin,
sickle)/de) AND ((economy OR economic* OR cost* OR cost-benefit OR cost benefit OR cost-effectivness OR cost effectivness OR cost* of
illness OR societal cost* OR expensive OR finance* OR burden of disease OR inexpensive OR reimbursement OR pharmacoeconomic* OR
pharmaco-economic* OR markov)/ti,ab OR (costs and cost analysis OR fees and charges OR Budgets OR Cost Allocation OR Cost Control OR
Cost of Illness OR Cost Savings OR Cost-Benefit Analysis OR Economics, Dental OR Economics, Hospital OR Economics, Medical OR
tape 10
Economics, Nursing OR Economics, Pharmaceutical OR Economics OR Financial Management, Hospital OR Financial Management OR
financing, government OR Social Security OR Insurance, Health, Reimbursement OR Financing, Personal OR Health Care Costs OR health
care sector OR Health Planning Support OR Cost Sharing OR Insurance Benefits OR Insurance Carriers OR Insurance Claim Review OR
Insurance Coverage OR Social Security OR Medical Indigency OR Purchasing, Hospital OR Models, Econometric OR Models, Economic OR
Models, Statistical OR Models, Theoretical OR Markov Chains)/de))) AND tape 9

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Nb de rf.
identifies
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13
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75
152
98
85

DIAGNOSTIC DPISTAGE - ACCEPTABILIT

((((drepanocytosis OR sickle cell OR hemoglobin S)/ti,ab OR (anemia, sickle cell OR hemoglobin, sickle)/de) AND Etape 9) OR (anemia, sickle
cell/diagnosis/de OR (((drepanocytosis OR sickle cell OR hemoglobin S)/ti,ab OR (anemia, sickle cell OR hemoglobin, sickle)/de) AND
(diagnos*/ti OR (Diagnosis OR Diagnostic Services OR Hematologic Tests OR Hemoglobin, Sickle/analysis, chemistry, diagnostic use,
tape 11
genetics, isolation and purification/ OR genetic testing)/de)))) AND ((acceptability OR acceptance OR participation OR preference* OR choice*
OR attitude OR opinion OR view OR adhesion OR complian* OR cooperat*)/ti OR (patient participation OR consumer satisfaction OR patient
acceptance of health care OR refusal to participate OR choice behaviour)/de)
CROYANCES CONCERNANT LA DRPANOCYTOSE
((drepanocytosis OR sickle cell OR hemoglobin S)/ti,ab OR (anemia, sickle cell OR hemoglobin, sickle)/de) AND ((belief* OR believe* OR faith
tape 12
OR religion OR religious OR doctrine* OR tradition* OR legend* OR myth* OR custom* OR cultur* OR conviction* OR dogma*)/ti OR (Attitude to
Health OR Health Knowledge, Attitudes, Practice OR Religion OR Culture OR Public Opinion)/de)
INFORMATION DONNE PAR LE MDECIN
((drepanocytosis OR sickle cell OR hemoglobin S)/ti,ab OR (anemia, sickle cell OR hemoglobin, sickle)/de) AND ((inform* OR counsel* OR
advice* OR advis* OR communicat* OR explain*)/ti OR (Communication OR Comprehension OR Physician-Patient Relations OR Attitude Of
tape 13
Health Personnel OR Physician's Role OR Counseling OR Professional-Family Relations OR Professional-Patient Relations OR Informed
Consent OR Genetic Counselling OR Premarital Examinations)/de)
CONSEIL GNTIQUE
Recommandations
hemoglobinopath*/ti,ab OR Hemoglobinopathies/de OR (drepanocytosis OR sickle cell OR hemoglobin S)/ti,ab OR (anemia, sickle cell OR
tape 14
hemoglobin, sickle)/de
AND
tape 15
genetic counseling/ti,ab OR geneticist*/ti OR Genetic Counseling/de OR Genetics/de
AND
tape 3
tape 14 AND tape 15 AND tape 5
Autres revues de la littrature
tape 14 AND tape 15 AND (review/ti OR review/tp)
tudes de cas
tape 14 AND tape 15 AND ((case stud* OR case report*)/ti,ab OR Case Reports/tp)
Lettres, Editos, commentaires
tape 14 AND tape 15 AND (Comment OR Editorial OR Letter OR News)/tp
Autres publications sur le conseil gntique
tape 14 AND Etape 15 NOT (tape 3 OR tape 5 OR review/ti OR review/tp OR (case stud* OR case report*)/ti,ab OR case reports/tp OR (Comment OR
Editorial OR Letter OR News)/tp)
QUESTIONS THIQUES
((drepanocytosis OR sickle cell OR hemoglobin S)/ti,ab OR (anemia, sickle cell OR hemoglobin, sickle)/de) AND ((ethic* OR moral* OR
tape 16
deontologic* OR deontology)/ti,ab OR ethics/de)
SYNDROMES DRPANOCYTAIRES
EXPRESSION CLINIQUE CHEZ LES HTROZYGOTES SIMPLES
sickle cell trait/complications/de OR (((sickle cell trait/de OR sickle cell trait/ti,ab) OR sickle cell disease carrier*/ti,ab OR ((sickle OR
drepanocytosis)/ti,ab OR anemia, sickle cell/de) AND ((trait OR carrier* OR heterozygot*)/ti OR heterozygote/de))) AND (natural history/ti,ab OR
tape 17
natural history/de OR (complication* OR symptom* OR clinical presentation)/ti OR phenotype/de OR phenotype/ti)) OR (anemia, sickle
cell/complications/de AND ((trait OR carrier*)/ti OR heterozygote/de OR heterozygot*/ti))
MTHODES DANALYSE DE LHMOGLOBINE
Recommandations
Hemoglobin, Sickle/analysis, chemistry, immunology, isolation and purification/de OR (Hemoglobin, Sickle/de AND (Chemistry Techniques,
Analytical OR Clinical Laboratory Techniques OR Biochemistry OR Immunologic Techniques OR Molecular Probe Techniques)/de)) OR
tape 18
(Hemoglobin/analysis, chemistry, immunology, isolation and purification/de AND (Anemia, Sickle Cell/de OR sickle/ti,ab)) OR ((hemoglobin/ti,ab
OR (Hemoglobins OR Hemoglobinopathies)/de) AND (Anemia, Sickle Cell/de OR sickle/ti,ab) AND (Chemistry Techniques, Analytical OR
Clinical Laboratory Techniques OR Biochemistry OR Immunologic Techniques OR Molecular Probe Techniques)/de))
AND
tape 3
tape 18 AND tape 5
Revues de la littrature
tape 18 AND (review/ti OR review/tp)
Autres
tape 18 NOT (tape 3 OR tape 5 OR review/ti OR review/tp)

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3
104
311

Liste des sites Internet consults
GAIN - Guidelines & Audit Implementation Network

www.gain-ni.org
Action Drpanocytose www.actiondrepa.org
Adelaide Health Technology Assessment

www.adelaide.edu.au/ahta/
Guidelines and Protocols Advisory

Columbia www.bcguidelines.ca
Guidelines International Network www.g-i-n.net
Agence de la biomdecine www.agence-biomedecine.fr/
Haute Autorit de Sant www.has-sante.fr
Agence nationale de scurit du mdicament et des

produits de sant www.ansm.sante.fr
Inspection gnrale des affaires sociales www.igas.gouv.fr
Agency
for
www.ahrq.gov/
Institut de recherche en sant publique www.iresp.net
Alberta Heritage Foundation

www.aihealthsolutions.ca
Institut de recherche et documentation en conomie de la

sant www.irdes.fr
Institut de veille sanitaire www.invs.sante.fr
Institut national dexcellence en sant et en services sociaux

www.inesss.qc.ca
Acadmie de mdecine www.academie-medecine.fr/
Healthcare
Research
for
and
Quality
Medical
Research
Committee
British
American Academy of Family Physicians www.aafp.org
American Society of Hematology www.hematology.org
Assemble nationale www.assemblee-nationale.fr
Institut national de prvention et dducation pour la sant

www.inpes.sante.fr
Association
de
www.drepavie.org
Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org
Kaiser Permanente www.kaiserpermanente.org
Medical Services Advisory Committee www.msac.gov.au
Ministre de la sant www.sante.gouv.fr
National Guideline Clearinghouse www.guideline.gov/
National Institute for Health and Clinical Excellence

www.nice.org.uk
National Newborn Screening and Genetics Resource Center

www.genes-r-us.uthscsa.edu
New Zealand Guidelines group www.nzgg.org.nz
New
Zealand
Health
www.nzhta.chmeds.ac.nz
lutte
contre
la
drpanocytose
Association Dorys www.dorys-asso.org
Association franaise pour le dpistage et la prvention des

handicaps de l'enfant www.afdphe.org
Assurance maladie www.ameli.fr
Australian and New Zealand Horizon Scanning Network

www.horizonscanning.gov.au
Australian
Council
www.achs.org.au
Banque de donnes en sant publique www.bdsp.ehesp.fr
on
Healthcare
Standards
Technology
Assessment
Bibliothque interuniversitaire de mdecine www.bium.univparis5.fr
Bibliothque mdicale Lemanissier www.bmlweb.org
NHS Evidence www.evidence.nhs.uk
Blue Cross Blue Shield Association www.bcbs.com
BMJ Clinical Evidence www.clinicalevidence.bmj.com/
Office parlementaire d'valuation des choix scientifiques et

technologiques www.senat.fr/opecst/
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health

www.cadth.ca
OMNI Database www.omni.ac.uk
Ontario
Medical
Advisory
www.hqontario.ca/en/mas/mas.html
Canadian Task Force on Preventive Health Care

www.canadiantaskforce.ca
Organisation mondiale de la sant, bureau rgional de

l'europe www.euro.who.int/fr/
Catalogue et index des sites mdicaux francophones

(CISMeF) www.chu-rouen.fr/cismef/
PHG foundation www.phgfoundation.org
Portail des ARS www.ars.sante.fr
Portail pidmiologie France www.epidemiologie-france.fr
Rseau dvaluation en conomie de la sant

www.rees-france.com
Rseau ouest-francilien de soins aux enfants drpanocytaires

www.rofsed.fr/
Secretariat
Centers for Disease Control and Prevention www.cdc.gov
Centre fdral d'expertise des soins de sant

https://kce.fgov.be/fr
Centre for Effective Practice www.effectivepractice.org
Centre for Reviews and Dissemination www.crd.york.ac.uk
Clinical Knowledge Summaries www.cks.nhs.uk
Scottish Intercollegiate Guidelines Network www.sign.ac.uk
CMA Infobase www.cma.ca/cpgs
Snat www.senat.fr/
Cochrane Library www.thecochranelibrary.com
Singapore Ministry of Health www.moh.gov.sg
Collge national des gyncologues et obsttriciens franais

www.cngof.asso.fr
Socit des obsttriciens et gyncologues du Canada

www.sogc.org
Comit consultatif national d'thique www.ccne-ethique.fr
Socit franaise de biologie clinique www.sfbc.asso.fr
Comit dvaluation et de diffusion des innovations

technologiques www.cedit.aphp.fr
Socit franaise de gntique www.sfgenetique.org
Socit franaise de pdiatrie www.sfpediatrie.com
Socit franaise d'hmatologie www.sfh.hematologie.net
SOS GLOBI - Fdration des malades drpanocytaires et

thalassmiques notice descriptive dtaille www.sosglobi.fr
Trip Database www.tripdatabase.com
UK National Screening Committee www.screening.nhs.uk
Unit de rflexion et d'action des communauts africaines

www.uraca.org
Vidal Recos www.vidalrecos.fr
Comit mdical pour les exils www.comede.org
Direction de la recherche, des tudes, de l'valuation et des

statistiqueswww.drees.sante.gouv.fr
Documentation franaise www.ladocumentationfrancaise.fr
European Society of Human Genetics www.eshg.org
Fdration nationale des observatoires rgionaux de sant

www.fnors.org
FHF ETSAD www.etsad.fr

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Annexe 2. Synthse des runions de cadrage

Compte rendu de la runion du : 28 juin 2012 HAS
Ordre du jour : Runion de cadrage du projet dvaluation sur la pertinence de la gnralisation du dpistage nonatal
de la drpanocytose lensemble des nouveau-ns en mtropole
Prsents : Pr Michel Roussey, prsident de lAssociation franaise pour le dpistage et la prvention des handicaps
de lenfant, Pr Frdric Galactros, service des maladies gntiques du globule rouge, hpital Henri-Mondor, centre de
rfrence des syndromes drpanocytaires majeurs, Catherine Rumeau-Pichon (HAS), Olivier Scemama (HAS), Agns
Dessaigne (HAS)
Diffusion : participants la runion
Cette runion sinscrit dans la phase de cadrage du sujet relatif la gnralisation du dpistage nonatal de la
drpanocytose lensemble des nouveau-ns en mtropole, inscrit au programme de travail 2012 de la HAS, suite
une saisine de la Direction gnrale de la sant.
La drpanocytose est une des cinq maladies hrditaires faisant actuellement lobjet dun dpistage ralis la
naissance. Il sagit dune maladie rare lchelle du territoire national, transmission autosomique rcessive, due
une altration du gne codant pour la synthse de lhmoglobine. La mutation gntique serait la consquence dune
stratgie dadaptation du globule rouge au sein des populations de rgions fortement endmiques du paludisme
(Afrique subsaharienne notamment), cette volution confrant une certaine protection contre le paludisme pour les
personnes non atteintes de la drpanocytose mais porteuses de la mutation gntique. Suite aux mouvements
migratoires, la maladie sest diffuse aux tats-Unis, aux Antilles, en Amrique centrale et en Europe du Nord.
Le thme sinscrit dans le cadre du plan maladies rares 2011-2014. Le sujet porte sur llargissement potentiel de la
population cible du dpistage nonatal de la drpanocytose. Ce dpistage nonatal est institu depuis 2000 sur
lensemble du territoire et ralis en mtropole de manire cible sur une population de nouveau-ns issus de parents
originaires de populations risque dtre porteuses dune mutation gntique lorigine de la synthse dune
hmoglobine drpanocytaire, sauf dans les DOM o tous les nouveau-ns sont tests.
Les objectifs de la runion sont rappels : partage et prcision sur les lments de contexte et recueil des attentes des
parties prenantes (cf. diaporama joint). Compte tenu des contraintes dagenda et de calendrier, une runion sera
ultrieurement organise avec la sous-direction promotion de la sant et prvention des maladies chroniques de la
DGS.
Prcisions sur les lments de contexte
Drpanocytose : dfinition et aspects cliniques
La terminologie caractrisant la drpanocytose est reprcise. Le dpistage nonatal de la drpanocytose a pour
objectif principal de dpister les nouveau-ns (NN) risque de syndrome drpanocytaire majeur, cd 1) les
homozygotes SS 2) les htrozygotes composites S : S/C, S/ thalassmiques, SDPunjab, SOArab, SAntillesC . Il
est prcis que pour ce dernier gnotype, un seul cas a t rpertori, mais quil existe des htrozygotes simples
symptomatiques SAntilles (une trentaine de cas). Par ailleurs, il existe des htrozygotes composites S/HPFH (ou
S/Hope) et S/DKorle Bu, qui nentranent pas de symptmes cliniques, mais peuvent tre interprts comme faux
positifs dun gnotype de syndrome drpanocytaire majeur. La forme S/C, moins svre cliniquement que la forme
SS, sauf chez les femmes enceintes, concerne un nombre relativement important de malades. Lextrme variabilit
clinique pour un mme gnotype et pour les diffrents gnotypes caractrisant le SDM est souligne, ainsi que La
ncessit dune rapidit dintervention pour la prise en charge des complications chez lenfant notamment en cas
de risque infectieux ou de syndrome thoracique aigu. Il est rappel dans ce cas lurgence de lintervention (dans la
demi-heure), cette complication reprsentant une cause importante dhospitalisation (estim 10 % 15 % des
causes dhospitalisation, 1 500 cas chez ladulte Henri-Mondor selon un des experts prsents). Les difficults de
codage dans les bases de donnes de cette complication sont soulignes.
La prise en charge des enfants en urgence en Ile-de-France est considre comme bonne, ce qui parat moins
vrai pour les adultes.
Il est prcis par un des experts que malgr lamlioration de la prise en charge, un seuil butoir en terme
desprance de vie semble avoir t atteint, et quil sera difficile daller au-del de 60 ans de dure de vie pour plus
de la moiti des patients.
Il est indiqu que la recherche de la vasculopathie crbrale chez lenfant est un point important de la prise en
charge.
Il est prcis par ce mme expert que le dpistage nonatal a pour objectif de rechercher les NN risque de
syndrome drpanocytaire majeur afin de pouvoir mettre rapidement en place une couverture antibiotique par
pnicilline V. Il ny aurait pas dintrt reprer la naissance les hmoglobinopathies autres que les syndromes
drpanocytaires majeurs.
La mortalit des enfants drpanocytaires est dabord associe une anmie aigu et 90 % des enfants
dcderaient avant 5 ans en labsence de diagnostic et de prise en charge approprie.
Mme sil convient dtre prudent dans linterprtation des donnes de mortalit du CepiDC, un des experts
considre quen mtropole, le risque de mconnatre le diagnostic de drpanocytose chez lenfant en cas de dcs
est trs faible.

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Aspects pidmiologiques
Le manque de donnes prcises sur la frquence de distribution de lallle S selon les populations est confirm.
Les seules donnes disponibles sont celles de lOMS, rappeles dans larticle de Weatherall 2001, qui rapporte
des frquences variables dans diffrents pays dAfrique subsaharienne, mais nindique aucune frquence pour les
pays du pourtour mditerranen. Des tudes en cours (ou venir) sont menes au Congo, Mali, Bnin, Niger,
Ghana sur la frquence des SDM dans le cadre dun dpistage nonatal ou dun dpistage des mres. Le degr
de consanguinit aurait un impact positif sur la frquence des homozygotes.
Il est rappel que la collecte et le traitement de donnes sur les origines ethniques des NN nest pas lgalement
possible en France, contrairement aux tats-Unis et au Royaume-Uni par exemple. Les registres dtat civil
franais recueillent le pays de naissance de la mre et du pre de tous les nouveau-ns en France. Des
statistiques de lINSEE sont disponibles sur le sujet, et dtailles pour les seuls pays les plus reprsents ( titre
dexemple, % de NN avec un pre n dans un pays tranger : 20 % France mtropolitaine (FrM), 36 % IDF, dont
Afrique du Nord 8,2 % FrM, 12,6 %IDF, Turquie, 1,2 % FrM, 1,4 % IDF, Portugal, 0,7 % FrM, 1,2 % IDF, Mali,
0,5 % FrM, 1,8 % IDF, autres sans distinction 9,3 % FrM, 19 % en IDF). Il est rappel que cette caractristique ne
peut tre assimile lappartenance un pays risque drpanocytaire.
Ciblage des NN risque drpanocytaire
Les critres de ciblage des NN sont prsents dans un article du BEH prochainement publi. Par rapport aux
informations disponibles sur le site de lAFDPHE, les origines gographiques suivantes ont t rajoutes : Mayotte,
afro-amricaine, Syrie. Il est galement indiqu qu Actuellement, pour que le nouveau-n soit test : 1) les deux
parents doivent tre originaires dun pays risque ; 2) un seul des deux si le deuxime nest pas connu ; 3) sil
existe des antcdents de SDM ; 4) sil existe un doute pour les critres 1,2,3 . Ce dernier point ayant galement
t rajout. Selon un des experts, la stabilit du taux dhtrozygotes S serait un bon indicateur de la qualit du
ciblage. Une volution des taux dhtrozygotes serait une illustration dun ciblage plus laxiste selon un des
experts. Il na pas t constat dvolution significative de ce taux ces 5 dernires annes.
Les deux experts reconnaissent la qualit et lefficacit du ciblage actuel.
Test, diagnostic, traitements
La recherche dun risque de SDM est ralise partir dun prlvement sanguin au talon du NN. La dtection des
variantes communes considres comme cliniquement significatives ltat homozygote ou htrozygote
composite est faite travers la ralisation de deux techniques complmentaires. LAFDPHE prconise les
techniques suivantes : focalisation isolectrique + chromatographie liquide haute performance, chromatographie
liquide haute performance + focalisation isolectrique, chromatographie liquide haute performance +
lectrophorse capillaire, lectrophorse capillaire + chromatographie liquide haute performance, selon
lquipement du laboratoire. Certaines techniques, selon la manire dont elles sont calibres, pourraient permettre
de ne reprer que la drpanocytose : HPLC calibre, spectromtrie de masse, technique immunologique.
La squence de deux tests permet dobtenir une sensibilit et une spcificit proches de 100 %.
Le carton de prlvement comporte pour la drpanocytose un volet dtachable, adress lun des 6 laboratoires
en charge de ce dpistage. (Paris [Robert-Debr et Crteil], Lille, Marseille, Pointe--Pitre, Fort-de-France).
Le circuit dinformation en cas de rsultat positif des techniques de dpistage est reprcis : le laboratoire adresse
un courrier lassociation rgionale qui prvient le pdiatre rfrent rgional ou dpartemental qui sassure que les
parents soient contacts par le biais des maternits ou du mdecin traitant. Des difficults pour contacter les
parents sont signales (problme dadresse incomplte, numro de tlphone erron, etc.). Une fiche de retour
des parents contacts (du rfrent vers lassociation rgionale) a t mise en place en IDF (?). Il ne semble pas
quil y ait de procdures standard dinformation des mdecins traitants.
Le rsultat des tests de dpistage doit tre confirm sur prlvement veineux du NN pour ralisation dun dosage
de lHbA2 et de lHbF et propos aux deux parents (avec numration et dosage de la ferritine, ces deux examens
nayant pas dintrt chez le NN, selon un des experts).
La procdure dannonce dun diagnostic de SDM a t travaille avec les quipes de Robert-Debr et de Necker.
Limplication du rseau ROFSED est signale.
Concernant la procdure dannonce dune htrozygotie, aucune position nest prconise par le centre de
rfrence des syndromes drpanocytaires en Ile-de-France, elle est laisse lapprciation de chaque rgion.
En cas de diagnostic confirm, les mesures immdiates sont la mise en place dune antibioprophylaxie et la
ralisation des vaccinations selon le calendrier vaccinal en particulier contre le pneumocoque, les mningocoques,
lHaemophilus B ainsi que celui concernant la grippe.
La question sur la rsistance des pneumocoques la pnicilline V est voque. Il est indiqu que le sujet est
rgulirement discut avec les infectiologues. Les sepsis graves seraient la consquence de rupture de couverture
antibiotique par ngligence de lentourage familial ou par refus de prescription de certains praticiens.
Le risque de prescription de corticodes chez lenfant drpanocytaire est rappel (les corticodes ne doivent pas
tre utiliss sans prcaution car ils peuvent dclencher des crises vaso-occlusives svres. Si lindication est
formelle, il faut raliser au pralable un change transfusionnel).
Une fiche destination des praticiens gnralistes est en cours de ralisation pour rappeler les points cls de la
prise en charge du jeune enfant drpanocytaire.

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Diagnostic prnatal
Le diagnostic prnatal concernerait en majorit des couples aux Antilles et en IDF.
En cas de rsultat positif, il ne conduit pas systmatiquement une interruption mdicale de grossesse, la dimension
culturelle ntant pas seule en cause.
Il est indiqu que la population des premiers NN dpists arrive lge adulte et que la situation vis--vis du mariage
se pose, avec des positions trs htrognes.
Travaux en cours
Une tude rtrospective en cours mene lhpital Robert-Debr, examinant la morbi-mortalit de 1 200 NN
dpists, est voque. Le recueil des donnes pralable la phase de lanalyse serait finalis la fin de lt. Il
nest pas apport plus de prcisions quant au calendrier de ralisation de cette tude.
Un PHRC est actuellement en cours concernant les greffes de moelle. Un des experts prcise que la greffe de
moelle ne pourrait tre indique que pour certains enfants (risque dAVC, avec des crises douloureuses rptes
rfractaires au traitement), ce qui correspondrait environ 10 % 20 % des patients, parmi lesquels environ 30 %
seraient greffables (soit une estimation de 10 20 greffes par an).
Une tude de thrapie gnique est en cours.
Points divers
Deux associations de patients sont impliques : lAPIPD (Association pour linformation et la prvention de la
drpanocytose) et une fdration dassociations SOS Globi ; cette dernire, coordonne lhpital Henri-Mondor
(implication du Pr Galactros). Cette dernire aurait une position trs marque contre le principe dun dpistage
cibl.
Une carte pour les drpanocytaires a t labore sous lgide du ministre de la Sant. Elle nest plus disponible
actuellement ; elle va tre diffuse par lintermdiaire des centres de rfrence et de comptence.
Points damlioration pour ce dpistage
Le Pr Galactros est favorable la gnralisation de ce dpistage tous les NN en IDF, o le taux de ciblage est dj
particulirement lev, compte tenu de lincidence leve et de lamlioration de la faisabilit qui en est attendue. Sa
position est plus rserve en ce qui concerne une gnralisation la France entire.
Le Pr Roussey est daccord avec cette position. Mais il mentionne limportance dune galit de traitement pour
lensemble du territoire, tout en soulignant que dans le cadre dun budget contraint, lintgration dautres maladies au
DNN (dficit en MCAD, surdit) lui parat plus prioritaire.
Compte rendu de la runion du : 17 juillet 2012 DGS

Ordre du jour : Runion de cadrage du projet dvaluation sur la pertinence de la gnralisation du dpistage nonatal
de la drpanocytose lensemble des nouveau-ns en mtropole
Prsents : Dominique de Penanster, Patrice Dosquet (DGS, sous-direction promotion de la sant et prvention des
maladies chroniques), Catherine Rumeau-Pichon (HAS), Olivier Scemama (HAS), Agns Dessaigne (HAS)
Cette runion sinscrit dans la phase de cadrage du sujet relatif la gnralisation du dpistage nonatal de la
drpanocytose lensemble des nouveau-ns en mtropole, inscrit au programme de travail 2012 de la HAS, suite
une saisine de la Direction gnrale de la sant.
La drpanocytose est une des cinq maladies hrditaires faisant actuellement lobjet dun dpistage propos la
naissance. Il sagit dune maladie rare lchelle du territoire national, transmission autosomique rcessive, due
une mutation du gne codant pour la synthse de la chaine bta de lhmoglobine (hmoglobine S). La mutation
concerne plus particulirement des populations de rgions fortement endmiques du paludisme (Afrique subsaharienne notamment), cette volution confrant une certaine protection contre le paludisme. Suite aux mouvements
migratoires, la maladie a diffus sur le pourtour mditerranen, aux tats-Unis, aux Antilles, en Amrique centrale et en
Europe.
Le thme sinscrit dans le cadre du plan maladies rares 2011-2014. La question porte sur llargissement ventuel la
population gnrale du dpistage nonatal de la drpanocytose, qui est actuellement cibl sur les enfants risque. En
pratique, ce dpistage nonatal est institu depuis 2000 sur lensemble du territoire et ralis en mtropole de manire
cible sur la population des nouveau-ns issus de parents originaires de populations risque dtre porteuses de la
mutation lorigine de la synthse dune hmoglobine drpanocytaire, alors que dans les DOM le dpistage est
propos chez tous les nouveau-ns. La rpartition des populations risque tant trs htrogne sur le territoire
mtropolitain (trs forte concentration en Ile-de-France), la question de sa gnralisation la population gnrale et
lensemble de la mtropole est pose. noter que les enfants dpists positifs sont ceux qui ont un gnotype de
syndrome drpanocytaire majeur, cest--dire soit homozygotes pour la mutation S, soit htrozygotes composites
(double htrozygotie donnant des manifestations cliniques analogues celles de lhomozygotie S).
Les objectifs de la runion sont rappels : partage et prcision sur les lments de contexte et recueil des attentes du
demandeur.

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La demande dtude est maintenue par la DGS. Les interrogations sur les points suivantes sont confirmes :
actualit du maintien du ciblage de ce dpistage compte tenu du brassage des populations ;
valuation des bnfices de la gnralisation de ce dpistage au regard des cots engendrs ;
nature de linformation donner la famille des htrozygotes dpists.
La fin de la discussion a port sur la morbidit ventuelle (non habituellement rapporte) de lhtrozygotie S sans
syndrome drpanocytaire majeur (les htrozygotes simples et pas les SDM par htrozygotie composite) : il serait
utile davoir des informations sur ce point dans le rapport.

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Annexe 3. Compte rendu des auditions

Cette annexe prsente les synthses des auditions des personnes ci-dessous :
trois experts, mdecins, coordonnateur national du centre de rfrence des syndromes drpanocytaires majeurs,
et/ou exerant en consultation spcialise en tablissements hospitaliers (et membres du conseil dadministration
de lAFDPHE) : Pr F. Galactros, Pr R. Girot, Pr M. de Montalembert ;
deux spcialistes en sciences humaines et sociales ayant travaill en Afrique et men des travaux de recherche
en anthropologie en France mtropolitaine au ct de soignants : Mme D. Bonnet, Mme A. Lain ;
le prsident, la rfrente nationale et le prsident du comit dthique de lAssociation franaise pour le dpistage
et la prvention des handicaps de lenfant (AFDPHE) : Pr M. Roussey, Dr J. Bardakdjian, Pr G. Lvy ;
le copilote de lvaluation du premier plan maladies rares 2005-2008 pour le Haut Conseil de la sant publique et
charg de mission interministrielle pour llaboration du second plan maladies rares : Pr G. Tchernia (membre du
conseil dadministration de lAFDPHE) ;
quatre reprsentants dassociations de patients : Mme J. Hippocrate-Fixy (Association pour linformation et la
prvention de la drpanocytose [APIPD]), Mme C. Mbebi-Ligeois (Drpavie), M. K. Khadem (SOS Globi Rhne,
Alpes, Mme Y. Adjibi (Fdration des malades drpanocytaires et thalassmiques / SOS Globi).

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Audition du Pr Frdric Galactros, 6 septembre 2013

Professeur des Universits (biochimie-gntique), coordonnateur national du centre de rfrence des syndromes
drpanocytaires majeurs, unit des maladies gntiques du globule rouge, service de mdecine interne, Groupe
hospitalier Henri-Mondor-Crteil.
Membre du conseil dadministration de lAssociation franaise pour le dpistage et la prvention des handicaps de
lenfant (AFDPHE), dlgu rgional.
Sur la pertinence de la gnralisation du DNN de la drpanocytose en France mtropolitaine
Faudrait-il, selon vous, largir la population soumise au dpistage nonatal de la drpanocytose ou maintenir
le dpistage cibl en mtropole ?
Le ciblage est confront au risque dun oubli. Actuellement, on na pas dide de la frquence de ces checs du
dpistage cibl en Ile-de-France (IDF). Labsence de dpistage expose alors des risques de complications
graves, voire de dcs. Il nexiste pas de chiffres prcis de la frquence de ces oublis mais ils ne serait pas
infrieurs 2 %. Les complications peuvent aussi se manifester lors dun accs palustre loccasion dun voyage
dans le pays dorigine pour prsenter lenfant sa famille.
La ralit de ce risque dchec du ciblage est difficile cerner. Le ciblage en IDF noublie certainement pas
beaucoup denfants ; il existe des signalements venant des centres de rfrence. Cependant beaucoup denfants
ne sont pas suivis dans ces centres (au moins la moiti), et il nexiste pas dinformation relative ces secteurs de
prise en charge.
La situation est sans doute diffrente dans le sud de la France, les migrations tant diverses et anciennes.
Le ciblage est un exercice gomtrie variable pour les personnels des maternits : il sagit dtre capable de
reprer les personnes non risque (or il existe une possibilit de portage du trait drpanocytaire pour les
personnes originaires de lEurope mditerranenne). Devant les difficults du ciblage, il parat raisonnable de
proposer le dpistage en cas de doute.
La comparaison entre dpistage cibl et dpistage systmatique dpend des situations locales (migrations, culture
dchanges et de brassage ). Une demande avait t porte auprs de lAFDPHE en faveur dune valuation
compare du dpistage cibl versus un dpistage systmatique.
Enfin, la question de la conformit la Constitution de la stratgie de ciblage peut tre souleve.
Au total, la mise en place dun dpistage systmatique en mtropole apparat comme une solution pertinente car
elle permettrait de dpasser les incertitudes sur lorigine gographique de certaines personnes, de faciliter le
travail des personnels des maternits. Cependant, au plan conomique, le dpistage systmatique peut
nanmoins se faire au dtriment dautres actions de sant trs importantes pour lenfant.
Si un ventuel largissement de la population de ce DNN tait envisag, devrait-il concerner lensemble du
territoire mtropolitain ou certaines rgions ?
Historiquement, le choix dun DNN cibl sest fond sur des arguments pidmiologiques (prvalence suprieure
1/2 000) et conomiques (tude mdico-conomique de Le Gals et Galactros). lpoque, ce choix permettait
de reprer 95 % des personnes risque.
La mise en place dun dpistage systmatique en mtropole pourrait se faire de faon progressive, en donnant
priorit aux rgions dans lesquelles la prvalence est la plus importante (IDF, valle de la Seine et valle du
Rhne).
Dans le cas dun maintien du DNN cibl en France mtropolitaine, quelles sont, selon vous, les pistes
damlioration envisager ?
Les pistes damlioration concernent :
la mthode analytique danalyse de lhmoglobine via une volution vers la spectromtrie de masse ;
une concentration de lactivit biologique sur un ou deux laboratoires danalyse au niveau national afin de
permettre des conomies dchelle ;
la mise en place dun registre transfusionnel des enfants drpanocytaires en France (nominatif, avec des identits
correctement tablies, interrogeable distance) afin de connaitre le profil transfusionnel de ces patients et de
diminuer les accidents lis lallo-immunisation (travail en cours avec lEFS) ;
lamlioration de laccs aux soins des familles en situation de prcarit en raison de leur statut administratif et
social, par le dveloppement dchanges systmatiques avec les services de PMI, afin damliorer le signalement
des enfants en dficit de prise en charge ;
sur le plan de la prise en charge mdicale, la gnralisation du Doppler intracrnien qui contribue amliorer le
reprage des vasculopathies crbrales prsymptomatiques et diminuer les accidents vasculaires crbraux ;
mais en corollaire, le nombre denfants transfuser a explos, do un besoin de structures de transfusion
notamment en IDF ; par ailleurs la question se pose de savoir jusquo aller avec ces programmes transfusionnels
(tudes STOP 1 et STOP 2 en cours), en sachant quil ny a pas dalternative en dehors de la greffe de cellules
souches hmatopotiques (envisageable dans 30 % des cas seulement).

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Sur les questionnements thiques et sociaux autour de linformation lie lhtrozygotie du nouveau-n ;
Faut-il ou non informer les parents de lhtrozygotie de leur nouveau n? Pour quelles raisons?
Y a-t-il un bnfice individuel au plan clinique se savoir htrozygote ? La rponse est incertaine car tre
htrozygote, cest tre en bonne sant mais cest aussi une situation risque. Les risques de complications sont
clairement tablis lors dexposition des altitudes leves (plus de 3 000 mtres) : au niveau rnal, des ncroses
papillaires, des hmaturies sont observes ; par ailleurs, les trs rares cas de cancers mdullaires rnaux
observs sont retrouvs pour 90 % des cas chez des porteurs dHbAS. Les causes de mort subite chez des
htrozygotes (militaires, sportifs de haut niveau) sont extrmement difficiles dterminer. noter que les dcs
subits de militaires amricains htrozygotes AS rapports dans la littrature ont concern des personnes
exposes des exercices intenses, sans possibilit de shydrater. Une hydratation adquate est essentielle et
vite un certain nombre de problmes. Il ny a donc pas de raison mdicale dexclure un htrozygote dune
pratique sportive, beaucoup de sportifs htrozygotes tant dailleurs trs performants (en particulier sur les
exercices de demi-fond, le globule rouge AS modifierait la microcirculation, avec des capillaires plus courts et plus
gros augmentant la pression rhologique, lorigine dune meilleure perfusion du muscle en milieu acide).
Se pose par ailleurs la question de la transmission du trait drpanocytaire la descendance.
Une telle information traverse-t-elle deux dcennies ? En Guadeloupe et Martinique, depuis 1984-1985, il
semblerait que linformation soit conserve dans bon nombre de cas (travaux en cours en Guadeloupe).
Comment ?
Les conditions de transmission de cette information apparaissent essentielles.
Une consultation ddie de conseil gntique pour la drpanocytose a t mise en place Crteil , qui reoit
environ 200 300 couples par an, avec de plus en plus de jeunes qui se savent porteurs du trait drpanocytaire
(dcouvert loccasion dune grossesse notamment). Ces couples viennent souvent trs tt dans la grossesse.
On peut citer galement lactivit du CIDD (un second centre doit ouvrir Aubervilliers).
Au Royaume-Uni, un conseil gntique (pour la bta-thalassmie) a t mis en place, compte tenu de la
population chypriote et indopakistanaise sur des bases communautaires puis pour la drpanocytose. Cela sest
accompagn dun dveloppement des formations au conseil gntique cibl (diplme spcifique).
En France, une formation diplmante aux conseils gntiques appropris apparat ncessaire, pas un seul
conseiller gntique en France ne travaillant sur la drpanocytose.
Si on veut informer les htrozygotes, en raison des effectifs (environ 10 000 nouveau-ns par an), il convient de
rflchir aux structures dappui. Il convient dans tous les cas de donner aux parents les moyens de sinformer. Une
information systmatique nest pas opportune mais une option dinformation pourrait tre propose avec possibilit
daccs linformation selon les souhaits ultrieurs des parents.
Sil a exist un risque social de discrimination li au statut dhtrozygote aux tats-Unis, avec une perte de
chance sociale, la question ne se pose pas vraiment en France. Le fait dtre htrozygote ne doit ainsi pas
entraner de surprime de la part des assureurs.
Que peut-il tre envisag face aux difficults de transmettre cette information concernant un risque associ
qui ne peut pas tre caractris ?
Il convient de proposer un entretien approfondi sur les questions que cela pose.
Mais cela ne doit concerner que 1 2 % des parents dhtrozygotes qui expriment le besoin dinformations
complmentaires par rapport au fascicule de lAFDPHE qui leur est envoy.
Dautres points ont galement t abords :
La couverture antibiotique actuellement prconise en prophylaxie (pnicilline V quotidienne) pour le nouveaun drpanocytaire vous parat-elle adapte et suivie ?
Les sepsis pneumocoque et mningocoque observs sont le plus souvent lis une rupture de la continuit de
la prophylaxie (non-observance, vomissements) ; la couverture vaccinale semble progresser, des tudes doivent
tre menes pour vrifier ce point. Il ny a donc pas de raison de modifier la prise en charge sur ce plan-l. Le
problme cl reste lobservance au traitement antibiotique, lducation thrapeutique est majeure.
Les vrais problmes concernent les enfants qui arrivent en France, qui nont souvent pas bnfici dune prise en
charge optimale depuis le diagnostic.
Tous les enfants drpanocytaires prsentent-ils des signes cliniques ?
Certains enfants ne prsentent pas de signes cliniques (de lordre de 5 %). Les premires complications peuvent
tre alors une hmorragie du vitr survenant vers lge de 15 ans.
Il convient de noter que lexistence de signes cliniques nest pas corrle avec la gravit de la maladie.
Des publications amricaines indiquent un recul de la mortalit prcoce, les 5 premires annes de la vie, et une
augmentation de la population adulte. Lesprance de vie moyenne a connu une baisse rcemment mais il existe
un sous-groupe de patients de plus de 50 ans dont les effectifs augmentent. Par ailleurs la mortalit augmente
avec larrt du suivi pdiatrique au cours de la priode de transition entre lenfance et lge adulte.
Beaucoup de travail en recherche fondamentale comme en recherche clinique reste faire.

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Audition du Pr Marianne de Montalembert, 6 septembre 2013

Professeur associ, praticienne hospitalire plein temps ; service de pdiatrie - maladies infectieuses et tropicales consultation de pdiatrie drpanocytose ; CHU hpital Necker-Enfants malades Paris.
Membre du conseil dadministration de lAssociation franaise pour le dpistage et la prvention des handicaps de
lenfant.
Les checs du dpistage cibl sont des vnements rares (moins dune fois par an dans ma pratique). Il y a
cependant trs peu de littrature sur le sujet (cf. article dI. Thuret comparant dpistage cibl et dpistage
systmatique et valuant 28 le nombre de faux ngatifs du dpistage cibl sur 6 ans). Il est donc trs difficile de
chiffrer les faux ngatifs du dpistage cibl.
Cependant ne pas dpister un enfant drpanocytaire expose des consquences mdicales majeures (dcs ou
squelles de mningite) et peut gnrer des difficults relationnelles importantes avec la famille pour le suivi
ultrieur.
Dun point de vue thique, le ciblage sur lorigine gographique peut poser problme. Cela peut tre mal vcu. Par
ailleurs des causes derreurs existent (brassage des populations).
Il nexiste pas de donnes de haut niveau de preuve sur lefficacit dune telle gnralisation. Cependant on peut
retenir trois catgories darguments en faveur du dpistage systmatique :
o cela permettrait dviter des vnements certes rares mais graves ;
o cela semble cot-efficace, au vu des tudes britanniques ;
o le maintien du ciblage apparat compliqu dun point de vue thique.
La mise en place du dpistage systmatique pourrait ne concerner que les rgions dans lesquelles la prvalence
est suffisamment leve. Une tude pilote pourrait ainsi tre mise en place en Ile-de-France (IDF). En revanche,
lintrt dans des rgions faible taux de population immigre parat plus questionnable.
Cependant une gnralisation partielle prsente le risque dune France deux vitesses . Il ne faut pas ngliger
laspect symbolique dune telle mesure.
Elles concernent :
lamlioration de la connaissance des mdecins gnralistes (dficit dinformation sur la drpanocytose dans la
formation initiale) avec une difficult mobiliser compte tenu du nombre de patients drpanocytaires gnralement
faible suivis dans les patientles ;
lamlioration de la coordination des soins et de la prise en charge mdicale autour de la notion de parcours de
soins, notamment pour ladulte par exemple par la cration de postes dinfirmiers de coordination, sur le modle de
ROSFED (rseau de praticiens autour de lenfant avec des liens entre le centre de rfrence et les centres
hospitaliers de proximit) ;
la cration de matriel ducatif.
Sur les questionnements thiques et sociaux autour de linformation lie lhtrozygotie du nouveau-n
Faut-il ou non informer les parents de lhtrozygotie de leur nouveau-n ? Pour quelles raisons ?
Il faut informer les parents du statut htrozygote de leur nouveau-n. Il sagit dune information mdicale
importante : mme sil ny a pas de bnfice immdiat pour le nouveau-n, cette information prsente un intrt
pour le couple. Les couples doivent tre en mesure de pouvoir faire les choix quils souhaitent dans le cadre de
projets reproductifs ultrieurs (mme si 90 95 % des couples ne pratiqueront pas un DPN).
Linformation sur lhtrozygotie ne prsente pas dintrt sur le plan clinique pour lindividu concern. Une revue
rcente de la littrature aux tats-Unis sur le sujet ne permet pas de conclure avec certitude. On peut donc
considrer raisonnablement quil ny a pas de bnfice individuel direct.
Il faut noter par ailleurs que sur le plan thique, il y a obligation dlivrer cette information,
Comment ?
Il existe diffrents relais : la brochure tre htrozygote et alors (labore il y 15 ans par M de Montalembert et
ML Briard envoye par lAFDPHE), une orientation vers une consultation au CIDD, la proposition de rencontrer un
conseiller en gntique.
Le dveloppement des moyens allous cette information est essentiel (par exemple cration dun corps de
conseillers en gntique spcialiss) car il existe un risque, travers la diffusion dune information non encadre,

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de pnaliser les femmes (considres comme fautives car lorigine de la transmission dans certaines cultures) et
de les exposer certains risques psycho-sociaux (isolement, rpudiation, etc.).
Comment peut-on aborder une information sur laquelle il y a une certaine incertitude sur les ventuels risques
associs ?
Actuellement linformation donne aux htrozygotes est que le portage du trait drpanocytaire nest pas associ
un risque particulier sauf conditions extrmes (altitude > 3 000m, plonge sous-marine). Il y a en effet le risque que
la personne htrozygote impute ( tort) au fait dtre htrozygote les symptmes et problmes de sant quelle
rencontre.
Les parents ont beaucoup de mal comprendre la diffrence entre lhmoglobine AS et SS (ceci pouvant tre li
au fait quen Afrique, les tests raliss ne diffrencient souvent pas ces deux tats). Cette information est
galement lorigine dun fort sentiment de culpabilit.
Dans ce contexte, la formation des mdecins, des infirmires scolaires et des personnels des PMI est essentielle.
Les points suivants ont galement t abords :
Tous les enfants drpanocytaires prsentent-ils des signes cliniques ?
Dix 20 % des patients sont asymptomatiques, 10% 20 % vont dvelopper des formes graves, le reste des
patients va prsenter des tableaux cliniques variables avec des complications plus ou moins svres, en fonction
du gnotype ; mais aussi du soutien familial, du soutien des familles au plan psychologique, de la structure
familiale qui aide la qualit du suivi et de la proximit des centres dexpertise par rapport aux lieux de vie.
La mdiane desprance de vie na pas beaucoup volu, (de lordre de 40 ans), en raison des problmes de suivi
chez ladulte principalement. En France 99 % des enfants drpanocytaires atteignent lge de 18 ans.
La couverture antibiotique actuellement prconise en prophylaxie (pnicilline V quotidienne) pour le nouveaun drpanocytaire vous parat-elle adapte et suivie ?
Lobservatoire des pneumocoques a constat une augmentation des souches de pneumocoque rsistantes, mais
pour linstant le niveau de rsistance des pneumocoques reste encore en faveur de la pnicilline en prophylaxie.
La non-observance des traitements nest pas nulle.
La vaccination antipneumoccique avec des valences de plus en plus nombreuses est indispensable.
Au total, il ny a pas lieu de modifier la prise en charge prventive propose actuellement reposant sur la
vaccination par Prevenar 13, Pneumo 23 et pnicilline V.

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Audition du Pr Robert Girot, 13 septembre 2013

Service de mdecine interne CHU Paris Est - Hpital Tenon, conseiller scientifique du Centre dinformation et de
dpistage de la drpanocytose - Paris (CIDD).
Mdecin, avec une spcialisation en hmatologie ; lactivit clinique du Pr Robert Girot sest oriente vers lhmatologie
de ladulte ; en tant que chef de service dhmatologie biologique lhpital Tenon (1993-2013), lun des deux grands
centres suivant des adultes drpanocytaires en France mtropolitaine (cohorte denviron 1 000 patients), avec celui de
lhpital Henri-Mondor Crteil, qui ont accumul une forte expertise clinique. Il y exerce actuellement comme attach.
Depuis 1987, il pilote un rseau de recherche clinique sur la drpanocytose. Il a mis en place la fin des annes 1980
un dpistage nonatal de la drpanocytose la maternit de Boucicaut. Depuis 2009, le Pr Girot coordonne le centre
dinformation et de dpistage de la drpanocytose Paris, la suite du Pr Tchernia. Il est galement co-coordonnateur
du centre national de rfrence des syndromes drpanocytaires majeurs.
A-t-on des arguments pour le faire ? Il semblerait important de savoir si on a des arguments chiffrs permettant
destimer le nombre denfants drpanocytaires malades qui chappent au dpistage actuel. Cest en effet la principale
justification lextension du dpistage universel.
Le CNR pourrait fournir des lments chiffrs sur ce point.
Il faut galement tenir compte de limpact sur les dpenses publiques.
Un dpistage universel dans des rgions de plus faible prvalence est questionnable. La mise en place du dpistage
universel pourrait donc tre limite certaines rgions (Ile-de-France, valle de la Seine, etc.).
La question suivante a galement t pose : tous les enfants drpanocytaires (HbSS) prsentent-ils des signes
cliniques en France ?
Il existe une grande variabilit clinique. On nest ainsi pas capable de dterminer quel nouveau-n drpanocytaire aura
une forme grave de la maladie. Cependant les complications surviennent habituellement avant lge de 5 ans. Il faut
0
+
aussi distinguer les formes SS et S/ dune part qui sont svres et des formes SC et S/ dautre part, moins graves.
98 % des nouveau-ns dpists atteignent lge de 20 ans.
lheure actuelle, il na pas t identifi de facteurs de prdisposition gntique des complications cliniques
spcifiques. Il existe des facteurs pronostiques mais qui ne sappliquent pas au plan individuel : par exemple, 30 % des
drpanocytaires HbSS sont galement alpha-thalassmiques, et seraient moins risque daccident vasculaire crbral.
Il nest donc pas possible de prdire lvolution de la maladie de faon individuelle. Les enfants drpanocytaires
bnficient donc tous dune prise en charge identique.
Environ 15 % des adultes drpanocytaires ont peu ou pas de complications.
Du point de vue mdical, il faut bien distinguer la prise en charge de ladulte et celle de lenfant drpanocytaire. Chez
lenfant, la prise en charge des crises douloureuses, des infections graves, des anmies aigues reprsente plus de
90 % de lactivit clinique des pdiatres des centres de rfrence (accs 24 h/24 un centre de transfusion sanguine),
mise part celle relative lAVC (environ 5 % des enfants).
Chez ladulte, les mmes complications sont retrouves et dautres apparaissent : ncrose de hanche, insuffisance
rnale, rtinopathie, hypertension artrielle pulmonaire, insuffisance cardiaque difficile contrler; complications
neurologiques. Un petit nombre de patients nont pas de crises douloureuses (15 %). On ne sait pas encore pourquoi.
Un travail est actuellement en cours afin destimer lincidence des complications de la drpanocytose. On est en train
de dcrire lhistoire naturelle de la maladie chez les adultes en France.
Selon certains, une stratgie du tout ou rien serait applique dans les maternits. Cette position mrite dtre
vrifie.
Des questions se posent sur la faon dont est fait le ciblage. Les personnes en charge de ce dpistage dans les
maternits sont-elles bien formes au ciblage ? la mise en place du dpistage cibl, un gros travail de formation a
t ralis dans les maternits. La question de la formation se pose aujourdhui.

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Faut-il ou non informer les parents de lhtrozygotie de leur nouveau-n ? Pour quelles raisons ? Comment ?
Les laboratoires du dpistage nonatal reprent 4 5 000 nouveau-ns htrozygotes AS par an (en Ile-de-France).
Une lettre est envoye aux parents des nouveau-ns htrozygotes (maintes fois remanie) qui les informe que leur
enfant nest pas malade, mais quil existe une anomalie. Environ 10 % des couples qui ont eu cette information
viennent au centre dinformation et de dpistage de la drpanocytose (CIDD).
Une plaquette dinformation sur les porteurs du trait drpanocytaire AS a t dite, avec la Mairie de Paris, pour les
professionnels de sant. Elle indique les trois points essentiels voquer avec les adultes porteurs dhmoglobine AS :
1) dfinir ce quest lhmoglobine ; 2) dfinir la drpanocytose (dfinir les diffrentes hmoglobines) ; 3) expliquer la
transmission familiale, pour moiti par la mre pour moiti par le pre. Il sagit dune information qui est longue
dlivrer.
Globalement au CIDD, on retrouve trois types de situation pour un couple :
soit lun est AS et lautre AA : cest la situation la plus facile ; cependant se pose le problme de la conservation de
cette information concernant le statut htrozygote de leur enfant ;
- soit les deux sont AS et ne souhaitent pas dautres enfants ;
- soit les deux sont AS et souhaitent tre nouveau parents : cest le domaine du conseil gntique. Pour un
homme et une femme jeunes qui nont pas encore denfants, linformation nest pas neutre ; elle peut avoir un
impact sur des choix essentiels de la vie, celui du conjoint, celui davoir ou non des enfants.
La dtection des nouveau-ns htrozygotes soulve plusieurs questions : qui va donner linformation ? Quelle
information ? Derrire se pose galement la question du diagnostic prnatal.
Il convient de distinguer la dlivrance de cette information de son utilisation.
Les pratiques sont trs htrognes sur la question du dpistage de lhtrozygotie chez les femmes enceintes, avec
des positions souvent diamtralement opposes. Mme sil est difficile de rpondre cette question, il convient dviter
les pratiques htrognes en dbut de grossesse.
Au-del des interrogations sur le dpistage des adultes, quelle information est donne aux parents dun
nouveau-n htrozygote ?
La position actuelle est de rassurer en soulignant quun htrozygote est bien portant. Ce qui nest pas tout fait
exact : des porteurs AS peuvent faire des infarctus splniques en situation dhypoxmie, des hmaturies (il sagit l de
complications certaines mais trs rares). Dautres complications sont peut-tre lies lhtrozygotie, comme le
priapisme, la ncrose de hanche, et des accidents thromboemboliques dans certaines situations risque. On conseille
donc aux htrozygotes la vigilance par rapport laltitude et lapne (plonge sous-marine).
titre personnel, le Pr Girot conseille par ailleurs aux parents de ne pas indiquer le statut htrozygote dans le carnet
de sant de lenfant. Cest en effet une information qui ne concerne que les parents et leur enfant. Par ailleurs il existe
un risque de confusion entre statut AS et SS.
Il est important de souligner que linformation doit prcder le dpistage.

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Audition de Mme Doris Bonnet, 12 septembre 2013

Anthropologue, directrice de recherche en anthropologie lInstitut de recherche et de dveloppement (IRD), unit
79
mixte de recherche centre population et dveloppement (CEPED) .
Doris Bonnet a longtemps travaill dans le champ de la sant de lenfant en Afrique (Burkina Faso). De retour en
France, elle a travaill au ct de lquipe de M. de Montalembert, intresse par sa connaissance des pays dAfrique
et des cultures africaines, avec laquelle elle a men des recherches en Ile-de-France, sur les familles de personnes
drpanocytaires originaires dAfrique subsaharienne, qui ont t synthtises dans un ouvrage publi en 2008
Repenser lhrdit . Ses travaux actuels portent sur la procration mdicale assiste dans les pays africains.
Comment, selon vous, vos travaux de recherche en anthropologie sur la drpanocytose peuvent contribuer
clairer les questions sur 1) la pertinence de la gnralisation du DNN de la drpanocytose en France
mtropolitaine ; 2) les questionnements thiques et sociaux autour de linformation lie lhtrozygotie du
nouveau-n ?
Plusieurs arguments sont plutt en faveur dun largissement de la population de ce dpistage des nouveau-ns.
Le premier sinscrit dans une rflexion sur la relation entre sant et citoyennet.
Le second renvoie lide fortement ancre que la drpanocytose concerne uniquement les populations noires
et la reprsentation ethnicise de la maladie que le ciblage favorise. Llargissement de la population du
dpistage nonatal peut tre une faon de lutter contre les discriminations dont sont victimes ces populations.
Le dernier renvoie lamlioration de la connaissance de la maladie en population gnrale. Aujourdhui, ne sont
informs que ceux qui sont concerns. Linformation reste trs limite en population gnrale comme chez les
professionnels de sant.
territoire mtropolitaine ou certaines rgions ?
Dans un premier temps, cet largissement pourrait ne concerner que lIle-de-France, pour des raisons de cot
notamment.
Plusieurs arguments sont en dfaveur dune information systmatique des parents quant lhtrozygotie de leur
nouveau-n.
Lobjectif du dpistage nonatal tant de prvenir le handicap de lenfant, on sort l trop du champ mdical. Cela
conduit intervenir sur les projets reproductifs et changer les comportements matrimoniaux, comme cela est souvent
constat en Afrique, notamment lorsque linformation sur le portage du trait drpanocytaire nest pas bien dlivre. Il
faut donc dabord amliorer la connaissance de la maladie, avant denvisager linformation sur lhtrozygotie.
Le second argument porte sur limpact psychologique des conditions de dlivrance dune telle information. Lannonce
dune anomalie du sang (souvent par un coup de tlphone) peut tre dune grande violence, surtout dans le contexte
du VIH. Il faudrait que le rsultat soit communiqu dans le cadre dune relation de soins.
Une autre rflexion ncessaire porte sur le passage dune information un savoir. Il ne sagit pas seulement de
divulguer de linformation mais aussi de vrifier son appropriation et la constitution dun savoir.
Il existe aussi un risque de non-matrise de linformation sur le statut htrozygote. Les personnes porteuses du trait
drpanocytaire retournent en Afrique en vacances et peuvent tre confrontes des comportements intrusifs sur le
plan des projets reproductifs de la part de certains mdecins. Il faut donc clairement dissocier cette information de
considrations sur les projets matrimoniaux.
Une telle question soulve galement le problme du dpistage en cascade. Aux tats-Unis, des sites proposent la
ralisation darbre gnalogique, avec lidentification des porteurs danomalie gntique (ce qui peut mettre des gens
en danger). En Afrique, une dimension prdictive de mort extrmement forte reste attache la drpanocytose. Des
femmes sont victimes de perscutions en raison de la place de la sorcellerie qui reste encore forte en Afrique.
Linformation sur le fait dtre porteur peut briser lintimit familiale et ouvrir la porte toutes sortes daccusations. Les
consquences affectives peuvent tre extrmement graves, de mme que les effets dltres sur les projets de vie.
79
Rattache lcole doctorale de luniversit Paris-Descartes, regroupe des enseignants-chercheurs, chercheurs, ingnieurs et techniciens de
luniversit Paris-Descartes, de lInstitut national dtudes dmographiques (Ined) et de lInstitut de recherche pour le dveloppement (IRD).

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Quest-ce qui pourrait contribuer banaliser la maladie ?

Si lide se diffuse que tout le monde peut avoir la drpanocytose, cela devient une maladie comme une autre. Cela
peut changer le discours des mdecins en Afrique.
Les points suivants ont galement t abords :
-
la ncessaire amlioration de lannonce de la maladie qui ne devrait se faire que dans le cadre dune consultation
spcifique ;
le sentiment dune surresponsabilisation des enfants drpanocytaires (confronts beaucoup dinterdits ds le
plus jeune ge) ;
le risque de rupture des soins ladolescence, priode de rbellion ;
limportance de la notion daccompagnement et non dducation thrapeutique qui peut tre vcue comme trop
paternaliste ;
le risque dune association en Afrique entre la femme htrozygote et la femme strile (car ses enfants meurent en
bas ge) ;
Le vcu de lIMG par certaines femmes africaines comme une IVG force.

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Audition de Mme Agns Lain, 12 septembre 2013

Chercheuse consultante, membre du comit dtude des mondes africains (UMR 8171) et associe lunit de
recherche Migrations et socits (UMR 205), membre du comit de pilotage du centre dinformation et de dpistage de
la ville de Paris (CIDD).
Comment, selon vous, vos travaux de recherche en anthropologie sur la drpanocytose peuvent contribuer
clairer les questions sur 1) la pertinence de la gnralisation du DNN de la drpanocytose en France
mtropolitaine, 2) les questionnements thiques et sociaux autour de linformation lie lhtrozygotie du
nouveau-n ?
Historienne de formation, venue lanthropologie, dabord africaniste, avec une spcialisation dans le domaine de la
sant, Agns Lain sest intresse depuis longtemps la drpanocytose (au Bnin, Sngal, Mali), et en particulier
son traitement social. Depuis 2000, elle a dvelopp ses travaux dans le cadre franais. Elle a publi un ouvrage la
demande des associations La drpanocytose - regards croiss sur une maladie orpheline . Puis elle a t sollicite
pour travailler en milieu soignant. Lobservation des consultations pdiatriques (hpital Necker, M. de Montalembert
2003-2006) la amene rflchir sur les difficults des parents denfants drpanocytaires. Enfin elle sest penche sur
la question du dpistage, loccasion de la mise en place du centre dinformation et de dpistage (CIDD) Paris en
2006, centre qui propose un dpistage dadultes htrozygotes volontaires, et dans le contexte de cette activit, le
centre assurant galement linformation des parents dhtrozygotes (depuis 2008). Beaucoup de questions thiques
et sociales se posent, et conduisent rflchir au dpistage des htrozygotes dans une dmarche de prvention
antnatale. Cest lobjet du travail de recherche men sur le Choix des individus et des couples risque face aux
tests gntiques et lintervention sur le vivant : le cas de la drpanocytose , avec une enqute rtrospective mene
au CIDD. Ce travail a t ralis suite un appel projet de recherche de lAgence nationale de la biomdecine et
dun programme hospitalier de recherche clinique (Rapport de recherche, mars 2013, termin mais non encore publi).
Le dpistage nonatal na toutefois pas t abord dans ce cadre.
Un raisonnement dhistorienne fonde les rflexions prsentes ci-dessous.
Pourquoi na-t-on pas instaur un DNN universel en France? ( linstar des USA, du Royaume-Uni, des Pays-Bas
ou de la Belgique) ?
La rflexion sur le dpistage sest dveloppe dans le milieu des annes 1970, dans la rgion PACA dune part (mais
plutt pour les thalassmies et dans le cadre dun dpistage en milieu scolaire abandonn depuis) et en rgion
parisienne sous la houlette de Jean Rosa (1975-1984) dautre part, spcialiste des hmoglobines anormales dont la
proccupation principale se portait alors vers les DOM-TOM. La France a t pionnire en matire de dpistage
nonatal mais cette poque, les migrants notamment africains taient perus comme exognes dans le cadre
mtropolitain ; jusquen 1975 ils ne se fixaient pas forcment sur le territoire. La politique de regroupement familial qui a
succd aux migrations de travail a profondment chang ce contexte et favoris linscription de leurs descendants
dans la citoyennet franaise.
Pourquoi a-t-on rendu ce DNN universel au Royaume-Uni ?
Le contexte tait le mme quen France dans les annes 1970-1980 : mconnaissance des professionnels de sant ;
er
pas dinformation du public ; cration dun 1 centre ddi en 1979.
Mais la rflexion sur le DNN a t couple celle sur le dpistage antnatal. Dans les annes 1980, dautres centres
ddis ont t crs, et des pratiques locales htrognes de dpistage se sont rpandues (nouveau-ns et femmes
enceintes). Des audits contradictoires (1981-1999) et des tudes cot-efficacit ont prconis soit le dpistage
universel, soit le dpistage slectif et/ou largi dans les zones abritant une population risque numriquement
importante (> 15 %).
partir de 2001, un programme global de dpistage antnatal et nonatal de la drpanocytose et des thalassmies a
t mis en place (source : NHS: Fromm the Margins to the Mainstream: 10 years of the NHS Sickle cell and
thalassaemia Screening programme).
Concernant lefficacit du dpistage universel
Certaines donnes sont connues : la fiabilit du dpistage des SDM (peu de faux positifs et de faux ngatifs) ;
lefficacit de la prise en charge nonatale ; les bnfices sanitaires de cette prise en charge (qualit de vie,
morbidit diminue, gains desprance de vie) ; la prvalence des NN dpists SDM (> 1/7 500 dans toutes les
rgions de mtropole y compris la Bretagne) ; le cot supplmentaire du dpistage universel, estim 1 750 000
euros/an.
Dautres sont inconnues : le nombre rel de SDM par rapport au nombre de SDM dpists (le nombre denfants
non dpists serait trs faible) ; le % de porteurs sains dhmoglobinopathies dans les groupes non cibls ; le %
des NN dont les parents sont dorigines mixtes ; les difficults que rencontrent les soignants pour raliser le ciblage
(ncessit dune habitude de recherche des antcdents, notamment dans le contexte des familles africaines dans
lesquelles compte surtout la notion de lignage) et leurs pratiques (absence dtudes observationnelles) ; le cot en
termes de temps pass lentretien avec la mre pour le ciblage.

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Il y a des arguments en faveur dune gnralisation en France mtropolitaine qui permettrait de :

favoriser progressivement la connaissance de la maladie dans la population gnrale (pas dinformation circulante
entre la population cible et la population gnrale) ;
favoriser la reconnaissance de la maladie (comme problme de sant publique national) ;
amoindrir les effets dune pratique ethno-racialisante de la maladie : pratiques de dpistage au facis ;
enfermement social de la maladie dans un ghetto ; vcu interne de culpabilit (honte = stigmate) ; construction
dun groupe risque sur des minorits dj racialises en difficult dinsertion sociale ; les chiffres annuels du
nombre de dpists sont des indicateurs dmographiques dorigine en contradiction avec lesprit de la lgislation
relative aux statistiques ethniques.
Il y a des arguments en dfaveur dune telle gnralisation qui pourrait :
inquiter les parents qui ne seraient pas risque. Mais il nexiste pas de travaux ethnographiques sur la mise en
pratique du ciblage des nouveau-ns dans les maternits, sur le vcu des parents et des soignants sur le ciblage.
(une enqute de J. Vailly sur le recueil du consentement clair dans le cadre du dpistage nonatal de la
mucoviscidose montre quil sagit dun geste ncessaire et routinier ne gnrant pas danxit, que les mres
acceptent comme une sorte dvidence sans anticiper le problme qui pourrait les concerner : Vailly, Naissance
dune politique de la gntique, PUF, 2010) ;
reposer la question de linnocuit de ce dpistage.
La gnralisation du dpistage systmatique semble tre la solution la plus pertinente, pour des raisons thiques
principalement. On pourrait envisager une exprimentation sur une priode probatoire de 2-3 ans.
Les principaux acteurs ont des positions diffrentes sur cette question.
Linformation aux parents dun nouveau-n porteur sain rsulte dinitiatives de terrain et est ingalement pratique.
Elle nest pas motive par la sant de lenfant dpist.
Elle est controverse. Elle est ainsi rejete par les pdiatres et certains spcialistes de lthique au motif de la
protection de lenfant (Socit canadienne de pdiatrie, 2003 ; avis du CCNE n 097, 2007) en rfrence au droit
de lenfant grandir sans une information perturbante pour lui, et au droit la confidentialit des informations
gntiques le concernant (inscrite dans la loi). Elle expose au risque de rvlation de fausses paternits, et
interpelle la protection de la cohsion familiale. Elle est galement confronte une absence de relais
dinformations gntiques suffisants. Elle est nanmoins soutenue par des mdecins partisans de linformation des
parents (env. 10 % des parents) dun risque pour une prochaine grossesse, ainsi que du dpistage de masse dit
en cascade des fins de prvention antnatale largie. Selon ces mdecins, ce serait une faon de faire
connatre la maladie et chacun devrait connatre sa propre situation.
Cette information soulve des dilemmes thiques.
Elle met en balance plusieurs principes thiques : celui de bienfaisance (pour les couples risque) ; celui de nonmalfaisance (risque psychologique et social pour le jeune enfant et les autres membres de la famille porteurs
sains) ; celui du droit de savoir et ne pas savoir (les dpists nont pas eu le choix).
Elle met en balance lintrt des parents et celui des enfants.
Elle fait courir le risque daccusation dun traitement diffrentiel et illgitime (discriminatoire) entre les pathologies
et entre les populations concernes (mucoviscidose par ex.).
Des arguments culturels interviennent galement opposant thique universelle et ethique communautaire :
linformation prconceptionnelle parat plus douce, plus acceptable que linformation en cours de grossesse
(choc de lannonce, grossesses souvent tardives, urgence de la dcision) ;
il existe une acceptation diffrentielle du diagnostic prnatal et de linterruption mdicale de grossesse entre
populations, versus lacceptation dun arrangement des unions en fonction du risque ;
de lide que lon se fait des implications de linformation compte tenu de la diversit des cultures dorigine :
rvlation dun conjoint inadquat ? rvlation dun enfant inadquat ? rvlation dune anomalie perue
comme une menace sur les capacits procratrices ;
des reprsentations et vcus de la maladie dans les pays dorigine.
Au total, concernant linformation des parents dun nouveau-n porteur sain, lavis est mitig ; cela renvoie au problme
dun traitement diffrentiel illgitime des pathologies gntiques.
Des alternatives innovantes mais difficiles seraient souhaitables : dpistage des jeunes adultes en milieu scolaire, en
planning familial, dans les centres de sant et par le mdecin de famille.
Les points suivants ont galement t abords.
Prsentation de lenqute rtrospective mene au CIDD par Mme Lain
Entre 2007 et 2012, 3 000 individus ont t dpists au CIDD dont les 2/3 la suite de la naissance d'un enfant porteur
sain dun gne de la drpanocytose ( partir de mi-2008).
Lenqute rtrospective mene au CIDD a port sur 81 sujets AS (soit 12 % des AS), gs de 18 45 ans, hommes et
femmes, dpists depuis au moins un an. Les questions ont explor les circonstances du dpistage, les implications du
rsultat et de linformation (informations mmorises, implications sur le couple, implications sur les projets procratifs
et recueils dindicateurs sociodmographiques, commentaires libres des enquteurs et/ou des enquts). Soixante-dix

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questionnaires tlphoniques et 11 entretiens avec des sujets AS vivant en couple avec un(e) conjoint(e) galement
dpist(e) AS ou AC ont t raliss.
Plusieurs rsultats se dgagent selon lauteur, avec :
des arguments positifs concernant les adultes : linformation des parents (par courrier) les alarme dans un premier
temps, puis la consultation rassure et informe dans un second temps (beaucoup disant avoir t rassurs suite au
courrier reu). Cette information permet aux couples rvls risque de rflchir avant une conception, de
manire compatible avec leur thique lendroit du ftus. Les couples interrogs ont exprim leur satisfaction
mme si cette information est rarement neutre sur le plan psychologique. Linformation est frquemment
rpercute dans lentourage (famille, relations amicales). Elle semble avoir peu dincidence pour les couples dj
constitus (pas de sparation constate). Aucune fausse paternit na t rvle dans lchantillon. Selon cette
enqute cela semble donc plutt tre une bonne mesure pour les adultes interrogs ;
des risques pour certains enfants : des problmes dincomprhension au sujet des explications mdicales fournies
(en dpit de la qualit de celles-ci) demeurent, sur la transmission gntique, sur le caractre non pathologique du
trait S. Des sentiments de dvalorisation de soi, des craintes du regard des autres (conjoint, parents, entourage)
notamment chez les ressortissants des pays o cette pathologie est dj connue et stigmatise ont t exprims.
Mais la question se pose de savoir quelles sont les implications psychologiques de ces informations pour les
enfants porteurs sains : lenqute ne permet pas dapporter des rponses sur ce point ;
une position des acteurs (soignants et soigns) larrire-plan des positions thiques, qui dpend aussi :
de la culture professionnelle des soignants, qui oriente leur reprsentation de la gravit de la maladie et leur
attention davantage vers certaines catgories de patients. Il en rsulte une importance variable accorde aux
mesures antnatales et certaines prfrences dans le choix des mesures antnatales (trs schmatiquement les
pdiatres protgent davantage les intrts des enfants, les mdecins dadultes lintrt des parents ; les
gyncologues-obsttriciens, attentifs aux femmes enceintes mais en retrait face aux urgences vitales des patients
drpanocytaires, ont plus de rticences au dpistage des femmes enceintes),
de leur reprsentation de la gravit de la maladie selon leur culture professionnelle et donc de limportance
des mesures antnatales (schmatiquement gyncologues-obsttriciens globalement contre, pdiatres
globalement pour),
de lefficacit escompte de linformation familiale et de linformation prcoce des sujets porteurs sains,
de lide que lon se fait du risque pour lenfant ( quel ge une information pourra tre utilement propose
moindre dommage pour lindividu ?),
des alternatives existantes ou possibles (dpistage des jeunes adultes, des femmes enceintes),
des positions thiques en matire de DPN et dIMG.
Mais qui parle des risques psychologiques dune interruption mdicale de grossesse pour les parents et les
enfants de la fratrie ?
Concernant la frquentation du CIDD pour les 3 000 personnes dpistes entre 2007 et 2012, y a-t-il eu une
caractrisation de cette population ?
Un tiers des personnes venant au CIDD y arrivent par adressage (Mdecins du monde, centre de sant) et 2/3 suite
un diagnostic nonatal. Il y a peu de venues spontanes malgr les messages diffuss au dbut de lactivit en 2007
e
(panneaux lumineux, radio, TV), non renouvels depuis. Limplantation du CIDD (Paris 13 ) na pas aid. Dsormais
install dans le centre de vaccination de la ville de Paris, des rflexions sont en cours pour limplantation dun autre
centre au cur de La Plaine Saint-Denis.
partir de votre tude et de faon plus gnrale de votre rflexion, y a-t-il des pistes damlioration
envisager si le ciblage devait tre maintenu ?
Lamlioration du dpistage cibl pourrait passer par lorganisation dentretiens avec les mres au moment du
dpistage. Ce qui ncessite du temps et de la formation. Il parat donc difficile damliorer le ciblage.

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Audition du Pr Michel Roussey, prsident, du Dr Josiane Bardakdjian, rfrente nationale dpistage

nonatal drpanocytose, du PrGrard Lvy, prsident de la commission dthique de lAFDPHE
Association franaise pour le dpistage et la prvention des handicaps de lenfant
19 septembre 2013
Il y a plusieurs aspects dordre scientifique, thique et politique.
- Sur le plan scientifique, labsence de centralisation de linformation ne permet pas de connatre le nombre de
nouveau-ns drpanocytaires chappant au dpistage cibl (10 cas sur 10 ans dans la cohorte des 60 000
naissances Crteil). De plus le mlange des populations risque de rendre plus difficile le ciblage dune population
risque.
- Sur le plan thique, le dpistage cibl ds lors quil repose sur la discrimination dune population donne soppose
au principe dgalit. Les arguments thiques ont t ainsi prdominants dans le choix du dpistage systmatique
au Royaume-Uni.
- Sur le plan politique, le dpistage cibl prsente le risque dune mauvaise utilisation des rsultats du dpistage.
Par ailleurs, bien que ce soit la plus frquente des maladies gntiques dpistes, il y a une mconnaissance
importante de la drpanocytose, y compris dans la communaut mdicale. La gnralisation contribuerait une
meilleure connaissance du grand public et une moindre stigmatisation de la population atteinte comme celle des
htrozygotes.
Quen est-il de lintrt mdical de ce dpistage ?
Un programme hospitalier de recherche clinique a t entrepris avec le Dr I. Thuret pour connatre le devenir des
nouveau-ns dpists et analyser les effets du dpistage sur 5 ans.
Avez-vous connaissance des pratiques de dpistage et de ciblage ?
Aucune tude sur les pratiques du dpistage cibl nexiste en France hormis celle de Mme Thuret. Les professionnels
en charge de ce dpistage manquent souvent de temps pour informer les parents au moment du prlvement. Lorigine
des parents est parfois difficile cerner sans un interrogatoire qui est oprateur-dpendant. Lextension du dpistage
systmatique faciliterait ainsi la tche des quipes soignantes.
Par ailleurs, il faut noter qu travers ce dpistage, on dtecte dautres anomalies de lhmoglobine. Se pose donc la
question dune limitation du dpistage lhmoglobine S, grce lutilisation de nouvelles techniques.
Mme si lIle-de-France regroupe la majorit des cas, il faut tenir compte de la mobilit des populations. Par ailleurs, il
apparat trs compliqu de dterminer le seuil de taux de ciblage partir duquel il faudrait passer un dpistage
systmatique. Enfin, la position de lAFDPHE jusqu prsent a toujours t de ne pas introduire de diffrence de
traitement selon les rgions.
-
Comment expliquez-vous lincidence trs faible de la drpanocytose (SS, SC, S/B thal) dans le sud de
la France alors que le taux de ciblage est lev ?
Historiquement, le dpistage de la drpanocytose a dbut dans le sud de la France. Dans ces rgions, ce sont
majoritairement des personnes originaires dAfrique du Nord qui sont concernes, populations qui sont plus risque de
thalassmies. Il sagit galement de rgions o il y a galement une forte immigration des Comores et de Mayotte
(incidence de la drpanocytose faible).
Le diagnostic prnatal et le recours lIMG sont probablement plus importants pour les thalassmies que pour la
drpanocytose.
Il semble difficile damliorer le ciblage. Se pose notamment un problme de moyens. Lors de la mise en place du
dpistage de la drpanocytose en Ile-de-France, les quipes soignantes avaient bnfici dune formation. Mais les
professionnels bougent. Les associations rgionales envoient des documents tous les ans. Mais elles manquent de
visibilit sur le fait que linformation diffuse bien auprs des professionnels dans les maternits.
Le sujet est beaucoup plus complexe que le prcdent car il concerne lenfant, mais aussi ses parents et toute la
famille.
Plusieurs principes thiques sont en conflit (principes de bienfaisance, de non-malfaisance, dautonomie de la
personne notamment).
La sant du nouveau-n htrozygote nest pas en danger, et il ny a pas de ncessit donner linformation de faon
urgente. Pour lenfant, il ne faudrait donc rien faire avant quil puisse exprimer son accord de faon autonome.

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Pour la famille, cela soulve la question du conseil gntique. Ds lors il faudrait que les parents soient informs avant
la ralisation du dpistage nonatal sur la possibilit de dtecter une htrozygotie cette occasion et sur les
possibilits daction (ne rien faire, faire un conseil gntique, etc.). Une discussion pralable apparat donc essentielle
avec les parents.
Une tude est en cours sur les consquences de cette information selon les groupes socioculturels et religieux.
La difficult dinformer tous les couples en amont de la ralisation du dpistage nonatal est voque, notamment en
cas dextension du dpistage systmatique en mtropole (cela concernerait alors plus de 800 000 couples, alors que la
trs grande majorit dentre eux ne se sentent pas concerns). lheure actuelle, les parents reoivent une information
quand une htrozygotie est dtecte chez leur nouveau-n. Actuellement, il nest pas prcis dans le livret
dinformation la possibilit dune dtection dune htrozygotie.
Selon lexprience du CIDD, il semble cependant que les familles qui font la dmarche prfrent savoir. Cela leur
permet de faire des choix clairs, notamment sur le plan reproductif.
Par ailleurs en cas dextension, le nombre dhtrozygotes dtects sera augment.
Quelle est linformation donne sur lhtrozygotie ?
Concernant la sant de lenfant htrozygote, les seuls conseils portent sur le fait dviter les situations dhypoxie (trs
haute altitude et plonge en eau profonde). On conseille galement dvoquer le statut htrozygote en cas
danesthsie.
er
Quant aux couples, dans la pratique du CIDD, sils sont risque aprs un 1 screening (couple AS/AS), ils sont
adresss une consultation de conseil gntique.
Il existe aujourdhui une grande htrognit des pratiques dinformation des parents de nouveau-ns htrozygotes
dans les maternits selon les rgions. Un travail considrable dinformation et de formation est faire auprs des
professionnels de sant. part les professionnels ayant une pratique dans les urgences hospitalires Paris, peu de
mdecins connaissent la drpanocytose. Pendant le cursus de formation, il y a peu dinformation sur cette pathologie.
Et les tentatives de formation dans un cadre postuniversitaire mobilisent peu les pdiatres.
Les centres de protection maternelle et infantile pourraient tre des partenaires utiles.
En cas dextension du dpistage systmatique, il faudrait sans doute augmenter le nombre de structures dinformation
de type CIDD. Et envisager de nouveaux relais dinformation comme les sages-femmes ou les pdiatres.
Peut-on dpister les bta-thalassmies la naissance ?
On ne sait pas dpister les thalassmies htrozygotes la naissance. Il faut attendre la premire stabilisation de la
composition de lHb 6 mois.
Est-il possible de distinguer ds la naissance les hmoglobines S/ /S/ ?
+
0
Pour un nouveau-n terme, on peut reprer les hmoglobines S/ thal mais pas les S/ thal, seule ltude de
lhmoglobine des parents permet de conclure. Il peut y avoir des difficults en cas de transfusion (information
demande sur la fiche de prlvement mais pas toujours renseigne).
+
Est-ce que tous les drpanocytaires HbSS sont symptomatiques ?

Il existe une variabilit de lexpression clinique de la maladie. On cherche identifier des marqueurs prdictifs de la
svrit. Mais on propose la mme prise en charge prventive tout le monde.
Par rapport cette prise en charge, il peut y avoir des problmes dobservance. Les familles concernes sont souvent
confrontes des difficults socio-conomiques importantes.

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Audition du Pr Gil Tchernia, 27 septembre 2013

Le Pr Gil Tchernia a t copilote de lvaluation du premier plan maladies rares 2005-2008 pour le Haut Conseil de la
sant publique et charg de mission interministrielle pour llaboration du second plan maladies rares. Il a galement
t coordonnateur mdical du centre dinformation et de dpistage de la drpanocytose pour la Mairie de Paris (20062008). Membre du conseil dadministration de lAssociation franaise pour le dpistage et la prvention des handicaps
de lenfant (AFDPHE), dlgu national.
Il est prsident du comit scientifique du centre de recherche et de lutte contre la drpanocytose (CRLD) de Bamako
au Mali.
Plusieurs arguments vont dans le sens dun largissement, mme sil faut tenir compte des contraintes financires.
Sans parler de discrimination, linterrogation sur les origines peut tre mal vcue. La dmarche de ciblage peut
choquer.
Le brassage des populations fait que les origines soublient et quil nest pas possible de dtecter tous les couples
risque.
Il faut regarder ce qui se passe dans les pays europens voisins. En Angleterre, tout le monde est dpist. Une
politique europenne serait sans doute souhaitable. lheure actuelle, en matire de dpistage nonatal, il existe
des disparits importantes lchelle europenne.
Un ciblage correct est confront certaines difficults. Il ny a pas dvaluation sur ce point mais le ciblage est trs
professionnel-dpendant.
LIle-de-France regroupe plus de 60 % des naissances. Lextension du dpistage systmatique pourrait donc concerner
dabord cette rgion. Cependant ce choix serait peu habituel dans un pays comme la France. Il y aurait un risque de
stigmatisation dune rgion.
Seules des raisons financires pourraient justifier un tel choix. Cependant cela permettrait dexprimenter la mise en
place du dpistage systmatique.
Dans le cas dun maintien du dpistage nonatal cibl en France mtropolitaine, quelles sont, selon vous, les
pistes damlioration envisager ?
Les pistes damlioration se situent en amont du dpistage nonatal. Il faudrait proposer un dpistage dans les
populations risque au moment des consultations de prescription dune contraception (et non en dbut de grossesse),
ou dans le cadre de la mdecine scolaire, des sjours hospitaliers. Cela devrait ainsi tre intgr dans un bilan
systmatique.
Il faut que les communauts risque soient informes. 83 % des drpanocytaires se trouvent en Afrique subsaharienne. Il faut donc travailler dabord avec les communauts africaines, mais aussi du Maghreb, du Moyen-Orient
et de lInde.
Le dpistage nonatal ncessite une organisation lourde, qui doit tre contrle, avec un nombre limit de laboratoires.
Le nombre stable dhtrozygotes, considr comme un indicateur de qualit du ciblage, montre que le dpistage
nonatal semble plutt bien marcher. Trs peu de syndromes drpanocytaires majeurs sont dcouverts un stade
symptomatique.
La drpanocytose est rare en France mais frquente lchelle mondiale. Cela renvoie dautres questions non
rsolues dinformation des couples adoptants ou se tournant vers la PMA par don dovocyte ou de sperme.
Faut-il ou non informer les parents de lhtrozygotie de leur nouveau-n ? Pour quelles raisons ?
Cela renvoie une questionnement plus large. Un mdecin na pas le droit de possder une information qui peut avoir
des rpercussions majeures sur la vie dun individu ou dun couple et de ne pas la divulguer. Linformation doit tre
partage en lexpliquant. On ne protge pas un enfant htrozygote en ne dvoilant pas cette information.
Il faut surtout insister sur la ncessit que les pratiques soient homognes, ce qui nest pas le cas actuellement.
Comment ?
Cest trs compliqu. Cest de la mdecine lente, qui demande disponibilit, patience, et empathie. Selon lexprience
du CIDD, cela ncessite parfois plusieurs entrevues. Il faut arriver faire comprendre la gntique, respecter la culture
des autres, sans sen servir.

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Aujourdhui, cela passe par un courrier difficile laborer car devant inciter les parents dun nouveau-n htrozygote
consulter sans les affoler.
Le moment de la dlivrance de cette information est galement important. Ainsi les tentatives de dpistage au moment
de larrive sur le territoire des migrants ont t un chec.
Des actions de rappel permettant damliorer la conservation de la mmoire de cette information sont utiles
La connaissance de lhtrozygotie gnre parfois un traumatisme important. La drpanocytose reste un tabou dans
certaines parties de lAfrique et linformation peut tre lorigine de stigmatisations. Elle peut avoir un impact sur la
formation ou la sparation dun couple.
Cest pour les couples dj forms et qui nont pas encore eu denfants que la connaissance de lhtrozygotie est
particulirement importante. Elle ouvre la possibilit dun conseil gntique.
Linformation renvoie lannonce dun risque grave. Cela ncessite diffrents temps, celui de lannonce, de la
digestion , des questions. Au CIDD, une prise en charge gratuite et sans rendez-vous est propose, avec des
mdecins et des psychologues. Cependant on ne peut sans doute pas proposer cela tous les couples risque, le
CIDD tant avant tout une structure exprimentale.
Les associations de patients ont un rle important jouer autour de cette information. Elles sont trs utiles pour
partager et conseiller les parents denfants drpanocytaires. Cependant il est plus difficile pour des patients
drpanocytaires daborder la question de lhtrozygotie, car cela gnre des interrogations sur ce quauraient fait leurs
propres parents sils avaient eu cette information et son impact sur leur propre existence.
Il convient galement de souligner la ncessit dune formation des mdecins de ville qui pourraient jouer un rle
e
beaucoup plus important, notamment dans certains quartiers (ex. de lURACA dans le 18 arrondissement de Paris).
Le lien entre la drpanocytose et le paludisme
Il sagit dune information positive mais complexe aborder. Cela demande une explication supplmentaire et donc du
temps.
Les consquences sur la sant pour un htrozygote
La plupart des htrozygotes nont rien et nauront rien. Il y a un risque que les htrozygotes attribuent ce portage
certains symptmes ou problmes de sant quils peuvent prouver. Les complications sont exceptionnelles (du
malaise en avion la mort subite en cas dexercice intense). Il persiste beaucoup dincertitudes lheure actuelle.
Le message aux htrozygotes se veut donc rassurant.
La terminologie employe pour dsigner les porteurs dun seul gne.
Aucun des termes actuellement utiliss pour parler dhtrozygotie nest totalement satisfaisant (porteur sain,
transmetteur sain).
La maladie est trs peu mdiatise en France. De nombreux relais pourraient tre utiliss pour amliorer linformation
de la population gnrale.

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Audition de Mme Jenny Hippocrate-Fixy, 27 septembre 2013

Prsidente de lAssociation pour linformation et la prvention de la drpanocytose (APIPD),
accompagne de Mme Jolle Pitois, secrtaire gnrale de lassociation
Mme Jennifer Hippocrate-Fixy est engage au ct de lAssociation pour linformation et la prvention de la
Drpanocytose dont elle est prsidente depuis 1999. Elle est mre dun fils atteint de drpanocytose g de 21 ans.
Elle rappelle le fort engagement de lAPIPD sur le terrain, tant auprs des familles (groupes de parole, fil dcoute,
accompagnement sur le terrain) qu travers les rseaux sociaux, et auprs des politiques et des lus, ainsi que la
bataille mdiatique mene par lassociation, travers notamment le Drpaction , pour faire reconnatre cette
maladie, malgr le manque de moyens financiers.
Sur la pertinence de la gnralisation de ce dpistage lensemble des nouveau-ns en France mtropolitaine
LAPIPD est favorable au dpistage de la drpanocytose chez lensemble des nouveau-ns. Elle a ainsi t une des
premires rclamer cette gnralisation.
Le dpistage cibl est, en effet, une forme de discrimination, mme si on sait que le dpistage de tous les nouveau-ns
nempchera pas cette discrimination la drpanocytose nest plus seulement la maladie des Noirs .
Le dpistage universel permettrait dviter les checs du dpistage cibl, mme si ces derniers sont peu nombreux.
Une campagne mdiatique (spots TV) devrait tre mise en place afin que le grand public soit mieux inform. Des
actions dinformation sur la drpanocytose pourraient galement tre organises au niveau de lducation nationale :
lassociation a labor un document en direction des professeurs des coles afin dexpliquer les symptmes de la
maladie et faire comprendre que la fatigue des enfants atteints est avant tout lie leur maladie.
Sur les questionnements thiques et aspects sociaux autour de linformation lie la dtection de
lhtrozygotie du nouveau-n
Les personnes htrozygotes doivent savoir quelles sont porteuses du trait drpanocytaire. Lassociation a men un
important travail sur la prvention de la drpanocytose auprs des htrozygotes en Martinique et via les rseaux
sociaux.
Lassociation souligne galement la persistance de problmes de prise en charge des patients drpanocytaires,
notamment aux urgences.

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Audition de M. Karim Khadem, 27 septembre 2013

Prsident SOS Globi Rhne-Alpes, association membre de la Fdration SOS Globi
Lassociation est favorable un dpistage nonatal gnralis lensemble des nouveau-ns en France
mtropolitaine. En effet le dpistage cibl a aujourdhui des limites :
du fait de lexogamie ;
ltude de B. Piel publie en 2013 dans le Lancet estimant que le dpistage cibl sous-estime le nombre de
nouveau-ns atteints par la drpanocytose en France.
Il existe ainsi de grosses lacunes dans la connaissance pidmiologique de la maladie en France.
Le dpistage cibl nest plus adapt.
Il entretient lide dune maladie de Noirs par une pratique reposant sur des critres subjectifs ethnicoracialisants (utilisation de lorigine gographique comme critre de ciblage et de faon sous-jacente de lorigine
ethnique).
Un problme thique est rencontr par le personnel soignant. Le ciblage est associ un sentiment de
discrimination. En pratique, il est difficile de demander les origines des familles ; cest contraire la Constitution,
en particulier son article premier selon lequel La France est une Rpublique indivisible, laque, dmocratique et
sociale. Elle assure l'galit devant la loi de tous les citoyens sans distinction d'origine, de race ou de religion. Elle
respecte toutes les croyances .
La drpanocytose est la seule maladie dont le dpistage nonatal est cibl.
Le dpistage cibl a atteint ses objectifs de prise en charge mais pas ceux en termes dinformation, de
sensibilisation de la population franaise. Il a mis sous silence cette maladie. Il y a toujours des prjugs.
Le personnel soignant rencontre beaucoup de tabous en raison de la stigmatisation, de honte du fait dune
culpabilisation, un dni de la maladie auprs des familles et des patients. Les missions de soins sont parfois mises
mal face ces sentiments et ces prjugs.
Le dpistage doit rester dans un cadre de sant publique. Dans les expriences amricaine et anglaise, la
gnralisation a apport une meilleure comprhension de cette maladie gntique.
Dpasser le dpistage cibl, cest dpasser lide dune maladie communautaire, permettre une galit de traitement
pour une meilleure qualit de soin pour tous, sans distinction des origines, et une meilleure conception et
comprhension de la maladie pour le personnel soignant.
Les statistiques montrent quil y a peu de cas dans certaines rgions. Il faut cependant envisager une mise en place du
dpistage systmatique sur lensemble du territoire mtropolitain demble, sous peine de ne pas atteindre lobjectif de
sensibilisation par rapport la maladie. Il faut sortir de lide que la drpanocytose est une maladie part. Cette
gnralisation permettrait daller dans ce sens, de changer le regard sur cette maladie.
On pourrait envisager la mise en place de centres dinformation sur la drpanocytose et plus largement les maladies du
globule rouge dans les grandes villes franaises (ex. : Lille, Lyon, Marseille, Strasbourg et Bordeaux).
Cest une question particulirement difficile. Mais annoncer le statut dhtrozygote doit impliquer en amont un
processus dinformation et de sensibilisation afin de garantir que linformation est suffisamment claire et quelle est
consentie par les familles. Le choix revient ainsi aux familles. Il doit tre accompagn.
On pourrait envisager de distribuer un formulaire aux parents indiquant quils ont compris la signification du dpistage
et leur permettant de prciser sils souhaitent connatre le statut htrozygote de leur enfant. Il faut quil y ait une relle
comprhension et que les parents aient le choix de savoir ou de ne pas savoir.

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Audition de Mme Corinne Mbebi-Ligeois, 27 septembre 2013

Prsidente de lassociation Drpavie
Lassociation Drpavie, cre en 2004, sattache sensibiliser et informer un large public sur la drpanocytose et avec
les professionnels de sant travers llaboration de supports (DVD, film documentaire), lutter contre lisolement des
malades et de leur famille, tablir des relations et partenariats avec les associations homologues et apporter aide et
soutien pour les drpanocytaires dans les pays du Sud (campagnes dinformation et de dpistage en Afrique,
dveloppement de formations sur la drpanocytose en Afrique). Comme pour les autres associations, les moyens
financiers sont limits.
Llargissement de la population du dpistage nonatal de la drpanocytose va avoir un cot et on ne dispose pas de
donnes pidmiologiques permettant de connatre la prvalence en population gnrale (hors population cible par le
dpistage). Dans ces conditions, la question se pose de lintrt dlargir la population de ce dpistage.
Le brassage des populations risque nanmoins de mettre en chec le dpistage cibl. De plus, la mise en place dun
dpistage systmatique permettrait galement de dpasser la connotation ethnique associe au ciblage.
Lassociation est favorable une gnralisation de ce dpistage nonatal en Ile-de-France car cest la rgion o se
retrouvent la plupart des cas. La question peut se poser aussi pour des rgions concernes par larrive de populations
migrantes. Un tel choix soulve la question dun traitement ingal des rgions mais la mise en place dun dpistage
systmatique a sans doute peu de sens dans beaucoup de rgions.
Quelle que soit la maladie, le dpistage cherche cibler une population risque. Le ciblage est parfois peru comme
porteur de stigmatisation alors quil sagit dune dmarche naturelle en matire de dpistage.
Il existe un besoin majeur dinformation sur le dpistage et sur le ciblage. Afin de dpasser le sentiment de
stigmatisation associ au ciblage, il conviendrait de bien expliquer la dmarche.
Par ailleurs les pratiques de ciblage devraient tre standardises. Il existe ainsi un besoin de formation des
professionnels de sant.
Il pourrait tre utile galement de raliser le dpistage chez un nouveau-n mme si seul un de ses deux parents est
risque .
Enfin il est important damliorer la connaissance de la drpanocytose dans la population gnrale.
Il sagit dune question particulirement complexe car cette information touche lthique individuelle, lintime, des
choix personnels.
Lassociation Drpavie est favorable ce que linformation soit donne aux parents dun nouveau-n htrozygote
mais avec des prcautions car cest une annonce trs dlicate. Il convient ainsi de bien expliquer que le nouveau-n
est seulement porteur du trait mais nest pas malade.
Lannonce est souvent ralise par tlphone. Elle devrait faire lobjet dune consultation. En effet linformation doit tre
bien comprise car elle a un impact sur les projets de vie, les projets reproductifs. La possibilit pour un couple risque
davoir un enfant homozygote 1 fois sur 4 est parfois impossible accepter par les parents qui se considrent sains, ou
qui ont dj eu un enfant malade.
Le lien gntique est compliqu aborder. Certaines associations travaillent partir de jeux de rle, de dessins, dun
discours adapt au contexte expliquant quil y a quelque chose dans le sang qui vhicule de linformation.
Limportance dune approche multiculturelle est soutenue par des associations telles que lUnit de rflexion et daction
des communauts africaines (URACA) qui travaille galement sur le VIH. La drpanocytose reste en effet un tabou
dans certaines communauts.
La prise en charge de la drpanocytose est un autre sujet, qui relve aussi de pistes damlioration.
Les questions de diagnostic prnatal peuvent tre abordes si une premire information a dj t donne.
La dmarche volontaire de dpistage chez un adulte est toujours associe des circonstances particulires (par
exemple un mariage).
Il peut y avoir des consquences sociales, par exemple le refus dun mariage par les familles ou la mise de ct dun
enfant. Mme lors de groupes de parole, les personnes ne parlent pas spontanment et refusent parfois de signer les
feuilles dmargement par peur dtre stigmatises. Cependant, certaines femmes viennent pour comprendre malgr
linterdit voire le rejet de leur mari.
Parmi les familles migrantes, certaines se retrouvent isoles, en situation de prcarit juridique et financire. Un travail
afin de favoriser la prise en charge de la maladie dans les pays dorigine doit tre men. Ainsi, ces dernires annes,
malgr les difficults fonctionnelles, logistiques et financires, un effort considrable est souligner pour la mise en
uvre d'un accs aux soins pour tous dans les pays du Sud. Ainsi Bamako au Mali, le centre de recherche et de lutte
contre la drpanocytose (CRLD) propose un forfait annuel correspondant 40 % des frais de prestation pour une prise
en charge de la pathologie. Le forfait comprend les consultations, le bilan du laboratoire, les mdicaments et vaccins,
un Doppler transcrnien pour les moins de 15 ans.

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Audition de Mme Yolande Adjibi, 23 septembre 2013

Prsidente de la Fdration des malades drpanocytaires et thalassmiques SOS Globi - Marseille
La Fdration des malades drpanocytaires et thalassmiques SOS Globi (FMDT), prside par Mme Adjibi depuis 1
an, regroupe une quinzaine dassociations (pricipalement Ile-de-France, Strasbourg, Aquitaine et Marseille). Elle
concerne galement la thalassmie mme si la plupart des associations se focalisent sur la drpanocytose. SOS Globi
re
a t la 1 association cre en lien avec le centre de rfrence de la drpanocytose, lhpital Henri-Mondor ;
dautres associations ont ensuite t cres travers la France. La FMDT a pour missions de veiller laccs aux
soins, contribuer la recherche, donner une voix lensemble des associations, assurer la reprsentation des
associations au niveau national.
Le dpistage nonatal cibl est peru comme discriminatoire par lensemble des associations de la FMDT-SOS Globi.
Le ciblage ethnicise une maladie qui en plus est rare et renforce le sentiment de stigmatisation.
Le dpistage cibl est peru comme contradictoire avec les valeurs de la France et va lencontre du principe
fondamental dgalit des citoyens.
Le ciblage est laiss lapprciation des seuls professionnels de sant des maternits. Cest un poids pour ces
professionnels dont tous ne se sentent pas laise pour aborder la question de leurs origines avec les parents.
La drpanocytose est plus un problme de sant publique quun problme ethnique.
Par ailleurs il y a un risque de perte de chance pour laccs au traitement ainsi que derrance diagnostique pour les
enfants qui chappent ce dpistage. Cependant, cela semble peu frquent.
La drpanocytose doit tre traite comme les autres maladies qui font lobjet dun dpistage nonatal.
Llargissement de la population du dpistage devrait concerner lensemble du territoire mtropolitain. Cependant on
pourrait envisager une phase pilote limite une ou plusieurs rgions, principalement lIle-de-France. Cest en fait dans
cette rgion que sont dpists le plus de patients drpanocytaires.
Quelles mesures daccompagnement de cette phase pilote seraient utiles ?
La FMDT est en faveur dune formation des personnels qui ralisent le dpistage, avec un accent port sur
linformation aux familles de drpanocytaires. Il existe des supports labors par lAFDPHE. Les associations
pourraient contribuer la formation.
Avez-vous des retours des professionnels sur ces documents ?
Pas de faon directe, mais par lintermdiaire de personnes drpanocytaires. Les professionnels ont exprim le besoin
dun soutien par les associations de patients. En effet lannonce du diagnostic est lourde.
Par rapport au ciblage actuel, quel est le retour des familles sur les questions sur leur origine gographique ?
Il nexiste pas de donnes prcises. Il ny a cependant pas de retours ngatifs des parents sur les pratiques du
dpistage cibl. Les parents se concentrent sur le fait que leur enfant est malade.
Il nest pas thique de ne pas divulguer une information qui pourrait avoir un impact sur la vie des parents comme des
nouveau-ns. Il nest pas thique de ne pas divulguer la famille ce risque potentiel. Linformation permet davoir
accs au conseil gntique, au diagnostic prnatal. Certains pensent que cela peut sapparenter de leugnisme ;
mais il sagit de permettre chacun de faire ses choix de faon claire.
La question porte plutt sur la manire de divulguer cette information. Sur ce point, il existe de vraies difficults. La
FMDT a des retours frquents de personnes porteuses du trait drpanocytaire qui ont du mal faire la diffrence entre
htrozygote et malade. Il faut renforcer lencadrement de cette information. Do la ncessit de moyens ddis du
type centre dinformation et de dpistage de la drpanocytose. Par ailleurs, la drpanocytose tant une maladie rare
linformation pourrait galement tre relaye grce aux PMI et aux structures sociales en rgion. Les personnels des
maternits devraient tre forms cette question.
Sur linformation aux htrozygotes (en dehors du conseil gntique) quel est votre discours par rapport leur
sant ?
Globalement, deux cas de figure se prsentent : soit la personne considre que ce nest pas du tout grave et ne
comprend pas les consquences possibles en termes de projets reproductifs ; soit cela gnre beaucoup danxit.
Lassociation est l pour recadrer les choix possibles. On rassure par rapport aux risques pour la sant de lindividu.
Mais on explique les consquences possibles sur le plan reproductif. Il est ncessaire de bien expliquer que la
personne est porteuse du trait et potentiellement transmetteuse de la maladie. Lassociation nintervient pas sur les
aspects lis la sant. Les personnes concernes sont orientes vers les centres de rfrence pour une consultation.

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Avez-vous des retours sur les consquences sociales de ce portage ?

Ce sont les incomprhensions sur la signification du portage du trait drpanocytaire qui peuvent crer des tensions au
sein des couples, des familles. Lassociation na pas de retours sur les consquences de ce portage en termes
dinsertion sociale.
Le lien avec le paludisme est-il connu et voqu ?
Chaque anne loccasion de la Journe mondiale de la drpanocytose, une information est donne sur les origines
de la maladie, le lien avec le paludisme.
Quelles sont les autres actions dinformation de votre association ?
Les actions dinformation sont les suivantes :
participation la Journe mondiale ;
actions avec le CIDD et le CNR ;
actions avec les centres de rfrence en rgion ;
forums associatifs ;
laboration de documents de communication.
Y a-t-il un sentiment dingalit dans la prise en charge ?
Les ingalits dans la prise en charge des patients drpanocytaires sont plutt dordre territorial. En IDF, la prise en
charge est optimale. Dans certaines rgions, cest plus compliqu, il ny a pas forcment un centre de rfrence
proximit des lieux de vie des malades.
Le passage de lenfance lge adulte et la chronicit est une priode dlicate. Les patients sont alors pris en charge
en mdecine interne par des professionnels de sant qui nont pas forcment en tte toutes les spcificits de la
drpanocytose.
Sur la question de la prise en charge pendant lenfance, quen est-il de lobservance des traitements ?
Les familles sont bien encadres. Il y a donc peu de problmes dobservance pendant lenfance. En revanche, les
adultes chappent beaucoup plus au circuit mdical, et lobservance apparat moins bonne. Les associations ont mis
en place des groupes de parole organiss par les associations dans lesquels ces questions sont rgulirement
voques.

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Annexe 4. Objectifs de sant publique 88 et 90 de la loi du 9 aot 2004 et

plans nationaux
Les objectifs 88 et 90 de la loi de sant publique de 2004 concernent la prise en charge et la surveillance de la
drpanocytose. Une synthse de leur valuation par le HCSP (102) ainsi que les points cls des 2 plans maladies
rares concernant la drpanocytose sont prsents ci-dessous
Objectifs de sant publique 88 et 90 de la loi du 9 aot 2004
Lobjectif 88, exprim en termes de rsultats de sant rduire la mortalit et amliorer la qualit de vie des
personnes atteintes de drpanocytose , et lobjectif 90, exprim en termes dactivit/procdure : maladies
rares : assurer lquit pour laccs au diagnostic, au traitement et la prise en charge , ont t difficiles
valuer, les indicateurs tant soit dinterprtation dlicate, soit non dfinis (102).
Il est prcis que lobjectif 88, en partie valuable, ne montrait pas de tendance favorable.
Concernant lvolution de la mortalit :
un seul point de mesure regroupant les donnes sur la priode 2001-2005 est disponible ;
un indicateur pose un problme dinterprtation : codage non systmatique de la drpanocytose en cause
principale du dcs (au profit des complications, plus frquemment causes du dcs) et du faible nombre de cas
en France, soumis des variations lies aux flux migratoires. Un indicateur de morbidit rencontrerait le mme
problme ;
une augmentation de lge au dcs en cause principale est constate, tmoin dune amlioration du pronostic ;
les cas de dcs et dhospitalisations sont concentrs dans les DOM et en Ile-de-France.
Concernant la qualit de vie des patients :
il nexiste pas dindicateur permettant une approche quantifie ;
80
trs peu de donnes sont rapportes dans des travaux de sciences sociales ;
en dehors des centres spcialiss, un dficit majeur de prise en charge et de traitement appropri des crises
douloureuses drpanocytaires est soulign, source dune altration massive de la qualit de vie des patients. Le
traitement bas sur ladministration en urgence de morphine ptit de labsence de protocole et dune rticence vis-vis de lutilisation de la morphine.
Il est galement indiqu que lvolution de lobjectif 90 ntait pas mesurable ce jour, avec :
une importante htrognit du champ concern, rendant complexes la dfinition de critres dquit et leur
mesure : () il parat difficile de choisir des pathologies traceuses, qui sont soit trop rares pour tre suivies, soit
plus frquentes mais non illustratives des problmatiques poses par les maladies extrmement rares ;
81
une valuation qualitative via lvaluation du PMR 2004-2008 : Des ralisations positives, mais sans quon
82
puisse statuer sur lamlioration de lquit de la prise en charge : 132 centres de rfrence pour une ou
plusieurs maladies rares () Toutefois, leurs moyens ne permettent souvent pas dassurer leurs multiples
fonctions de prise en charge des patients, conseil et formation des professionnels non spcialiss, recherche et
recueil dinformation.
Malgr les efforts fournis durant les vingt dernires annes pour la prise en charge de la douleur, elle reste une
priorit absolue car dterminante pour la qualit de vie des malades chroniques. Ainsi, de nombreuses difficults sont
encore rencontres lors de lapplication des protocoles de prise en charge de la douleur, () la prise en charge des
pousses douloureuses drpanocytaires, qui requirent un traitement morphinique immdiat, nest pas connue des
services de premier recours non spcialiss.
Il existe une ingalit de qualit de vie et daccs aux soins selon les pathologies, mais galement une ingalit selon
la situation urbaine ou rurale (dialyse), selon les rgions (Mici), selon la prcarit des situations (drpanocytose).
Suite ce bilan, des objectifs gnraux pour les maladies rares : assurer lquit pour laccs au diagnostic, au
traitement et a la prise en charge des patients atteints de maladie rare , et des objectifs spcifiques la
drpanocytose ont t proposs.
Amliorer la qualit de vie des patients atteints de drpanocytose (sous-objectif gnral 1-2) :
() Cest une maladie exemplaire des caractristiques et volutions susceptibles dtre observes dans les maladies
rares () : volution dune pathologie pdiatrique une pathologie dadulte, difficults obtenir systmatiquement une
prise en charge approprie et mconnaissance de la maladie par les soignants et le public. Il ressort de lvaluation du
premier plan maladies rares que les professionnels de premire ligne mconnaissent encore les modalits de prise en
charge de la douleur drpanocytaire en urgence, et que persistent des disparits rgionales daccs aux soins.
Rduire la frquence et la dure des crises drpanocytaires (objectif spcifique 1-2-1) :
() les hospitalisations ne sont quun indicateur indirect de la frquence des crises.
80
Mens notamment lInstitut de recherche pour le dveloppement (IRD) (Doris Bonnet) et au CERMES (Jon Cook et Anne Tursz)
La question se pose de la pertinence cibler une maladie rare, plutt que de regrouper le questionnement de la qualit de vie sur
toutes ou plusieurs, ou sur un groupe de maladies chroniques.
81
Ralise par le HCSP au cours de lanne 2008.
82
Labelliss jusquen 2007, selon une enqute mene en 2007 par Alliance maladies rares, 86 pathologies tudies, 75 % couvertes
par un de ces centres.

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Plan national maladies rares 2005-2008

Inscrit dans la loi relative la politique de sant publique du 9 aot 2004, ce plan avait pour objectif gnral dassurer
un gal accs au diagnostic, au traitement et la prise en charge des malades atteints de maladies rares. Dans ce
cadre, 131 centres de rfrence ont t labelliss pour une priode de 5 ans. Ces centres dexpertise et de recours
structurent des comptences spcialises pluridisciplinaires pour une maladie ou un groupe de maladies. Ces centres
ont la charge dtablir, avec la HAS, des PNDS qui permettent notamment lAssurance maladie de dfinir les prises
en charge et les traitements spcifiques des maladies rares. Les centres de rfrence organisent des filires de soins
en proposant une liste de centres de comptence rgionaux qui collaborent troitement avec les centres de rfrence
et structurent la prise en charge de proximit.
Il existe deux centres de rfrence nationaux pour les SDM Paris et en Guadeloupe (ainsi quun centre des
thalassmies Marseille) et 14 centres de comptence des maladies constitutionnelles du globule rouge et de
lrythropose dsigns en 2008.
Plan national maladies rares 2011-2014
83
Le second plan national maladies rares (2010-2014) comprend trois axes :
axe 1 : amliorer la qualit de la prise en charge du patient ;
axe 2 : dvelopper la recherche sur les maladies rares ;
axe 3 : amplifier les cooprations europennes et internationales.

Un focus sur la prise en compte des besoins spcifiques des patients doutre-mer est indiqu dans laxe 1. Cette action
84
vise amliorer les connaissances, le dpistage et la prise en charge des patients drpanocytaires .
Deux types dactions ont t retenus : amliorer la qualit des soins dispenss aux patients atteints de
drpanocytose et autres maladies rares et dvelopper et amliorer la connaissance de ces maladies. Cette
dernire mesure non spcifique de la drpanocytose sinscrit dans la mesure plus gnrale daccs aux bases de
donnes dveloppe dans laxe consacr la recherche. Le plan indique quune attention plus particulire sera porte
dans ces territoires, travers :
la mise en uvre des PNDS labors en lien avec la HAS en 2010 Prise en charge de ladulte atteint dun SDM et
SDM de lenfant et de ladolescent, aprs celui de 2008 pour les patients atteints de bta-thalassmie majeure, et
leur valuation ;
laccs aux soins facilit dans les DOM-TOM en dveloppant notamment un dispositif de tlmdecine adapt
(systme de visioconfrence vise mdicale, en particulier en Antilles-Guyane permettant de prendre en charge
les patients souffrant dun problme complexe et de pallier lloignement des centres de rfrence et
comptence) ;
laccent mis sur lducation thrapeutique. Les programmes dducation thrapeutique prvus dans la loi Hpital,
patients, sant et territoires doivent tre encourags.
Le plan rappelle le renforcement du dpistage des complications de la drpanocytose impuls par le plan sant outremer et les moyens nouveaux de diagnostic ou des moyens humains octroys dans ce but : notamment pour le centre
de rfrence Antilles-Guyane des appareils dchographies intracrniennes et des appareils rythraphrse ; pour la
Guadeloupe et la Martinique du temps mdical et paramdical. Le plan indique que la HAS a t saisie sur la question
de lextension en mtropole du dpistage nonatal de la drpanocytose.
83
Rendu public le 28 fvrier 2011.
84
Par ailleurs, comme cette pathologie touche particulirement les populations dorigine africaine et en particulier originaire des
Antilles, cette action sinscrit en lien avec le plan sant outre-mer (juillet 2009).

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Annexe 5. Rpartition mondiale de lallle HbS et du paludisme

Figure 7. Rpartition mondiale de lallle HbS et du paludisme (18)
(A) : distribution de lallle HbS ; construite daprs des donnes numrises provenant de Cavalli-Sforza et al. Estimations pour le
nombre total combin annuel dindividus affects HbSS, HBSC, et HbS/-thalassmie par rgion OMS (adapt de Modell et Darlison)
(B) : rpartition mondiale du paludisme (rouge) avant intervention pour contrler le paludisme (adapt de Lyssenko et de Semashko et
Hay) colle

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Annexe 6. Recommandations de lUS Preventive Services Task Force 2007

Organisme
Mthode
Recommandations
Dpistage des SDM chez tous les NN (grade A)
Importance : lanmie drpanocytaire (hmoglobine SS) touche 1/375 NN africains
amricains aux tats-Unis et une proportion plus faible denfants dans les autres
groupes ethniques. Sans un diagnostic rapide et linitiation dune prophylaxie
antibiotique et dune vaccination antipneumococcique conjugue ds lge de 2 mois,
les enfants atteints sont vulnrables aux infections pneumocoque menaant la vie.
Dtection : aux tats-Unis, la plupart des programmes sont bass sur
lisolectrofocalisation en couche mince et la HPLC ralise sur sang capillaire dune
ponction au talon absorb sur papier buvard. La sensibilit et la spcificit de chacun
de ces tests approchent 100 %.
US
Preventive
Services
Task Force
2007 (90)
Dpistage
des SDM
chez
les
NN
Revue de littrature (19952006) sur les bnfices et

les risques du dpistage
des
hmoglobinopathies
par lAHRQ
Bnfice dune dtection et dune intervention prcoce : il y a des preuves suffisantes

quune dtection prcoce de lanmie drpanocytaire suivie dune prophylaxie orale
par pnicilline rduise substantiellement le risque dinfections srieuses durant les
premires annes de vie. Les bnfices additionnels consistent en la vaccination antipneumococcique et lducation des parents sur les signes prcoces dinfection. Enfin,
la dtection de la drpanocytose permet les conseils pour les membres de la famille
concernant la prise en charge de la maladie et les futures dcisions en matire de
reproduction.
Risque dune dtection et dun traitement prcoce : la dtection fortuite du trait
drpanocytaire et datteinte de lhmoglobine dont la signification clinique est
discutable a le potentiel de crer des risques psycho-sociaux, qui peuvent comprendre
lexposition la recherche de paternit, la stigmatisation et la discrimination, limpact
ngatif sur lestime de soi, et lanxit sur la sant future.
LUSPSTF conclue quil y a une certitude importante que le bnfice net du dpistage
des SDM chez les NN soit important.
Recherche/lacunes : les tests identifient approximativement 50 porteurs du trait
drpanocytaire pour chaque enfant diagnostiqu avec un SDM. Des recherches sont
ncessaires pour dterminer les effets psycho-sociaux de communiquer linformation
du statut de porteur et pour identifier les types de conseils qui pourront le plus
probablement bnficier aux familles et minimiser les effets nfastes. Des recherches
sont galement ncessaires sur des mthodes alternatives de dpistage capables
didentifier les seules hmoglobinopathies cliniquement significatives.

Page 111 sur 130

Annexe 7. Synthse des analyses cot-efficacit sur le DNN de la

drpanocytose
Principales caractristiques (3)
Estimation des cots par cas dtect ou par diagnostic tardif vit (Sprinkle, 1994 ; Zeuner,
1999 ; Davies, 2000)
Critre de jugement
valuation des cots par dcs vit ou par anne de vie sauve (Tsevat, 1991 ; Gessner,
1996 ; Panepinto, 2000)
Perspective
En gnral, celle des systmes de sant
Type danalyses
Modlisation darbres dcisionnels, et scnarios comportant le DN cibl sur la base de

lappartenance ethnique, le DN universel et labsence de DN avec bilan diagnostique et
instauration du traitement prventif lors de lapparition des symptmes
Populations
vise
par un dpistage
cibl
Population afro-amricaine aux tats-Unis (Tsevat, 1991 ; Sprinkle, 1994 ; Gessner, 1996 ;
Panepinto, 2000)
Population non originaire dEurope du Nord dans les modlisations britanniques (Zeuner,
1999 ; Davies, 2000)
Formes
cliniques
considres
Formes majeures de SDM uniquement ou estimation de la prvalence de diffrentes

variantes dans une douzaine de groupes ethniques (Zeuner, 1999 ; Davies, 2000)
Variables prises en compte : une variation substantielle des cots, notamment pour les tapes prcdant ou suivant les
analyses de laboratoire, est souligne par les auteurs de la revue :
en gnral, pas de frais supplmentaires pour les prlvements et envois des chantillons, les auteurs prsumant
que le DNN sinscrit dans le cadre dun programme de DN sur papier filtre prexistant ;
temps ddi linformation prtest et la prslection sur la base de lappartenance ethnique souvent non pris en
85
compte ou seulement minimalement ou dans lanalyse de sensibilit ;
en plus des cots rcurrents du laboratoire lis la ralisation des tests et au personnel ncessaire, certains
auteurs tiennent compte des frais fixes, des cots dinvestissement, du triage des chantillons en cas de DN cibl
86
et des tests de confirmation ;
diffrentes hypothses pour la communication des rsultats, le counselling des familles touches par le SDM et
87
celles des porteurs, et la formation des professionnels .
Certains auteurs ont modlis la survenue des septicmies et les dcs qui y sont attribuables, ainsi que les cots lis
au traitement prophylactique la pnicilline et, pour certains, aux ractions anaphylactiques :
septicmies et dcs, lis aux septicmies ou dautres causes, avant 36 mois (Tsevat et Panepinto)
septicmies, mningites, squestrations splniques et dcs avant 21 mois, et squelles long terme des
88
mningites (Tsevat, Gessner, Panepinto) ;
probabilits pour les principaux paramtres cliniques assez semblables dans les trois tudes, inspires de lessai
randomis de Gaston pour lincidence des septicmies et de la cohorte de naissance jamacaine pour lge
89
dapparition des symptmes (Gaston, 1986 ; Bainbridge, 1985).
Principaux rsultats
Les principaux rsultats sont rsums dans les tableaux ci-dessous. Les cots pour le DN cibl et pour le DN universel
90
correspondent, selon les auteurs, un cot moyen ou un cot incrmental par rapport labsence de DN . Ensuite
est prsent le cot incrmental du DN universel par rapport au DN cibl. Les rsultats sont prsents pour quelques
valeurs de prvalence, facteur considr par les auteurs comme dterminant des ratios de cot-efficacit. Les carts
observs sont importants, ce qui nest pas surprenant compte tenu de la variabilit dcrite ci-dessus sur le plan des
contextes, paramtres, cots, et de la mthodologie.
85
Zeuner alloue un maximum de 2 minutes chaque tape dans lanalyse de sensibilit (Zeuner, 1999), Davies accorde 5 minutes de temps de sagefemme pour la prslection dans son analyse principale (Davies, 2000). Gessner inclut la prslection base sur lappartenance ethnique (Gessner,
1996).
86
Sprinkle tient compte du triage mais non des tests de confirmation diagnostique ni de la communication des rsultats (Sprinkle, 1994). Les auteurs
britanniques incluent les frais fixes et les cots dinvestissement, ainsi que les tests de reprise et de confirmation. Davies prvoit en outre 3 heures par
jour pour le triage par un commis (Davies, 2000). Panepinto considre les cots des tests de confirmation, des frais fixes, et du triage des chantillons
pour le DN cibl (Panepinto, 2000).
87
Davies comptabilise la communication des rsultats dans les frais de laboratoire (Davies, 2000). Zeuner prvoit une session de counselling de 45
minutes pour les SDM et quelques minutes pour linformation des parents de porteurs. Par contre, il alloue du temps de formation pour les professionnels
(Zeuner, 1999). Panepinto inclut le counselling post-test des parents (Panepinto, 2000).
88
Gessner compte les cots annuels lis aux squelles des mningites, quil sagisse de besoins ducatifs jusqu 15 ans ou de soins de sant en
institution ou domicile jusqu lge de 45 ans (Gessner, 1996).
89
Lincidence des septicmies en labsence de DN est comparable au taux dincidence observ chez les enfants avec HbSS de moins de 3 ans ne
bnficiant pas dune antibioprophylaxie, et la fraction prvenue est de 81 ou 84 % daprs le rsultat de cette tude (Gaston, 1986). Les donnes sur
lge dapparition des symptmes sans DN sont inspires de ltude jamacaine ralise avant lintroduction systmatique des mesures prventives
(Bainbridge, 1985).
90
Sprinkle, Tsevat et Davies ont estim des cots moyens (Tsevat, 1991 ; Sprinkle, 1994 ; Davies, 2000). Ltude de Sprinkle avait t critique cet
gard par Zeuner, pour qui il ne sagit pas dune approximation raisonnable du cot marginal (Zeuner, 1999).

Page 112 sur 130

Tableau 8. Ratios de cot-efficacit par cas dtect ou diagnostic tardif prvenu pour diffrentes valeurs de
prvalence et pour diffrentes stratgies de dpistage (3)
Tableau9. Ratios de cot-efficacit par dcs vit ou anne de vie sauve pour diffrentes valeurs de
prvalence et pour diffrentes stratgies de dpistage (3)
Principaux enseignements tirs des analyses de sensibilit

Hormis la prvalence, les lments ayant le plus dimpact sur les comparaisons entre DN universel et cibl sont :
-
les erreurs de classification du niveau de risque qui peuvent survenir avec un DN bas sur lappartenance
91
ethnique . Plus la proportion de la population risque chappant au DN cibl est grande, plus lavantage relatif du
DN universel est grand.
Selon Davies et Panepinto, le DN universel deviendrait nettement moins cot-efficace si moins de 10 11 % des
cas de SDM sont manqus par le DN cibl ;
les cots lis la prslection sur la base de lappartenance ethnique ; plus le cot de la prslection est lev,
92
moins le DN cibl est efficient selon Gessner et Zeuner.
Ces cots influencent aussi le cot incrmental du DN universel par rapport au DN cibl selon Gessner qui prcise
quaucune option de dpistage avec un suivi complet nest cot-efficace en raison des cots de la communication
des rsultats aux porteurs htrozygotes et de variantes non significatives cliniquement ;
91
Hypothses pour le scnario de base varient dune publication une autre, la proportion de sujets risque qui chappent au DN
cibl tant fixe 5,5 % par Zeuner, 10 % par Sprinkle, 20 % par Davies et par Panepinto, et 25 % par Gessner.
92
En comptant ne serait-ce quune minute de temps pour la prslection, largument conomique ferait pencher la balance en faveur
de labsence de DN plutt que du DN cibl dans 62 districts britanniques sur 170 (Zeuner, 1999).

Page 113 sur 130

la probabilit de septicmies : plus la probabilit de celles-ci baisse, moins le DN devient cot-efficace selon
Tsevat. Panepinto prcise que, si la diffrence absolue entre lincidence des septicmies avec et sans pnicilline
tombe sous les 7 %, lcart entre DN universel et cibl franchit le seuil de 50 000 $ par anne de vie sauve.
Bnfices cliniques pris en compte

Lestimation des dcs vits par cas diagnostiqu rsume les principaux bnfices cliniques pris en compte et dpend
essentiellement des donnes retenues pour le taux dincidence des septicmies et la ltalit associe, ainsi que lge
au diagnostic en labsence de DN.
Grosse indique que des rsultats similaires, soit 2,4 dcs vits par 100 SDM dtects et 2 dcs vits par 100
93
HbSS dtects respectivement sont rapports par Gessner et Panepinto
Le nombre de dcs vits par nombre denfants tests dpend, quelle que soit la stratgie de dpistage envisage,
des bnfices cliniques et du nombre denfants susceptibles den bnficier, donc de la prvalence et de la proportion
94.
Les hypothses techniques et
denfants atteints susceptibles dchapper au dpistage ou au traitement
organisationnelles peuvent expliquer une partie des diffrences entre les estimations de cot-efficacit des diverses
modlisations.
Enfin, lorsque lon compare deux stratgies de dpistage, la diffrence des bnfices cliniques, en nombre de dcs
vits, sur la diffrence du nombre denfants participant au dpistage dpend essentiellement du nombre denfants
susceptibles dchapper au dpistage en raison de la dfinition de la population cible ou des taux de couverture des
stratgies envisages.
Selon Panepinto, mesure que la proportion des groupes risque augmente dans une population et que la capacit
didentifier les personnes risque diminue, lapproche universelle devient progressivement plus cot-efficace.
Selon Zeuner, il est toujours plus cot-efficace damliorer la couverture dun DN cibl que de passer au DN universel.
Conclusions des auteurs des analyses conomiques
Si les conclusions des auteurs sarticulent essentiellement autour des seuils de prvalence justifiant lune ou lautre
stratgie de dpistage, elles se fondent en ralit sur des raisonnements et des seuils diffrents en matire dallocation
des ressources.
Selon Sprinkle et Panepinto, le DN universel est indiqu si la proportion dAfro-Amricains parmi les naissances
95
vivantes dpasse les 5 % et 9 % respectivement . Largument de Sprinkle repose sur une comparaison avec les
sommes investies dans le DN de la phnylctonurie, alors que Panepinto rfre explicitement un seuil de 50 000 $/
anne de vie sauve pour le cot incrmental du DN universel par rapport au DN cibl.
Selon Gessner, au-del de 68 SDM par 100 000 NN loption du DN universel devient cot-efficace en se basant sur un
seuil de cot additionnel de 100 000 $ par dcs additionnel vit.
5
Selon Davies, le DN universel est justifi une prvalence de SDM suprieure 50/10 et un taux de porteurs
5
5
suprieur 1 600/10 , mais devrait tre envisag galement des prvalences de SDM comprises entre 20/10 et
5
50/10 sur la base dautres considrations, comme lquit. Selon le cas, le seuil dcisionnel se situerait donc autour de
10 000 et 75 000/cas additionnel dtect et, daprs les donnes dmographiques de 1991, environ 25 47 districts
sur 170 devraient opter pour le DN universel.
Selon Zeuner, avec un seuil de 20 000 par cas de diagnostic tardif prvenu explicitement adopt, le DN cibl serait
toujours cot-efficace et 7 districts sur 170 auraient avantage opter pour le DN universel selon leur analyse principale
et, dans les conditions les plus favorables au DN universel, 15 districts. Selon les donnes dmographiques de 1993,
96
le choix de ces districts correspondrait des seuils de prvalence de lordre de 135 ou de 80 par 100 000 .
Sassi et al. dans un rapport sur les enjeux dquit et defficience, ont repris les donnes de Zeuner et concluent que,
avec un seuil dcisionnel plus conventionnel mais plus conservateur de 20 000 par anne de vie sauve, aucun
district ne se qualifierait pour le DN universel (Sassi, HTA, 2001).
La majorit des auteurs recommande donc le DN universel pour les seules rgions prvalence leve.
93
Dans leur modlisation dimpact, Zeuner et al. ont arbitrairement retranch un an des donnes de Bainbridge alors que celles-ci
reprsentent lge lapparition des symptmes et non lge au diagnostic, tous les enfants ayant t dpists la naissance dans
cette cohorte. Ces auteurs obtiennent par consquent un bnfice moindre avec 1,25 et 0,57 dcs vits sur 100 diagnostics tardifs
vits de HbSS et HbSC respectivement.
94
La dfinition de la population cible, la sensibilit des techniques de dpistage, le taux de non-couverture du dpistage ou les pertes
de vue avant la ralisation des bnfices peuvent tre en cause.
95
Ces seuils quivaudraient un seuil de prvalence denviron 11 SDM par 100 000 nouveau-ns pour Sprinkle et de 22,5 HbSS (ou
approximativement 35 40 SDM) par 100 000 nouveau-ns pour Panepinto, si on se fie la prvalence dans ce groupe risque
utilise par ces auteurs.
96
Les districts ainsi identifis avaient des populations originaires dAfrique subsaharienne dans une proportion suprieure 16 % dans
lanalyse principale et 8 % dans le scnario le plus favorable au DN universel. La proportion issue de minorits ethniques est
beaucoup plus importante, entre 23 et 60 %, mais ne se prte pas ltablissement dun seuil en raison des chevauchements.

Page 114 sur 130

Annexe 8. Cadre lgal du dpistage nonatal de la drpanocytose en France

point de situation
97
La prsente annexe ralise par la mission juridique de la HAS vise rsumer en date du 5 mars 2013 le cadre lgal
relatif au dpistage nonatal de la drpanocytose et en particulier sur les questions suivantes :
- le cadre lgislatif et rglementaire des tests biologiques effectus lors du dpistage nonatal 1) ;
- linformation devant tre dlivre pralablement ces tests et les conditions de communication des rsultats 2) ;
- les conditions lgales du diagnostic prnatal 3).
1. Encadrement juridique des tests raliss dans le cadre du dpistage nonatal de la drpanocytose
La ralisation dun test de dpistage nonatal de la drpanocytose est en tout premier lieu soumise aux dispositions
gnrales relatives aux droits des malades et des usagers issues de la loi Kouchner du 4 mars 2002 qui
imposent des obligations relatives linformation due par le professionnel de sant (cf. infra).
Elle relve galement du rgime de la biologie mdicale car il sagit dun acte mdical qui concourt la prvention,
au dpistage, au diagnostic ou l'valuation du risque de survenue d'tats pathologiques, la dcision et la prise en
98
charge thrapeutiques, la dtermination ou au suivi de l'tat physiologique ou physiopathologique de l'tre humain .
Ce rgime dfinit notamment des rgles en matire de communication des rsultats (cf. infra).
ces deux rgimes peuvent sappliquer de faon cumulative les dispositions encadrant lexamen des caractristiques
gntiques. Ces dernires rgissent notamment :
99
100
- linformation pralable et la communication des rsultats ;
101
- le respect de rgles de bonnes pratiques ;
102
- lagrment des praticiens ;
- lexistence dun bnfice personnel, pour le mineur ou sa famille, de mesures prventives ou curatives immdiates
103
pour la ralisation dun examen chez un mineur .
En ltat, il existe un doute sur la soumission du dpistage de la drpanocytose au rgime, plus contraignant,
de lexamen des caractristiques gntiques.
En effet, le dpistage de la drpanocytose vise dtecter et quantifier les fractions d'hmoglobine anormales pouvant
tre l'origine d'un syndrome drpanocytaire majeur. Il sagit dexamens biologiques rvlant de manire indirecte des
caractristiques gntiques de la personne teste dans la mesure o la synthse de lhmoglobine est sous la
dpendance de gnes situs sur les chromosomes 11 et 16.
Or selon larticle R. 1131-2 du CSP, constituent des analyses aux fins de dtermination des caractristiques
gntiques d'une personne ou de son identification par empreintes gntiques des fins mdicales :
1 Les analyses de cytogntique, y compris les analyses de cytogntique molculaire ;
2 Les analyses de gntique molculaire ;
3 Toute autre analyse de biologie mdicale prescrite dans l'intention d'obtenir des informations pour la dtermination
des caractristiques gntiques d'une personne quivalentes celles obtenues par les analyses mentionnes aux 1
et 2 ci-dessus. Ces analyses sont rcapitules dans un arrt du ministre charg de la sant pris aprs avis de
l'Agence de la biomdecine.
Ainsi pour tre considrs comme des analyses aux fins de dtermination des caractristiques gntiques, les tests de
dpistage de la drpanocytose doivent figurer dans larrt mentionn ci-dessus. Pourtant ce jour, cet arrt na pas
t pris.
Il faut nanmoins prciser que le dpistage nonatal de la drpanocytose est encadr par les articles R. 1131-21 et
R. 1131-22 du CSP relatifs au dpistage des maladies nonatales.
Larticle R. 1131-21 dispose que : le dpistage nonatal sentend de celui des maladies expression nonatale,
des fins de prvention secondaire. Il est effectu auprs de tous les nouveau-ns ou, dans certains cas, auprs de
ceux qui prsentent un risque particulier de dvelopper lune de ces maladies. La liste de ces maladies est fixe par
104
arrt du ministre charg de la sant aprs avis de lAgence de la biomdecine. Larrt du 22 janvier 2010
comprend ainsi la drpanocytose pour les nouveau-ns prsentant un risque particulier de dvelopper la maladie.
Larticle R. 1131-22 renseigne dans une certaine mesure sur les rgles applicables au dpistage nonatal en gnral,
et au dpistage nonatal de la drpanocytose en particulier, puisquil prvoit : les dispositions de larticle R. 1131-4
sappliquent au dpistage nonatal. Les informations dlivres aux titulaires de lautorit parentale prcisent
notamment les finalits de ce dpistage. Or larticle R. 1131-4 est ainsi rdig :
Pralablement l'expression crite de son consentement, la personne est informe des caractristiques de la
maladie recherche, des moyens de la dtecter, du degr de fiabilit des analyses ainsi que des possibilits de
prvention et de traitement. En outre, elle est informe des modalits de transmission gntique de la maladie
recherche et de leurs possibles consquences chez d'autres membres de sa famille.
97
Mme Dborah Eskenazy sous la direction de Mme Christine Vincent.

Code de la sant publique (CSP), article L. 6211-1.
99
CSP, articles L. 1131-1-2 et R. 1131-4.
100
CSP, articles L. 1131-1-2 et R. 1131-19.
101
CSP, article R. 1131-3.
102
CSP, articles R. 1131-6 R. 1131-12.
103
CSP, article R. 1131-5, alina 3.
104
Arrt du 22 janvier 2010 fixant la liste des maladies donnant lieu un dpistage nonatal, JORF 30 janvier 2010.
98

Page 115 sur 130

Les informations mentionnes au prcdent alina sont portes la connaissance de la personne de confiance, de la
famille ou d'un proche lorsque ces personnes sont consultes en application du deuxime alina de l'article L. 1131-1.
Lorsque la personne intresse est un mineur ou un majeur sous tutelle, le consentement est donn, dans les
conditions du premier alina, par les titulaires de l'autorit parentale ou le reprsentant lgal. En outre, le consentement
du mineur ou du majeur sous tutelle est systmatiquement recherch s'il est apte exprimer sa volont et participer
la dcision.
Larticle R. 1131-4 est compris dans une sous-section intitule Conditions de prescription de la section Examen
des caractristiques gntiques dune personne et identification par empreintes gntiques des fins mdicales . On
peut donc penser que le renvoi exprs cet article en particulier et non lensemble de la section ou des dispositions
applicables lexamen des caractristiques signifie qua contrario les autres dispositions rgissant lexamen des
caractristiques gntiques ne sont pas applicables.
2. Encadrement juridique de linformation due par le professionnel de sant avant la ralisation des examens et
de la communication des rsultats
En matire dinformation pralable, la ralisation de tests de dpistage de la drpanocytose sur un nouveau-n doit
tout dabord se conformer larticle L. 1111-2 du CSP qui porte sur linformation des usagers du systme de sant. Le
premier alina de cet article dispose en effet :
Toute personne a le droit d'tre informe sur son tat de sant. Cette information porte sur les diffrentes
investigations, traitements ou actions de prvention qui sont proposs, leur utilit, leur urgence ventuelle, leurs
consquences, les risques frquents ou graves normalement prvisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres
solutions possibles et sur les consquences prvisibles en cas de refus. Lorsque, postrieurement l'excution des
investigations, traitements ou actions de prvention, des risques nouveaux sont identifis, la personne concerne doit
en tre informe, sauf en cas d'impossibilit de la retrouver.
e
Sagissant de tests raliss sur une personne mineure, le 5 alina de larticle L. 1111-2 prvoit que ce sont les
titulaires de lautorit parentale qui reoivent linformation ainsi dfinie et qui donnent leur consentement la
e
ralisation des examens. De mme le 3 alina de larticle R. 1131-4 auquel renvoie larticle R. 1131-22 applicable au
dpistage nonatal (cf. supra) prvoit que lorsque la personne intresse est un mineur, le consentement est donn
par les titulaires de lautorit parentale.
Le Code de dontologie mdicale prvoit quant lui que le mdecin doit la personne qu'il examine, qu'il soigne
ou qu'il conseille une information loyale, claire et approprie sur son tat, les investigations et les soins qu'il lui
105
propose .
Comme explicit plus haut, il faut galement faire application de larticle R. 1131-4 du CSP aux termes duquel
pralablement l'expression crite de son consentement, la personne est informe des caractristiques de la
maladie recherche, des moyens de la dtecter, du degr de fiabilit des analyses ainsi que des possibilits de
prvention et de traitement. En outre, elle est informe des modalits de transmission gntique de la maladie
recherche et de leurs possibles consquences chez d'autres membres de sa famille. Larticle R. 1131-22 cit plus
haut prcise par ailleurs que les informations dlivres prcisent notamment les finalits du dpistage.
Sagissant de la communication des rsultats, il faut savoir que larticle L.1111-7 du CSP issu de la loi Kouchner
garantit le droit pour toute personne davoir accs lensemble des informations concernant sa sant dtenues par des
e
professionnels et tablissements de sant, notamment les rsultats dexamens. Le 4 alina de larticle L. 1111-2
mentionn ci-dessus dispose par ailleurs que la volont dune personne dtre tenue dans lignorance dun diagnostic
ou dun pronostic doit tre respecte, sauf lorsque des tiers sont exposs un risque de transmission .
Il faut galement se rfrer larticle L. 6211-2 qui dcrit les trois phases dun examen de biologie mdicale, et en
106
particulier, la troisime phase, postanalytique , qui comprend la communication approprie du rsultat au
107
prescripteur et, dans les conditions fixes larticle L. 1111-2 , au patient dans un dlai compatible avec ltat de
lart .
3. Conditions lgales du diagnostic prnatal
Par diagnostic prnatal au sens dexamens raliss avant la naissance, il faut en ralit entendre diagnostic antnatal,
notion qui recouvre le diagnostic prnatal et le diagnostic primplantatoire.
Le diagnostic prnatal est dfini comme des pratiques mdicales, y compris l'chographie obsttricale et ftale,
108
ayant pour but de dtecter in utero chez l'embryon ou le ftus une affection d'une particulire gravit tandis que
le diagnostic primplantatoire sentend du diagnostic biologique ralis partir de cellules prleves sur l'embryon in
109
vitro .
Les conditions lgales du diagnostic prnatal sont dfinies aux paragraphes II VIII de larticle
L. 2131-1 du CSP. Quant au diagnostic primplantatoire, des conditions renforces sont poses par larticle L. 2131-4.
Au regard de ces dispositions, le dpistage de la drpanocytose pourra faire lobjet dun diagnostic prnatal ou, de
faon plus exceptionnelle, si les conditions poses par larticle L. 2131-4 du CSP sont remplies, dun diagnostic
primplantatoire.
105
CSP, article R. 4127-35.

La premire phase tant la phase pranalytique et la deuxime la phase analytique.
107
Cf. supra.
106
108
109
CSP, article L. 2131-1, I.

er
CSP, article L. 2131-4, alina 1 .

Page 116 sur 130

Annexe 9. Organisation et place des diffrents acteurs du DNN en France

Ministre des Affaires sociales et de la Sant
Le ministre de la Sant et la Cnamts autorisent et financent le programme.
Assurance maladie
Une convention nationale est tablie chaque anne entre la Cnamts et lAFDPHE. La Cnamts assure le
remboursement lAFDPHE des tests de dpistage, des dpenses relatives linformation, lassurance professionnelle
des participants et le fonctionnement de lAFDPHE (103). La convention prcise les obligations de lAFDPHE et des
ARDPHE, avec notamment le respect des mthodologies, la tenue de registres, la production de statistiques. Le nonrespect du cahier des charges par une rgion donne peut entraner un non-remboursement des tests pour cette
rgion.
AFDPHE (Association franaise pour le dpistage et la prvention des handicaps de lenfant)

LAFDPHE est charge dorganiser et de coordonner le programme de dpistage nonatal en France, de suivre la
ralisation des prlvements chez tous les nouveau-ns, et de sassurer de la prise en charge des enfants chez
lesquels une des maladies dpistes est suspecte et de la mise en route du traitement chez ceux reconnus
110
atteints .
LAFDPHE dfinit la politique et la ralisation du programme (103). Elle gre le programme financirement, prsentant
un bilan financier annuel et tablissant un budget prvisionnel. Elle conseille les associations rgionales pour le
dpistage et la prvention des handicaps de lenfant (ARDPHE, voir ci-dessous), en fournissant notamment les
supports de linformation pour les parents et les professionnels. LAFDPHE est compose dun conseil dadministration
de 50 membres et deux commissions spcialises : technique (Pdt en 2010 D. Cheillan) et thique (Pdt en 2010 G.
Lvy) .
Le programme national implique la participation de nombreux professionnels de sant intervenant de la naissance la
maternit jusqu' la prise en charge et au suivi mdical long terme des enfants malades. L'AFDPHE intervient
chaque tape du programme
Associations rgionales
Dans chaque rgion, l'AFDPHE est reprsente par une ARDPHE (association rgionale de dpistage et de prvention
des handicaps de l'enfant) qui assure l'organisation et le suivi de la totalit du programme au niveau de son territoire,
de linformation et du prlvement de sang en maternit jusqu' la prise en charge des malades dpists. Le
secrtariat de lassociation rgionale est charg de la centralisation des prlvements et de leur envoi dans le
laboratoire rgional, de la gestion des rsultats et de llaboration des statistiques pour la rgion.
Services de maternit, nonatologie, ranimation nonatale

Ces services sont chargs dinformer les parents, de recueillir le consentement pour lventuelle ralisation du test de
biologie molculaire pour la mucoviscidose, et deffectuer le prlvement de sang sur lensemble des NN jour 3 ,
cest--dire entre 72 et 96 heures de vie. En cas de sortie prcoce, la famille est le plus souvent invite revenir la
maternit pour la ralisation du prlvement ; dans les zones urbaines o les centres de protection maternelle et
infantile (PMI) sont ouverts pratiquement tous les jours, le prlvement peut galement tre fait en centre de PMI. Les
prlvements sont ensuite envoys quotidiennement avec une lettre T au secrtariat de lassociation rgionale pour
enregistrement puis transmission au laboratoire coopt par lassociation rgionale. Le dlai moyen dacheminement
des chantillons est de 2,5 jours. Ces services sont galement chargs, en lien avec les associations rgionales, de
contrler lexhaustivit des prlvements sur les NN (72).
Laboratoires
Les tests biologiques sont raliss par les laboratoires rgionaux (un laboratoire par rgion, soit 22 laboratoires au
total) qui effectuent les tests pour la rgion selon un protocole dfini par lAFDPHE (choix des ractifs, valeur seuil
daction, contrle de qualit interne et externe). En cas de test de dpistage positif, les chantillons peuvent tre
envoys pour confirmation dans un autre laboratoire, qui couvre plusieurs rgions. Cest le cas pour la mucoviscidose
e
et la drpanocytose : les laboratoires ralisant les tests de 2 intention (i.e. si le premier test est anormal) couvrent
plusieurs rgions afin que le nombre de tests effectus soit suffisamment important pour maintenir la qualit technique
et limiter le cot.
110
Voir site de lAFDPHE : http://www.afdphe.fr/ewb_pages/p/politique_sante_publique.php (consult le 7/05/2012).

Page 117 sur 130

111
Pour la drpanocytose , 6 laboratoires spcialiss assurent la ralisation des examens biologiques : Lille,
Marseille, Paris Robert-Debr, Crteil, Pointe--Pitre, Fort-de-France. Alors quaux Antilles le dpistage est fait par les
laboratoires locaux, les laboratoires mtropolitains assurent les tests pour les rgions suivantes :
- Lille : Nord-Pas-de-Calais, Picardie, Champagne-Ardenne, Lorraine, Alsace, Franche-Comt, Bourgogne, RhneAlpes, Poitou-Charentes, Pays de la Loire, Bretagne, Basse-Normandie, Haute-Normandie, Centre, Limousin,
Auvergne, Runion, Guyane, Mayotte ;
- Marseille : Provence-Cte dAzur/Corse, Languedoc-Roussillon, Midi-Pyrnes, Aquitaine ;
- Paris Robert-Debr : Ile-de-France ;
- Crteil : Ile-de-France.
Cliniciens spcialiss, centres de rfrence et de comptence

Si le rsultat du test de dpistage est positif, lenfant est convoqu pour un test de confirmation diagnostique. La
procdure est variable selon les rgions et la maladie afin de sadapter au mieux aux configurations spcifiques de
prise en charge. Soit cest lassociation rgionale elle-mme qui convoque lenfant, soit cest le pdiatre de la maternit
ou le mdecin traitant qui, aprs stre assur des possibilits daccueil, prvient la famille qui est invite se rendre
au centre de rfrence le plus proche de son domicile. En thorie, il existe au moins un centre de rfrence ou de
comptence par rgion et par maladie. En ralit, la densit des centres varie avec la frquence de la maladie et la
taille de la rgion. Une information dtaille sur les centres de rfrence et de comptence est disponible sur le site
112
dOrphanet .
Pour la drpanocytose, il existe 4 centres de rfrence, avec en Ile-de-France 5 sites de rfrence de consultations
pdiatriques, 1 service de rfrence de mdecine interne, et 14 centres de comptence des maladies constitutionnelles
du globule rouge et de lrythropose. Il existe galement 1 centre de rfrence des syndromes thalassmiques.
Ltape de confirmation (ou infirmation) est coordonne par le mdecin clinicien rfrent rgional, spcialiste de la
maladie (104). Dans chaque rgion, un mdecin rfrent, spcialiste dune des maladies dpistes, a pour mission de
s'assurer de la prise en charge de tous les enfants dont le test de dpistage est suspect pour une maladie et des
enfants reconnus atteints d'une des maladies dpistes. Pour ces derniers, il contribue la mise en place du traitement
spcifique et la mise en uvre de leur suivi rgulier ; il collabore avec les divers mdecins et professionnels
s'occupant de chaque enfant.
Si un diagnostic de maladie est confirm, lenfant est pris en charge par un centre de rfrence ou de comptence ou
adress au spcialiste le plus proche du domicile des parents collaborant avec le centre de rfrence ou de
comptence. Le rsultat du dpistage est adress la maternit et au mdecin traitant et est transmis lAFDPHE.
Tableau 10. Organisation du dpistage nonatal en France (69)
111
Pour la mucoviscidose, les tests gntiques sont raliss par 9 laboratoires de biologie molculaire, situs Lille, Reims, Lyon,
Montpellier, Toulouse, Brest, Caen et Paris (deux laboratoires).
112
Orphanet consult le 3 mai 2012.

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Annexe 10. Financement et cots du DNN de la drpanocytose

Le programme de DN est financ par le Fonds national de prvention, dducation et dinformation de la sant
(FNPEIS). La COG 2010-2013 est actuellement en vigueur (105). titre indicatif, selon le rapport de la Cour des
comptes doctobre 2011 sur la prvention sanitaire, lexcution du FNPEIS a t de 452,2 millions deuros dont 9,8
millions consacrs aux subventions pour lAFDPHE.
Une convention nationale est signe tous les 3 ans entre lAFDPHE et la Cnamts. La Cnamts rembourse lAFDPHE et
les associations rgionales en fonction du nombre de tests effectus. Le tarif du dpistage est fix et rengoci (tous
les 3 ans) en fonction du nombre attendu de naissances, de lindice du cot de la vie et de laugmentation des prix des
ractifs. Un montant est dfini pour chaque test effectu (72).
Pour la drpanocytose, la recherche des anomalies de lhmoglobine est rembourse sur la base de 2,97 par NN
test (24).
En 2012, le montant total rembours par la Cnamts tait de 8,416 750 millions d pour 8 436 079 NN tests, soit un
cot moyen par NN de 10,07 (24). Le montant se rapportant la drpanocytose tait de 0,92 million d, soit un
cot moyen par malade repr de 2 409 . LAFDPHE indique que ces calculs sont faits en comptabilisant les
remboursements Cnamts hors frais de fonctionnement de lAFDPHE (et qui servent galement au DNN exprimental
de la surdit) et qui ne peuvent tre dissocis. Le cot serait alors de 10,44 par NN. Le cot rel support par la
Cnamts est donc intermdiaire par rapport ces deux chiffres (24).
Une interrogation sur un des dpistages nonatals sintgre dans une rflexion plus large quant aux modalits de
fonctionnement et de financement du dispositif actuel.

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Annexe 11. Prise en charge par lAssurance maladie

Certaines maladies hrditaires figurent sur la liste des affections de longue dure (ALD). Cette liste, tablie l'article
113
D. 322-1 du Code de la scurit sociale , donne lieu une prise en charge 100 % des dpenses lies aux soins et
traitements de la maladie en question, tablis par un protocole national de diagnostic et de soins (PNDS).
LALD 10 dfinie comme hmoglobinopathies, hmolyses, chroniques constitutionnelles et acquises
svres comprend plusieurs hmoglobinopathies parmi lesquelles les syndromes drpanocytaires et thalassmiques
114
majeurs . Ne relvent pas de l'exonration du ticket modrateur les formes mineures des hmoglobinopathies
(thalassmique ou drpanocytaire, HbC ou HbE...) qui sont en rgle gnrale asymptomatiques et bien supportes.
Leur prise en charge mdicale est restreinte l'tablissement du diagnostic (106) .
LALD 10 recouvre non seulement les affections hmaties falciformes (D57), mais galement les thalassmies (D56),
les anmies hmolytiques hrditaires (D58), ou acquises (D59) et les micro-angiopathies thrombotiques (M31.1). La
part reprsente par la drpanocytose nest ainsi pas distingue dans les donnes issues de la base ECOSANTE
115
consulte . Le tableau ci-dessous prsente le nombre de cas, total et pour les personnes de moins de 5 ans, ainsi
que le nombre de nouveaux cas sur la priode 2005-2010 pour lensemble de lALD 10.
Le nombre de personnes admises en ALD 10 pour hmoglobinopathies invalidantes tait de 13 539 en 2010, dont
1 722 ges de moins de 5 ans, avec respectivement une progression 2005/2010 de 44 % et 29 %. Le nombre de cas
incidents tait de 1 472 en 2009, dont 495 personnes ges de moins de 5 ans, soit une progression 2005/2009
denviron 4 %.
Annes
2005
2006
2007
2008
2009
2010
ALD10:Ensemble
Nombre de cas
(prvalence) : total
9395
10135
11032
11857
12776
13539
ALD10:moins de 5 ans
Nombre de cas
(prvalence) : total
1334
1430
1567
1628
1717
1722
ALD10:Ensemble
Nombre de nouveaux cas
(incidence) : total
1415
1274
1279
1387
1472
ALD10:moins de 5 ans
Nombre de nouveaux
cas (incidence) : total
474
451
471
456
495
e 2012 - mise jour : mars 2012
Par ailleurs, laide mdicale de ltat (AME) destine permettre laccs aux soins des personnes en situation
irrgulire au regard de la rglementation franaise sur le sjour en France peut tre mobilise. Elle est attribue sous
116
conditions de rsidence et de ressources .
113
Lgifrance, annexe l'article D. 322-1, modifi par dcret n 2011-726 du 24 juin 2011 - art. 1, consult le 3 mai 2012.
Ainsi que les syndromes thalassmiques bta-intermdiaires, les hmoglobinopathies rares de transmission dominante gnrant
soit une anmie chronique (Hb instables) soit une polyglobulie congnitale (Hb hyperaffins).
115
Base Ecosant http://www.ecosante.fr/, consulte le 4 mai 2012.
116
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114

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suppression de la participation de l'assur. Journal
officiel 2011;21 janvier 2011.

Page 125 sur 130

Participants
Lquipe
Ce travail a t coordonn par Mme Agns Dessaigne, service valuation conomique et sant
publique de la HAS, sous la direction du Dr Olivier Scemama, adjoint, et de Mme Catherine
Rumeau-Pichon, chef du service valuation conomique et sant publique.
La recherche et la gestion documentaire ont t ralises par Mme Mireille Cecchin,
documentaliste, et Mme Rene Cardoso, assistante documentaliste, service documentation de la
HAS.
Le secrtariat a t assur par Mme Sabrina Missour, service valuation conomique et de sant
publique.
Remerciements
La HAS tient remercier M. le Pr Pierre Yves Boelle, et M. Jean Claude K Dupont, membres de
la commission dvaluation conomique et de sant publique, ainsi que les personnes
auditionnes, M. le Pr Frdric Galactros, M. le Pr Robert Girot, Mme la Pr Marianne de
Montalembert, M. le Pr Gil Tchernia, experts mdicaux ; Mme Doris Bonnet, Mme Agns Lain,
spcialistes en sciences humaines et sociales ; Mme Jenny Hippocrate-Fixy, M. Karim Khadem,
Mme Corinne Mbebi-Ligeois, Mme Yolande Adjibi, reprsentants dassociations de patients,
ainsi que M. le Pr Michel Roussey, Mme la Dr Josiane Bardakdjian, M. le Pr Grard Lvy, de
lAssociation franaise pour le dpistage et la prvention des handicaps de lenfant (AFDPHE).
Haute Autorit de Sant Service valuation conomique et Sant Publique

Page 127 sur 130

Fiche descriptive
TITRE
Dpistage nonatal de la drpanocytose en France :

pertinence dune gnralisation du dpistage lensemble
des nouveau-ns
Mthode de travail
Rapport dorientation : revue de la littrature sur les aspects

pidmiologiques, lefficacit et lefficience dune stratgie de
dpistage nonatal systmatique (universel) de la drpanocytose
ainsi que sur les aspects thiques et sociaux lis linformation
aux htrozygotes ; auditions de parties prenantes ce
dpistage
Date de mise en ligne
11 mars 2014
Date ddition
Uniquement disponible sous format lectronique

valuer la pertinence (en termes defficacit et defficience) dun
largissement de la population du dpistage nonatal de la
drpanocytose en France mtropolitaine, raliser un point de
situation de ce dpistage nonatal (Europe, Amrique du Nord)
et un tat des connaissances et des dbats sur les
questionnements thiques et les aspects sociaux lis
linformation aux htrozygotes suite ce dpistage nonatal
Objectif(s)
Direction gnrale de la sant (DGS)
Demandeur
Haute Autorit de Sant (HAS), commission

conomique et sant publique (CEESP)
Promoteur
Pilotage du projet
valuation
Coordination : Agns Dessaigne, chef de projet, service

valuation conomique et sant publique (SEESP) ; chef de
service, Catherine Rumeau-Pichon, adjoint au chef de service,
Olivier Scemama
Secrtariat : Sabrina Missour, SEESP
Recherche documentaire : Mireille Cecchin avec laide de Rene
Cardoso, chef du service documentation : Frdrique Pags,
adjointe Christine Devaud
De janvier 2000 juillet 2013,

Recherche documentaire 2207 rfrences identifies, 106 cites
Auteure du rapport
Validation
Agns Dessaigne, chef de projet, service valuation conomique

et sant publique
Validation par le Collge de la HAS le 18 dcembre 2013

Page 128 sur 130


Page 129 sur 130
N ISBN : 978-2-11-138078-3
Toutes les publications de la HAS sont tlchargeables sur :

www.has-sante.fr

Rapport Dorientation Depistage Neonatal de La Drepanocytose en France

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RAPPORT DORIENTATION

Dpistage nonatal de la drpanocytose en France

Largumentaire scientifique de cette valuation est tlchargeable sur

Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en dcembre 2013.

Dpistage nonatal de la drpanocytose en France

Synthse du contexte scientifique ..................................................................................... 7

Dpistage nonatal de la drpanocytose ....................................................................................... 16

Points cls .................................................................................................................................... 22

Saisine, problmatique de lvaluation, objet et modalits de ralisation..................... 24

Pertinence de llargissement de la population des nouveau-ns dpists pour la

Points cls ................................................................................................................................................ 36

Historique du programme de DNN de la drpanocytose en France....................................................37

Points cls ................................................................................................................................................ 46

Questionnements thiques soulevs par la dcouverte du trait drpanocytaire

Aspects sociaux lis au DNN de la drpanocytose en France ...................................................... 67

Haute Autorit de Sant Service valuation conomique et sant publique

Dpistage nonatal de la drpanocytose en France

Points cls .................................................................................................................................... 70

Avis de la HAS ................................................................................................................... 79

Annexe 1. Stratgie de recherche documentaire ............................................................................................ 80

Bibliographie ............................................................................................................................. 121

Haute Autorit de Sant Service valuation conomique et sant publique

Dpistage nonatal de la drpanocytose en France

Haute Autorit de Sant Service valuation conomique et sant publique

Dpistage nonatal de la drpanocytose en France

Haute Autorit de Sant Service valuation conomique et sant publique

Dpistage nonatal de la drpanocytose en France

Synthse du contexte scientifique

1.1.1 Dfinitions, transmission, manifestations cliniques et pronostic

Haute Autorit de Sant Service valuation conomique et sant publique

Dpistage nonatal de la drpanocytose en France

Synthse de lhmoglobine (Hb)

Haute Autorit de Sant Service valuation conomique et sant publique

Dpistage nonatal de la drpanocytose en France

Manifestations cliniques des syndromes drpanocytaires majeurs

Dans la littrature anglo-saxonne : sickle cells carriers .

En savoir plus sur le dpistage de la drpanocytose http://www.afdphe.org/sites/default/files/lettre-drepanocytose.pdf

Haute Autorit de Sant Service valuation conomique et sant publique

Dpistage nonatal de la drpanocytose en France

La plupart des nouveau-ns atteints de drpanocytose sont en bonne sant la naissance et

Haute Autorit de Sant Service valuation conomique et sant publique

Dpistage nonatal de la drpanocytose en France

1.1.2 Aspects pidmiologiques dans le monde et en France

Haute Autorit de Sant Service valuation conomique et sant publique

Dpistage nonatal de la drpanocytose en France

Suite aux migrations, la frquence des hmoglobinopathies augmente en Europe du Nord-Ouest

CDC : Centers for Disease Control and Prevention.

Haute Autorit de Sant Service valuation conomique et sant publique

Dpistage nonatal de la drpanocytose en France

HbSC ou les HbS-thalassmiques, ce qui ncessiterait de connatre leur rpartition et

Tableau 1. Diffrents types de maladies drpanocytaires daprs Rees et al. (18)

Forme la plus commune de maladie drpanocytaire

Plus frquente dans les rgions de lest mditerranen et en Inde

Rapporte en Afrique du Nord, Moyen-Orient, Balkans, relativement rare

Prdominant dans le nord de lInde, mais survient dans le monde entier

25-30 % des cas de drpanocytose dans les populations dorigine africaine

HbS/+ thalassmie modre

Essentiellement dans les populations dorigine africaine ; 16-30 % dHbA prsente

Dpistage nonatal de la drpanocytose en France

Il na pas t observ de diffrences entre les sexes.

Haute Autorit de Sant Service valuation conomique et sant publique

Dpistage nonatal de la drpanocytose en France

entre la Cim-9 et la Cim-10, ambigut de la Cim-10, codage des crises spcifiquement

Les moins de 25 ans reprsentaient 28,7 % des dcs :