PROTOCOLO DE HEMATOMA SUBDURAL

INTRODUCCION
En el presente trabajo hablaremos, acerca del Hematoma Subdural que tambin es llamado
hemorragia subdural; El cual consiste de un traumatismo craneal menor o grave, que se clasifica en
tres tipologas; hematomas subdurales agudos (diagnosticados en las primeras 72 horas); Subagudos
(entre 3 das y 3 semanas); y los hematomas subdurales crnicos (ms all de los 20 das). Las
manifestaciones clnicas son similares en todos ellos, caracterizndose primordialmente por cefalea.
Para la realizacin del presente trabajo tomamos en profundidad todo lo referente a los Hematomas
Subdurales Crnicos, los cuales algunos se reabsorben espontneamente o inclusive pueden ser
tolerados en un paciente anciano con atrofia cerebral; otros se expanden lentamente y actan como
lesiones ocupantes de espacio que precisan de trpano evacuador. En primera instancia tendremos
en cuenta su respectiva definicin y etiologa; Y en segunda instancia los sntomas que la
caracterizan como lo son: Cefaleas, confusin o coma, disminucin de la memoria, convulsiones,
debilidad o insensibilidad en brazos, piernas y rostro, dificultad al hablar o deglutir, dificultad para
caminar; Tambin se hablara de los criterios diagnsticos; De cules son los posibles dficit
neurolgicos y las comorbilidades; y por ultimo hacemos referencia a los tratamientos que pueden
ser de dos tipos; el tratamiento mdico asociado y el tratamiento neuroquirurgico, los cuales
ayudaran a la eliminacin o extirpacin de los hematomas subdurales crnicos.
OBJETIVO GENERAL
Aplicar el PAE en el rea de urgencias para de esta forma, promover y fomentar los principios y
cuidados de enfermera individualizada, organizada y planificada de una serie de pacientes con
hematoma subdural.
OBJETIVOS ESPECIFICOS

Definir lo que es un hematoma subdural.

Presentar el protocolo de informacin

Identificar las complicaciones que pueden llevar al usuario a un estado crtico y de esta
forma prevenir.

Determinar la patologa as como caractersticas etiologa y tratamiento ptimo para la

recuperacin del usuario.

Planificar los cuidados de Enfermera previa valoracin y determinacin de sus

necesidades.

HEMATOMA SUBDURAL.
ANATOMIA Y FISIOPATOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO
El Sistema Nervioso es, junto con el Sistema Endocrino, el rector y coordinador de todas las
actividades, conscientes e inconscientes del organismo; consta del sistema cerebroespinal (encfalo
y mdula espinal), los nervios y el sistema vegetativo o autnomo. A menudo, se compara el
Sistema Nervioso con un ordenador ya que las unidades perifricas (rganos internos u rganos de
los sentidos) aportan gran cantidad de informacin a travs de los "cables" de transmisin (nervios)
para que la unidad de procesamiento central (cerebro), provista de su banco de datos (memoria), la
ordene, la analice, muestre y ejecute.
Sus diferentes estructuras rigen la sensibilidad, los movimientos, la inteligencia y el funcionamiento
de los rganos. Su capa ms externa, la corteza cerebral, procesa la informacin recibida, la coteja
con la informacin almacenada y la transforma en material utilizable, real y consciente. El Sistema
Nervioso permite la relacin entre nuestro cuerpo y el exterior, adems regula y dirige el
funcionamiento de todos los rganos del cuerpo.
Estructura del sistema nervioso.
El sistema nervioso por la diferencia de sus funciones se
divide en:

Sistema autnomo o de la vida vegetativa, conocido

tambin como sistema nervioso central.

Cerebro espinal o de la vida de relacin, conocido

tambin como sistema nervioso perifrico.

Sistema nervioso central:

Realiza las ms altas funciones, ya que atiende y satisface las necesidades vitales y da respuesta a
los estmulos. Ejecuta tres acciones esenciales, que son:
1. La deteccin de estmulos
2. La transmisin de informaciones
3. La coordinacin general.
Est formado por el encfalo, la mdula espinal y las meninges.
LAS MENINGES.
Todo el neuro eje est protegido por estructuras seas (crneo y columna vertebral) y por tres
membranas denominadas meninges. Las meninges envuelven por completo el neuro eje,

interponindose entre ste y las paredes seas y se dividen en enceflicas y espinales. De afuera
hacia adentro, las meninges se denominan duramadre, aracnoides y piamadre.
A.- Duramadre Es la ms externa, dura, fibrosa y brillante.

Duramadre craneal

Duramadre espinal

B.- Aracnoides: La intermedia, la aracnoides, es una membrana transparente que cubre el encfalo
laxamente y no se introduce en las circunvoluciones cerebrales.
C.- Piamadre: Membrana delgada, adherida al neuro eje, que contiene gran cantidad de pequeos
vasos sanguneos y linfticos y est unida ntimamente a la superficie cerebral.
EL APARATO CIRCULATORIO SANGUNEO
El aparato circulatorio sanguneo es un sistema vascular cuyas funciones son dos:

Distribuir por todo el organismo los alimentos y hormonas, as como recoger los productos
de desecho del metabolismo celular y llevarlos hasta los rganos que intervienen en su
eliminacin.

Distribuir el oxgeno por todo el

organismo, mediante la circulacin de la
sangre rica en oxgeno, desde los
pulmones
hasta
los
espacios
intercelulares y conducir el anhdrido
carbnico, resultante del metabolismo
celular, desde los espacios intercelulares
hasta los pulmones mediante la
circulacin de la sangre pobre en oxgeno.

En el cuerpo humano, el transporte se realiza mediante el aparato circulatorio sanguneo, por el

que circula la sangre, y el sistema linftico, por el que circula la linfa.
El aparato circulatorio est constituido por el corazn y los vasos sanguneos.
Las arteras son los vasos que conducen la sangre desde el corazn hasta los distintos rganos.
Las venas conducen la sangre de vuelta al corazn desde los distintos rganos.
Los capilares son pequeos vasos a travs de los cuales se filtran el plasma sanguneo y los
nutrientes hacia las clulas, y los productos de desecho de los tejidos hacia la sangre.

Tomando como referencia el corazn, la circulacin sangunea se puede dividir en dos circuitos:
POLIGONO DE WILIS
El crculo arterial cerebral, polgono de Willis o crculo arterial de la base del cerebro es una
estructura anatmica arterial con forma de heptgono situada en la base del cerebro conformado por
las arterias que lo nutren:

2 Arteria cerebral posterior

2 Arteria comunicante posterior

2 Arteria cerebral anterior

1 Arteria comunicante anterior

CONSIDERACIONES ANATMICAS
El polgono de Willis, denominado tambin Crculo Arterial Cerebral, es una disposicin vascular,
en el espacio subaracnoideo de la base del crneo, cerca de la silla turca. Se ubica a los lados,
debajo y por detrs del quiasma ptico. Se encuentra por detrs y lateral a los tubrculos mamilares
y al hipotlamo.
Esta estructura est conformada por la anastomosis de las cartidas internas derecha e izquierda con
la basilar, de las cuales van a nacer una serie de ramas: las arterias cerebrales anteriores (ramas de
las cartidas internas) y posteriores (ramas de la basilar), las cuales, en lo fundamental, van a
formar este polgono.
De esta manera diramos que los lados del Polgono de Willis se encuentran limitados de la
siguiente manera:

Atrs, por la bifurcacin de la arteria basilar y las dos arterias cerebrales posteriores hasta la
salida de las comunicantes posteriores.

A los lados, por las comunicantes posteriores.

Adelante, por las cerebrales anteriores hasta el lugar en que la comunicante anterior une a
ambas.

Del polgono de Willis y de los vasos cerebrales principales nacen dos tipos de ramas:

Las arterias centrales que se originan en el polgono de Willis y las porciones proximales de
las arterias cerebrales principales, penetran en la sustancia enceflica e irrigan las
estructuras profundas.

Las arterias corticales originadas de las principales arterias cerebrales, pasan por la
piamadre hacia grandes regiones de la corteza cerebral, se ramifican y forman plexos
superficiales que se anastomosan libremente.

RAMAS CORTICALES:
Las ramas corticales del hemisferio cerebral derivan de las arterias cerebrales anterior, media y
posterior.
Arteria cerebral anterior
Nace de la bifurcacin de la cartida interna, en situacin lateral al quiasma y nervio ptico. Pasa en
direccin rostro medial, dorsal al nervio ptico, por delante del cual se une con la arteria homnima
del lado opuesto mediante la arteria comunicante anterior.
Esta arteria da origen a ciertas ramas:
1. Arteria estriada medial
2. Ramas orbitarias
3. Arteria fronto-polar
4. Arteria calloso-marginal
5. Arteria peri.callosa
ARTERIA
Estriada medial

ESTRUCTURAS IRRIGADAS
Porcin antero medial de la cabeza del ncleo caudado, partes adyacentes de la
cpsula interna y putamen, y partes de los ncleos septales; cara inferior del
lbulo frontal

Ramas orbitarias

Caras orbitaria y medial del lbulo frontal

Frontopolar

Partes medial anterior del lbulo frontal

Callosomarginal

Lobulillo paracentral y partes de la circunvolucin del cuerpo calloso

Pericallosa

Cara medial del lbulo parietal, incluida la precua.

Arteria cerebral media (Silviana)

La arteria cerebral media es la continuacin de la arteria cartida interna, pero no forma parte del
crculo arterial cerebral. Pasa lateralmente sobre la sustancia perforada anterior e ingresa a la fosa
comprendida entre el lbulo temporal y la nsula, en donde se divide en varias ramas voluminosas
que corren hacia arriba y hacia atrs, las cuales al alcanzar el borde dorsal de la nsula, se curvan
bruscamente hacia abajo, en busca de la cisura de Silvio, hasta alcanzar la convexidad lateral del
hemisferio
Las ramas de la arteria cerebral media, en la regin insular, forman un tringulo llamado tringulo
de Silvio. Sus lmites son:

Vrtice: rama ms posterior de la arteria cerebral media

Abajo: ramas inferiores de la arteria cerebral media

Arriba: ramas curvas dorsales de la arteria cerebral media

Las ramas de la arteria cerebral media comprenden:

Arterias lenticulo-estriadas

Arteria temporal-anterior

Arteria fronto-orbitaria

Ramas prerrolndica y rolndica

Ramas parietales anterior y posterior

Rama temporal posterior

Arterias cerebrales posteriores

Estas arterias nacen por la bifurcacin de la arteria basilar a nivel del surco protuberancial superior.
Luego de recibir a las arterias comunicantes posteriores, siguen un trayecto supratentorial para pasar
por las caras medial e inferior de los lbulos temporal y occipital
La arteria cerebral posterior se divide en dos ramas principales:

Arteria temporal posterior, la cual da ramas anteriores y posteriores.

Arteria occipital interna, la cual se divide en arterias parietooccipital y calcarina

ARTERIA

ESTRUCTURAS IRRIGADAS

Temporal posterior
Rama
anterior

temporal Cara inferior del lbulo temporal

Ramos posteriores

Circunvoluciones occipitotemporal y lingual

Occipital interna
Parietooccipital

Calcarina
(Arteria Terminal

Regiones de la cara medial del lbulo occipital y rodete del cuerpo

calloso
Corteza visual primaria

Arterias coroideas
Las arterias coroideas son dos:
1. Arteria coroidea anterior
2. Arterias coroideas posteriores
a. Arteria coroidea posterior medial
b. Arteria coroidea posterior lateral
La arteria coroidea anterior nace de la cartida interna, distal a la arteria comunicante posterior.
Pasa primero caudalmente a travs de la cintilla ptica y luego en direccin lateral hacia la cara
rostro-medial del lbulo temporal; penetra en el asta inferior del ventrculo lateral a travs de la
cisura coroidea. Su territorio de irrigacin comprende:

Plexo cororideo

Formacin del hipocampo

Ambos segmentos del globo plido

Porciones ventrolaterales del brazo posterior de la cpsula interna

Porcin retrolenticular de la cpsula interna.

CONSIDERACIONES FUNCIONALES
Al Polgono de Willis se le otorga la funcin de nivelar la irrigacin sangunea hacia diversas partes
del encfalo, pero normalmente existe un escaso intercambio de sangre entre el lado derecho y el
izquierdo del crculo arterial debido a la igualdad de la presin sangunea. Tambin constituye rutas
alternas de flujo sanguneo al cerebro en caso de dao arterial
DEFINICION
El hematoma subdural crnico es una acumulacin de sangre y de productos de la descomposicin
de la misma, de origen venoso que se acumula lentamente entre la duramadre y la aracnoides,
desarrollndose cuando las venas circundantes que corren entre la duramadre y la superficie del
cerebro presentan ruptura como consecuencia de una fuga de sangre por el resultado de una lesin
en la cabeza, tanto frente al punto de impacto del traumatismo como a distancia, por el mecanismo
de contragolpe. Despus de un tiempo el coagulo que se form a causa de esta lesin se licua
formando una seudo-membrana sobre la superficie liquida del coagulo: los capilares del neomembrana son anormalmente frgiles. La licuefaccin del coagulo, la fibrinlisis y la aceleracin
anormal del coagulo, se presenta en combinacin con unos capilares frgiles resultando en microhemorragias episdicas dentro de la cavidad del hematoma obteniendo como resultado repetidas
hemorragias de los vasos de neo-formacin de la capsula del hematoma con llevando al aumento
paulatino del volumen de dicho hematoma.

ETIOLOGIA
El 50% de las ocasiones se asocia a TEC previo. El hematoma subdural aparece en un tercio de los
pacientes con TEC severo (Glasgow< 9). El HSD espontaneo aparece en pacientes con antecedentes
de atrofia cerebral, alteraciones de la coagulacin, sensibilidad, alcoholismo crnico, tratamiento
con anticoagulacin, y/o hepatopata. Casi siempre se asocia a focos de contusin hemorrgico

cortical y a hipertensin intracraneal grave, por lo que su pronstico, en general, es muy

desfavorable. La localizacin ms frecuente es fronto-temporal.
El hematoma subdural crnico se diferencia del hematoma subdural agudo por qu no se presenta
inmediatamente si no que se da despus de un determinado tiempo entre ms de los 20 das,
semanas o meses. Algunos de los factores que se presentan para el origen de un hematoma subdural
crnico son:

Una lesin en la cabeza

Edad avanzada
Consumo crnico de aspirinas
Consumo de medicamentos antiinflamatorios (ibuprofeno o anticoagulantes)
Traumatismo craneal
Consumo crnico y abundante de alcohol
Enfermedades asociadas con problemas de coagulacin sangunea
Dilisis renales
Ditesis hemorrgicas
Atrofia cerebral
Incremento de la fragilidad venosa

EPIDEMIOLOGIA
El hematoma subdural agudo se asocia hasta en un 50% con traumatismo craneoenceflico severo y
el epidural en 1%, con la caracterstica de que se asocie en el epidural a fractura craneal de un 65%
a 90%, lo cual explica el desgarro de la arteria menngea media o sus ramas.
FACTORES DE RIESGO
Los siguientes factores incrementan el riesgo de sufrir un hematoma subdural:

Medicamentos anticoagulantes, incluyendo cido acetilsaliclico (aspirin)

Consumo excesivo de alcohol durante mucho tiempo
Cadas frecuentes
Traumatismo craneal repetitivo
Ser muy joven o de muy avanzada edad

CLASIFICACION
Hematoma subdural agudo: es una coleccin de sangre recin coagulada con deterioro
neurolgico agudo debido al aumento de la presin intracraneal.
Hematoma subdural crnico: la sangre se acumula lentamente y es encapsulada por tejido de
granulacin fibro-vascular. Ocurre con traumatismos mnimos y se observa tanto en pacientes
jvenes como ancianos.
FISIOPATOLOGA

El hematoma subdural es originado por hemorragia de las venas puente entre la superficie cerebral
y los senos venosos o tambin por el sangrado de los vasos corticales. El hematoma epidural es
causado por lesin de los vasos sanguneos drales en especial la arteria menngea media.
El trauma de las venas origina hemorragia en el espacio subdural. Un da despus de la hemorragia,
la superficie externa del hematoma se cubre de una delgada capa de fibrina y fibroblastos. La
migracin y proliferacin de estas clulas se acompaa de la formacin de una membrana por
encima del cogulo, hacia el cuarto da. Dicha membrana se agranda en forma progresiva y los
fibroblastos invaden el hematoma y forman una fina membrana en el transcurso de las siguientes
dos semanas. La licuefaccin del hematoma es atribuible a la accin de los fagocitos. La evolucin
posterior puede ser hacia la reabsorcin espontnea o al incremento gradual de tamao,
probablemente por factores osmticos o por sangrado recurrente desde la cpsula del hematoma.
Sin embargo, Weir y colaboradores han demostrado que la os molaridad del fluido del hematoma es
similar a la de la sangre y lquido cefalorraqudeo. En cambio, la segunda teora es ms factible ya
que se ha observado que la cpsula tiene venas anormales y dilatadas. Tambin se ha observado
mayor actividad fibrinoltica y anormalidades de la coagulacin. La presin intracraneana
usualmente es normal o est levemente aumentada. Los sntomas pueden aparecer semanas o meses
despus.
CUADRO CLINICO
El cuadro clsico que presentan los hematomas subdural crnico aparece y se agrava de forma
progresiva. Ese cuadro incluye cefaleas, que se agravan cada vez ms y se acompaan
secundariamente de una alteracin tambin progresiva de las funciones superiores y/o de la
conciencia por ultimo pueden aparecer signos de localizacin y en particular, una hemiplejia que se
agrava de forma progresiva en el lado opuesto al del hematoma. Si no se tratan estos signos se llega
a evolucionar a una hipertensin intracraneal con afectacin cerebral y riesgo vital. Cuando se est
haciendo una valoracin del paciente acerca de un hematoma subdural crnico suele presentarse un
cuadro engaoso.

Cefaleas este aumenta con las maniobras de vasalva, (disminucin del nivel de conciencia,

confusin, y focalidad neurolgica)

Confusin o coma, Disminucin de la memoria
Convulsiones
Debilidad o insensibilidad en brazos piernas y rostro
Dificultad al hablar o deglutir
Dificultad para caminar

En caso de complicaciones se dan un tipo de sintomatologa, como las siguientes;

Re sangrado, fstula de lquido cefalorraqudeo o neuroinfeccin

Dao cerebral permanente

Sntomas persistentes:

prdida de las facultades intelectuales (memoria, orientacin, relacin con otras personas)
Mareos
Dolor de cabeza
Ansiedad
Dificultad para mantener la atencin
Cambios en el comportamiento
Alteraciones en el lenguaje
Convulsiones

Adems debemos tener en cuenta los siguientes signos clnicos:

1. Traumatismo craneal reciente, generalmente se presenta durante una cada:
a) no es necesario que exista prdida de conciencia.
b) La lesin se describe a menudo como un traumatismo craneal mnimo.
2. Cefalea inespecfica, que habitualmente es peor por la maana que por la tarde.
3. Es frecuente encontrar un cierto grado de apata, confusin y obnubilacin de la conciencia.
a) Un cmo puede complicar los casos avanzados.
b) Los hematomas subdurales crnicos pueden causar un cuadro de demencia.
4. Los sntomas neurolgicos pueden ser transitorios, como si simularan un AIT.
5. Puede aparecer casi cualquier signo de disfuncin cortical, incluida la hemi-paresia, el dficit
sensitivo o las alteraciones del lenguaje, dependiendo del lugar de la corteza donde ejerce
presin el hematoma.
6. La aparicin de crisis epilpticas recientes debera aumentar el ndice de sospecha.
CRONICO
En algunos casos, es posible que no se presenten sntomas. Sin embargo, dependiendo del tamao
del hematoma y de dnde ste ejerza presin sobre el cerebro, se pueden presentar cualquiera de los
siguientes sntomas:

Confusin o coma
Disminucin de la memoria
Dificultad al hablar o deglutir
Dificultad para caminar
Somnolencia
Dolores de cabeza
Crisis epilptica
Debilidad o insensibilidad en brazos, piernas, rostro

DIAGNSTICO

El HSD no suele diagnosticarse en un inicio. En una serie de casi 200 pacientes slo se sospech en
el 28% de los casos. Los diagnsticos errneos ms comunes son los tumores (27%), hemorragia
sub-aracnoides (10%) y accidente cerebrovascular (6%). No obstante, en la serie reportada
previamente por los autores, el accidente cerebrovascular fue el diagnstico errneo ms comn.
Siempre debe sospecharse HSDC en un paciente que presenta cambios en el estado mental o
empeoramiento de los sntomas neurolgicos o psicolgicos preexistentes, dficit neurolgico focal
y cefalea con o sin sntomas neurolgicos focales. En estos casos, se impone la tomografa
computada.
El HSDC es una lesin dinmica y su apariencia en la tomografa depende de su antigedad. As, en
la fase aguda, el hematoma aparece como una lesin hipertensa en comparacin con el cerebro
normal, por la presencia de sangre fresca. En las semanas que siguen -fase subaguda- hay
fibrinlisis de manera tal que el hematoma tiene la misma densidad que el parnquima contiguo.
Finalmente, hacia el mes posterior al desarrollo (fase crnica) se ve hipo denso por la reabsorcin
de fluidos. Sin embargo, nuevas hemorragias pueden generar lesiones con densidad heterognea. Un
hallazgo especfico es el desplazamiento del parnquima cerebral. Asimismo, existen otros signos
tomogrficos indirectos que sugieren el diagnstico de HSDC.
En sujetos con imgenes hipo densas puede ser necesaria la resonancia nuclear magntica. Se ha
visto que esta tcnica es superior a la tomografa en la identificacin de colecciones pequeas y
ubicadas en forma transversal, las cuales no suelen verse en la tomografa. Aunque el tratamiento
quirrgico de los hematomas no siempre es necesario, la identificacin de la lesin es esencial para
evitar complicaciones, por ejemplo, relacionadas con la anticoagulacin. A pesar de que la
resonancia puede ser de mayor utilidad en ciertas circunstancias, los expertos sealan que la
tomografa computada es el procedimiento diagnstico inicial de eleccin.
PRUEBAS Y EXMENES
Siempre consiga ayuda mdica despus de un traumatismo craneal. Las personas mayores deben
recibir atencin mdica si muestran signos de problemas de memoria o deterioro mental aunque no
se crea que hayan tenido una lesin. El examen debe incluir una evaluacin neurolgica completa.
El mdico puede ordenar un estudio imagen lgico del cerebro si se presenta cualquiera de los
siguientes sntomas:

Lenguaje confuso
Dificultad con el equilibrio o la marcha
Dolor de cabeza
Incapacidad para hablar
Letargo o confusin
Prdida del conocimiento
Nuseas y vmitos
Entumecimiento

Deterioro intelectual reciente en una persona de edad avanzada, incluso sin antecedentes de

traumatismo craneal
Crisis epilpticas (convulsiones
Problemas del habla
Alteracin visual
Debilidad

VALORACIN NEUROLGICA (ESCALA DE GLASGOW)

DEFINICIN
La escala de coma de Glasgow es una valoracin del nivel de conciencia consistente en la
evaluacin de tres criterios de observacin clnica: la respuesta ocular, la respuesta verbal y la
respuesta motora. Cada uno de estos criterios se evala mediante una subescala. Cada respuesta se
punta con un nmero, siendo cada una de las subescala evaluadas independientemente. En esta
escala el estado de conciencia se determina sumando los nmeros que corresponden a las respuestas
del paciente en cada subescala.
VALORAR:
1.-Respuesta ocular. El paciente abre los ojos:

De forma espontnea: hay apertura ocular sin necesidad de estmulo, indica que los
mecanismos excitadores del tronco cerebral estn activos. Los ojos abiertos no implican
conciencia de los hechos. Puntuacin 4.

A estmulos verbales: a cualquier frase, no necesariamente una instruccin. Puntuacin 3

Al dolor: aplicando estmulos dolorosos en esternn, en la base del esternocleidomastoideo,

en el lecho ungueal etc. (no debe utilizarse presin supra orbitaria). Puntuacin 2.

Ausencia de respuesta: no hay apertura ocular. Puntuacin 1.

2.-Respuesta verbal. El paciente est:

Orientado: Debe saber quin es, donde est y por qu est aqu y en qu ao, estacin y
mes se encuentra. Puntuacin 5.

Desorientado/confuso: responde a preguntas en una conversacin habitual, pero las

respuestas no se sitan en el tiempo o espacio. Lo primero que se pierde es la situacin del
tiempo, luego del lugar y por ltimo la persona. Puntuacin 4.

Incoherente: no es posible llevar a cabo una conversacin sostenida; reniega y grita.

Puntuacin 3.

Sonidos incomprensibles: emite lamentos y quejidos sin palabras reconocibles.

Puntuacin 2.

Sin respuesta: no hay respuesta verbal. Puntuacin 1.

3.-Respuesta motora. El paciente

Obedece rdenes (por ejemplo levantar el brazo, sacar la lengua etc.) Puntuacin 6.

Localiza el dolor: a la aplicacin de un estmulo doloroso con un movimiento deliberado o

intencionado. Puntuacin 5.

Retirada al dolor: a la aplicacin del estmulo, el sujeto realiza respuesta de retirada.

Puntuacin 4.

Flexin anormal: frente al estmulo el sujeto adopta una postura de flexin de las
extremidades superiores sobre el trax, con abduccin de las manos. Puntuacin 3.

Extensin anormal: ante el estmulo el sujeto adopta postura extensora de las

extremidades superiores e inferiores. Existiendo rotacin interna del brazo y pronacin del
antebrazo. Puntuacin 2.

Sin respuesta: Puntuacin 1.

Puntuacin: 15 Normal ---- < 9 Gravedad---3 Coma profundo

DEFICIT NEUROLOGICO

En el dficit neurolgico que causan los hematomas subdurales crnicos encontramos una
diversidad de aspectos como lo son:

El paciente va perdiendo sus facultades intelectuales (memoria, orientacin, relacin con

otras personas

Se presenta una marcha inestable.

Alteraciones de esfnteres.

Al principio estas alteraciones suelen ser de urgencia urinaria (siente necesidad de orinar, pero no es
posible retener la orina antes de llegar al cuarto de bao) y al final es una franca incontinencia de
esfnteres, sobre todo por la noche.

Se presenta cefaleas, muchas veces coincidente con el lado donde se est formando el HSC.

Si contina el proceso sin diagnosticar, puede ocasionar otros factores neurolgicos:

Prdida de fuerza en extremidades, por lo general contrarias al lado del HSC

Descenso progresivo del nivel de conciencia, hasta entrar en coma.

Dilatacin de la pupila del ojo del mismo lado del HSC.

Deterioro intelectual progresivo

CARACTERISTICAS
1. Se presenta en personas de edad avanzada o con trastornos que han llevado a una atrofia
cerebral (alcoholismo, por ejemplo). El espacio entre cerebro y hueso ha aumentado de
tamao.

2. Se requiere un traumatismo craneoenceflico, aunque no de gran intensidad. De forma que

en muchas ocasiones es difcil registrarlo en la historia clnica o ha sido aparentemente muy
banal, sin prdida de conciencia.
3. Hay un periodo de tiempo entre dicho TCE banal y la aparicin de los sntomas, debido a la
secuencia fisiopatolgica que se produce:

Movimiento del cerebro dentro de la cavidad craneal, por su diferente inercia. Esto
provoca rotura de venas puente entre corteza cerebral y duramadre, que estaban
previamente a ligera tensin por la atrofia cerebral

La hemorragia se detiene cuando llena el espacio subdural y aumenta la presin

intracraneal algo por encima de la presin de la vena cortical rota. Esto no provoca

sntomas, al coleccionarse la sangre en el espacio virtual subdural (no es una

hemorragia subaracnoidea que produzca irritacin menngea).

Posteriormente se inicia el proceso natural de lisis del cogulo. Aumentan las

molculas por fraccionamiento de protenas. Esto aumenta la presin osmtica en el
espacio subdural, por lo que se produce un paso de agua hacia la cavidad que
contiene el hematoma.

El aumento de la cavidad donde estaba el hematoma separa an ms el cerebro de

la duramadre y puede haber rotura de otras venas, con lo que se agrava la secuencia
fisiopatolgica.

4. La clnica es de cefaleas, demencia progresiva, alteracin de la marcha e incontinencia de

esfnteres. Posteriormente aparece disminucin del nivel de conciencia y hemi-paresia
contralateral al hematoma. Por ltimo va a existir una situacin de hipertensin intracraneal
grave con midriasis del mismo lado y entrada en coma.
5. El diagnstico se hace mediante TAC cerebral: Imagen un o bilateral a nivel subdural, en
forma de semiluna. Puede ser hper, iso o hipo intensa dependiendo del tiempo desde al
TCE y de la cantidad de hemates (hemoglobina) que exista an en el hematoma). A medida
que transcurre el tiempo la imagen tiende a ser menos densa.
6. El tratamiento es quirrgico. Se puede hacer con anestesia local y consiste en la realizacin
de dos orificios de trpano (frontal y parietal) con la finalidad de evacuar el hematoma y
lavar con suero hasta que desaparezcan los residuos hemorrgicos. Se dejan drenajes
durante 2-3 das, que facilitan la salida del resto de la coleccin hemtica y permiten la
progresiva expansin del cerebro.
TRATAMIENTO
La evacuacin quirrgica es la terapia indicada aunque, como se seal, algunas lesiones pequeas
pueden desaparecer en forma espontnea. De hecho, una investigacin reciente revel que en el
23% de los enfermos no fue necesario recurrir a la ciruga. Sin embargo, en estos casos, la
observacin debe ser continua y se debe repetir la tomografa ante la comprobacin de deterioro
neurolgico. Aunque algunos estudios sugirieron que los corticoides en altas dosis eran de ayuda ya
que aceleraban la resolucin de la coleccin hemtica, no hay evidencia firme que avale esta teora.
El procedimiento neuro-quirrgico ms comn es el drenaje por craneotoma o craneotoma. La
trepanacin con taladro se ha asociado con menor ndice de mortalidad y de re intervencin en
comparacin con la craneotoma.
Tratamiento mdico asociado: Se da una correccin de los trastornos de la hemostasis y una buena
hidratacin durante el postoperatorio resulta til un tratamiento con corticoides,
Tratamiento neuro-quirrgico: Teniendo en cuenta este tratamiento observamos que son varias
las tcnicas como la que va desde craniectoma hasta las ms novedosas incluyendo la neuro
endoscopia. Entre las ms nombradas encontramos:

Orificio de trpano con irrigacin y sistema de drenaje cerrado: Consiste en evacuar el

hematoma, por medio de la realizacin de 2 orificios de trpano en el mayor grosor del
hematoma, distantes entre s, que coincidan con la cavidad del hematoma. Se abre la
duramadre y la posible membrana del HSC, saliendo a presin el lquido hemtico. Se lava
abundantemente con suero salino (para reducir el contenido proteico de la cavidad). Se
finaliza la intervencin dejando sendos drenajes durante varios das. A veces esta
intervencin se realiza con anestesia local en donde el neurocirujano puede observar al
paciente que ha entrado en una mala situacin de conciencia (estupor o coma), va
despertndose a lo largo de la intervencin y mejorando clnicamente de forma ostentosa.

Craneotoma por twist-drill: Con anestesia local. Se labra un orificio con una broca de 3
mm en la regin de mayor grosor del hematoma, por el que se introduce una sonda de
pequeo calibre que se conecta a un sistema de drenaje cerrado, durante unas 36 horas4.

Craneotoma + membranectoma: nicamente se utiliza en caso de re-acumulacin del

hematoma subdural o hematomas slidos o agudos. Se reseca la membrana externa y se
evacuan todos los componentes del HSC. La membrana interna es respetada.

COMPLICACIONES
Adems de la posibilidad de infeccin y de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, la
recurrencia, convulsiones y la neumocefalia a tensin son otras posibles complicaciones.
Hasta en un 80% de los enfermos puede detectarse tomogrficamente fludo residual pero, la
mayora de las veces es asintomtico y carece de significado clnico. Se ha reportado recidiva
sintomtica en el 8% al 37% de los enfermos, habitualmente entre el cuarto da y el mes posterior a
la intervencin. Aproximadamente un 11% de los enfermos experimenta convulsiones despus de la
ciruga y, los pacientes con epilepsia previa, estn expuestos a mayor riesgo. Por tal motivo, algunos
grupos sostienen que, en estos casos, est indicada la profilaxis con anticonvulsivantes que deben
mantenerse durante 6 meses. La neumocefalia a tensin es una complicacin infrecuente.
POSIBLES COMPLICACIONES

Hernia cerebral (presin sobre el cerebro tan intensa que causa coma y muerte)
Sntomas persistentes, tales como prdida de la memoria, mareos, dolor de cabeza, ansiedad

y dificultad de concentracin
Crisis epilpticas
Debilidad temporal o permanente, entumecimiento y dificultad para hablar

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA EL PACIENTE CON HEMATOMA SUBDURAL.

ACTIVIDADES DE ENFERMERA EN LA ATENCION DEL PACIENTE AL LLEGAR A LA EMERGENCIA.
OBJETIVOS:

Realizar una atencin oportuna, colaborando con el equipo multidisciplinario para una pronta resolucin del estado de salud.
ACTIVIDADES:

En caso de que el paciente llegue a Urgencias en estado postcrtico, se debe valorar el nivel de la conciencia, situacin respiratoria y
cardiovascular y aportar las medidas de soporte vital bsico necesarias.
Evaluacin de la funcin respiratoria y cardiovascular y necesidad de soporte ventilatorio con oxigenoterapia.
Monitorizacin inmediata en el centro de trauma Toma de signos vitales, constara: Tensin arterial, Pulso, Temperatura, Frecuencia respiratoria, Saturacin (si procede), se registrara en
el formulario 008, se comunicara al mdico la Variabilidad de los mismos que indiquen estn fuera de los rangos normales.
Canalizar va venosas perifricas de buen calibre.
Tomar muestras de sangre para laboratorio inmediatamente.
Registrar en libro que consta del formulario 008 correspondiente, llenando todos los campos requeridos de datos de afiliacin del
paciente.
Valorar el nivel de gravedad del estado del paciente para continuar con el registro.
Preservar la intimidad, privacidad y confidencialidad del paciente.
Se alistara al paciente para realizacin de exmenes complementarios.

 Orientar al paciente y familia sobre las normas y funcionamiento de la unidad.

TRASLADO DEL PACIENTE A PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, EXPLORACIONES E INTERVENCIONES

OBJETIVOS

Realizar el traslado del paciente a otra Unidad del Hospital (donde se le efectuarn pruebas complementarias, exploraciones o intervenciones) en
condiciones de seguridad y comodidad, evitando complicaciones potenciales.

Historia clnica completa.

Impreso de peticin de ambulancia, si precisa.
Pedido de solicitud de la prueba.
Material de sueroterapia, si precisa.
Equipo de oxigenoterapia
Camilla segn el paciente determinado por la enfermera responsable de la atencin ese turno.
Verificar los datos de identificacin del paciente con los de la prueba solicitada.
Informar al paciente y/o familia.
Preparar al paciente para su traslado.
Revisar sueros, colocarlos sobre un soporte y garantizar el ritmo de perfusin, si presisa.
Observar la correcta posicin de catteres, drenajes y apsitos, fijndolos si fuera necesario.
Adjuntar documentacin precisa segn protocolo de la prueba.
El camillero trasladar al paciente acompaado del personal de mdicos, segn necesidades del paciente.
El personal del Servicio o Unidad de recepcin asumir la responsabilidad de los cuidados del paciente durante la realizacin de la

prueba. Registrar los cuidados realizados durante la misma.

Comprobar las condiciones de higiene, posicin de catteres, drenajes, etc., a la vuelta del paciente a la unidad.
Una vez recibido el paciente en la unidad de origen tras la realizacin de la prueba, se registrar en hoja de Enfermera las incidencias y
evolucin del paciente durante la realizacin de la misma (comunicadas por el personal de la unidad donde se ha realizado la prueba).

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
DOLOR. CODIGO 00132. R/C Cambio en el estado de salud
CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)
Nivel del dolor. CODIGO: 2102

Dolor referido.
Gemidos y gritos.

INTERVENCIONES DE ENFERNMERIA (NIC)

Actividades

Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin, duracin, frecuencia, calidad,
intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados, analgsicos correspondientes.

Valorar al paciente para detectar los factores que alivian o empeoran el dolor.

Administrar los medicamentos en forma precisa utilizando los cinco correctos acorde a la norma tcnica institucional y q este prescrito
en el form 008.

Anotar en el registros clnicos de enfermera la respuesta del paciente al tratamiento y procedimientos

Proporcionar a la persona un alivio del dolor ptimo mediante analgsicos prescritos.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz. CODIGO00201. R/C Traumatismo cerebral
CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)
Estado neurolgico. CODIGO(0909)
Conciencia
INTERVENCIONES DE ENFERNMERIA (NIC)

Valore el estado de conciencia por medio de la Escala de Coma de Glasgow.

Mantenga la cabecera a 3045, ubique la cabeza y el cuello en posicin de lnea media sin flexin o extensin para
favorecer el retorno venoso yugular.

Valore los reflejos corneal y nauseoso, el funcionamiento motor y sensitivo, observe movimientos espontneos y la
respuesta motora a los estmulos verbales y dolorosos.

Valore cada 4 horas presin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura y patrn respiratorio y controle sus
alteraciones.

Planificar las actividades de enfermera de manera que se eviten estmulos innecesarios.

Administracin de Teraputica medica prescrita.

Reportar novedades al mdico de guardia.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Riesgo de lesin. Cdigo 0035. F/R fsicos
Riesgo de cada. Cdigo 00155. R/C estado neurolgico
CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)
Control del riesgo (1902)
Identificacin de riesgo
INTERVENCIONES DE ENFERNMERIA (NIC)
Identificacin de riesgos

Instaurar una valoracin rutinaria de riesgos mediante instrumentos fiables y vlidos.

Determinar la presencia l ausencia de necesidades vitales bsicas.
Determinar el cumplimiento con los tratamientos mdicos y de cuidados.
Planificar las actividades de disminucin de riesgos
Determinar los recursos institucionales para ayudar a disminuir los factores de riesgo.

Manejo ambiental 6480

Crear un ambiente seguro para el paciente.

ldentificar las necesidades de seguridad del paciente, segn la funcin fsica, cognoscitiva y el historial de conducta.
Eliminar los factores de peligro del ambiente, y retirar del ambiente los objetos que sean peligrosos,
Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales o el acolcharniento de barandillas, si procede.
Ajustar una temperatura ambiental adaptada a las necesidades del paciente, en caso de que se altere la temperatura corporal.
Controlar la iluminacin para conseguir beneficios teraputicos.

Manejo ambiental: seguridad 6486

Identificar las necesidades de seguridad, segn la funcin fsica y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente.
Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente (fsico, biolgico y qumico).
Utilizar dispositivos de proteccin (restriccin fsica) para limitar fsicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas.

Manejo de las vas areas artificiales 3180

Disponer una va area orolaringea o una cnula de Guedel para impedir morder el tubo endotraqueal, si procede.
Proporcionar una hidratacin sistmica adecuada mediante la administracin oral o intravenosa de lquido.
Cambiar las cintas de sujecin del tubo endotraqueal cada 24 horas, inspeccionar la piel y la mucosa bucal, y mover el tubo ET al otro lado de

la boca.
Minimizar la accin de palanca y la traccin de la va area artificial mediante la suspensin de los tubos del ventilador desde los soportes
superiores, mediante montajes y pivotes giratorios de catter flexibles, y soportando los tubos durante el giro, la aspiracin y desconexin y

reconexin del ventilador.

Iniciar la aspiracin endotraqueal, si est indicado.
Instituir medidas que impidan la desintubacin accidental: fijar la va area artificial con cinta / cuerda
Administrar sedacin y relajantes musculares, si procede, y disponer de sujecin en los brazos, si procede.
Preparar un equipo de entubacin adicional y un amb en un sitio de fcil disponibilidad.

Sujecin fsica 6580

Obtener orden mdica, si as lo requieren las normas de la institucin, para disponer una intervencin de sujecin fsica o para disminuir su uso.
Utilizar una sujecin adecuada cuando se sujete manualmente al paciente en situaciones de emergencia durante el transporte.
Explicar al paciente y a los seres queridos las conductas que necesitan intervencin.
Explicar el procedimiento, propsito y duracin de la intervencin al paciente y a los seres queridos en trminos comprensibles y no punitivos.
Fijar las sujeciones fuera del alcance del paciente.
Proporcionar un nivel adecuado de supervisin/vigilancia para vigilar al paciente y permitir las acciones teraputicas, si es necesario.
Comprobar el estado de la piel en el sitio de sujecin. Vigilar color, temperatura y sensibilidad frecuentemente de las extremidades sujetadas.
Explicar a la familia los riesgos y beneficios de la sujecin y de la disminucin de la sujecin.
Registrar el fundamento de la aplicacin de la intervencin de sujecin, la respuesta del paciente a la intervencin, el estado fsico del paciente,
los cuidados proporcionados por la enfermera durante la intervencin y las razones de su cese.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Riesgo del deterioro de la integridad cutnea. CODIGO 0047 R/C inmovilidad fsica.
CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)
Consecuencias de inmovilidad. CODIGO 0204

Presencias de puntos de presin (ulceras por decubito)

INTERVENCIONES DE ENFERNMERIA (NIC)

Cambio de posicin

Realizar cambios de posicin cada 3 horas evitando rozamientos de las prominencias Oseas.
Lubricar la piel con crema humectante realizando un masaje para favorecer la circulacin.
Mantener la lencera del paciente seca, la sabana tendida sin pliegues.
Realizar la limpieza inmediata del usuario minimizando la exposicin a la humedad procedente de la incontinencia, la sudoracin, elementos
qumicos de la orina y las heces que puede daar y erosionar la piel.
Colocar en la posicin teraputica especificada en una posicin que facilite la ventilacin/ perfusin, si resulta apropiado.

Manejo de presiones

Vestir al paciente con prendas no ajustadas.

Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias seas libres de presiones continuas.

Prevencin de lceras por presin

Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.

Evitar la humedad excesiva e n la piel causada por la transpiracin, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
Aplicar barreras de proteccin, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, si procede.
Darse la vuelta continuamente cada 2-3 horas, si procede.
Inspeccionar la piel de las prominencias seas y dems puntos de presin al cambiar de posicin al menos una vez al da.
Evitar dar masajes en los puntos de presin enrojecidos.
Colocar al paciente en posicin ayudndose con almohadas para elevar los puntos de presin encima del colchn.
Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas.
Humedecer la piel seca, intacta.
Evitar el agua caliente y utilizar un jabn suave para el bao.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Deterioro de la eliminacin urinaria. CDIGO 0016 F/R Deterioro sensitivo-motor.

CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)

Incontinencia urinaria.

Integridad de la piel y membranas

INTERVENCIONES DE ENFERNMERIA (NIC)

Cuidados del catter urinario

Registro de las caractersticas de la diuresis.

Mantener la sonda permeable, sin tensin y fijarla (de acuerdo al gnero), cuantificar y registrar las caractersticas.

Vaciar la bolsa recolectora por demanda y mantenerla por debajo de la altura de la vejiga.

Limpiar la zona drmica genital a intervalos regulares 2 veces al da para proporcionar higiene y comodidad.

Vigilar que no haya torsin de los tubos, y que permanezcan permeables.

Realizar el cambio de esparadrapo cada 24 horas.
Observar alguna lesin en la piel circulante a la fijacin de la sonda.
Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado.
Mantener la permeabilidad del sistema de catter urinario.
Obtener muestra de orina por el orificio del sistema de drenaje urinario cerrado.
Observar si hay distensin de la vejiga,
Extraer el catter lo antes posible.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Dficit de autocuidado. (BAO) CODIGO 00108. R/C Deterioro cognitivo

CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)

Higiene corporal.

Piel limpia
Ausencia de mal olor

INTERVENCIONES DE ENFERNMERIA (NIC)

Realizar bao diariamente realizndolo en la cama del usuario (bao de esponja)

Realizar cambio de ropa, de sabanas de cama y del paciente diariamente y siempre que precise.
Realizaremos revisin y aseo de la mucosa nasal diariamente, cambiando las cintas de fijacin del tubo endotraqueal.
Realizaremos aseo de uas de pies y manos siempre que le paciente precise
Cambio de paales inmediatamente luego de la evacuacin intestinal
Proporcionar intimidad cuando se realice la actividad del bao

BIBLIOGRAFIA

LIBRO NANDA. NIC, NOC 2012-2014

Neurocirugia (Asturias, Spain). 2011 Aug; 22(4): 337-41. Catala-Antunez, I; de QuintanaSchmidt, C; Clavel-Laria, P; Montes-Graciano, G; Molet-Teixido, J;

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000713.htm

http://es.wikipedia.org/wiki/Hematoma_subdural

Baechli, H, A Nordmann, H C Bucher, and O Gratzl. 2004. Demographics and Prevalent

Risk Factors of Chronic Subdural Haematoma: Results of a Large Single-center Cohort
Study. Neurosurgical Review 27 (4) (October): 263266. doi:10.1007/s10143-004-0337-6.

Berghauser Pont LM, Dammers R, Schouten JW, Lingsma HF, Dirven CM. Clinical factors
associated with outcome in chronic subdural hematoma: a retrospective cohort study of
patients on pre-operative corticosteroid therapy [published on line ahead of print September
20, 2011]. Neurosurgery. doi: 10.1227/NEU.0b013e31823672ad