PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

PARA PREVENCIN DE ULCERAS POR

DECBITO.

REALIZADO POR:

LCDA. SANDRA VSQUEZ VSQUEZ.

LDER DE EMERGENCIA:

LCDA. CLARA TAMAYO.

FINALIDAD:
PLANIFICACIN DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA
PARA CUMPLIR CON EL PERFIL PTIMO DE DESEMPEO.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

PARA PREVENCION DE ULCERAS POR
DECUBITO.
INTRODUCCIN.

Las lceras por presin (UPP) constituyen uno de los problemas ms comunes
en la prctica diaria de Enfermera, siendo nuestra responsabilidad tanto su
prevencin como su tratamiento. Es frecuente que basemos nuestras
actuaciones en la prctica acumulada con los aos, pero sin estar validada de
forma cientfica. Nuestro reto es trabajar de forma sistematizada, utilizando las
evidencias cientficas para disminuir la variabilidad de la prctica asistencial.
La movilidad es un componente esencial en la vida del hombre. Gran parte de
nuestras funciones vitales (respiracin, eliminacin) precisan de esta
actividad para realizarse de forma satisfactoria. Las enfermeras denominamos
sndrome de desuso al conjunto de riesgos que engendra la inmovilidad. stos
y la incapacidad para el autocuidado, constituyen los problemas bsicos del
paciente encamado. La capacidad de movilizacin es un indicador del nivel de
salud del paciente y de su calidad de vida, ya que determina su independencia.
La actuacin ante estos pacientes debe ser integral.
Objetivos Generales:

Fomentar actividades para el aumento del nivel de movilidad del

paciente.
Prevenir la aparicin de complicaciones propias de un dficit de
movilidad debido a la situacin de encamamiento prolongado.
Educar a la familia o cuidador principal en el manejo del plan de
cuidados para aumentar el nivel de movilidad y prevenir complicaciones.

Objetivos Especficos:

Conocer y aplicar correctamente los cuidados orientados hacia la

prevencin, el diagnstico y el tratamiento de las UPP, adoptando las
evidencias cientficas actuales, con el fin ltimo de disminuir su
incidencia.
Determinar el riesgo de padecer una UPP de cada paciente en los
distintos niveles asistenciales.

Definicin y Etiologa.
Podemos definir las lceras por presin como zonas localizadas de necrosis que
tienden a aparecer cuando el tejido blando est comprimido entre dos planos,
uno las prominencias seas del propio paciente y otro una superficie externa.
El tratamiento y la deteccin precoz favorecen la recuperacin y disminuye las
complicaciones.
Se producen por una presin externa prolongada y constante sobre una
prominencia sea y un plano duro, originando isquemia de la membrana
vascular, y vasodilatacin de la zona (aspecto enrojecido), extravasacin de los
lquidos e infiltracin celular.

Si la presin no disminuye, se produce una isquemia local intensa en los tejidos

subyacentes, trombosis venosa y alteraciones degenerativas, que desembocan
en necrosis y ulceracin, este proceso puede continuar y alcanzar planos ms
profundos, con destruccin de msculos, aponeurosis, huesos, vasos
sanguneos y nervios. Las fuerzas responsables de su aparicin son: presin,
friccin, fuerza externa de pinzamiento vascular.
Pueden surgir como consecuencia de algunos trastornos, como: lesiones
cutneas, edema, sequedad de piel, falta de elasticidad, trastorno en el
transporte de oxgeno, trastornos vasculares perifricos, estasis venoso,
trastornos cardiopulmonares, eficiencias nutricionales (por defecto o por
exceso) delgadez, desnutricin, obesidad, trastornos inmunolgicos: cncer,
infeccin, alteracin del estado de conciencia: estupor, confusin, coma,
deficiencias motoras: paresia, parlisis, deficiencias sensoriales: prdida de la
sensacin dolorosa. Por otro lado la parapleja es la parlisis completa o parcial
de las extremidades inferiores y porcin inferior del cuerpo. Causada con
mayor frecuencia por lesin traumtica de la columna vertebral.

MECANISMOS
La integridad de la piel se puede ver alterada fundamentalmente por estos
cuatro factores:

Presin: Es la fuerza que acta perpendicular a la piel como

consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre
dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a l (silln,
cama, sondas, etc.).
Friccin: Es la fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel,
produciendo roces, por movimientos o arrastres.
Cizallamiento (Fuerza externa de pinzamiento vascular): Combina
los efectos de presin y friccin. Ejemplo: posicin Fowler que produce
deslizamiento del cuerpo, puede provocar friccin en sacro y presin
sobre la misma zona.
Humedad: Un control ineficaz de la humedad puede provocar la
aparicin de problemas cutneos como la maceracin. La incontinencia
mixta (fecal y urinaria), sudoracin profusa, mal secado de la piel tras la
higiene y el exudado de heridas producen deterioro de la piel y edema,
disminuyendo su resistencia, hacindola ms predispuesta a la erosin y
ulceracin. La humedad aumenta tambin el riesgo de infeccin.

Criterios de aplicacin del plan.

Este plan de cuidados estndar se aplicar a todos aquellos pacientes que
presenten el sndrome de inmovilidad y requieran encamamiento prolongado
sea cul sea la patologa de base, cuya puntuacin en la escala de capacidad
funcional de la OMS sea 3.

Se considera paciente encamado prolongado a partir de las 72 horas continuas

con un dficit de movilidad que hace que tenga que estar en la cama.

3 = Slo puede cuidarse en parte. Permanece encamado durante ms

del 50% de las horas de vigilia.
4= Totalmente invlido e incapaz de cuidarse. Encamado por completo.
ACTIVIDADES:
Aliviar la presin estimulando la actividad el paciente:
Establecer un programa de cambio de posicin.
Voltear al paciente cada dos horas o a intervalos de tres horas.
Colocar al paciente en las cuatro posiciones (laterales, pronacin y
dorsal) en secuencia, a menos que est contraindicado.
Emplear buenas tcnicas para cambiar de lugar al paciente para reducir
la friccin y la consiguiente prdida de epidermis.
Rodar y elevar al paciente, no deslizar ni tirar del cuerpo a travs de la
superficie de apoyo.
Emplear sbanas para el traslado.
Emplear protectores para talones y codos.
Mantener la sbana de abajo seca y bien estirada para aliviar las
arrugas.
Colocar al paciente con almohadas, cojincillos, etc. Para aliviar la
presin.
Alivio de la presin sobre las salientes seas mediante posiciones
correctas con almohadas y tcnicas de puentes.
Dieta abundante en protenas: las reservas adecuadas de protenas son
importantes para conservar la vitalidad de los tejidos.
Practicar estudios frecuentes de hemoglobina, hematocrito y glicemia.
Realizar curacin diaria de las lceras utilizando un buen lavado con
suero fisiolgico, colocar apsitos de hidrocoloides.
Tomar cultivos de secrecin de la herida para verificar la presencia de
microorganismos infecciosos.
Administrar adecuadamente y en los horarios establecidos, los
analgsicos ordenados por el mdico.
Cuidados de la piel
Realizar diariamente coincidiendo con el aseo e informando del
procedimiento al paciente y familiar.
Hacer hincapi en zonas donde hay prominencias seas (sacro, caderas,
tobillos, codos.)
Prestar especial atencin tambin a las zonas expuestas a humedad (por
incontinencia, transpiracin, secreciones, )
Observar la presencia de sequedad, excoriaciones, eritema, maceracin,
fragilidad, temperatura, induracin.
Los pacientes con piel oscura o morena pueden presentar tonos rojos,
azules o morados.

 Valorar en estos pacientes el calor de la piel en la zona presuntamente

afecta.
Limpieza y cuidados locales de la piel
La piel de la persona debe estar siempre limpia y seca
Utilizar jabones y sustancias limpiadoras con bajo potencial irritativo
sobre el ph de la piel.
Aclarar bien el jabn y realizar secado meticuloso sin friccin incidiendo
especialmente en las zonas de pliegues
Aplicar cremas hidratantes fluidas, confirmando su total absorcin
Utilizar apsitos protectores para reducir la posibles lesiones por friccin
Aplicar cidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en piel sana sometida a
presin ya que posibilitan una ptima hidratacin, favorecen el aumento
de la circulacin capilar y refuerzan la resistencia cutnea.
Est contraindicado el uso sobre la piel de cualquier producto que
contenga ALCOHOL (de romero, tanino, colonias, etc.)
No realizar masajes sobre prominencias seas, ni zonas con rojeces
(ocasionan roturas capilares que favorecen la aparicin de UPP).
Manejo del
drenajes)

exceso

de

humedad

(incontinencia,

transpiracin,

Controlar la causa que origina el exceso de humedad.

Mantener seco el paal, cambiarlo inmediatamente de observar que esta
mojado.
Proteger las zonas expuestas al exceso de humedad con productos
barrera. (Asegurarse de la ausencia en la zona expuesta a la humedad
de una micosis, ante su presencia no utilizar estos productos).
Manejo de la Presin
Para minimizar el efecto de la presin como causa de UPP, considerar cuatro
elementos fundamentales:
Movilizacin
Cambios posturales
Superficies especiales de la presin (SEMP)
Proteccin local ante la presin.
Movilizacin.
Fomentar y mejorar la movilidad y actividad del paciente proporcionndole los
dispositivos de ayuda necesarios (andadores, bastones, trapecios, barandillas).
Si existe potencial para mejorar la movilidad fsica, iniciar gimnasia activa o
pasiva. Considerar la derivacin a fisioterapia.
Cambios posturales:

Periodicidad.
Programar los cambios posturales de manera individualizada
dependiendo de su valoracin de riesgo y del mtodo utilizado.
Como norma general realizar los cambios posturales cada 2-3 horas a los
pacientes encamados que no son capaces de reposicionarse solos,
siguiendo una rotacin programada e individualizada.
En periodos de sedestacin efectuar movilizaciones horarias. Si puede
realizarlo autnomamente, ensear a la persona a movilizarse cada
quince minutos (cambios de postura y/o pulsiones).
Si la situacin del paciente en sedestacin o de su entorno de cuidados
no permite realizar estas movilizaciones, es preferible encamar al
paciente.
A tener en cuenta en la realizacin de los cambios posturales
Seguir las recomendaciones de salud laboral sobre el manejo de cargas y
pesos
Mantener el alineamiento corporal, la distribucin del peso y el equilibrio
de la persona
Evitar el contacto directo entre prominencias seas
Evitar en lo posible apoyar directamente a la persona sobre sus lesiones
Evitar el arrastre: realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas
tangenciales y la friccin. Utilizar entremetidas o sabanas traveseras.
En decbito lateral no sobrepasar los 30 de inclinacin y evitar apoyar
el peso.
Posicin de decbito supino:

Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posicin neutra y recta de
forma que se encuentre en alineacin perfecta con el resto del cuerpo; apoyar
las rodillas en posicin ligeramente flexionada para evitar la hiperextensin
(extremidades en aduccin de 30 grados), codos estirados, piernas ligeramente

separadas, pies y manos en posicin funcional, evitar apoyar los talones del
paciente directamente sobre un plano duro.

Posicin de decbito prono.

Colocar sobre el abdomen con la cara vuelta a un lado sobre un cojn, los
brazos flexionados, las palmas giradas hacia abajo y los pies extendidos.
Apoyar los tobillos y las espinillas para prevenir la flexin plantar de los pies.
Posicin de decbito lateral

Mantener la alineacin, con la pierna del lado sobre el que descansa el cuerpo
estirada y la contraria flexionada; las extremidades superiores flexionadas.
Apoyar con almohadas el muslo y el brazo para prevenir la rotacin interna de
la cadera y del hombro.
Posicin sentada

Sentar (se) con la espalda apoyada cmodamente contra una superficie firme,
pies y manos en posicin funcional, apoye los pies liberando los talones.
Cuidados de las lceras por presin
En la planificacin de los cuidados del paciente con lceras por presin
deberamos tener presente:
Contemplar al paciente como un ser integral
Hacer un especial nfasis en las medidas de prevencin
Conseguir la mxima implicacin del paciente y su familia en la
planificacin y ejecucin de los cuidados.
Configurar un marco de prctica asistencial basada en evidencias
cientficas.
Tomar decisiones basadas en la dimensin coste/beneficio.
Evaluar constantemente la prctica asistencial e incorporar a los
profesionales a las actividades de investigacin.
Localizacin de las UPP
Zonas ms susceptibles de desarrollar UPP
Decbito supino: Occipital, escpulas, codos, sacro, coxis, talones, dedos de
pies.

Decbito lateral: Pabelln auricular, acromion, costillas, trocnter, crestas

ilacas, cndilos (rodilla), tibias, malolos tibiales, dedos/lateral del pie.

Sujecin mecnica y otros dispositivos: fosas nasales (con sondajes),

pabelln auricular (gafas nasales), meato urinario (con sondaje vesical),
muecas y tobillos. (Con sujeciones).

Plan de cuidados de Enfermera aplicando la

NANDA, NOC Y NIC
Las Ulceras por Presin constituyen la alteracin de una necesidad bsica para
las personas, mantener la integridad de la piel, y los cuidados de enfermera se
centran en evitar el riesgo y en ayudar a restablecer la mxima autonoma en
salud de los pacientes. La valoracin por enfermera sobre el estado del
paciente y con la ayuda de los diagnsticos de enfermera (NANDA), podremos
prevenir el deterioro de la integridad cutnea y aplicar los cuidados necesarios.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERIA:
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea.
Deterioro de la integridad cutnea.
Deterioro de la integridad tisular
Dolor relacionado con la destruccin tisular y la exposicin de nervios.

00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA

Definicin: Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.

Factores relacionados:
Inmovilizacin fsica
Extremos de edad
Factores mecnicos (fuerzas de cizallamiento, friccin, presin y
sujeciones)
Prominencias seas
Humedad
Alteraciones del turgor (cambios en la elasticidad)
Alteracin del estado nutricional (p.ej: obesidad, emaciacin)
Alteracin de la circulacin
RESULTADOS ESPERADOS, EVALUACIN:
NOC 1101.- Integridad tisular: piel y membranas mucosas:
Indemnidad estructural y funcin fisiolgica normal de la piel y las
membranas mucosas.
NOC 1092.- Control del riesgo: Acciones personales para prevenir,
eliminar o reducir las amenazas para la salud.

INTERVENCIONES:
1. Prevencin de las lceras por presin. NIC 3540
Definicin: Prevencin de la formacin de lceras por presin en un paciente
con alto riesgo de desarrollarlas.
Actividades:
Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiracin, el
drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria. Aplicar barreras de
proteccin, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el
exceso de humedad.
Cambio de posicin continuamente cada 2-3 horas.
Aplicar protectores para los codos y los talones, si procede.
Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.
Evitar el agua muy caliente y utilizar un jabn suave para el bao.
Controlar la movilidad y la actividad del individuo.
Asegurar una nutricin adecuada, especialmente protenas, vitaminas B
y C, hierro y caloras por medio de suplementos, si es preciso.
Vigilar si hay signos de rotura de la piel, si procede.
2. Vigilancia de la piel. NIC 3590
Definicin: Recogida y anlisis de datos del paciente con el propsito de
mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
Actividades:
Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamacin, edema y
ulceraciones en las extremidades.
Observar si hay enrojecimiento y prdida de integridad de la piel.
Observar si hay zonas de presin y friccin, si hay erupciones y
abrasiones en la piel.
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.
3. Manejo de presiones. NIC 3500
Definicin: Minimizar la presin sobre las partes corporales.
Actividades:

 Utilizar una herramienta de valoracin de riesgo establecida para vigilar

los factores de riesgo del paciente.
Vestir al paciente con prendas no ajustadas.
Colocar al paciente sobre un colchn/ cama teraputica.
Otras intervenciones a considerar:
Cambio de posicin. NIC 0840. Movimiento deliberado del paciente o
de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiolgico y/o
psicolgico.
Cuidados de la piel: tratamiento tpico. NIC 3584. Aplicacin de
sustancias tpicas o manipulacin de dispositivos para promover la
integridad de la piel y minimizar la prdida de la solucin de continuidad.
Fomento del ejercicio. NIC 0200. Facilitar, regularmente, la
realizacin de ejercicios fsicos con el fin de mantener o mejorar el
estado fsico y el nivel de salud.
Precauciones circulatorias. NIC 4070. Proteccin de una zona
localizada con limitacin de la perfusin.
Intervenciones opcionales adicionales:
Cuidados de la incontinencia intestinal. NIC 0410. Estimulacin de
la continencia intestinal y mantenimiento de la integridad de la piel
perianal.
Terapia nutricional. NIC 1120. Administracin de alimentos y lquidos
para apoyar los procesos metablicos en un paciente que est mal
nutrido o con alto riesgo de malnutricin.

00046 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA

Definicin: Alteracin de la epidermis, la dermis o ambas.
Factores relacionados:
Inmovilizacin fsica
Factores mecnicos (fuerzas de cizallamiento,
sujeciones)
Prominencias seas
Humedad
Alteracin de la circulacin

friccin,

presin,

RESULTADOS ESPERADOS, EVALUACIN:

NOC 1101.- Integridad tisular: piel y membranas mucosas:
Indemnidad estructural y funcin fisiolgica normal de la piel y las
membranas mucosas.
NOC 1092.- Control del riesgo: Acciones personales para prevenir,
eliminar o reducir las amenazas para la salud modificables.
NOC 1103.- Curacin de la herida: por segunda intencin. Magnitud
de regeneracin de clulas y tejidos en una herida abierta.

INTERVENCIONES:
1. Cuidados de las lceras por presin. NIC 3520.
Definicin: Facilitar la curacin de lceras por presin.
Actividades:
Describir las caractersticas de la lcera a intervalos regulares,
incluyendo tamao (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV),
posicin, exudacin, granulacin o tejido necrtico y epitelizacin.
Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia
de la piel circundante.
Observar si hay signos y sntomas de infeccin en la herida.
Remojar con solucin salina, segn corresponda.
Limpiar la piel alrededor de la lcera con jabn suave y agua.
Limpiar la lcera con la solucin no txica adecuada, con movimientos
circulares, desde el centro.
Desbridar la lcera, si es necesario.
Aplicar un apsito adhesivo permeable a la lcera, segn corresponda.
Cambiar de posicin cada 2-3 horas para evitar la presin prolongada.
Asegurar una ingesta diettica adecuada.
2. Vigilancia de la piel. NIC 3590
Definicin: Recogida y anlisis de datos del paciente con el propsito de
mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
Actividades:
Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamacin, edema y
ulceraciones en las extremidades.
Observar si hay enrojecimiento y prdida de integridad de la piel, si hay
fuentes de presin y friccin.
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.
Otras intervenciones a considerar:
Cuidados de la piel: tratamiento tpico. NIC 3584. Aplicacin de
sustancias tpicas o manipulacin de dispositivos para promover la
integridad de la piel y minimizar la prdida de la solucin de continuidad.
Cuidados de las heridas. NIC 3660. Prevencin de complicaciones de
las heridas y estimulacin de la curacin de las mismas.
Prevencin de lceras por presin. NIC 3540. Prevencin de la
formacin de lceras por presin en un individuo con alto riesgo de
desarrollarlas.
00044 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR

Definicin: Lesin de las membranas mucosa o corneal, integumentaria o de

los tejidos subcutneos.
Factores relacionados:
Deterioro de la movilidad fsica.
Factores mecnicos (cizallamiento, friccin, presin).
Alteracin de la circulacin.
RESULTADOS ESPERADOS, EVALUACIN:
NOC 1101.- Integridad tisular: piel y membranas mucosas:
Indemnidad estructural y funcin fisiolgica normal de la piel y las
membranas mucosas.
NOC 1092.- Control del riesgo: Acciones personales para prevenir,
eliminar o reducirlas amenazas para la salud modificables.

INTERVENCIONES:
1. Cuidados de las heridas. NIC 3660.
Definicin: Prevencin de complicaciones de las heridas y estimulacin de la
curacin de las mismas.
Actividades:
Despegar los apsitos y la cinta adhesiva.
Controlar las caractersticas de la herida, incluyendo drenaje, color,
tamao y olor.
Limpiar con solucin salina normal o un limpiador no txico.
Administrar cuidados de la lcera drmica, si es necesario.
Aplicar un ungento adecuado a la piel/ lesin, si procede.
Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la
herida.
Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede.
Otras intervenciones a considerar:
Vigilancia de la piel. NIC 3590. Recogida y anlisis de datos del
paciente con el propsito de mantener la integridad de la piel y de las
membranas mucosas.

RESULTADOS A LA FINALIZACION DE LOS CUIDADOS

Se evita la presin:
Al desplazar el peso del paciente y cambiar de posicin a intervalos
de una a dos horas.

 Al cambiar de la posicin supina a la lateral y a la prona.

El paciente se vigila a s mismo en busca de signos de enrojecimiento
y cambios en la piel.
Al inspeccionar las zonas susceptibles por lo menos dos veces al da,
el paciente conserva intacta su piel: sin enrojecimiento, dao o
excoriacin.
La ulcera disminuye los signos de infeccin, presenta cada vez ms
tejido de granulacin.
El paciente manifiesta disminucin del dolor.