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HERNIAS

El abdomen es la parte del tronco situada entre el trax y la pelvis. Se trata de un


receptculo flexible y dinmico que alberga la mayora de los rganos del sistema
digestivo y parte del sistema urogenital. La contencin de los rganos abdominales y su
contenido se lleva a cabo mediante paredes musculoaponeuroticas anterolateralmente,
el diafragma superiormente y los msculos de la pelvis inferiormente. La zona posterior
del abdomen viene representada por la columna vertebral.
La contraccin de estos msculos colabora en la espiracin normal y forzada empujando
las vsceras hacia arriba (lo que ayuda a llevar el diafragma relajado ms arriba en la
cavidad torcica), y en la tos y el vmito. Estos msculos tambin intervienen en
cualquier accin que aumente la presin intraabdominal, como el parto, la miccin y la
defecacin (expulsin de las heces del recto).
El abdomen posee los siguientes planos: piel, fascia superficial (tejido subcutneo),
msculos y sus correspondientes fascias profundas, fascia extraperitoneal y peritoneo
parietal.
Pared Abdominal
Msculos anterolaterales
En el grupo muscular anterolateral de la pared del abdomen se encuentran cinco
msculos:

Tres msculos planos cuyas fibras nacen en la parte posterolateral, pasan hacia
delante y se convierten en una aponeurosis hacia la lnea media, los msculos
oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen.
Dos msculos verticales, cerca de la lnea media, envueltos en una vaina
tendinosa formada por las aponeurosis de los msculos planos: los msculos recto
abdominal y piramidal.
1. Oblicuo externo
El msculo oblicuo externo es el ms superficial de los tres msculos planos del grupo
anterolateral de la pared del abdomen. Est inmediatamente por debajo de la fascia
superficial. Sus fibras estn situadas lateralmente y siguen una direccin inferointerna,
mientras que su amplia aponeurosis cubre la parte anterior de la pared abdominal hasta
la lnea media. Cerca de la lnea media, las aponeurosis se unen y forman la lnea alba,
que va desde la apfisis xifoides hasta la snfisis del pubis.
Ligamentos relacionados
El borde inferior de la aponeurosis oblicua externa forma a cada lado el ligamento
inguinal, mediante su insercin a travs de tres pilares (externo, interno y posterior) en
el pubis. Este borde libre reforzado de la aponeurosis del oblicuo externo, pasa entre la
espina ilaca anterosuperior en la parte lateral, y la espina del pubis en la parte medial.

Se dobla sobre s mismo formando una depresin, que desempea un papel importante
en la formacin del conducto inguinal.
2. Oblicuo interno
Por debajo del msculo oblicuo externo, es el segundo de los tres msculos planos. Este
msculo es de menor tamao y ms fino que el oblicuo externo, y la mayor parte de sus
fibras discurren en direccin superointerna. La porcin muscular lateral termina en la
parte anterior en una aponeurosis que se funde con la lnea alba en la lnea media.
El componente de fibras del msculo oblicuo interno, que se origina de la mitad externa
del ligamento inguinal tiene particular inters anatmico, ya que contribuye a la
formacin del conducto inguinal. La zona de origen de estas fibras se corresponde con la
laguna muscular, donde el ligamento inguinal est ntimamente unido a la vaina del
psoas. Desde ese origen, las fibras forman un arco sobre la parte interna del ligamento
inguinal y se continan con la aponeurosis de insercin, que en esta regin est
reforzada dorsalmente por la aponeurosis del msculo transverso, recibiendo el nombre
de hoz inguinal (tendn conjunto). Las fibras del tendn conjunto dibujan un arco
sobre la parte interna del ligamento inguinal y terminan en la cresta pectnea, y la cresta
del pubis por delante de la insercin del recto abdominal, profundamente a los pilares
del oblicuo externo
3. Transverso del abdomen
Por debajo del msculo oblicuo interno est el msculo transverso del abdomen, llamado
as por la direccin de la mayor parte de sus fibras musculares. Termina en una
aponeurosis anterior que se une a la lnea alba en la lnea media.
Medialmente al msculo recto abdominal, las fibras de la aponeurosis del transverso se
incorporan a la lnea alba. Los fascculos del msculo transverso que surgen del
ligamento inguinal, se fusionan a los del oblicuo interno constituyendo entre ambos la
hoz inguinal o tendn conjunto, que delimita con el ligamento inguinal un ojal
desprovisto de este componente de la pared, que ha sido descrito a propsito del
msculo oblicuo interno.
Rectos del abdomen
1. Msculo recto del abdomen
Es una potente cinta muscular que se dispone en la pared anterior del abdomen a ambos
lados de la lnea media. Se origina en la cresta del pubis y en los ligamentos de la snfisis
pbica, y asciende verticalmente para insertarse en la apfisis xifoides del esternn y en
los cartlagos costales 5, 6 y 7. Es un msculo poligstrico que est dividido en
segmentos por la presencia bandas fibrosas transversales (intersecciones tendinosas).
2. Piramidal

Este msculo pequeo en forma de tringulo, que puede faltar, est por delante del
recto del abdomen, tiene la base en el pubis, y su vrtice se inserta en la parte superior
e interna en la lnea alba.
Fascia transversal
Es una fascia de importancia mdico-quirrgica que se sita profundamente al msculo
transverso del abdomen y a sus aponeurosis. Profundamente a la fascia transversal, se
encuentra el peritoneo parietal. En general, la disposicin de esta fascia es la misma que
la del msculo transverso del abdomen. Sin embargo, en algunas regiones su
comportamiento difiere de la del transverso y sus aponeurosis.
Por encima del ligamento inguinal, y a medio camino entre la espina ilaca
anterosuperior y la snfisis del pubis, la fascia transversal presenta el anillo inguinal
profundo. En la vecindad del anillo inguinal profundo, la fascia transversal presenta un
engrosamiento fibroso denominado ligamento interfoveolar (ligamento de Hesselbach).
Vaina de los rectos
Los msculos rectos del abdomen y piramidal estn encerrados en una banda tendinosa
aponeurtica (la vaina de los rectos) formada por una capa nica de las aponeurosis
provenientes de los msculos oblicuos interno y externo y el transverso del abdomen. La
vaina de los rectos envuelve totalmente los tres cuartos superiores del recto del
abdomen y cubre la superficie anterior del cuarto inferior del msculo. El msculo recto
del abdomen est en contacto directo con la fascia transversalis en el cuarto inferior al
no estar cubierto por la vaina de los rectos en esta zona. La formacin de la vaina de los
rectos que rodea las tres cuartas partes superiores del recto del abdomen es como sigue:

La capa anterior est formada por la aponeurosis del oblicuo externo y la mitad de
la aponeurosis del oblicuo interno que se divide en el borde lateral del recto del
abdomen.
La capa posterior de la vaina de los rectos est formada por la otra mitad de la
aponeurosis del oblicuo interno y por la aponeurosis del transverso del abdomen.
En el punto medio entre el ombligo y la snfisis del pubis, que corresponde al lmite
del cuarto inferior del msculo recto del abdomen, todas las aponeurosis pasan a
ser anteriores al msculo recto. Desaparece la capa posterior de la vaina de los
rectos y la capa anterior est formada por las aponeurosis del oblicuo externo, el
oblicuo interno y el transverso del abdomen. Desde este punto y hacia abajo, el
msculo recto del abdomen est en contacto directo con la fascia transversalis.
Existe un arco de fibras (la lnea arqueada) que seala este punto de transicin.

Conducto inguinal
El conducto inguinal tiene forma de hendidura que se dirige hacia abajo y hacia adentro,
justo por encima y paralelo a la mitad inferior del ligamento inguinal. Empieza en el
anillo inguinal profundo y sigue aproximadamente 4 cm para terminar en el anillo
inguinal superficial. Contiene la rama genital del nervio genitofemoral, el cordn

espermtico en los hombres y el ligamento redondo del tero en las mujeres. Adems,
en ambos sexos, el nervio ilioinguinal cruza parte del conducto y sale por el anillo
inguinal superficial junto con los otros elementos.

Pared externa La forma la aponeurosis del msculo oblicuo externo.


Suelo Lo forma el ligamento inguinal.
Pared interna Est formada por la fascia transversal y, en la parte ms medial del
conducto, por el tendn conjunto que queda aplicado sobre la fascia transversal.
Techo Lo forman las fibras fusionadas de los msculos oblicuo interno y transverso,
que van a dar lugar al tendn conjunto

Anillo inguinal profundo


El anillo inguinal profundo es el comienzo del conducto inguinal. Est justo por encima
del ligamento inguinal e inmediatamente lateral a los vasos epigstricos inferiores. Es en
realidad el comienzo de la evaginacin tubular de la fascia transversalis que forma una
de las capas (la fascia espermtica interna) del cordn espermtico en los hombres y del
ligamento redondo del tero en las mujeres.
Anillo inguinal superficial
El anillo inguinal superficial (externo) es el final del conducto inguinal y est por encima
de la espina del pubis. Es una abertura en forma de tringulo que se abre en la
aponeurosis del oblicuo externo.
Punto dbiles anatmicos
Se caracterizan por representar reas de probable salida de contenido visceral a traves
de la pared abdominal, denominandose, a la salida visceral o de tejido adiposo, como
hernia.
Triangulo de Heisselbach:
transversalis. Limites
-

Se

encuentra

cubierto

nicamente

por

la

fascia

Por dentro: borde del recto mayor del abdomen


Por fuera: vasos Epigstricos inferiores
Por debajo: ligamento inguinal

Semiluna de Spigell: Es el espacio ubicado entre el borde lateral del recto mayor del
abdomen y el borde muscular del transverso del abdomen. Se producen las Hernias de
Spigell.
Triangulo de Petit: Est limitado por:
-

Borde posterior del Oblicuo Mayor.


Borde anterior del Dorsal Ancho.

Borde superior de la Cresta Iliaca.

Cuadriltero de Grynfelt: Limites


-

arriba y afuera: la 12ra costilla.


arriba: el msculo Serrato menor postero-inferior (Serrato caudal).
adentro: el msculo Erector de la columna.
abajo y afuera: el msculo Oblicuo menor (Oblicuo interno).

Cicatriz Umbilical (ombligo).- Se debilita despus del embarazo. Por aqu se producen
las hernias umbilicales.
Lnea Alba.- ubicada en la lnea media del abdomen, esta formada por la unin de las
fascia de los msculos Oblicuo mayor, Oblicuo menor y Transverso del abdomen. Se
debilita frecuentemente en las mujeres
Anillo Femoral (Crural).- Puede pasar estructuras intrabdominales a la regin femoral.
Es ms frecuente en mujeres cuando se presenta.

CLASES + COSCARELLI
Hernia: Protrusin de peritoneo parietal a travs de un orificio preexistente en la pared
abdominal.
Eventracin o hernia incisional: Protrusin de peritoneo parietal a travs de una herida
quirrgica.
Las hernias se producen bsicamente por dos causas que al combinarse generan su
presencia:

Aumento de la presin intraabdominal


Debilidad de la pared

Componentes de las hernias:

Anillo: Orificio anatmico por donde se produce la protrusin.


Saco: Formado por peritoneo parietal. Puede existir un lipoma preherniario
formado por grasa preperitoneal que se protruye junto con el peritoneo parietal.
Contenido: Variado.

El contenido del Saco Herniano puede ser:

Intestino Delgado
Intestino Grueso
Vejiga
Apndice

Las hernias pueden ser:

a)
b)
c)

d)
e)

f)
g)

h)
i)

j)

k)

Hernia reductible: su contenido puede ser reintegrado a la cavidad abdominal


Hernia irreductible: cuando no se lo puede reintroducir.
Hernia coercible: son aquellas que unas vez reducidas no reaparecen durante
algn tiempo, lo cual sucede habitualmente como consecuencia de algn
esfuerzo
Hernia incoercible: son las que reaparecen rpidamente tras conseguir su
reduccin, las cuales suelen ocurrir en las hernias de orificios amplios
Hernia incarcerada o atascada: hernia que era reducible y ahora no lo es o
irreductible que presenta clnica (dolor, nauseas, vmitos, signos de obstruccin
intestinal).
Recidivada: cuando luego de operada se vuelve a formar.
hernia estrangulada: se debe a la constriccin enrgica del anillo o cuello de una
hernia, causante de oclusin completa de la luz intestinal, con subsiguiente
sintomatologa de obstruccin y necrosis de la parte hernida (dolor intenso y
signos de flogosis del saco herniario). Generalmente se establece por ciruga el
compromiso vascular.
hernia con prdida de domicilio: hernia masiva (>20 cm), encarcelada, en las que
se observa una depresin abdominal
Congnita: se deben a un defecto del desarrollo. El saco y el contenido pueden
estar presentes desde el nacimiento o el contenido puede penetrar luego del
nacimiento en un saco preformado (generalmente en la regin inguinal).
Adquirida: Es cuando el saco se forma luego del nacimiento, atravesando una
brecha en la pared msculo tendinosa normalmente no presente en el
nacimiento.
Hernia deslizada: Es aquella hernia en la cual la vscera forma parte de la pared
del saco. Solo las vsceras que se encuentran adheridas al peritoneo parietal son
las que se pueden deslizar (colon ascendente, colon descendente, vejiga,
trompas)

Conducto o cuadrante iliopectinio engloba tanto a la zona crural como a la zona inguinal
e indica que la patologa de esa zona se encuentra especficamente en esa zona dbil de
la pared. Se ubica mediante lneas imaginarias delimitado de la siguiente manera:

Una lnea horizontal trazada por debajo de ambas espinas iliacas antero
superiores.
Una lnea horizontal que pasa por ambas espinas del pubis.
Una lnea vertical que pasa por debajo de la espina iliaca antero superior.
Una lnea vertical ubicada a un centmetro por dentro de la lnea media.

El ligamento inguinal divide este cuadriltero en dos tringulos, uno superior (conducto
inguinal) y uno inferior (arco crural).
En el conducto inguinal profundo est formado por:

La aponeurosis del oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso adentro y afuera


Los vasos epigstricos en su porcin inferior

La fisiologa normal es que cuando se produce un aumento de la presin intraabdominal


los msculos se superponen uno al otro actuando a manera de diafragma cerrando el
orificio inguinal profundo, por esta razn no todos tenemos hernias inguinales.
Todo lo que aumente la presin intraabdominal (que generalmente se ve acompaado de
la debilidad de la pared) puede provocar la presencia de hernias.
Embarazo, obesidad, trastornos del colgeno Compromete la pared.
Esfuerzo fsicos Aumenta mucho la presin intraabdominal.
Puntos dbiles de la pared anterior (ubicada entre los dos bordes externos de los
msculos rectos) del abdomen:

Lnea alba: es el entrecruzamiento de las aponeurosis de los tres msculos anchos


del abdomen. En su porcion supraumbilical (lnea epigstrica) es donde se
encuentras los orificios por donde penetran las arterias, venas y nervios que se
dirigen hacia el rector mayor del abdomen, originando multiples fenestraciones
que facilitan la protusion de contenido abdominal al producirse un aumento de la
presin y/o debilidad de la pared. Por debajo del ombligo no hay penetracin de
vasos, por tanto no hay orificios.
Cicatriz umbilical: Alteraciones del colgeno que normalmente se produce debido a
ser un tejido cicatricial. Ademas es posible que existe una falta de cierre en este
punto originando hernias congnitas.
Lnea Semilunar de Spiegel: Es la lnea que forma y corresponde a la transicin de
msculo a aponeurosis del msculo transverso abdominal. Es una lnea paralela al
borde externo del recto anterior que va desde el arco de las costillas a la espina
del pubis. Las hernias se van a producir en el arco de Douglas (corresponde al
punto en que todas las aponeurosis pasan por delante del musculo recto anterior
del abdomen, dejando la zona posterior cubierta nicamente por la fascia
transversalis). Estas hernias no van a ser visibles en la pared abdominal ya que
atraviesan la aponeurosis del msculo transverso y oblicuo menor, pero se desliza
debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor, hacia la Linea de Spiegel, es decir, son
intramurales. Con frecuencia el orificio herniario es pequeo y rgido y la mayor
parte de las hernias son pequeas, entre 0,5 y 2,0 cm. Se diagnostican por
palpacin o estudios ecocardiograficos.

Puntos dbiles de la pared lateral del abdomen:

Conducto Inguinal: que generan las hernias inguinales. El conducto inguinal que
est formado por cuatro paredes y dos agujeros (superficial y profundo).
o Pared anterior: Piel, TCS, aponeurosis del musculo oblicuo mayor
o Pared posterior: Fascia transversalis, reforzada internamente por el
ligamento de Henle y el pilar de Collet y por fuera por el ligamento de
Hesselbach y la cintilla Iliopectina. Dejando un centro cubierto nicamente
por la fascia transversalis Triangulo de Hesselbach

o Pared superior: Tendon conjunto (formado al unirse el oblicuo menor con el


musculo transverso)
o Pared inferior: Ligamento inguinal.
El orificio profundo: Delimitado por la aponeurosis del musculo oblicuo mayor,
musculos oblicuo menor y transverso, adems de los vasos epigstricos
inferiormente.
El orificio superficial: Delimitado por los pilares de insercin de la aponeurosis del
musculo oblicuo mayor (inferior, superior y posterior o ligamento de collet)
NOTA: el ligamento de collet viene dado por el pilar de insercin de la aponeurosis del
musculo oblicuo mayor del lado contralateral.

Arcada crural: Se producen las hernias crurales. La arcada crural constituye un


punto de paso entre la pelvis y el muslo. Por medio de la cintilla ileopectinea se
divide en 2 celdas:
o Celda externa (musculo-nerviosa) Posee el musculo psosas, nervio crural y
el femoro cutneo.
o Celda Vascular (anillo crural) Limitado anteriormente por el ligamento
inguinal, por dentro el ligamento de Gimbernat, posteriormente el ligamento
de cooper y por fuera por la cintilla ilioectina. Da paso a las arterias y venas
femorales. Las hernias se pueden producir por encima, por debajo, por
dentro o por fuera de los vasos iliacos, pero las mas frecuentes son las que
se producen en la celda linftica (o infundbulo crural) debido a la ausencia
del ganglio de Cloquet.

Puntos dbiles en la pared posterior:

Triangulo de Petit y cuadriltero de Grynfelt que se encuentran muy mal definidos


debido los msculos que los forman se encuentran en diferentes planos
anatmicos de profundidad. Sus limites son:
o Por debajo: el hueso iliaco
o Por dentro: el cuadrado de los lomos
o Por fuera: Bordes de incisin de los msculos anchos del abdomen
Hernias Lumbares: Se confunden con procesos de linfomas o tumoraciones de
partes blandas de la regin lumbar.

Las hernias se clasifican segn su origen en:

Congnitas: Presentes desde al nacimiento.


Adquiridas: Se presentan el transcurso de la vida:

Segn su localizacin en:

Anteriores
Laterales
Posteriores

Las hernias GENERAL ms frecuente es la hernia inguinal indirecta tanto en el hombre


como en las mujeres. La hernia CRURAL es ms frecuente en la mujer (debido a su pelvis
ms ancha).
Las hernias inguinales pueden ser:

Directas: Aquellas que protruyen a travs de la pared posterior (tringulo de


hesselbach) del conducto inguinal Estas hernias hace relieve directo sobre la
piel.
Indirectas: La profusin se genera a travs del anillo profundo del conducto
inguinal Siguen la direccin del conducto inguinal (oblicuo).
Hernia mixta o en pantaln cuando en la misma regin se encuentran presentes
ambas variedad de hernias.

En la regin inguinal vista desde el interior del abdomen se pueden apreciar dos relieves
que van a dividir esta regin en 3 fositas:

Fosita interna: Cubierta por todos los ligamentos que refuerzan la fascia
transversalis a este nivel (ligamento de Henle y ligamento de collet)
Fosita media que corresponde al triangulo de hesselbach y est cubierto
nicamente por fascia transversalis. Limitada internamente por el relieve del uraco
obliterado y externamente por la arteria epigstrica inferior.
Fosita externa que determina el agujero inguinal profundo.

Las hernias inguinales tambin se clasifican segn su contenido en:

Punta de hernia: Limitado nica y exclusivamente al orificio inguinal profundo


Intrafunicular o Bubonocele Ocupa el conducto inguinal sin llegar al orificio inguinal
superficial.
Hernia inguinocrural o completa: Atraviesa el anillo superficial.

Clnica de las hernias: Es igual en todas las hernias

El enfermo refiere la aparicin de una tumoracin en una zona determinada, que


aumenta de tamao con los esfuerzos, la tos, la defecacin o los cambios
posturales. En muchos casos es un hallazgo ocasional al realizar la semiologa del
enfermo por otra patologa.
La mayora de los pacientes son asintomticos y el encuentro es casual.
No son dolorosas en la mayora de los casos.
En algunas oportunidades se acompaa de dolor no muy intenso tipo urente,
continuo, y puede ser la nica expresin de una hernia inguinal muy pequea.

De acuerdo a su Incidencia

Inguinal 80 - 90 %

Crural 2 - 5 %
Umbilical 2 %
Incisional 1,5 %
Epigstrica 1 %
Otros 1 %

Las hernias crurales se pueden confundir con una adenitis.


Las hernias umbilicales pueden ser congnitas y el paciente suele referir dolor en esta
zona.
El tratamiento es quirrgico a menos que haya contrindicacion absoluta para el paciente.
Las hernias umbilcales menor de 2 cm en nios < 5 aos son las nicas que pueden
resolverse de manera espontnea debido a la retraccin de la cicatriz umbilical. Si pasa
de los 2 cm o es mayor de 5 aos, el tratamiento es quirrgico.
El diagnstico es clnico.

Hernias inguinales, crural, umbicales Maniobra de valsava Protusion


Hernia epigstrica y de Spieguel Grasa preperitoneal Hernias muy pequeas
no visibles Diagnostico por palpacin.

Maniobras de Taxis
Maniobras en sentido centrpeto (de afuera hacia adentro) que realiza el explorador o el
paciente (generalmente cuando son crnicas y conocen la manera de realizarlo) con la
finalidad de reintroducir la protusin y determinar si una hernia es directa o indirecta.
Adems, tambin permite conocer si la hernia es reductible o no, coercible o no.
Maniobra de Valsalva
Una vez reducida la hernia y al realizar fuerza esta sigue una direccin de arriba-abajo y
afuera-dentro se dice que es una hernia inguinal indirecta. Si lo hace directamente de
atrs-adelante es una hernia directa.

Palpacin Intrainguinal (solo en pacientes hombres)


Se reduce la hernia y con el dedo ndice del lado de la mano que se est evaluando (lado
derecho-mano derecha) se palpa el pubis a travs del escroto en busca del orificio
inguinal superficial y se introduce el dedo, se le pide el paciente que haga esfuerzo
(maniobra de valsalva) y si la hernia nos toca la unta del dedo quiere decir que es un
hernia indirecta (ya que esta protuyendo desde el orificio inguinal profundo y sigue el
conducto inguinal donde se encuentra el dedo). Si toca el dorso del dedo se dice que es
una hernia directa
Maniobra de Landivar

Consiste en reducir la hernia y comprimir el orificio inguinal profundo con una mano (se
lo localiza a 2 cm. por encima de la parte media del pliegue inguinal o a dos traveses de
dedo por debajo y dentro de la espina ilaca antero superior), se invita al paciente a
realizar un esfuerzo y se observa o palpa con la otra mano que pasa con la tumoracin
herniaria: si no aparece o no se palpa: indirecta. Si aparece o se palpa: directa.
Hernias poco comunes:
Las hernias perineales son muy poco frecuentes pero cuando se presentan es en mayor
proporcin en las mujeres debido a presencia de vasos en esa zona.
Hernia de Ritcher: El saco herniano est formado por la porcin antimenseterica del
intestino
Hernia de Litres: Existe un divertculo de Merckel.