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ADULTOS
LA PAZ BOLIVIA
2007
AUTORIDADES NACIONALES
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
DocumentoAdaptadopor:
Dr.VctorBernalLpez
RevisadoPor:
Dr.RonnyRosselNavarro
Equipodetrabajo:
Dr.VctorA.BernalLpez
Lic.PatriciaI.FloresZambrana
Lic.I.JimenaRojasMalfert
EquipodeRevisinyValidacin:
Dra.BerthaGmez
Dra.DiddieSchaff
Dr.JuanPabloProtto
Dra.MaraEugeniaPeralesValdivia
Dra.CarmenLucasCastillo
Dr.DavidSegurondoRendn
Dr.DanielCazasAguirre
Lic.FreddyZambranaHerbas
Dr.GonzaloBordaAguilera
Dr.ArmandoCondoMamani
Dr.ClaudioRenjifoArteaga
Dr.JavierTangolvarez
Dr.EdwardCamposAlarcn
Dr.RonaldAndradeArzabe
Dr.CarloslaFuente
Dr.JuanVegaTicona
Dr.WilsonPatioBarrero
Dra.SusanaLizarazuVelsquez
Dra.LaGlvezAnivarro
Dr.JaimeMonteroProcio
(ResponsabledeLogsticaProgramaNacionaldeITSVIH
SIDA)
(CoordinadorProgramaNacionaldeITSVIHSIDA)
(ResponsabledeLogsticaProgramaNacionaldeITSVIH
SIDA)
(ConsultoraUNICEFparaAdherenciaTeraputica)
(ConsultoraUNICEFparaManualNutricin)
(OPSSubregionalAndina,MiembrodelGrupodeExpertosdeLatinoAmricayEl
CaribeParaLaAdaptacindeGuasRegionalesdeTratamientoAntiretroviral
Adultos,CoordinadoradelComitdeExpertosdeLatinoAmricayElCaribePara
laAdaptacindeGuasdeTratamientoAntiretroviralPeditrico)
(OPSBolivia)
(ONUSIDABolivia)
(UNICEFBolivia)
(UNICEFBolivia)
(Resp.DptalProgramaITSVIHSIDALaPaz)
(Resp.ProgramaITSVIHSIDAElAlto)
(Resp.DptalProgramaITSVIHSIDACochabamba)
(Resp.DptalProgramaITSVIHSIDASantaCruz)
(Resp.DptalProgramaITSVIHSIDAOruro)
(Resp.DptalProgramaITSVIHSIDAPotosi)
(Resp.DptalProgramaITSVIHSIDASucre)
(Resp.DptalProgramaITSVIHSIDABeni)
(JefedeLaboratorioNacionaldeReferenciadeVIH,
HepatitisViralesySfilis)
(MedicoClnicoHospitalJaponsSantaCruz)
(MedicoClnicoCDVIRElAlto)
(MedicoClnicoCDVIRCbba)
(MedicoClnicoCDVIRSantaCruz)
(MedicoClnicoCDVIRTarija)
(MedicoClnicoCDVIRSucre)
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIN............................................................................................................ 7
2.
3.
3.2 DETERMINACIN DEL ESTADO INMUNOLGICO DE UNA PERSONA INFECTADA POR VIH. ............... 14
Cuadro 3. Criterios de CD4 para el inicio del TARV en adultos y adolescentes..................................... 15
4.
MEDICAMENTOS ANTIRETROVIRALES.................................................................. 17
Cuadro 5. Medicamentos Antiretrovirales disponibles en Bolivia..................................................... 18
5.
A ANTIRETROVIRALES....................................................................................................
25
6.
7.
Cuadro 9. Estrategias de segunda lnea para PVVS que experimentan fracaso de los
regmenes de primera lnea sealados anteriormente ......................................................................... 32
8.
10.
ADHERENCIA TERAPUTICA............................................................................... 41
11.
BIBLIOGRAFA........................................................................................................ 42
Siglas y abreviaturas
/r
3TC
lamivudina
ABC
abacavir
ARV
ARV
AZT
zidovudina
CDF
CV
carga viral
d4T
estavudina
ddI
didanosina
EFV
efavirenz
Hb
hemoglobina
IDV
indinavir
IO
infeccin oportunista
IP
inhibidor de proteasa
ITRN
ITRNN
ITS
LPV
lopinavir
NFV
nelfinavir
NVP
nevirapina
RTV
ritonavir
SIDA
SNC
SRI
TARV
tratamiento ARV
TDF
TDO
VIH
1. Introduccin
El informe sobre la epidemia mundial del SIDA 2006 publicado por ONUSIDA
reporta que para diciembre del ao 2006, las personas que viven con VIH en el
mundo suman 39.5 millones, nuevas infecciones 4.3 millones y muertes por SIDA
2.9 millones. En Bolivia se estima una prevalencia de VIH de 0,1% con un nmero
estimado de 6000 personas entre 15 a 49 aos, sin embargo los datos reportados
por el Programa Nacional de ITS VIH SIDA suman 1543 casos de VIH a julio 2007
y un total de 2574 casos de VIH/SIDA hasta el primer semestre de la gestin 2007
(cuadro 1). De este total aproximadamente 400 personas en tratamiento
antiretroviral.
A travs de gestiones realizadas por el Programa ITS VIH SIDA y con
participacin activa de las personas viviendo con VIH, el ao 2000 se
la
donacin
ao 2002 se realiz el
primer foro de la
cul 52
consigue
parte de Brasil;
personas. Ms adelante, el
organizacin
civil
de
personas
todas las
gobierno
brasilero
Antiretrovirales.
recursos del Fondo Global, vigentes hasta la fecha; por otro lado en julio
Brasilero.
Brasilero.
otro
Por
inicio del
de medicamentos.
2.1 VIH.
Es el Virus de Inmuno Deficiencia Humana que se encuentra en cantidad
suficiente para su transmisin en sangre, smen, secreciones vaginales, liquido
amnitico y leche materna de una persona infectada por el virus. Por
10
2.2 SIDA.
Corresponde a la ultima etapa de la infeccin por VIH, es el Sndrome de Inmuno
Deficiencia Adquirida, se caracteriza por la presencia de infecciones oportunistas,
cuenta de linfocitos CD 4 disminuida considerablemente. Por trminos de
11
A.10puntos
cadauno
B.5puntos
cadauno
C.2puntos
cadauno
C O N D I C I O N
Puntaje
SarcomadeKaposi
Tuberculosisdiseminadaextrapulmonaropulmonar
no cavitaria, diagnosticada dentro del ultimo ano
Tuberculosispulmonardiseminada
Herpeszosterenunpacientemenorde60anos
Disfuncionesdelsistemanerviosocentral
Candidiasisoraloleucoplaquiavellosa
Diarreaconstanteointermitenteporunmesomas
Temperaturademasde38Cconstanteo
intermitentepormasdeunmes
Caquexiaoperdidadepesode10%omas
Asteniaporunmesomas
Tospersistente
Dermatitispersistente
Infiltradointersticialdifusoy/obilateralenRx
Pulmonar
Anemia,linfopeniaabsolutay/otrombocitopenia
Total
Importante mencionar que para efectos de toma de decisiones clnicas, esta gua
se basa en la determinacin de estadios clnicos para adultos de OMS (anexo 1),
por lo que la tabla para definicin de caso SIDA de Rio Caracas no se la considera
para efectos de toma de decisiones y solo se considera su uso para determinacin
y notificacin de caso SIDA desde el punto de vista epidemiolgico.
12
13
de
clnicas Estadio clnico de la OMS
1
Leve
Avanzada
4
Grave
a
Vanse ms detalles en Anexo1.
Fuente: Antiretroviral therapy for HIV Infection in Adults and Adolescent. Word Health Organizations.
Revisin 2006
14
3 a
Recomendacin de tratamiento
(clulas/mm )
<200
200350
>350
3d
No iniciar el tratamiento
El recuento de clulas CD4 deber medirse despus de la estabilizacin de cualquier condicin intercurrente de infeccin
oportunista.
b
El recuento de clulas CD4 no suplementa la evaluacin clnica y en consecuencia debe utilizarse en combinacin con la
determinacin del estadio clnico.
Una disminucin en el recuento de clulas CD4 por debajo de 200 clulas/mm se asocia a un significativo incremento de
infecciones oportunistas y muerte.
Se recomienda el inicio del TARV para todos los pacientes en estadio clnico 4 de la OMS y algunas condiciones del
estadio clnico 3 de la OMS, como: perdida de peso inexplicable, diarrea crnica de causa desconocida > 1 mes y anemia,
neutropenia o plaquetopenia grave sin explicacin.
Fuente: Adaptacin del texto Antiretroviral therapy for HIV Infection in Adults and Adolescent. Word Health Organizations.
Revisin 2006
16
No se dispone de
pruebas de CD4
No tratara
No tratar
Tratar
Tratar
Realizar control peridico de CD4 cada 6 meses y decidir el inicio de TARV segn evolucin
Se recomienda inicio del TARV en todos los pacientes infectados por el VIH con recuento de CD4 inferior a 350
3
clulas/mm , prdida de peso >10%, diarrea crnica >1 mes de causa desconocida y anemia o neutropenia grave de
causa no explicada.
Fuente: Adaptacin del texto Antiretroviral therapy for HIV Infection in Adults and Adolescent. Word Health
Organizations. Revisin 2006
4. Medicamentos Antiretrovirales.
El tratamiento antirretroviral (TARV) con las nuevas terapias ha conseguido una
importante disminucin de la mortalidad y la morbilidad en los pacientes infectados
por el virus de la inmunodeficiencia humana. En estos ltimos aos han surgido
importantes limitaciones como los efectos adversos, las dificultades del
cumplimiento y el desarrollo de resistencias. A pesar de disponer de nuevos
frmacos ms cmodos, potentes con diferentes o mejores perfiles de tolerancia
que permiten una secuenciacin de stos, las opciones siguen siendo limitadas,
por lo que deben preservarse opciones futuras de tratamiento. El Programa
Nacional de ITS VIH SIDA cuenta con medicamentos antiretrovirales de las 3
principales familias farmacolgicas. (Cuadro 5) A Partir de ellos se construye los
esquemas de tratamiento de primera lnea y de segunda lnea, as como tambin
17
ABREVIATURA
AZT
3TC
D4T
DDI
TDF
NVP
EFV
IDV
RTV
LPV
NFV
4.1
es
bien
tolerada
est
ampliamente
disponible
como
4.2
ITRNN.
Los ITRNN son potentes frmacos que representan el componente clave para
combinar con dos ITRN en la terapia de primera lnea, lo que facilita la
construccin de regmenes relativamente simples. Los frmacos de esta clase, el
efavirenz (EFV) y la nevirapina (NVP), han demostrado ser clnicamente eficaces
cuando se administran en una combinacin apropiada. Cuando se opta entre
ambos ITRNN se deben considerar los diferentes perfiles de toxicidad, la
posibilidad de interaccin con otros tratamientos y el costo. Tambin es preciso
tener en cuenta que una sola mutacin puede conferir resistencia a todo el grupo
(resistencia cruzada).
clulas CD4 (superiores a 250 clulas/mm3). Por lo tanto, la NVP debe utilizarse
con cautela en mujeres con recuentos de CD4 mayores de 250 clulas/mm3,
recomendndose un control cuidadoso durante las primeras 12 semanas de
tratamiento.
El efavirenz (EFV) se utiliza una vez al da y suele ser bien tolerado, sin embargo,
es relativamente costoso y en la actualidad est menos disponible que la NVP. Se
asocia principalmente con toxicidades del sistema nervioso central (SNC),
teratogenicidad y erupciones cutneas que suelen ser leves, de resolucin
espontnea y que por lo general no requieren descontinuar la terapia.
Tpicamente, en la mayora de los pacientes los sntomas del SNC desaparecen
despus de dos a cuatro semanas de tratamiento. El EFV debe evitarse en
pacientes con antecedentes de enfermedad psiquitrica grave, cuando exista la
posibilidad de embarazo (por ejemplo, mujeres en edad frtil salvo que aseguren
el uso de un mtodo anticonceptivo eficaz) y durante el primer trimestre de
embarazo. En estas situaciones, la NVP puede constituir la opcin ms adecuada.
El EFV es el ITRNN preferido para personas con coinfeccin de VIH/TB que
reciben el esquema tuberculosttico basado en rifampicina.
4.3
21
en pacientes con anemia secundaria al AZT y la NVP puede ser reemplazada por
el EFV en los casos de hepatotoxicidad inducida por NVP.
El esquema de tres ITRN (AZT + 3TC + ddi) puede considerarse como una
alternativa a los regmenes de primera lnea cuando estn contraindicados los
ITRNN (mujeres embarazadas con recuentos de CD4 > 250 clulas/mm3,
coinfeccin con hepatitis viral y coinfeccin con TB,) en las reacciones graves a
NVP o EFV y en los pacientes con importantes problemas de adherencia.
Cuadro 6. Esquemas de primera lnea para adultos
Esquema de eleccin de primera lnea
Componente ITRN*
Componente ITRNN
De eleccin: AZT/3TC
NVP o EFV
una disminucin rpida en los niveles de ARN del VIH-1 (disminucin rpida
de carga viral) en respuesta al TARV.
Los eventos que con ms frecuencia presentan SRI son las infecciones por
micobacterias (tuberculosis o infeccin por complejo de micobacterium avium) y
criptococosis. La OMS reporta que estas dos condiciones representan
aproximadamente el 60% de todos los casos de SRI en los pases en desarrollo.
El SRI puede ser leve y autolimitarse sin tratamiento, o puede ser grave y
amenazar la vida, como en el caso de pacientes con meningitis criptoccica o
tuberculosis. El desarrollo de una Infeccin Oportunista nueva o recurrente poco
despus de iniciarse la terapia ARV no indica fracaso del tratamiento ni es
indicacin de la necesidad de suspender o cambiar de terapia. Si es posible, la
terapia debe ser continuada y se debe tratar la Infeccin Oportunista o la condicin
inflamatoria asociada. Si esto no es posible, se puede interrumpir el TARV
temporalmente, tratar la IO o la condicin inflamatoria, y reiniciar el mismo TARV.
El manejo del SRI incluye el tratamiento de la infeccin oportunista a fin de
disminuir la carga antignica, la continuacin del TARV y el uso de
26
persistentes
de
CD4
inferiores
100
clulas/mm3 e
Fracaso virologicoa
Una determinacin de CD4 puede tener una variabilidad importante, si se dispone confirmar la determinacin con 4 semanas
de diferencia.
c
Algunas condiciones del estadio 4 de la OMS( tuberculosis, ndulos linfticos, tuberculosis pleural no complicada,
candidiasis esofgica, neumona bacteriana recurrente) pueden no ser indicadores de fracaso al tratamientoy por lo tanto no
requieren considerar una terapia de segunda lnea.
d
Si el fallo virolgico o inmunolgico est confirmado y se excluyeron los problemas de dosis, adherencia, interacciones y
28
6.1
Fracaso Clnico
En base a criterios clnicos, antes de concluirse que un rgimen ARV est fracasando a la
terapia de primera lnea debe esperarse un perodo de por lo menos seis meses, se debe
evaluar y optimizar la adherencia, tratar y resolver las infecciones oportunistas
intercurrentes y excluir el SRI que suelen ocurrir en los primeros tres meses de
tratamiento.
El desarrollo de una condicin de estadio 3 4 de la OMS nueva o recurrente despus de
6 meses de TARV se considera una evidencia funcional de progresin de la enfermedad
del VIH. Este hecho se denomina estadio T, donde T se refiere al evento que ocurre
mientras el paciente est bajo tratamiento. Se asume que con la restauracin inmune por
el TARV, y la posterior inmunodeficiencia progresiva cuando ocurre el fracaso del rgimen
ARV los eventos clnicos que sealan el fracaso inmune sern los mismos que los que
indican inmunodeficiencia avanzada y grave en los pacientes sin TARV. El cuadro 8 indica
la forma en que el estadiaje T clnico bajo tratamiento ARV puede utilizarse como
indicador del fracaso para decidir el cambio de terapia.
Cuadro 8. Eventos de estadiaje clnico para guiar las decisiones sobre el cambio de
rgimen
Evento nuevo o
Opciones adicionales de manejo
recurrente en la Recomendaciones
terapia ARV a
Mantener las visitas de seguimiento
programadas, monitorizar CV y CD4 (si
No cambiar de rgimen
Asintomtico
estn disponibles)
(T1)
Continuar trabajando la adherencia
Tratar y manejar el evento clasificador
Evaluar y ofrecer respaldo para la
adherencia
Verificar si el paciente ha estado en
tratamiento por lo menos durante seis
Evento del estadio
No cambiar de rgimen
meses
2 de la OMS
b
Evaluar
la
continuacin
o
la
(T2 )
reintroduccin de la profilaxis para IO
Programar una visita ms pronto para
revision clnica y monitorizar la carga
viral y el recuento de CD4 (si estn
disponibles) c
29
Evento de estadio
4 de la OMS
(T4)
Cambiar de rgimen b d
Se refiere a los estadios clnicos mientras el paciente est en TARV por lo menos durante seis meses (T1, T2, T3,
T4).
Es necesario diferenciar las infecciones oportunistas del sndrome de reconstitucin inmunolgica inflamatoria
c
Trate y maneje el evento de estadio antes de realizar la carga viral y el recuento de CD4 .
d
Ciertas condiciones del estadio clnico 4 de la OMS (tuberculosis de los ndulos linfticos, tuberculosis pleural no
complicada, candidiasis esofgica, neumona bacteriana recurrente) pueden no indicar fracaso del tratamiento y en
consecuencia no requieren que se considere una terapia de segunda lnea; para evaluar la necesidad de cambiar
de terapia debe evaluarse la respuesta a la terapia antibitica apropiada.
Fuente: Adaptacin del texto Antiretroviral therapy for HIV Infection in Adults and Adolescent. Word Health
Organizations. Revisin 2006
b
6.2
Fracaso Inmunolgico
30
disminucin del 50% del valor mximo alcanzado durante el tratamiento (si se
dispone de ese valor).
6.3
Fracaso Virolgico
Si bien todava no existe una amplia disponibilidad de las pruebas de la carga viral por
razones de accesibilidad y logstica, stas constituyen una forma sensible e informativa
para identificar el fracaso del tratamiento.
Para los propsitos de estas recomendaciones, el fracaso virolgico se define como un
nivel de ARN plasmtico de VIH-1 superior a 10 000 copias/ml en una persona que ha
estado en un rgimen durante ms de seis meses y cuya adherencia al medicamento se
ha determinado como aceptable.
El xito virolgico se define como un nivel de ARN plasmtico de VIH-1 por debajo del
lmite de deteccin segn el tipo de tecnologa que se utiliza (por ejemplo, valores
inferiores a 400 o a 50 copias/ml despus de seis meses de tratamiento). Los valores de
carga viral indetectables autorizan no cambiar el TARV, independientemente del recuento
de CD4 o del estadio clnico.
El estadio clnico, el recuento de CD4 y el nivel de carga viral se pueden utilizar de
manera integrada para determinar si la enfermedad de VIH est progresando durante la
terapia y se debe cambiar a una terapia de segunda lnea.
31
D4T+3TC
+
NVP EFV
AZT+ddI
TDF+ddI
+ IDV/r
Los IP reforzados con ritonavir (IDV/r, LPV/r) se consideran componentes claves de los
regmenes de segunda lnea y su uso debe reservarse para esta situacin. El nico IP
actualmente disponible CDF es el LPV/r y recientemente se lanz una nueva formulacin
que no requiere refrigeracin disponible en el Pas.
El mantenimiento del 3TC puede ser considerado y se incluye de forma estratgica, ya
que se predice la presencia de resistencia a este medicamento despus del fracaso al
32
rgimen de primera lnea. El 3TC mantiene la mutacin M184V que potencialmente puede
disminuir la capacidad de replicacin viral e inducir cierto grado de resensibilizacin al
AZT o al TDF
Disfuncin mitocondrial
Toxicidad renal
Otras anormalidades metablicas
Reacciones alrgicas
Fuente: Adaptacin del texto Antiretroviral therapy for HIV Infection in Adults and Adolescent. Word Health Organizations.
Revisin 2006
33
En caso de toxicidad por un frmaco individual dentro del rgimen de primera lnea se
recomienda sustituir este frmaco por otro disponible dentro del mismo rgimen. Esto
depender de poder atribuir la toxicidad a un determinado ARV y de la gravedad de los
sntomas.
Como principio general, las toxicidades leves no requieren discontinuar la terapia ni
cambiar el tratamiento, y se puede administrar tratamiento sintomtico. Las toxicidades
moderadas o graves pueden requerir la sustitucin del medicamento involucrado por otro
de la misma clase de ARV, pero con diferente perfil de toxicidad. Una toxicidad grave que
amenaza la vida requiere descontinuar todos los medicamentos ARV hasta que el
paciente se estabilice y la toxicidad se solucione. Los ITRNN tienen una vida media ms
prolongada que los ITRN, lo que motiva la preocupacin de que la interrupcin de todos
los medicamentos en forma simultnea pueda resultar en una exposicin del virus al
ITRNN en forma individual y al desarrollo de resistencia a este grupo. Sin embargo, si el la
toxicidad amenaza la vida, se deben suspender en forma simultnea todos los ARV hasta
estabilizar el paciente. Si la toxicidad es grave y se atribuye al componente ITRNN, la
resistencia probablemente no es un motivo de preocupacin ya que posteriormente no se
utilizar un ITRNN.
Cuadro 11: Estimacin del grado de gravedad.
GRADO 1 o leve: Molestia transitoria o leve, sin limitacin de la actividad; no se requiere
intervencin de terapia mdica.
GRADO 2 o moderada: Limitacin de la actividad puede necesitarse alguna asistencia;
no se requiere o se requiere mnima intervencin de terapia mdica.
GRADO 3 o grave: Marcada limitacin de la actividad; generalmente se requiere alguna
asistencia, e intervencin de terapia mdica, posible hospitalizacin.
GRADO 4 o grave y que amenaza la vida: Limitacin extrema de la actividad; se
requiere significativa asistencia, y significativa intervencin de terapia mdica,
hospitalizacin o atencin en centros para enfermos terminales.
Fuente: Adaptacin del texto Antiretroviral therapy for HIV Infection in Adults and Adolescent. Word Health
Organizations. Revisin 2006
34
2.
3.
Considere otros procesos de enfermedad (como una hepatitis viral en un individuo que est tomando
medicamentos ARV y
Grado 4 (reacciones graves que amenazan la vida): Suspenda inmediatamente todos los
medicamentos ARV, maneje el evento mdico (terapia sintomtica o de respaldo) y
reintroduzca el TARV utilizando un rgimen modificado (sustituyendo el ARV responsable de la
toxicidad) cuando el paciente est estabilizado.
a
a
5.
6.
Si es necesario discontinuar el TARV por una toxicidad que amenaza la vida, se deben suspender todos
los medicamentos ARV hasta que el paciente est estabilizado.
Fuente: Adaptacin del texto Antiretroviral therapy for HIV Infection in Adults and Adolescent. Word Health
Organizations. Revisin 2006
8.1
Las principales alteraciones metablicas relacionadas con la terapia ARV son la acidosis
lctica, dislipidemia, cambios morfolgicos (acumulacin de grasas y lipoatrofia),
alteraciones del metabolismo de la glucosa, y la reduccin de la densidad mineral sea. El
conjunto de estas anormalidades metablicas, junto con la redistribucin de las grasas
35
36
8.2
Como principio general para sustituir un frmaco en forma individual por toxicidad se
debera utilizar otro ARV de la misma clase que no tenga los mismos efectos secundarios
(por ejemplo, reemplazar el d4T por AZT o TDF en casos de neuropata, o el AZT por TDF
o d4T en caso de anemia, o EFV por NVP en los casos de toxicidad SNC o en embarazo).
En vista del reducido nmero de opciones de ARV disponibles, las sustituciones de
medicamentos deben limitarse a las situaciones en las que la toxicidad es moderada o
grave (grado 3) o cuando implican un riesgo de vida (grado 4).
El cuadro 13 presenta las opciones para sustituir un frmaco ARV por toxicidad en los
regmenes presentados.
37
Sustituto sugerido
d4T o TDF
TDF
TDF
Acidosis lctica
Lipoatrofia / sndrome metablico
Neuropata perifrica
AZT o TDF
TDF
AZT o d4T
EFV
nervioso central e
Posible teratogenicidad (primer trimestre del
NVP (o un IP/r g)
Hepatitis
Reaccin de hipersensibilidad
TDF (o un IP/r g)
Excluir malaria en las zonas donde es endmica; la anemia grave (grado 4) se define como una Hb <6.5 g/dl.
Definida como intolerancia gastrointestinal grave que impide la ingestin del TARV (nusea o vmitos persistentes).
La erupcin cutnea grave se define como una erupcin sistmica con descamacin, angioedema, o una reaccin similar a
la enfermedad del suero; o una erupcin con sntomas constitucionales como fiebre, lesiones bucales, ampollas, edema
facial o conjuntivitis; el sndrome de Stevens-Johnson puede amenazar la vida. No se recomienda la sustitucin de la NVP
con EFV en el caso de erupciones cutneas que ponen en peligro la vida.
g
Los IP/r debe reservarse preferentemente para la terapia de segunda lnea, ya que no se han identificado regmenes
En los casos de erupcin cutnea no grave (grado 1 /2) y/o hepatotoxicidad asociada a la
NVP se puede utilizar EFV realizando un monitoreo cuidadoso. En el caso de situaciones
clnicas ms complejas o con riesgo de vida se recomienda referir al paciente a hospitales
de segundo o tercer nivel. Cuando se produce una toxicidad grave o que amenaza la vida,
se considera apropiado discontinuar temporalmente todo el TARV hasta que se haya
resuelto la toxicidad y posteriormente iniciar un esquema modificado.
38
39
Al iniciar el
TARV
TARV de
diagnstico y el seguimiento
(al iniciar la
primera o
atencin)
segunda lnea
Cada
Segn se requiera
seis
(dependiendo de los
meses
sntomas)
Hemoglobina a
Hemograma
* La carga viral antes del inicio de tratamiento no es obligatoria pero si est disponible proporciona informacin
til.
a
Fuente: Adaptacin del texto Antiretroviral therapy for HIV Infection in Adults and Adolescent. Word Health
Organizations. Revisin 2006
40
41
gran escala por la duracin indefinida del TARV. Sin embargo, puede resultar til
para la capacitacin inicial de los pacientes.
11. Bibliografa
Informe sobre la epidemia mundial de SIDA 2006. Edicin especial con motivo del 10
aniversario del ONUSIDA. 2006
Antiretroviral therapy for HIV Infection in Adults and Adolescent. Word Health
Organizations. Revision 2006.
E stadio clnico 1
Asintomtica
Linfadenopata persistente generalizada
E stadio clnico 2
P rdida m oderada de peso sin explicacin (m enos del 10% del peso corporal presum ido o m edido)[1]
Infecciones recurrentes de las vas respiratorias (sinusitis, tonsilitis, otitis media, faringitis)
Herpes zoster
Q ueilitis angular
U lceraciones bucales recurrentes
Erupciones prurticas papulares
D ermatitis seborreica
Infecciones fngicas ungueales
E stadio clnico 3
Prdida grave de peso de causa desconocida (ms del 10% del peso corporal presumido o medido)
D iarrea crnica de origen desconocido durante ms de un mes
Fiebre persistente no explicada por otra causa (intermitente o constante durante ms de un mes)
C andidiasis oral persistente
Leucoplasia filosa oral
Tuberculosis pulmonar
Infecciones bacterianas graves (como neumona, empiema, piomiositis, infeccion en huesos o articulaciones, meningitis, bacteriemia)
Estomatitis aguda necrotizante, gingivitis o periodontitis
Anemia sin explicacin (menos de 8 g/dl ) , neutropenia (menos de 0.5 x 10 9 /l) y/o trombocitopenia crnica (menos de 50 x 10 9 /l)
E stadio clnico 4
Sndrome de emanciacin del V IH
N eumona por pneumocystis
N eumona bacteriana grave recurrente
Infeccin crnica de herpes simplex (orolabial, genital o anorrectal de ms de un mes de duracin o visceral en cualquier lugar)
C andidiasis esofgica (o candidiasis de la trquea, los bronquios o los pulmones)
Tuberculosis extrapulmonar
Sarcoma de Kaposi
Infeccin por citomegalovirus (retinitis o infeccin de otros rganos)
Toxoplasmosis del sistema nervioso central
Encefalopata por V IH
C riptococosis extrapulmonar, incluida la meningitis
Infeccin por micobacteria no tuberculosa diseminada
Leucoencefalopata multifocal progresiva
C riptosporidiasis crnica
Isosporiasis crnica
M icosis sistemica (histoplasmosis extrapulmonar, coccidiomicosis)
Septicemia recurrente (incluida la Salm onella no tifoidea)
Linfoma (cerebral o de clulas B no-Hodgkin)
C arcinoma cervical invasivo
Leishmaniasis atpica diseminada
43
Evento clnico
Asintomtico
Diagnstico clnico
No se reportan sntomas
relacionados con el VIH y no se
observan signos en el examen del
paciente
Linfadenopata persistente
generalizada
Estadio clnico 2
Prdida de peso moderada
sin explicacin (menos del
10% del peso corporal)
Infecciones bacterianas
recurrentes de las vas
respiratorias superiores
(Evento actual mas uno o
mas en los ltimos seis
meses)
Herpes zoster
Queilitis angular
Ulceraciones bucales
recurrentes (dos o ms
episodios en los ltimos
seis meses)
Erupcin papular prurtica
Dermatitis seborreica
Diagnstico definitivo
No se aplica
Diagnstico clnico
Estudios de laboratorio si es
posible, como cultivo de
fluidos corporales adecuados
Diagnstico clnico
Diagnstico clnico
Biopsia de piel
Diagnstico clnico
Evento clnico
Estadio clnico 3
Prdida de peso grave sin
causa conocida (ms del
10% del peso corporal)
Candidiasis oral
Diagnstico clnico
onicolisis de las uas de los dedos
(decoloracin blanca, en la parte
proximal con engrosamiento y
separacin de la ua del lecho)
Diagnstico definitivo
Prdida documentada de ms
del 10% del peso corporal
Tres o ms deposiciones
blandas y dos o ms pruebas
que no revelan la presencia de
patgenos
Fiebre documentada de ms de
37.6o C con cultivo de sangre
negativo, tincin de ZiehlNielsen negativo, frotis de
malaria negativo, radiografa
de trax normal o sin cambios
y ningn otro foco obvio de
infeccin
Diagnstico clnico
Diagnstico clnico
Aislamiento de M.
tuberculosis en el cultivo de
esputo o histologa de biopsia
de pulmn (junto con sntomas
compatibles)
45
Evento clnico
Neumona por
Pneumocystis
Diagnstico clnico
superiores, cavitacin, y fibrosis
pulmonar). Sin evidencias de
enfermedad extrapulmonar.
Fiebre acompaada de sntomas o
signos especficos que localizan la
infeccin y responden a un
antibitico apropiado
Diagnstico definitivo
Aislamiento de bacterias en
muestras clnicas apropiadas
(sitios generalmente estriles)
Diagnstico clnico
Temperatura documentada
superior a 37.6 C sin otra
causa de enfermedad, cultivo
de sangre negativo, frotis
negativo para malaria y RxTx
normal o sin cambios.
Diagnostico de laboratorio y
no explicado por otras
condiciones no relacionadas
con el VIH. No responde a la
terapia estndar con
suplementos de hierro y
vitaminas, antimalricos o
antihelmnticos
Evento clnico
Neumona bacteriana
recurrente
(episodio actual mas uno o
mas episodios en los
ltimos seis meses)
Infeccin por el virus de
herpes simplex crnico
(VHS) (orolabial, genital o
anorrectal) durante ms de
un mes, o visceral de
cualquier duracin
Candidiasis esofgica
Tuberculosis extrapulmonar
Sarcoma de Kaposi
Diagnstico clnico
crepitaciones bilaterales a la
auscultacin con o sin disminucin
de la entrada de aire
Presentacin aguda (menos de dos
semanas) de sntomas (fiebre, tos,
disnea y dolor en el pecho) + nueva
consolidacin en el examen clnico o
RxTx. Respuesta a antibiticos.
Ulceraciones anogenitales u
orolabiales progresivas dolorosas;
lesions causadas por infeccin
recurrente del VHS y reportadas
durante ms de un mes. Historia de
episodios previos. Si se trata de
VHS visceral, se requiere
diagnstico definitivo.
Reciente presentacin de dolor
retroesternal o dificultad para tragar
(alimentos y fluidos) junto con
candidiasis oral
Enfermedad sistmica (fiebre,
sudores nocturnos, debilidad y
prdida de peso). Otras evidencias
de tuberculosis extrapulmonar o
diseminada varan segn el lugar:
pleural, pericardico, peritoneal,
meningitis, linfadenopata
abdominal o del mediastino, ostetis.
Tuberculosis miliar: pequeos
microndulos o sombras miliares
difusas distribuidas uniformemente
en la radiografa de trax.
Generalmente se considera que la
infeccin de un ndulo linftico
cervical discreto es una forma
menos grave de tuberculosis
extrapulmonar.
Tpica aparicin en la piel u
orofaninge de placas persistentes,
inicialmente planas, de color rosado
o sanguinolento, lesiones cutneas
que generalmente se transforman en
placas o ndulos violceos.
Retinitis: puede ser diagnosticada
por profesionales clnicos
Diagnstico definitivo
Aparicin macroscpica en
endoscopa o broncoscopa, o
por microscopa/histologa
Aislamiento del M.
tuberculosis o histologa
compatible de un lugar
apropiado, junto con
sntomas/signos compatibles
(si el cultivo/histologa es de
un espcimen respiratorio debe
haber otras evidencias de
enfermedad extrapulmonar)
Aparicin macroscpica en
endoscopa o broncoscopa, o
por histologa.
Histologa compatible o
demostrada de CMV en LCR
47
Evento clnico
bazo)
Toxoplasmosis SNC
Criptococosis
extrapulmonar (incluida la
meningitis)
Infeccin diseminada por
micobacterias no
tuberculosas
Diagnstico clnico
experimentados. Lesiones oculares
tpicas en examen fundoscpico:
placas discretas de palidez retiniana
con bordes marcados, que se
esparcen centrfugamente, con
frecuencia siguiendo los vasos
sanguneos, asociadas con vasculitis,
hemorragia y necrosis retinal.
Reciente presentacin de una
anormalidad neurological focal o
alteracin del nivel de conciencia +
respuesta en diez das a un
tratamiento especfico.
Comprobacin clnica de disfuncin
cognoscitiva y/o motora
incapacitante que interfiere con las
actividades de la vida diaria, que
progresa en semanas o meses en
ausencia de una enfermedad o
condicin concurrente que no sea
infeccin por el VIH
Meningitis: generalmente subaguda, fiebre con cefalea en
aumento, meningismo, confusin,
cambios de comportamiento que
responden a una terapia criptoccica
No hay diagnstico clnico
presuntivo
Leucoencefalopata
multifocal progresiva
(LMP)
Criptosporidiasis (con
diarrea que dura ms de un
Diagnstico definitivo
por cultivo o AND (por PCR)
Anticuerpos antitoxoplasma
positivo y (si est disponible)
masa nica o mltiple
intracraneal por neuroimgen
(TAC o RMN)
Diagnstico de exclusin y, si
se puede, neuroimagen (TAC o
RMN)
Aislamiento de Cryptococcus
neoformans de lugar
extrapulmonar o prueba de
antgeno, positiva de
criptococo en LCR/sangre.
Diagnosticado mediante el
hallazgo de especies
micobacterias atpicas en las
deposiciones, sangre, fluidos
corporales u otros tejidos,
excluido el pulmn
Desorden neurolgico
progresivo (disfuncin
cognitiva, alteracin en la
marcha o el habla, prdida de
visin, debilidad de los
miembros y parlisis de pares
craneales junto con lesiones
hipodensas de sustancia blanca
por imgenes del SNC o JC
poliomavirus positivo (VJC)
por PCR del LCR
Quistes identificados mediante
examen microscpico de heces
48
Evento clnico
mes)
Isosporiasis crnica
Micosis diseminada
(coccidiomicosis,
histoplasmosis)
Diagnstico clnico
No hay diagnstico clnico
presuntivo
No hay diagnstico clnico
presuntivo
Cardiomiopata asociada al
VIH
Diagnstico definitivo
con ZN modificado.
Identificacin de Isospora
Histologa, deteccin de
antgenos o cultivo de
especimenes clnicos o
hemocultivo
Hemocultivo
Histologa de muestras
relevantes o, en el caso de
tumores del SNC, tcnicas de
neuroimagen
Histologa o citologa.
Histologa o amastigotes
visualizados o cultivo de
cualquier muestra clnica
apropiada
Biopsia renal
Cardiomegalia y evidencias de
deficiente funcin ventricular
izquierda confirmada mediante
ecocardiografa
Fuente: Revised WHO clinical staging and immunological classification of HIV and case
definition of HIV for surveillance, 2006
para
adultos
49
Nombre genrico
Dosis
ITR anlogos de los nuclesidos
Lamivudina (3TC)
150 mg dos veces al da
Zidovudina (AZT)
300 mg dos veces al da
Tenofovir
300 mg una vez al da
ITR no anlogos de los nuclesidos
Efavirenz (EFV)
600 mg una vez al da
Nevirapina (NVP)
200 mg una vez al da durante 14 das, seguido de 200 mg
dos veces al da
Inhibidores de la proteasa
Indinavir + ritonavir (IDV/r)
800 mg + 100 mg dos veces al da
Cpsulas LPV 133.3 mg /
Tres cpsulas dos veces al da
Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
RTV 33.3 mg
Tabletas termoestables
Dos tabletas dos veces al da
LPV 200 mg / RTV50 mg
Nelfinavir (NFV)
250 mg dos veces al da
a
El ddI tamponada debe tomarse con el estmago vaco.
Anexo 4. Clasificacin en
clnicas y de laboratorio
toxicidades
50
Continuacin anexo 4
BIOQUMICA
(continuacin)
Transaminasas
AST (SGOT)
ALT (SGPT)
GGT
Fosfatasa alcalina
Enzimas
pancreticas
Amilasa
Amilasa
pancretica
Lipasa
Lactato
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
GRADO 4
>10.0 x LSNa
>10.0 x LSNa
>10.0 x LSNa
>10.0 x LSNa
>1.0 1.5 x LSNa >1.5 2.0 x LSNa >2.0 5.0 x LSNa >5.0 x LSNa
>1.0 1.5 x LSNa >1.5 2.0 x LSNa >2.0 5.0 x LSNa >5.0 x LSNa
>1.0 1.5 x LSN
<2.0 x LSN sin
acidosis
GASTROINTEST GRADO 1
GRADO 2
INAL
Nusea
Leve o transitoria; Moderado malestar
se mantiene una
o menor ingesta por
razonable ingesta <3 das
Vmitos
Leves o transitorios; Moderados o
23 episodios por persistentes; 45
da o vmitos leves episodios por da o
que duran <1
vmitos que duran
semana
>1 semana
Malestar grave o
ingesta mnima por
>3 das
Vmitos graves de
todos los alimentos
o fluidos en 24
horas o hipotensin
ortosttica o se
requiere
tratamiento IV
Diarrea
Leve o transitoria; Moderada o
Diarrea con sangre
34 deposiciones persistente; 57
o hipotensin
blandas por da o deposiciones
ortosttica >7
diarrea leve que
blandas por da o deposiciones
dura <1 semana
diarrea que dura >1 blandas/da o se
semana
requiere
tratamiento IV
RESPIRATORIA GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
Disnea
Disnea al hacer
Disnea con
Disnea al descansar
esfuerzos
actividad normal
ANALISIS DE
ORINA
Proteinuria
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
>5.0 x LSN
Aumento de lactato
con pH <7.3 con
consecuencias que
amenazan la vida
GRADO 4
Se requiere
hospitalizacin
Shock hipotensivo
o se requiere
hospitalizacin
para tratamiento
por via intravenosa
Shock hipotensivo
o se requiere
hospitalizacin
GRADO 4
Disnea que
requiere terapia de
O2
GRADO 4
52
Muestra de orina 1+
2+ a 3+
4+
Sndrome nefrtico
Orina 24 horas 200 mg a 1 g /da 1 g a 2 g /da 0.3%2 g a 3.5 g de
Sndrome nefrtico
<0.3% <3 g/l
a 1.0% 3 g a 10 g/lprdida/da >1.0% >3.5 g de /24hs
>10 g/l
Hematuria mayor Microscpica
Grosera, sin
Grosera con
Obstructiva
solamente
cogulos
muchos cogulos
VARIOS
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
GRADO 4
Fiebre (oral, >12 37.7 38.5 C
38.6 39.5 C
39.6 40.5 C >40.5 C
horas)
100.0 101.5 F
101.6 102.9 F
103 105 F
>105 F for 12
horas continuas
Dolor de cabeza Leve; no requiere Moderado o no
Grave responde Intratable
tratamiento
requiere analgsicos a tratamiento
narcticos
inicial de
narcticos
Reaccin alrgica Prurito sin erupcin Urticaria localizada Urticaria
Anafilaxis
cutnea
generalizada,
angioedema
Erupcin cutnea Eritema, prurito
Erupcin
Vesiculacin
Cualquiera de los
por
mculopapular
descamacin
siguientes:
hipersensibilidad
difusa
hmeda
membrana mucosa,
descamacin seca ulceracin
sospecha de
Stevens-Johnson
(TEN) , eritema
multiforme,
dermatitis exfoliativa
Fatiga
La actividad normal La actividad normal La actividad
El paciente no puede
se reduce <25%
se reduce 2550% normal se reduce cuidarse a s mismo
>50%; el paciente
no puede trabajar
a
Fuente (Tratamiento Antiretroviral de la infeccin por el VIH en Latinoamrica y el Caribe: en ruta hacia el
acceso universal. Documento Preliminar. OMS 2007)
53
Lipoatrofia y lipodistrofia
Cambios neuropsiquitricos
(dificultad para dormir,
depresin; cambios de
comportamiento,
concentracin y personalidad)
TDF
Neuropata perifrica
d4T y ddI
Fuente (Tratamiento Antiretroviral de la infeccin por el VIH en Latinoamrica y el Caribe: en ruta hacia el
acceso universal. Documento Preliminar. OMS 2007)
55