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LOGO DE LA EMPRESA
CONTRATISTA
TRABAJO :
FECHA:
UBICACIN :
HORA INICIO :
CONTRATISTA :
USUARIO:
Cdigo: EHS-P-40-FJ
Versin: 01
Fecha de aprobacin: 26/12/13
HORA FINAL :
INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo (seccin Excavaciones y Zanjas)
2. Las excavaciones con una profundidad mayor a los 2.0 m. deben ser diseadas y firmadas por un Ingeniero Civil Colegiado.
3. El PETAR original debe permanecer en el rea de trabajo.
4. Esta autorizacin es valida solo para el turno y fecha indicados.
5. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deber sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
6. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorizacin NO PROCEDE
CARACTERSTICAS DE LA EXCAVACIN (m)
LARGO (
ANCHO (
PROFUNDIDAD (
RAZN DE LA EXCAVACIN
CORRECTO
1.-
INCORRECTO
NO APLICA
LISTA DE VERIFICACIN:
Verificacin
La excavacin requiere de sostenimiento? En caso de responder SI, adjunte el diseo respectivo firmado
por el Ingeniero Residente Responsable del Proyecto.
Para aquellas excavaciones de profundidad mayor a 2.0 metros Se cuenta con el estudio de mecnica de
suelos refrendado por un Ingeniero Civil Colegiado?
Se cuenta con la sealizacin necesaria (cinta amarilla de advertencia, letreros, cinta reflectiva, otros)?
En caso exista el riesgo de circulacin de vehculos u otra fuente de vibravin Se ha colocado barreras a
una distancia mnima de 3.0 metros desde el borde de la excavacin?
Si el ancho de la zanja a nivel del piso mayor a 0.70 m se cuenta con pasarelas para evitar que el
personal salte sobre las zanja?
Existen instalaciones subterrneas? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en
OBSERVACIONES
10
La excavacin es considerada como espacio confinado? En caso de responder SI, especifique las
medidas de control en OBSERVACIONES
11
Se ha explicado al personal los peligros y riesgos especficos de la tarea? En caso de responder SI,
adjunte el formato de Participacin en la charla.
3.-
NA
OBSERVACIONES
RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien ser el supervisor que permanecer en durante la ejecucin de esta tarea
OCUPACIN
NOMBRES
FIRMA INICIO
FIRMA TRMINO
(*)
3.-
EQUIPO DE PROTECCIN REQUERIDO (EPP Bsico: Casco de seguridad, lentes con proteccin lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).
EPP Bsico
Orejeras
Lentes Goggles
Tapn auditivo
Careta
Guantes dielctrico
Full face
Respirador
Guante de aluminio
Arns de seguridad
Botas de jebe
Zapatos dielctricos
Otros (indique) :
4.-
AUTORIZACIN Y SUPERVISIN
CARGO
NOMBRES
FIRMA
Supervisor Contratista
COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO DE EXCAVACIONES Y ZANJAS
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