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Electromiografa clnica
J.I. IBARRA LZAR, E. PREZ ZORRILLA y C. FERNNDEZ GARCA
Servicio de Rehabilitacin. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.
Resumen.La electromiografa clnica, que tuvo su ubicacin y aplicacin clnicas en muchos servicios de Rehabilitacin durante las dcadas de 1960 y 1970, hoy en da es una
tcnica utilizada por los neurofisilogos, neurlogos y rehabilitadores. La electromiografa (EMG) se utiliza en el estudio
de la patologa del sistema nervioso perifrico y aunque se
dispone de diversas tcnicas, las utilizadas habitualmente son
la EMG y la conduccin nerviosa.
Durante las ltimas dcadas se ha introducido la tcnica
de la fibra aislada y se han desarrollado y perfeccionado los
electromigrafos que actualmente disponen de tecnologa digital, con posibilidades de almacenaje en la memoria y de procesamiento de las seales digitales.
En este artculo se realiza una revisin de la EMG y de la
conduccin nerviosa en sujetos normales y de su utilidad
diagnstica en pacientes con procesos neuromusculares, desglosada segn las localizaciones anatmicas de ms frecuente
lesin.
Palabras clave: Electromiografa. Conduccin nerviosa. Sistema nervioso perifrico. Neuropatas. Miopatas.
CLINICAL ELECTROMYOGRAPHY
Summary.The clinical electromyography, whose location and clinical application was in many Rehabilitation services during the 1960s and 1970s, is presently a technique
used by neurophysiologists, neurologists and rehabilitation
therapists. Electromyography (EMG) is used in the study of
peripheral nervous system conditions. Although different
techniques are available, those commonly used are EMG and
nerve conduction.
During the last decades, the technique of isolated fiber has
been introduced and the electromyographs that presently
have digital technology have been developed and improved,
Correspondencia:
J.I. Ibarra Lzar
Servicio de Reumatologa. Fundacin Jimnez Daz
Avda. Reyes Catlicos, s/n. 28040 Madrid
Correo electrnico: jiibarra@fjd.es
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ANTECEDENTES HISTRICOS
Al investigador italiano Galvani se le considera el iniciador de los conocimientos actuales de la fisiologa
neuromuscular, ya que con sus experimentos en ranas,
consigui a travs de la estimulacin de un nervio obtener una contraccin muscular (1791). Posteriormente, en el siglo XIX, Duchenne y Erb desarrollaron las
tcnicas experimentales de estimulacin nerviosa. En
1925 Lidell y Sherrington introdujeron el concepto de
UM. Adrian y Bronk en 1929 comenzaron a utilizar la
aguja concntrica para el registro de los potenciales
de UM y aadieron el altavoz para la audicin de la seal acstica de la actividad muscular.
Posteriores aportaciones del osciloscopio de rayos
catdicos y los amplificadores sirvieron para el desarrollo de aplicaciones clnicas para la obtencin de fibrilaciones y fasciculaciones por parte de Denny-Brown
y Penny-Backer en 1938. La descripcin de la tcnica de
estimulacin repetitiva y el decremento miastnico fue
descrito por Harvey y Masland en 1941.
En las dcadas de 1940 y 1950 las aportaciones de
Buchthal y Clemensem permitieron la diferenciacin
entre procesos neurgenos y migenos creando las bases para la aplicacin clnica de la EMG. Buchthal fue
pionero en desarrollar una escuela para la formacin de
especialistas que difundieran estas tcnicas para su uso
clnico.
Los estudios de la conduccin motora (Hodes et al,
1948) y de la conduccin sensitiva (Dawson y Scott,
1949) y la posterior introduccin de la EMG de la fibra
aislada (Ekstedt, 1964) aportaron un gran avance de las
tcnicas electromiogrficas en el diagnstico y evolucin de los procesos del sistema nervioso perifrico1.
ELECTROMIOGRAMA NORMAL
El msculo debe ser estudiado con agujas concntricas o monopolares en situacin de reposo, de mximo esfuerzo y esfuerzo ligero, analizando en un mnimo
de 20 puntos distintos la informacin que aporta 2,3.
El msculo normal en reposo no muestra actividad
elctrica alguna, excepto la presencia ocasional y breve
de potenciales de insercin y de potenciales de placa
cuando la aguja est en proximidad de la placa motora.
El msculo a mximo esfuerzo es la expresin del
nmero de UM funcionantes en el rea estudiada. En el
msculo normal aparece un trazado muy rico o interferencial que borra la lnea base como consecuencia de
que las UM aumentan de frecuencia de contraccin y a
su vez hay un mayor reclutamiento de UM. La amplitud
del trazado es de 2-4 mV. Tambin se puede utilizar el
anlisis automtico giros/amplitud desarrollada por Stalberg et al 4 que complementa el mximo esfuerzo y permite diferenciar procesos neuropticos de miopticos.
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El estudio del msculo en actividad ligera nos permite obtener una informacin muy valiosa respecto a
las variaciones de los potenciales de UM a travs de la
duracin media de al menos 20 potenciales de UM distintos de cada msculo. Se consideran normales los valores estandarizados con unos mrgenes de 20 % para
cada msculo y edad del paciente.
La mayora de los potenciales de UM tienen 2-3 fases, por lo que se consideran polifsicos aquellos potenciales de ms de 4. La forma polifsica indica una
desincronizacin dentro de la UM y se consideran normales hasta el 15 % de los mismos.
El potencial de UM est formado por la contraccin
y sumacin temporal de las fibras musculares prximas
al electrodo de aguja, en un rea de 2,5 de los 10 mm
que tiene una UM.
ELECTROMIOGRAMA PATOLGICO
En las neuropatas
Con el msculo en reposo, en las neuropatas con
una afectacin de motoneurona o una lesin en el
axn, aparecen en el msculo 1-3 semanas ms tarde
unos potenciales en reposo que se denominan potenciales de fibrilacin y ondas positivas. Son potenciales
originados por la despolarizacin de fibras musculares
aisladas correspondientes a axones o neuronas daadas. Su duracin es de 1-4 ms y se pueden mantener
durante aos en lesiones de asta anterior y radiculopatas 5. Disminuye su aparicin con el fro y con la isquemia (fig. 1).
Los potenciales de fibrilacin y las ondas positivas no
son exclusivas de las neuropatas, sino que con frecuencia aparecen en miopatas con necrosis muscular
(miositis y distrofias musculares). Para considerar el
electromiograma patolgico tienen que aparecer en
dos o ms puntos.
En los procesos de asta anterior y en algunas radiculopatas aparecen fasciculaciones, que son producidas
por la contraccin espontnea de un grupo de fibras
musculares de una UM, que llegan a ser visibles a travs de la piel. Su origen es desconocido, ya que tambin
aparecen ante situaciones de tensin, fatiga o ansiedad.
En neuropatas y miopatas crnicas es frecuente la
presencia de descargas complejas de alta frecuencia o
seudomiotnicas que reflejan la actividad espontnea
de fibras musculares denervadas o en proceso de reinervacin.
Ante una lesin perifrica localizada en el asta anterior, raz, tronco o terminaciones nerviosas, el nmero
de UM disminuye y en el msculo a mximo esfuerzo
aparecen trazados simples o mixtos dependiendo de la
intensidad de la prdida de UM. La amplitud del trazado
es normal (fig. 2).
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La duracin de los potenciales de UM, que normalmente es de 3-15 ms segn edad, msculo y temperatura, se incrementa en las neuropatas en relacin con
la reinervacin que se produce en el msculo y est
especialmente aumentada en procesos de asta anterior
y neuropatas crnicas, en las que unidades motoras sanas reinervan a las fibras musculares denervadas aumentando la densidad de las fibras. El aumento de la duracin con frecuencia se acompaa de aumento de
amplitud y de potenciales de forma polifsica 6.
En las miopatas
En reposo ocasionalmente se obtienen potenciales
de fibrilacin de tipo ditrifsico y ondas positivas especialmente en miositis y distrofias musculares; en el resto de las miopatas no hay actividad espontnea.
En los procesos que cursan con miotona (distrofia
miotnica de Steinert, miotona congnita de Thomsen,
miopatas metablicas) aparecen asociados a los hallazgos de la miopata unas descargas de frecuencia y amplitud variable que emiten un sonido caracterstico y
que se desencadenan bien espontneamente o con estmulos mecnicos al percutir el msculo o mover la
aguja (fig. 3).
En neuropatas y miopatas crnicas es frecuente la
presencia de descargas complejas de alta frecuencia o
descargas seudomiotnicas en reposo (fig. 4).
La hiperexcitabilidad de las fibras musculares tambin se observa en la tetania hipocalcmica en forma de
potenciales dobles, triples o mltiples.
Con el msculo a mximo esfuerzo se observa un
trazado interferencial de amplitud disminuida como
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Fig. 4.Descargas de alta frecuencia o seudomiotnicas de comienzo y final abrupto y frecuencia y amplitud constantes en una
radiculopata L5.
Fig. 5.Conduccin motora normal del nervio cubital estimulado en mueca, infracodo, axila y punto de Erb.
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CONDUCCIONES PROXIMALES
Conduccin sensitiva
Se utiliza la tcnica descrita por Dawson y Scott en
1949 y consiste en estimular las fibras sensitivas del
Son exploraciones electromiogrficas para el estudio de los segmentos proximales de los nervios y que
nos aportan informacin clnica importante.
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Onda F
La onda F se obtiene estimulando antidrmicamente y distalmente los nervios motores. La excitacin retrgrada de varias motoneuronas del asta anterior dan
origen a una segunda respuesta motora de ms baja
amplitud que la primera respuesta motora (fig. 7). La
exploracin de la onda F es fundamental para el diagnstico de la polirradiculoneuritis de Guillain-Barr, especialmente importante en su perodo inicial para instaurar precozmente el tratamiento.
Reflejo H
Fig. 7.Onda F sobre el nervio cubital con la aparicin de una respuesta motora, seguida de la respuesta F con latencia normal
(28,6 ms).
Fig. 8.Reflejo H sobre el nervio citico poplteo interno que estimula en la fosa popltea y registra las respuestas en el gastrocnemio. Aparecen la respuesta motora y H con distintas intensidades
de estimulacin.
TABLA 1. Topografa lesional de los procesos neuromusculares
Asta anterior
Enfermedad de la neurona motora
Nervio
Radiculopata
Plexopata
Mononeuropata y mononeuropata mltiple
Polineuropata
Sinapsis neuromuscular
Trastornos presinpticos y postsinpticos
Msculo
Miopata
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ESTUDIO ELECTROMIOGRFICO
DE LAS PATOLOGAS MS FRECUENTES
SEGN LA TOPOGRAFA LESIONAL
Los trastornos neuromusculares se pueden agrupar
segn la localizacin de su proceso lesional (tabla 1) y
los hallazgos electromiogrficos se van a desarrollar siguiendo esta distribucin 8.
Enfermedades de la neurona motora
La neurona motora inferior se ve afectada en distintas enfermedades, principalmente en la esclerosis
lateral amiotrfica (ELA) y otras entidades como las
atrofias espinales de origen gentico, poliomielitis y
sndrome de pospolio, siringomielia, mielopata espondiloartrsica cervical, enfermedades neurodegenerativas causadas por priones, etc.
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Plexopatas
Los plexos braquial y lumbosacro son vulnerables a
las lesiones por la superficialidad anatmica y escasa
proteccin colgena en la regin cervical, y por la movilidad de las articulaciones vecinas. En ocasiones, es difcil conocer la localizacin y la extensin de las lesiones
nerviosas por la exploracin electrofisiolgica y, por estar en zonas anatmicas de transicin de raz a tronco
nervioso y nervio15-17.
Es necesario conocer bien la anatoma, fisiopatologa
y los hallazgos electrofisiolgicos de estas lesiones, que
generalmente llevan a exploraciones largas y no siempre fciles de interpretar.
El conjunto de la electrofisiologa de aguja y las conducciones motoras y sensitivas ayudan al diagnstico,
localizacin y a conocer la intensidad de las lesiones y
seguir su evolucin.
EMG: electromiografa.
Mononeuropatas agudas
Son neuropatas que se presentan de forma brusca,
afectan a un solo tronco nervioso y cuya lesin es generalmente de origen traumtico.
En una mononeuropata es necesario conocer el
nervio lesionado, el lugar de la lesin y su intensidad.
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turas colgenas o si hay una lesin de todas las estructuras del nervio.
La electromiografa con aguja de los msculos lesionados permite conocer si la lesin ha afectado a
los axones (presencia de potenciales de fibrilacin y
ondas positivas) o si nicamente hay una lesin mielnica (neuroapraxia).
La conduccin nerviosa motora a travs del nervio
daado est afectada con velocidad de conduccin
disminuida o ausente, dependiendo de la intensidad
de la misma. La conduccin sensitiva tambin disminuye.
En el caso de la neuroapraxia, el estudio con aguja
no muestra la presencia de fibrilaciones, y a la estimulacin del nervio las fibras desmielinizadas no conducen a travs del punto de la lesin, pero s perifricamente a la misma.
En la axonotmesis, el axn degenerado desencadena la aparicin de potenciales de fibrilacin y prdida de UM dependiendo de la intensidad de la lesin,
en los msculos distales a la lesin nerviosa. Con la
regeneracin de las fibras nerviosas van apareciendo
potenciales de reinervacin nacientes (fig. 10) que
dan lugar en su evolucin a potenciales polifsicos de
gran duracin 19.
La conduccin nerviosa muestra disminucin de la
velocidad de conduccin y de la amplitud de la respuesta, que van mejorando a medida que reinerva el
nervio.
En la neurotmesis aparece la actividad de reposo
con fibrilaciones, no hay actividad voluntaria alguna, ni
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Desmielinizantes
EMG
Reposo
Mximo esfuerzo
Duracin potencia UM
Normal
Prdida de unidades motoras
Normal
Disminuida
Aumentada
Disminuida
Onda F y reflejo H
Latencia normal
Latencia aumentada
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cos como la miastenia grave, la amplitud y el rea de la respuesta inicial son normales y van decreciendo progresivamente con la repeticin de los estmulos, al responder
cada vez menor nmero de fibras musculares por el bloqueo sinptico de los receptores de acetilcolina. Esta disminucin se observa sobre todo con frecuencias de
3-5 estmulos por segundo y se acenta an ms si se realiza con isquemia o despus de ejercicio repetido (fig. 13).
En los defectos presinpticos (sndrome miastnico
de Eaton-Lambert, botulismo) la respuesta al estmulo
supramaximal aplicado al nervio motor produce un potencial inicial de amplitud muy reducido que va incrementndose con la estimulacin 27. Este aumento progresivo de la amplitud de la respuesta, que puede llegar
a incrementos de 2-20 veces se llama facilitacin y se
produce sobre todo con frecuencias de 20-30 estmulos por segundo (fig. 14).
La unin o sinapsis neuromuscular puede ser estudiada tambin con la tcnica de la fibra aislada (Ekstedt, 1964), que permite el registro de un potencial
de accin de una fibra aislada en lugar de una UM como
en la tcnica convencional de conduccin nerviosa 28.
Este registro de fibras aisladas se consigue por medio
de la utilizacin de electrodos de aguja con una ventana lateral con rea de registro muy pequea (25 de
dimetro) que permite captar potenciales de una sola
fibra muscular (fig. 15).
Con estos electrodos es posible obtener en cada
punto la sumacin de potenciales de 2-3 fibras musculares de la misma unidad motora. Estos potenciales llegan al electrodo de registro con una diferencia de tiempo. La variabilidad media de estas diferencias de tiempo
se denomina jitter. Esta variabilidad en la transmisin y
propagacin del impulso puede ser estudiada con tcnica manual o con tcnica estimulada y determina el jitter,
que cuando la variabilidad es grande puede dar lugar a
bloqueos en la conduccin 29.
Ocasionalmente en la transmisin nerviosa es til
determinar la densidad de fibras registradas en el estudio. Estos parmetros de la tcnica de la fibra aislada
jitter, bloqueos y densidad de fibras muestran una mayor especificidad diagnstica que la tcnica de la estimulacin repetitiva.
EMG en las miopatas
Fig. 13.Estimulacin repetitiva del nervio circunflejo, a 3 estmulos por segundo. Se observa la disminucin de la amplitud y rea
de las respuestas sucesivas en un paciente miastnico.
Las miopatas son procesos que afectan primariamente al msculo esqueltico produciendo una prdida de fi-
Fig. 14.Estimulacin repetitiva del nervio cubital a 50 estmulos por segundo, con una
facilitacin del 900 % en un
paciente con cncer de clulas
microcticas de pulmn.
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Fig. 16.Registro de 20 potenciales de unidad motora, con frecuentes potenciales pequeos y polifsicos en un paciente con
distrofia muscular de Duchenne.
bras musculares funcionantes en las UM y afectan preferentemente a los msculos proximales de los miembros.
Ante la sospecha clnica de una miopata, el estudio
electromiogrfico debe ser realizado en la musculatura
proximal de un miembro superior e inferior estudiando
tambin un msculo distal y explorando las conducciones motora y sensitiva de los miembros.
Los hallazgos electromiogrficos son muy claros en
las miopatas inflamatorias y degenerativas progresivas,
y son menos manifiestos en miopatas lentamente progresivas, en las metablicas y miopatas congnitas 30.
El patrn mioptico muestra la presencia de potenciales de UM de duracin y amplitud disminuida que
con frecuencia son polifsicos (fig. 16). El msculo a
mximo esfuerzo presenta un patrn interferencial de
amplitud disminuida, motivado por un mayor reclutamiento de unidades motoras de corta duracin y amplitud y polifsicas. En reposo habitualmente no hay actividad espontnea excepto en miopatas que cursan
con necrosis o degeneracin rpida (miositis, distrofias musculares), en las que aparecen potenciales de fibrilacin y ondas positivas (tabla 5).
Las descargas miotnicas con ritmo y amplitud creciente-decreciente y sonido caracterstico son muy frecuentes en enfermedades que cursan con miotona. Las
descargas seudomiotnicas, tambin llamadas descargas
repetitivas complejas, con inicio y final brusco, se observan en algunas miopatas y neuropatas.
Las conducciones motora y sensitivas son normales
en las miopatas.
BIBLIOGRAFA
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EMG
Reposo
Actividad ligera
Mximo esfuerzo
Conducciones nerviosas
No actividad espontnea,
excepto potenciales
de fibrilacin en miositis
y distrofias musculares
Descargas miotnicas
en miotonas
Duracin media de los
potenciales disminuida
y aumento de los potenciales
polifsicos
Patrn interferencial
de amplitud normal
o disminuida
Normales
EMG: electromiografa.
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