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Enfermedades nutricionales

En los paises pobres, la desnutricion proteicocalorica


primaria es una causa frecuente de mortalidad infantil.
CAPTULO 8 Enfermedades ambientales y nutricionales

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Los dos principales sindromes de desnutricion proteicocalorica


son el marasmo y el kwashiorkor. La desnutricion
proteicocalorica secundaria se observa en los
pacientes con enfermedades cronicas y cancer avanzado
(caquexia).
El kwashiorkor se caracteriza por hipoalbuminemia,
edema generalizado, higado graso, alteraciones cutaneas,
y trastornos de la inmunidad. Esta causado por
dietas bajas en proteinas, pero de contenido calorico
normal.
El marasmo se caracteriza por emaciacion secundaria
a perdida de masa muscular y grasa, con preservacion
relativa de la albumina serica. Esta causado por dietas
con carencia calorica significativa (tanto proteicas como
no proteicas).
La anorexia nerviosa es un estado de inanicion autoprovocado;
se caracteriza por amenorrea y las multiples
consecuencias de unos niveles bajos de hormona tiroidea.
La bulimia es un trastorno en el que se alternan
atracones de comida y vomitos provocados.
Las vitaminas A y D son liposolubles y cuentan un
amplio margen de actividades. La vitamina A y las del
grupo de la vitamina B. Estas ultimas son hidrosolubles
(v. en la Tabla 8-9 una lista de las funciones y sindrome
de carencia vitaminica).

Obesidad
Mas de la mitad de los norteamericanos de 20 a 75 anos de
edad tienen sobrepeso. Debido a que la obesidad esta muy
Sntesis inadecuada
de osteoide
Osteoblastos
Matriz
osteoide
Osteocitos
Tendencia hemorrgica por el poco soporte vascular
Encas
Piel
Periostio y
articulaciones
Curacin de heridas alterada
Otros efectos
FORMACIN DE COLGENO ALTERADA
CARENCIA DE VITAMINA C
Figura 8-22
Principales consecuencias de la carencia de vitamina C causada por una formacin de colgeno alterada. Se
incluyen: tendencia hemorrgica
por el poco soporte vascular, formacin inadecuada de matriz osteoide y curacin de heridas alterada.

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CAPTULO 8 Enfermedades ambientales y nutricionales

relacionada con una incidencia aumentada de varias enfermedades


(p. ej., diabetes, hipertension), es importante definirla y
reconocerla, para comprender sus causas, y poder tomar
medidas adecuadas para prevenirla o tratarla.
La obesidad se define como un estado de aumento del peso
corporal, por acumulacion de tejido adiposo, que es de magnitud
suficiente como para tener efectos adversos en la salud.

.Como se mide la acumulacion de grasa? Existen varias formas


muy tecnicas para aproximarse a la medicion, pero, con
fines practicos, se utilizan comunmente los siguientes:
La expresion del peso en relacion con la estatura, determinacion
conocida como indice de masa corporal (IMC)
= (peso en kilogramos)/(altura en metros)2.
Medicion de los pliegues cutaneos.
Varios perimetros corporales, especialmente el indice del
perimetro cintura/cadera.
El IMC, expresado en kilos por metro cuadrado esta claramente
relacionado con la grasa corporal. Un IMC de, aproximadamente,
25 kg/m2 se considera normal. En general,
se acepta que un exceso del 20% del peso corporal (IMC
> 27 kg/m2) es un riesgo para la salud.
Los efectos indeseables de la obesidad estan relacionados
no solo con el peso corporal total, sino tambien con la distribucion
de los depositos de grasa. La obesidad central, o visceral,
en la que la grasa se acumula en el tronco y en la cavidad
abdominal (en el mesenterio y las visceras de alrededor),
se asocia a un riesgo mucho mayor de varias enfermedades
que la acumulacion excesiva de grasa difusa en el tejido subcutaneo.
Las causas de la obesidad son complejas y no comprendidas
completamente. Intervienen factores geneticos, ambientales y
psicologicos. Sin embargo, para decirlo claramente, la obesidad
es un trastorno del equilibrio energetico. Los dos lados de
la ecuacion de la energia, ingesta y consumo, estan finamente
regulados por mecanismos neurales y hormonales y, por lo
tanto, el peso se mantiene dentro de un estrecho margen
durante anos. Aparentemente, este fino equilibrio se mantiene
por un punto base interno o lipostat que puede detectar la
cantidad de depositos grasos (tejido adiposo) y regular de
forma adecuada la ingesta de alimentos, ademas del consumo
Tabla 8-9 Vitaminas: principales funciones y sndromes carenciales
Vitamina Funciones Sndromes carenciales
Liposolubles
Vitamina A Un componente de los pigmentos visuales Ceguera nocturna, xeroftalmia, ceguera
Mantenimiento de epitelios especializados Metaplasia escamosa
Mantenimiento de resistencia a la infeccion Vulnerabilidad a las infecciones, sobre todo
al sarampion
Vitamina D Facilita la absorcion intestinal de calcio y fosforo, Raquitismo en los ninos
asi como la mineralizacion del hueso Osteomalacia en los adultos
Vitamina E Antioxidante trascendental; elimina radicales libres Degeneracion espinocerebelosa
Vitamina K Actua como cofactor en la carboxilacion hepatica de Diatesis hemorragica
procoagulantes: factores II (protrombina), VII, IX y X;
y proteina C y proteina S
Hidrosolubles
Vitamina B1 (tiamina) Como pirofosfato, es coenzima en las reacciones Beriberi, sindrome de Wernicke,
sindrome
de descarboxilacion de Korsakoff ?
Vitamina B2 (riboflavina) Es convertida a las coenzimas mononucleotido de flavina Arriboflavinosis, queilosis,
estomatitis,
y dinucleotido de flavina-adenina (cofactores de numerosas glositis, dermatitis, vascularizacion corneal
enzimas en el metabolismo intermedio)
Niacina Se incorpora en la nicotinamida-adenina-dinucleotido (NAD) Pelagra; las tres D: demencia,
dermatitis,
y NAD-fosfato, que participa en diversas reacciones diarrea
de oxidacion-reduccion
Vitamina B6 (piridoxina) Sus derivados actuan como coenzimas en numerosas reacciones Queilosis, glositis,
dermatitis, neuropatia
del metabolismo intermedio periferica

Vitamina B12 Requerida para el metabolismo normal del folato y la sintesis Enfermedad sistemica combinada
(anemia
del ADN megaloblastica o perniciosa y degeneracion
Mantenimiento de la mielinizacion de los cordones medulares de los cordones medulares)
Vitamina C Actua en numerosas reacciones de oxidacion-reduccion (redox) Escorbuto
y en la hidroxilacion del colageno
Folato Esencial para la transferencia y uso de unidades de un carbono Anemia megaloblastica, defectos del
tubo
en la sintesis del ADN neural
Acido pantotenico Incorporado en el coenzima A No se ha identificado ningun sindrome
no experimental
Biotina Cofactor en las reacciones de carboxilacion No existe un sindrome clinico definido
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energetico. En los ultimos anos se han identificado varios


genes de la obesidad. Como seria de esperar, codifican los
componentes moleculares del sistema fisiologico que regula el
equilibrio energetico. Una funcion clave en la homeostasia de
la energia la desempena el gen LEP y su producto, la leptina.
Este excepcional miembro de la familia de las citocinas, secretado
por los adipocitos, regula los dos lados de la ecuacion de
la energia, ingesta de alimento y gasto de energia. Como se
describe mas adelante, el efecto neto de la leptina es reducir la
ingesta de alimento y potenciar el consumo de energa.
Los mecanismos neurohumorales que regulan el equilibrio
energetico y el peso corporal son muy complejos (Fig. 8-23).
Simplificando, estos mecanismos pueden dividirse en tres
componentes:
El sistema aferente, que genera senales procedentes de
diversos lugares. Sus principales componentes son la leptina
(tejido adiposo), insulina (pancreas), grelina (estomago),
y el peptido YY (ileon y colon). La leptina reduce la
ingestion de alimentos y se estudia con detalle mas adelante.
La secrecion de grelina estimula el apetito, y a veces funciona
como senal iniciadora de las comidas. El peptido
YY, liberado despues de las comidas por las celulas
endocrinas del ileon y colon, es una senal de saciedad.
El sistema de procesado hipotalamico conocido como
sistema de melanocortina central, que integra los diferentes
tipos de senales aferentes y genera senales eferentes.
El sistema eferente que transporta las senales generadas
en el hipotalamo, que controla la ingestion de alimentos
y el gasto de energia.
Leptina. Por mecanismos no claramente comprendidos, el
consumo de leptina est regulado por los depsitos de cidos
grasos. Con tejido adiposo abundante, se estimula la secrecion
de leptina y la hormona viaja hacia el hipotalamo, donde
se une a receptores de leptina en dos clases de neuronas. Una
clase de neuronas sensibles a la leptina produce neuropeptidos
inductores del apetito (orexgenos), neuropeptido Y
(NPY) y proteina relacionada con agouti (AgRP). La otra
clase de neuronas portadoras de receptores de leptina producen
peptidos anorexgenos, hormona estimulante de los melanocitos
(MSH-) y transcripcion relacionada con cocaina y
anfetamina (CART). Los neuropeptidos orexigenos y anorexigenos
actuan por union a otro grupo de receptores, siendo
los dos mas importantes el receptor NPY y el receptor de
melanocortina 4 (MC4R), a los que se unen AgRP y -MSH,

respectivamente. La unin de la leptina reduce la ingesta de


alimentos por estimulacin de la produccin de -MSH y
CART (pptidos anorexgenos) e inhibicin de la sntesis de
NPY y AgRP (pptidos orexgenos). Se produce la secuencia
inversa de sucesos cuando existen depositos inadecuados de
grasa corporal: disminuye la secrecion de leptina y aumenta la
ingesta de alimentos. En individuos con peso estable, las actividades
de estas vias estan equilibradas.
Como se ha indicado antes, la leptina regula no solo la
ingesta calorica (apetito), sino tambien el gasto energetico,
mediante distintas vias. Por lo tanto, la abundancia de leptina
aumenta la actividad fisica, la produccion de calor y el gasto
energetico. Los mediadores neurohumorales del gasto energetico
inducido por la leptina no estan tan bien definidos. Probablemente,
la termognesis es el mas importante de los efectos
catabolicos mediados por la leptina a traves del
hipotalamo; parece controlada, en parte, por senales hipotalamicas
que aumentan la liberacion de noradrenalina desde
terminaciones nerviosas simpaticas en el tejido adiposo. Los
adipocitos expresan receptores 3-adrenergicos que, estimula Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tabla 8-10 Algunos oligoelementos y sus sndromes carenciales


Elemento Funcin Base de la carencia Manifestaciones clnicas
Cinc Componente de enzimas, sobre todo Aporte complementario inadecuado Eritema alrededor de ojos,
boca, nariz
oxidasas en las dietas artificiales y ano (acrodermatitis enteropatica)
Interferencia con la absorcion por Anorexia y diarrea
otros constituyentes de la dieta Retraso del crecimiento en ninos
Trastorno metabolico congenito Funcion mental deprimida
Retraso de la cicatrizacion de las heridas
y de la respuesta inmunologica
Trastorno de la vision nocturna
Infertilidad
Hierro Componente esencial de la hemoglobina Dieta inadecuada Anemia hipocromica microcitica
asi como de diversas metaloenzimas Hemorragia cronica
que contienen hierro
Yodo Componente de la hormona tiroidea Suministro inadecuado de alimentos Bocio e hipotiroidismo
y agua
Cobre Componente de la citocromo c-oxidasa, Aporte complementario inadecuado Debilidad muscular
dopamina -hidroxilasa, tirosinasa, en dietas artificiales
lisil-oxidasa, y alguna enzima Interferencia con la absorcion Trastornos neurologicos
desconocida que participa en el Entrecruzamiento (cross-link) anormal
entrecruzamiento (cross-linking) del colageno
del colageno
Fluor Mecanismo desconocido Suministro inadecuado en tierra y agua Caries dental
Aporte complementario inadecuado
Selenio Componente de la glutation-peroxidasa Cantidades inadecuadas en tierra y agua Miopatia
Antioxidante con la vitamina E Miocardiopatia (enfermedad de Keshan)

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CAPTULO 8 Enfermedades ambientales y nutricionales

dos por la noradrenalina, producen hidrolisis de acidos grasos


y tambien desenganchan la produccion de energia desde el
almacenamiento.
En roedores y humanos, las mutaciones que afectan al circuito
central de la melanocortina dan lugar a obesidad masiva.
Los ratones con mutaciones que desactivan el gen de la
leptina o su receptor siguen comiendo y ganando peso. Estos
ratones no consiguen detectar la adecuacion de los depositos
grasos y, por lo tanto, se comportan como si estuvieran desnutridos.
Como en los ratones, las mutaciones del gen o el
receptor de la leptina causan obesidad masiva en humanos.

Sin embargo, estos pacientes son raros. Con mayor frecuencia,


las mutaciones del gen MC4R dan lugar a obesidad, como
sucede en el 4-5% de los pacientes con obesidad masiva. Si
bien estas formas monogenicas de obesidad humana son
infrecuentes, subrayan la importancia del circuito leptinamelanocortina
en el control del peso. Ademas, sugieren que
otros defectos adquiridos en estas vias pueden ser patogenos
en las formas mas comunes de obesidad. Por ejemplo, en
muchos individuos obesos, las concentraciones sanguineas de
leptina son altas, lo que sugiere que en humanos puede ser
mas prevalente la resistencia a la leptina que su deficiencia.
No existen apenas dudas de que las influencias geneticas
pueden tener una funcion importante en el control del peso.
Sin embargo, igual que en todos los rasgos complejos, la obesidad
no es simplemente una enfermedad genetica. Existen
influencias ambientales concretas; la prevalencia de obesidad
en asiaticos que emigran a Estados Unidos es mucho mas alta
que en los que se quedan en su pais de origen. Esto probablemente
se debe a cambios en el tipo y la cantidad de ingesta
dietetica. Despues de todo, e independientemente de la composicion
genetica, la obesidad no se produciria sin comer.
Consecuencias de la obesidad. La obesidad, especialmente la
obesidad central, aumenta el riesgo de padecer diversas enfermedades,
como diabetes, hipertension e hipertrigliceridemia,
y se asocia a colesterol HDL bajo (Capitulo 10), que son
factores de riesgo mayores de arteriopatia coronaria. Los
mecanismos subyacentes a estas asociaciones son complejos y
probablemente interrelacionados. Por ejemplo, la obesidad,
se asocia a resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, manifestaciones
importantes de la diabetes tipo 2 (antes conocida
como diabetes no insulinodependiente) y la perdida de peso
asociada a la mejoria (Capitulo 20). Se ha especulado que el
Hipotlamo
Circuitos
catablicos
Leptina
Activacin
Inhibicin
Insulina
Grelina
Gasto de energa Ingestin de alimentos
Equilibrio energtico Regulacin
Seales de adiposidad
Clulas
del pncreas
Estmago
Pptido
YY Intestinos
Circuitos anablicos
PROCESADO CENTRAL
SISTEMA EFERENTE SISTEMA AFERENTE
Adipocitos
(depsitos
de energa)
Figura 8-23
Circuito regulador del equilibrio energtico. Cuando se almacena una cantidad suficiente de energa en el
tejido adiposo y el individuo est
bien alimentado, se suministran seales de adiposidad aferente (insulina, leptina, grelina, pptido YY) a las
unidades de procesado de las
neuronas centrales (en el hipotlamo). A este nivel, las seales de adiposidad inhiben los circuitos anablicos
y activan los circuitos catablicos.

A continuacin los brazos efectores de estos circuitos centrales influyen sobre el equilibrio energtico
inhibiendo la ingestin de alimentos
y favoreciendo el gasto de energa. A su vez, ello reduce el almacenamiento de energa y disminuyen las
seales de adiposidad.
Por otro lado, cuando el depsito de energa est bajo, los circuitos anablicos disponibles se encargan (a
expensas de los catablicos) de
generar depsitos de energa en forma de tejido adiposo; de este modo alcanzan un equilibrio.
CAPTULO 8 Enfermedades ambientales y nutricionales

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exceso de insulina puede, a su vez, tener una funcion en la retencion


de sodio, la expansion de volumen plasmatico, la
produccion excesiva de noradrenalina y la proliferacion de
musculo liso, que son los rasgos distintivos de la hipertension.
Sea cual sea el mecanismo, el riesgo de desarrollar hipertensin
entre personas previamente normotensas aumenta proporcionalmente
con el peso.
Las personas obesas tienen probabilidades de presentar
hipertrigliceridemia y un valor bajo de colesterol HDL, y
estos factores pueden aumentar el riesgo de arteriopata coronaria
en los muy obesos. Debe resaltarse que la asociacion
entre obesidad y cardiopatia no es directa y esta relacion
puede asociarse mas con la diabetes y la hipertension que con
el peso por si mismo.
La obesidad, la dislipidemia, la hipertension y la resistencia
a la insulina forman parte de un trastorno que, conocido
como sndrome metablico, predispone a la enfermedad cardiovascular
y a la diabetes tipo 2. El tejido adiposo desempena
una funcion en la patogenia del sindrome metabolico
como fuente de leptina, moleculas proinflamatorias como
TNF e IL-6, y agentes antiinflamatorios como adiponectina.
La esteatosis no alcohlica se asocia con frecuencia a la
obesidad y a la diabetes tipo 2. Este trastorno, conocido tambien
como hepatopatia grasa no alcoholica, puede progresar
a fibrosis y cirrosis.
La colelitiasis (clculos biliares) es seis veces mas comun en
obesos que en sujetos delgados. El mecanismo es, principalmente,
el aumento de colesterol total, del recambio de colesterol
y de la excrecion biliar de colesterol en la bilis que, a su
vez, predispone a la formacion de calculos ricos en colesterol
(Capitulo 16).
El sndrome de hipoventilacin es un grupo de anomalias
respiratorias en personas muy obesas. Se ha denominado sndrome
de Pickwick, por el chico gordo que constantemente se
quedaba dormido en la obra de Charles Dickens, Los papeles
pstumos del Club Pickwick. La hipersomnolencia, nocturna
y diurna, es caracteristica y con frecuencia se asocia a apneas
durante el sueno, policitemia y al final, insuficiencia cardiaca
derecha.
La adiposidad marcada predispone al desarrollo de artropatia
degenerativa (artrosis). Esta forma de artrosis, que normalmente
se desarrolla en personas de edad, se atribuye, en
gran medida, a los efectos acumulativos del desgaste articular.
Cuanto mayor es la carga adiposa en el cuerpo, mayor es el
traumatismo articular con el paso del tiempo.
La obesidad aumenta el riesgo de ictus isqumico, pero no
esta clara la relacion entre obesidad e ictus, y pueden encontrarse
opiniones contrarias en la bibliografia. Segun algunos,
la verdadera relacion se establece entre ictus e hipertension,

no entre ictus y obesidad por si misma (es decir, los pacientes


obesos que no son hipertensos no tienen un mayor riesgo de
ictus).
Igual de controvertida es la relacion entre obesidad y cncer,
especialmente en canceres de endometrio y mama. Aqui,
el problema se complica por la funcion de algunos alimentos,
como las grasas animales, que pueden asociarse independientemente
con el cancer y la obesidad. No obstante, se ha calculado
que el sobrepeso y la obesidad pueden asociarse, aproximadamente,
a una mortalidad por cancer del 20% en mujeres
y del 14% en hombres. Las mujeres obesas tienen riesgo
mayor de desarrollar cancer de endometrio que las delgadas
del mismo grupo de edad. Esta relacion puede ser indirecta;
las concentraciones sanguineas altas de estrogenos se asocian
con mayor riesgo de cancer de endometrio (Capitulo 19) y se
sabe que la obesidad aumenta las concentraciones de estrogenos.
Los datos son controvertidos en cuanto al cancer de
mama. Parece que en mujeres posmenopausicas que viven en
paises con riesgo moderado o bajo de cancer de mama (p. ej.,
Japon), la obesidad central se asocia a un riesgo aumentado
de cancer de mama. De nuevo, la funcion de las hormonas
sexuales es una variable confusa.

RESUMEN
Obesidad
La obesidad es un trastorno de la regulacion de la
energia. Aumenta el riesgo de diversos trastornos significativos,
como resistencia a la insulina, diabetes tipo 2,
hipertension e hipertrigliceridemia (todos ellos asociados
a la aparicion de cardiopatia isquemica).
La regulacion del equilibrio energetico es muy compleja.
Tiene tres principales componentes: 1) senales aferentes
proporcionadas principalmente por la insulina,
leptina, grelina y el peptido YY; 2) el sistema hipotalamico
central de melanocortina, que integra las senales
aferentes y desencadena las eferentes, y 3) las senales
eferentes que controlan el equilibrio energetico.
La leptina posee una funcion significativa en el equilibrio
energetico. Su salida de los tejidos adiposos es
regulada por la abundancia de depositos de grasa. La
fijacion de la leptina a sus receptores hipotalamicos estimula
la formacion de peptidos anorexigenos e inhibe la
sintesis de peptidos anorexigenos: es decir, en definitiva
reduce la ingestion de alimentos.
La obesidad contribuye a la aparicion de la hepatopatia
grasa no alcoholica, que puede progresar a fibrosis
y cirrosis; asimismo, aumenta la forma de calculos
biliares de colesterol.
La obesidad se asocia con aumento del riesgo de cancer
de endometrio y de cancer de mama (quiza debido a
alteraciones hormonales)

Dieta y enfermedades sistmicas


Se ha hablado de los problemas de una nutricion excesiva o
deficiente, ademas de las carencias especificas de nutrientes;
sin embargo, la composicion de la dieta, incluso en ausencia
de alguno de estos problemas, puede tener una importante

contribucion en la etiologia y la progresion de diversas enfermedades,


de las que se daran algunos ejemplos.
Actualmente, uno de los temas mas importantes y controvertidos
es la contribucion de la dieta a la aterogenesis. La
cuestion principal es: .Puede la modificacion dietetica en
concreto, la reduccion del consumo de colesterol y grasas animales
saturadas (p. ej., huevos, mantequilla, carne de ternera)
reducir las concentraciones sericas de colesterol y prevenir o
retrasar el desarrollo de aterosclerosis (sobre todo, cardiopatia
coronaria)?. El adulto medio de Estados Unidos consume
una gran cantidad de grasa y colesterol al dia, con un indice
de acidos grasos saturados/acidos grasos poliinsaturados de
alrededor de 3:1. El descenso del nivel de grasas saturadas al
nivel de las poliinsaturadas reduce un 10-15% el colesterol
serico en unas semanas. Los aceites vegetales (p. ej., de maiz y
alazor) y el aceite de pescado contienen acidos grasos poliin Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

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CAPTULO 8 Enfermedades ambientales y nutricionales

saturados y son buenas fuentes de lipidos hipocolesterolemicos.


Los acidos grasos del aceite de pescado que pertenecen a
la familia omega-3 o n-3 tienen mas enlaces dobles que los
acidos grasos omega-6 o n-6 hallados en los aceites vegetales.
Un estudio en holandeses cuya dieta diaria habitual contenia
30 g de pescado revelo una frecuencia sustancialmente menor
de muerte por cardiopatia coronaria que entre controles comparables.
Aunque la modificacion dietetica puede afectar a la
cardiopatia, actualmente no hay datos suficientes para sugerir
que los complementos a largo plazo de alimentos con acidos
grasos omega-3 son beneficiosos para reducir la arteriopatia
coronaria.
Existen otros ejemplos del efecto de la dieta sobre la enfermedad.
La hipertension se beneficia de la restriccion dietetica de
sodio.
Algunos creen que la fibra dietetica, que aumenta la
masa fecal, tiene un efecto preventivo frente a la diverticulosis
del colon.
Se ha demostrado claramente que la restriccion calorica
prolonga la vida en animales experimentales. No esta clara
la base de esta llamativa observacion (Capitulo 1).
Incluso se ha promocionado el ajo para proteger frente a
la cardiopatia (y tambien frente a los besos y el diablo),
aunque la investigacion aun no ha demostrado claramente
este efecto.

Dieta y cncer
Con respecto a la carcinogenesis, preocupan tres aspectos de
la dieta: 1) el contenido de carcinogenos exogenos; 2) la sintesis
endogena de carcinogenos a partir de los componentes
dieteticos, y 3) la falta de factores protectores.
Por lo que respecta a sustancias exgenas, la aflatoxina
es claramente carcinogena, y en partes de Asia y Africa
constituye un factor importante en la aparicion de carcinoma
hepatocelular. La exposicion a aflatoxina causa una
mutacion especifica (codon 249) en el gen p53 de las celulas
tumorales. En los estudios epidemiologicos, la presencia
de la mutacion se usa como senal molecular de

exposicion a aflatoxina. Persiste el debate sobre la carcinogenicidad


o no de los aditivos alimentarios, edulcorantes
artificiales y pesticidas contaminantes. Aunque algunos
edulcorantes artificiales (ciclamatos y sacarina) han sido
implicados en la aparicion de cancer vesical, faltan aun evidencias
convincentes.
La preocupacion sobre la sintesis endgena de los carcinogenos
o los promotores a partir de componentes de la
dieta esta relacionada, principalmente, con los carcinomas
gastricos. Al haberse demostrado claramente que en animales
inducen la aparicion de cancer gastrico, las nitrosaminas
y nitrosamidas han sido implicadas en la generacion
de estos tumores en el ser humano. En el organismo, estos
compuestos se forman a partir de nitritos y aminas o amidas
derivadas de proteinas digeridas. Las fuentes de nitritos
son el nitrito sodico anadido a los alimentos como preservante,
y los nitratos presentes en las verduras comunes
(que son reducidos en el intestino por la flora intestinal).
Por lo tanto, existe la posibilidad de la produccion endogena
de agentes carcinogenos a partir de componentes de la
dieta, lo que pudiera tener un efecto sobre el estomago.
Combinada con un bajo consumo de fibra, la ingestion
elevada de grasa animal se ha implicado como causa del
cancer de colon. La explicacion mas convincente de esta
asociacion es la siguiente: el consumo elevado de grasa
aumenta el nivel de acidos biliares en el intestino, lo que a
su vez modifica la flora intestinal y favorece el crecimiento
de bacterias microaerofilicas. Los acidos biliares o los
metabolitos producidos por estas bacterias podrian servir
como carcinogenos o promotores. El efecto protector de
una dieta rica en fibras podria asi estar relacionado con:
1) el incremento del volumen de las heces y la disminucion
del tiempo de transito por el intestino, lo que reduciria la exposicion
de la mucosa frente a posibles agresores, y 2) la
capacidad de ciertas fibras para fijar los carcinogenos
y proteger asi la mucosa. Sin embargo, los intentos realizados
para demostrar estas teorias mediante estudios
clinicos y experimentales se han asociado a resultados contradictorios.
Se ha supuesto que las vitaminas C y E, los carotenos
y el selenio tienen efectos anticarcinogenos debido a sus
propiedades antioxidantes. No obstante, hasta la fecha no
existen evidencias convincentes de que estos antioxidantes
actuen como agentes quimiopreventivos. Como ya se ha
mencionado, el acido retinoico favorece la diferenciacion
epitelial y, al parecer, revierte la metaplasia intestinal. Tal
como se ha estudiado ya anteriormente en este mismo capitulo,
esta mejor definida su utilizacion en la terapia de diferenciacion
de la leucemia promielocitica.
Por lo tanto, debemos concluir que, a pesar de las muchas
tendencias seductoras y las proclamas de gurus de la dieta,
hasta ahora no existe ninguna prueba definitiva de que la
dieta en general pueda causar o proteger frente al cancer. No
obstante, persiste la preocupacion de que los carcinogenos
acechen en cosas tan placenteras como un jugoso bistec y un
rico helado.

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