Universidad Nacional Autnoma de

Mxico
Facultad de Estudios Superiores Iztacala
Hospital Regional De Tlalnepantla
Carrera de Mdico Cirujano
Ciruga General
Grupo: 2512
Historia Clnica:
Ulcera sacra por presin.

Profesor:

Dr.: Gerardo Dvila

Integrantes:
Salazar Arias Leydi Yoselin

Jueves 29 del 2015

Historia clnica
FICHA DE IDETIFICACION:
Nombre completo: Jos Ernesto Fuerte Tinoco.
Clave: issemym: 218109-1
Edad: 61 aos.
Gnero: Masculino.
Raza: Mestizo.
Estado civil: Casado.
Religin: Cristiano.
Lugar de procedencia: Distrito Federal, Mxico.
Lugar de residencia: Nicols Romero, Estado de Mxico.
Ocupacin: Tcnico en electrodomsticos (pensionado).
Escolaridad: Bachillerato.
Interrogatorio: Directo.
Unidad de ingreso: Urgencias, Hospital Regional de Tlalnepantla.
Fecha de ingreso: 6 de enero del 2015.
Lugar de realizacin de la historia clnica: Sala de Ciruga General, cama 267Hospital Regional de Tlalnepantla.
Fecha y hora de realizacin de la historia clnica: 22 de enero del 2015 a las 9:00
am.
Nombre del registrador: Salazar Arias Leydi Yoselin.

MOTIVO DE LA CONSULTA:
Ulcera sacra infectada.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente masculino de 61 aos de edad que acude a consulta por presentar
nauseas de 12 das de evolucin acompaada de vomito una vez por da y
aumento de la temperatura, no cuantificada. Refiere ulcera en regin perineal de
20 das de evolucin con exudado abundante purulento y ftido. As como
pielonefritis aguda acompaada de disuria, polaquiuria y tenesmo vesical, por un
traumatismo que lo dejo parapljico hace 28 aos. Manejado con ciprofloxacino
cada 12 hrs durante 10 das sin mejora. A nivel del trayecto colonico con
presencia de colostoma. Actualmente se encuentra estable recibiendo tratamiento
para la pielonefritis aguda y utiliza un nuevo sistema VAC y lavados quirrgicos
para una pronta mejora de la ulcera sacra.
ANTECEDENTES PERSONALES
HEREDOFAMILIARES:
Padre finado a los 78 aos por traumatismo craneoenceflico. Niega
enfermedades oncolgicas y crnicas degenerativas.
Madre viva de 92 aos con Alzheimer. Niega enfermedades oncolgicas y crnicas
degenerativas.
Esposa vive de 64 aos con HTA. Niega enfermedades oncolgicas y crnicas
degenerativas.
Hijos en nmero 4, 2 hombres y 2 mujeres aparentemente sanos. Niega
enfermedades oncolgicas y crnicas degenerativas.
Hermanos en nmero 5, aparentemente sanos. Niega enfermedades oncolgicas
y crnicas degenerativas.
PATOLOGICOS:

Cronicodegenerativas: Negadas
Infancia: varicela
Adulto:
Quirrgicos: Seccin medular de 4 y 5 vrtebra lumbar paraplejia posterior
por accidente automovilstico.
De testculos (orquitis)
Cierre de ulceras feblostatica desde hace 10 aos con mltiples redictivas.
Colostoma

Hospitalizaciones: Positivo, no sabe cuntas exactamente.

Traumatismo: cada de la silla de ruedas lo que le ha provocado fractura de
tibia y peron derecho, al igual de esguinces y luxaciones de ambas
piernas.
Transfusiones: Recibi transfusin para ciruga de seccin medular.
Inmunizaciones: Esquema de vacunacin infantil completo.
Intoxicaciones: niega haberse intoxicado con cualquier elemento.
Alrgicos: niega alergias a animales, alimentos o algn medicamento como
la penicilina, ibuprofeno etc.
Toxicomanas: Negadas
Enfermedades oncolgicas: Negadas.
NO PATOLOGICOS:
Medio ambiente: Favorable, habita en una casa de concreto y algunas partes de
lmina, con 4 habitaciones, 2 baos, sala, comedor, cocina. Cuenta con servicios
pblicos de agua, luz, gas, telfono y alcantarillado, cohabita con 3 personas ms
con quien tiene buena relacin, y zoonosis con una limpieza adecuada.
Alimenticios: Buena, Verduras 3/7. Frutas 3/7, Pollo 2/7. Pescado 1/7, Res 2/7,
cerdo 1/7, Pan de dulce 6/7, tortillas 7/7. Consume mnimo 2 litros de agua al da.
Higinicos: Bao cada tercer da, con cambio de ropa exterior e interior diario,
cepillado de dientes diario mnimo 1 vez, lavado de manos antes de cada comida y
despus de ir al bao o cuando sea necesario.
Estilo de vida: Paciente amable y colaborador, le agrada leer, ver pelculas, salir a
pasear en familia y hacer ejercicio.
Tatuajes negados, grupo sanguneo desconoce.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
Sntomas generales: Refiere cansancio desde hace aproximadamente 15 das,
niega debilidad generalizada, astenia, adinamia, fiebre, anorexia, prdida de peso
e insomnio.
Piel y Faneras: Refiere ulceras y cicatrices de la misma a nivel de ambos glteos,
cicatrices en flaco derecho por colostoma, cicatrices en pierna derecha
secundarias a accidente en moto. Niega palidez, lesiones primarias o secundarias
de la piel como eritema, petequias, equimosis, no refiere onicomicosis, prurito etc.
Sistema Neurosensorial:

Ojos: refiere disminucin de la agudeza visual para visin cercana. Niega diplopa,
fosfenos, dolor exoltalmos etc.
Odos: refiere identificar sonidos de alta y baja intensidad. Niega otorrea,
otorragia, hipoacusia, tinnitus, etc.
Nariz: refiere gozar una buena agudeza olfatoria. Niega epistaxis, rinorrea, prurito
y obstruccin nasal, desviacin del tabique nasal etc.
Boca: refiere que le faltan piezas dentales, y algunas caries. Niega macroglosia,
microglosia, queilitis, halitosis, adinofagia, disfagia etc.
Sistema Cardiovascular: Niega dolor precordial, disnea de esfuerzos, edema en
miembros inferiores, palpitaciones, disnea paroxstica nocturna, ortopnea,
taquicardia, bradicardia, cianosis, calambres, claudicacin intermitente, varices,
regurgitacin yugular, frialdad cutnea, sincopes, pulsaciones anormales.
Sistema Respiratorio: Niega disnea inspiratoria y espiratoria, bradipnea,
taquipnea, polipnea, expectoracin, hemoptisis, estertores audibles, tirajes,
disfona, afona.
Sistema Gastrointestinal: Refiere distencin abdominal, y haberse sometido a
una colostoma. Niega anorexia, pirosis, vmito, nuseas, diarrea, tenesmo, prurito
anal, ndulos perianales, eructos, halitosis, hematemesis, melanemesis,
hiperperistaltismo, pujo, polifagia, acoria, pica, anorexia, epigastralgia, proctalgia,
hematoquexia, melenas, encoprexis, ictericia, prurito generalizado.
Sistema Urinario: Refiere polaquiuria, nicturia, incontinencia urinaria y cambios
en el color y olor de la orina. Niega anuria, hematuria, coluria, estranguria,
tenesmo, pujo, dificultad para la miccin.
Sistema Reproductor: Refiere haber padecido orquitis. Niega masas en pene,
testculos, alteraciones en implantacin del vello pbico, irritacin a nivel genital,
dolor genital, prurito genital, secrecin uretral, tumefaccin, sensacin de peso.
Sistema Musculo esqueltico: Refiere haber padecido un accidente
automovilstico que lo dejo parapljico. Niega mialgias, artralgias, crujido articular,
distona, hipertona muscular, nodulaciones o masas seas y /o musculares,
distasis, lumbago.
Sistema endocrino: Niega prdida del vello, infertilidad, piel seca, irritabilidad,
perturbaciones mentales, bocio, exoftalmos, piel fra, intolerancia al fro o al calor,
edema duro, melanodermia, hirsutismo ,giba de bfalo, estras violceas cutneas,

dolor seo, poliuria, letargia, entumecimiento peri bucal, desarrollo sexual precoz o
tardo, cambios en la libido, cambios en la entonacin de la voz.
Sistema nervioso: Niega parestesias, irritabilidad, insomnio, temblor,
convulsiones, tics nerviosos, somnolencia, disestesias, alteraciones en el estado
de nimo, convulsiones, lipotimias, desmayos.
EXPLORACION FISICA:
Signos Vitales:
FC: 87
TA: 110/70
FR: 18
Temperatura: 36
Peso: 85 kg
Talla: 170 cm
Exploracin General:
Paciente masculino consciente, alerta, cooperador, orientado en tiempo, espacio y
persona, cuya edad aparente concuerda con la edad cronolgica; en posicin
decbito dorsal, biotipo constitucional endomorfo, sin alteracin en el estado
msculo nutricional y esqueltico, con lenguaje coherente y fluido, fascie
compuesta, ropa limpia y fresca, sin emisin de olores desagradables y con
presencia de venoclisis en antebrazo derecho.

Exploracin por Sistemas:

Piel y faneras: a la inspeccin piel de color moreda, hidratada, se aprecian
lesiones a nivel de trax anterior por diseccin de medula, a nivel de regin sacra
hiperpigmentacin y ulceras la cual en estos momentos se encuentra cubierta por
esponja y plstico del sistema VAC, cicatrices a nivel de regin anterior de pierna
derecha secundaria de accidente en moto. A la palpacin, piel normotrmica de
textura gruesa y vello de buena implantacin.
Cabeza y cuello: A la inspeccin se observa normoceflica, simtrica, sin lesiones
en piel y cuero cabelludo, cabello opaco y abundante, con canicie y sin signos de
alopecia. A la inspeccin del cuello, se observa simetra, forma cilndrica, sin

lesiones primarias ni secundarias de la piel, ni abombamientos, hundimientos,

nodulaciones. Sin evidencia ingurgitacin yugular. A la palpacin de la cabeza, se
confirma la inexistencia de lesiones, no se palpan nodulaciones ni hundimientos
craneanos, cabello de buena implantacin. A la palpacin del cuello, no se
perciben ndulos ni lesiones, atrofias drmicas ni musculares, no se aprecian
cadenas ganglionares.
rganos de los sentidos
Ojos: A la inspeccin no se observan lesiones primarias o secundarias en piel de
la regin palpebral ni ptosis. No hay signos de triquiasis, distriquiasis, madarosis,
pterigio, pinguecula,enoftalmos, exoftalmos, entropin, ectropin, xeroftalmia,
epifora, no se palpan zonas dolorosas. Test de agudeza visual no realizado con
carta de Snellen y Jaeger, pues no se dispona de estas, por lo que se utilizaron
elementos de la zona de la sala como letreros y textos para su realizacin, los
resultados fueron alteracin en la visin cercana, hallndose hipermetropa.
Reflejos pupilares a la luz directos y consensuales positivos. Examen de fondo de
ojo, no realizado por exceso de luminosidad en la sala.
Odos: A la inspeccin, pabellones auriculares sin alteraciones, nisignos de
lesiones como fornculos, laceraciones ni foliculitis. No se realiza otoscopia ya que
no se contaba con el equipo necesario. Prueba del bisbiseo y voz hablada
positivas, en ambos odos.
Nariz: A la inspeccin simtrica, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de
lesiones en las regiones del dorso, raz, cuerpo y alas nasales. No se realiza
rinoscopia ya que no se contaba con el equipo necesario.
Boca: A la inspeccin externa se observan labios con signos palidez, comisuras
labiales sin desviaciones, ausencia de xerostoma, queilitis, sialorrea.
Internamente, encas no congestivas y lengua lisa en regin dorsal. Ausencia de
gingivorragia, lesiones en carrillos, aftas, glosodinia, macroglosia, microglosia. A la
inspeccin interna amgdalas sin alteraciones y vula normal, con prdida de toda
la parte superior de piezas dentales (incisivos, caninos, premolares y molares).
Trax: A la inspeccin pasiva, trax simtrico, sin abombamientos o depresiones,
visualizacin de puntos de referencia como clavculas, costillas, esternn, ngulo
de Lewis, mamelones. Se observa cicatriz longitudinal en trax posterior que
abarca desde la regin vertebral cervical a la regin vertebral lumbar. A la
inspeccin activa, se observa respiracin normal, con buena expansibilidad .No se
visualiza el choque de punta. A la palpacin, el choque de punta, localizado en
quinto espacio intercostal izquierdo con la lnea medio clavicular del mismo lado.
Buena elasticidad tanto en pices, regiones medias como en bases pulmonares.

De igual manera la expansibilidad es buena. Presencia de vibraciones vocales en

todos los campos pulmonares, examinadas en regiones anteriores, laterales y
posteriores de ambos hemitrax. A la percusin, claro pulmonar en hemitrax
derecho del primer al quinto espacio intercostal, apareciendo la matidez heptica a
nivel del sexto espacio intercostal, en la regin anterior y lateral y a partir del
novenos espacio intercostal en la regin posterior. En hemitrax izquierdo, claro
pulmonar hasta el tercer espacio intercostal, marcndose la matidez cardiaca en la
regin precordial hasta el quinto espacio intercostal. A la auscultacin, murmullo
vesicular presente normal en ambos campos pulmonares, sin presencia de ruidos
sobre agregados. Vibraciones vocales normales (broncofona), sin presencia de
egofona, pectoriloquia nipectoriloquia fona. Ruidos cardiacos rtmicos, con R1
ms audible en los focos de la punta y concordante con el pulso, y R2 ms audible
en los de la base, ambos rtmicos, de frecuencia e intensidad normal, sin
presencia de soplos, chasquido de apertura ,clicks, extrasstoles, ritmo de galope
ni cuartos ruidos. Sin presencia de edema
.Sistema vascular perifrico: Pulsos de buena amplitud, sin alteracin en la
frecuencia, ritmo e intensidad, concordantes con los ruidos cardiacos. No se
aprecian signos de formacin de placas ateromatosas en vasos sanguneos.
Drenaje venoso y arterial sin alteraciones, evaluado el primero con maniobras de
Homans y Olows sin darnos grandes aportaciones y el segundo con maniobra de
Allen.
Pulso arterial regular. En las extremidades inferiores se palpan los pulsos
disminuidos:
P.Carotdeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplteo P.Tibial P. P.Pedio
++

++

++

++

++

++

Derecha

Izquierda

Abdomen: a la inspeccin pasiva esttica, se observa abdomen simtrico,

globoso por panculo adiposos, con presencia de una colostoma con gasto fecal.
No se observa circulacin colateral, ni alteraciones en la pilificacion. A la
inspeccin pasiva dinmica, se aprecia respiracin de predominio abdominal, sin
alteracin en la frecuencia. Ausencia de latido abdominal epigstrico visible y de
movimientos peristlticos. A la inspeccin activa, no hay signos de distasis de

msculos rectos anteriores del abdomen, ni masas, ni hernias. A la auscultacin

se aprecia perstasis normal. A la percusin se aprecia timpanismo en todas las
regiones del abdomen, prevalente en mesogastrio. A la palpacin superficial, no
hay signos de hipersensibilidad cutnea, ni de la pared en general. Normo
temperatura y tonicidad disminuida de la pared abdominal. A la palpacin
profunda, abdomen blando, depresible, sin signos de visceromegalias, no
doloroso. Signo de Bloomberg y Rovsing negativo. Puntos de Murphy, de
McBurney y ureterales negativos.
Sistema musculo-esqueltico: A la inspeccin, no se evidencian tumoracin,
masas, ndulos, tofos ni alteraciones anatmicas de las articulaciones. A la
palpacin, ausencia de masas, ndulos, zonas hipertrmicas, zonas de
hiperalgesia, y cambios indicativos de inflamacin. Motilidad alterada por
paraplejia, miembros superiores sin limitaciones.
Fuerza: evaluada en escala de fuerza que oscila entre 0 y 5, para lo cual se
obtuvo:Miembro superior izquierdo: grado 4Miembro superior derecho: grado 4
-Miembro inferior izquierdo: grado 0
Miembro inferior derecho: grado 0
Tono: se observa tono normal, sin prdida del relieve muscular, ni hipo o
hipertonas, trofismo en miembros superiores y ligera atrofia y perda de tonicidad
en miembros inferiores. : No se aprecia lesiones primarias o secundarias de la
piel en miembros superiores y se observa ulceras por presin de 6 a 7 cm, no
purulenta ni ftida, con tratamiento para su mejora en miembros inferiores.
Coordinacin: el paciente es capaz de coordinar los movimientos, de miembros
superiores. Marcha: no realizada por paraplejia.
Movimientos anormales: no se observan ningn tipo de movimientos anormales,
tales como temblores, convulsiones, mioclonias, balismo, corea, distona, tics,
atetosis, distonias, estereotipos, entre otros. Movilidad articular Columna cervical:
se logr realizar los movimientos normales.
Sistema neurolgico: Estado de conciencia de acuerdo a la evaluacin basada
en la escala de Glasgow, se tiene un paciente consciente con una puntuacin de
15/15.
Examen mental

Orientacin: el paciente est orientado en persona, tiempo y lugar.Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como reciente.Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el paciente reaccionaria de manera
lgica y adecuada.Clculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas, segn su nivel de
escolaridad sin dificultades.-Informacin general: de acuerdo a su nivel de
escolaridad, maneja informacin adecuada sobre datos generales, como nombre
del presidente actual y acontecimientos recientes.Abstraccin:es capaz de diferenciar y relacionar componentes de diferentes
objetos y situaciones.Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional, acorde con los
acontecimientos presentes en la consulta. Se encuentra en estado de afliccin a
consecuencia de su enfermedad
.Percepcin: se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones, alucinaciones.
Sensibilidad superficial:-Tctil: conservada en los miembros superiores y
perdida en miembros inferiores.Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.
Trmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos corporales.
Sensibilidad profunda:-Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene
mas dolor en miembros superiores que en los inferiores.Sensibilidad vibratoria: perceptible sin alteracin en miembros superiores e
imperceptible en miembros inferiores.Discriminacin cortical:-Grafestesia: al escribir sobre superficies del cuerpo del
paciente distintos nmeros como 0,1 y 5, ste los identifica de forma ptima, en
ambos hemicuerpos.-Discriminacin en 2 puntos: el paciente es capaz de
diferenciar dos puntos que se describen como lejanos o separados cuando se
encuentran cerca.-Esterognosia: reconoce objetos que se han colocado ante su
sentido del tacto, como una lapicero o un borrador.-Topognosia: reconoce y
diferencia dos puntos que se han colocado por separado en regiones simtricas
del cuerpo.

IMPRESIN DIAGNOSTICA
Ulcera sacra.
Pielonefritis aguda.

TRATAMIENTO
Medicamentos: Lavados quirrgicos y colocacin del sistema VAC.
Curva trmica y control por medias fsicas, vendaje miembros plvicos, cuidados
generales de escara, colchn neumtico, cuidados de colostoma, posicin semi
fowler con movimientos, control lquido.
Paracetamol 1gr VO 2-10-8
Omeprazol 40mg VO 12
Enoxoparina 40mg SC 16
Ertapenem 1gr IM 20