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PROGRAMA ACADMICO DE INTERNADO DE PREGRADO

INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE TAMAULIPAS A.C.

MDULO URGENCIAS
TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO (TCE)

TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO (TCE)


Autor: Dr. Gustavo Adolfo Gutirrez Reyes
DEFINICIN
El traumatismo craneoenceflico es cualquier lesin fsica o deterioro funcional del contenido
craneal, secundario a un intercambio brusco de energa mecnica.
Traumatismo craneoenceflico de alto riesgo.
El traumatismo craneoenceflico con manifestaciones o condiciones asociadas con
un mal pronstico por riesgo de complicaciones intracraneales, la posible indicacin de ciruga y
mortalidad aumentada, en los servicios de urgencias hospitalarias y cuidados intensivos, y que indica
la realizacin de una tomografa computada de crneo y de una evaluacin neuroquirrgica, en las
primeras ocho horas despus del trauma.
CLASIFICACIN.Los traumas craneoceflicos se clasifican en diferentes formas, para fines prcticos, son 3 las
descripciones ms tiles: Fig. 1

Fig. 1 Clasificacin del TCE (Tomado del manual ATLS sptima edicin)

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Criterios de clasificacin del traumatismo craneoenceflico de alto riesgo.


Factores de riesgo para lesiones o complicaciones graves:

Edad mayor de 65 aos.


Coagulopata: historia de hemorragia, alteraciones de la coagulacin,
Tratamiento actual con anticoagulantes.

Mecanismo del traumatismo peligroso

Cada de ms de un metro o cinco escalones de


altura.
Carga axial sobre la cabeza (zambullida).
Atropellamiento por vehculo de motor en
movimiento.
Atropellamiento por vehculo de motor yendo el
paciente en bicicleta.
Colisin entre vehculos, a ms de 100 km por
hora.
Accidente automovilstico con vuelco.
Salir despedido de un vehculo de motor en
movimiento.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Signos de alarma en la evaluacin prehospitalaria o a la llegada a urgencias.

Amnesia antergrada de ms de 30 minutos.


Prdida del alerta o amnesia con un traumatismo peligroso.
Cefalea persistente generalizada.
Nuseas y vmito en dos o ms episodios.
Irritabilidad o alteraciones del comportamiento
Cambios en el tamao de las pupilas.
Dficit neurolgico focal.
Sospecha de herida craneal penetrante.
Intoxicacin.

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Evidencia clnica o radiolgica de fractura del crneo: abierta, con hundimiento, o de la base de
crneo.
Fracturas mltiples de huesos largos.
Crisis convulsivas despus del trauma
Disminucin de dos o ms puntos
en el
resultado de la escala de coma de Glasgow de
adulto o peditrica, segn el caso, en mediciones
sucesivas.

Puntuacin de 13/15 o menor en la escala de Glasgow,


en cualquier momento despus del trauma.
Puntuacin de 14/15 o menor en la escala de Glasgow,
a las dos horas o ms despus del trauma.
Hipotensin arterial (presin arterial sistlica menor de
90 mm Hg).
Saturacin arterial de oxgeno de 80% o menor.

Gravedad del traumatismo


craneoenceflico.
Leve
Moderado
Severo

Escala de coma de Glasgow.


14 15 puntos
9 - 13 puntos
Menos de 8 puntos

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DIAGNOSTICO
Estudios de gabinete y laboratorio tiles en pacientes con TCE
La radiografa simple de crneo est indicada en los casos con:
Contusin o laceracin de la piel cabelluda.
Profundidad de herida hasta el hueso.
Longitud de la herida mayor de cinco centmetros.
Las radiografas de columna cervical, en tres proyecciones (AP, lateral y trans-oral), estn indicadas
en los casos con dolor o rigidez cervical y alguno de los siguientes factores de riesgo de lesin de
columna:
Edad igual o mayor de 65 aos.
Mecanismo traumtico peligroso (ver arriba, factores de riesgo).

La tomografa computada de crneo debe realizarse obligadamente en todo paciente con


traumatismo craneoenceflico que requiere referencia, determinado por la presencia de al menos:
un factor de riesgo, o un signo de alarma
La medicin de la concentracin srica de glucosa se debe realizar obligadamente en todo paciente
con alteracin del alerta (determinada por la escala de coma de Glasgow).

TAC de Hematomas Intracraneales

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Fig. 1 Hematoma epidural

Fig. 2 Hematoma subdural

Fig. 3 Hemorragia subaracnoidea

Fig. 4 Hemorragia intraparenquimatosa

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TRATAMIENTO
Criterios de alta hospitalaria en el periodo agudo del TCE no complicado.

Ausencia de signos de alarma despus de un periodo de observacin de al menos 24


horas despus del trauma.

Tomografa computada de crneo normal.

Familiar a quien se haya informado, que pueda acompaar al paciente y vigilar el


apego a la indicacin de reposo y observacin en el domicilio.

Los dos principios esenciales que rigen el tratamiento son:

La prevencin de la lesin cerebral secundaria mediante una estabilizacin


cardiorrespiratoria inmediata

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El mantenimiento de una posterior vigilancia del estado neurolgico con el fin de


detectar la aparicin de posibles complicaciones neuroquirrgicas.

La tarea ms urgente en los traumatismos mayores es mantener


permeables las vas respiratorias y conseguir una ventilacin
pulmonar adecuada.

Todos los pacientes que acuden inconscientes deben ser intubados

La volemia se repondr con sangre, plasma o anlogos, ya que el empleo de lquidos


isotnicos acenta la hemodilucin y disminuye la osmolaridad, favoreciendo el
edema cerebral.

Los hematomas epidurales o subdurales agudos deben evacuarse sin demora

Los traumatismos menores que no presenten fractura pueden ser remitidos a su


domicilio, instruyendo a los familiares sobre la necesidad de vigilar al paciente y
comunicar la aparicin de cualquier alteracin del nivel de conciencia o el tamao de
las pupilas.

Siempre que exista una fractura se realizar una TC y se ingresar al paciente para
observacin durante 2 o 3 das. Tambin es conveniente ingresar a los pacientes que
presenten amnesia prolongada (superior a una hora).

Manejo del TCE Grave (Glasgow 3-8)

Definicin: el paciente es incapaz de obedecer sencillas rdenes debido a su dficit de conciencia


(escala coma de Glasgow 3-8)

Evaluacin y manejo

ABCDE
Evaluacin primaria y reanimacin
Evaluacin secundaria y antecedentes
Admisin a instalaciones con capacidad de cuidados neurolgico definitivo
Revaloracin neurolgica
Apertura ocular
Respuesta motora

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Respuesta verbal
Reaccin pupilar

Reflejos Oculocefalicos (ojos de mueca)


Reflejos Oculovestibulares ( pruebas calricas)
Agentes teraputicos
Manitol (1G/KG)
Hiperventilacin moderada
Anticonvulsivantes (fenitona o fosfenitona 100 mg/8h)
Pruebas diagnosticas
TAC de crneo ( todos los pacientes )
Ventriculograma areo
Angiografa

Hoja de Instrucciones para Cuidados al Egreso


No hemos encontrado evidencia de que su traumatismo craneoenceflico sea grave. Sin embargo,
se pueden presentar complicaciones horas y aun das despus del traumatismo. Las primeras 24
horas son cruciales, y usted debe permanecer junto a un acompaante confiable al menos durante
ese periodo. Si se presenta cualquiera de los siguientes signos, llame a su mdico o regrese al
hospital.

1. Somnolencia o dificultad cada vez mayor para despertar al paciente (despierte al


paciente cada 2 horas durante el sueo)
2. Nausea o vomito
3. Convulsiones o eventos que lo parezcan
4. Salida de liquido sanguinolento o acuoso por nariz u odo
5. Dolor de cabeza intenso
6. Debilidad o perdida de la sensibilidad del brazo o la pierna
7. Confusin o conducta extraa
8. Una pupila (parte negra del ojo) ms grande que la otra; movimientos raros de los
ojos , visin doble u otra alteracin visual

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9. Pulso demasiado lento o muy rpido , o cambios en la forma de respirar

Si nota hinchazn en el sitio del golpe, aplique hielo, asegurndose de que se pone un trapo
o una toalla entre el hielo y la piel. Si la hinchazn aumenta notoriamente a pesar de la
aplicacin de hielo, llmenos o regrese al hospital
Si lo desea, puede comer o beber lquidos en la forma habitual. Sin embargo, no debe ingerir
bebidas alcohlicas al menos en los siguientes 3 das despus de la lesin
No tome ningn sedante ni medicamentos para el dolor ms potentes que el acetaminofn,
al menos en las primeras 24 horas. No utilice medicamentos que contengan aspirina
Si tiene preguntas adicionales que hacer, o en caso de emergencia, nos puede encontrar en
el siguiente nmero telefnico (
)

Nombre del medico: _____________________________________

COMPLICACIONES
Complicaciones inmediatas

Complicaciones tardas o secuelas

Hematoma extradural (epidural) agudo

Epilepsia tarda postraumtica aparece


generalmente entre 6 meses y 2 aos despus
del episodio agudo
Demencia postraumtica

Hematoma subdural agudo y crnico


( Higroma subdural)
Hemorragias intraparenquimatosas

Hidrocefalia normopresiva

Hematomas subdurales crnicos

Meningitis postraumtica recurrente

La hemorragia subaracnoidea y la
hemorragia interventricular

Fstula carotidocavernosa o bien un aneurisma


gigante (originada de la rotura de la cartida
interna intracraneal )

Hematoma subgaleal (hemorragia entre el


crneo y la aponeurosis epicraneana)
Infeccin ( casos abiertos)

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BIBLIOGRAFIAS
Curso avanzado de apoyo vital en trauma (ATLS), comit de trauma del colegio
americano de cirujanos , 8 edicin
Medicina de Urgencias Principales problemas clnicos y su tratamiento basado en la
evidencia Gutirrez, Domnguez, Acevedo editorial Panamericana 2007
Gua de prctica clnica GPC , manejo inicial del TCE en el adulto
Cuidados intensivos neurolgicos Luis Castillo F. 2004 editorial Mediterrneo
Allen CH. Evidence based critical care medicine : magnagement of intracranial pressure. Critical care
clin 1998 vol 14.

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