Вы находитесь на странице: 1из 7

PROGRAMA ACADMICO DE INTERNADO DE PREGRADO

INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE TAMAULIPAS A.C.

MDULO URGENCIAS
ESTADO DE CHOQUE

Choque
Autor: Dr. Gustavo Adolfo Gutirrez Reyes

Definicin:
Grave condicin mdica en la que la perfusin del tejido fino es insuficiente para cubrir la
demanda de oxgeno y nutrientes.

Etiologa y factores de riesgo:


El estado de choque en un paciente traumatizado puede ser clasificado como hemorrgico o
no hemorrgico. Un paciente con lesiones en el diafragma puede demostrar evidencia de
perfusin orgnica inadecuada con una respuesta cardiaca pobre debido a una contusin
miocrdica, tamponade cardiaco o un neumotrax a tensin que produce un retorno venoso
inadecuado. Un ndice alto de sospecha y la observacin cuidadosa de la respuesta del
paciente al tratamiento inicial deben permitirle al mdico reconocer y manejar todas las
formas de choque.
La determinacin inicial de la etiologa del estado de choque depende de una historia clnica
apropiada y un examen fsico cuidadoso. Las pruebas adicionales seleccionadas, el ECG, la
presin venosa central, datos de un catter de la arteria pulmonar, radiografas de trax o
plvicas y ultrasonido, pueden proporcionar la evidencia confirmatoria de la etiologa del
estado de choque, pero no deben retardar la reposicin agresiva de volumen.
1. Choque hemorrgico:
La hemorragia es la causa ms comn de estado de choque despus de una lesin, y
virtualmente todos los pacientes con lesiones, y virtualmente todos los pacientes con
lesiones mltiples tienen un signo de hipovolemia.
2. Choque no hemorrgico:
A. Choque Cardiognico
Puede producirse una contraccin miocrdica debido a una contusin miocrdica,
tamponade cardiaco, embolia area o, raramente, un infarto del miocardio
asociada a la lesin del paciente. El traumatismo cardiaco debe sospecharse
cuando el mecanismo de la lesin al trax es la desaceleracin rpida. Todos los
pacientes con traumatismo torcico necesitan monitoreo ECG constante para

MDULO URGENCIAS | ESTADO DE CHOQUE

detectar arritmias.
B. Neumotrax a tensin
El neumotrax a tensin es una verdadera emergencia quirrgica que requiere de un
diagnostico inmediato y tratamiento. El neumotrax a tensin se desarrolla cuando el
aire entra al espacio pleural y un mecanismo de vlvula previenen su escape. La
presin aumenta produciendo un colapso total del pulmn, desviando el mediastino
hacia el lado contrario, con el deterioro subsecuente del retorno venoso y diminucin
del gasto cardiaco.
C. Choque neurognico
Las lesiones intracraneales aisladas no causan estado de choque. La presencia de
choque en un paciente con una lesin de crneo hace necesaria la bsqueda de otra
causa de choque. El traumatismo raquimedular puede producir hipotensin debido a
la prdida del tono simptico. Recuerde, la prdida del tono simptico produce los
efectos fisiolgicos de hipovolemia, y la hipovolemia aumenta los efectos fisiolgicos
de la denervacin simptica.
D. Choque sptico
El estado de choque debido a una infeccin inmediatamente despus de la lesin es
poco comn. Sin embargo, si la llegada del paciente a la sala de emergencias demora
varias horas, puede presentarse este problema. El choque sptico puede ocurrir en
pacientes con heridas abdominales penetrantes con contaminacin de la cavidad
peritoneal por los contenidos intestinales.

Manifestaciones clnicas:
Las manifestaciones clnicas del shock son muy variadas y dependen de la etiologa, del
momento evolutivo, de la aparicin de complicaciones, de la teraputica empleada
anteriormente y del estado de salud previo del paciente.
El diagnstico de shock se basa en la presencia de signos y sntomas de hipoperfusin
tisular de diferentes rganos y sistemas como taquicardia, hipotensin (PAM < 70 mmHg),
alteracin del nivel de conciencia, oliguria, frialdad, livideces cutneas, etc. Hay que tener en
mente que ningn sntoma o signo es absolutamente especfico de shock.

Por ejemplo, no debe excluirse el diagnstico porque el paciente est alerta y lcido o
porque un signo determinado como la taquicardia o la hipotensin no est presente

MDULO URGENCIAS | ESTADO DE CHOQUE

Diagnostico:

El diagnostico es por clnica y nos puede orientar la siguiente tabla de estimacin de perdida
sangunea y datos clnicos esperados segn sea el grado de sangrado.

GRADO I

GRADO II

GRADO III

GRADO IV

Prdida de
sangre (ml)

Hasta 750

750 a 1500

1500 a 2000

>2000

Prdida de
sangre(% del
volumen)

Hasta 15%

15 30%

30 40%

>40%

Frecuencia del
pulso

<100

>100

>120

>140

Presin arterial

Normal

Normal

Disminuida

Disminuida

Presin del
pulso (mm Hg)

Normal o
aumentada

Disminuida

Disminuida

Disminuida

14 20

20 30

30 40

>35

>30

20 30

5 15

Despreciable

Estado
mental/SNC

Ligeramente
ansioso

Medianamente
ansioso

Ansioso, confuso

Confuso, letrgico

Reemplazo
liquido

Cristaloides

Cristaloides

Cristaloides y
sangre

Cristaloides y
sangre

Frecuencia
respiratoria
Debito urinario
(mL/h)

Un examen muestra signos de choque, como:

MDULO URGENCIAS | ESTADO DE CHOQUE

Presin arterial baja


Temperatura corporal baja
Pulso rpido, a menudo dbil y filiforme

Los exmenes que se pueden llevar a cabo comprenden:

Biometra hemtica, qumica sangunea, grupo y rh


Tomografa computarizada, ecografa o radiografa de las reas bajo sospecha
Electrocardiografa.
Ecocardiografa
Endoscopia
Cateterismo cardaco derecho (Swan-Ganz)
Cateterismo urinario (sonda Foley)

Examen fsico:
Esta dirigido al diagnostico inmediato de lesiones que amenazan la vida, e incluye la
evaluacin del ABCE. Los signos vitales, diuresis y estado de conciencia son esenciales.
A.- Vas areas y ventilacin.B.- La prioridad es establecer una via area adecuada, ventilacin y oxigenacin. El oxigeno
suplemntario se proporciona para mantener la saturacin de oxigeno a un nivel mayor de
95%
C.- Circulacin y control de la hemorragia:
Las prioridades incluyen, el control de la hemorragia, obtener accesos venosos adecuados y
evaluar el estado de la perfusin tisular. El sangrado de heridas externas usualmente puede
ser controlado por presin directa sobre el sitio del sangrado. La adecuada perfusin tisular
determina la cantidad de lquido requerido. Puede requerirse de ciruga para el control de
hemorragias internas.
D.- Dficit neurolgico Examen neurolgico:
Se realiza un examen neurolgico breve que determina el nivel de la conciencia, movimiento
ocular y respuesta pupilar, la mejor funcin motora y el estado de sensibilidad, nos da datos
de la perfusin cerebral.

MDULO URGENCIAS | ESTADO DE CHOQUE

Tratamiento:
El diagnostico y el tratamiento del estado de choque deben realizarse casi simultneamente.
El principio bsico del manejo a seguir es detener la hemorragia y reponer la perdida de
volumen.
Lnea de acceso vascular:
El acceso al sistema vascular debe obtenerse rpidamente. Esto se hace de mejor forma
con la insercin de dos catteres perifricos de gran calibre antes de considerar una lnea
venosa central. Los sitios preferidos para las lneas intravenosas percutneas perifricas en
el adulto son el antebrazo y las venas antecubitales, si estas no estn accesibles est
indicado usar las vas venosas centrales de gran calibre (femoral, yugular o subclavia).
Cuando se instalan las lneas intravenosas, se deben tomar de inmediato muestras de
sangre para la clasificacin del grupo Rh y pruebas cruzadas.
Terapia inicial con lquidos:
Se usan soluciones electrolticas isotnicas calentadas para la reanimacin inicial. La
solucin de Ringer Lactato (Hartman) es el liquido de eleccin, el suero fisiolgico es la
segunda opcin (no recomendable si se tiene una alteracin renal).
Una gua emprica para estimar la cantidad total requerida de cristaloides es remplazar cada
mililitro de prdida de sangre con 3mL, de soluciones de cristaloides, permitiendo con esto la
restitucin del volumen plasmtico perdido en el espacio intersticial y el espacio intracelular.
Sin embargo, es importante evaluar la respuesta del paciente a la reanimacin con lquidos y
tener evidencia de una adecuada perfusin y oxigenacin de los rganos.
Sangre y hemoderivados.
Es importante que ante una hemorragia masiva y por la urgencias se contemple el uso de
sangre grupo O negativo la cual se puede administrar sin cruzar esto debido a la urgencia
de la transfusin.
Importante determinar en casos de trauma cerrado de abdomen la necesidad de
tratamiento quirrgico por lo que se deben pedir las interconsultas con las especialidades
medicas necesarias.

MDULO URGENCIAS | ESTADO DE CHOQUE

Bibliografa:

Curso avanzado de apoyo vital en trauma (ATLS), comit de trauma del colegio
americano de cirujanos , 7 edicin
Medicina de Urgencias Principales problemas clnicos y su tratamiento basado en la
evidencia Gutirrez, Domnguez, Acevedo editorial Panamericana 2007
Medlineplus.
Burris D. Rhee Kaufmann C. et. Al Controlled resuscitation for uncontrolled
hemorrhagic shock Journal of Trauma 2009.

Diagnostico y tratamiento de sepsis grave y choque sptico en el adulto


Mxico secretaria de salud 2008.

MDULO URGENCIAS | ESTADO DE CHOQUE