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PROGRAMA ACADMICO DE INTERNADO DE PREGRADO

INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE TAMAULIPAS A.C.

MDULO URGENCIAS
DESEQUILIBRIO ACIDO-BASE

Desequilibrio Acido-Base
Autor: Dr. Gustavo Adolfo Gutirrez Reyes

Definicin.Se hace referencia a la regulacin de la concentracin de hidrogeniones en los lquidos


corporales. Pequeos cambios en la concentracin de iones hidrgeno pueden producir
grandes alteraciones en las reacciones qumicas celulares, aumentando algunas e
inhibiendo otras; por este motivo la regulacin de la concentracin de iones hidrgeno es
uno
de
los
aspectos
ms
importantes
de
la
homeostasis.

Etiologa y factores de riesgo.Para Acidosis Metablica los factores de riesgo son.Alteracin de la disponibilidad de oxigeno:
Sepsis grave
Choque hipovolmico
Choque cardiognico
Choque distributivo
Choque obstructivo
Trastornos del metabolismo intermedio y los trastornos mitocondriales:
Cetoacidosis diabtica
Trastornos enzimticos congnitos : deficiencia de piruvato deshidrogenasa, piruvato
carboxilasa, trastornos del ciclo de la urea

Para Acidosis Respiratoria los factores de riesgo son.Alteraciones del automatismo respiratorio:
Depresin del sistema nervioso central que afecte el automatismo respiratorio
Sobredosis de drogas, benzodizepinas, narcticos, barbitricos, propofol
Traumatismo craneoenceflico
Lesin medular espinal
Miastenia gravis (crisis)
Obstruccin de la va area:
Estado asmtico

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Obstruccin va area superior, epiglotitis, laringotraqueitis, angioedema, cuerpo


extrao

Alteracin de la mecnica ventilatoria:


Neumotrax
Hemotrax
Trax inestable
Para Alcalosis Metablica los factores de riesgo son.Deplecin de cloro:
Prdidas gstricas: vmito, drenaje gstrico con sonda, bulimia
Ingestin de diurticos: clorotiazida, furosemide
Estados diarreicos:
Estados post hipercapnicos
Miscelneos:
Estados hipercalcmicos
Sndrome lcali-leche: agudo o crnico
Utilizacin de antibiticos como carbenicilina, penicilina o ampicilina
Ingestin de bicarbonato: masiva o con insuficiencia renal
Recuperacin de estados de inanicin
Hipoalbuminemia
Para Alcalosis Respiratoria los factores de riesgo son.Hipoxia y estimulacin de quimiorreceptores de cuerpos carotdeos:
Hipotensin arterial
Laringoespasmo
Hipoxia y activacin aferente vagal:
Asma
Neumotrax
Hemotrax
Trax inestable
Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA)

Manifestaciones clnicas.-

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Acidosis metablica: anorexia, fatiga, deshidratacin, confusin, letrgica, estupor, coma,


taquicardia, hipotensin arterial sistmica, taquipnea, disnea, fatiga de msculos
respiratorios, respiracin de Kussmaul.

Acidosis respiratoria: confusin, coma, convulsiones, alteraciones del ritmo cardaco,


hipotensin arterial, cefalea.
Alcalosis metablica: apata, vmito, bulimia, confusin, arritmias cardiacas, hiperreflexia ,
clonus , convulsiones, hiporreflexia.
Alcalosis respiratoria : vrtigo, mareo, ansiedad, euforia, alucinaciones, alteraciones del
estado de conciencia, mioclonus, asterixis , taquicardia , arritmias, dolor precordial.

Diagnostico.1. Solicitar gasometra arterial cuando se sospeche un trastorno de equilibrio acido base;
en caso de acidosis solicitar adems Na, K, Cl, Ca y Mg sricos.
2. Realizar el diagnstico gasomtrico de las cuatro alteraciones primarias del equilibrio
acidobase y analizar la relacin de PaO2 y saturacin arterial de oxigeno con el pH
para sospechar acidosis metablica por cidos no medibles por gasometra (acidosis
lctica) (cuadro 5, tabla 1 y flujogramas 1-3)
3. En los pacientes con acidosis metablica calcular la brecha aninica (BA) e identificar
el tipo fisiopatolgico al que pertenece (cuadro 6) Frmula: (BA) = (Na*+K*)(Cl+HCO3)
4. Determinar niveles sricos de albmina para realizar el clculo corregido de la brecha
aninica : Brecha anionica observada + 2.5 (albmina normal g/dl) (albmina
observada g/dl)
5. Medir niveles de lactato en estados agudos graves de acidosis metablica.
6. Cuando la historia clnica y el examen fsico sugieren estado de hipoperfusin
(choque) se recomienda medir marcadores de perfusin inadecuada como lactato
sanguneo o dficit de base, aunque no se documente hipotensin arterial.
7. En pacientes con trastornos del equilibrio acido-base realizar electrocardiograma en
caso de arritmias.

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Tratamiento.Acidosis Metablica:
El tratamiento de la acidosis metablica debe orientarse al diagnstico clnico y de
laboratorio precisos y enfocarse siempre a identificar y tratar la causa primaria.
No se recomienda el uso generalizado de bicarbonato de sodio como tratamiento de la
acidosis metablica, debido a que no se ha demostrado beneficio y puede incrementar la
morbilidad por los efectos adversos.
Se recomienda considerar el uso de bicarbonato de sodio en las siguientes situaciones:

Acidosis metablica de brecha aninica normal


Durante el tratamiento de la hiperkalemia
Intoxicaciones por antidepresivos tricclicos, metanol o etilenglico

Acidosis Respiratoria:
La principal amenaza para la vida en la acidosis respiratoria deriva de la hipoxemia asociada
y no del nivel de hipercapnia o acidosis. Por lo tanto, la administracin de oxgeno
representa un elemento crtico en el manejo de la acidosis respiratoria.
Se debe tener cuidado cuando se administran concentraciones no controladas de oxgeno a
algunos pacientes con hipercapnia, particularmente en aquellos con enfermedad pulmonar
crnica, en quienes la suplementacin excesiva de oxgeno puede ocasionar depresin
respiratoria y provocar incremento en la PCO2.
Se recomienda ventilacin mecnica cuando el paciente con acidosis respiratoria:

Tiene riesgo o presenta inestabilidad cardiorrespiratoria


Manifiesta deterioro del sistema nervioso central
Presenta alteracin de la mecnica ventilatoria

La estrategia ventilatoria usual para la hipercapnia es incrementar la ventilacin minuto, lo


cual gradualmente retornar la PaCO2 a sus valores basales, mientras que la excrecin del
exceso de bicarbonato se realiza por el rin. La reduccin rpida de la PaCO2 pone en
riesgo de desarrollar alcalosis posthipercpnica.

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Alcalosis Metablica y Alcalosis Respiratoria:


El proceso de generacin de alcalosis metablica puede terminar si el tratamiento se dirige a
la enfermedad de base. Sin embargo la correccin del defecto en el pH solamente ocurre
con la excrecin renal del exceso de bicarbonato.
El tratamiento de la alcalosis metablica debe dirigirse al manejo de la patologa de base.
En la mayora de los casos de alcalosis respiratoria el pH de la sangre no excede de 7.55 y
las manifestaciones graves son inusuales, por lo que el manejo est encaminado a la causa
de la hiperventilacin.

Bibliografia:
Gutirrez. Domnguez. Acevedo (2007). Medicina de urgencias, principales problemas cnicos y su
tratamiento basado en la evidencia.
Adrogu HJ, Madias NE. Hyponatremia. N engl J Med 2000.
Guia de practica clnica Diagnstico y tratamiento del desequilibrio cido- base Mxico Secretara de
salud 2010.

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