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Assistência de Enfermagem em Oncologia

Conceitua-se o câncer como uma desordem bioquímica, ocasionado pelo


crescimento desordenado de células que invadem os tecidos e órgãos,
podendo espalhar-se em metástase para outras regiões do corpo. Esta é a
terceira causa de morte no Brasil com aproximadamente 110.000 óbitos por
ano, superada apenas pelas doenças do aparelho circulatório e pelas causas
externas, como por exemplo, a violência. De acordo com esses números, os
cuidados para com os pacientes oncológicos vêm sendo intensificados e mais
especializados, sendo estes cuidados assistenciais de enfermagem prestados
na forma holística.
O aumento do número de pessoas diagnosticadas com câncer inspira cuidados
especiais, assim como a necessidade de profissionais qualificados. Para a
assistência em enfermagem oncológica é requerida qualificação dos
enfermeiros na assistência integral ao paciente oncológico, através de uma
base sólida de conhecimentos técnico-científicos específicos da assistência de
enfermagem oncológica, fundamentada nos aspectos clínicos, psicológicos,
sociais, espirituais, políticos e ético. Também como pensamento crítico,
inteligência emocional, liderança, capacidade de orientar a equipe, desenvolver
pesquisas e realizar o gerenciamento baseado em resultados e mais,
tratamento especializado e cuidados ao final da vida em decorrência da
progressão do câncer.
Segundo o INCA, a prevenção primária constitui qualquer ação que visa a
redução da exposição da população a fatores de risco do câncer, com o
objetivo de diminuir a incidência da doença. Já a prevenção secundária
abrange o diagnóstico precoce da doença e o seu tratamento imediato,
aumentando as chances de cura, proporcionando a melhora da qualidade de
vida e reduzindo as taxas de mortalidade (BRASIL, 2002).
O papel do enfermeiro é imprescindível na ação do cuidar, pois dentre suas
competências está uma atuação direta em ações de prevenção primária e
secundária no controle do câncer, desenvolvendo ações educativas, apoiando
medidas legislativas e auxiliando no diagnóstico precoce. Além dos atos de
prestar assistência no tratamento, reabilitação, cuidados paliativos e
atendimento aos familiares, e também no desenvolvimento de ações de
integração junto aos profissionais da equipe multidisciplinar e a identificação de
fatores de riscos ocupacionais para a prática de enfermagem na assistência ao
paciente oncológico.
A enfermidade transforma o homem de sujeito de intenções para sujeito de
atenção (Gala e Bressi, 1997). A doença desencadeia muitas reações
estressantes tanto no paciente quanto na família, tais como ansiedade,
negação, vergonha, culpa e incertezas, raiva, dentre outras. Os exames, o
diagnóstico, o tratamento, as mudanças do corpo, reação de família e amigos,
interferem diretamente na adaptação do indivíduo à nova situação. Ao adoecer,
é comum uma exacerbação de sensibilidade e vulnerabilidade, por ocasião das
mudanças repentinas a qual deve enfrentar e submeter-se.
Cada indivíduo enfrenta o diagnóstico de modo particular em função de sua
personalidade, cujas características são peculiares de cada pessoa, da sua
capacidade de lidar com problemas e frustrações, das vantagens e
desvantagens advindas da posição de doente. Ressaltando que o estado
mental tem forte ligação com o funcionamento do organismo e que o paciente é
mente atuante na sua recuperação ou melhora, tanto pode ocorrer depressão
associada ao diagnóstico ou aceitação. Para Biasoli (2000), o primeiro
sentimento que surge é o de culpa, associado aos hábitos de vida. A depressão
geralmente é conseqüente do medo e ansiedade quanto ao futuro
desconhecido, medo de mutilações ou cicatrizes permanentes em decorrência
de cirurgias para retirada de tumores, lesando assim a estrutura do corpo,
interferindo na aparência e integridade narcísica do indivíduo. Mas pode haver
a aceitação, reação na maioria das vezes inesperada devido aos mesmos
fatores que levam a depressão, porque o paciente aceita mais facilmente a
patologia, buscando se inteirar do que lhe ocorre e aos procedimentos a que
deverá submeter-se. Isso facilita seu relacionamento com a equipe que lhe
presta atendimento, principalmente com a enfermagem, pois esta, sempre tem
relação mais estreita com os pacientes.
Biasoli (2000) também acredita que a verdade nunca deve ser escondida do
paciente. Portanto a importância da comunicação em enfermagem, condição
fundamental para que haja influência significante e positiva no tratamento de
pacientes independente da patologia. A cada procedimento efetuado a
comunicação é fundamental, portanto atenção a linguagem, evitando o uso de
jargões profissionais ou termos técnicos durante a comunicação com o
paciente visando que haja entendimento e clareza, isso também é uma forma
de demonstrar respeito.
Cabe a enfermagem, usar técnicas que ajudem ao paciente na expressão de
seus problemas. Saber ouvir e estar atento ao que não é revelado verbalmente,
de modo que haja percepção aguçada para que sejam identificados os reais
sentimentos, problemas e necessidades. O silêncio também é importante,
serve para que o paciente reorganize seus pensamentos e avalie seus
sentimentos, sendo que o silêncio por si só encoraja o paciente a verbalizar
seus pensamentos. O humor é uma habilidade vital da comunicação e um
mecanismo que pode ajudar pacientes e familiares, a aliviar sentimentos como
medo, ansiedade, raiva e depressão (BELLERT, 1989, apud STEFANELLI,
1993). Por isso tem-se dado importância ao lúdico, pois contribui de modo
significativo tanto na recuperação quanto no estímulo a aceitação e
continuidade ao tratamento, principalmente de crianças e adolescentes.
Busca-se o estreitamento da relação, evitando a despersonalização do
indivíduo, ato freqüente, por isso a enfermagem atual vem assumindo uma
postura divergente a condicionada pelo modelo biomédico. A preocupação em
valorizar o indivíduo, chamando-o pelo seu nome e não descaracterizá-lo
denominando-o por número de leito ou pela doença que apresenta e tratando-o
de modo que se sinta seguro e acolhido sem demonstrar indiferença ou
descaso.
Compreendeu-se que não é possível delimitar prazo de vida, pois há casos em
que aparentemente o paciente inspira curto prazo e vive muito além do que se
estimava, assim como há casos em que ocorre o contrário. Por motivos como
estes, é preciso que se faça um planejamento visando o indivíduo como ser
único, desse modo evitar comparações e o estabelecimento de prazos
definidos. O câncer deixou de ser sentença de morte, mas ainda a sociedade o
classifica como estigma. É uma doença rotulada como fatal e que compromete
o futuro, apesar dos avanços tecnológicos e conseqüente divulgação na mídia
dos seus sucessos terapêuticos.
Enfermeiros assistem a pacientes recém-diagnosticados, que recebem a
primeira terapia ou que estão em tratamento recorrente, prestando-lhe as
devidas explicações já na admissão, isso faz com que ele passe a ter noção do
que vai enfrentar. Expor a família, as estratégias do processo de cuidar e da
terapia, porque quanto maior for o entendimento da família acerca do
diagnóstico e das possibilidades do tratamento melhor será a contribuição
desta para com o paciente e colaboração positiva a terapia.
A dor crônica é freqüente em pacientes oncológicos, pode ser devido ao tumor
primário ou suas metástases, à terapia anticancerosa (cirurgia, radioterapia ou
quimioterapia) e aos métodos de diagnóstico. Em algumas situações, ela pode
estar relacionada a causas psicossociais, incapacita-o e acarreta modificações
danosas no âmbito orgânico, emocional, comportamental e social. Atualmente,
o mecanismo reconhecido como predominante da dor crônica do câncer é a
invasão tumoral, com dano tecidual e ativação de neuroreceptores periféricos
(receptores das sensações dolorosas). Os receptores da dor (nociceptores) são
terminações nervosas, livres da pele, que respondem apenas a um estímulo
intenso, potencialmente danoso. Esse estímulo pode ser de natureza
mecânica, térmica e química. Deve - se levar em conta esses fatores para que
se tenha compreensão quanto ao comportamento do paciente, dar atenção aos
seus anseios, mas tendo consciência de limites que devem ser impostos para
não torná-los dependentes totalmente da enfermagem, pois um dos objetivos a
se alcançar no tratamento a pacientes em geral, é torná-los mais
independentes quanto possível, estimulá-los ao retorno de sua rotina, mesmo
que de modo mais brando e evitando estresse em demasia, ou seja, assumir
responsabilidades que lhe competem como também dar orientação a família
quanto ao oferecimento de apoio incondicional em sua readaptação.
É importante a apresentação do espaço físico da unidade onde fará o
tratamento indicado, assim como explicações sobre o procedimento que será
utilizado, numa linguagem de fácil entendimento para o paciente e seus
acompanhantes, portanto prestam-se esclarecimentos prévios visando que se
entenda a importância da rotina para o bem-estar do paciente. Cuidado com o
excesso de informações ou a falta delas, é preciso saber balanceá-las para que
não ocasione prejuízos ao paciente.
A dedicação de enfermagem voltada à família do paciente deve ser no sentido
de orientação, porém deve ser oferecida atenção especial, sabendo que ela é
integrante fundamental na promoção da saúde, assim deve-se torná-la
consciente do seu papel de zeladora. A equipe de enfermagem é o elo, entre os
profissionais da equipe multidisciplinar, que tem relacionamento mais estreito
tanto com o paciente quanto com a sua família, portanto tem como tarefa
prestar atenção nos membros desta. Motivo para essa atenção especial é o
fato de que, a família é uma peça de extrema importância, pois ela tanto pode
cooperar para recuperação quanto pode deprimir o paciente, piorando seu
quadro. Desse modo, deve-se observar se a relação é harmônica e equilibrada,
evitando que ações de seus membros interfiram negativamente no processo do
paciente, tomando providências em conjunto com a equipe. A divisão de papéis
estabelecida entre os membros é necessária, pois os familiares acompanham o
seu ente acometido pelo câncer de acordo com sua disposição de tempo e de
outros fatores agregados, delegando funções como assumir questões
financeira, acompanhamento do paciente tanto em consultas ou durante o
tratamento, e até mesmo em caso de hospitalização, dentre outras
responsabilidades. Por isso, é necessário orientá-lo a não negligenciar com sua
saúde, sua vida social e o seu bem estar físico e emocional. Isso geralmente
ocorre por inúmeras razões como falta de tempo, cansaço, impossibilidade de
deixar o paciente sozinho e sentimentos de culpa por estar se divertindo
enquanto o paciente está sofrendo. Há também outras orientações a serem
transmitidas, como fazê-los entender que é melhor optar pela verdade, mesmo
quando esta pareça a pior das hipóteses; orientá-los a ouvir o que o ente tem a
dizer, seja sobre seus medos, sentimentos, dúvidas ou qualquer outro assunto;
chorar quando houver vontade; fazê-los entender a importância de serem
colaboradores da equipe multidisciplinar; orientá-los a preservar tempo para si,
evitando o esgotamento.
A hospitalização era a indicação mais comum na assistência ao paciente com
câncer, principalmente crianças, entretanto, um grande enfoque vem sendo
dado à desospitalização, viabilizada através do segmento ambulatorial e/ou
assistência domiciliar (Home Care).
É importante que seja feita a identificação dos membros da equipe
multidisciplinar, pois as apresentações estreitam a relação paciente x
profissional, porque o paciente coloca sua vida nas mãos de pessoas que
mesmo intituladas profissionais, são desconhecidas tanto quanto suas
competências.
No caso de crianças, deve-se compreender a particularidade do mundo delas
em cada etapa evolutiva, confere a competência do enfermeiro um cuidado
sensibilizado, desenvolver atividades de entretenimento para a criança e sua
família. O suporte emocional para profissionais que lidam com crianças é
indispensável. A assistência de enfermagem em medidas paliativas se define
pelas ações de contato físico através do toque, que traz segurança e conforto
para a criança; possibilitar à mãe e familiares que segurem a criança no colo,
diminuindo o sofrimento, muitas vezes causado pela dor; deixar a criança em
posição confortável, observando regiões potenciais para formação de escaras;
aquecer e deixar a temperatura ambiente favorável; utilizar linguagem
compatível e tom de voz adequado; evitar manuseio desnecessário; permitir à
criança expressar sentimentos de perda e separação através de brinquedos;
manter sempre uma analgésia adequada contra a dor e, para tanto, usar
técnicas adequadas para avaliação da dor.
Kattlove e Winn (2003) destacam que, principalmente, os sobreviventes do
câncer apresentam necessidades de cuidados especiais, já que todos os
pacientes apresentam riscos de recorrência do tumor primário ou podem
desenvolver um foco secundário, em consequência da suscetibilidade genética
ou de tratamentos anteriores, além da necessidade de suporte psicológico e
social. Portanto, sobreviventes do câncer tem diversas necessidades de
cuidado de muitas áreas médicas. Esse termo ‘sobrevivente’ pela definição
americana, é usado desde o diagnóstico até o final da vida um indivíduo com
câncer. Segundo Patrícia A. Ganz, diretora de pesquisa de prevenção e
controle do câncer da Universidade da Califórnia, a massa de sobreviventes
tende a aumentar devido a melhoria do diagnóstico e do tratamento. E
acrescenta que o tema da sobrevivência tem sido negligenciado pela
comunidade médica e que há poucas diretrizes sobre como acompanhar essas
pessoas e garantir-lhes o melhor recomeço possível. Os pacientes não têm
informação sobre os efeitos tardios do tratamento e estão perdidos na transição
de pacientes para sobreviventes.
Para a enfermagem, vivenciar na prática e atender pacientes graves ou em
situação de morte iminente é um grande desafio (SANTOS, 1996). A
participação da enfermagem é em função de explicar que cada caso é
particular, dar explicações à família para que conheçam a doença e
compreendam seu tratamento, induzindo a que confiem na equipe. Esta
doença também provoca medo da morte iminente, que é uma reação
psicológica típica.
Várias são as modalidades de tratamento e, dentre elas, a quimioterapia é a
mais freqüente, associada ou não à radioterapia, cirurgia, imunoterapia e
hormonioterapia. O protocolo de tratamento é instituído de acordo com o tipo
de tumor, seu comportamento biológico, localização, extensão da doença,
idade e condições gerais do paciente.
A quimioterapia tradicional combate o câncer, mas destrói junto com ele uma
enormidade de células saudáveis. Foi o primeiro tratamento sistêmico para o
câncer. Na maioria das vezes consiste em uma associação de drogas, pouco
eficazes se utilizadas sozinhas, pois nos tumores há subpopulações de células
com sensibilidade diferente às drogas antineoplásicas. Os mecanismos de
ação das drogas são diferentes, mas sempre acabam provocando uma lesão
no DNA celular, como uma “barra de ferro que trava uma engrenagem”
inviabilizando seu funcionamento, diz Dra. Luciana Holtz de Camargo Barros é
psicóloga especializada em Oncologia e responsável pelo site Oncoguia. A
toxicidade nas células normais é a causa dos efeitos colaterais como náuseas,
vômitos e queda da imunidade por efeito nos glóbulos brancos e vermelhos. O
médico necessitará do exame de sangue para avaliar e programar a
quimioterapia, e o tratamento será administrado por via intravenosa (veia),
intra-arterial (artéria), intra-vesical (nos tumores de bexiga), intratecal (espaço
raquidiano na coluna vertebral), intramuscular (músculos), oral e subcutânea,
por profissionais de enfermagem especializados. Ele pode ser feito no Centro
de Quimioterapia ou no Setor de Internação do hospital ou clínica oncológica,
quando a quimioterapia é feita ambulatorialmente, o retorno para casa é no
mesmo dia.
Dentre as ações de enfermagem estão, avaliar diariamente ou no caso de
tratamento ambulatorial que é periódico, pele e anexos, bem como o local
utilizado para infusão; Orientar os pacientes quanto a evitar exposição à luz
solar direta, especialmente no período entre 10 à 14 horas; Orientar uso de
protetores solares, com fator 15 ou mais, em áreas expostas ao sol; Orientar
uso de roupas leves com mangas longas para recobrir braços e uso de lenços
ou chapéu; Instruir paciente para utilização de sabão neutro e para que tome
banho apenas com água morna; Orientar para não utilizar soluções abrasivas
para limpeza de pele ou no banho; Instruir para que não se exponha a
extremos de temperatura (frio ou calor excessivo); Oferecer suporte emocional
para que o paciente consiga trabalhar com as alterações em sua imagem
corporal; estar atento as alterações na epiderme do couro cabeludo; observar
quanto as possíveis alterações no globo ocular devido a queda dos cílios e
sobrancelhas; providenciar suporte emocional para o paciente; auxiliar na
adaptação à modificação na aparência e na auto-estima.
Pode ser usada como tratamento principal (em leucemias, linfomas, câncer de
testículo), mas normalmente é adjuvante (após a cirurgia), ou antes, da cirurgia
(neo-adjuvante) ou ainda associado a radioterapia, que é o método mais
utilizado para tumores localizados que não podem ser ressecados totalmente,
ou para tumores que costumam retornar ao mesmo local após a cirurgia. Tem
efeitos colaterais, principalmente por lesão de tecidos normais adjacentes ao
tumor. Feito o diagnóstico e escolhida a terapia e a qualidade da radiação,
determina-se a quantidade de radiação a ser utilizada, depende do tipo de
tumor e do volume a ser irradiado. É preciso que a enfermagem explique os
procedimentos. Por exemplo, o uso de “molde de imobilização”, também
conhecida como “moldura”, uma vez que a precisão é fundamental,
especialmente se a radioterapia é aplicada na cabeça ou no pescoço. A
moldura é um molde especial de plástico transparente, que cobre a parte do
corpo a ser tratada e é fixada na cama de tratamento para impedir que o
paciente se mova durante o tratamento. Um benefício adicional é que os
pontos de entrada dos feixes de tratamento podem ser marcados na superfície
plástica sem recorrer às tatuagens. As tatuagens são riscos com tinta feitos na
pele, delineando a região a ser irradiada, bem como as partes que serão
protegidas com o uso de blocos de chumbo ou especialmente desenhados
para o seu tratamento. Estas marcas devem permanecer durante todo o
tratamento. Depois de marcada a pele, a orientação dada é de que não se lave
esta região nas primeiras 24 horas, pois isso facilita a fixação da tinta. Após
este tempo, a região pode ser lavada com sabão suave, mas sem esfregão.
Quando estas marcas estiverem fracas, o profissional irá retocá-las para que
elas não desapareçam totalmente.
Após o término do tratamento, ou seja, do conjunto de aplicações de radiação,
e a reavaliação do médico radioterapeuta, as marcas dos campos na pele
poderão ser retiradas com a lavagem, mas é preciso cuidado para não ferir
uma pele irradiada, que já está irritada. Qualquer lesão cicatrizará a partir
daquele momento e desaparecerá com o passar do tempo. É preciso ter
paciência e seguir os tratamentos prescritos pelo médico para atenuar os
efeitos colaterais.
Cuidados Paliativos é a quarta diretriz estabelecida pela Organização Mundial
de Saúde (OMS) para o tratamento do câncer, depois de Prevenção,
Diagnóstico e Tratamento. Porém, no Brasil esse item ainda é desconhecido
pela maior parte dos pacientes e, infelizmente, por muitos profissionais da área
de saúde. Visa a controlar a dor e outros sintomas físicos, psicológicos,
espirituais e sociais, proporcionando aos pacientes e familiares uma melhor
qualidade de vida.
De acordo com o Dr.Císio Brandão, médico oncologista com especialização em
Medicina Paliativa em Londres, Inglaterra e titular do Departamento de
Cuidados Paliativos do Hospital do Câncer de São Paulo, o que acontece hoje
em dia no Brasil, é a oferta fragmentada de tratamento aos pacientes, em que
os cuidados paliativos não estão incluídos na maioria das vezes, o que pode
acarretar em um ônus não apenas financeiro aos pacientes e instituições, mas
à própria vida do paciente.
Atualmente existem dados suficientes [Stanton e Caan, 2003] apontando para
a necessidade de que seja dedicada atenção à saúde dos profissionais de
saúde, em especial à saúde mental. Para França, a Síndrome de Burnout, no
estresse, se caracteriza por um conjunto de sinais e sintomas de exaustão
física, psíquica e emocional, em conseqüência da má adaptação do sujeito a
um trabalho prolongado, altamente estressante e com intensa carga emocional,
podendo estar acompanhado de frustração em relação a si e ao trabalho.
Estudos têm mostrado que médicos e enfermeiros apresentam níveis mais
elevados de distúrbios emocionais do que os outros profissionais de nível
superior. O sofrimento psíquico inerente ao trabalho no âmbito hospitalar
[Pitta,1991] é comum a todos esses profissionais. Isso implica em fatores como
incertezas, tensão no trabalho por conta da importância de lidar com riscos, a
preocupação quanto à execução dos procedimentos, lembrando que o mínimo
erro pode ser mortal, então isso proporciona até mesmo a baixa auto-estima.
Elisabeth Kübler-Ross, psiquiatra e pioneira na investigação da morte e do
morrer, criou o modelo de Kübler-Ross proposto em seu livro On Death and
Dying, publicado em 1969, que propõe uma descrição de cinco estágios
discretos pelo quais as pessoas passam a lidar com a perda, o luto e a
tragédia. Segundo esse modelo, pacientes com doenças terminais passam por
esses estágios, são eles negação, raiva, barganha ou negociação, depressão e
aceitação. Daí vê-se a necessidade do aprimoramento de seus conhecimentos
e habilidades para poder agir com segurança e eficiência no cuidado de
pacientes oncológicos e assistência à família, sem haver negligência e sem
acarretar prejuízo tanto no sentido emocional para ambos os lados quanto no
sentido profissional.
O melhor método para se usar contra o câncer é a prevenção adotando
medidas simples. É da competência da enfermagem, advertir a comunidade
para conscientização sobre a importância da melhoria dos hábitos alimentares;
educação para lidar com o estresse da vida diária de maneira que se
identifique quando o nível de estresse está afetando sua qualidade de vida;
promoção de campanhas de prevenção e esclarecimentos sobre a doença e
conscientizar a sociedade sobre a importância da mesma. Assim, como é
importante passar esse conhecimento a sociedade, a compreensão e o
exercício dos mesmos cuidados para consigo é de alta relevância.
O relacionamento entre os profissionais de enfermagem e pacientes
oncológicos vem sendo repensado e mudado constantemente, tanto quanto a o
padrão da doença. A necessidade de visão renovada e pensamentos críticos,
porém mais humanizados estimulam para que haja diferencial. Há preocupação
dos enfermeiros quanto à implantação da sistematização da assistência de
enfermagem como um meio para melhorar o atendimento ao paciente portador
de doença oncológica e a sua família. A mudança no planejamento e
programação das ações de enfermagem deve se fazer diferente do antigo
modelo empregado voltado ao referencial biomédico, buscando um cuidado
humanizado, sem ignorar as dimensões éticas, culturais, históricas e religiosas
de cada indivíduo.
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