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FECHA :.//.
TIPO DE ESTABLECIMIENTO:
Hospital
Centro de Salud
Puesto de Salud
NOMBRE :
DIRECCION :
PROVINCIA :
ENCUESTADOR :
N
NOMBRE
MEDICAMENTOS PRESCRITOS
DOSIS
FF
TIPO DE
PRESCRIPTOR
DCI
PNME
SI/NO SI/NO
NOMBRE
MEDICAMENTOS PRESCRITOS
DOSIS
FF
TIPO DE
PRESCRIPTOR
DCI
PNME
SI/NO SI/NO
NOMBRE
MEDICAMENTOS PRESCRITOS
DOSIS
FF
TIPO DE
PRESCRIPTOR
DCI
PNME
SI/NO SI/NO
NOMBRE
MEDICAMENTOS PRESCRITOS
DOSIS
3. Obstetriz
4. Enfermera
FF
5. Tcnico
6. Otro
TIPO DE
PRESCRIPTOR
DCI
PNME
SI/NO SI/NO
HUAURA OYON
Periodo:
I SEMESTRE 2014
Nombre del
Establecimiento
P.S. VILCAHUAURA
Fecha
68
N de recetas
N de Med
prescritas con
prescritos
anitmicrobian
dentro PNME
os
68
68
18
50
48
Total de Med
Prescriptos
N de Med
prescritos en
DCI
48
Sub Total CS
Resultados
Referencia
%
%
%
Prescripcin
Prescripcin
Prescripcin
de
de
de
medicamento
medicamento
Antimicrobian
s incluidos en
s en DCI
os
el100%
PNME
100%
30%
P.S. VILCAHUAURA
100.0
100.0
60.0
96.0
96.0
23.3
PROVINCIA:..........
OYON
DEPARTAMENTO : Lima
REGION LIMA
ENCUESTADO
PRODUCTOS:
Ciprofloxacino 500 mg
tabletas
(10 tab)
Diazepam 10 mg tab
tabletas
(5 tab)
SE COMPOR
NOMBRE DEL
ESTABLECIMIENTO
CHURIN
C.S
HUANCAHUASI
P.S
FARMABBY
ENMANUEL
PUBLICO
PUBLICO
BOTICA
PRIVADO
BOTICA
PRIVADO
METODOLOGA:
1. Registrar el encabezamiento del formulario
2. Anotar en un papel culaquiera, el nombre del antibitico y psicofarrmco que aparece en el
3. Simular la compra del antibitico y el psicofrmaco, solicitando al Qumico Farmacutico o el
encargado del establecimeintos, la venta de los productos anotados en el papel
4. Una vez terminada la visita y fuera del establecimiento, anotar en el formulario el nombre y
tipo del establecimeitno (farmacia, Botica, Hospital, Centro o Puesto de Salud) as como si los
productos le fueron vendidos o no.
5. Verificar que todos los datos estn correctametne registrados
* Compra simulada
** Hospital, Centro de Salud, Puesto de Salud, Farmacia, Botica
Fecha
Mes
Antibitico
Si
Junio
Psicotrpico
No
Si
No
X
Noviembre
JUNIO
Noviembre
Psicotrpico
Total de
Estblecimientos
visitados
Total de
Establecimiento
s que incumplen
Porcentaje
Total de
Estblecimientos
visitados
Total de
Establecimiento
s que incumplen
Porcentaje
0.0
0.0
ESTABLECIMIENTO
N ASISTENTES
PERSON
USUARI
AL DE
OS
SALUD
RESPONSABLE
14
21