DOG Nm.

136

Venres, 15 de xullo de 2011

Px. 19780

ANEXO XIV
CONSELLERA DE EDUCACIN E
ORDENACION UNIVERSITARIA

PROCEDEMENTO/PROCEDIMIENTO

DOCUMENTO/DOCUMENTO

CDIGO DO PROCEDEMENTO/
CDIGO DEL PROCEDIMIENTO

SOLICITUDE DE VALIDACIN DE MDULOS PROFESIONAIS/

SOLICITUD DE CONVALIDACIN DE MDULOS PROFESIONALES

ED317A/ED317A

SOLICITUDE /
SOLICITUD

DATOS DA PERSOA SOLICITANTE/DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

PRIMEIRO APELIDO/PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELIDO/SEGUNDO APELLIDO

NOME/NOMBRE

Prieto

Vilela

25/03/1981

32693668L
PROVINCIA/PROVINCIA

ENDEREZO (RA, NMERO E ANDAR)/DIRECCIN (CALLE, NMERO Y PISO)

A Corua

Ra Retorta N 12-14 3A
CONCELLO/AYUNTAMIENTO

DATA DE NACEMENTO/FECHA DE NACIMIENTO

DNI/DNI

Hctor

CDIGO POSTAL/CDIGO POSTAL

TELFONO FIXO/TELFONO FIJO

15404

Ferrol

TELFONO MBIL/TELFONO MVIL

981329140

654687512

EXPN:/EXPONE:
1.- Que cursou os seguintes estudos:/1.- Que curs los siguientes estudios:

(Aporto certificado de notas estando a la espera de recibir titulo oficial)

First Certificate in English (FCE) (Nivel B2)

2.- Que est matriculado/a no centro:/2.- Que est matriculado/a en el centro

CIFP As Mercedes
Cdigo/Cdigo

Provincia:/Provincia:

27006528

Concello:/Ayuntamiento:

Lugo

Lugo

No ciclo formativo de grao:/En el ciclo formativo de grado:

Ciclo Superior en Transporte y Logstica

SOLICITA:/SOLICITA:
Que se lle validen os mdulos profesionais:/Que se le convaliden los mdulos profesionales:

Cdigo:/Cdigo:

MP0179

Para cubrir pola direccin do centro: resolve a solicitude/

A rellenar por la direccin del centro: resuelve la solicitud
Direccin do centro/ Consellera de Educacin/ Ministerio de Educacin/
Direccin del centro Consellera de Educacin Ministerio de Educacin

Nome do mdulo:/Nombre del mdulo:

Ingls

DOCUMENTACIN:/DOCUMENTACIN:

Fotocopia compulsada do documento de identificacin: DNI (no caso de non autorizar a consulta telemtica dos datos de identidade) NIE, pasaporte ou documento de identidade da Unin
Europea./Fotocopia compulsada del documento de identificacin: DNI (en el caso de no autorizar la consulta telematica de los datos de identidad) NIE, pasaporte o documento de identidad de la
Unin Europea.

Certificacin acadmica oficial dos estudos cursados ou, de ser o caso, do certificado de profesionalidade elaborado a partir do Catlogo nacional de cualificacins profesionais./Certificacin
acadmica oficial de los estudios cursados o, en su caso, del certificado de profesionalidad elaborado a partir del Catlogo nacional de cualificaciones profesionales.
Acreditacin parcial de unidades de competencia do Catlogo Nacional de Cualificacins Profesionais./Acreditacin parcial de unidades de competencia del Catlogo nacional de cualificaciones
profesionales.

CVE-DOG: 287fcfec-02d5-41fd-ab83-5e447942f8e6

Certificacin de matrcula dos estudos de formacin profesional que est a cursar (no caso de validacins para resolver polo Ministerio de Educacin ou pola Consellera de Educacin e
Ordenacin Universitaria)./Certificacin de matrcula de los estudios de formacin profesional que est cursando (en el caso de convalidaciones a resolver por el Ministerio de Educacin o por
la Consellera de Educacin y Ordenacin Universitaria).

En cumprimento do disposto no artigo 5 da Lei orgnica 15/1999, de proteccin de datos de carcter persoal, infrmoo/a de que os datos persoais recollidos nesta solicitude se incorporarn a un ficheiro,
para o seu tratamento, coa finalidade da xestin deste procedemento. Vostede pode exercer os dereitos de acceso, rectificacin, cancelacin e oposicin previstos na lei, mediante un escrito dirixido a esta
consellera como responsable do ficheiro (o enderezo figura ao p desta solicitude)./
En cumplimiento de lo dispuesto en el artculo 5 de la Ley orgnica 15/1999, de proteccin de datos de carcter personal, le informo de que los datos personales recogidos en esta solicitud se
incorporarn a un fichero, para su tratamiento, con la finalidad de la gestin de este procedimiento. Usted puede ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin previstos en la ley,
mediante un escrito dirigido a esta consellera como responsable del fichero (la direccin figura al pie de esta solicitud).
Autorizo a consellera, de conformidade co artigo 2 do Decreto 255/2008, do 23 de outubro, e a Orde da Consellera de Presidencia, Administracins Pblicas e Xustiza, do 7 de xullo de 2009, que o
SI
NON/
desenvolve, para a consulta dos meus datos de identidade no Sistema de Verificacin de Datos de Identidade.
Autorizo a la consellera, de conformidad con el artculo 2 del Decreto 255/2008, de 23 de octubre, y la Orden de la Consellera de Presidencia, Administraciones Pblicas y Justicia, de 7 de julio de
NO
2009 que lo desarrolla, para la consulta de mis datos de identidad en el Sistema de Verificacin de Datos de Identidad. SI

LEXISLACIN APLICABLE/LEGISLACIN APLICABLE

- Decreto 114/2010, do 1 de xullo, polo que se establece a ordenacin xeral da formacin

profesional do sistema educativo de Galicia.
- Orde do 12 de xullo de 2011 pola que se regulan o desenvolvemento, a avaliacin e a
acreditacin acadmica do alumnado, das ensinanzas de formacin profesional inicial. /
-Decreto 114/2010, de 1 de julio, por el que se establece la ordenacin general de la
formacin profesional del sistema educativo de Galicia.
- Orden de 12 de julio de 2011 por la que se regulan el desarrollo, la evaluacin y la
acreditacin acadmica del alumnado, de las enseanzas de formacin profesional inicial.
FGOME RESPONSABLE DA VERACIDADE DOS DATOS RECOLLIDOS NESTA SOLICITUDE./
ME HAGO RESPONSABLE DE LA VERACIDAD DE LOS DATOS RECOGIDOS EN ESTA SOLICITUD

(Para cubrir pola Administracin)/

(A rellenar por la Administracin)
RECIBIDO/RECIBIDO

NMERO DE EXPEDIENTE/
NMERO DE EXPEDIENTE

________________
DATA DE ENTRADA/
FECHA DE ENTRADA

____ /____/______
DATA DE EFECTOS/
FECHA DE EFECTOS
REVISADO E CONFORME/REVISADO Y CONFORME

____ /____/______
DATA DE SADA/
FECHA DE SALIDA

SINATURA DO SOLICITANTE/FIRMA DEL SOLICITANTE

____ /____/______

Ferrol

, 06

de Outubro

Director/ora do centro/Director/ora del centro

de 2014

CIFP As Mercedes

ISSN1130-9229

Depsito legal C.494-1998

http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia