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R
CLNICA & IMPLANTOLOGA ODONTOLGICA
3era edicin. Dr. Jan Lindhe, Thorkild Karring & Niklaus P.
Lang
2001, Editorial Mdica Panamericana, S.A.
CAPTULO I
Anatoma del Periodonto
La Periodoncia es la rama de la Odontologa que estudia, diagnstica y trata las
enfermedades de los tejidos de sostn del diente y su periferia. La palabra periodonto se
deriva del latn
peri = alrededor, odontos = diente
y comprende los siguientes tejidos:
1. La Enca
2. El Ligamento Periodontal
3. El Cemento Radicular
4. El Hueso Alveolar (2 componentes/Hueso alveolar propio y apfisis
alveolar)
La funcin principal del periodonto
es
unir el diente al tejido seo de los maxilares
y conservar la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria de la cavidad bucal.
La Enca.
Anatoma Macroscpica.
La mucosa bucal (Membrana mucosa) se contina con la piel de los labios y la
mucosa del paladar blando y faringe. Esta mucosa se compone de 1)
la mucosa
masticatoria (Enca y recubrimiento del paladar duro) 2)
la mucosa especializada
(Dorso de la lengua) 3)
La mucosa tapizante
(Resto de la boca)
La enca es la parte de la mucosa masticatoria que recubre la apfisis alveolar y
rodea la porcin cervical de los dientes.
En sentido coronario, la enca de color rosa coral termina en el margen gingival libre,
que tiene un contorno festoneado. En sentido apical la enca se contina con la mucosa
alveolar (Tapizante), laxa y de color rojo oscuro, de la cual est separada por
el lmite
mucogingival lnea mucogingival.
No existe una lnea mucogingival por el rea palatina, ya que el paladar duro y la
apfisis alveolar superior estn cubiertos por el mismo tipo de mucosa masticatoria.
La enca propiamente dicha se puede dividir en:
Enca Libre Marginal
Enca Insertada adherida
La enca libre es de color rosa coral y tiene una superficie opaca de consistencia firme
y comprende el tejido gingival y las zonas vestibular, lingual y palatina de los dientes
superiores; y la enca interdentaria papila interdentaria.
El margen gingival libre suele estar redondeado de manera tal que se forma una
pequea invaginacin
(Hendidura/surco)
entre el diente y la enca.
Terminada la erupcin dentaria,
el margen gingival libre se ubica sobre la superficie
adamantina apr.
0,5-2mm
en sentido coronal al lmite amelo-cementario.
La forma de la enca interdentaria (Papila gingival) est determinada por las
relaciones de contacto entre los dientes, la anchura de las superficies dentarias
proximales y el curso de la unin amelo-cementaria. En las regiones anteriores de la
dentadura, la papila tiene forma piramidal, mientras que en las regiones posteriores se
denota algo ms aplastada.
En las zonas posteriores los dientes tiene superficies de contacto y no puntos de
contacto. Esta superficie se llama
col
y est cubierta por un epitelio delgado no
queratinizado.
La enca adherida insertada, en sentido coronal est sealada por el
surco
gingival libre cuando este no est presente, por un plano horizontal ubicado en el
nivel del lmite amelo-cementario. La enca adherida se extiende en direccin apical hacia
la unin mucogingival, donde se contina con la mucosa alveolar.
La enca adherida tiene textura firme, de color rosa coral, y suele mostrar un
punteado delicado que le da aspecto de cscara de naranja. Esta enca se encuentra
firmemente adherida al hueso alveolar y cemento subyacente por medio de fibras
conectivas y es por lo tanto, relativamente inmvil.
La mucosa alveolar, tiene un color rojo oscuro y est ubicada apicalmente al lmite
amelo-cementario, por otra parte, est unida laxamente al hueso subyacente. Por lo
tanto, es mvil.
Anatoma Microscpica
El epitelio que recubre la enca libre puede diferenciarse as:
A) Fibras colgenas
B) Fibras de reticulita
C) Fibras oxitalnicas
D) Fibras elsticas
Las fibras colgenas predominan en el tejido conectivo gingival y constituyen los
componentes ms esenciales del periodonto.
Los cementoblastos y los osteoblastos son clulas que tambin poseen capacidad de
producir colgeno.
Las fibras de reticulita estn presentes en las interfases de los tejidos
epitelial-conectivos y endotelial-conectivo.
Las fibras oxitalnicas estn presentes en la enca y en el ligamento Periodontal y
parecen estar compuestas por fibrillas finas y largas.
En el tejido conectivo de la enca y del ligamento Periodontal solo hay fibras elsticas
en asociacin con los vasos sanguneos.
Aunque muchas de las fibras colgenas estn distribuidas irregular aleatoriamente,
la mayora tienden a estar dispuestas con grupos de ases con una clara orientacin. De
acuerdo con su insercin y curso dentro del tejido, los ases orientados pueden dividirse en
los siguientes grupos:
A) Fibras Circulares: Siguen un curso dentro de la enca libre y rodean al
diente como un anillo
B) Fibras Dentogingivales: Estn incluidas en el cemento de la porcin
supraalveolar de la raz y se proyectan desde el cemento con una configuracin de
abanico hacia el tejido gingival libre de las superficies vestibular, lingual e
interproximal.
C) Fibras Dentoperisticas: Estn incluidas en la misma porcin del
cemento que las fibras dentogingivales, pero siguen un curso apical sobre la cresta
sea vestibular y lingual y terminan en el tejido e la enca adherida.
D) Fibras Transceptales: Se extienden entre el cemento supraalveolar de
dientes vecinos. Estas corren a travs del tabique interdentario y estn incluidas
en el cemento de dientes adyacentes.
La matriz del tejido conectivo se produce 1ero por los fibroblastos.
La matriz es
el medio en el cual estn incluidas las clulas del tejido conectivo y es esencial para el
mantenimiento de la funcin normal del tejido conectivo. De tal modo el transporte
de agua, electrlitos, nutrientes, metabolitos, etc.; desde y hacia las clulas conectivas
se producen dentro de la matriz. Sus componentes principales (Matriz) son
macromolculas de polisacridos protenicos.
Ligamento Periodontal
Es el tejido conectivo blando, muy vascularizado y celular que rodea los dientes y
une el cemento radicular con la lmina dura del hueso alveolar propio. El ligamento
Periodontal se comunica por conductos vasculares
(Conductos de Volkmann) en el
hueso alveolar propio con los espacios medulares del hueso alveolar.
La anchura del ligamento Periodontal es de aproximadamente
0,25 Mm.
+/-50%. La presencia del ligamento Periodontal posibilita la distribucin absorcin
de las fuerzas generadas durante la masticacin, haca la apfisis alveolar. Este
ligamento es esencial para la movilidad de los dientes.
El diente est unido al hueso por ases de fibras colgenas que pueden dividirse en
los siguientes grupos principales:
A)
Fibras de la cresta alveolar
B)
Fibras horizontales
C)
Fibras oblicuas
D)
Fibras apicales
Las clulas del ligamento Periodontal son: fibroblastos, osteoblastos, cementoblastos,
osteoclastos, as como tambin clulas epiteliales y nerviosas.
Cemento Radicular
El cemento es un tejido mineralizado especializado que recubre las superficies
radiculares y, ocasionalmente, pequeas porciones de la corona dentaria. Tiene mucho en
comn con el tejido seo. Sin embrago, el cemento no encierra vasos sanguneos ni
linfticos, no posee inervacin, no experimenta reabsorcin ni remodelado fisiolgico,
pero se caracteriza por estar depositndose continuamente. Como otros tejidos
mineralizados, consta de fibras colgenas incluidas en una matriz orgnica. Su
contenido mineral, es principalmente
hidroxiapatita (65%), poco ms que el hueso
(60%). El cemento cumple distintas
funciones. Se insertan en el las fibras periodontales
dirigidas a la raz y contribuye al proceso de reparacin consecutivo a un dao en la
superficie radicular. Se reconocen 2 tipos distintos de cemento: 1)
Primario acelular:
Se forma conjuntamente con la raz y la erupcin dentaria 2)
Secundario celular: Se
forma luego de la erupcin y en respuesta a las exigencias funcionales. Sin embargo, sobre
la raz se pueden alternar zonas de los 2 tipos de cemento.
Hueso Alveolar
La apfisis proceso alveolar puede ser definida como aquella parte de los
maxilares que forman y sostienen los alvolos de los dientes.
La apfisis alveolar
se desarrolla conjuntamente con el desarrollo y erupcin de los
dientes y
se reabsorbe
gradualmente cuando los dientes se pierden.
Junto con el cemento radicular y el ligamento periodontal, el hueso alveolar
constituye el aparato de insercin de los dientes, cuya
funcin es distribuir y reabsorber
las fuerzas generadas por la masticacin y otros contactos dentarios.
Cuando el recubrimiento seo en los maxilares est ausente en la porcin coronal de
las races, esto se denomina dehiscencia. Cuando el recubrimiento seo en los maxilares
est en la porcin coronal pero faltante a nivel apical de las races, esto se denomina
fenestracin.
El contenido mineral del hueso (Hidroxiapatita 60%). Las unidades estructurales
bsicas del hueso cortical son los osteones
(Sistema haversiano).
El periostio es una membrana que recubre el hueso y este contiene fibras colgenas y
osteoblastos.
Los osteoblastos son las clulas formadoras de hueso y estas producen
osteoide, constituido por fibras colgenas y una matriz que contiene principalmente
proteoglcanos y glucoprotenas. Esta matriz sea u osteoide, experimente una
mineralizacin por depsito de minerales (Calcio y fosfato), que posteriormente se
transforman en hidroxiapatita.
El hueso alveolar est en continua renovacin en respuesta a las demandas
funcionales. La reabsorcin del hueso est vinculada siempre a los
osteoclastos, los
cuales son clulas gigantes especializadas en la degradacin de la matriz mineralizada
(Hueso, dentina y cemento).
La ostelisis fenmeno de degradacin del hueso, es un proceso celular activo
ejercido por los osteoclastos. El remodelado de las trabculas seas se inicia con la
reabsorcin de la superficie sea por los osteoclastos.
La enca recibe el aporte sanguneo de los vasos sanguneos supraperisticos, que son
ramas terminales de las arterias sublingual, mentoniana, bucal, facial, palatina mayor,
infraorbitaria y alveolar postero-superior.
CAPTULO II
Epidemiologa De La Enfermedad Periodontal.
La Epidemiologa
es el estudio de la distribucin de una enfermedad o de un estado
fisiolgico en las poblaciones humanas y de los factores que influyen sobre esa
distribucin
(Lilienfeld, 1978).
La investigacin epidemiolgica en Periodoncia debe cumplir la tarea de aportar
datos sobre la prevalencia de la enfermedad periodontal en distintas poblaciones, es
decir, la frecuencia con que se produce, as como tambin la gravedad de esas
enfermedades, dilucidar aspectos relacionados con la etiologa y los determinantes del
desarrollo de estas enfermedades
(Factores de Riesgo), y aportar documentacin sobre la
eficacia de las medidas preventivas y teraputicas dirigidas contra estas enfermedades en
funcin de la poblacin.
respuesta inflamatoria vascular y reparacin celular, la cual con el tiempo y el uso prolongado
del mismo causa muerte del tejido de la mucosa
(Necrosis Tisular). Adems, se ha afirmado que
acta directamente sobre los macrfagos y fibroblastos, con el resultado de retraso de la
cicatrizacin
(Rivera-Hidalgo, 1986)
Para cuantificar los efectos de fumar sobre las condiciones periodontales,
Haber y cols.
(1993)
sugirieron que la mayor prevalencia de enfermedad periodontal atribuibles nicamente a
fumar es mucho mayor que la debida a otras predisposiciones sistmicas, como la Diabetes
Miellitus.
En varios estudios realizados se puede apreciar que el hbito de fumar implica un mayor
riesgo de enfermedad grave, estadstica y biolgicamente significativo.
Enfermedad Respiratoria
Las infecciones respiratorias de origen bacteriano son conocidas por contraerse mediante el
proceso de aspiracin
(Inhalacin) de esas pequeas gotas de saliva y roco que entran en el
tracto respiratorio a travs de estornudos y/o la misma saliva proceso de deglucin. A travs de
este proceso entran grmenes en el tracto respiratorio que se pueden multiplicar hacia los
pulmones, causando dao en estos. Investigaciones recientes sealan que las bacterias
encontradas en la boca y garganta pueden arrastrarse hasta el tracto respiratorio bajo. Esto
causa infecciones as como tambin empeora condiciones pulmonares preexistentes. Las personas
que sufren de Enfermedad Respiratoria, tales como enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
sufren por lo general de una disminucin en su sistema inmunolgico, haciendo esto difcil; el que
su organismo pueda combatir una infeccin bacteriana de sus pulmones.
Las investigaciones indican que las bacterias encontradas en la cavidad oral y que son
posteriormente aspiradas hacia el tracto respiratorio, pueden causar
neumona.
Gentica
Las investigaciones realizadas hasta la fecha indican que el
30% de la poblacin pudiera
estar comprometida genticamente a contraer Enfermedad Periodontal,
independientemente de sus esfuerzos por realizar una higiene oral casi perfecta; ya que estas
personas pudieran tener un riesgo de desarrollar esta enfermedad 6 veces mayor que el de una
persona no genticamente comprometida. As tambin se ha comprobado que estadsticamente;
por encima del 70% de la poblacin adulta pudiera tener alguna forma de Enfermedad
Periodontal.
Embarazo y Pubertad
Como sabemos; las necesidades de higiene de la mujer son nicas. Ellas saben que en algunos
momentos de su vida necesitan de unos cuidados extras. Tiempos en los que estas maduran y
cambian como por ejemplo; pubertad y menopausia; y otros tiempos en los que estas necesitan de
un cambio en su alimentacin como; embarazo menstruacin. En esta fecha de su vida, el
cuerpo de la mujer sufre de
cambios hormonales; cambios que tambin afectan los tejidos
bucales, incluyendo las encas. En esta etapa las encas se sienten sensibles, y estas reaccionan
fuertemente ante estas fluctuaciones hormonales. Es por esto que en esta etapa se ha
comprobado que la mujer se torna ms vulnerable de contraer la Enfermedad Periodontal.
Osteoporosis
Investigadores han sugerido la hiptesis de que existe una conexin entre osteoporosis y la
prdida sea de la mandbula. Estudios sugieren que la Osteoporosis puede llevar a la prdida
dentaria debido a que la densidad sea del hueso que soporta los dientes en los maxilares puede
disminuir, lo que significa que el diente no tendr ms una base slida.
Sin embargo, en conjunto con la accin de un endocrinlogo; la
terapia hormonal pudiera
ofrecer algn tipo de proteccin. Un estudio publicado en Agosto de 1999 por la Revista de
Periodontologa de la Academia Americana de Periodoncia concluye diciendo que el
suplemento
de estrgeno en la dieta de las mujeres que tienen ya 5 aos con la menopausia, disminuye el
progreso de la Enfermedad Periodontal; disminuyendo el rango de inflamacin gingival y de
prdida de nivel de insercin de los dientes
(Nivel de insercin = cantidad de tejido de soporte
periodontal que posee cada diente); as como le ayudan a aliviar algunos sntomas de la
menopausia como irritabilidad y por supuesto a reducir el riesgo de sufrir de enfermedad arterial
coronaria. Tambin se supone que la deficiencia del estrgeno disminuye la calidad de los tejidos
seos; pudiendo causar osteopenia/osteoporosis; lo cual acelera la prdida sea del hueso oral.
Estrs
El estrs emocional est ligado a un sinnmero de problemas de salud como: hipertensin
arterial, cncer, etc. Lo que a lo mejor usted no sepa, es que el estrs tambin es un factor
desencadenante de Enfermedad Periodontal. Estudios indican que este estrs constante al que
estamos sometidos, nos puede llevar a hbitos alterados como: reduccin en la higiene oral y
corporal, bruxismo y a cambios salivares que por lo general causan un debilitamiento en la
habilidad del cuerpo de protegerse ante infecciones. Sin embargo aquellas personas que viven con
sus problemas de estrs, independientemente de cual fuere su causa, sin preocuparse por ellos; no
les afecta en lo absoluto.
Medicacin
Saba usted que algunos medicamentos tales como
los anticonceptivos orales,
antidepresivos, algunos medicamentos para pacientes que tienen afecciones cardacas y
sus complicaciones, inmunosupresores, anticonvulsionantes, etc. pueden afectar su salud
oral? Es por esto que es de importancia el leer el prospecto adjunto de cada medicamento y el de
preguntarle a su mdico todo lo que necesita saber sobre los mismos.
Por ejemplo, la
nifedipina es un medicamento usado para controlar la
hipertensin arterial
y que a su vez; en algunos pacientes causa
agrandamiento gingival. Este agrandamiento causa
que las bacterias tengan un mejor lugar para alojarse en nuestras encas; pudiendo estas debilitar
nuestros tejidos de soporte dentarios, lo que eventualmente nos producira algn tipo de
Enfermedad Periodontal.
Diabetes
Loesche (1994) inform que la historia de Cardiopata Coronaria e ictus est inversamente
relacionada con la cantidad de dientes remanentes y sugiri que las infecciones periodontales
inducen una bacteriemia de bajo nivel, recuentos leucocitarios altos y exposicin del husped a
las endotoxinas que pueden afectar a la integridad endotelial, el metabolismo de las lipoprotenas
plasmticas, la funcin plaquetaria y la coagulacin sangunea.
Independientemente de cual fuere la causa del problema coronario, se estipula y se sabe que
todo esto puede desencadenar en un
infarto. En un estudio que buscaba explicar la casual
relacin de la infeccin oral como factor desencadenante de infarto, se observ que las personas
diagnosticadas con isquemia cerebro vascular aguda tenan ms infecciones orales que las que no
sufrieron de estos ataques. Es por esto en parte y en conjunto con otras cosas, el que sea
recomendable el acompaar el tratamiento periodontal con el cardiolgico y viceversa.
Captulo III
Placa Dental y Sarro
Aspectos Microbiolgicos
En
1 mm3 de placa dental, que pesa apr.
1 MG
., estn presentes
10
8 bacterias.
Aunque han sido aisladas ms de
300 especies en esos depsitos y han sido
caracterizadas, an no es posible identificar todas las especies presentes.
La placa dental puede acumularse supra y subgingivalmente. Las diferencias en la
composicin de la flora microbiana subgingival fueron atribuidas en parte a la
disponibilidad local de productos hemticos, a la profundidad de la bolsa, al potencial de
xido reduccin y a la pO2.
Ideas Generales sobre la formacin de la placa.
La capacidad de adherirse a las superficies es una propiedad general de casi todas las
bacterias.
Inmediatamente despus de la inmersin de un sustrato slido en el medio lquido de
la cavidad bucal despus de la limpieza de una superficie slida en la boca,
macromolculas hidrofbicas comienzan a absorberse a la superficie para formar una
pelcula adecuada, denominada
pelcula adquirida
. Esta pelcula est compuesta de
una variedad de glucoprotenas salivales (Mucinas) y anticuerpos.
La pelcula altera la carga y la energa libre de la superficie, que a su vez aumenta la
eficiencia de la adhesin bacteriana. Las bacterias se adhieren de manera variable a estas
superficies recubiertas. Algunas poseen estructuras para la adhesin especficas, tales
como sustancias polimricas extracelulares y fimbrias, que les permiten adherirse
rpidamente al contacto. Otras bacterias requieren una exposicin prolongada para
unirse firmemente. Su comportamiento cambia una vez adheridas. Esto implica un
crecimiento celular activo de las bacterias antes inactivas y las sntesis de nuevos
componentes de la membrana exterior. La masa bacteriana se incrementa debido al
PLACA SUBGINGIVAL
Entre la placa subgingival y el diente se interpone material orgnico electrodenso,
denominado
Cutcula.
Esta cutcula probablemente contiene los restos de la lmina de la
adherencia epitelial que originariamente conectaban el epitelio de unin al diente con el
agregado de material depositado proveniente del exudado gingival.
La placa subgingival, estructuralmente, se asemeja a la supragingival, en particular
con respecto de la placa asociada a gingivitis sin formacin de bolsas profundas.
Cuando se forma una bolsa periodontal, el aspecto del depsito bacteriano
subgingival se hace mucho ms complejo. En este caso, la superficie dentaria puede estar
representada por esmalte o por cemento del cual se desprendieron las fibras periodontales.
En resumen, hay cuatro nichos ecolgicos distintos de composicin probablemente
diferente:
1- La superficie dentaria, o implantar.
2- El medio lquido del exudado gingival.
3- La superficie de las clulas epiteliales.
4- La porcin superficial del epitelio de la bolsa.
SARRO DENTAL
El sarro supragingival es una masa de moderada dureza de color blanco cremoso a
amarillo oscuro o pardo. El grado de formacin de sarro no depende slo de la cantidad
de placa bacteriana presente, sino tambin de la secrecin de las glndulas salivales. De
ah que el sarro supragingival se encuentre preferentemente en las adyacencias de los
conductos excretores de las glndulas salivales principales, como en la cara lingual de los
dientes antero inferiores y vestibular de los primeros molares superiores.
ADHESION A LA SUPERFICIE DENTARIA E IMPLANTARES.
El sarro dental suele adherirse tenazmente a las superficies dentarias e implantarias.
De ah que se puede esperar que la eliminacin del sarro subgingival sea ms bien difcil.
La razn para esta firme adhesin a la superficie dentaria es que tambin se calcifica la
pelcula subyacente a la placa bacteriana.
El sarro reciente y antiguo se compone de cuatro cristales diferentes de fosfato de
calcio:
Brucita
Captulo V
Patogenia de la Enfermedad Periodontal
Este captulo se concentrar en el mecanismo por el cual el husped responde a ese
desafo microbiano y los cambios patolgicos consiguientes de los tejidos periodontales,
que se conocen clnicamente como enfermedad periodontal.
La destruccin periodontal puede deberse tanto a las enzimas virulentas producidas por
las bacterias que inducen la inflamacin, como a una reaccin inmunitaria a los
productos de desecho al componente lipopolisacrido de la membrana externa de los
organismos gramnegativos.
Los hallazgos de los estudios epidemiolgicos revelaron de forma constante que la
experiencia y extensin de la enfermedad periodontal aumenta con la edad e higiene
bucal inadecuada.
Las personas normales con una buena higiene oral tienen pocas probabilidades de
padecer enfermedad periodontal, no obstante algunos estudios clnicos a corto plazo han
demostrado que los microorganismos comienzan rpidamente a colonizar las superficies
dentarias limpias cuando los individuos se abstienen de la limpieza mecnica; en pocos
das se visualizan signos clnicos y microscpicos de gingivitis. Estas alteraciones
inflamatorias se resuelven reanudando el cepillado eficiente (Le & Cols. 1965). Pruebas
clnicas demuestran la importancia de eliminar la placa tanto supra como subgingival en
los seres humanos (Ramfjord & Cols. 1968; Axelsson & Lindhe. 1978,1981; Lindhe &
Nyman. 1975, 1984).
Los datos de las investigaciones indican claramente que la mayora de los tipos de
enfermedad periodontal son trastornos asociados a la placa que se inician como una
inflamacin evidente de la enca. Si se deja sin tratar en personas susceptibles, puede
extenderse a proporciones ms profundas del periodonto. En estos momentos no se
entiende porque solo a algunos pacientes las lesiones permanecen localizadas en la
porcin marginal de los tejidos gingivales, mientras en otros progresa hasta la prdida de
insercin.
Caractersticas Clnicas & Histopatolgicas de la Enfermedad Periodontal
Enca Normal
Existen 2 tipos de encas sanas, un estado de supersana enca
prstina
, que
histolgicamente tiene poco nada de infiltrado inflamatorio, y la
enca
Clnicamente
sana, que es clnicamente igual a la prstina pero con rasgos histolgicos de infiltrado
inflamatorio.
Las encas sanas normales tienen entre sus caractersticas un infiltrado de clulas
inflamatorias, predominantemente neutrfilos asociados al epitelio de unin y linfocitos
en el tejido conectivo subyacente.
La enca sana parece responder a los desafos microbianos sin avanzar hacia un estado
de enfermedad probablemente a causa de varios factores defensivos, que son:
A) El efecto antimicrobiano de los anticuerpos
B) La funcin fagocitaria de los neutrfilos y macrfagos
C) El efecto perjudicial del complemento sobre los microorganismos
D) La descamacin regular de las clulas epiteliales de la cavidad bucal
E) La barrera epitelial intacta
F) El flujo de lquido positivo de la hendidura gingival, que puede eliminar los
microorganismos y sus productos nocivos
Las lesiones de gingivitis van acompaadas de una prdida de colgeno ms
pronunciado, aunque en reas limitadas, y as se modifica la forma de los tejidos.
Personas con defectos obvios del sistema inflamatorio, es decir, disminucin disfuncin
de neutrfilos, pueden generar rpidamente periodontitis severa. Los anticuerpos
protectores aumentan despus de una etapa de teraputica periodontal inicial, mientras
que las personas con resultados malos tras la terapia periodontal poseen anticuerpos
menos funcionales.
Inflamacin Gingival
Dentro de los 10-20 das de acumulacin de placa se establecen signos de gingivitis en la
mayora de las personas, aunque esto vara mucho entre individuos de manera intrnseca
resistentes y otros ms propensos. (Van Der Weidjen & Cols. 1994). Esta forma normal
de gingivitis se presenta con enrojecimiento de las encas, tumefaccin y tendencia
incrementada del tejido blando a sangrar ante un suave sondeo. An en esta etapa los
signos clnicos son reversibles luego de eliminar la placa (Le & Cols. 1965; Lindhe &
Rylander, 1975).
Las citoquinas son protenas solubles segregadas por clulas, que actan como
molculas mensajeras transmitiendo seales a las otras clulas. Desempean
numerosas acciones, como la iniciacin del mantenimiento de las respuestas
inmunitarias e inflamatorias y la regulacin del desarrollo y la diferenciacin de las
clulas. Las interleucinas son miembros importantes del grupo de las citoquinas y
participan fundamentalmente en la comunicacin entre los leucocitos y las otras
clulas implicadas en los procesos inmunitarios e inflamatorios.
Las Citoquinas pueden subdividirse en 3 grandes grupos:
A-) Citoquinas Pro-inflamatorias:
Las citoquinas interleucinas-1 (IL), y L-6 y factor de necrosis tumoral (TNF)
estimulan la reabsorcin e inhiben la formacin sea.
B-) Citoquinas Quimiotcticas:
Se han identificados ms de 20 molculas entre las cuales la ms famosa y mejor
caracterizada es la interleucina 8 (IL-8), sta tiene poderosas funciones
quimiotcticas para los leucocitos, particularmente los neutrfilos, pero tambin en
menor cantidad para linfocitos y macrfagos. La IL-8 actan reclutando clulas de
defensa en zonas donde se las necesita y son importantes en las respuestas con
mediacin celular. Quimioquina es sinnimo de citoquina quimiotctica o
interleucina 8.
C-) Citoquinas sealadoras de linfocitos:
Los linfocitos T colaboradores ( Helper/TH1 y TH2) son linfocitos que regulan en los
tejidos las respuestas inmunitarias humoral y celular por la va de las citoquinas.
Estas citoquinas constituyen un mecanismo preciso para el control de la respuesta
inmunitaria, de modo que la respuesta sea suficiente para enfrentar el patgeno en
cuestin. Estas citoquinas tambin pueden influir sobre la clase de inmunoglobulina
producida en la respuesta inmunitaria.
Prostaglandinas:
Las prostaglandinas son clulas mediadoras importantes de la inflamacin, stas se
derivan del cido araquidnico. Las citoquinas pro-inflamatorias son capaces de
estimular los macrfagos y a otras clulas para producir cantidades elevadas de
prostaglandinas, en particular la PGE2, que son vasodilatadores potentes e
inductores de la produccin de citoquinas por diversas clulas. La PGE2 acta sobre
los fibroblastos y osteoclastos, junto con las citoquinas, para inducir la produccin de
metaloproteinasas de la matriz, lo cual es relevante para el recambio tisular y para el
proceso destructivo periodontal.
Captulo VI
Periodontitis Precoz
La periodontitis de iniciacin temprana o precoz (EOP) comprende un grupo de
formas de periodontitis raras, a menudo graves, que se caracterizan por su
manifestacin clnica a una temprana edad. Este hecho es esencial, pues implica
infeccin con una microflora muy virulenta o un elevado nivel de susceptibilidad del
sujeto.
Captulo VII
Enfermedad Periodontal Necrosante
La gingivitis necrosante (NG), periodontitis necrosante (NP) y la estomatitis necrosante
(NS) son los trastornos inflamatorios ms graves causados por las bacterias de la placa.
Las enfermedades necrosantes suelen seguir un curso agudo y ser rpidamente
destructivas.
La progresin posterior con afectacin de los tejidos que estn fuera del lmite
mucogingival caracterizan a la estomatitis necrosante y la distinguen de la NP.
La NS tiene rasgos en comn con la enfermedad mucho ms grave cancrum oris, tambin
denominada noma. Se trata de una estomatitis destructiva y necrosante con frecuencia
mortal, en el cual predominan la misma flora fusoespiroquetal.
Caractersticas Clnicas
La NG es una afeccin gingival destructiva inflamatoria, caracterizada por papilas y
mrgenes gingivales ulcerados y necrticos que producen ese aspecto caracterstico de
herida hecha con sacabocados. Las ulceras estn cubiertas de un material blando blanco
amarillento grisceo que ha sido errneamente denominado pseudomembrana; ya que
consiste principalmente en fibrina y tejido necrtico con leucocitos, eritrocitos y masas de
bacterias. La eliminacin de esta pseudomembrana produce sangrado quedando expuesto
el tejido subyacente ulcerado. Estas lesiones son muy dolorosas.
Al principio de la enfermedad, las lesiones estn tpicamente confinadas a unas pocas
papilas interdentarias. El progreso de la enfermedad puede ser rpido y originar la
necrosis de partes mayores del hueso alveolar. Este hueso necrtico, usualmente
denominado secuestro; inicialmente no se puede extraer, pero despus de algn tiempo se
suelta y entonces se puede quitar. Cuando el proceso necrtico se va ms all de la lnea
mucogingival, la enfermedad de denominar NS y es en este estado de la patologa que
puede verse en peligro la vida del paciente. La NS puede denudar extensamente el hueso,
con la generacin de una fstula astral y una ostetis. Tambin pueden producir
tumefaccin de ganglios linfticos en los casos ms avanzados.
Las NPDs por lo general no cursan con fiebre y el malestar est presente en forma no
constante. Por lo general la higiene puede verse disminuida debido al dolor y suelen
confundirla con otra patologa distinta llamada gingivo-estomatitis herptica (PHG).
Microbiologa
La flora de las NPDs se subdividen en constante y variable. La flora constante tiene
principalmente Treponema sp., Selenomonas sp., Fusobacterium sp., Bacteroides
Captulo VIII
Trauma por Oclusin
Definicin & Terminologa
Es una denominacin usada para describir las alteraciones patolgicas de adaptacin
que se producen en el periodonto como resultado de fuerzas indebidas producidas por los
msculos. Dentro de los sinnimos utilizados en odontologa para definir trauma por
oclusin; se encuentran traumatismo periodontal y/o sobrecarga.
En 1978, la OMS defini el trauma por oclusin como el dao al periodonto causado por
sobrecarga de los dientes, generada directa indirecta por los dientes de la mandbula
antagonista.
Las fuerzas traumatizantes actan sobre un diente individual sobre grupos de dientes
con un contacto prematuro.
La lesin tisular asociada al trauma por oclusin suele dividirse en:
Primaria: Es principalmente una reaccin de los tejidos (daos) provocada alrededor de
un diente con periodonto de altura normal.
Secundaria: Est relacionada con situaciones en que las fuerzas oclusivas causan lesin
en un periodonto de altura reducida.
Trauma por oclusin y enfermedad periodontal asociada a placa
El trauma por oclusin es un factor etiolgico en la produccin de la variedad de
enfermedad periodontal en la cual hay una formacin de bolsas verticales asociadas a
uno distinto nmero de dientes.
Concepto de Glickman: Efecto del trauma por oclusin sobre la extensin de la lesin
asociada a la placa, parece oportuno dar una explicacin ms detallada:
Las estructuras periodontales pueden ser divididas en 2 zonas:
1) Las zonas de irritacin: Abarca la enca marginal y la interdentaria. El tejido
blando de esta zona est bordeado por tejido duro (El diente) solo por un lado y
no est afectado por las fuerzas de oclusin. Esto significa que la inflamacin
gingival no puede deberse al trauma por oclusin, sino que es el resultado de la
irritacin por la placa microbiana.
decir, no puede producir lesiones inflamatorias en una enca normal agravar una lesin
gingival asociada a placa y no puede inducir prdida de insercin de tejido conectivo.
Conclusiones
Las fuerzas laterales ni las de vaivn, aplicadas a dientes con periodonto sanos, pueden
formar bolsas ni hacer que se pierda la adherencia del tejido conectivo. El trauma por
oclusin no puede inducir destruccin del tejido periodontal. Sin embargo, el trauma por
oclusin tiene como resultado una reabsorcin del hueso alveolar que incrementa la
movilidad, la cual puede ser de carcter transitorio y permanente.
En los dientes con enfermedad periodontal progresiva, asociada a placa, el trauma por
oclusin sin embargo, en ciertas condiciones, puede estimular el ritmo de progreso de la
enfermedad, es decir, acta como cofactor en el proceso destructivo.
Captulo IX
Endodoncia y Periodoncia
El hecho de que el periodonto est anatmicamente interrelacionado con la pulpa dental
por medio de los formenes apicales y conductos laterales, crea vas de intercambios de
elementos nocivos entre los 2 compartimientos titulares; cuando uno ambos tejidos
estn enfermos. En consecuencia, la enfermedad en uno solo de estos compartimientos
titulares puede originar enfermedades en el otro.
El sndrome endo-periodontal puede tener en cuanto a su etiologa, 4 formas de
presentarse:
1) Influencia del estado patolgico de la pulpa sobre el periodonto
Impacto de las enfermedades sobre la pulpa vital: Desde el punto de vista
diagnstico, es importante comprender que mientras la pulpa mantenga sus
funciones vitales, es improbable que la produccin de sustancias irritantes sea
suficiente para originar una degradacin acentuada del periodonto. Por
consiguiente, no se obtiene beneficio alguno con la extirpacin de la pulpa como
alternativa auxiliar al tratamiento periodontal;
salvo que se sospeche de una
pulpitis retrgada desde el tejido periodontal.
Impacto de las enfermedades sobre la pulpa necrtica: Los procesos inflamatorios
del periodonto asociados a pulpas necrticas tienen una clara etiologa infecciosa;
es por esto que de cualquier forma, est recomendada la terapia endodntica y
sirve a su vez, como coadyuvante de la terapia periodontal
Manifestaciones de las lesiones endodnticas en el periodonto marginal desde los
conductos laterales: Se pueden desarrollar lesiones inflamatorias en los lados de
una raz por una infeccin del conducto radicular, que son inducidas y
mantenidas por productos bacterianos que llegan al periodonto por los conductos
Captulo X
Enfermedades Generales y Periodonto
1) Enfermedades Congnitas y Hereditarias
A) Agrandamientos Gingivales
-General (Fibromatosis Gingival)
Esta patologa puede producirse como tal unidas a otras anomalas, como
deficiencia mental, hipertricosis y sordera.
A menudo se hereda en forma autonmica. El agrandamiento gingival es
generalizado y puede causar retraso en la erupcin. Las pseudobolsas pueden
inflamarse y conducir secundariamente a la destruccin periodontal.
Se recomienda la toma biopsia. La Gingivectoma es el tratamiento y si es muy
extenso colgajo resectivo.
-Local (Tumor granulocitario gingival)
Se le llama pulis congnito. Este tumor se encuentra mayormente en mujeres y se
presenta como una lesin del maxilar superior y en vestibular. Su tratamiento
requiere extirpacin debido a que molesta y sangra con facilidad.
B) Enfermedades Cutneas
-Ehlers-Danlos
-Dilantina
-Ciclosporina
-Nifedipina, verapamilo
B) El periodonto y el hbito de fumar
El consumo de tabaco reduce las respuestas fagocitarias y tambin la perfusin de los
tejidos. Esto explica porque fumar predispone a la gingivitis necrosante.
Periodontalmente genera ms prdida de insercin durante la periodontitis aunque no
aumenta la acumulacin de placa. A menudo el dejar de fumar una vez establecida la
patologa periodontal, no conduce a la desaparicin de las lesiones.
C) Gingivitis y mucositis con quimioterapia
La mucosa gingival y/o la alveolar se presenta eritematosa a causa de la insuficiente
reposicin de clulas y a veces hasta aparecen algunas lceras. Tiene gran
importancia seguir un rgimen de higiene bucal lo ms atraumtico posible.
6) Enfermedades metablicas y endocrinas
-Diabetes.
Este es un trastorno endocrino frecuente (1%) causado por deficiencia insulnica
resistencia de los tejidos a la insulina.
Las manifestaciones periodontales son signos de gingivitis y periodontitis para la
misma acumulacin de placa de controles, especialmente si las concentraciones de
glucosa estn mal controladas. Se manifiesta por existir reduccin de la respuesta de
los leucocitos PMNs y en la funcin incrementada de la colagenasa.
-Embarazo
En esta etapa hay un desequilibrio de las hormonas sexuales y su incremento durante
el embarazo afecta a muchos rganos. Hay incremento de la permeabilidad capilar
gingival y as un aumento de flujo de lquido crevicular. La composicin bacteriana
misma se modifica por los niveles incrementados de progesterona, que favorecen el
desarrollo de Prevotella Intermedia. El Tx local consiste en un programa preventivo
de higiene bucal desde los comienzos del embarazo en el cual es preferible no usar
clorhexidina. Con los tumores del embarazo lo nico que hay que hacer es extirparlos
si molestan sangran. Suele haber regresin espontnea desde el 9no. Mes.
-Pubertad (Idem embarazo)
-Escorbuto
Captulo XII
Exploracin del paciente con enfermedad periodontal
Captulo XIV
Planificacin del tratamiento
Pasos al integrar a un paciente con problemas periodontales
1) Diagnstico
2) Planificacin del tratamiento
Tratamiento inicial
Presentacin del caso
3) Terapia Inicial (Causal)
4) Reevaluacin
Planificacin de la terapia correctora
5) Terapia Correctora
6) Terapia de mantenimiento
Captulo XVI
Antispticos para el tratamiento periodontal
Prevencin: Bases racionales para el control qumico de la placa supragingival
La gingivitis y la periodontitis son enfermedades muy frecuentes y la prevencin
de su aparicin y/o repeticin dependen del control de la placa sub/supragingival
La limpieza dentaria depender substancialmente del cumplimiento y la destreza
del paciente y poco de las caractersticas de diseo de los recursos de higiene bucal
y auxiliares
Ejemplosde
sustancias
Accin
Antibiticos
Penicilina
Vancomicina
Kanamicina
Niddamicina
Espiromicina
Proteasa
Lipasa
Nucleasa
Dextranasa
Mutanasa
*Glucosaoxidasa
*Amiloglucosidasa
*Clorhexidina
Alexidina
Octenidina
Antimicrobiana
*No
Eliminacindeplaca
Antimicrobiana
No
*S
Dentfrico
Antimicrobiana
*S
Colutorio
Spray
Gel
Enzimas
Antispticos
bisbiguandicos
Usoactual/tipode
producto
Compuestos
*Clorurodecetilpiridino Antimicrobiana
cuaternariosdeamonio *Clorurodebenzalconio
Fenolesyaceites
esenciales
Productosnaturales
Fluoruros
Salesmetlicas
Agentesoxigenantes
Detergentes
Alcoholesaminados
*Timol
*Hexilresorcinol
*Eucaliptol
*Triclosn+
*Sanguinarina
*Antimicrobiana
+Antiinflamatoria
(*)FluorurodeSodio
(*)Monofluorofosfato
sdico
*Fluoruroestannoso
*Fluorurodeamina+
*Estao+
*Zinc
Cobre
*Antimicrobiana
()Mnima
+?
Antimicrobiana
Antimicrobiana
*Perxidodehidrgeno Antimicrobiana
*Peroxiboratosdico
Eliminacindeplaca?
*Peroxicarbonato
sdico
*Laurilsulfatosdico
Antimicrobiana
Eliminacindeplaca?
Octapinol
Delmopinol
Matrizdelaplaca
Inhibicin
Dentfrico
Gomademascar
Barniz
*S
Colutorio
*S
Colutorio
Dentfrico
*S
Colutorio
Dentfrico
+*S
Dentfrico
Colutorio
+Gel
*S
Dentfrico
Colutorio
+Gel
*S
Colutorio
*S
Dentfrico
Colutorio
No
Clorhexidina
La clorhexidina es una sal bisbiguandica la cual se presenta en 3 formas: sales de
clorhexidina, acetato y de hidrocloruro.
Fue desarrollada en la dcada del 1940 por una compaa norteamericana y sali al
mercado por 1era. Vez como una solucin desinfectante de la piel en el 1954.
Despus de esta fecha se empez a utilizar como antisptico en medicina (Ciruga,
oftalmologa, ginecologa, obstetricia, etc.) Cuando se empez a utilizar en
odontologa fue para enjuague y desinfeccin de la boca y en endodoncia (Irrigacin
de conductos).
La clorhexidina tiene una amplia accin antimicrobiana sobre una vasta gama de
bacterias grampositivas y gramnegativas; esta se une en bajas concentraciones a las
membranas celulares bacterianas y en altas concentraciones produce precipitacin del
citoplasma bacteriano y posterior muerte celular. Tambin es eficaz contra hongos y
levaduras, incluidas cndidas y algunos virus, incluidos el VIH y el VHB.
Dentro de sus aspectos negativos, este qumico es bien tolerado por los tejidos tanto
piel como mucosa bucal, vindose sus reacciones ms indeseables como la
pigmentacin cuando se ha utilizado por perodos prolongados.
La clorhexidina se absorbe y se adhiere rapidamente a las superficies, incluidos los
dientes y evita la adhesin de las bacterias a la pelcula adquirida. Esta se
comercializa en forma de colutorios, dentfricos, sprays, gels, barnices y sistemas de
liberacin controlados.
La clorhexidina tiene ciertos usos en odontologa como son:
Auxiliar de la higiene bucal y de la profilaxis profesional
Despus de la ciruga bucal, incluida la periodontal
En pacientes con fijacin de la mandbula
Para mejorar la higiene y salud periodontal de pacientes con problemas mentales
discapacitados
En pacientes comprometidos mdicamente y predispuestos a infecciones bucales
Pacientes con alto riesgo de caries
lceras bucales recurrentes
Portadores de aparatos ortodnticos fijos y removibles
En el tratamiento de la estomatitis prottica