Epiphysiolyse Fémorale Supérieure (SOTCOT 2007)

MONOGRAPHIE DE LA SOCIT TUNISIENNE
DE CHIRURGIE ORTHOPDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE
PIPHYSIOLYSE
FMORALE SUPRIEURE
sous la direction de :
Mahmoud SMIDA
mahmoud.smida@rns.tn
Prface de :
Maher BEN GHACHEM

ben.ghachem@rns.tn
Mise en page et publication :
Mahmoud SMIDA
& Sami BOUCHOUCHA
bouchoucha.sami@caramail.com
JUIN 2007
Remerciements
Nous remercions particulirement le bureau de la SOTCOT et le comit dorganisation de ce XXIIIme Congrs National, pour nous avoir donn la chance et
tous les moyens, matriels et morals, pour prparer ce symposium et de le prsenter dans ses deux formes orale et manuscrite en esprant quil vous plaira.
Nous remercions aussi toutes les quipes universitaires tunisiennes dorthopdie,
davoir contribu positivement par llaboration de ce travail multicentrique et
la mise au point sur cette pathologie, et de nous avoir confi leurs dossiers en esprant avoir mrit cette confiance.
Nous remercions de mme, les membres du Dpartement de Statistiques et dEpidmiologie de la Facult de Mdecine de Tunis pour leurs conseils et pour la
ralisation de toutes les tudes statistiques de cette srie multicentrique.
Sans eux, cette monographie naurait pas exist. Pour a, nous noublierons pas
de remercier et vivement Mohamed Walid ABIDI et Skander BOUSSAA de la
Socit Imprimerie Boussaa.
Enfin, nous attestons tous, avoir accompli la mission qui nous a t confie et
avoir fait ce que nous avons prsent dans ce travail, dans latmosphre de lEvidence Based Medecine avec toute honntet morale et conscience scientifique.
Pour tous les intervenants du symposium
Mahmoud SMIDA
Bureau de la SOTCOT
Prsident
Abdelhamid HACHEM
Vice Prsident
Mondher MBAREK
Secrtaire Gnral
Mohamed LAZIZ BEN AYECHE
Secrtaire Adjoint
Mondher KOOLI
Trsorier
Faouzi CHARFI
Trsorier Adjoint
Naoufel BEN DALY
Membres
Lamjed TARHOUNI
Khelil Moncef EZZAOUIA
Riadh HADIDANE
XXIIIme Congrs National de la SOTCOT

Tunis 7, 8 & 9 Juin 2007
Prsident du Congrs
Mounir ZOUARI
Sommaire :
- Dveloppement et Croissance de lExtrmit
Suprieure du Fmur
- Donnes pidmiologiques
13
- Aspects Histopathologiques
17
- tiologie et Gense de lpiphysiolyse
20
- Biomcanique de lpiphysiolyse
et Histoire Naturelle
27
- Imagerie et piphysiolyse
31
- Classifications des piphysiolyses
36
- Mthodes Thrapeutiques
41
- Indications Thrapeutiques
48
- Complications
55
- Traitement des Complications
60
- tude de la Srie Multicentrique
64
Prface
Ce qui est intressant dans cette maladie, cest que le noyau piphysaire fmoral suprieur peut
glisser dans plusieurs circonstances en dehors de la classique piphysiolyse fmorale suprieure prpubertaire de ladolescent.
Dans ce travail remarquable, dirig par Mahmoud SMIDA, on ne parlera pas des piphysiolyses fmorales suprieures secondaires ou atypiques.
Ce qui est intressant et doit attirer votre attention, cest que ltiologie nest pas encore connue mais
beaucoup dhypothses sont voques travers les questions quon se pose.
Pourquoi pas un facteur gntique, vu les cas familiaux ? Pourquoi cette maladie ne toucherait pas
dautres piphyses ?
Srement que cest une maladie gnrale mais ne se manifeste quau niveau des hanches cause
dun problme essentiellement mcanique.
Vous apprendrez aussi que les thories qui avancent que cest essentiellement lpiphyse qui se dplace, sont srement incompltes car plutt et logiquement, cest la mtaphyse qui enclenche la
perte des rapports normaux avec lpiphyse.
LIRM nous fait progresser dans la comprhension de cette pathologie en montrant des modifications
de signal du cartilage de croissance mais aussi de la structure osseuse puisquon parle de plus en plus
de lostopnie qui existe chez ces enfants en priode prpubertaire. Do lintrt et lide de sintresser ltude ostodensitomtrique chez ces enfants.
Lapparition dune nouvelle classification, distinguant des piphysiolyses stables et des piphysiolyses
instables, rpond des constatations cliniques et chographiques et aboutit une nouvelle conception thrapeutique et pronostique. Mais, lancienne classification reste de mise et travers ce travail,
il sera propos une autre terminologie tenant compte essentiellement du risque de ncrose.
Les mthodes thrapeutiques sont nombreuses. Je dirai seulement que la rduction sanglante de
DUNN est de moins en moins utilise (vu le risque important de ncrose de la tte fmorale), lui prfrant la fixation en place, mme dans les grandes bascules, comptant sur le remodelage de lextrmit suprieure du fmur. Pour le vissage, Mahmoud SMIDA vous propose dutiliser un vissage
original par une vis tlescopique, quil a conu et fait fabriquer en Tunisie, permettant la fixation de
lpiphyse tout en permettant la croissance du col vitant ainsi une complication frquente et mconnue, la coxa vara breva.
Les autres complications, reprsentes essentiellement par la ncrose de lpiphyse fmorale et la
coxite laminaire, ne sont pas malheureusement rares. Les solutions thrapeutiques proposes dans
la littrature, ont t souvent dcevantes. Dans ce travail plein doriginalits, les auteurs et en se basant sur des donnes fondamentales, vous suggrent la visco-supplmentation pour la chondrolyse
et les biphosphonates pour les ncroses
Maher BEN GHACHEM
DVELOPPEMENT ET CROISSANCE DE LEXTRMIT SUPRIEURE DU FMUR
DVELOPPEMENT ET CROISSANCE
DE LEXTRMIT SUPRIEURE DU FMUR
Ridha SALLEM
Service dOrthopdie et Traumatologie. Hpital Charles Nicolle - Tunis
ridsallem@yahoo.fr
I- INTRODUCTION :
A la fin de cette priode ftale, los

iliaque atteint 75% de son ossification, la
La croissance et le dveloppement de la
tte est de 12mm de diamtre et le cotyle
hanche normale de lenfant rsulte dun
est bien creus.
programme au sein du quel il existe un
quilibre entre la croissance et les variations
morphologiques des diffrents lments B- PHASE POSTNATALE :
qui la compose : osseux, cartilagineux, 1. Dveloppement du cotyle :
vasculo-nerveux et musculaires.
A la naissance, lactabulum continue sa
Ce programme prsente deux phases. Une croissance. Il est form par le cotyle artiphase antnatale avec ses deux priodes : culaire latralement et le cartilage en Y au
embryonnaire et ftale et une phase post- centre. Les noyaux dossification seconnatale qui reprsente la phase de matura- daire cotylodiens (iliaque, pubien et
tion proprement dite.
ischiatique) apparaissent lage de 8 ans
et fusionnent lge de 17-18 ans.
I- DVELOPPEMENT ET MATURATION
Le cartilage en Y est responsable de la
DE LA HANCHE [3, 5] :
croissance du cotyle en longueur et en larA- PHASE ANTENATALE :
geur tandis que la croissance en profondeur dpend des pressions exerces par la
Elle comporte deux priodes : embryontte fmorale sur le cotyle.
naire et ftale.
Langle actabulaire mesurant 25 30
la naissance, sabaisse trs vite dans les
1. Priode embryonnaire :
premires semaines puis dcrot progresA la 4me semaine de la vie intra-utrine, sivement par paliers pour atteindre sa vales bourgeons msenchymateux des 2 leur normale (8 10) aux alentours de 10
membres infrieurs apparaissent. A partir ans.
de la 8me semaine, les cellules commencent sorganiser dessinant lbauche de
2. Dveloppement de lextrmit supla future hanche.
rieure du fmur :
2. Priode ftale :
A partir de la 11me semaine, la cavit
articulaire apparat par un phnomne de
lyse cellulaire. Durant cette priode, lextrmit suprieure du fmur est entirement cartilagineuse avec un col court et
trapu. A la 16me semaine, la diaphyse
fmorale est ossifie, seule la tte reste
cartilagineuse. La capsule est en place et
les muscles priarticulaires commencent
se dvelopper.
Au niveau de lextrmit suprieure du

fmur, la plaque conjugale initialement
oriente presque horizontalement migre
et prend la forme dun L au fur et mesure
que le col sallonge pour donner le cartilage sous capital, le cartilage intermdiaire et le cartilage sous trochantrien.
Ces trois cartilages travaillent concurrentiellement pour dfinir lidentit de lextrmit suprieure du fmur.
Le cartilage sous capital assure la et ont montr que lantversion passe de

longueur du col fmoral et la croissance 40 la naissance 31 un an pour se
de toute lextrmit suprieure du fmur stabiliser 15 16 ans (Tableau).
(Fig. 1, 2). Pour LEE et EBERSON[5], ce carAnteversion in 432 Normal Children
tilage contribue initialement au maintien
de la sphricit du noyau piphysaire.
Age
N. of Studies Average Anteversion* Standard deviation
(Yrs)
Le cartilage sous trochantrien dtermine

quant lui, langle de varisation cervicodiaphysaire.
En outre, ces deux cartilages (sous capital
et sous trochantrien) assurent ensemble
la croissance en largeur du col fmoral.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
96
74
66
78
66
68
52
40
42
54
40
38
48
34
42
26
Total
864
(degrees)
(degrees)
31,13
29,96
26,71
26,17
26,70
26,60
23,19
24,40
21,26
20,89
20,60
19,87
19,98
14,53
15,36
15,35
8,936
8,486
7,260
7,770
7,401
7,189
6,976
6,523
5,504
6,598
7,534
6,427
6,104
8,554
8,021
7,647
Tableau : Variation de lantversion fmorale en fonction de lge

selon FABRY [4]
Fig. 1: Radiographie du bassin

chez un enfant montrant les
stries de croissance de la
hanche (actabulum et extrmit suprieure du fmur) suivant
leurs
vecteurs
de
croissance.
Fig. 2 : Schma montrant les

diffrents cartilages de croissance de la hanche avec les
vecteurs de croissance (TRC :
cartilage en Y, LGP : cartilage
sous-capital, FNI : cartilage intermdiaire, LGP : cartilage
sous trochantrien) [5]
III- VOLUTION MORPHOLOGIQUE

DE LA HANCHE :
On ne sintressera ici qu lextrmit
suprieure du fmur.
Pour langle cervico-diaphysaire, il passe

de 150 lage de 1 mois 133 en
moyenne lage de 15 ans (Fig. 3).
1mois
150
1an
148
5ans
142
15ans
133
Fig. 3 : Evolution de langle cervico-diaphysaire selon VON LANZ [in 3]
Selon BOBROFF[1], ces variations sont

dues aux interactions des forces muscuA- EXTRMIT SUPRIEURE DU FMUR : laires appliques au niveau de lextrmit
Lvolution morphologique de lextrmit suprieure du fmur.
suprieure du fmur est marque par lapparition du noyau cphalique entre 3 et 6 B- MORPHOLOGIE ET RPARTITION
mois, lallongement du col, la diminution
DU CARTILAGE DE CROISSANCE :
de lpaisseur du cartilage de croissance
Au cours de la croissance, le cartilage de
vers lage de 15 mois et laugmentation
croissance sous capital change de forme
adapte de la taille du noyau cphalique
et dorientation. Cupuliforme, vas et hopar rapport la mtaphyse vers lage de 5
rizontal chez le jeune enfant, le cartilage
[6,
8]
ans .
de croissance devient convexe et vertical
FABRY[4] et ZIPPEL[in 4] ont tudi la varia- en fin de croissance (Fig. 4)[7].
tion de lantversion du col et de langle
cervico-diaphysaire respectivement sur
432 et 400 hanches des ages diffrentes
10
De 4 mois 4 ans, lartre circonflexe

postrieure devient exclusive pour la vascularisation du noyau cphalique et ceci
par son pdicule postro-suprieur.
De 4 10 ans, la plaque conjugale forme
une barrire aux vaisseaux mtaphysaires
et lartre du ligament rond prend place
dans la vascularisation piphysaires.
Fig. 4 : Modification de la forme et lorientation de la plaque
conjugale du fmur proximal en fonction de la croissance
IV- VASCULARISATION DE LEXTRMIT

SUPRIEURE DU FMUR :
La vascularisation de lextrmit suprieure du fmur a pour origine les deux artres circonflexes en provenance de
lartre fmorale profonde et lartre du ligament rond, branche de lartre obturatrice.
Le mrite de ltude de la vascularisation
de lextrmit suprieure du fmur au
cours de la croissance revient aux travaux
de TRUETA[9] en 1953 et CHUNG[2] en
1976.
A- SELON TRUETA :
A la naissance, la vascularisation de lextrmit suprieure du fmur est rpartie de
faon identique entre les deux artres circonflexes qui donnent des branches terminales, verticales de lartre circonflexe
antrieure et horizontales de lartre circonflexe postrieure (Fig. 5).
A ladolescence, la plaque conjugale nest

plus tanche aux vaisseaux mtaphysaires. Il existe une forte activit vasculaire
au niveau du versant mtaphysaire de la
plaque conjugale. Les branches mtaphysaires traversent le primtre de la plaque
conjugale ce qui provoque une fragilisation de cette dernire. Cette fragilisation
du cartilage de croissance sous-capital
pourrait expliquer la survenue prfrentielle de lpiphysiolyse fmoral suprieur
chez les adolescents et pradolescents.
Ces branches mtaphysaires vont se terminer par des branches piphysaires terminales
et le fameux pdicule postro-suprieur
perd de son importance dans la vascularisation cphalique o lartre du ligament
rond prend une part plus importante. La
vascularisation se rapproche alors de celle
de ladulte.
B- SELON CHUNG :
Les rsultats des tudes de CHUNG sont
venus complter ceux de TRUETA. En
effet, CHUNG distingue deux anneaux
vasculaires dans la vascularisation de lextrmit suprieure du fmur : lanneau
extra-capsulaire et lanneau sous-synovial
intra-capsulaire (Fig. 6).
Lanneau extra-capsulaire est organis la
base du col partir des artres circonflexes. Il donne les artres cervicales ascendantes qui vont pntrer la capsule
pour former une vritable lame porte vaisseaux capsulo-sous-prioste dont le
groupe le plus important est le groupe
postro-suprieur.
Fig. 5 : Vascularisation de lextrmit suprieure du fmur chez

lenfant
Lanneau sous-synovial intra-capsulaire

prend naissance au niveau sous-capital
11
partir des branches cervicales ascendantes Rfrences :

aprs avoir franchis la capsule. Il donne 1. Bobroff ED and al. Femoral anteversion and neck
des branches piphysaires terminales.
shaft angle in children with cerebral palsy. Clin orthop Relat Res 1999; 364:194-204.
2. Chung SM. The arterial supply of the developing
proximal end of the human femur. J Bone Joint
Surg 1976; 58A:961-70.
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J-B. Baillire 1976; P7-36.
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the femur. J Bone Joint Surg 1973; 55(A):1726-38.
5. Lee MC, Eberson CP. Growth and development of
the childs hip. Orthop Clin N Am 2006; 37:11932.
Fig. 6 : Les 2 anneaux vasculaires de lextrmit suprieure du
fmur
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growth at the upper end of the femur. J Bone Joint
Surg 1960; 42B:264-72.
7. Pouliquen JC, Rigault J. Epiphysiolyse fmorale
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8. Pous JG. La hanche pdiatrique. Ed Masson 1984;
Paris, P:12-13.
9. Trueta J. The normal vascular anatomy of the
human femoral head during growth. J Bone Joint
Surg 1957; 39B:358-94.
12
DONNES PIDEMIOLOGIQUES
Hazem BEN GHOZLANE
Service dOrthopdie et Traumatologie. Hpital Tahar Sfar - Mahdia
hazem_ben_ghozlen@yahoo.fr
Les donnes pidmiologiques de lpi- enfants ayant une piphysiolyse idiopaphysiolyse fmorale suprieure dans les thique[15], lge de survenue a oscill entre
diffrentes sries publies sont variables. 11 et 13 ans chez la fille et 12 et 16 ans
chez le garon (Figure 1). Cependant et
quelque soit lge, la survenue de lpiI- PRVALENCE :
physiolyse est exceptionnelle avant lge
Dans une grande srie multicentrique de 8 ans.
mondiale portant sur 1630 enfants, la prvalence moyenne de lpiphysiolyse a t
estime 2/100.000 enfants[13]. Dans la
mme srie, cette prvalence tait variable en fonction de la race. En effet, elle
tait la plus basse chez les japonais et les
indo-mditerranens et la plus leve
chez les polynsiens et les noirs qui sont
2 4 fois plus touchs que les enfants de
race blanche[13].
Cette prvalence est plus importante chez
Figure I : Age de survenue en function du sexe
les enfants atteints de certains troubles enDans deux tudes faites un intervalle de
docriniens.
12 ans et en comparant lge chronologique et lge osseux, LODER[14] a not
II- SEXE :
une baisse statistiquement significative,
La plupart des auteurs rapportent une uniquement de lge chronologique de
frquence plus leve chez le garon survenue de lpiphysiolyse. Cette baisse
(Tableau I). Ceci pourrait tre expliqu par nest en rapport quavec une maturation
une turbulence plus prononce des gar- osseuse plus prcoce (Tableau III).
ons, la diffrence de profil endocrinien
et surtout par la plus longue priode de
IV- CT :
croissance, donc de risque chez le garon.
La plus grande frquence de latteinte de
Cependant une galit datteinte et mme
la hanche gauche est reconnue par la
une lgre prdominance fminine ont
plupart des auteurs (Tableau IV). Ceci a t
t aussi rapportes.
expliqu par certains auteurs, par la plus
forte contrainte applique sur le membre
III- GE :
infrieur gauche chez les droitiers qui sont
Lpiphysiolyse est connue comme une majoritaires.
pathologie de ladolescent en pousse de
croissance (Tableau II). En effet, aprs lge
de 9 ans, la prvalence de cette affection
dpasse 10/100.000 enfants[11]. A partir
dune mta-analyse regroupant 497
Dans environ 20 30% des cas, latteinte

est bilatrale demble ou secondairement.
Cependant, dans les sries qui prennent
en considration les petites modifications
prcoces du cartilage de conjugaison
13
et/ou de la mtaphyse du ct oppos de sance plus importantes pendant la saison

la lsion initiale, ce taux est beaucoup dt.
plus important pouvant dpasser 80%
Cette lvation de la frquence au cours
(Tableau V).
de la saison estivale a t confirme par
Le risque datteinte du ct controlatral des tudes statistiques rcentes faites dans
est dautant plus important que lenfant est les rgions situes au dessus de la 40me
jeune. Il est pratiquement nul chez la fille latitude[4, 11, 12]. Ces tudes ont montr une
ds quelle est rgle.
corrlation statistiquement significative
entre la longueur du jour et lincidence de
Dans les formes bilatrales, latteinte des
lpiphysiolyse fmorale suprieure. Cette
deux hanches est simultane dans prs de
variation pourrait tre aussi en rapport,
40% des cas. Dans le reste des cas, le
selon dautres auteurs, avec les modifications
dlai de survenue des lsions du ct
saisonnires des concentrations de la vicontrolatral est de 18 mois.
tamine D et de la taille de lenfant[4].
V- MORPHOTYPE :
Un excs de poids plus que le 90me percentile est signal dans plus de la moiti
des cas[16]. A partir dune tude concernant 54 enfants atteints dpiphysiolyse,
BHATIA[3] note un index de masse corporelle moyen assez lev (IMC > 25 Kg/m2)
notamment chez les enfants prsentant
une lsion bilatrale (IMC > 31.8 Kg/m2).
Cet auteur a not aussi que lorsque lindex
tait suprieur 35 Kg/m2, lpiphysiolyse
tait toujours bilatrale.
Selon ODENT[15], plus lobsit est importante plus la survenue de lpiphysiolyse
est prcoce.
VI- GLISSEMENT PROGRESSIF / GLISSEMENT BRUTAL :
Le glissement progressif ou chronique
reprsente le mode de rvlation le plus
frquent. Il est not dans prs de 80% des
cas (Tableau VI). La forme brutale ou aigu
ne rvle lpiphysiolyse que dans moins
de 20% des cas.
VII- SAISON :
La frquence leve de lpiphysiolyse
pendant les mois dt a t rapporte par
plusieurs auteurs (Tableau VII). Cette influence saisonnire a t attribue une
activit physique et une vitesse de crois14
VIII- GNTIQUE :
Sans pouvoir les confirmer, certaines hypothses voquant une prdisposition gntique ont t proposes[7, 16], notamment
devant la constatation des formes familiales et de la frquence plus leve chez
les enfants HLA DR4, HLA B12 et HLA
A2.
Rfrences :
1- Aronson DD, Carlson WE. Slipped capital femoral
epiphysis. A prospective study of fixation with single screw. J Bone Joint Surg 1992; 74A:810-9.
17- Rennie AM. The inheritance of slipped upper

femoral epiphysis. J Bone Joint Surg 1982;
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Clin Orthop 1996; 322:28-36.
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femoral epiphysis. An international multicenter
study. Clin Orthop 1996; 322:8-27.
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femoral epiphysis: a ressessement one decade
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2006, 14-321-A-21.
15
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
Auteurs
KEY
[10]
_ /_
1926
CARLIOZ [5] 1984

TRABELSI
LODER
[19]
[13]
1996
LODER
1.7
1993
1.42
HAMADI
[9]
0.9
1964
SHREIBER [18]
BILLING
Age moyen
LODER
[13]
CARNEY
HAMADI [9]
Auteurs
85%
Rvlation Progressive
Garons
Filles
CARNEY
14.41.3
12.11.0
TRABELSI
[19]
14
12
13.31.5
11.71.2
ODENT [16]
13.4
11.3
13.51.5
12.51.5
[6]
32%
80%
[3]
[6]
TRABELSI [19]
9.8%
Tableau V : Atteinte bilatrale
Tableau I : Sex ratio
ARONSON
25%
TRABELSI
NEWMAN
[1]
22.3%
CARNEY [6]
1.65
Auteurs
Atteinte bilatrale
[13]
[19]
LEHMANN [11] 2006

[in 15]
Auteurs
HAMADI
92%
61.8%
85%
63.3%
[9]
Tableau VI : Mode de rvlation
Tableau II : Rpartition selon lge et le sexe
Ancienne Srie
(1988)
Nouvelle srie
(2000)
AC
13.21.8
12.11.9
0.001
OXBA
13.51.5
13.11.3
0.18
Auteurs
Frquence en t
LEHMANN [11]
57.3%
HAMADI
[9]
68.18%
BROWN
[4]
30.2%
Tableau III : Variation de lge chronologique [14]

Tableau VII : Frquence de survenue en t
Auteurs
ARONSON
Ct droit
[1]
LODER [13]
HAMADI [9]
HAGGULUND
TRABELSI [19]
[8]
Ct gauche
75%
25%
60.5%
39.5%
60%
40%
65%
35%
62%
38%
Tableau IV : Atteinte du ct
16
ASPECTS HISTOPATHOLOGIQUES
DANS LPIPHYSIOLYSE
Karima MRAD - Lamia CHARFI
Laboratoire dAnatomie Pathologique et de Cytologie. Institut Salah Azaiz - Tunis
karima.mrad@rns.tn
Aprs un bref rappel de lhistologie gaison sont remplacs par de los entranormale, les questions suivantes seront nant la fusion de la diaphyse et des pidiscutes :
physes. Au centre de la masse
cartilagineuse de chaque piphyse en d Quelles sont les lsions histologiques
veloppement, on observe aussi des phobserves ?
nomnes de rgression et de formation
Sagit-il de modifications gnrales ?
osseuse avec une croissance par apposition du cartilage sur toute la surface ex Le traitement par la fixation piphysaire
terne des piphyses.
modifie-t-elle les aspects histologiques ?
Chez ladolescent, la zone de cartilage de
Les lsions histologiques observes
rserve reprsente 60 70% de la hauteur
sont-elles la cause ou la consquence
totale du cartilage piphysaire. Elle est
de lpiphysiolyse ?
constitue de cartilage hyalin compact
avec des chondrocytes regroups en petits
I- ASPECT HISTOLOGIQUE NORMAL amas entours dune grande quantit de
DE LA PLAQUE PIPHYSAIRE :
matrice faiblement colore. Dans les
La plaque piphysaire ou cartilage de zones de prolifration, dhypertrophie et
conjugaison est la zone situe entre la dia- de dgnrescence, les chondrocytes sont
physe et lpiphyse. Elle mesure 2.5 6 organiss en courtes colonnes.
mm dpaisseur. La transition entre le cartilage piphysaire et los nouvellement
form seffectue en 6 tapes fonctionnelles et morphologiques : une zone de
cartilage de rserve, une zone de prolifration, une zone de maturation, une zone
dhypertrophie et de calcification, une
zone de dgnrescence cartilagineuse et
une zone ostogne.
Le cartilage prolifre de faon continue,
entranant un allongement progressif de
los. A lextrmit diaphysaire de chaque
plaque piphysaire, les chondrocytes arrivent maturation puis subissent une
apoptose, la zone de cartilage en dgnrescence tant remplace par des traves
osseuses. Ainsi, la diaphyse osseuse sallonge et les plaques piphysaires sont repousses de plus en plus loin. Lorsque la
maturit est atteinte, des modifications
hormonales stoppent la prolifration ultrieure du cartilage; les cartilages de conju-
Aspect Histologique normal du cartilage de croissance humain
II- ASPECTS HISTOLOGIQUES DE LA

PLAQUE PIPHYSAIRE AU COURS
DE LPIPHYSIOLYSE[1, 2, 3, 4] :
Lpaisseur de la plaque piphysaire varie
de 2.5 12 mm. La zone de rserve reprsente uniquement 15 30% de la hauteur
du cartilage de croissance[2].
Le cycle de maturation des chondrocytes
est altr. Le rapport entre la zone de
17
rserve et la zone dhypertrophie qui est

habituellement lev est invers en cas
dpiphysiolyse. En outre, les zones de
prolifration et dhypertrophie sont beaucoup plus paisses que normalement.
Les colonnes de chondrocytes appartenant la zone hypertrophique sont allonges et tortueuses ; les chondrocytes
tendent mme se regrouper en amas irrguliers.
des patients ayant une piphysiolyse et

celles dun groupe tmoin. Aucune diffrence nest retrouve entre ces 2 groupes.
IV- LE TRAITEMENT A-T-IL UN EFFET
SUR LES LSIONS HISTOLOGIQUES ?
Les modifications histologiques observes
au cours de lpiphysiolyse varient en
fonction de la svrit du dplacement et
son type volutif[1]:
La vascularisation du tissu fibro-cartilagineux est dsorganise. Une ossification

enchondrale ou mtaplasique anarchique
est souvent associe. En outre, laspect
hyalin homognis de la matrice extracellulaire est absent et des cavits se creusent dans celle-ci[1].
Chez les patients prsentant une piphysiolyse stable (chronique) avec un dplacement minime ou instable (aigu): la
zone de rserve est relativement normale,
mais dans les zones prolifrative et hypertrophique, les colonnes chondrocytaires
prsentent une disposition rudimentaire et
On note de plus des remaniements h- irrgulire avec une perte graduelle des
morragiques et inflammatoires prdomi- septa longitudinaux et une diminution du
nombre de cellules dans chaque colonne.
nance lymphocytaire[1].
Des calcifications et des ossifications enLa rgion mtaphyso-piphysaire prsente
chondrales sont associes.
une destruction des lots cartilagineux
laissant des espaces vides, ainsi quune Aprs fixation, les modifications sont distransformation des lots cartilagineux en crtes comparativement aux autres formes
foyers fibreux. Des fibrilles, absentes stables (chronique avec un dplacement
ltat normal, apparaissent en continuit modr ou important)[1].
avec los[2].
Chez les patients prsentant une piphyLtude ultra structurale, montre au niveau
de la matrice cartilagineuse des bandes
osinophiles denses plus paisses et irrgulires que normalement. Ces bandes
sont constitues de fines fibrilles parses,
et irrgulirement orientes alors qu
ltat normal, des fibrilles de petit et gros
calibre sagencent rgulirement de faon
parallle ou perpendiculaire. Fait important signaler, les chondrocytes sont dpourvus danomalies.
siolyse stable (chronique) avec un dplacement modre ou svre: la zone de

rserve est normale. Au niveau des zones
prolifratives et hypertrophiques, larchitecture est dsorganise avec absence de
la disposition en colonne chondrocytaire,
prsence de lacunes matricielle extracellulaires, ainsi que des calcifications et ossifications anormales.
Le cartilage de conjugaison de la crte

iliaque et de lpiphyse fmorale ayant la
mme ossification enchondrale, une
tude[4] a compar les aspects histologiques de biopsies de crtes iliaques chez
examiner le cartilage de conjugaison dun

os long non atteint chez un patient porteur
dpiphysiolyse. Mais le risque li un tel
prlvement au niveau du cartilage de
croissance fmoral controlatral exclut la
V- LES MODIFICATIONS HISTOLOGIQUES SONT ELLES LA CAUSE OU LA

CONSQUENCE DE LPIPHYSIOLYSE ?
III- LES MODIFICATIONS OBSERVES
SONT-ELLES GNRALES ?
Ceci pourrait tre dtermin si on pouvait
18
ralisation de cet acte.
Rfrences
Labsence danomalies en dehors de lpiphyse fmorale plaide en faveur du caractre secondaire des lsions observes, du
moins elle suggre quil sagit dun phnomne local.
1. Guzzanti V, Falciglia F, Stanitski CL, Stanitski DF.

Slipped capital femoral epiphysis: physeal histologic features before and after fixation. J Pediatr
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La rgression de certaines lsions histologiques observe aprs fixation piphysaire

plaide aussi en faveur du caractre secondaire de ces lsions[1].
Contrairement, la prsence danomalies
ultrastructurales de la trame fibrillaire en
cas dpiphysiolyse est en faveur de la nature constitutionnelle des lsions observes[3].
2. Ippolito E, Mickelson MR, Ponseti IV. A histochemical study of slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg 1981; 63A: 1109-13.
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19
TIOLOGIE ET GENSE DE LPIPHYSIOLYSE
TIOLOGIE ET GENSE
DE LPIPHYSIOLYSE FMORALE SUPRIEURE
Mourad JENZRI
Service dOrthopdie Pdiatrique. Institut Mohamed Taieb Kassab dOrthopdie La Manouba
jenzri.mourad@voila.fr
I- INTRODUCTION :
cations histologiques au niveau de la

plaque conjugale qui taient rversibles
Ltiologie de lpiphysiolyse fmorale suaprs injection dhormones sexuelles.
prieure reste inconnue. Diffrentes thories ont t proposes daprs des Depuis ce travail, lincidence des anomaconstatations cliniques, radiologiques et lies endocriniennes retrouves dans les
histologiques pour tenter dexpliquer le piphysiolyses idiopathiques a t diglissement piphysaire.
versement apprcie[30]. Ainsi BRENKEL[3],
en tudiant une srie de 15 cas dpiphyCes hypothses sont de deux ordres :
siolyse, na pas trouv danomalies endo- Une hypothse biologique et hormonale criniennes. La dure moyenne dvolution
mettant en cause un ramollissement au de lpiphysiolyse au moment des dosages
niveau du cartilage de croissance avec hormonaux tait de 8.6 mois et dans 7 cas
diminution de sa rsistance.
lvolution tait infrieure 2 mois.
RAZZANO[42] na pas not danomalies de
- Une hypothse mcanique avanant
lhormone de croissance sur 5 cas tulargument de laugmentation des
dis. Par contre, sur une srie de 191 cas,
contraintes sexerant sur la hanche.
WILCOX[53] a not une hypothyrodie dans
25% des cas, un taux de testostrone diII- LES FACTEURS HORMONAUX :
minu dans 76% des cas et un taux dhorLes facteurs hormonaux ont t voqus mone de croissance diminu dans 87%
du fait de la survenue prfrentielle de des cas.
lpiphysiolyse en priode pr-pubertaire
o les modifications hormonales entranent
de multiples changements. Laugmentation de lincidence de lpiphysiolyse en
cas dendocrinopathie et la prsence de
rcepteurs hormonaux au niveau du cartilage de croissance sont galement en faveur dune cause hormonale probable de
lpiphysiolyse.
En 1950, HARRIS[18] ralise une approche
exprimentale en induisant un glissement
de lpiphyse tibiale suprieure aprs
avoir cr un dsquilibre hormonal entre
lhormone de croissance (GH) et les hormones sexuelles (ratio 3/1). Ce dsquilibre est similaire celui quon retrouve au
dbut de la pubert o il existe un pic de
GH prcdant le pic des hormones
sexuelles.
Par ailleurs, HARRIS[18] a not des modifi20
WELLS[52] a not un taux de 7% danomalies endocriniennes sur une srie de 131

piphysiolyses. MANN[31] a not une anomalie endocrinienne chez 4 enfants parmi
20 prsentant une piphysiolyse.
Afin de trancher entre ces diverses constatations, PAPAVASILIOU[37] a men rcemment une tude trs spcialise sur une
srie de 14 cas dpiphysiolyse suppose
idiopathique en ralisant des dosages hormonaux en respectant un jeun de 12
heures. Tous les prlvements ont t raliss 8 heures du matin et les rsultats
ont t interprts en fonction du stade
pubertaire selon les critres de TANNER.
Cet auteur a not 43 anomalies endocriniennes sur 154 dosages hormonaux soit
un taux de 28%. Il sagissait dune hypothyrodie dans 3 cas, une hyperthyrodie
dans 1 cas, une anomalie de lstradiol
dans 4 cas (taux bas chez 2 filles et augment chez 2 garons), une testostrone
diminue chez 6 sur 7 garons et un taux
de GH augment dans 3 cas. Dans cette
srie, PAPAVASILIOU[37] na pas contrl
ces anomalies et a conclut quun dsordre
hormonal temporaire serait responsable
de la gense de lpiphysiolyse.
Trois hormones principales ont t toujours incrimines dans ltiopathognie de
lpiphysiolyse. Lhormone de croissance
(GH), les hormones sexuelles et les hormones thyrodiennes.
siolyse[19, 20, 41]. Lobsit, frquemment

rencontre en cas dhypothyrodie, constitue un autre facteur de risque supplmentaire de survenue de lpiphysiolyse.
Cependant, quelques cas dpiphysiolyse
aprs traitement par les hormones thyrodiennes ont t rapports[57]. L, les explications sont encore spculatives. La
modification du fonctionnement du cartilage de croissance d lintroduction des
hormones thyrodiennes est probablement
secondaire une stimulation de la scrtion de GH aprs rgulation de lhypothyrodie[57].
A- HORMONE DE CROISSANCE (GH) :
C- HORMONES SEXUELLES :
Par lintermdiaire de la somatomdine, la
GH provoque un largissement de la Les hormones sexuelles favorisent la micouche hypertrophique donc une fai- nralisation et inhibent la rsorption
osseuse. La testostrone diminue la rsisblesse du cartilage de croissance.
tance du cartilage de croissance et les sLe traitement par la GH entrane un
trognes rduisent lpaisseur de ce
largissement de cette zone hypertrocartilage donc augmentent sa rsisphique donc augmente le risque dpiphytance[35]. Pour cette raison, lpiphysiolyse
siolyse[8, 14, 43, 50].
ne se voit pas chez les filles normales
Sur 7719 patients dficients en GH, aprs lapparition des rgles.
PRASAD[39] note 21 piphysiolyses, soit
Par ailleurs, la diminution des andrognes
une incidence de 272/100000. Dans 12
entrane une rsorption osseuse ce qui facas lpiphysiolyse a t constate aprs
vorise lpiphysiolyse.
le traitement par GH et dans 9 cas avant le
Au total, lhypothse hormonale dans la
traitement.
gense de lpiphysiolyse semble acquise.
Si la survenue de lpiphysiolyse aprs un
Il sagirait probablement dune anomalie
traitement par GH trouve une explication
endocrinienne temporaire et infraclinique
logique, la constatation de lpiphysiolyse
qui favoriserait le glissement piphysaire.
dans les dficits en GH reste mystrieuse.
Cette anomalie serait trs probablement
Les explications sont alors spculatives. Le
sous forme dun dsquilibre hormonal
prolongement de la priode prpubertaire
entre ces 3 acteurs hormonaux.
par retard de croissance qui est secondaire au dficit en GH, serait lorigine
III- LES FACTEURS MCANIQUES :
de lpiphysiolyse.
B- HORMONES THYRODIENNES :
Les hormones thyrodiennes jouent un
rle dans la maturation du cartilage de
croissance donc dans sa fermeture. Le dficit en hormones thyrodiennes entrane
donc un retard de fermeture du cartilage
ce qui favoriserait la survenue de lpiphy-
Des facteurs mcaniques qui favoriseraient la survenue dune piphysiolyse ont

t toujours voqus et souponns.
En effet et dans la priode prpubertaire,
on note une diminution de la rsistance
de la virole prichondrale qui en association une surcharge pondrale, exposent
au risque dpiphysiolyse. Ceci a t
21
confirm par le travail de CHUNG[7].

En outre, la diminution de langle cervicodiaphysaire et la verticalisation du cartilage de croissance augmentent les forces
de cisaillement laquelle est soumise
lpiphyse[25, 34].
Par ailleurs, deux autres facteurs mcaniques ont t incrimins rcemment dans
la gense de lpiphysiolyse, la diminution de lantversion fmorale et laugmentation de la profondeur du cotyle.
Fig.1 : Dcomposition de la contrainte antropostrieure subie par

la tte fmorale dans un plan horizontal en deux composantes :
une composante de cohsion tte-col KK et une composante de
cisaillement KS[22]
A- DIMINUTION DE LANTVERSION
Par ailleurs, il a t dmontr quen cas
FMORALE :
dobsit il existe souvent une diminution
Comparativement avec des groupes
de lantversion fmorale [10.6 (normal)
tmoins, une diminution de lantversion
versus 0.4 (obsit)] en dehors de tout
fmorale (AVF) en cas dpiphysiolyse, a
piphysiolyse[16].
t note par plusieurs auteurs[4, 17, 22].
JACQUEMIER[22] trouve une antversion Toutes ces donnes ont t confirmes par
moyenne de 9.8 sur une srie de 25 cas ltude de FISHKIN[15] qui a utilis une redpiphysiolyse contre 25 chez un autre construction tridimensionnelle numrise
groupe ne prsentant pas une piphysio- du fmur par un modle en lments finis.
lyse et dont lge variait entre 8 et 16 ans. Sur ce modle, lauteur a modifi lantversion et analys grce un logiciel les
Cette diminution de lantversion a t
forces de cisaillement appliques lpiconstate aussi au niveau de la hanche
physe et le dplacement engendr.
saine dans les cas dpiphysiolyse unilatrale (Tableau1). Nanmoins, il semble
quelle est plus diminue du cte atteint[4, 17]. B- AUGMENTATION DE LA PROFONDEUR DU COTYLE :
Auteur
JACQUEMIER
Nombre
EFS
[22]
25 cas
FABRY [11]
GELBERMAN
[17]
25 cas
BRENKEL [4]
15 cas
Ct
malade
Ct
sain
Groupe :
pas dEFS
25
9,8
9,8
(-23et +45)
(0et +28)
1 8,2 6,3 8
3,06
8,5
(127 enfants
8-16 ans)
207
(432 enfants)
Tableau : Mesure de lantversion fmorale compare avec des

groupes tmoins
Cette rtroversion fmorale augmente les

contraintes de cisaillement sur lpiphyse
(Fig.1). Selon PRITCHETT[40], une diminution de 10 de lAVF entrane 20% de
contraintes supplmentaires dans le plan
sagittal.
22
En tudiant 78 cas dpiphysiolyses unilatrales, KITADAI[24] na pas not de diffrence significative de langle de
couverture du cotyle (VCE) entre les deux
hanches. Mais en tudiant une srie de 58
piphysiolyses compare avec un groupe
tmoin (mmes ge, sexe et race), le
mme auteur trouve un VCE suprieure
la normale en cas dpiphysiolyse (37
versus 33). Cette augmentation de la profondeur du cotyle augmente le risque de
cisaillement de lpiphyse et peut intervenir ainsi dans la gense du glissement. En
effet et selon PAUWELS[38], la force de
compression sexerant sur la tte fmorale dpend de ltendue de la surface qui
transmet la charge (Fig.2). La force de cisaillement Q est parallle la surface de
charge. Laugmentation de cette surface lyses (Fig. 4) :

de charge induit son inclinaison supro- Augmentation de langle cervico-diaphyinterne et donc une majoration de la force
saire (coxa valga).
Q[2] (Fig.3).
- Augmentation de langle entre laxe du
col et le cartilage de croissance (caput
valga).
- Augmentation de langle entre laxe de
la diaphyse et le cartilage de croissance.
Fig.2 : La force de compression sexerant sur la tte fmorale dpend de ltendue de la surface qui transmet la charge
(PAUWELS[38])
Fig. 4 : piphysiolyse en valga
Ces anomalies anatomiques augmentent

les forces de cisaillement sur lpiphyse
fmorale suprieure. Ltiologie de lpiphysiolyse en valgus serait donc essentiellement mcanique.
Fig.3 : Laugmentation de la surface de charge induit son inclinaison
supro-interne et donc une majoration de la force de cisaillement Q[2]
Au total, nous pensons quun dsquilibre hormonal subtile serait responsable

dune altration histologique du cartilage de croissance et donc de sa fragilisation ce qui entranerait le dplacement
dune piphyse mcaniquement sollicite.
IV- CAS PARTICULIERS :
B- PIPHYSIOLYSE APRES RADIOTHRAPIE :

Quelques cas dpiphysiolyse aprs radiothrapie pour tumeurs du bassin, ont t
rapports[1, 55]. Le glissement piphysaire
est expliqu dans ces cas, par laltration
des chondrocytes soit directement par la
radiothrapie soit indirectement par des
lsions endocriniennes secondaires lirradiation des gonades.
Il existe certaines situations pathologiques

dans laquelle peut survenir lpiphysio- C- AUTRES SITUATIONS PATHOLOGIQUES :
lyse.
A- PIPHYSIOLYSE EN VALGUS :
Vingt sept cas dpiphysiolyse en valgus
dont 4 bilatrales ont t rapports dans
la littrature[5, 56].
Des anomalies anatomiques sont
constamment notes dans ces piphysio-
Il existe de multiples autres situations

pathologiques o on peut rencontrer
lpiphysiolyse : la dystrophie vertbrale,
la dysplasie piphysaire, la maladie de
MARFAN, linsuffisance rnale (Fig. 5), la
trisomie 21. Des piphysiolyses ont t
mme rapportes aprs une fracture du
col (3 cas)[10, 23].
23
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26
BIOMCANIQUE DE LPIPHYSIOLYSE ET HISTOIRE NATURELLE
BIOMCANIQUE DE LPIPHYSIOLYSE
ET HISTOIRE NATURELLE
Issam ALOUI
Service dOrthopdie et Traumatologie. Hpital Fattouma Bourguiba Monastir
aloui_isam2001@yahoo.fr
Pour comprendre lhistoire naturelle de

lpiphysiolyse fmorale suprieure, il
nous parait fondamental dtudier avant le
dplacement et ses caractristiques
savoir sa direction, ses composantes, son
volutivit et ses consquences.
I- DIRECTION DU DEPLACEMENT :
Lpiphyse fmorale suprieure peut aller
dans plusieurs directions[1, 8, 12] mais le
plus souvent, 50% environ, en arrire et
en bas ralisant la classique coxa vara retrorsa. Le dplacement postrieur tant la
composante essentielle. Dans 35% des
cas, le dplacement se fait en arrire ralisant la coxa retrorsa. Par ailleurs, lpiphyse peut se dplacer en bas et en
dedans ralisant une coxa vara. Dans 1
2%, le dplacement se fait en haut et en
dehors ralisant la coxa valga et exceptionnellement, il se produit en avant.
Selon cet auteur, toutes ces modifications

anatomiques seraient secondaires un ralentissement de la croissance du cartilage
conjugal dans sa partie postrieure qui
subit les contraintes de compression.
RENNIE appelle ce phnomne le Tilt piphysaire et estime quil prexiste au glissement (Fig. 1).
Fig. 1 : Thorie de RENNIE du tilt piphysaire[11]
Le rsultat de ces modifications est la bascule

de lpiphyse sur le col.
B- LE GLISSEMENT :
Le glissement a t dfini comme tant un

mouvement linaire de lpiphyse par rapport au col. Il a t toujours considr
II- COMPOSANTES DU DEPLACEMENT : comme le deuxime temps du dplaceClassiquement, le dplacement se com- ment. Lpiphyse peut aller dans un sens
pose de deux lments gomtriques, la ou un autre, toujours an arrire, parfois en
bas, rarement en dehors et exceptionnelbascule et le glissement.
lement en avant.
A- LA BASCULE :
La bascule est dfinie comme tant un

mouvement angulaire de lpiphyse par
rapport au col fmoral. Cette composante
a t bien tudie par RENNIE[11] qui lexplique par :
- lexcs dinclinaison du cartilage conjugal en bas et en arrire
- une ligne mtaphysaire qui ne dcrit
plus une ellipse rgulire mais part en
pente dans sa partie postrieure
- et une corticale postrieure du col plus
courte que la corticale antrieure.
Ce schma biomcanique prsent, nous

parait incompatible avec la vraie mcanique du dplacement. En effet, le mouvement linaire ne peut pas tre permis
lpiphyse par lanatomie du cotyle et
celle du cartilage de croissance, deux
structures rondes. Lpiphyse peut basculer (mouvement rotatoire) autour de la
mtaphyse cervicale mais ne peut pas glisser (mouvement linaire) car ce mouvement est limite en avant et en arrire par
les parois antrieure et postrieure du
cotyle. Or la bascule (mouvement angulaire) ne peut pas se produire toute seule
27
sans glissement (mouvement linaire) car

la face postrieure de la mtaphyse du col
fmoral constituera un butoir pour le bord
postrieur de lpiphyse. Ce qui serait
logique, cest la coexistence dans le
temps, de ces deux composantes mcaniques : bascule et glissement en mme
temps, cest le modle du toboggan
(Fig. 2) ; cest lpiphyse qui basculerait en
arrire et bas et cest le col fmoral qui
glisserait en avant et en haut.
B- CONSQUENCES MCANIQUES :
1- Conflit mtaphyso-actabulaire
ou Impingement syndrome[7, 10] :
Le dplacement de lpiphyse expose la
partie antrieure de la mtaphyse fmorale la surface articulaire actabulaire
surtout lors de la flexion (Fig. 3). Ce
contact prend au dbut la forme dune
collision puis une rosion et long terme
une inclusion mtaphysaire dans
lactabulum. Ceci va se traduire par des
lsions cartilagineuses antrieures dautant
plus tendues que le dplacement est
important. Ces lsions sont localises au
dbut puis latteinte va devenir globale.
Fig. 2 : Modle du toboggan: le col glisse en avant et lpiphyse

bascule en arrire (Noter la diffrence entre la position des 2
piphyses dans leurs cotyles)
A partir de l, nous devons redfinir lpiphysiolyse par le glissement simultan de

lpiphyse fmorale et du col fmoral lun
par rapport lautre.
III- CONSQUENCES DU DEPLACEMENT :
Fig. 3 : Impingement syndrome
2- Modification de la morphologie de la
rgion proximale du fmur[3, 5] :
Le remodelage de la rgion cervico-cphalique rsulte des phnomnes suiLe dplacement linaire entrane un d- vants :
collement priost postrieur. Ce dcolle- - la rsorption de la rgion antrieure et
ment provoque une ossification et cre un suprieure du col
bec mtaphysaire postrieur qui fait saillie.
- lapposition dos au bord postrieure et
Le prioste postrieur et la lame porte
infrieure du col
vaisseaux, se trouvent ainsi menac par ce
bec osseux. Toute tentative de rduction - et la croissance normale du cartilage de
brutale et complte, dans le cas dun d- croissance sous trochantrien contre une
placement aigue, peut entraner alors la croissance incomplte du cartilage de
mise en tension du pdicule sur ce bec croissance sous capital.
pouvant aller jusqu la rupture. La
La saillie mtaphysaire antrieure est ainsi
ncrose ischmique iatrogne sera donc
attnue, lantversion fmorale est dimila consquence.
nue et langle cervico-diaphysaire se
ferme. Le tout aboutit la classique coxa
vara.
A- CONSQUENCES VASCULAIRES[14] :
28
Ces perturbations architecturales et structurales vont aboutir une consquence

redoutable qui est la coxarthrose.
IV/ VOLUTIVITE DU DEPLACEMENT :
Le dplacement peut tre soit :
- Progressif : Il est alors limit par la rsistance du prioste. Cette rsistance
saccentue avec le temps grce lossifiFig. 5b : Aggravation du dplacement qui na pas t fix
cation sous priost et la formation
dun cal postro-infrieur.
Lvolution naturelle de lpiphysiolyse f- Brutal : Il est permis aprs la dchirure morale suprieure est maille de fort peu
du prioste antrieur qui ne maintien de complication.
plus lpiphyse entranant un dplace- La dgnrescence arthrosique (coxarment trs important. Ce dplacement throse) reprsente le terme ultime de lpibrutal complique en gnral un dplace- physiolyse dplacement modr et
ment progressif.
important.
Enfin, larrt du dplacement peut tre
spontan grce lossification du prioste
et la fermeture du cartilage de croissance et se fait dans la position acquise
(Fig. 4). Le temps qui scoule entre le
dbut de la maladie et lpiphysiodse
spontan est variable, 19 mois pour
CLEVELAN[4] et 1 3 ans pour
HOWORTH[6]. Pendant ce temps, le dplacement peut se stabiliser, saggraver
progressivement (Fig. 5) ou brutalement.
Fig. 4a : piphysiolyse non traite
La coxite laminaire complique exceptionnellement une piphysiolyse non traite.

Cependant, elle nest pas impossible. En
effet, TILLEMA[13] la rapporte 7 fois sur 19
et MOREL[9] une fois sur 30.
Enfin, la ncrose serait une complication
propre au traitement.
Il est donc important de noter le trs faible
pourcentage de complications en labsence de traitement surtout dans les piphysiolyses dplacement minime[2].
Fig. 4b : Soudure de
la physe 1 an aprs
Fig. 5a : piphysiolyse gauche chez une fille de 8 ans

(Rx initiale)
29
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de Tunis.
30
IMAGERIE ET PIPHYSIOLYSE
Wiem DOUIRA-KHOMSI
Service de Radiologie Pdiatrique. Hpital dEnfants de Tunis - Tunis
khomsiwiem@yahoo.fr
Le diagnostic de confirmation dune pi- externe. Le rayon directeur est vertical,

physiolyse fmorale suprieure est essen- centr sur le pli de laine en son milieu.
tiellement radiologique. La radiographie
- Le profil vrai du col : En dcubitus dorstandard est la cl du diagnostic. Cepensal. La hanche explore est en abducdant, les autres moyens dimagerie peution-flexion 90 de faon ce que la
vent tre utiliss pour plusieurs buts :
cuisse repose sur le plan de la table par
diagnostique, pronostique ou prthrasa face externe. Le rayon est centr sur
peutique.
lartre fmorale.
I- RADIOLOGIE STANDARD :
- Le profil de DUNN : Peu connu, de ralisation simple. Le malade est en dcubitus

dorsal, la cuisse est flchie 90, la
jambe repose sur un socle en bois. Le
membre est en abduction de faon ce
que le col fmoral soit parallle au plan
de la table et en lgre rotation interne.
Les radiographies standards sont suffisantes pour faire le diagnostic dpiphysiolyse fmorale suprieure. On demande
toujours une radiographie du bassin de
face et une radiographie comparative des
deux hanches de profil. Lexamen de ces
- Le profil de LAUENSTEIN : Malade en
clichs se fera avec soin.
dcubitus dorsal, les paules contre la
table, les membres infrieurs en flexion
A- TECHNIQUES :
de jambes sur les cuisses, et des cuisses
Lincidence de face est ralise en d- sur le bassin, cartes en grenouille avec
cubitus dorsal, les membres infrieurs des plantes de pieds colles lune lauen extension, les pieds en rotation in- tre. Le centrage est le mme que pour le
clich de face et le rayon incident est
terne de 20 afin de corriger lantversion. Le centrage se fait deux travers vertical.
de doigts au dessus de la symphyse pu- En pratique, lincidence de LAUENSTEIN
bienne et le rayon directeur est verti- est la plus utilise. Elle est remplace par
cal[16]. Si la rotation interne des pieds est une incidence de profil urtral, lorsque
limite, on peut reprendre lincidence labduction et la flexion de la hanche sont
en soulevant la hanche du ct patholo- difficiles obtenir du fait de lenraidissegique par un billot sous la fesse ou incli- ment douloureux et de la limitation des
ner en dehors le rayon directeur de 10 mouvements.
15 et prendre dans ce cas une radio de
hanche de chaque ct.
B- RECONSTRUCTIONS GOMTRIQUES :
Pour lincidence de profil, plusieurs sont

Lanalyse des radiographies standard la
dcrites :
recherche dune piphysiolyse sera facili- Le profil urtral : Malade en dcubitus te par les reconstructions gomtriques
dorsal, puis le bassin est tourn de 45 et la mesure des angles classiques[13, 14].
50 sur le ct malade. Le membre infrieur est en flexion, abduction, rotation - La ligne de KLEIN : cest la ligne qui suit
externe et repose sur la table par sa face le bord supro-externe du col fmoral
31
sur un clich de face. Elle doit couper la

tte fmorale, en laissant une partie externe gale de chaque ct si le clich est
pris strictement de face (Fig. 1).
- La ligne basicapitale : cest la ligne qui
relie lextrmit supro-externe lextrmit infro-interne de la base de lpiphyse fmorale (Shma & Fig.1).
Shma 4
Shma 5
Shma 6
- La flche basicapitale de FAUR : cest

la distance qui joint le milieu de la ligne
basicapitale au sommet de larc de
lellipse que dessine la projection de
face de la base du noyau cphalique
(Shma & Fig.2).
- Langle cervico-capitale ou cervicopiphysaire : cest langle que fait la
ligne basicapitale avec laxe du col et
qui permet dapprcier limportance du
dplacement angulaire. Il mesure 90
110 dans le plan frontal sur un clich
de face (Shma & Fig.3) et 70 90 dans
le plan sagittal sur un clich de profil.
Fig. 4a : largissement du cartilage de la hanche gauche
Fig. 4a : largissement du
cartilage
Shma 1
Shma 2
Fig. 4b : Aspect
feuillet du cartilage
Shma 3
C- RSULTATS :
Fig. 5 : Lacunes mtaphysaires
Fig.6 : Disparition de la
un stade de dbut, quand le dplacetrabculation osseuse
ment est nul, cest le stade de prglissement
infro-interne
de FERGUSON, les signes radiologiques
sont discrets et le diagnostic est difficile. Au stade de glissement, dans les formes
dbutantes, la radiographie de face nest
Cependant, des signes indirects doivent
pas suffisante, la ligne de KLEIN est dinattirer lattention[2] : llargissement du
terprtation discutable car elle sera fauscartilage de conjugaison qui prend un
sement rassurante. Cest le clich de
aspect feuillet irrgulier sur son versant
profil, effectu de faon comparative,
mtaphysaire (Shma & Fig.4), une dmiqui doit attirer lattention en montrant
nralisation du noyau piphysaire et/ou
un dcrochage du bord antrieur de
du col fmoral, une mtaphyse largie
lpiphyse par rapport au bord antrieur
avec parfois des petites lacunes mtadu col associ un dbord piphysaire
physaires (Shma & Fig.5) ou une dispapostrieur gal au dcroch antrieur
rition de la trabculation osseuse de la
(Shma & Fig. 7).
partie infro-interne du col (Shma &
Fig.6).
32
glissement est infrieur au 1/3 du col

- Stade II : la bascule est entre 30 et 60 et
le glissement est gal au 1/3 du col
Shma 7
- Stade III : la bascule est entre 60 et 90et

le glissement est suprieur au 1/3 du col.
Fig. 7 : piphysiolyse dbutante: ligne de KLEIN normale.

Noter le dcrochage piphysaire sur lincidence de profil.
La prdominance postrieure du dplacement explique la discrtion des signes radiologiques initiaux sur le clich de face
o le glissement peut passer inaperu si
lon ne compare pas les portions de noyau
cphalique restant au dessus du prolongement du bord suprieur du col. Lincidence de profil est donc indispensable
ce stade de dbut pour faire le diagnostic
de bascule postrieure. Dans les formes
avec dplacement important, sur lincidence de face, les signes radiologiques
deviennent plus vidents. La ligne de
Klein ne coupe plus lpiphyse, la tte fmorale parait aplatie et dcroche par
rapport au col qui semble raccourci, le
cartilage de croissance est flou et la flche
basicapitale est augmente[1, 3, 13, 14]. Le clich de profil va permettre la mesure du
dplacement dont limportance conditionne le choix thrapeutique. La bascule
est chiffre en degr par la mesure de langle de bascule form par laxe du col et la
perpendiculaire la base du noyau cphalique. Elle peut tre modre,
moyenne ou svre. Le glissement
provoque un dcalage entre piphyse et
col. On lexprime par le pourcentage du
cartilage dnud. Il peut tre infrieur,
gal ou suprieur au tiers. Cette valuation du dplacement sur le clich de profil
est la base de la classification de JUDET
qui distingue trois stades de svrit croissante[1] (Shma 8) :
Shma 8 : Classification de JUDET
La radiographie standard permet aussi de

juger de lanciennet du dplacement (Fig. 8).
Fig. 8a :
Dplacement chronique
Fig. 8b :
Dplacement aigu
Quand le dplacement est progressif, la

pression de lpiphyse sur le bord postrieur du col provoque une abrasion de
celui-ci avec un raccourcissement de la
longueur postrieure du col. La continuit
prioste est respecte et lhyperostose
ractionnelle aux points de dcollement
serait responsable dun promontoire
antrieur et dun spicule postrieur aux
points de jonction tte-col[15, 16].
Quand le dplacement est aigu, il y a un
dcrochage et un dcollement de lpiphyse
par rapport la mtaphyse avec un cart
entre les deux. Le dplacement est souvent
important. Il faut toujours rechercher des
signes de chronicit prcdant ce
dplacement aigu (Fig. 9).
La radiographie standard permet aussi de

- Stade I : la bascule est de 0 30 et le rechercher un pont dpiphysiodse dans
33
les formes anciennes. Elle analyse galement le cotyle en apprciant en particulier

sa morphologie la recherche dun cotyle
profond. Devant la frquence des formes
bilatrales, il faut toujours tudier la
hanche controlatrale la recherche de
signe de prglissement ou dune piphysiolyse asynchrone et un stade diffrent
de glissement[5].
est toujours diminu du cot de lpiphysiolyse et sa diminution du ct sain serait

un facteur favorisant pour la survenue
dune piphysiolyse controlatrale[7].
Fig. 10 : Diminution de lantversion du cot de lpiphysiolyse
C- SCINTIGRAPHIE OSSEUSE :
Fig. 9 : Dplacement aigu avec des signes de chronicit
Elle trouve son intrt dans ltude de la

vitalit de la tte fmorale quand le dplacement est aigu[18].
(Remodelage antrieure du col et appositions priostes postro-infrieures)
II) AUTRES TECHNIQUES DIMAGERIE :

A- ECHOGRAPHIE :
Depuis la publication de larticle de
KALLIO en 1993, lchographie est de
plus en plus utilise. Elle recherchera un
panchement intra-articulaire qui serait
un lment pronostique important de la
maladie[10, 11]. Le diagnostic dpanchement intra-articulaire est pos quand
lpanchement mesure 3mm ou plus.
En 2002, des auteurs allemands ont montr
que lchographie est plus sensible que le
clich simple de profil pour montrer le retrait
dbutant du bord antrieur de lpiphyse
par rapport au bord antrieur du col[8].
B- SCANNER :
Il nest pas pratiqu en routine. Il a peu
dintrt diagnostique sauf dans les formes
trs algiques o la ralisation de clichs
de profil peut tre difficile. Par contre il
peut intervenir dans le bilan prthrapeutique afin dvaluer le degr dpiphysiodse tant sur le plan quantitatif que
topographique[14, 16].
D- IRM :
LIRM a t utilise au cours de la surveillance pour apprcier la vascularisation de
la tte fmorale et rechercher des complications. Elle serait susceptible de suggrer
un prglissement de la hanche controlatrale (Fig. 11) en montrant un largissement avec une anomalie de signal de la
physe associe un dme mdullaire
du col et de lpiphyse en regard[4, 6, 12, 18, 19].
Fig. 13 : piphysiolyse gauche avec des signes de prglissement

de la hanche droite lIRM : anomalies du signal de la physe
sous-capitale avec oedme du col.
E- OSTODENSITOMTRIE :
La place de lostodensitomtrie dans

lexploration de lpiphysiolyse a t rcemment souligne et sa contribution
dans lexploration reste prciser. Lhypothse la plus admise par la plupart des auteurs est une diminution de la densit
minrale osseuse (DMO) dans lpiphysiolyse[17]. Nanmoins, HUBERTY[9]
Il permet aussi de mesurer langle dant- a montr rcemment que la DMO dans
version du col fmoral (Fig. 10). Cet angle lpiphysiolyse est mme au dessus de la
normale pour lge et le sexe.
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35
CLASSIFICATIONS DES PIPHYSIOLYSES

DE LA CHRONICIT A LA STABILIT
Moez DRIDI
Service dOrthopdie et Traumatologie. Hpital Aziza Othmana - Tunis
moez.dridi@voila.fr
I- INTRODUCTION :
Dans sa forme type, lpiphysiolyse fmorale suprieure constitue une affection relativement frquente de ladolescent
particulirement obse de sexe masculin.
Le nombre non ngligeable de publications, constitue une preuve de ltendue
du problme.
La premire tentative de classification de
cette pathologie a t propose par
FAHEY[6] en 1965. Cette dernire tait
base sur la dure et lhistoire de la symptomatologie clinique. Depuis, plusieurs
auteurs ont essay damliorer cette classification en ajoutant les particularits radiologiques relatives chaque stade.
Dans les annes 90 du sicle prcdant,
plusieurs autres classifications ont t proposes par diffrents auteurs[5, 7, 8, 9]. Ces
classifications dites nouvelles, bases sur
la notion de stabilit da lpiphyse fmorale proximale, auraient un impact thrapeutique et pronostique.
dbut insidieux et une volution progressive maille par des pisodes dexacerbation. Le malade continue dambuler
avec ou sans laide dune canne. La douleur est souvent projete au niveau de la
cuisse ou du genou homolatral et lexamen clinique va montrer une limitation de
labduction et de la rotation interne (Fig. 1)
du membre avec une dformation en
rotation externe, une augmentation de la
rotation externe (Fig. 2) et un raccourcissement du membre[14]. Quand le dplacement est important, la flexion de la
hanche induit automatiquement sa rotation externe, cest le signe de DREHMAN
(Fig. 3).
Fig. 1 : Diminution
de la rotation interne
Fig. 2 : Augmentation
de la rotation externe
II- CLASSIFICATIONS TRADITIONNELLES :

Avant 1965, il ny avait aucune classification pour lpiphysiolyse. En 1965,
FAHEY[6] propose la premire classification travers une tude de 10 cas personnels et une revue de plus de 100 cas de la
littrature anglophone. Il sagit dune classification clinique base essentiellement
sur lhistoire et la dure da la symptomatologie. Elle reconnat 3 formes pour lpiphysiolyse :
A- PIPHYSIOLYSE CHRONIQUE :
Lpiphysiolyse est dite chronique quand
la symptomatologie clinique volue
depuis plus de 3 semaines[5, 4, 11] avec un
36
Fig. 3 : Signe de DREHMAN
B- PIPHYSIOLYSE AIGU :
induire en erreur du fait dune mauvaise

projection du dplacement piphysaire.
Pour pallier ces insuffisances, dautres
classifications, bases essentiellement sur
la notion de stabilit de lpiphyse fmorale proximale ont t proposes rcemment.
Lpiphysiolyse est dite aigu quand la

symptomatologie clinique volue depuis
moins de 3 semaines. Cette symptomatologie associe une douleur aigue avec dformation en rotation externe du membre,
une limitation de labduction et de la rotation interne de la hanche, un raccourcissement du membre et une impossibilit A- CLASSIFICATION CLINIQUE :
de la marche rappelant une fracture du col LODER[9] propose en 1993 une nouvelle
de fmur[14].
classification base sur la notion de stabilit
Pour dautres auteurs la dure de 3 se- de la physe fmorale proximale.
maines a t rduite 2 semaines pour Cet auteur a collect 54 dossiers dpiphydiffrentier forme aigue et chronique[3].
siolyse avec 55 hanches malades. Ces
dossiers sont provenus de 3 services. Ces
piphysiolyses, classes initialement en
38 aigus et 17 aigus sur chronique, ont
t reclasses en fonction de la possibilit
Il sagit de la combinaison des deux
de marche en 30 instables et 25 stables.
formes prcdentes. Dans ce cas, lhistoire clinique volue alors depuis plus de Lpiphysiolyse est dite stable si le malade
3 semaines avec apparition soudaine est capable de marcher avec ou sans
dune symptomatologie aigue tmoignant lusage de cannes.
dun dplacement aigu sur un glissement
Lpiphysiolyse est dite instable si le pachronique prexistant[5, 9, 14].
tient prsente une douleur importante de
Dans le but de rendre cette classification la hanche avec une impossibilit de
plus objective, dautres auteurs ont inclus dambuler mme avec lusage de tuteur
des constatations radiologiques relatives externe et ceci indpendamment de la
chaque type dpiphysiolyse[2, 13]. Dans les dure dvolution de la symptomatologie
formes chroniques, on note alors des clinique. Le terme instable suggre une
signes de remodelage du col du fmur et dsolidarisation brutale de la calotte piune raction prioste avec no-formation physaire du col fmoral.
osseuse la jonction piphyso-mtaphyCes auteurs recommandent lutilisation de
saire. Ces signes tmoignent de lanciencette classification qui daprs eux prnet du glissement. Ces signes de
sente un impact thrapeutique, notamremodelage ne seront pas retrouvs dans
ment sur la possibilit de rduction au
les formes aigus. Les formes aigus sur
moins partielle, des formes instables qui
un fond de chronicit associent un dbut
sont les plus pourvoyeuses dostonaigu un remodelage du col du fmur sur
crose.
la radiographie standard.
En effet, dans les formes instables (30
hanches), la rduction tait possible dans
III- CLASSIFICATIONS RCENTES :
90% (26 hanches) et la ncrose a t
La classification de FAHEY[6] bien quam- constate dans 47% (14 hanches). Cepenliore par ladjonction des signes radiolo- dant, la rduction ntait possible que
giques, reste subjective car base sur une dans 8% (2 hanches) et aucune ncrose
histoire clinique relate par le patient. Par piphysaire na t observe dans les
ailleurs, les signes radiologiques peuvent formes stables.
C- PIPHYSIOLYSE AIGU SUR
CHRONIQUE :
37
B - C L A S S I F I C AT I O N C H O G R A - Cette classification base sur la dure

dvolution des symptmes avant la prePHIQUE :
mire consultation est subjective[7]. Pour
Dans la mme anne (1993), une autre
la
rendre plus objective, lanalyse de
classification a t propose par KALLIO[7]
signes radiologiques orientant vers le cao lvaluation de la stabilit de la physe
ractre chronique ou aigue du dplacefmorale est base sur des donnes choment a t introduite[2, 13].
graphiques. Cependant, les auteurs ont
gard lancienne terminologie daigu, Elle reste cependant insuffisante car elle
chronique et aigu sur chronique. Dans se base sur une histoire clinique vague[8,
lpiphysiolyse chronique, absence 14] et sur des constatations radiologiques
dpanchement articulaire et prsence de souvent difficiles interprter correcte[7]
signes de remodelage du col fmoral. ment cause des erreurs de projection
et
de
la
difficult
dinterprtation
des
Contrairement dans lpiphysiolyse aigu,
[1]
il y a un panchement articulaire sans signes de chronicit .
signes de remodelage du col fmoral. Pour pallier ces insuffisances, dautres
Quand lpiphysiolyse est aigu sur chro- classifications bases sur la notion de
nique, on trouve la fois un panchement stabilit de lpiphyse fmorale suprieure
articulaire et des signes de remodelage du ont t proposes. Le but essentiel tant
col fmoral.
damliorer lobjectivit permettant une
meilleure approche thrapeutique et une
C- CLASSIFICATION CLINIQUE ET meilleure apprciation pronostique en
fonction du risque de ncrose de
CHOGRAPHIQUE :
lpiphyse fmorale. En effet, les auteurs[7, 8]
Il sagit dune fusion des classifications de de ces classifications ont trouv une corLODER et de KALLIO associant les signes rlation entre instabilit piphysaire et
cliniques et chographiques prcdem- risque accru de survenue ultrieure de
ment dcrits.
ncrose. Ce risque est plus important en
[8]
Dans cette classification, KALLIO a rem- cas de rduction intempestive obligeant
plac lancienne terminologie daigue, ainsi la ncessit dune rduction douce
[11]
aigue sur chronique et chronique par les de ces formes .
termes de stable et instable. Ainsi,
lpiphysiolyse est qualifie de stable
quand il y a absence dpanchement
articulaire et la marche avec ou sans
canne est possible et dinstable quand il y
a un panchement articulaire avec impossibilit de marche mme avec aide.
Cependant, la correspondance et lquivalence entre la classification ancienne et

les classifications nouvelles, est prsente
dans le lot des piphysiolyses progressives. En effet, toutes les piphysiolyses
chroniques sont stables. La diffrence
existe alors dans le lot des piphysiolyses
aigus.
V- COMMENTAIRES :
Plusieurs critiques peuvent cependant tre

attribues ces nouvelles classifications
et/ou leurs auteurs. Premirement, ces auteurs ne font aucune mention CRAWFORD[4] qui dj en 1988 parlait de
stabilit piphysaire et ses rapports avec la
possibilit de rduction et le taux important de ncrose.
La premire classification propose par

FAHEY[6] a servi pendant de nombreuses
annes et a transform la prise en charge
thrapeutique de cette pathologie. Une
forme aigu peut tre rduite au moins
partiellement respectant certains impratifs alors que la chronicit proscrit cette
Dune autre part, LODER[9] sest bas sur
rduction.
une srie rtrospective et limite malgr
38
son caractre tricentrique (3 services) ce prdire la vitalit ultrieure de lpiphyse

qui entrane un biais statistique important. fmorale donc du risque de ncrose. Cette
notion de risque nous emmnera propoPar ailleurs, il sagit dune classification inser une autre terminologie plus approprie
stable dans le temps (Fig. 4). En effet, une
pour lpiphysiolyse et qui est inspire dipiphysiolyse stable peut devenir instable
rectement du pronostic de la maladie. On
avec le temps ce qui nous obligera de pardistinguera alors une piphysiolyse
ler de forme instable sur stable. Ceci nous
risque et une piphysiolyse sans risque :
fera marche arrire
- Une piphysiolyse risque : cest une
piphysiolyse avec un dcollement piphysaire brutal et une solution de continuit piphyso-mtaphysaire sur les
radiographies standards donc potentiel
ncrosant de lpiphyse. La brutalit du
dcollement rend la rduction piphysaire possible mme partiellement.
Fig. 4a : Fille de 10 ans consulte en janvier 2003 pour une
douleur de la hanche gauche sans impotence fonctionnelle
(piphysiolyse stable).
- Une piphysiolyse sans risque : cest une

piphysiolyse avec un dcollement piphysaire progressif sans solution de
continuit mtaphyso-piphysaire sur les
radiographies standards. L, le risque de
ncrose est presque nul et la rduction
nest pas possible.
Cette terminologie ne prendra pas en

compte lhistoire clinique qui est subjective
mais plutt elle se basera sur limpotence
Quoi de neuf alors en matire dpiphy- fonctionnelle et un critre radiologique
siolyse si on savait que dans les formes objectif qui est la continuit piphysoaigus et avant lapparition de ces nou- mtaphysaire.
velles classifications, le risque de ncrose
est important et la rduction piphysaire
est possible ?
Fig. 4b : Perdue de vue, elle reconsulte en avril 2003 pour une
impotence fonctionnelle totale (piphysiolyse instable).
En 2003, TOKMAKOVA[12] expose bien le

problme en rapportant ce qui a t observ par plusieurs auteurs : lquivalence
entre la possibilit de marche ou non et le
dcrochage progressif ou brutal sur la radiographie standard nest pas toujours
prsente. En effet, chez quelques malades
o le dcrochage parait radiologiquement
brutal, cliniquement la marche est possible. Cet auteur parle alors de stabilit anatomique ou mcanique et de stabilit
physiologique
En conclusion, quon qualifie lpisode du
dplacement daigu et chronique ou de
stable ou instable, ce qui prime cest de
39
Rfrences :
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epiphysis. Curr Orthop 1997; 11:51-6.
40
LES MTHODES THRAPEUTIQUES

DE LPIPHYSIOLYSE
Moez TRIGUI
Service dOrthopdie et Traumatologie. Hpital Habib Bourguiba - Sfax
dr_moez_trigui@yahoo.fr
I- INTRODUCTION :
vis devra tre fait alors par la face antroexterne du col. La position idale pour ne
pas abmer la vascularisation de lpiphyse est son tiers central. Le risque vasculaire est donc minimum en cas
dintroduction dune seule vis au tiers
central de lpiphyse[1].
Lobjectif du traitement est de stabiliser en

bonne position lpiphyse fmorale suprieure et de prvenir un glissement
supplmentaire sans causer dautres dommages pour lpiphyse fmorale suprieure et si possible pour le cartilage de
La technique opratoire est ralis patient
conjugaison[1].
en dcubitus dorsal, sur table orthopDe nombreuses mthodes thrapeutiques
dique radio- transparente permettant un
ont t proposes dans la littrature et
contrle par scopie de face et de profil de
chacune delles a ses propres avantages et
la hanche. Une excellente visualisation du
inconvnients.
col et de la tte fmorale est indispensable
Le dveloppement de la fluoroscopie pe- avant de commencer lintervention.
ropratoire a beaucoup aid lamlioraLincision cutane est de 2 cm de long, sa
tion des moyens de la fixation interne par
position est faite sur lintersection de la
vissage qui est actuellement la mthode la
projection cutane des directions de
plus utilise.
broches de face et de profil faites sous
scopie (Fig. 1). Une broche guide est introII- STABILISATION PAR VISSAGE PER- duite la main jusqu la corticale antroCUTAN EN PLACE (IN SITU):
latrale du fmur. Le point dentre de la
Depuis la dmonstration du pouvoir de broche et son orientation dpendent de
remodelage de lextrmit suprieure du limportance du glissement piphysaire, le
fmur par OBRIEN et FAHEY[20], la fixa- point dentre est dautant plus antrieur
tion en place par de nombreuses vis a t en se dirigeant plus vers larrire, que le
trs utilise. Dans le temps, le dplace- glissement est plus important (Fig. 2). Lanment tridimensionnel de lpiphyse fmo- gulation de la broche guide est faite selon
rale a t mal compris et le contrle le reprage propratoire. Lidal est de
peropratoire tait difficile, lintroduction guider la boche jusquau centre de la
[26]
des vis se faisait par la face externe de la tte . La longueur de la vis est mesure
diaphyse fmorale en sous-trochantrien et une vis troue, de 7.3 mm de diamtre
comme dans les fractures du col du fmur. est introduite travers la broche. Elle est
La fixation ntait pas alors optimale sur- avance jusqu avoir 5 pats de vis dans
tout dans les grands dplacements. Pour lpiphyse (Fig. 3).
pallier ce problme, les chirurgiens dirigeaient leurs vis vers larrire en traversant
la corticale postrieure du col et en se dirigeant vers le quadrant postro-suprieur
de lpiphyse avec un risque important
pour la vascularisation de celle-ci. Pour
viter ce problme, le point dentre des
Fig. 1 : Reprage prvissage
41
Fig. 2 : Entre antrieure de la vis

Fig. 4b : Sortie de la vis par la corticale postrieure
Fig. 3 : Bonne prise

piphysaire (5 pas de vis)
Aprs la chirurgie, le patient peut marcher

en appui partiel avec laide de deux
cannes. Lappui total sans cannes sera autoris en quelques jours ds que le patient
peut le faire[21].
- Aussi et malgr lutilisation des contrles

de face et de profil, il y a une zone
dombre qui nest pas visualise et dans
laquelle la protrusion de vis nest pas
visible (Fig. 5). Cette zone est appele
angle mort. Ce risque est minimis par
lutilisation dune seule vis et par la
multiplication des incidences radioscopiques[22]. VAN VALIN[27] propose la ralisation du faux profil de LEQUESNE en
cas de persistance de douleurs postopratoires avec doute sur la protrusion.
En cas dpiphysiolyse instable, la mme

technique opratoire est utilise aprs
rduction douce de lpiphyse, sur table
orthopdique, par manuvres externes
en lgres abduction et rotation interne.
Elle ne doit pas tre complte et sans
dpasser ltat chronique pralable[24].
Fig. 5 : Angle mort
GORDON[23] fait une rduction en
urgence, arthrotomie et fixation par vis - Il faut viter de se diriger vers le
quadrant postro-suprieur de lpicanule.
physe pour viter une lsion du pdiCette technique parait simple si on rescule postrieur.
pecte les rgles de sa ralisation. Mais
plusieurs piges doivent tre reconnus - Enfin, il faut faire attention une fixation
pour les prvenir.
insuffisante par une vis courte avec risque
[28, 29] (Fig. 6).
- Dans les dplacements importants, il ne de poursuite du dplacement
faut pas introduire les vis par la face externe du fmur comme dans les fractures
du col, car il y a risque de traverser la
corticale postrieure du col en se dirigeant au centre de la tte (Fig. 4).
Fig. 6a : piphysiolyse bilatrale stade I de JUDET
Fig. 4a : Sortie de la broche par la corticale postrieure
42
Fig. 6b : Vissage insuffisant

des 2 cts
Fig. 6c : Dplacement
secondaire droite
III- RDUCTION CHIRURGICALE DE introduits par la rgion sous-trochantLPIPHYSE :

rienne dans le col. Lpiphyse rduite, et
fixe par les broches. Il est recommand
La rduction chirurgicale de lpiphyse a
de faire un lger valgus piphysaire de 20.
[14,
15]
t bien dcrite en 1964 par DUNN
.
Cest la mthode idale pour corriger la
bascule de lpiphyse. Elle trouve sa place
dans les formes trs dplaces.
Elle consiste rduire un dplacement
important de lpiphyse ciel ouvert,
lorsque le cartilage de croissance nest pas
encore ferm.
Lintervention est ralise sous anesthsie
gnrale. En dcubitus latral, un abord
externe de lextrmit suprieure du fmur
est ralis. Larticulation de la hanche est
expose aprs trochantrotomie travers
le cartilage du grand trochanter (Fig. 7). La
capsule est incise dans laxe du col, puis
transversalement en suivant le bord de
lactabulum en avant et en arrire.
Fig. 7a : Trochantrotomie et
abord suprieur de la capsule
Fig. 7c : Bascule postrieure

de lpiphyse
Fig. 7d : Rgularisation du col

et prparation pour la fixation
Le prioste est sutur, la capsule est ferme et le grand trochanter est refix.
Une traction colle est ralise pendant 4
semaines. Les mouvements actifs peuvent
tre commencs depuis les premiers jours
aprs lintervention. Aprs 4 semaines, la
marche sans appui peut tre autorise.
Lappui total nest autoris quaprs 2 3
mois, lorsquil y a consolidation radiologique de lpiphyse (voir exemple).
Fig. 7b : Ouverture longitudinale

du prioste du col
Le prioste du col est alors incis longitudinalement juste en avant de la zone vasculaire et autour du bord antrieur du col,
puis dcoll. La lame porte vaisseaux est
alors minutieusement dcolle de la face
postrieure jusqu la base du col.
Un ciseau gouge est introduit dans ce qui
reste du cartilage de croissance pour dcoller lpiphyse du col. Il ny a pas besoin
dutiliser un marteau pour dcoller lpiphyse. Lutilisation du marteau indique
quil y a une piphysiodse qui constitue
une contre indication la mthode.
Ds que lpiphyse est dcolle, elle se rduit de sa position subluxe dans lactabulum. Une rgularisation pour enlever le
bec cervical postrieur et raccourcir le col
fmoral, est ensuite faite. La rduction est
alors facile. Trois broches ou vis sont
Exemple dune rduction de DUNN et recul 3 ans
43
IV- OSTOTOMIE INTERTROCHAN- ordinaire, en dcubitus dorsal par abord

TRIENNE :
antrolatral de la hanche. La dissection
se fait entre le tenseur du fascia lata et le
Cest une ostotomie intertrochantrienne
moyen fessier. La capsule est ouverte lonavec flexion, abduction et rotation interne
gitudinalement puis transversalement en
de la diaphyse. Elle a t dcrite par
haut et en bas. Les berges de la capsule
[13]
IMHASER depuis 1957 et a t amsont cartes sans lutilisation dcarteurs
[8,
11,
12]
liore aprs par plusieurs auteurs
.
contre couds. Lexploration trouve une
Lintervention[13] est ralise sur table saille mtaphysaire antrieure qui cache
orthopdique, par un abord externe de partiellement ou compltement lpilextrmit suprieure du fmur. Aprs ex- physe. La taille de la portion mtaphysaire
position sous-prioste de la rgion inter- enlever est alors dtermine en fonction
trochantrienne, deux carteurs sont de limportance du glissement (la rsecplacs de part et dautre au dessus du petit tion est plus importante en cas de dplatrochanter. Un triangle osseux est rsqu cement important) et de la position de
de la rgion intertrochantrienne avec une lpiphyse (la rsection est plus importante
base antrolatrale, selon le degr et lim- en dehors en cas de varus prdominant et
portance de la bascule piphysaire. Lan- plus importante en avant en cas de dplatversion fmorale est enfin corrige par cement postrieur prdominant). Lostoune rotation interne du fragment distal. La tomie est faite laide dostotomes. Les
synthse est assure par une vis plaque fragments osseux sont enlevs. Ceci perprenant lpiphyse. Certains auteurs pr- met lpiphyse de se mettre anatomiquefrent immobiliser la hanche par un pltre ment sa position. Aprs rduction,
en lgre flexion et abduction pendant 2 lpiphyse est fixe par 3 broches ou vis.
3 mois.
Cette technique a beaucoup dinconvSOUTWICK[12] fait une ostotomie trian- nients car le risque de ncrose est lev et
gulaire avec ouverture postro-mdiale au lexposition de la tte bascule en arrire
niveau du petit trochanter, diminuant le est difficile, responsable de mauvais rsulrisque de raccourcir le fmur. Par ailleurs, tats rapports dans la majorit des sries.
cet auteur fait une tnotomie systmatique Cest pourquoi cette mthode nest pas redu tendon du psoas son insertion[11, 12]. commande par la majorit des auteurs.
La synthse tant assure par un fixateur
externe ou un pltre.
VI- OSTOTOMIE DE LA BASE DU COL :
Lostotomie trochantrienne amliore la
Cest une ostotomie base antro-supmobilit articulaire mais elle a dautres inrieure au niveau de la base du col fmoconvnients. En effet, la correction reste
ral, stabilise par broches ou vis.
limite, ne dpassant pas 45 de valgus et
60 de flexion, elle raccourci le fmur et Lintervention[17] est ralise par un abord
aggrave ainsi lingalit de longueur des latral de la hanche. Le fascia lata est inmembres infrieurs et ultrieurement, lar- cis longitudinalement, on passe entre le
moyen fessier et le tenseur du fascia lata.
throplastie de hanche est plus difficile.
Une arthrotomie large et longitudinale le
long de la face antro-suprieure du col,
V- OSTOTOMIE SOUS-CAPITALE :
est alors faite. On dsinsre le vaste latral
Lostotomie sous-capitale avec rsection pour exposer la base du grand trochanter
du cal, consiste en une ostotomie et la diaphyse fmorale proximale. La
cuniforme du col travers la physe.
jonction entre la tte fmorale et le col est
visualise et le degr de glissement valu
[1]
Lintervention
est ralise sur table
44
et compar celui des mesures faites en

propratoire. La premire ostotomie est
la plus distale, faite perpendiculairement
laxe du col fmoral, selon la direction de
la ligne intertrochantrienne. Elle arrive
jusqu la corticale postrieure du col
sans la couper. La deuxime ostotomie
est faite obliquement lostotome en restant distal par rapport la membrane
porte vaisseaux. Lostotomie peut tre
faite la scie oscillante[30]. Avant de complter lostotomie, deux clous de Steinman de 5 mm sont introduits dans le col
pour contrler sa position et celle de la
tte. Lostotomie est complte sans dpasser la corticale postrieure du col en
faisant une fracture en bois vert du col. Le
fragment osseux est enlev et lostotomie
ferme. Trois vis de 5 mm de diamtre
chacune sont introduites de la face externe de la diaphyse fmorale travers le
col pour maintenir la correction. Un pltre nest pas ncessaire en postopratoire.
Dans certains cas o le dplacement est
important, une ostotomie du grand trochanter est faite puis refix. Dans ce cas,
un pltre pelvipdieux est prfrable.
abord ilio-fmoral de la hanche et une incision de la capsule en forme de H sa

face antro-suprieure. Sil existe une
saillie antrolatrale de la mtaphyse
rsultant dune bascule piphysaire importante, elle sera taille avec un ostotome pour enlever tout obstacle la
flexion et la rotation interne. Une fentre
mtaphysaire corticale est faite avec un
petit ostotome immdiatement en dehors
de lpiphyse sur la face antro-suprieure
du col. Une trphine de 1 cm de diamtre
est introduite travers cette fentre en direction de lpiphyse. Le cartilage de
croissance est largement curet travers
ce tunnel qui sera agrandit par la curette
pour pouvoir recevoir au moins 3 greffons
cortico-spongieux prlevs de la crte
iliaque de 0.5 cm de diamtre chacun.
Ces greffons sont suffisamment longs pour
pouvoir traverser la physe. Ils sont impacts dans lpiphyse. Sil persiste un
espace, il sera combl par des greffons
spongieux. Par la suite, la fentre corticale
enleve du col fmoral est replace. La
capsule est ferme.
Le risque de ncrose avasculaire est moins

important que lostotomie sous-capitale
mais reste cependant lev, 28.5% selon
GAGE[30]. Le taux de chondrolyse est
lev, 37.6% selon cet auteur[30].
Il est important en ce temps de raliser un

contrle par amplificateur de brillance
pour sassurer que les greffons ont dpass
la physe. Ceci est facilit par la densit
corticale des greffons au sein du tissu
spongieux.
Par ailleurs, cette technique a dautres

inconvnients. La correction ne peut tre
que modre (entre 35 et 55). Le raccourcissement du col fmoral entrane une
diminution de labduction et aggrave le
raccourcissement du membre infrieur
malade.
En postopratoire, le repos au lit pendant

deux semaines est obligatoire. La marche
se fera avec deux cannes bquilles avec
un appui progressivement croissant et
guid par la fermeture de la plaque de
croissance sur les radiographies de
contrle.
Cette mthode permet une introduction

VII- PIPHYSIODESE A CIEL OUVERT des greffons au centre de la tte fmorale,
PAR GREFFE OSSEUSE :
minimisant le risque de ncrose avascuCette mthode permet dviter les risques laire. Il ny a pas de ncessit pour introdu vissage savoir la protrusion des vis, duire les greffons aussi profondment que
le risque de lsion vasculaire et lchec de les vis, donc le risque de protrusion est
moindre.
synthse.
Lintervention chirurgicale se fait par un Mais la fixation donne par les greffons est
45
moins solide que le vissage. Autre incon- Rfrences :

vnient est les pertes sanguines plus im- 1- Loder RT, Aronsson DD, Dobbs MB, Weinstein SL.
Slipped Capital Femoral Epiphysis. J Bone Joint
portantes, un temps dintervention plus
Surg 2000; 82A:1170-88.
lev et une cicatrice plus longue. Pour
2Meier M C, Meyer LC, Ferguson RL. Treatment of
ces raisons, lpiphysiodse a t abanslipped capital femoral epiphysis with a spica
donne par la majorit des auteurs.
cast. J Bone and Joint Surg 1992; 74A:1522-9.
VIII- PLTRE :
Pendant une certaine priode, limmobilisation des 2 hanches par un pltre pelvibi-pdieux pendant 3 mois, se faisait
couramment.
Ses inconvnients sont nombreux. En
effet, limmobilisation est longue et inconfortable pour ces enfants qui sont souvent
obses. La progression du glissement a t
observe dans 5 10% des cas et le risque
de chondrolyse est lev.
Pour ces raisons, limmobilisation pltre
a t abandonne par tous les auteurs
dans le traitement de lpiphysiolyse
fmorale suprieure.
3- Betz RR, Steel HH, Emper WD, Huss GK, Clancy

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47
INDICATIONS THRAPEUTIQUES
DANS LPIPHYSIOLYSE
Riadh FRIKHA
Service dOrthopdie et Traumatologie. Hpital Sahloul - Sousse
frikhariadh@yahooo.fr
I- INTRODUCTION :
Ces arguments justifient lutilisation dune

seule vis qui associe un haut taux de succs
et une prvalence basse de dplacement
complmentaire et de complications[6, 7].
La fixation par broche tait initialement
recommande chez les patients trs
jeunes en raison du risque dpiphysiodse avec le vissage. Ces piphysiodses
nont pas t observes avec le recul.
Lappui est en gnral diffr jusquau
45me jour[8].
Le traitement de lpiphysiolyse fmorale

suprieure doit tre le moins agressif possible (is primum non nocere[1]). Il dpend
essentiellement du mode volutif de lpiphysiolyse (stable ou instable, aigu ou
chronique), de limportance du dplacement et des risques propres chaque mthode. Certaines mthodes de traitement
ont t abandonnes comme les immobilisations pltres et les rductions orthoDans les formes trs dplaces (stade III
pdiques forces.
de JUDET, les avis divergent sur la
I I - P I P H Y S I O LY S E S S TA B L E S O U mthode de fixation et la ncessit de
restaurer lanatomie de lextrmit
CHRONIQUES:
suprieure du fmur. Cependant, 3 interDans les formes lgrement et modr- ventions restent prfres : lintervention
ment dplaces (stade I et II de JUDET), la de DUNN, lostotomie intertrochantfixation en place est la mthode de rf- rienne et le vissage in situ.
rence. Cette fixation demande une technique chirurgicale prcise et une bonne La rduction de DUNN, technique sduistabilit. La comparaison, sur le plan bio- sante, a abouti de bons rsultats (Fig. 2)
mcanique, entre la stabilisation par une pour certains auteurs et dans des sries
seule vis et deux vis a montr une trs l- anciennes.
gre supriorit de la fixation par deux vis
qui ne justifie pas de doubler les risques
du vissage[2] savoir la pntration intraarticulaire du matriel (Fig. 1)[3] et la sortie
de vis par la face postrieure du col fmoral et la lsion de lartre circonflexe postrieure[4, 5].
Fig. 2a : piphysiolyse gauche stade III de JUDET
Fig. 1: Chondrolyse aprs vissage par deux vis dont une est
protruse dans larticulation
48
Fig. 2b : Rduction de DUNN (Recul de 3 ans)
Fig. 2c : Rsultat radiologique 5 ans
Fig. 2d : Rsultat fonctionnel bon au recul (5ans)
Ces rsultats ont t temprs par des

sries plus rcentes. De ROSA[9] et
VELASCO[10] ont rapport un taux de
ncrose entre 12 et 15%. Nous pensons
que ce taux peut tre abaiss par une
bonne matrise de la technique et une
bonne indication surtout labsence dun
pont dpiphysiodse (Fig. 3). Ce pont doit
tre dpist ou recherch par un scanner
si un doute existe sur les radiographies
standards.
Fig. 3a : piphysiolyse stade III de JUDET
Dans les ostotomies intertrochantriennes, associes ou non un vissage

en place, la correction reste limite. Pour
certains auteurs[8], ces ostotomies nont
pas apport de rsultats trs encourageants. Nous pensons quune bonne ralisation technique prcde dune bonne
tude et de calcul dangle, garantissent
un rsultat anatomique correct surtout
quand le dplacement nest pas extrme.
Les rsultats des tudes long terme qui
ont montr la possibilit de remodelage
postopratoire de la partie proximale du
fmur, encouragent actuellement beaucoup dauteurs faire une fixation in situ
mme pour les dplacements importants
(Fig. 4)[11, 12].
Fig. 4a : piphysiolyse stade III de JUDET
Fig. 4b : Remodelage de lextrmit suprieure du fmur aprs

vissage in situ
III- PIPHYSIOLYSES INSTABLES OU

AIGUS :
Fig. 3b : TDM : Dbut dpiphysiodse
Le traitement de lpiphysiolyse fmorale

suprieure instable est plus controvers. Si
lindication chirurgicale ne se discute pas,
deux questions sont toujours controverses, le dlai de lintervention et limportance de la rduction.
A- LPIPHYSIOLYSE INSTABLE EXIGE-TELLE UNE STABILISATION URGENTE ?
Fig. 3c :
Rduction de DUNN
Fig. 3d :
volution : Ncrose piphysaire
Le choix du moment optimal de rduction

et de stabilisation dans lpiphysiolyse f49
morale suprieure instable ou aigu reste

dfinir. Il semble logique que la rduction et la stabilisation prcoce d'un dplacement instable augmentent les chances
de prservation de la vascularisation restante de l'piphyse et rduisent ainsi l'incidence de la ncrose avasculaire[13].
Toutefois, LODER[14] a montr quune rduction et une stabilisation prcoces peut
ne pas tre recommande. La signification
de 'prcoce' n'est pas, cependant, clairement dfinie et la srie de LODER[14], a inclus les piphysiolyses traites jusqu' 48
heures aprs le dbut des symptmes.
KALOGRIANITIS, UGLOW et PHILLIPS[1517] ont recommand de retarder la stabilisation jusqu' 7 jours si la stabilisation
n'est pas possible dans les 24 premires
heures du dplacement. Ces tudes ont
confirm lexistence dune priode dite
fentre risque pendant laquelle l'intervention chirurgicale augmente le risque
de ncrose avasculaire par le processus
inflammatoire accompagnant le dplacement aigu et doit tre absolument
vite[18]. Ces constatations doivent tre
interprtes avec prcautions et doivent
tre vrifies. En effet le rapport de causeeffet entre la chronologie de stabilisation
et le dveloppement de ncrose avasculaire ne peut pas tre dtermin.
Fig. 5a : piphysiolyse aigu
Fig. 5b : Rduction complte et vissage
B- LPIPHYSIOLYSE INSTABLE EXIGE-TELLE UNE RDUCTION ?
Fig. 5c : volution : Ncrose
Certains auteurs ont suggr que les lsions vasculaires surviennent au moment
du dplacement brutal, avant la rduction
et que la rduction ne contribue pas ncessairement au risque de ncrose avasculaire[19]. Dautres ont insist sur le risque
dostoncrose aprs une rduction complte (Fig. 5) ou partielle d'une piphysiolyse instable, ce qui a amen KETI[20]
proposer la fixation in situ sans rduction
comme mthode de choix pour le traitement de toutes les piphysiolyses quelque
soit le type volutif (instable ou stable).
Nous pensons que cette rduction doit

tre faite doucement, sous anesthsie gnrale et sur table orthopdique. Le chirurgien ne doit pas sacharner la
rduction parfaite. Elle peut tre, mme
incomplte avec une bascule rsiduelle
tolrable, rendant la fixation possible par
une vis (Fig. 6). Une stabilisation dattente
par une traction douce dans le plan du lit
ne semble pas modifier le taux de ncrose[22]. Lappui nest pas autoris avant
le 90me jour postopratoire pour prvenir
laggravation du dplacement[8].
50
Fig. 7b : Vissage 2 hanches
Fig. 7c : piphysiolyse droite

malgr le vissage prventif
Fig. 6a : piphysiolyse aigu
Pour dautres, ce vissage nest pas systmatique en raison des risques iatrognes,
mme avec une chirurgie la moins invasive possible (Fig. 8)[28, 29].
Fig. 6b : Rduction partielle et vissage
Fig. 8a : piphysiolyse gauche
+1 mois
+6 mois
Fig. 8b : Vissage bilatral
+3 ans 1/2
Fig. 6c : Remodelage de lextrmit suprieure

du fmur avec le temps
IV- LE VISSAGE CONTROLATRAL :

Quelle attitude adopter vis--vis de la
hanche oppose ? Cette question qui se
Fig. 8c : Sepsis profond du ct du vissage prventif
pose toujours devant toute piphysiolyse
unilatrale, ne cesse pas dtre controver[30]
se et les preuves pour et contre ne ces- Nous pensons comme MININDER , que
les risques iatrognes dpassent rarement
sent pas dtre prsentes.
les bnfices moins que la probabilit
Le risque de survenue dpiphysiolyse bi- de l'vnement indsirable ne soit imporlatrale de faon simultane ou successive tante. Ainsi nous prconisons l'observaest de 20 50%. Le vissage de la hanche tion et la surveillance dans les cas o la
controlatrale est une affaire dcole et de probabilit de survenue dune piphysioconviction du chirurgien. Pour certains, il lyse controlatrale est faible et le vissage
est de principe vu le potentiel dun dpla- prventif chez les patients ayant un risque
cement silencieux et le haut risque dune lev de survenue dune piphysiolyse
coxarthrose (Fig. 7)[23-27].
controlatrale. Nous dfinissons ainsi un
groupe haut risque dpiphysiolyse
controlatrale : les patients ayant des troubles endocriniens[31], les enfants ayant un
index de masse corporelle (BMI) suprieur
35 kg/m2[32], les patients prsentant une
piphysiolyse unilatrale avec des
Fig. 7a : piphysiolyse gauche type I de JUDET
angulations anormales de la hanche
controlatrale (antversion du col fmoral
diminue[33] et/ou un cotyle profond[34]) et
enfin les enfants prsentant des signes de
51
prglissement. LIRM peut, en effet,

dtecter prcocement une piphysiolyse
controlatrale en particulier dans la population haut risque mais le cot et lindisponibilit limitent son utilisation comme
examen de routine[35]. Dans notre pays,
nous pouvons ajouter ce groupe, les enfants de mauvaises conditions socio-coFig. 9c : Dplacement 5 mois aprs malgr le pont
nomiques pouvant ne pas consulter pour
des douleurs minimes de hanche.
VI- ABLATION DU MATRIEL :
La tendance actuelle est de ne pas faire
V- FAUT-IL VISSER QUAND IL Y A UN une ablation systmatique ou de routine
PONT DPIPHYSIODSE ?
des vis de fixation aprs fusion du carti[36]
Cette question na pas t discute dans lage de croissanc . En effet le taux de
est
les crits de la littrature. Cependant et complication de lablation du matriel
[37] et ces
considr
comme
lev
(19%)
dans les couloirs, les avis divergent entre
les partisans de labstention qui disent que complications surviennent mme si lablaleffet dun ventuel vissage est dj fait tion est effectue prcocement. Une fracaprs ablation
par lvolution spontane de lpiphysio- ture sous trochantrienne
[38] (Fig. 10). Les difficulde
vis
peut
se
voir
lyse et les partisans de lintervention prophylactique qui rapportent des cas de ts rencontres au cours de lablation des
dplacements piphysaires secondaires vis dpassent les problmes thoriques atmme avec des ponts dpiphysiodse. tribus leur conservation particulirement
Connaissant les risques de lpiphysiolyse le risque de corrosion mtallique. Nous
et les risques du vissage, il serait sage et pensons que lablation de ces vis ne doit
logique dagir en fonction de la surface pas tre systmatique et si il a t jug
dpiphysiodse. En effet, si le pont dpi- ncessaire de les enlever en cas
physiodse est ponctuel, le risque de d- dostotomie dalignement ou un remplaplacement secondaire est existant (Fig. 9) cement prothtique de hanche, lablation
et nous pensons quil faut faire un vissage. peut se faire dans le mme temps opratoire.
Ce dernier nest pas faire quand la surface dpiphysiodse est large.
Fig. 10 : Fracture sous-trochantrienne aprs ablation vis
Fig. 9a : piphysiolyse gauche avec pont dpiphysiodse
Fig. 9b : Pont dpiphysiodse
52
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54
LES COMPLICATIONS
LES COMPLICATIONS
Mahmoud BEN MAITIGUE
Service dOrthopdie et Traumatologie - Hpital Sahloul - Sousse
ben_mai_mah@yahoo.fr
I- INTRODUCTION :
Le taux de complications aprs une piphysiolyse fmorale suprieure est variable.
Il dpend de la svrit du dplacement,
de son type volutif (stable ou instable,
aigu ou chronique) et du traitement[1].
Ces complications sont domines par
lostoncrose et la chondrolyse ou coxite
laminaire court terme et la coxarthrose
long terme.
II- OSTONCROSE DE LA TTE FEMORALE :
de 60% dans le groupe dpiphysiolyse

instable. KETI[5] dans sa srie, a trouv
le mme taux dostoncrose, mais na
pas observ dostoncrose dans les
formes stables. SHINGO[6] a fait 12 angiographies slectives pour 7 piphysiolyses stables et 5 piphysiolyses
instables. Il a trouv 3 lsions du contingent postro-suprieur, toutes dans des
formes instables.
- La svrit du dplacement. Il semble
aussi que dans lpiphysiolyse instable,
le risque dostoncrose augmente avec
la svrit du dplacement. En effet,
dans la srie de KETI[5] le pourcentage
dostoncrose passe de 12.5% pour le
grade I 75% pour le grade III. Cette notion a t retrouve dans la srie de
SOCRATES[3].
Lostoncrose reprsente une complication redoutable. Son taux varie de 3

47% en fonction des sries[2]. Elle est la
consquence dune interruption vasculaire
portant sur le contingent postro-suprieur. Cette interruption peut tre initiale, - Le mauvais positionnement de la vis. Le
cause par un dplacement aigu impormatriel pos dans le cadran postro-sutant ou iatrogne. Son dlai de survenue prieur saccompagne dun taux impormoyen est de 7 mois (2 -13 mois)[3].
tant dostoncrose par traumatisme
Sur le plan clinique, lostoncrose se tra- direct du pdicule. Ce risque augmente
[5, 7]
duit par des douleurs de la hanche et un avec le nombre de vis utilises .
enraidissement articulaire. La confirma- - La rduction intempestive du dplacement.

tion diagnostique est radiologique. Le La majorit des auteurs saccordent sur
bilan radiologique standard montre au le risque important dostoncrose de la
stade de dbut, une ostocondensation rduction complte et lhyper-rduction.
puis un enfoncement de la zone ncrose Ainsi, HARMAN[8] a not 3 cas dostoqui aboutit une dformation de la tte ncrose sur 5 en cas de rduction
fmorale. Dautres examens sont prati- complte, mais il na pas trouv dostoqus dune faon non systmatique pour ncrose dans les cas ou la rduction a
apprcier la vascularisation de la tte f- t partielle. SHINGO[6] dans le seul cas
morale un stade prcoce savoir la scin- ou il a fait une angiographie pr et posttigraphie et lIRM.
opratoire, a constat une restauration
Certains facteurs semblent favoriser la sur- de lapport vasculaire aprs la rduction
partielle. Pour KETI[5], mme la rduction
venue dostoncrose :
partielle est pourvoyeuse doston- Le caractre instable ou instable. crose. La rduction intempestive par des
LODER[4] a not un taux dostoncrose manuvres forces est pourvoyeuse
55
LES COMPLICATIONS
dostoncrose par arrachement ou tire- Dans la srie multicentrique de LANCE[10]

ment des vaisseaux[1, 7].
et sur 41 cas de chondrolyses, 3 modes
volutifs ont t nots. Dans 20% des cas,
III- COXITE LAMINAIRE OU CHON- une raideur de la hanche en position
fonctionnelle, dans 50% des cas, un
DROLYSE :
enraidissement articulaire en attitude
La chondrolyse est une entit radio-cli- vicieuse et dans 30% des cas lvolution
nique qui associe principalement une rai- cest faite vers une rcupration progresdeur de la hanche et un pincement sive de la mobilit articulaire partir du
circonfrentiel de linterligne articulaire. 6me ou du 8me mois pour atteindre son
Elle a t dcrite par WALDENSTRM en maximum vers le 16me mois.
1930. Cest une complication mystrieuse
Lamlioration clinique est associe une
dont lorigine reste inconnue.
rparation radiologique avec une dispariSon taux aprs piphysiolyse est de 5 tion de la dminralisation osseuse, une
7%[9]. Elle touche avec une lgre prdo- rcupration dun interligne articulaire
minance le sexe fminin.
rgulier et de hauteur normale avec parfois
Elle se traduit cliniquement par une raideur mme un largissement par rapport au
de la hanche qui peut tre associe une cot sain ralisant un trop bel interligne. Il
attitude vicieuse. La douleur ne vient pas au persiste frquemment des squelles radiopremier plan chez la majorit des patients. logiques tels que des ostophytes du bord
externe du cotyle avec un aspect en miroir
La limitation articulaire touche principa- et un cotyle profond.
lement lextension, la rotation interne et
ladduction. Il existe une importante En cas dvolution dfavorable, les anocontracture musculaire qui disparait sous malies radiologiques sont frquentes :
anesthsi gnrale, permettant un gain dformation de la tte fmorale avec un
aspect caractristique de tte triangulaire,
damplitude articulaire.
une rupture du cintre cervico-obturateur,
Le diagnostic est confirm par la radiogra- ascension de la tte en rapport avec la
phie. Les anomalies caractristiques de la diminution de la hauteur cphalique et
chondrolyse sont au nombre de quatre, agrandissement du cotyle secondaire
une dminralisation osseuse touchant la une destruction osseuse sous-chondrale.
tte fmorale et le cotyle, un pincement Cet largissement de linterligne est bien
de linterligne articulaire circonfrentiel visible sous anesthsie gnrale.
de plus de 50% ou en cas datteinte bilatrale un interligne articulaire dpaisseur Les signes darthrose peuvent survenir prinfrieur 3 mm, une disparition de la cocement.
ligne osseuse sous-chondrale et une Ltude anatomopathologique montre que
soudure du cartilage de conjugaison. cette pathologie touche la fois la synoLes deux derniers lments peuvent tres viale, le cartilage et los sous-chondral[10, 11].
absents.
La synoviale est dmateuse et inflammatoire, le cartilage articulaire est le sige
La biologie est normale.
de fissures, tapisses de fibrine et pouvant
Lvolution de la chondrolyse est imprvi- atteindre los sous chondral crant ainsi
sible. Les facteurs de mauvais pronostic des micro-fractures. Enfin, los sous-chonsont reprsents par lapparition dattitude dral est mince avec prsence de bourvicieuse et la douleur. Lapparition geons conjonctivo-vasculaires. Toutes ces
distance de phnomnes douloureux lsions ressemblent celles constates
tmoigne de lsions arthrosiques dans larthrose dgnrative.
dbutantes.
56
LES COMPLICATIONS
La pathognie de la chondrolyse reste

inconnue. Plusieurs hypothses ont t
proposes. Lhypothse auto-immune
semble la plus admise[11, 12]. La destruction
du cartilage permet lexposition des antignes cartilagineux qui induisent la formation dauto-anticorps. Ce processus
aboutit progressivement la destruction
articulaire.
qui met en jeu le pronostic fonctionnel de

la hanche. Cest une complication tardive
de lpiphysiolyse en dehors de lostoncrose et de la chondrolyse.
Sur le plan clinique, la boiterie et la douleur sont les principaux signes fonctionnels. Lexamen physique trouve souvent
un stade tardif une attitude vicieuse en
flexum rotation externe et une limitation
La chondrolyse peut rarement survenir de la mobilit articulaire qui touche
spontanment sur une piphysiolyse non essentiellement lextension et la rotation
traite (Fig. 1). Elle est plus frquente aprs interne.
traitement de lpiphysiolyse (Fig. 2).
La radiographie standard montre les 4
signes cardinaux darthrose savoir le
pincement de linterligne articulaire, les
ostophytes, les godes et lostocondensation de los sous-chondral.
La frquence de la coxarthrose aprs
piphysiolyse est variable. MONIN[16] a
rapport un taux de 60% 19 ans de
recul. Par contre ORDEBERG[17] dans sa
Cependant, plusieurs facteurs semblent srie de 35 malades, na pas not de
favoriser la survenue de la chondrolyse. coxarthrose aprs un recul moyen de 34
Limportance du dplacement est le premier ans.
facteur. Dans la srie de DAGHER[13], le
pourcentage de chondrolyse est de 30% La tolrance clinique de larthrose est
pour les formes trs dplaces et 5% pour souvent bonne puisque dans la srie de
MONIN[16], 8 cas sur 18 taient cliniqueles formes peu dplaces.
ment parfaits. WILSON[18] a trouv 80%
Le 2me facteur est la saillie intra-articulaire de bons rsultats fonctionnels malgr les
du matriel de fixation (Fig. 3)[14]. Pour cer- signes radiologiques darthrose.
tains, il semble que leffraction articulaire
peropratoire nest pas une cause favori- Il existe une corrlation statistiquement
significative entre la survenue de
sante[15].
larthrose et la bascule rsiduelle[19]. Cette
Les ostotomies intertrochantriennes re- limite est de 40 dans la srie de
prsentent le 3me facteur et semblent fa- MONIN[16] et 30 dans la srie de
voriser la survenue de chondrolyse par WILSON[18]. Il existe aussi une corrlation
laugmentation de la pression intra-articu- entre larthrose et la prsence de complilaire qui est due la retente capsulaire. cations, ostoncrose et chondrolyse.
LANCE[10] sur les 41 cas de chondrolyses, Pour LEUNIG[20], les lsions cartilagia retrouv 10 cas dostotomies intertro- neuses sont frquentes et prcoces. Elles
chantriennes. Dans la srie dALVIN[11], sont secondaires un conflit entre la mle taux de chondrolyse dans les ostoto- taphyse et le cartilage actabulaire, cest
mies intertrochantriennes est de 59%.
le syndrome daccrochage cervico-actabulaire (Impingment syndrome).
IV- COXARTHROSE :
En dehors de ces 3 principales complicaLa coxarthrose est une complication grave tions, il existe dautres complications qui
Fig. 1 : Chondrolyse droite sur
piphysiolyse non traite
Fig. 2 : Chondrolyse aprs

rduction de DUNN
57
LES COMPLICATIONS
sont lies surtout au traitement chirurgical. a t rapporte dans la littrature.

BRION[22], dans une srie de 46 piphysiolyses stables, a trouv une poursuite du
V- AUTRES COMPLICATIONS :
dplacement (> 10) dans 20% des cas.
Elles ne sont pas rares. Elles sont surtout Cette progression est plus frquente chez
lies au traitement chirurgical.
les patients jeunes (Fig. 5). BRION[22] na
pas not de progression si la prise piphyA- INGALIT DE LONGUEUR DES saire par la vis tait suprieure 5 pas de
vis et na pas trouv de corrlation entre le
MEMBRES INFRIEURS :
dplacement et la position de la vis.
Malgr sa frquence dans lpiphysiolyse,
lingalit de longueur des membres infrieurs est souvent mconnue ou nglige.
Dans les formes unilatrales, elle est suprieure 1 cm dans 84% des cas[16]. Elle
est due la fusion du cartilage de conjugaison et la dformation squellaire de
lextrmit suprieure du fmur. Certains
facteurs favorisent cette ingalit[21] tels
Fig. 5a : Vissage pour piphysiolyse droite
que le dbut prcoce de lpiphysiolyse,
la persistance dun dplacement important aprs fixation, labsence de fixation
controlatrale et les ostotomies inter-trochantriennes.
B- DFORMATION DE LEXTRMIT
SUPRIEURE DU FMUR :
La dformation de lextrmit suprieure
du fmur en coxa vara breva est frquente
et souvent mconnue (Fig. 4). Elle se voit
chez les patients jeunes qui ont un potentiel de croissance important. Cette dformation est due larrt de la croissance
du col fmoral par effet dpiphysiodse
du vissage et la diminution du remodelage mtaphyso-piphysaire[7].
Fig. 5b : Progression du glissement piphysaire
D- COMPLICATIONS DU MATRIEL :
Elles sont frquentes. Leur taux peut
atteindre 50%[22-24]. Il peut sagir de rupture du matriel (Fig. 6) ou de fracture
sous-trochantrienne qui est une complication srieuse due la fragilisation de la
corticale externe. Son dlai de survenue
varie de 3 jours 1 mois[25].
Fig. 4 : Coxa vara breva bilatrale aprs vissage

pour piphysiolyse
Fig. 6 : fracture de vis
C- LA PROGRESSION DU GLISSEMENT
APRS VISSAGE :
La progression du glissement aprs vissage
58
LES COMPLICATIONS
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59
TRAITEMENT DES COMPLICATIONS

Safouene BEN SLAMA
Service dOrthopdie et Traumatologie. Hpital Mohamed Tahar Maamouri - Nabeul
safouanebenslama@yahoo.fr
I - T R A I T E M E N T D E L A C O X I T E persistance de la raideur et de rcidive de

LAMINAIRE :
lattitude vicieuse.
La coxite laminaire est une complication
redoutable et imprvisible dont le traitement ne se conoit quen milieu hospitalier[1, 2].
Le traitement est essentiellement orthopdique. La traction-suspension prolonge
(> 4 mois) reprsente le traitement habituel de la chondrolyse. Cette traction
saccompagne dune rducation de la
hanche. La mobilisation favorise la lubrification articulaire. Il sagit dun traitement
long puisque la traction doit tre garde
au moins 4 mois et peut aller jusqu 12
mois[3]. Une mobilisation sous anesthsie
gnrale peut y tre associe en cas de
raideur majeure. Des gestes complmentaires type de tnotomie peuvent tre
raliss en cas de rtractions importantes.
Fig. 1a : Chondrolyse aprs

une rduction de DUNN
chez une fille
Fig. 1b : PTH lge de 25

ans pour raideur invalidante
II- TRAITEMENT DE LOSTONCROSE

AVASCULAIRE :
Lostoncrose avasculaire de la tte
fmorale est dans beaucoup de cas, due
une erreur technique[4]. Le traitement est
donc essentiellement prventif en vitant
toute manuvre de rduction intempestive.
Une fois lostoncrose apparue, mis
part lablation du matriel en cas de
protrusion ventuelle, le traitement sera
initialement conservateur. Il visera
essaiera de limiter le risque de dformation
de la tte par une dcharge prolonge.
Les contraintes du traitement orthopdique sont lourdes en sachant que les

rsultats ne sont pas toujours bons, seulement 44% de bons et trs bons selon
CARLIOZ et SERINGE[3]. Le patient et sa
famille ainsi que le chirurgien doivent Certains ont tent le rtablissement de la
sphricit de la tte par la technique de
sarmer de patience.
lvidement bourrage. Enfin, devant une
Le traitement chirurgical nest gnralement ncrose svre avec effondrement total de
indiqu quau stade de squelles. lpiphyse, une arthrodse ou un remplaIl sadresse aux dformations architectu- cement prothtique total peuvent savrer
rales de lpiphyse fmorale et la ncessaire.
coxarthrose prcoce. Il fait appel aux
ostotomies sous-trochantriennes de
rorientation dans le but de corriger les III- TRAITEMENT DES SQUELLES
ARCHITECTURALES :
dformations en coxa vara et retrorsa. Le
retentissement clinique de la coxarthrose Lingalit de longueur des membres infsecondaire est souvent faible. Larthroplas- rieurs est souvent infrieure 3 cm et son
tie totale de hanche est rarement indique traitement se limite la compensation par
et se fait souvent sur des hanches doulou- talonnette.
reuses et surtout raides en attitude vi[5]
cieuse (Fig. 1) avec un risque important de Dcrite par GANZ , losto-chondroplastie
60
de la tte et du col du fmur reprsente

une technique sduisante pour le traitement du syndrome dimpingement
fmoro-actabulaire. Elle consiste en une
rsection plastique ostochondrale visant
restaurer la sphricit de la tte fmorale[6].
Des dformations importantes peuvent
exister en fin de croissance, en coxa vara
et/ou coxa retrorsa. On peut raliser alors
Fig. 3c : Dbut de tlescopage
des ostotomies sous-trochantriennes de
rorientation (Fig. 2) dans le but de valgiser et de corriger le dfaut de rotation et IV- TRAITEMENT DE LA COXARTHROSE :
de flexion et ceci afin damliorer la
La coxarthrose secondaire est souvent
congruence articulaire et diminuer le
bien tolre. La prothse totale de hanche
risque d'arthrose.
nest indique quen cas de douleurs invalidantes avec retentissement fonctionnel
majeur (Fig. 4).
Fig. 2a : Dformation
importante du fmur
proximal
Fig. 2b : Ostotomie
sous-trochantrienne
de rorientation
Pour les coxa vara breva, squelles de

lpiphysiodse thrapeutique du cartilage
de croissance sous-capital, le traitement
peut tre prventif en vitant de mettre
des vis filetage compressif. Nous trouvons dans la littrature 3 propositions
ingnieuses permettant la fixation piphysaire et la croissance du col en mme
temps: les vis lisses filetage proximal de
BERARD, les Hook Stryker pin et les vis
filetage distal sans tte. Devant les insuffisances de ces 3 systmes de fixation, nous
proposons une vis tlescopique double
filetage proximal et distal (Fig. 3).
Fig. 3b : Vissage bilatral par vis tlescopique
Fig. 3a : Coxarthrose sur piphysiolyse non traite

chez un homme de 40 ans
Fig. 3b : PTH lge de 40 ans
V- PERSPECTIVES :
Le traitement des complications de lpiphysiolyse semble tre ce jour insuffisant. Nous pensons nanmoins, que de
nombreuses perspectives existent et de
vastes terrains de recherche peuvent tre
explors.
En partant de la ressemblance anatomopathologique de larthrose et la chondrolyse,
61
la visco-supplmentation, notamment par

lacide hyaluronique (AH) pourrait trouver
son indication ds la dcouverte de signes
voquant la survenue dune coxite laminaire. En formant une couche visqueuse
couvrant le cartilage articulaire, lAH agit
en tant que barrire mcanique contre les
rcepteurs de la douleur et les cellules
inflammatoires et altre le chimiotactisme
des cellules immunitaires[7]. De nombreuses tudes attestent son efficacit et
son innocuit in vivo si bien quil fait
partie actuellement de lalgorithme thrapeutique de la gonarthrose du Collge
Amricain de Rhumatologie[8]. Bien que
la hanche soit moins accessible que le
genou, de nombreuses publications sont
retrouves dans la littrature. Elles
concluent des rsultats satisfaisants de
la visco-supplmentation au niveau de la
hanche arthrosique[9].
De mme, un stade prcoce de ncrose
piphysaire et avant lapparition de la
dformation de la tte fmorale, les
biphosphonates permettraient, en inhibant la rsorption osseuse, de prserver le
capital trabculaire restant et prviendraient par consquent leffondrement de
la tte[10]. En effet, si on considre que
lpiphyse est une tente, le cartilage son
toit et les traves ses montants, les biphosphonates renforceraient les montants de la
tente et prviendraient leffondrement du
toit de la tente. La revascularisation secondaire se fera alors sur une tte non dforme et congruente.
VI- DPISTAGE :
De nombreuses pathologies associes
lobsit infantile sont dcrites dans littrature[11]. A cot des pathologies dordre
gnral telles que diabte, maladies
cardio-vasculaires, maladies hpatiques,
des complications osto-articulaires doivent
tre recherches telles que la maladie de
BLOUNT et les pathologies rachidiennes.
Cest l que se trouve particulirement
lintrt du dpistage notamment de
lpiphysiolyse fmorale suprieure.
62
VII- CONCLUSION :
Il sagit dun traitement long et difficile
pour le patient et peu gratifiant pour le
chirurgien. Les complications peuvent
tre graves puisquelles peuvent aboutir
la coxarthrose chez un sujet jeune.
Le traitement reste avant tout prventif en
prnant le dpistage essentiellement chez
les enfants obses, en stoppant lusure du
cartilage ds la dcouverte de signes
voquant une chondrolyse et en dpistant
prcocement la ncrose piphysaire afin
de prvenir laffaissement secondaire de
lpiphyse.
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63
TUDE DE LA SRIE MULTICENTRIQUE

Walid SAIED - Hatem ABBASSI - Maher BARSAOUI
Service dOrthopdie de lEnfant et lAdolescent. Hpital dEnfants de Tunis - Tunis
walidsaied@voila.fr
Nous avons collect pour ce symposium, 10.8%.

240 dossiers dpiphysiolyse fmorale suprieure. Ces dossiers sont provenus de
presque tous les services hospitalo-universitaires de la Tunisie. Notre tude est purement rtrospective et les malades qui ont
t traits aprs le dbut de la prparation
de ce travail nont pas t inclus. Tous ces
dossiers ont t tudis par une mme
personne et lanalyse statistique des donGraph 2 : Rpartition des patients en fonction du mois
nes collectes a t ralise laide du
de consultation
logiciel SPSS11.0 dans le Dpartement de
Statistiques et dEpidmiologie de la Fa- Dans 71 % des cas, on a relev une surcharge pondrale.
cult de Mdecine de Tunis.
Une prdominance datteinte du cot
gauche a t constate avec 158 hanches
(65%) contre 111 hanches pour le cot
Vingt neuf patients avaient une atteinte bidroit.
latrale soit au total 269 piphysiolyses. Il
y avait 164 garons contre 76 filles soit un Initialement, 29 patients avaient une atteinte bilatrale (12%). Lors du suivi des
sexe ratio de 2.17.
malades, il y a eu apparition de 19 cas
supplmentaires ramenant le total 20%.
Le dlai moyen de latteinte du cot
controlatrale tait dun an avec des extrmes allant de 1 mois 2 ans.
I- PIDMIOLOGIE :
50
Fille
40
Garon
30
20
10
0
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Graph 1 : Age en fonction du sexe
Lge moyen lors du diagnostic tait de 14

ans et demi pour les garons (avec des extrmes allant de 10 19 ans) et de 12 ans
et 4 mois pour les filles (avec des extrmes
allant de 8 16 ans).
Lpiphysiolyse a t diagnostique surtout lors de la saison estivale (33% des
cas) et avec un degr moindre pour le
printemps (28%) avec une diffrence statistiquement significative (p = 0.02). Le
mois de juillet tait le mois de prdilection avec un pic de frquence absolu avec
64
Lpiphysiolyse a t classe chronique

dans 109 cas soit 40.5%, aigue sur fond
chronique dans 108 cas soit 40.2% et
aigu dans seulement 52 cas (19.3%).
Si on essaye de classer ces piphysiolyses
en fonction de la possibilit de marche,
donc en fonction de la stabilit piphysaire, on aura 145 piphysiolyses instables
dont 15 hanches taient classes chroniques (10%) et 124 piphysiolyses stables dont 25 taient considres comme
aigus (20%). Cest que nous avons appel
la renconstrution de lclipse.

Graph 4 : Stade de JUDET en fonction du type volutif
Graph 3 : Renconstrution de lclipse : correspondance chronicit

et stabilit
Un scanner a t fait chez 20 malades,

ayant une piphysiolyse progressive, la
recherche dun pont dpiphysiodse. Ce
dernier a t objectiv dans 9 cas. Lantversion du col fmorale na en aucun cas
t tudie.
Les patients ont consult avec un retard de

2 mois en moyenne aprs le dbut de la III- TRAITEMENT :
symptomatologie avec des extrmes oscilUn vissage a t fait dans 233 cas soit
lant entre 0 mois et 2 ans.
90%. Le vissage a t prcd dune rLors du diagnostic, la notion de trauma- duction dans 104 cas. Une ostotomie
tisme tait prsente dans 43.5% et les inter-trochantrienne de rorientation a
douleurs de la hanche taient prsentes t faite dans 5 cas soit 2%. Une intervenchez plus que 90% des patients. Par ail- tion de DUNN a t pratique dans 10
leurs, les patients se plaignaient de gonal- cas soit 4%. Pour 5 cas, 2%, rien na t
gies dans 17.6% des cas.
fait car il y avait une piphysiodse ou la
lsion tait trs volue lors du diagnostic.
II- IMAGERIE :
Sur la radiographie standard de face, la
ligne de KLEIN coupait lpiphyse fmorale dans 27%, tangente lpiphyse dans
41% et passait en dehors de la tte dans
31% des cas. Un aspect feuillet du cartilage de conjugaison a t objectiv dans
13.5% des cas.
Indpendamment du type volutif (chronicit ou stabilit) de lpiphysiolyse, et en
fonction de la classification de JUDET, le
glissement piphysaire tait minime (stade I)
dans 38%, modr (stade II) dans 40% et
important (stade III) dans 22% des cas.
Le vissage a t fait dans presque tous les

stades I sauf 4 cas ou on a fait un pinning
de lpiphyse fmorale, dans 91% des
stades II et 84% des stades III.
Les vis utilises taient soit filetage
continu (WITVOET) soit filetage distal.
Pour les lsions instables, le dlai de chirurgie tait important. En effet, seulement
2% de ces patients ont t oprs dans les
premires 24 heures. Dans plus de 90%
des cas, lintervention chirurgicale a t
faite une semaine aprs.
On a remarqu aussi que la rpartition des

diffrents stades de la classification de
JUDET, en fonction du type volutif (aigu,
chronique et aigu sur chronique), tait
grossirement la mme.
Tableau 4 : Dlai de chirurgie pour les EFS instables
Pour les 10 interventions de DUNN, il

sagissait dune piphysiolyse chronique
dans 6 cas et dune piphysiolyse aigu
sur chronique dans les 4 autres cas. Le
glissement tait important dans 9 cas
65
(stade III de JUDET) et modr dans un cas signes darthrose aprs un recul moyen de
(stade II).
3 ans et 4 mois, avec des extrmes de un
mois et 9 ans. Dans 80% des cas, ctait
IV- RSULTATS SUR LPIPHYSIODSE :
un glissement progressif.
Lpiphysiodse a t obtenue en
Nous avons not aussi 10 cas de sepsis
moyenne 5 mois et demi aprs la chirurdont 3 survenus sur la hanche saine traite
gie avec des extrmes de 2 mois et 3 ans.
par un vissage prventif, ncessitant
Le dlai dpiphysiodse tait de 7 mois
lablation de matriel pour tous les paet une semaine en moyenne pour le stade
tients.
I de JUDET et 4 mois et demi pour les
stades II et III. Cette diffrence tait signiVI- TRAITEMENT DES COMPLICATIONS :
ficative.
V- COMPLICATIONS :
Une ostotomie inter-trochantrienne de

rorientation a t faite dans 5 cas.
Nous dplorons dans cette tude, 24 cas Pour les cas de ncrose et de coxite lamide ncrose de la tte fmorale.
naire, il a t fait uniquement une ablation
du matriel associe une dcharge dans
Cette ncrose tait partielle dans 15 cas
tous les cas.
dont 12 lsions classes aigus contre 11
classes instables.
Lablation de matriel a t faite chez 66
patients et 86 hanches et elle sest comLa ncrose tait totale dans 9 cas dont 6
plique de fracture dans 4 cas trait par
lsions classes aigus contre 7 classes
une lame plaque dans 3 cas et un fixateur
instables.
externe dans un cas.
On remarque alors que les deux types de
classification sont troitement lis par rapport la ncrose. La marge de diffrence
tait minime.
La ncrose a compliqu lvolution de 6
piphysiolyses stables et dans 4 cas,
ctait la suite dune intervention de
DUNN.
La frquence de ncrose tait plus importante en cas de rduction peropratoire
avec 95% pour tous les cas o il y avait
une composante aigu et dans 83 % o la
lsion a t classe instable.
On relve 11 cas de coxite laminaire.
Dans 9 cas, il y avait une effraction articulaire par le matriel dostosynthse.
Langle moyen de bascule chez ces 11
patients, tait de 48 contre 39 pour le
reste de la srie. Dans 9 cas, il sagissait
dune piphysiolyse aigu sur chronique
et dans 2 cas, le glissement tait progressif.
Dans 17 cas (7%), il y avait dj des
66

Epiphysiolyse Fémorale Supérieure (SOTCOT 2007)

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