29/1/2015

ApuntesdeReumatologa

Gota
Condrocalcinosis

Definicin
La Gota es una enfermedad articular crnica, caracterizada por episodios agudos de
inflamacinarticular,habitualmenteautodelimitadaylaquenodejasecuelasenlosprimeros
aos de evolucin de la enfermedad. Con cierta frecuencia se encuentran ndulos
subcutneoscaractersticosllamadostofosytambinseasociaconlitiasisrenal.
En la actualidad se reconoce universalmente que la gota es una enfermedad inducida por
depsitodecristalesdeuratodesodio.Enlosltimosaos,lainvestigacinsehacentrado
enlasntesisdecidorico,enlosfenmenosdecristalizacinyenlosmecanismosdela
inflamacinproducidaporcristales.

Metabolismodelaspurinasysusderivados
Elcidoricoeselproductoterminaldelcatabolismodelaspurinasysusvasmetablicas,
ahorabien documentadas, se resumen en la figura 1. El total corporal de cido rico es de
aproximadamente 1200mg y la uricemia tiene un valor promedio de 5.0mg/dl. Se estima
como normal, valores de uricemia hasta de 7.0 mg/dl, que corresponde al lmite de la
solubilidad del urato en el plasma, medido por mtodos enzimticos si se mide por otros
mtodos,lascifrassonunpocomayores.EstudiosrealizadosenChile,hanestablecidoenun
universode1019sujetos,quelauricemiapromedioen850hombresesde5.37mg/dlyen
169 mujeres de 4.16 mg/dl. Como la distribucin de los valores en esta poblacin no es
gaussiana,seevaluaronlospercentiles2.5y97.5,paracaracterizarelintervalodeconfianza
queincluyeun95%delamuestra.As,elrangodeuricemiaparaloshombresfluctuentre
3.3y7.8mg/dly en las mujeres, entre 2.6 y 6.0 mg/dl. Estas diferencias por sexo, se han
explicado por un mayor clearance de uratos en las mujeres relacionado con el nivel de
estrgenos.Despusdelamenopausia,lasdiferenciastiendenadesaparecer.Delapoblacin
dehombresestudiada,2.5%(21sujetos)tienenhiperuricemiatantodesdeunpuntodevista
fsicoqumicocomoestadstico,entantoqueningunamujertuvohiperuricemiaporsobreel
niveldesolubilidaddelurato.
El urato es filtrado en el rin en su totalidad y reabsorbido en un 99% en los tbulos
proximalesluego es resecretado en un 50% en el asa descendente y reabsorbido en ms o
menosun40%enelasaascendente.Deestemodo,seexcretaentreun6a12%delofiltrado
originalmente, lo que corresponde a una uricosuria de 300 a 600 mg/24hrs. Se denomina
hiperexcretoresalosindividuosquetienenuricosuriassuperioresa600mg/24hrs,mientras
estnconunadietapobreenpurinasyserelacionaconunasobreproduccindeurato.
Laspurinasingeridasenladieta,verTabla1,correspondeaproximadamenteaun20%dela
uricemia de un sujeto. El resto est dado por un balance entre lo que se produce
metablicamenteyloqueseexcreta.Desdeunpuntodevistaprctico,seconsideraque la
hiperuricemia en los gotosos es secundaria a un aumento en la sntesis, a un defecto en la
excrecin o a una combinacin de ambos. Alrededor de un 20 a 30% de los gotosos son
hiperexcretores,peroporotrolado,Simkinhademostradoquelosenfermoscongotatienen
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una disminucin de la excrecin de urato en un 41% comparado con los controles, para
cualquier nivel de uricemia que se compare. Los gotosos requieren uricemia 2 a 3 mg
mayores que los controles para llegar a una excrecin de urato equivalente. Esto tambin
explicaqueestosenfermosseanmuysensiblesaunaingestinmasivadepurinas,elevando
desproporcionadamentesusnivelesdeuricemiaenformatransitoria.

Tabla1.
ContenidoDePurinasPor100Grs.DeAlimento

GrupoI
GrupoIII
GrupoIII

(015mgr)
(50100)
(150800)
Verduras
Carnes
Anchoa
Frutas
Avesdecorral
Sardinas
Leche
Pescados
Hgado
Quesos
Mariscos
Riones
Huevos
Porotossecos
Sesos
Cereales
Lentejas
ExtractosdeCarne
Pan
Espinacas
Guatitas
Azcares
Grasas
AdaptadodeTURNERHandbookofdietTherapy4EdicinUniversityof
Chicago.PressChicago1965
La cristalizacin del urato es un problema no bien comprendido. La hiperuricemia es una
causa necesaria, pero no suficiente para explicar la Gota. As es como la aparicin de la
artritis est en relacin con los niveles de uricemia aunque esta relacin no es absoluta.
Tomado de un modo general, alrededor de un 20% de los individuos hiperuricmicos
desarrollarngota.Separadosporuricemia,sehavistoenelestudiodeFraminghamque9de
10hiperuricmicossobre9mg/dldesarrollarongotaalcabode14aosdeseguimiento,en
tantoqueslolohicieron10 de 40 sujetos con uricemia entre 8 y 9 mg/dl seguidos por el
mismoperodo.Estodemuestraqueloshiperuricmicospuedenpasarmuchosaosotodala
vida sin que cristalice el urato en situacin de sobresaturacin. Se han buscado agentes
nucleantesyexistenalgunos datos que involucran a los proteoglicanos aislados del lquido
sinovialdelosgotososenestefenmeno.Estosdatosnoson,sinembargo,universalmente
aceptados.
ElcidoricocirculacomouratomonosdicoenelplasmaaunpH7.4.AlbajarelpH,se
disocia el tomo de sodio y se transforma en cido rico, como sucede en la orina. Eso
explica entonces, que los cristales que se encuentran en el tejido conectivo o en los
parnquimas sean de urato en tanto que los cristales de los clculos renales sean de cido
rico,queesmenossolublequeelurato,dedondelanecesidaddealcalinizarlaorinacomo
unmododedisolverlosclculosdecidoricoquesevenenlosgotosos.

Inflamacin
Almomentodelaartritisagudagotosa,seencuentrancristalesdeuratodesodioenellquido
sinovialqueprovienendeprecipitacinreciente,secundariaamecanismosdesencadenantes,
obienderivandelarupturadedepsitoscritalinossinovialesacumuladosalolargodeaos
de hiperuricemia. Es interesante sealar, que ms que hiperuricemia mantenida, lo que
muchas veces desencadena un ataque es la rpida variacin de uricemia, elevacin o
descenso,enestosenfermos.Asporejemplo,despusdeunacomidacopiosaconalcohol,
lacrisisdegotasepresentaentre18a80horasdespusdequelacomidafueraingerida,en
losmomentosenquelauricemiaestvolviendoalosnivelesdeprecomida.Estotambin
pudieraexplicarlascrisisdegotaenlospostoperados,enqueaumentalauricosuriayvaran
bruscamentelosnivelesplasmticos.
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El cristal en la articulacin, interacciona con los sistemas de complemento, coagulacin,

kininas y plasmingeno, poniendo en marcha la cascada enzimtica respectiva que genera
numerosas molculas con efecto inflamatorio, como las que aumentan la permeabilidad
vascular,lasqueinducendolorylasquesonquemotcticas.Porotrolado,lainteraccinde
loscristalesconmembranascelulares,determinalaliberacindeserotoninadelasplaquetas,
colagenasade los fibroblastos y polimorfonucleares y es fundamental en la fagocitosis. Es
posible que los cristales sufran cierto grado de opsonizacin por IgG adsorbida en su
superficie, lo que facilita su fagocitosis. Esta es seguida de la rpida disolucin de la
membranafagolisosomalasociadaaedemaymuertecelularconliberacindelcristal.
La razn por la que el ataque agudo de gota termina en forma espontnea seguramente es
multifactorial.Porun lado puede existir un fenmeno de secuestro de cristales por clulas
fagocticasenlasinovialyunaumentoen lasolubilidad al aumentarla temperaturaporla
hiperhemiaconcomitantesinembargo,muchasvecesengotososencontramoscristalesenel
lquidosinovialdearticulacionesmuypocoinflamadas.Esprobablequeestosucedaporel
recubrimiento de los cristales por molculas, como las apolipoprotenas, que ocultan los
sitios de interaccin de los cristales con las membranas celulares impidiendo as que se
genere el proceso inflamatorio. Esto tambin podra explicar la baja correlacin entre la
cantidaddecristalesquesevenalmicroscopioconlaintensidaddelainflamacinclnica.

Cuadroclnico
1.Gotaaguda
Lagotaesunaenfermedadqueafectadepreferencialasextremidadesinferioresen
alrededordeun50%delasveces,elprimerataquedegotaafectala1metatarsofalngica
(Podagra)yenel90%deloscasos,esaarticulacinescomprometidaenalgnmomentode
laevolucin.Lapresentacininicialcomopoliartritisagudaesmuyraraenhombres
(aproximadamenteun3%),aunqueenlospacientesconaosdeenfermedad,noes
infrecuentequeunnuevobroteseapoliarticular.Enmujeres,lapresentacinpoliarticular
inicialesmuchomsfrecuente,alrededordeun20%.Elataquepuedeserprecipitadopor
trauma,excesoalcohlicooenfermedadintercurrente.Sepresentahabitualmenteenla
noche,notandoelenfermodoloragudoalapoyarelpieallevantarseenlamaana.Seha
planteadoquedurantelanoche,sereabsorbeaguamsrpidamentequeuratodesdeel
espacioarticularalplasma,dejandounasituacindeconcentracinaumentadadeuratoenel
lquidosinovial,loquefavorecerasuprecipitacin.Porotrolado,latemperaturaenlas
articulacionesdistalesesmenor,favoreciendolaformacindecristales.
Juntoconeldolor,elenfermonotaaumentodevolumenyenrojecimientodelazona
afectada.Eldolorpuedeserextraordinariamenteintensoincapacitandoalapersonaalpunto
denotolerarelpesodelassbanassobreelpie.Muchasvecesseacompaadefiebre,
elevacindelavelocidaddesedimentacinyleucocitosis.Crisisbanalesdedolorenesa
articulacin,depocashorasdeduracin,amenudosonrelatadasporestosenfermosaos
antesdetenerestegranepisodioartrtico.Estaprimeracrisispuededurardepocosdasa
pocassemanasysanacondescamacindelapiel.Ocasionalmente,lainflamacinest
confinadaalaspartesblandas,bursas,vainastendinosasotejidoperiarticularypuede
simularunacelulitis.
Esteepisodioagudocedeenformaabsolutasindejarsecuelas.
Enlascrisisdegotaaguda,haytambininflamacindepartesblandasyaveces,sloexiste
staconfundindoseconcelulitis.

2.Gotacrnicatofcea
Enestaformadelaenfermedad,elpooldeuratopuedeelevarsehasta20o50vecessobrelo
normalysloocurreenenfermosconhiperuricemiasgravesyprolongadas,concrisisde
gota,muchasvecespoliarticular,demsde10aosdeevolucin.Muyraravez,haytofos
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pequeosalmomentodelprimerataque.Estosehadescritoenenfermoscongotasecundaria
aenfermedadmieloproliferativa.
Grandesdepsitosdeuratoseacumulanenlostejidossubcutneosoperiarticularesyanen
elespesordelosparnquimas.Estosdepsitosestnmezcladosconunamatrizproteicaque
contieneinmunoglobulinaypuedenestarrodeadosporfibrosisyclulasinflamatorias.Sin
embargo,sonhabitualmenteasintomticosanoserqueproduzcanmolestiasporsutamao.
Lossitiosdondeseencuentranmsfrecuentementesonlospies,lasorejas,loscodosyel
tendndeAquiles.Enlasmanos,supresenciapuededarunaspectoquesepuedeconfundir
conlaArtritisReumatodea.Caractersticamente,lostofossuelentenerzonasnacaradasen
susuperficiequeayudanahacereldiagnsticodiferencialconndulosreumatodeos.Es
corrienteencontrarquecuandohaytofos,existedaoarticularradiolgico.

Diagnsticodelagota
Como el tratamiento de esta enfermedad es por muchos aos o por toda la vida, su
diagnstico debe estar asentado sobre bases slidas. Muchos individuos pueden tener
hiperuricemia,peroslounaminoradesarrollarlaenfermedad.
El nico modo de establecer el diagnstico, es la observacin de los cristales de urato de
sodio. Estos se pueden obtener de articulaciones inflamadas o de ndulos subcutneos
(tofos).Lavisindeloscristalesenlamicroscopacorrientehace el diagnstico altamente
probable.Lavisinbajoluzpolarizadalocertificaalprecisarlacaractersticabirrefringencia
negativa.Muchasvecessinembargo,noesposibleobtenerlquidosinovial para el estudio
correspondiente y se debe basar en aspectos clnicos, como la rapidez de instalacin, lo
agudodelainflamacin,historiadeepisodiossimilaressinsecuelas,etc.
Desde un punto de vista personal el diagnstico de gota se hace en cualquiera de las
siguientescondiciones:
1. Demostracindecristalesintracelularesconbirrefringencianegativaenel1quido
articular.
2. Demostracindeestoscristalesenlabiopsiaopuncindeuntofo.
3. Enausenciadecristalesidentificables,conunahistoriademonoartritisepisdicasin
secuelas,queresponderpidamentealusodeColchicinaenunenfermoquetiene
hiperuricemia.
Sibienlapresenciadecristalesdeuratointracelulareshaceeldiagnstico,nodebeolvidarse
quelagotapuedecoexistirconotrasenfermedades,comoporejemplo,unaartritissptica.
Esinteresantesealarlaextraordinariararezadelaasociacinconlaartritisreumatodea.

Tratamientodelahiperuricemiaydelagota
Lahiperuricemiaesunfactorderiesgoparadosenfermedades:gotaylitiasisrenal.
Comovimosanteriormente,unporcentajeimportantede individuos hiperuricmicos, nunca
desarrollargota.Porotrolado,larelacinentrehiperuricemiaylitiasisrenalescompleja.
Los hiperuricmicos asintomticos tienen mayor riesgo de litiasis rica renal, pero es lo
suficientemente bajo como para no dejar tratamiento profilctico. El dao renal por
hiperuricemiasola,probablementeesinexistenteosinsignificadoclnico.Deestemodose
puedeconcluirquenohayindicacindetratarlahiperuricemiaasintom1atica.
Estos enfermos sin embargo, deben estar advertidos de su condicin y aconsejados para
normalizar su peso si estn excedidos, disminuir el consumo de alcohol, evitar excesos
alimenticiosyhastadondeseaposible,nousardrogasquesesabeelevanlauricemia,como
porejemplolosdiurticos.

Ataqueagudodegota
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Eltratamientodelataqueagudodegotaeseltratamientodelainflamacin.
Lasdrogasdeeleccinsonlosantiinflamatoriosnoesteroidales.Estaesuna
familiamuynumerosadecompuestosyhandemostradosuefectividadenesta
enfermedad.Debenusarseendosismximapordosotresdasyluego
disminuirsehastacompletarunasemanadetratamiento.Unavariacindeesta
modalidadeselusodeestosantiinflamatoriosporvainyectableporunoodos
dasyluegopasaralaformaoral.LaColchicinaesunantiinflamatoriomuy
especial,efectivoenungrupomuyescasodeartritisyqueparalagotaesmuy
adecuado.Habitualmenteseindica1comprimidode0.5mgcadahorahasta6.El
efectosecundariomsimportanteesladiarreacuyaocurrenciasuelesuceder
juntoconladisminucindelainflamacin.Unavezcontroladoelproceso
agudo,sesiguecondosismenoreshastaunasemana.Sielepisodiodegotalleva
masde48horas,lacolchicinaprobablementeyanosertaneficaz.
Elusodeesteroides,raravezestindicadoenestacrisisaguda.Seloreservaen
generalparalosbrotespoliarticulares,quepuedensermuyinvalidantes.Seusan
dosisde30a50mg/da.Enenfermoscontratamientoanticoagulante,sepuede
usarantiinflamatoriosnoesteroidalescomolaindometacina,colchicina,
ibuprofenootambinesteroides.Losulcerosospresentanunproblemaadicional.
Aqusepuedeusarcolchicinaoesteroidesinyectablessiestosestn
contraindicados,pudierausarseantiinflamatoriosnoesteroidalesinyectables,
concompletaproteccingstricaconbloqueadoresH2yanticidosdesuperficie
(misoprostol).
Cuandosetratadelprimerataquedegota,engeneralseprefiereindicarleal
pacientemedidasdietticasyhacerlobajardepesosiprocede,peronoiniciar
tratamientocrnico,porquepuedepasarmuchosaosantesdevolveratener
otroepisodioartrtico.

GotaCrnica
Eltratamientodelagotacrnicaeseldelahiperuricemia.Paraesto
contamoscondostiposdedrogas:lasqueaumentanlaexcrecindeuratoo
uricosricosylasquebloqueanlaformacindecidoricoohipouriceminates.
Parausarlasprimeras,hayquetenercuantificadalaexcrecindeuratoen24
horas,demododeevitarlaprecipitacindecidoricoenelrin.Contamos
actualmenteconelProbenecidqueendosisde1gr/daesbastanteeficaz.Al
usaruricosricos,esconvenienteagregarbicarbonatoparaalcalinizarlaorina,
evitandolacristalizacin.
Elalopurinol,bloquealaxantinooxidasa,disminuyendolaformacindecido
ricoacumulndosehipoxantinayxantinaquesonmssolubles.Secomienza
condosisbajas,porejemplo100mg/daysevasubiendocada7dashastauna
dosismximade300mg.Trasvariosaosdetratamientoconalopurinolse
observaporejemploladesaparicindetofosenlasorejasenunenfermo.En
enfermosconinsuficienciarenal,debetenerselaprecaucindeadaptarladosisa
lafuncinrenalsesueleindicarreduciren100mgelalopurinolporcada
30ml/mindedisminucindelclearencedecreatinina.
Losefectossecundariosdeestadrogasonescasos,deltipointoleranciadigestiva
oalergiacutnea.Sehanpublicadosinembargo,reaccionesalrgicasfatales.En
unprincipioseindicalopurinolsloparalosgotososhiperexcretores,perosu
facilidaddeusoylorelativamentesegurodesuaplicacinlohaconvertidoenla
drogamsusadacomotratamientodelagotacrnica.
Cuandoseintrodujoalmercado,seobservquelosenfermoshacancrisisde
gotaestandoconestecompuestoyconuricemiasnormales,loqueseatribuyal
efectoquelahipouricemiageneradatienesobrelosdepsitosdecristalesenlas
articulaciones.Albajarlauricemia,loscristalescomienzanadisolverseconlo
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quesealteratodalaestructuradeldepsito,pudiendoentoncespasarala
articulacincristalesintactosquedesencadenanlainflamacin.Esporesto,que
nuncadebedarsealopurinolenunepisodioagudodegota,porquelopuede
agravar.Tambinserecomiendausarloasociadoaunantiinflamatorio,de
preferenciacolchicina,enlosprimerosmesesdetratamiento,paraprevenir
nuevascrisis.
Juntoconeltratamientomedicamentoso,losenfermosdebenserinstrudos
respectodehbitosdietticos.Enlatabla1sepresentandiversosalimentoscon
sucontenidodepurinas.Enlaprctica,serecomiendaladrsticareduccindel
alcohol,especialmentedealtagradacin,lasupresindemariscoseinterioresy
lareduccinrelativadelconsumodecarne.Alosobesoslesesmuybeneficioso
labajadepeso,porquepuedenllegaranormalizarlauricemiasinnecesidadde
drogas.
Porltimo,lospacientesdebenseraleccionadosrespectodedrogasqueelevan
lahiperuricemiayquedebenevitarotomarotrasmedidassilesson
imprescindibles.Enlatabla2sepresentaunalistadelasprincipalesdrogas
involucradasconlahiperuricemia.

Tabla2.
Drogasdeusofrecuenterelacionadasconla
produccindehiperuricemia.
Diurticos
Etanol
Etambutol
Pirazinamida
Salicilatosendosisbajas
Levodopa

Lalitiasisrenalrica,setratabajandolosnivelesdeuricemiaconalopurinoly
alcalinizandolaorinaademsdeaumentarlaingestadelquidos.Noes
aconsejableenestoscasos,elpopularusodelacervezacomodiurtico,porque
sucontenidodeguanosinapuedeaumentarlauricemia.
Lagotaesunexcelenteejemplodeltrabajointegradodeinvestigadoresclnicos
ybsicosquenoshapermitidoaliviarenformaimportanteunaenfermedadque
durantesiglosfueconsideradainvalidanteyeventualmenteletal.

Tabla3.
TratamientosindicadossegnGotaAgudaoGotaCrnica

Gota
Aguda

Crnica

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Tratamientos
Aines,colchicina,
esteroides
AlopurinoloProbenecid

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CopiadodeTerkeltaub.Captulo15,PrimerontheRheumatic
Disease.Edicin12,ao2001.

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