You are on page 1of 11

ACTA VALIDACIN

Y
DECLARACIN
JURADA
PATRIMONIO DE LOS CONSEJOS COMUNALES

DE

COPIAR Y PEGAR LUEGO MODIFICAR


Declaracin Jurada de Patrimonio, de conformidad con el Artculo 27 de los Consejos
Comunales

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA


BANCO COMUNAL XXXXXXXXXXXX
XXXXXX, PARROQUIA XXXXXXXXX
MUNICIPIO CARACHE ESTADO TRUILLO

DECLARACIN JURADA DE PATRIMONIO


Yo, __________________________________________________ venezolano (a), titular dela
Cdula de Identidad Nmero
_____________ con domicilio y residencia en
____________________________________ adscrita al Banco Comunal XXXXXXXX14317 en
mi condicin de Vocero (a) _______________________________________ de la Unidad de
Gestin Financiera y jurdicamente hbil, en atencin a lo contemplado en la parte final del
Artculo 27 de la Ley de los Consejos Comunales declaro bajo fe de juramento el patrimonio
que actualmente poseo, el cual es el siguiente.
.
ACTIVO:
1.1
Activo Circulante
(Suma del efectivo disponible depositado en el Bancos o no)
Bs.
1.2
Activo Fijo
(Suma de Bolvares reflejado en bienes muebles, inmuebles, semoviente ganado)
Bs.
1.3
Acreencias
(Suma de Bolvares que me adeudan)
Bs.
1.4
Total de Activo:
Bs.
Huella DigitalPulgar Derecho
Huella Digital
Pulgar Izquierdo
Firma Autgrafa del o la Declarante

ACTA DE VALIDACIN DE LA DECLARACIN JURADA DE PATRIMONIO

Nosotros y nosotras, debidamente identificados e identificadas en la parte final de la presente


manifestacin, habitantes de la comunidad de xxxxxx, Parroquia Carache, Municipio XXXXX,
EstadoXXXXXXXX, mayores de 15 aos de edad, en uso de de las Facultades establecidas en
el Artculo 6, ordinal 5 de la Ley de los Consejos Comunales, previa convocatoria
suficientemente divulgada, nos hemos reunido hoy, da xx (xx) del mes de (00) xxxxxx del ao
(xxx) dos mil xxxx, a la hora: 3 p m., en la xxxlugarxx , con el objeto de recibir y validar, en
caso de ser procedente, la declaracin jurada de patrimonio de los Voceros y
Voceras: xxxxxxxxxxxxxC.I. Nxxxxxxxxx, xxxxxxxxx, C.I. N xxxxxxx;xxxxxxx, C.I.
Nxxxxxxxxx; xxxxxxxxxx, C.I. Nxxxxxxxxxxxxxxxxx, C.I. Nxxxxxxxx, adscritos y adscritas al
Banco Comunal Elxxxxxxxxxxxxx. 123456 En consecuencia, una vez presentada las
declaraciones juradas de patrimonio a las cuales se contraen el presente escrito y constatado
el qurum de Ley, las validamos en seal de conformidad.
N

NOMBRES Y APELLIDOS

C.I. N

FIRMA

TELFONO

CDULA DE IDENTIDAD NUMERO

ACTA DE VALIDACIN DE LA DECLARACIN JURADA DE PATRIMONIO

Nosotros y nosotras, debidamente identificados e identificadas en la parte final de la presente


manifestacin, habitantes de la comunidad de xxxxxx, Parroquia Carache, Municipio XXXXX,
EstadoXXXXXXXX, mayores de 15 aos de edad, en uso de de las Facultades establecidas en
el Artculo 6, ordinal 5 de la Ley de los Consejos Comunales, previa convocatoria
suficientemente divulgada, nos hemos reunido hoy, da xx (xx) del mes de (00) xxxxxx del ao
(xxx) dos mil xxxx, a la hora: 3 p m., en la xxxlugarxx , con el objeto de recibir y validar, en
caso de ser procedente, la declaracin jurada de patrimonio de los Voceros y
Voceras: xxxxxxxxxxxxxC.I. Nxxxxxxxxx, xxxxxxxxx, C.I. N xxxxxxx;xxxxxxx, C.I.
Nxxxxxxxxx; xxxxxxxxxx, C.I. Nxxxxxxxxxxxxxxxxx, C.I. Nxxxxxxxx, adscritos y adscritas al
Banco Comunal Elxxxxxxxxxxxxx. 123456 En consecuencia, una vez presentada las
declaraciones juradas de patrimonio a las cuales se contraen el presente escrito y constatado
el qurum de Ley, las validamos en seal de conformidad.
N

NOMBRES Y APELLIDOS

C.I. N

FIRMA

TELFONO

INSTRUCTIVO PARA LA ELABORACIN


DE LA DECLARACIN JURADA DE PATRIMONIO
A los fines de la elaboracin de la Declaracin Jurada de Patrimonio, debern considerarse los aspectos
que se sealan a continuacin:
DATOS DEL DECLARANTE:
Primer apellido:
Coloque el primer apellido.
Segundo apellido:
Coloque el segundo apellido.
Primer nombre:
Coloque el primer nombre.
Segundo nombre:
Coloque el segundo nombre.

Nacionalidad:
Cdula de identidad:
N de Pasaporte:
Estado civil:
Profesin u ocupacin:
Direccin de habitacin (Av./calle):
Urbanizacin:
Edificio o casa:
Piso:
Apartamento N:
Ciudad:
Municipio:
Estado:
Telfono de habitacin (incluya cdigo de rea):
Telfono de oficina: (incluya cdigo de rea):
Telfono celular:
Correo electrnico:
Cdigo postal:
Toma de posesin:
Del cargo de:
En fecha:
Cese en las funciones:
Del cargo de:
En fecha:
Actualizacin: (ao )
En el cargo de:
En fecha:
Ente u organismo pblico:
Direccin (Gerencia):
Departamento (Divisin o Seccin):
Sueldo bsico mensual y compensaciones:
Asignaciones mensuales:

Bonificaciones anuales:

Coloque la nacionalidad.
Escriba en cada recuadro los dgitos correspondientes al nmero de
la cdula de identidad.
Escriba en cada recuadro los dgitos correspondientes al nmero de
pasaporte.
Coloque el estado civil.
Coloque la profesin u ocupacin actual.
Coloque la avenida o calle donde se encuentra ubicada la residencia.
Especifique la urbanizacin donde se encuentra la vivienda.
Coloque el nombre del edificio o casa.
Coloque el nmero del piso.
Coloque el nmero del apartamento.
Coloque la ciudad donde reside.
Especifique el municipio donde reside.
Coloque el estado donde reside.
Coloque el nmero telefnico de habitacin incluyendo el cdigo de
rea.
Coloque el nmero telefnico de la oficina donde trabaja
incluyendo el cdigo de rea.
Coloque el nmero del telfono celular.
Especifique el correo electrnico.
Escriba el nmero del cdigo postal.
Coloque si la declaracin a presentar corresponde a la toma de
posesin en un cargo.
Coloque el cargo que va a desempear en el momento de la toma de
posesin.
Coloque da, mes y ao de la toma de posesin en el cargo.
Coloque si la declaracin a presentar se refiere al cese en el
ejercicio de empleo o de las funciones pblicas.
Coloque el cargo que posea al momento del cese en el ejercicio de
empleo o de las funciones pblicas.
Coloque da, mes y ao del cese en el ejercicio de empleo o de las
funciones pblicas.
Coloque si la declaracin a presentar es con ocasin a una
actualizacin de los datos y el ao de la misma.
Coloque el cargo que posee en el momento de la actualizacin de la
declaracin.
Coloque da, mes y ao de la actualizacin de la declaracin.
Coloque el nombre completo del ente u organismo pblico donde
ejerce o ejerci el empleo o funciones pblicas.
Coloque el nombre de la direccin y/o gerencia a la cual est o
estuvo adscrito.
Coloque el departamento, divisin y/o seccin a la cual est o
estuvo adscrito.
Coloque el sueldo bsico mensual ms las compensaciones
asignadas por el desempeo de las funciones.
Coloque el total de las asignaciones mensuales o las que perciba o
percibi con carcter fijo, distintas al sueldo bsico mensual y
compensaciones.
Coloque el total de las bonificaciones recibidas en el ao, tales
como aguinaldos, utilidades bonos u otras similares.

Fecha de elaboracin:
ACTIVO:
1.- Circulante
1.
Efectivo disponible y ttulos valores en
bancos u otras entidades financieras.

Coloque da, mes y ao en la que elabora la declaracin.

Entidad financiera:

Coloque el nombre de la(s) entidad(es) financiera(s) en donde posee


la(s) cuenta(s) bancaria(s) y/o ttulo(s) valor(es).
Coloque da, mes y ao en la cual apertur dicha(s) cuenta(s)
bancaria(s) y/o ttulo(s) valor(es).
Especifique el(los) tipo(s) de cuenta(s) si es de ahorros, corriente,
papel(es) comercial(es), depsito(s) a plazo fijo, cdula(s)
hipotecaria(s), certificado(s) de ahorro(s), bono(s) quirografario(s) o
financiero(s), fondo(s) de activos lquidos, bono(s) de la deuda
pblica, fondo(s) mutual(es), etc.
Coloque el(los) nmero(s) correspondiente(s) al(los) tipo(s) de
cuenta(s) o modalidad(es) de inversin antes especificada(s).
Coloque el total del saldo disponible en Bs. de la(s) cuenta(s) antes
mencionada(s) a la fecha de la elaboracin de la declaracin.
Coloque la sumatoria del total de los saldos en Bs. de las cuentas
especificadas.

Fecha de apertura:
Tipo de cuenta o modalidad de inversin:

Nmero de cuenta:
Saldo en Bs. (a la fecha de la declaracin):
Total efectivo y ttulos de valores:
2.

Efectivo en divisas
Entidad financiera:

Fecha de adquisicin:
Tasa cambiaria (a la fecha de adquisicin)
Nmero y tipo de cuenta o modalidad de inversin:
Denominacin (tipo de divisa)
Monto en divisas:
Monto en Bs. (a la fecha de adquisicin):
Total efectivo en divisas:

Coloque el nombre de la(s) entidad(es) financiera(s) en donde posee


la(s) cuenta(s) bancaria(s) de efectivo en divisas.
Coloque da, mes y ao en que adquiri dichas divisas.
Coloque a que tasa fue adquirida la divisa.
Especifique el nmero, tipo de cuenta o modalidad de inversin de
las divisas adquiridas.
Coloque el tipo de divisa adquirido.
Coloque el monto total de las divisas adquiridas.
Coloque el monto total en Bs. de las divisas a la fecha de
adquisicin.
Sume el total de las divisas adquiridas para el momento de la
elaboracin de la declaracin.

3.
Acreencias (cuentas por cobrar,
prstamos otorgados)
Deudor (nombre y apellido, C.I., direccin y telfono)
Concepto:
Monto en Bs.:
Total acreencias:
Total circulante:

Especifique el nombre, la cdula de identidad, direccin y nmero


telefnico de la persona deudora.
Indique las cuentas por cobrar y los prstamos otorgados.
Coloque el total en Bs. de las acreencias mencionadas
anteriormente.
Sume el total de todas las acreencias mencionadas anteriormente en
Bs.
Sume los montos descritos en los totales de las casillas
correspondientes al rengln 1.1+1.2+1.3.

2.
Acciones o cuotas de participacin en sociedades
civiles o mercantiles y cualesquiera otros ttulos valores
1.
Acciones o cuotas de participacin en
sociedades civiles o mercantiles.

En caso de poseer acciones y/o cuotas de participacin emitidas por


sociedades civiles o mercantiles situadas en el extranjero, indicar el
pas, ciudad y direccin de la sociedad, as como los datos de
registro, de ser el caso.

Nombre de la sociedad:
Datos de registro o notara
Oficina:
Fecha:
N:
Tomo:
Folio:
Protocolo:
Cantidad de acciones:
Valor nominal en Bs.:
Costo total en Bs.
Total inversin en acciones o cuotas de participacin en
sociedades civiles o mercantiles:
2.
Asociaciones civiles.
Clubes, membresas, etc.:
Accin N:
Fecha de adquisicin:
Costo de adquisicin en Bs.:
Total de participacin en asociaciones civiles, clubes,
membresas, etc.
3.
Inversiones en acciones de sociedades
civiles o mercantiles en la bolsa de valores y cualesquiera
otros ttulos valores:
Empresa emisora de los ttulos valores:
Casa corredora o intermediario financiero:
Cantidad de acciones adquiridas:
Fecha de adquisicin:
Valor nominal de cada accin:
Costo de adquisicin en Bs.
Total de inversin en acciones y ttulos valores:

Total de acciones o cuotas de participacin en sociedades


civiles o mercantiles y cualesquiera otros ttulos valores:
3.
Bienes muebles:
3.1 Mueblaje y enseres
Descripcin:

Especifique el nombre de la sociedad civil o mercantil donde


adquiri o autentic la accin o participacin.
Coloque la oficina subalterna del registro o notara donde se
protocoliz dicha accin o participacin.
Coloque da, mes y ao en que se registr la documentacin.
Coloque el nmero asignado por el registro o notara al documento.
Coloque el nmero del tomo en donde se asent el documento.
Coloque el nmero del folio bajo el cual fue registrado dicho
documento.
Coloque el nmero de protocolo del documento.
Coloque en nmero, la cantidad de acciones que posee.
Coloque el valor en Bs. de las acciones o cuotas de participacin
adquiridas.
Coloque en Bs. el costo total de las acciones o cuotas de
participacin adquiridas.
Sume el costo total de las acciones o cuotas de participacin en
sociedades civiles o mercantiles y colquelo en dicho rengln.
Coloque el nombre de los clubes, membresas u otras asociaciones
civiles que posea.
Coloque el nmero de la accin correspondiente a las asociaciones
civiles a las que est afiliada (membresas, clubes, etc.).
Coloque el da, mes y ao cuando adquiri dichas asociaciones
civiles.
Especifique el costo de la adquisicin de la asociacin a la que est
afiliada en Bs.
Sume el total de la columna del costo de adquisicin en Bs. referido
a las asociaciones civiles, clubes, membresas, etc.

Coloque el nombre de la empresa que emiti los ttulos valores que


posee.
Coloque la casa corredora o intermediario financiero donde realiz
la inversin.
Coloque en nmero, las acciones que posee.
Coloque el da, mes y ao cuando realiz la inversin.
Mencione el costo de la accin.
Coloque el costo de adquisicin de cada accin en Bs.
Sume el total de la columna referida a los costos de adquisicin en
Bs. y colquelo en el total de las acciones y ttulos valores
adquiridos.
Sume lo correspondiente a los totales de los puntos 2.1+2.2+2.3.

Describa los muebles y enseres cuyo valor de adquisicin exceda de


200 unidades tributarias o que en conjunto excedan las 1.000
unidades tributarias (la unidad tributaria a considerar ser la que se

Fecha de Adquisicin:
Costo de adquisicin en Bs.
Total mueblaje y enseres:
2.

encuentra vigente para el momento de la elaboracin de la


declaracin), en caso de poseerlos en el extranjero, coloque el pas,
ciudad y direccin exacta donde se encuentran ubicados dichos
bienes.
Coloque el da, mes y ao en que adquiri dichos bienes.
Coloque el monto de adquisicin en Bs. de los bienes y enseres.
Sume los montos de la columna del costo de adquisicin en Bs. y
colquelo en el rengln del total mueblaje y enseres.

Obras de arte y joyas

Descripcin:

Fecha de adquisicin:
Costo de adquisicin en Bs.:
Total obras de arte y joyas:

3.

Describa las obras de arte y joyas que posee cuyo valor de


adquisicin exceda de 200 unidades tributarias o que en conjunto
excedan las 1.000 unidades tributarias.
Coloque da, mes y ao cuando adquiri las obras de arte y joyas.
Coloque el monto en Bs. de las obras de arte y joyas que posea.
Sume los montos correspondientes a la columna de los costos de
adquisicin en Bs. y colquelo en el rengln de obras de arte y
joyas.

Vehculos
Marca:
Modelo:
Ao:
N de placa o de los seriales del motor y carrocera:
Fecha de adquisicin:
Costo de adquisicin en Bs.:
Total vehculos:

3.

Coloque la marca del vehculo que posee.


Coloque el modelo del vehculo que posee.
Especifique el ao del vehculo.
Coloque el nmero asignado al vehculo referente a la placa o serial
del motor y carrocera.
Coloque da, mes y ao en que fue adquirido el vehculo.
Especifique el monto de adquisicin en Bs. del vehculo.
Sume los montos de la columna correspondiente al costo de
adquisicin en Bs. de los vehculos que posee y colquelo en el
rengln del total de vehculos.

Naves y aeronaves
Descripcin, nombre y siglas de la nave o aeronave:
Datos de registro o notara:
(Oficina, fecha, N, tomo, folio y protocolo).
Capitana de puerto y/o aeropuerto:
Costo de adquisicin en Bs.:
Total de naves y aeronaves:

5.

Describa el nombre y siglas de la(s) nave(s) o aeronave(s) que


posee.
Coloque los datos referentes al registro o notara donde fue(ron)
registrada(s) la(s) nave(s) o aeronave(s).
Coloque la zona donde se encuentra(n) las nave(s) o aeronave(s).
Coloque el monto de adquisicin en Bs. de la(s) nave(s) o
aeronave(s).
Sume los montos correspondientes a la columna de los costos de
adquisicin de la(s) nave(s) y/o aeronave(s) y colquelo en el
rengln del total del mismo.

Semovientes
Cantidad:

Tipo:
Raza:
Costo Individual:
Ubicacin (Direccin completa):
Fecha de adquisicin:

Coloque la cantidad de semovientes que posee, cuyo valor de


adquisicin en conjunto exceda de 200 unidades tributarias. La
unidad tributaria a considerar ser la que se encuentra vigente para
el momento de la elaboracin de la declaracin
Coloque el tipo de semovientes que posee.
Coloque la raza del semoviente adquirido.
Coloque el monto en Bs. de adquisicin del semoviente.
Coloque la direccin completa donde se encuentran los semovientes
adquiridos.
Coloque el da, mes y ao en que adquiri el (los) semoviente(s).

Costo total en Bs.:


Total de semovientes:
Total bienes muebles:
3.

Coloque el monto total de adquisicin en Bs. de el (los)


semoviente(s).
Sume los montos correspondientes a la columna del costo total en
Bs. y colquelo en el rengln del total de semovientes.
Sume el total de los montos correspondientes a los puntos 3.1+ 3.2+
3.3+ 3.4 + 3.5.

Bienes inmuebles
Tipo de inmueble y direccin (ubicacin exacta):

Describa el tipo e indique la direccin exacta de ubicacin del


inmueble adquirido.
Datos de registro o notara (oficina, fecha, N, tomo, folio y Especifique los datos del registro o notara donde se encuentra
protocolo).
registrado el inmueble.
Costo de adquisicin en Bs.:
Coloque el monto de adquisicin en Bs. del inmueble.
Total bienes inmuebles:
Sume los montos correspondientes a la columna del costo de
adquisicin en Bs. y colquelo en el rengln del total de bienes
inmuebles.
3.
Derechos o acciones sobre sucesiones
Nombre, apellido y parentesco del causante:
Planilla sucesoral N:
Fecha:
Cuota parte (%):
Monto en Bs.:

Total derechos sucesorales:


3.

Coloque el nombre y apellido del causante y el parentesco que se


tiene con el declarante.
Coloque el nmero asignado a la planilla sucesoral.
Coloque da, mes y ao de la sucesin.
Especifique el porcentaje del monto de la sucesin de la cuota parte
que le corresponde.
Coloque el monto en Bs. que le corresponde por la sucesin, el cual
debe reflejar el valor de los bienes heredados al momento de la
misma.
Sume lo correspondiente a la columna de los montos en Bs. y
totalice los derechos sucesorales.

Otros activos

Detalle:
Monto en Bs.:
Total otros activos:
Total activos:

Describa la identificacin y ubicacin de otros bienes no


mencionados anteriormente.
Coloque el monto en Bs. correspondiente a los bienes detallados
anteriormente.
Sume los montos en Bs. correspondientes a los bienes detallados
anteriormente.
Sume el total de los montos correspondientes a los puntos
1+2+3+4+5+6.

PASIVO
3.
Saldos en tarjetas de crdito
Nmero de tarjeta:
Banco emisor:
Tipos (visa, master, otras):
Saldo en Bs. (a la fecha de la declaracin):
Total tarjetas de crdito:
3.

Coloque el nmero correspondiente a la(s) tarjeta(s) de crdito que


posee.
Coloque el nombre del banco donde posee la tarjeta de crdito.
Especifique el tipo de tarjeta de crdito si es visa, mastercard u
otras.
Coloque el saldo deudor en Bs. de las tarjetas de crdito a la fecha
de elaboracin de la declaracin.
Sume los montos de la columna correspondiente a los saldos en Bs.
y colquelo en el rengln del total de tarjetas de crdito.

Hipotecas y otras cuentas por pagar

Tipo de pasivo:
Fecha de inicio:

Coloque los diferentes tipos de cuentas que tiene por pagar.


Coloque el da, mes y ao en que se inici la cuenta por pagar.

Tasa de inters:
Perodo de pago:
Nombre, apellido, direccin y telfono del acreedor:
Bien sobre el cual pesa la hipoteca:
Saldo en Bs. (a la fecha de la declaracin):
Total hipotecas y cuentas por pagar:

3.

Coloque el porcentaje de inters establecido a la cuenta por pagar.


Especifique el tiempo contrado para el pago de la deuda.
Coloque el nombre completo, direccin y telfono de la persona que
otorg el prstamo.
Describa los datos del bien que est hipotecado.
Coloque el monto restante de la deuda a la fecha de la elaboracin
de la declaracin.
Sume los montos correspondientes a la columna de los saldos en Bs.
y totalice las cuentas por pagar a la fecha de la elaboracin de la
declaracin.

Pasivo en divisas

Beneficiario:
Fecha en la que contrajo el pasivo:
Tasa cambiaria (a esa fecha):
Tipo de pasivo:
Denominacin (tipo de divisa):
Monto en divisas:
Monto en Bs. (a la fecha de adquisicin):
Total pasivo en divisas:
3.
Otros pasivos
Detalle:

Saldo en Bs. (a la fecha de la declaracin):

Total otros pasivos:

Total pasivo:

Coloque el nombre del beneficiario de la divisa.


Coloque da, mes y ao en que contrajo el pasivo.
Coloque el porcentaje de la tasa cambiaria a la fecha que contrajo el
pasivo.
Especifique el tipo de pasivo en divisa que contrajo.
Describa el tipo de divisa con la que contrajo la deuda.
Coloque el monto de las divisas adeudadas.
Coloque el monto en Bs. de las divisas adeudadas a la fecha de
adquisicin.
Sume la columna correspondiente y totalice el pasivo en divisas.
Describa detalladamente los datos que permitan la completa
identificacin de cualquier otro pasivo no mencionado
anteriormente.
Coloque los montos en Bs. correspondientes a los pasivos no
mencionados anteriormente, a la fecha de la elaboracin de la
declaracin.
Sume los montos correspondientes a la columna de saldo en Bs. y
totalice los otros pasivos a la fecha de la elaboracin de la
declaracin.
Sume los totales de los puntos 7+8+ 9+10.

PATRIMONIO
3.
Patrimonio
Total patrimonio = total activo total pasivo

Reste los totales del activo correspondiente a la sumatoria de los


puntos 1+2+3+4+5+6. con los totales del pasivo correspondientes a
los puntos 7+8+9+10 y colquelo en el total patrimonio.

OTROS INGRESOS
3.
Otros ingresos
Actividad econmica:

Ao: Monto en Bs.:


Total otros ingresos:
3.

Especifique la actividad econmica a que se dedica por concepto


distinto al ejercicio del empleo o de las funciones pblicas en los
dos aos anteriores a la fecha de la elaboracin de la declaracin.
Especifique cada ao en que realiz la actividad econmica y el
monto en Bs. de los ingresos obtenidos.
Sume las columnas correspondientes a los montos en Bs. y totalice
los otros ingresos.

Datos Personales del cnyuge o concubino(a):

Apellidos:
Nombres:
Cdula de identidad N:

Coloque los apellidos de su cnyuge o concubino(a).


Coloque los nombres de su cnyuge o concubino(a).
Coloque el nmero de la cdula de identidad de su cnyuge o

Nacionalidad:
Profesin u ocupacin:
Trabajo actual:
3.

concubino(a).
Coloque la nacionalidad de su cnyuge o concubino(a).
Coloque la profesin u ocupacin actual de su cnyuge o
concubino(a).
Coloque el nombre de la empresa, ente u organismo donde trabaja
actualmente su cnyuge o concubino(a) y el cargo que ocupa.

Datos personales de sus hijos menores de edad:

Apellidos y nombres:
Cdula de identidad N:
Fecha de Nacimiento:
Posee bienes y crditos a favor o en contra:
15. Autorizacin:

16. Firma del declarante:

Coloque, de ser el caso los apellidos y nombres de los hijos menores


de edad sometidos a su patria potestad.
Coloque el nmero de la cdula de identidad de los hijos menores
de edad sometidos a su patria potestad.
Coloque el da, mes y ao de nacimiento de los hijos menores de
edad sometidos a su patria potestad.
Coloque si el hijo menor de edad sometido a su patria potestad
posee o no bienes y crditos a favor o en contra.
Coloque la mencin que autoriza de manera expresa e irrevocable a
la Contralora General de la Repblica y al rgano jurisdiccional
competente para que sean investigados sus cuentas y bienes situados
en el extranjero.
Estampe su firma autgrafa.