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PROGRAMA ACADMICO DE INTERNADO DE PREGRADO

INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE TAMAULIPAS A.C.








MDULO URGENCIAS

EMERGENCIA Y URGENCIA HIPERTENSIVA

EMERGENCIA Y URGENCIA HIPERTENSIVA


Autor: Dr. Gustavo Adolfo Gutirrez Reyes
DEFINICION Y CLASIFICACION
Se considera el trmino urgencia hipertensiva en aquellos pacientes que presentan
cifras de tensin arterial seriamente elevadas en los que no se demuestra un dao
progresivo a rgano blanco.
Los pacientes con una urgencia hipertensiva pueden presentar sintomatologa
caracterstica como tinnitus, epistaxis, cefalea o incluso disnea leve, sntomas que
generalmente ceden con el descenso de la tensin arterial.
No existe un punto de corte universalmente aceptado; sin embargo, en los grandes
centros de referencia se considera el diagnostico en pacientes con cifras tensionales
superiores a 180 mmHg de tensin sistlica y 120 mmHg de tensin diastlica.
Es importante diferenciar los datos del dao crnico a rgano blanco, propios de
pacientes con hipertensin de larga evolucin, como lo serian hipertrofia ventricular,
retinopata o nefropata hipertensivas, de aquellos con dao progresivo y agudo a rgano
blanco ya que en este caso se constituira una emergencia hipertensiva y tanto el
abordaje diagnostico y teraputico como el pronstico son diferentes.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA. DAO A ORGANO BLANCO
Encefalopata hipertensiva
Exudados o hemorragia retiniana aguda. Papiledema
Sndrome coronario agudo
Evento vascular cerebral
Insuficiencia cardiaca aguda-Edema agudo pulmonar
Diseccin aortica
Insuficiencia renal aguda
Eclampsia
Traumatismo craneoenceflico o medular
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EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Una emergencia hipertensiva se caracteriza por una grave y generalmente sbita
elevacin de la tensin arterial que se acompaa de una progresiva disfuncin de un
rgano blanco.
Si bien generalmente los pacientes se presentan con cifras tensionales muy elevadas, no
debe de ser el nivel de la tensin arterial la que sugiere el diagnostico sino el estatus
clnico del paciente.
La mayora de los hipertensos atendidos en los servicios de urgencia equivalen a
consultas por hipertensin no diagnosticada o inadecuadamente manejada, lo que ha
convertido a los servicios de urgencias en un lugar de deteccin y consulta para
hipertensos mal controlados, por lo que se deber ser cauto al evaluar al paciente y no
sobre diagnosticar.
Se debe insistir en lo peligrosa que es la prctica frecuente en algunos servicios de
urgencia, de considerar como una urgencia o emergencia a cualquier cifra de presin
arterial sistlica 180 mm Hg o PAD 120 mmHg, en pacientes asintomticos o con
molestias inespecficas. Estos pacientes son habitualmente portadores de hipertensin
severa previa, por lo que la repercusin cardiovascular les otorga mayor resistencia a la
elevacin tensional. Por otro lado, la autorregulacin de su circulacin cerebral se
encuentra desplazada a la derecha.
DIAGNSTICO
Con el fin de realizar el diagnostico diferencial de emergencia, urgencia o hipertensin
severa sin riesgo de compromiso orgnico es necesaria una cuidadosa evaluacin clnica,
que comprende la anamnesis, el examen fsico y exmenes de laboratorio.
ANAMNESIS: Data de la hipertensin previa, dao de la funcin renal, sntomas
cardiovasculares o neurolgicos, cambios o suspensin del tratamiento antihipertensivo,
uso de frmacos hipertensgenos, cocana, abuso del alcohol, situaciones tensionales,
patologas asociadas, dolor dorsal intenso. Debe tambin investigarse el uso de sildenafil,
por agregar riesgos de hipotensin, que hace prohibitivo el uso de nitritos.
EXPLORACION FSICA
Se debe obtener toma de tensin arterial en ambos brazos con un esfigmomanmetro
manual adecuado para la talla del paciente. Realizar exploracin neurolgica detallada
incluyendo estatus mental.
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A la exploracin cardiovascular debemos buscar la presencia y simetra de los pulsos


radiales, femorales y carotideos ya que una alteracin en estos pudiese sugerir la
presencia de una diseccin aortica.
LABORATORIO
Se debe incluir un panel bioqumico completo que cuente con creatinina, urea y
electrolticos. As mismo una biometra hemtica nos dara informacin para determinar la
presencia de hemorragia o infeccin. Un examen general de orina, con revisin
microscpica de sedimento en el que pudisemos hallar protenas, glbulos rojos o
cilindros de glbulos rojos los cuales son tpicos de dao glomerular o tubular .
GABINETE
Debemos obtener en primera estancia una radiografa de trax en la cual podemos
evaluar la presencia de cardiomegalia que refleja una hipertensin de larga evolucin y o
insuficiencia cardiaca, datos de dao pulmonar agudo o crnico y datos indirectos de una
diseccin aortica. Tambin es importante la obtencin rutinaria de un electrocardiograma.
Si la historia o el examen fsico sugirieran la presencia de alteraciones del sistema
nervioso central se deber obtener una tomografa de crneo.
TRATAMIENTO
URGENCIA HIPERTENSIVA
Una vez que hemos descartado el dao a rgano blanco en un paciente con una crisis
hipertensiva, es importante hacer un interrogatorio dirigido a determinar la duracin,
gravedad y probable causa del descontrol hipertensivo.
Es importante obtener una lista de los medicamentos que el paciente toma actualmente;
investigar sobre el tratamiento antihipertensivo actual, si es que existe, As mismo
investigar sobre la posible descontinuacin de ciertos medicamentos antihipertensivos
que pudieran causar rebote, como clonidina y betabloqueadores.
La mayor parte de los pacientes con urgencias hipertensivas deben ser tratados con
antihipertensivos orales con la intencin de normalizar la tensin arterial en el transcurso
de las siguientes 24 a 48 hrs.
EL paciente puede ser dado de alta aun con cifras tensionales elevadas, siempre y
cuando exista un compromiso de reevaluar en el curso de las siguientes 48 a 72 horas.
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El JNC7 recomienda administrar esquema con doble antihipertensivo; uno de ellos, un


diurtico, a todos los pacientes que presenten hipertensin en estadio II. Reiniciar un
tratamiento antihipertensivo previamente bien tolerado es una estrategia aceptable.
ELECCIN DE LA ESTRATEGIA FARMACOLGICA EN RELACION CON EL TIPO DE
DAO A ORGANO BLANCO
Emergencia hipertensiva
Encefalopata hipertensiva
Insuficiencia cardiaca aguda
Sndrome coronario agudo
Enfermedad cerebrovascular aguda
Patologa renal aguda
Diseccin aortica aguda
Eclampsia
Traumatismo
craneoenceflico
medular

Frmacos de primera eleccin


Labetalol Fenoldopam
Diurtico sdico Nitroglicerina Fenoldopam
Nitroglicerina
Labetalol
Fenoldopam
Nitroprusiato sdico Betabloqueador
Metildopa labetalol
Nitroprusiato sdico

EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Ante el diagnostico de una emergencia hipertensiva es fundamental el inicio del
tratamiento dentro de los primeros minutos, aun cuando no se hayan completado los
estudios para clnicos solicitados.
Estos pacientes debern ser manejados y monitorizados continuamente en una unidad de
terapia intensiva por personal especializado.
La meta principal es limitar el dao a rgano blanco mediante la reduccin de la tensin
arterial media hasta en 25% dentro de las primeras dos horas. Si el paciente tolera
adecuadamente dicha reduccin de la tensin arterial se proceder a reducir la presin a
niveles alrededor de 160-100 mmHg dentro de las siguientes 2 a 6 horas. Si el paciente
continua estable se podr implementar la reduccin de la tensin arterial a niveles
normales dentro de las siguientes 24 a 48 horas.
No existen actualmente grandes estudios aleatorizados que comparen la efectividad de un
medicamento contra otro; sin embargo, es universalmente aceptado en estos casos el uso
de antihipertensivos intravenosos por el hecho de que actan ms rpido y que son
fciles de dosificar y de detener si es necesario.

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Una vez que se ha logrado la normalizacin de la tensin arterial puede hacerse el


cambio a antihipertensivos orales destetando paulativamente el antihipertensivo
intravenoso.

La eleccin del antihipertensivo ms apropiado deber ser dictada por consideraciones


especficas con respecto a la patologa de base del paciente.

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Bibliografa
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Urgencias Cardiovasculares tpicos selectos
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Dr. Carlos Rodolfo Martnez

Gonzalez Juanatey JR, Mazon Ramos P. Prevencin primaria farmacolgica en hipertensin


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