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PROGRAMA ACADMICO DE INTERNADO DE PREGRADO

INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE TAMAULIPAS A.C.








MDULO URGENCIAS

UROLITIASIS

Clico Renoureteral secundario a litiasis


Autor: Dr. Gustavo Adolfo Gutirrez Reyes

Definicin.
El clico renoureteral secundario a litiasis se define como el dolor agudo de tipo
clico , unilateral y bilateral localizado en flanco irradiado a ingle o genitales
(Wright 2002) que se origina por la obstruccin del urter por un clculo el dolor
es causado por espasmo del urter alrededor de lito originando obstruccin y
distensin del urter, sistema pielocaliceal y cpsula renal (Bultitude 2012)
La litiasis urinaria definida como la presencia de calculo que se forma en el
aparato, segn refiere la OMS, se describe como un proceso fsico, por medio de
una compleja cascada de eventos que ocurre en el filtrado glomerular a travs de
la nefrona, y que se desarrolla en las cavidades renales debido a sobresaturacin
de sales como lo son iones disueltos y molculas que se precipitan en solucin
formando cristales o ncleos, los cuales pueden fluir en la orina o quedar retenidos
en el rin o anclados en las cavidades renales, promoviendo el crecimiento y la
agregacin de solutos, fenmeno conocido como epitaxia, hasta llevar a la
formacin de clculo.
Se pueden formar en cualquier sitio de las vias urinarias, pero por lo general lo
hacen en la pelvicilla o en los clices renales. La formacin es por precipitacin
de substancias que normalmente se disuelven en la orina, varan de tamao y
pueden ser nicas o mltiples. Pueden permanecer en la pelvicilla renal o entrar a
los urteres y lesionar el parnquima renal; cuando son muy grandes producen
necrosis por compresin. En algunas localizaciones originan obstruccin con la
resultante hidronefrosis y tienden a recidivar.

Etiologa y factores de riesgo


Es ms frecuente en varones sobre todo entre 30 y 50 aos; la prevencin de la
formacin de clculos urinarios se basa en la modificacin de la dieta, ya que los
factores de recurrencia pueden ser prevenibles;
deshidratacin: la disminucin en la produccin de orina concentra las
substancias formadoras de calcio.(oxalato de calcio, fosfato de calcio,
fosfato de magnesio-amonio, uratos o cistina)
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infecciones: el tejido infectado y lesionado es el sitio ideal para la formacin


de clculos; los cambios en el PH crean un medio favorable para ello, o
clculos infectados porque las bacterias sirven como ncleo de formacin
de litiasis.
Obstruccin: el estancamiento urinario permite que se acumulen
constituyentes de clculos, se adhieran y formen litiasis, tambin facilita la
infeccin, que a su vez complica la obstruccin.
Enfermedades asociadas: hiperparatiroidismo, acidosis tubular renal,
derivacin yeyuno-ileal, enfermedad de Crohn, reseccin intestinal,
condiciones de mala absorcin intestinal, sarcoidosis.
Medicamentos: suplementos de calcio, suplementos de vitamina D,
consumo excesivo de vitamina C, sulfonamidas, triamterene, consumo de
indinavir.
Anormalidades anatmicas: ectasia tubular (rin de esponja), obstruccin
en la unin uretero pielica, divertculo caliceal/ cliz qustico, estenosis del
urter, reflujo vesicoureteral, rin en herradura, ureterocele.
Hipercalcinuria, hiperoxaluria, hipocitraturia, hiperoxaluria entrica,
excrecin elevada de sodio, niveles de urea que indiquen alta ingesta de
protenas animales.
EDUCACIN PARA LA SALUD
Las recomendaciones ideales en la prevencin de la formacin de clculos
urinarios se basan en la modificacin de la dieta, ya que los factores de
recurrencia pueden ser prevenibles. Numerosos estudios de cohorte permiten
realizar evaluaciones sobre los factores asociados a litiasis recurrente de calcio:
En casos de Hipercalcinuria: administrar diurticos (tiazidas) mas citrato de
potasio.
Hiperoxaluria: restringir consumo de fuentes de oxalato
Hipocitraturia: administrar citrato de potasio
Hiperoxaluria entrica: administrar citrato de potasio, suplemento de calcio
y oxalato.
Excrecin elevada de sodio: reducir la ingestin de sal.
Volumen urinario reducido: incrementar consumo de lquidos.
Niveles de urea que indiquen alta ingesta de protenas animales: disminuir
consumo de carne.
Acidosis renal tubular distal: consumir citrato de potasio.
Hiperoxaluria primaria: consumir piridoxina
No hay anormalidad identificada: incrementar la ingesta de lquidos.
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Manifestaciones clnicas
Varan con el tamao, localizacin y etiologa.
La historia clnica del paciente que cursa con litiasis del aparato urinario es el
debut del cuadro agudo, fundamentalmente cuando hay descenso de clculos o
fragmentos de los mismos, por el urter.
El dolor es el sntoma clave y por lo general se debe a la obstruccin; es un dolor
tipo clico nefrtico, regularmente se irradia desde la regin lumbar hacia la fosa
iliaca ipsolateral y frecuentemente hacia el labio de la vagina en la mujer o hacia el
escroto en el hombre; lo que llega a confundir en ocasiones con un cuadro de
origen escrotal (epididimitis, torsin, testicular) Tambin puede haber dolor
abdominal intenso, y puede ir acompaado de nuseas y vomito.
Con frecuencia se acompaa de sintomatologa irritativa urinaria baja como es la
urgencia y dolor o ardor uretral, y en ocasiones hematuria (cuando el calculo
lesiona el urter) fiebre, escalofros, distencin abdominal, piuria y rara ves anuria
(por obstruccin bilateral o unilateral en el paciente con rin nico). El dolor
difcilmente cede a la accin de analgsicos comunes y regularmente es de forma
parcial, ya que su ciclo, generado por la accin peristltica de defensa del urter lo
lleva a recaer en forma frecuente. Es caracterstico, cuando se logra la expulsin
espontanea de un calculo, el alivio inmediato del dolor.
Debe palparse cuidadosamente el abdomen para intentar detectar el rin, sobre
todo si este se encuentra incrementado de volumen, caso clsico en la
hidronefrosis. A menudo dicha palpacin es dolorosa, ya que hay un aumento en
la sensibilidad sobre el flanco y a nivel del ngulo costo vertebral. El peristaltismo
intestinal hipoactivo y la presencia de un abdomen prominente, pueden ser
manifestaciones de leo, aunque en la nefrolitiasis el abdomen suele permanecer
blando y plano. El coloco renouretral al menudo se describe como un dolor terrible
y el peor sufrido, quiz incomparable al grado que las mujeres que han sufrido un
trabajo de parto anterior a un padecimiento de esta naturaleza, a menudo
comentan que preferiran el dolor del parto.

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Fig. 1 Urografa excretora


Diagnstico
Se basa en el cuadro clnico
Estudios de laboratorio:
Anlisis de orina: puede ser normal o mostrar aumento de la densidad
especfica, o PH acido o alcalino segn los diferentes tipos de piedras,
otros datos comprenden hematuria, cristales, cilindros, piuria con o sin
bacterias y leucocitos.
Sedimento urinario, glbulos rojos, glbulos blancos, examen para
bacteriuria (nitritos), creatinina srica
Pacientes con fiebre: protena C reactiva y cuenta de eritrocitos.
Pacientes con vomito: sodio plasmtico, potasio plasmtico.
Muestra de orina de 24 horas, para determinar la excrecin de oxalato
de calcio, fosforo y acido rico.
Calcio y fosforo en serie en sangre: detecta hiperparatiroidismo e
hipercalcemia.
Cloruros y bicarbonato en sangre, puede revelar acidosis tubular renal
Hiperuricemia: puede indicar que la gota es la causante.
Cultivo de orina en chorro medio: puede indicar infeccin de las vias
urinarias.

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Estudios de imagen:
La urografa excretora ha sido el estndar de oro durante muchos aos
para el diagnostico de litiasis (Fig. 1)
Tomografa computada helicoidal no contrastada ha sido introducida
como estudio alternativo
El ultrasonido de riones, urter y vejiga, detecta cualquier cambio
obstructivo.
Radiografa simple de abdomen muestra la mayor parte de las litiasis.
La pielografia retrograda es otro estudio de especial indicacin para el
diagnostico, determina el tamao y localizacin de los clculos.

Paciente con dolor clico


renouretral y hematuria

Exploracin fsica buscar al


menos uno de los siguientes
signos
-Puo percusin positivo
-Puntos uretrales positivos
-hematuria

Realizar Rx
simple
abdomen
Descartar
patologas mas
frecuentes

Si


Normal

No

Referir al
especialista

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Realizar US
renal y vesical

Realizar
estudioso
confirmatorios
apropiados
no

Esta indicado realizar


urografa excretora

si

Dar tratamiento
Realizar TAC
helicoidal
simple

si

Tratamiento adecuado
medico o quirrgico

Se confirma
Urolitiasis

no

Realizar TAC
helicoidal

Tratamiento
Tratamiento Farmacolgico
Tratar el dolor es la necesidad teraputica de mayor urgencia en pacientes con un
episodio de litiasis aguda.
Los medicamentos recomendados para tratar el dolor agudo de primera eleccin
son:
Diclofenaco sdico
Indometacina
Ibuprofeno.

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Los medicamentos para un episodio agudo de segunda eleccin son:


Hidromorfina
Metamizol
Tramadol
Puesto que el 90% de los clculos son menores de 5mm de dimetro, el
tratamiento suele constituir en medidas para facilitar su expulsin natural; junto
con una buena hidratacin, Antibitico segn sea el microrganismo cultivado.
Diurticos para prevenir el estancamiento de la orina, que causara mayor
formacin de clculos
En las pacientes embarazadas se estima el tratamiento conservador con reposo
en cama, hidratacin adecuada y analgesia como primera lnea de manejo
Tratamiento Quirrgico
Los clculos muy grandes que no puedan ser expulsados en forma natural
requieren extirpacin quirurgica para aliviar el dolor y prevenir infeccin o deterioro
de la funcin renal.
El tamao, el sitio y la forma de los clculos en la evaluacin inicial son factores
determinantes en la decisin teraputica quirurgica.
La litotripsia extracorprea, es una tcnica para pulverizar los clculos los
litotritores son pequeos e incluyen tablas uroradiologicas de aplicacin
tanto en la litotripsia extracorprea como otros procedimientos asociados a
litotripsia, como litotripsia endoscpica, extracorprea con ondas de
choque, percutnea, renal, uretral, y vesical.
Catter doble J
Ureterescopia rgida es de mayor indicacin en el urter proximal y la
dilatacin intramural de urter puede implicar riesgos.
La Ureterescopia flexible ha demostrado ser el tratamiento muy efectivo
para el manejo de la litiasis refractaria a la litotricia extracorprea.
El tratamiento va percutnea encuentra una de sus mejores indicaciones
cuando la litotricia extracorprea no resuelve el manejo del volumen litiasico
renal o fragmentos inaccesibles a otro mtodo aunque la nefrolitotomia
percutnea es un mtodo de mnima invasin no se esta exento de
complicaciones y las consideraciones anatmicas importantes.

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Complicaciones

Disminucin o prdida de funcin en el rin afectado


Dao renal, cicatrizacin
Obstruccin del urter, uropata obstructiva unilateral aguda
Reaparicin de los clculos
Infeccin de las vas urinarias

Bibliografa
Gua de prctica clnica Abordaje y manejo del clico renoureteral secundario a
litiasis en el servicio de urgencias Mxico Instituto Mexicano del Seguro Social
2013.
Gua de referencia rpida
Diagnostico y tratamiento de la Urolitiasis en el adulto
Gua de prctica clnica SSA-215-09
Clnica y teraputica
H. K. Hamilton, M. B. rose
Manuales mdicos interamericana
http://urolitiasis2008.blogspot.mx/
Gutirrez. Domnguez. Acevedo (2007). Medicina de urgencias, principales
problemas cnicos y su tratamiento basado en la evidencia.

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