Gasometra: Manejo del equilibrio cido-base

1.- INTRODUCCIN
El conocimiento del estado de los gases y el equilibrio cido-bsico en sangre es
fundamental para la evaluacin de los pacientes crticos, sobre todo en los sometidos a
ventilacin mecnica. Los parmetros que deben valorarse irn dirigidos a comprobar
cual es el estado de la oxigenacin, la ventilacin y el equilibrio cido- bsico del
paciente.
Los controles gasomtricos pueden monitorizarse de dos maneras: intermitente,
analizando muestras sanguneas, o continua, de forma invasiva (gasometra intraarterial
continua) o no invasiva (pulsioximetra, capnografa, oximetra y capnometra
transcutnea). Los mtodos ms habituales son el control intermitente por medio de
tomas repetidas de sangre, o de forma continua por pulsoximetra y capnografa.
2.- DEFINICIN
La gasometra consiste en la extraccin de una pequea cantidad de sangre arterial o
capilar para el anlisis del laboratorio.
3.- OBJETIVOS
El objetivo de la monitorizacin de los gases sanguneos es garantizar un intercambio
de gases adecuado al tiempo que se evitan los riesgos de la hipoxia o hiperoxia y una
ventilacin excesiva o inadecuada.
Los objetivos especficos de enfermera debemos centrarlos en tranquilizar al paciente,
reducir el traumatismo en el rea de puncin, obtener la muestra en condiciones
adecuadas y conservar y enviar la muestra de manera apropiada al laboratorio.
4.- GASOMETRA
Como hemos comentado en la introduccin los gases sanguneos arteriales son el
patrn de oro para evaluar si la distribucin de oxigeno, la ventilacin y el pH son
adecuados. Todos los mtodos no invasivos deben correlacionarse con los gases
sanguneos arteriales.
La forma de obtencin de la muestra puede ser a travs de catter arterial permanente
(umbilical en caso de los neonatos) o travs de puncin en una arteria o capilar; veremos
de forma independiente cada una de las tcnicas.
En el caso de no poder obtener una muestra arterial o capilar, se puede usar una
muestra venosa, teniendo en cuenta los diferentes valores de los parmetros medidos,
los cuales se incluyen en la tabla de la pgina 22.
4.1.- GASOMETRA ARTERIAL POR PUNCIN
Indicaciones:
Obtencin de muestras sanguneas para anlisis de gases arteriales cuando se
prev pocas determinaciones de estas

 Cuando las muestras venosas o capilares no son adecuadas

Contraindicaciones:
Defectos de coagulacin
Compromiso circulatorio en la extremidad
Colaterales inadecuadas al practicar test de Allen
Infeccin local o hematomas en el sitio de puncin
Sitios de puncin
Arteria radial
Arterias epicraneales en Neonatos
Arteria humeral
Recursos humanos
Enfermera/o
Auxiliar de enfermera
Recursos materiales
Guantes desechables
Palomillas con sistema de vaco nmeros 21, 23 ,25
Campana o adaptador para extraccin por vaco
Jeringa para gasometra o jeringa heparinizada
Heparina
Tapones para jeringa
Torundas de algodn
Alcohol de 70
Rasuradora (cuero cabelludo)
Apsito
Etiquetas identificativas

(Figura 1)
Descripcin de la tcnica
Preparar el material
Explicar el procedimiento teniendo en cuenta la edad del nio, o a los padres en
su caso
Lavado de manos con agua y jabn

Colocarse guantes
Colocar cmodamente e inmovilizar al nio
Rasurar la zona antes de pinchar arterias del cuero cabello
En caso de puncin de la arteria radial comprobar la adecuada perfusin de la
mano mediante el test de Allen: elevar la mano del nio empuada, comprimir
directamente las arterias radial y cubital al mismo tiempo para obstruirlas, luego
abrir la mano, la piel aparecer blanqueada; enseguida se descomprime
solamente la arteria cubital y se observa el cambio de coloracin de la mano, la
cual en 10 segundos debe tornarse totalmente rosada, cuando se llenan los
capilares provenientes de la arteria cubital. El color rosado de toda la mano
significa que la arteria cubital por s sola, es capaz de abastecerse en caso de que
la arteria radial se obstruya (prueba de Allen positiva), y solo en este caso se
puede proceder a realizar la puncin radial
Palpar el latido de la arteria con los dedos ndice y medio

(Figura 2)
Limpiar el sitio de puncin con torundas impregnadas de alcohol de 70

(Figura 3)
Colocar la palomilla en la jeringa para gasometra o heparinizada. Para
heparinizar la jeringa se carga 0, 1 ml de heparina y manteniendo en posicin
vertical la jeringa, retirar el embolo hasta la marca de 1 ml, posteriormente ir
subiendo el mbolo hasta el cono haciendo salir al exterior a travs de la aguja
toda la heparina. Esta maniobra no es necesaria si usamos una jeringa de
gasometra

 Pinchar la piel y posteriormente la arteria (temporal, radial o humeral), sin dejar de

palpar el latido, con un ngulo entre 15 y 45 respecto a la piel dependiendo de la
edad del nio y la localizacin de la arteria.

(Figura 4)
La sangre debe fluir lenta y espontneamente. Si no refluye sangre, es posible
que hayamos atravesado la arteria, tirar lentamente de la aguja hacia nosotros
hasta que veamos fluir la sangre

(Figura 5)

(Figura 6)

Retirar la aguja y aplicar presin en el lugar de puncin durante unos 5 minutos.

Evitar la entrada de aire en la jeringa ya que falseara los resultados

(Figura 7)

(Figura 8)

Tapar con el tapn de la jeringa

(Figura 9)
Colocar apsito en el sitio de puncin
Etiquetar la jeringa para su envo al laboratorio con la peticin correspondiente
Retirar el material usado
Lavado de manos
Registrar en la hoja de enfermera el procedimiento
4.2.- GASOMETRA POR PUNCIN CAPILAR
Indicaciones
Recogida de muestras sanguneas para gasometras realizadas por
micromtodo.
Contraindicaciones
Nios edematosos
Infecciones de la piel en el sitio de puncin
Presencia de hematomas
Vasoconstriccin perifrica o cianosis
Sitios de puncin
Lateral externo o interno del taln
Caras laterales de las falanges distales de los dedos de la mano (anular, medio e
ndice)
Recursos humanos
Enfermera
Auxiliar de enfermera
Recursos materiales
Guantes desechables
Lanceta
Capilares heparinizados
Imn y barritas metlicas

Tapones de capilares
Torunda con alcohol de 70
Apsito/ gasas
Batea con agua caliente
Etiquetas identificativas

(Figura 10)
Descripcin de la tcnica
Lavado de manos con agua y jabn
Colocarse guantes
Calentar el taln introducindolo en una batea con agua templada a 41, con el fin
de incrementar el flujo sanguneo al producir vasodilatacin

(Figura 11)
Sujetar el taln con los dedos pulgar e ndice
Secar y desinfectar con torundas impregnadas en alcohol de 70

(Figura 12)
Puncionar con una lanceta enrgica y perpendicularmente al lateral externo o
interno del taln para obtener un buen sangrado

(Figura 13)
Presionar de forma intermitente el taln para favorecer la formacin de la gota
Recoger sangre con el capilar, evitando burbujas de aire, de la gota que se forma
espontneamente

(Figura 14)
Limpiar y comprimir el sitio de puncin
Colocar apsito o gasa anudada al taln en RN pretrminos y grandes inmaduros

(Figura 15)
Introducir la barrita metlica en el capilar

(Figura 16)
Taponar el capilar

(Figura 17)
Movilizar la barrita desde fuera con un imn, deslizndolo de un extremo a otro

(Figura 18)
Etiquetar para su envo al laboratorio con la peticin correspondiente
Retirar el material usado
Lavado de manos
Registrar en la hoja de enfermera el procedimiento
4.3.- GASOMETRA ARTERIAL MEDIANTE EXTRACCIN DE CATTER CENTRAL
Indicaciones:
Obtencin de muestras sanguneas para anlisis de gases arteriales cuando se
prev frecuentes determinaciones en nios en estado crtico
Localizacin de catteres arteriales:
Arteria umbilical en neonatos
Arterias radial y tibial posterior en nios mayores
Recursos humanos
Enfermera/o
Recursos materiales
Guantes estriles
Pao estril
Sistema cerrado de extraccin(Vamp)

(Figura 19)
Jeringa para gasometra o jeringa heparinizada
Heparina
Suero heparinizado
Tapones para jeringa
Torundas de gasa estril
Clorhexidina acuosa al 2%
Etiquetas identificativas
Descripcin de la tcnica
Preparar el material
Lavado de manos con agua y jabn
Colocarse guantes estriles
Preparar pao estril para trabajar sobre el

(Figura 20)
Cerrar la llave distal del sistema cerrado de extraccin
Aspirar con el mbolo del sistema hasta llenar con sangre el reservorio en su
totalidad

(Figura 21)
Cerrar llave proximal del sistema (se encuentra por detrs del lugar de puncin)
Limpiar la goma proximal con torundas de gasa estril impregnadas de
Clorhexidina acuosa al 2%
Pinchar con la jeringa para gasometra o heparinizada y extraer la cantidad de
sangre necesaria (de 0,25cc a 0,5 cc dependiendo de la edad del nio). Para
heparinizar la jeringa se carga 0, 1 ml de heparina y manteniendo en posicin
vertical la jeringa, retirar el embolo hasta la marca de 1 ml, posteriormente ir

subiendo el mbolo hasta el cono haciendo salir al exterior a travs de la aguja

toda la heparina. Esta maniobra no es necesaria si usamos una jeringa de
gasometra.

(Figura 22)

(Figura 23)

Evitar la entrada de aire en la jeringa ya que falseara los resultados

Tapar con el tapn de la jeringa
Abrir la llave proximal del sistema Vamp
Introducir lentamente la sangre del reservorio

(Figura 24)
Limpiar la goma distal con torundas de gasa estril impregnadas de Clorhexidina
acuosa al 2%
Pinchar con una jeringa de suero heparinizado( 1 unidad de heparina por cada cc
de SSF) para lavar el sistema (introducir aproximadamente 0,5 cc de SSF ms
heparina)

(Figura 25)
Abrir la llave distal del sistema Vamp para permitir el paso de la perfusin
Etiquetar la jeringa para su envo al laboratorio con la peticin correspondiente
Retirar el material usado
Lavado de manos
Registrar en la hoja de enfermera el procedimiento realizado
5.- COMPLICACIONES GENERALES DE LAS EXTRACCIONES PARA
GASOMETRAS
Infecciones de tejidos blandos o huesos subyacentes
Osteocondritis
Osteomielitis
Celulitis por formacin de abscesos
Sangrado excesivo por el punto de puncin
Formacin de hematomas
Flebitis
Laceracin de arteria o nervio adyacente
Trombosis o embolia en puncin de grandes vasos
Punciones mltiples para localizar arterias
Desmayo o sensacin de mareo
En las extracciones de catter central se puede producir la formacin de trombos
o la coagulacin del catter
Embolia area o lquida por excesivo lavado
Infecciones y sepsis
Anemia iatrognica
Dilucin de la muestra
6.- PRECAUCIONES GENERALES Y OBSERVACIONES

 Lavarse manos antes y despus de realizar la tcnica

Mantener asepsia
No utilizar povidona yodada, como medida general en el paciente peditrico, por
el riesgo de absorcin de yodo y afectacin tiroidea en RN y lactantes menores de
6 meses
Provocar el menor traumatismo posible
Utilizar anestsico tpico (crema EMLA) en las punciones arteriales una hora
antes de la puncin, para disminuir el dolor. Por el riesgo de metahemoglobinemia
en nios menores de 3 meses, se debe limitar el tiempo de exposicin a 15
minutos, mientras que el rea a impregnar debe ser mnima
Cambiar de aguja en caso de fallo en la puncin
Depositar las agujas y lancetas en contenedor de objetos punzantes
No puncionar en la curvatura posterior del taln, la distancia entre el hueso y la
piel es mnima pudindose lesionar el hueso
Evitar zonas fras de puncin
En preescolares y escolares se elegir preferentemente los laterales de los dedos
como zona de puncin
No presionar junto a la puncin, al producirse hemlisis se mezclan fluidos
intersticiales e intracelulares con la sangre alterando los resultados
Evitar la entrada de aire en el capilar ya que puede alterar los resultados de la
gasometra
Utilizar capilares heparinizados para evitar la coagulacin de la muestra
Presionar entre 5 y10 minutos la zona de puncin despus de la extraccin de
gasometras arteriales
Vigilar inflamacin, aumento de temperatura o sangrado
Se debe tranquilizar y generar confianza en el nio consciente para aliviar el
nerviosismo y favorecer la presencia y contacto fsico de los padres si pueden
ayudar durante el proceso
Inmovilizar al nio correctamente para evitar lesiones
Evitar la coagulacin de la muestra
Conservar la muestra de la forma apropiada si no se lleva al laboratorio antes de 5
minutos
Identificacin correcta de la muestra y la peticin
7.- MANEJO DEL EQUILIBRIO CIDO- BASE
El pH es el logaritmo negativo de la concentracin de hidrogeniones [H+]. Cuando
aumenta [H+] el pH disminuye y a la inversa. Los tres elementos principales del equilibrio
cido bsico son el pH, la PaCO 2 (regulada por la ventilacin pulmonar, componente
respiratorio) y la concentracin de CO3H- en plasma (regulada por el rin, componente
metablico). Para mantener estable el pH, la PaCO 2 y el CO3H- han de compensarse.

El funcionamiento normal de muchos procesos metablicos requiere que el pH se

encuentre dentro de un rango relativamente estrecho, dado que, a pesar de que el
nmero de H+ en los lquidos corporales es enorme, se encuentran neutralizados por los
amortiguadores (tampones), de los que el bicarbonato es el ms importante. Los
tampones representan la primera lnea de proteccin contra los cambios de pH. Sin
embargo, cuando se producen alteraciones bruscas en la produccin de H+, los
tampones no son capaces, por s solos, de mantener el pH normal por mucho tiempo,
debiendo complementar sus efectos, en primer lugar, por ajustes fisiolgicos
compensadores y, despus, por correcciones definitivas pulmonares y renales.
Los mecanismos de compensacin de un trastorno del pH son ms lentos que el
conseguido por los tampones, pero ms eficaces. Cuando se produce un trastorno
metablico, el aparato respiratorio acta como compensador (aumentando o
disminuyendo la eliminacin de CO2) y, por el contrario, los riones compensan los
trastornos respiratorios. Estas compensaciones minimizan los cambios de pH, pero no
recuperan la normalidad de las constantes cido bsicas, por lo que, posteriormente,
deben producirse las correcciones definitivas. A partir de ese momento, sern los riones
los encargados de corregir los trastornos metablicos (eliminando H+ y recuperando
bicarbonato) y los pulmones los respiratorios.
El pH es normal entre 7,35 y 7,45; cuando el pH es menor de 7,35 se denomina
acidemia (leve, 7,25-7,35; moderada, 7.15-7,25; grave, < 7,15) y si es mayor de 7,45,
alcalemia. Cuando un proceso patolgico induce academia o alcalemia se habla de
acidosis y alcalosis.
Los aparatos de gasometra no miden directamente la concentracin de CO 3H, sino
que la deducen a partir de la medicin del pH y la PaCO 2. La concentracin normal de
CO3H es de 24 mEq/l (22 a 26 mEq/l).
Se conoce como EB la cantidad de CO 3H o de cido fuerte que hay que aadir a la
sangre para que a 37C, con PaCO 2 de 40 mmHg se alcance un pH de 7,40. Su valor
normal es de -2 a +2 mEq/l. Un CO3H menor de 22 mEq/l y un exceso de base menor de
-2 mEq/l indican acidosis metablica. Un CO3H mayor de 26 mEq/l y un exceso de base
mayor de +2 mEq/l indican alcalosis metablica:
1.- Acidosis respiratoria. Se caracteriza por un pH bajo, una PaCO 2 alta y un CO3H
inicialmente normal. Si las condiciones patolgicas persisten, la reabsorcin y produccin
de bicarbonato por los riones aumentar, y la acidosis ser parcial o totalmente
compensada por el aumento de la concentracin de bicarbonato en sangre. La acidosis
respiratoria parcialmente compensada se caracterizar, por tanto, por un pH ligeramente
bajo, una PaCO2 alta y un CO3H alto.
2.- Acidosis metablica. Se caracteriza por un pH bajo, un CO 3H- bajo y una
PaCO2 inicialmente normal. Si el paciente respira de forma espontnea, trata de
compensarla de forma parcial con una hiperventilacin que disminuye la PaCO 2.
3.- Alcalosis respiratoria. Se caracteriza por un pH alto y una PaCO 2 baja como
consecuencia de una hiperventilacin. Este cambio del pH se contrarresta por los

amortiguadores, sobre todo intracelulares, que liberan hidrogeniones y disminuyen el

bicarbonato del plasma.
4.- Alcalosis metablica. Se caracteriza por un pH y un CO3H- altos. Aunque a veces la
respiracin se deprime para aumentar ligeramente la PaCO 2, esta respuesta es limitada
porque acenta al hipoxemia y, por tanto, la compensacin que consigue es muy escasa.
5.- Acidosis mixta. Cuando existe un pH bajo con una PaCO2 elevada y un CO3H- bajo.
6.- Alcalosis mixta. Si el pH est elevado con una PaCO2 baja y un bicarbonato alto.
En las siguientes tablas se recogen los valores gasomtricos normales as como las
causas de alteraciones del equilibrio cido bsico ms frecuentes, y sus caractersticas.
TABLA 1. Valores gasomtricos normales
Parmetro

Unidad

Arterial

Venoso

Capilar

pH

7,38-7,42

7,36-7,40

7,38-7,42

pO2

mmHg

90-100

35-45

>80

pCO2

mmHg

35-45

40-50

40

TABLA
2. Causa
s de
acidosis
y
alcalosis
TABLA
3. Alterac

Saturacin O2

95-97

55-70

95-97

iones del
equilibrio

Bicarbonato estndar

Mmol/ l

21-29

24-30

21-29

Exceso de base

Mmol/ l

-2 / +2

--2 / +2

-2 / +2g

pH

PaCO2

CO3H+

Bajo

Alta

Alto*

acidobsico

Acidosis respiratoria

Alcalosis respiratoria

Alto

Baja

Bajo*

Acidosis metablica

Bajo

Baja*

Bajo

Alcalosis metablica

Alto

Normal

Alto

Acidosis mixta

Bajo

Alta

Bajo

Alcalosis mixta

Alto

Baja

Alto

* Mecanismo compensador insuficiente.

8.- PENSAMIENTO CRTICO
Vivimos desde hace unos aos en una era de grandes avances tcnicos y de gran
especializacin, lo que a veces nos hace olvidar nuestra faceta ms humana y a tender a
abusar del uso de estas nuevas tcnicas, que casi siempre acarrean dolor y sufrimiento a
los nios. Por eso en cada una de nuestras actuaciones con ellos debemos preguntarnos
si la accin es realmente necesaria. Cuanto ms a menudo se repiten los procedimientos
traumticos, ms sufrirn los nios y ms tiempo tardarn en recuperarse, adems son
esenciales la experiencia y la buena tcnica, pero no nos hagamos ilusiones, todos los
procedimientos traumticos, no importa lo bien que se hagan, van a hacer dao al nio
en mayor o menor grado, por lo que debemos limitar al mximo posible el dao que
hacemos. Muchas veces, o la mayora, no esta en nuestra mano evitar los
procedimientos traumticos ya que son los facultativos los que los prescriben, pero
debemos, como enfermeros y cuidadores proporcionar el consuelo a los nios y
familiares, ya que es adems el tratamiento mas fcil, mas barato y mas efectivo para el
dolor transitorio, y tambin es el ms agradable para el cuidador. A nadie le gusta hacer
dao a un nio, verle relajado y tranquilo despus de haberlo consolado hace menos
doloroso el hecho de causar dolor.