ENTIDADE REGULADORA

DA SADE

CARACTERIZAO DO ACESSO DOS UTENTES

A SERVIOS DE MEDICINA FSICA E DE
REABILITAO

ABRIL DE 2008

Rua S. Joo de Brito,621 L32, 4100 - 455 PORTO

e-mail: g e r a l @ e r s . p t telef.: 222 092 350 fax: 222 092 351 fax: 222 092 351 w w w . e r s . p t
UTH

ndice
1. Introduo................................................................................................................... 1
2. Caracterizao dos utentes de MFR .......................................................................... 3
3. Estrutura da oferta ...................................................................................................... 5
3.1. Rede de prestadores............................................................................................ 5
3.2. Estrutura organizacional dos servios de MFR.................................................... 7
4. Avaliao do acesso a MFR ..................................................................................... 11
4.1. Acessibilidade rede de MFR ........................................................................... 11
4.2. Disponibilidade de servios de MFR.................................................................. 14
4.3. Desigualdade regional da distribuio da oferta de MFR .................................. 21
4.4. Adequao da oferta de MFR s necessidades dos utentes............................. 22
5. Reorganizao dos servios de MFR....................................................................... 28
5.1. Viabilidade econmica de novos servios ......................................................... 28
5.2. Barreiras entrada de novos servios de MFR................................................. 30
5.3. Discusso sobre as barreiras entrada ............................................................ 33
6. Concluses ............................................................................................................... 36
Anexo Regies de Referncia para Avaliao em Sade (RRAS) ........................... 39

1. Introduo
Nos termos do art. 25., n. 1, do Decreto-Lei n. 309/2003, de 10 de Dezembro, um
dos objectivos da actividade reguladora da ERS assegurar o direito de acesso
universal e igual a todas as pessoas ao servio pblico de sade. Para esse efeito,
incumbe ERS, nos termos do n. 2 do mesmo artigo, promover a garantia do direito
de acesso universal e equitativo aos servios pblicos de sade, bem como zelar pelo
respeito da liberdade de escolha nas unidades de sade privadas.
O Conselho Directivo da ERS entende que o direito ao acesso aos cuidados de sade
s ser garantido em pleno se no se verificarem desigualdades significativas entre as
populaes das diversas regies do continente, a esse nvel. A oferta de servios
dever adequar-se, tanto quanto possvel, s necessidades concretas da populao
de cada regio, assegurando um grau de acessibilidade uniforme para todas as
populaes.
No Plano de Actividades para 2007 previa-se que a ERS deveria caracterizar as
descontinuidades na prestao e escassez de servios, conducentes a iniquidades no
acesso, atravs do desenvolvimento de um mapa da oferta de servios, para cada tipo
de cuidados de sade prestados, com base nos elementos constantes do registo de
entidades. Comparando o mapa da oferta de cuidados de sade com as
caractersticas da populao de cada regio, foram realizadas anlises do acesso
relativo aos diversos tipos de cuidados de sade e efectuadas recomendaes de
reorganizao do sistema, por forma a reduzir as desigualdades no acesso dos
cidados. O presente documento apresenta os resultados do estudo de caracterizao
do acesso dos utentes a servios de Medicina Fsica e de Reabilitao (MFR), dando
cumprimento ao previsto no Plano de Actividades para 2007.
Uma verso preliminar deste relatrio, concluda em Dezembro de 2007, foi enviada a
diversas entidades com interesse no sector da MFR, nomeadamente a Associao
Portuguesa de Mdicos Fisiatras (APMF), a Sociedade Portuguesa de Medicina Fsica
e de Reabilitao (SPMFR), as Administraes Regionais de Sade (ARS) e a
Administrao Central do Sistema de Sade (ACSS), solicitando-se o comentrio
destas entidades sobre as anlises efectuadas pela ERS, e respectivas concluses.
Deste processo de audio resultou a recepo de uma comunicao da APMF,
contendo os comentrios desta Associao ao relatrio preliminar.
Aps este processo de auscultao das entidades citadas, a ERS organizou, no dia 18
de Maro de 2008, um workshop sobre o sector da MFR, reservado a entidades com
1

interesse e responsabilidades no sector, no qual foi apresentado o presente estudo e

tambm um documento de anlise das reclamaes recebidas pela ERS envolvendo
prestadores de cuidados da rea da MFR, seguindo-se um debate aberto a todos os
participantes sobre estes e outros assuntos relevantes para o sector.
Estiveram representadas no evento a ACSS, a ARS do Norte, a ARS do Algarve, a
Direco-Geral da Sade, a APMF, e a SPMFR, e ainda diversos especialistas em
MFR, incluindo responsveis pelos servios de Medicina Fsica e de Reabilitao do
Hospital de So Joo, do Centro Hospitalar do Porto e do Hospital Distrital de Faro.
Com esta iniciativa, a ERS pretendeu fomentar uma discusso construtiva com o
contributo de todas as partes interessadas, da qual se extrassem as linhas
orientadoras que servissem de suporte eventual emisso de recomendaes pela
ERS. Todos os comentrios recebidos, por comunicao escrita e presencialmente,
contriburam positivamente para o processo de reflexo inerente a este estudo, e
foram levados em conta na redaco da verso final deste relatrio.
O presente documento constitui a verso final do relatrio do estudo. No captulo 2
apresentam-se as principais caractersticas dos utentes dos servios de MFR,
enquanto que o captulo 3 descreve a distribuio geogrfica dos servios prestadores
de cuidados de MFR. No captulo 4 procede-se avaliao do acesso a cuidados de
MFR, nas dimenses de acessibilidade e disponibilidade. No captulo 5 discutem-se as
possibilidades de reorganizao da rede de servios de MFR, e as potenciais
restries. Finalmente, no captulo 6 so apresentadas as principais concluses do
estudo.

2. Caracterizao dos utentes de MFR

A MFR uma rea de especializao mdica com o objectivo de contribuir para a
reabilitao/recuperao do indivduo afectado funcionalmente por uma doena ou um
traumatismo. 1 No mbito desta valncia, so habitualmente tratados utentes com
dores crnicas ou agudas e problemas musculoesquelticos, utentes com paraplegia,
tetraplegia e leses cerebrais causadas por acidentes, e utentes que sofreram
enfartes, leses ortopdicas ou que sofrem de perturbaes neurolgicas, como a
esclerose mltipla, poliomielite e esclerose lateral amiotrfica. 2 no mbito desta
especialidade mdica que so prestados, entre outros, cuidados de fisioterapia,
terapia da fala e terapia ocupacional.
Uma vez que no existe um registo centralizado de informao sobre os utentes de
todos os servios de MFR, pblicos e privados, em Portugal, no possvel conhecer
com rigor o universo dos utentes de servios de MFR. No entanto, conhecendo os
principais factores que motivam a necessidade de recorrer a cuidados de MFR,
podemos caracterizar o perfil do utente tpico.
Em primeiro lugar, os utentes de MFR devero pertencer maioritariamente aos
estratos mais elevados da estrutura etria da populao, uma vez que nas
populaes mais idosas que a incidncia de doenas crnicas, que geram
incapacidades de longa durao, maior. 3 De facto, o aumento da longevidade e
progressivo crescimento da populao idosa, em consequncia da melhoria das
condies de vida, dos avanos mdico-cirrgicos e da promoo e generalizao dos
cuidados de sade, tem sido acompanhado do aumento do nmero de doenas
crnicas, na sua maioria incapacitantes. Neste contexto, a MFR surge como a rea
mdica que visa tratar ou atenuar as incapacidades causadas por estas doenas
crnicas.
Em segundo lugar, muitos utentes de MFR tero sofrido situaes potencialmente
incapacitantes, como leses cerebrais (Acidentes Vasculares Cerebrais AVC e
Traumatismos Crnio Enceflicos TCE), leses vertebro-medulares e outros

Conforme referido no documento que estabelece a Rede de Referenciao Hospitalar de

Medicina Fsica e de Reabilitao, aprovada por Despacho da Secretria de Estado Adjunta do
Ministro da Sade em 26 de Maro de 2002.
2
American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation, http://www.aapmr.org/.
3
Como se constata no quadro 3.1.3 do 4. Inqurito Nacional de Sade 2005/2006.

politraumatismos, e amputaes. 4 A evoluo tecnolgica e as alteraes nos estilos

de vida tm levado ao surgimento de um elevado nmero de situaes de
incapacidades, a nvel motor e cerebral, em vtimas de acidentes de trnsito, de
trabalho e de doenas cardiovasculares, em idades cada vez mais jovens e
produtivas. Tambm a prtica desportiva pode ser associada incidncia de leses e
incapacidades musculoesquelticas, sendo as causas mais comuns destas leses os
mtodos inadequados de treino, a sobrecarga de determinadas partes do corpo face a
outras, e o desgaste crnico decorrente de movimentos repetitivos. 5
Finalmente, um terceiro bloco de situaes em que a necessidade de cuidados de
MFR surge, diz respeito s sequelas neurolgicas ou leses derivadas da gestao e
do parto. Apesar dos progressos na proteco materna e infantil que actualmente
permitem salvar crianas que sobrevivem com graves sequelas neurolgicas ou outras
leses, a gestao e parto comportam ainda um risco de sequelas e leses que
motivam a necessidade de cuidados de reabilitao. 6

De acordo com o documento que estabelece a Rede de Referenciao Hospitalar de

Medicina Fsica e de Reabilitao.
5
Segundo o Manual Merck (18 ed.), nos Estados Unidos mais de 10 milhes de leses
desportivas so tratadas anualmente.
6
Informao que pode ser consultada no Portal da Sade, atravs da hiperligao
http://www.min-saude.pt/portal/conteudos/informacoes+uteis/reabilitacao/reabilitacao.htm.

3. Estrutura da oferta
3.1. Rede de prestadores
Com base nos elementos constantes do Sistema de Registo de Entidades Reguladas
(SRER), o sistema de registo obrigatrio de prestadores de cuidados de sade na
ERS, estabelecido de acordo com o art. 29. do Decreto-Lei n. 309/2003, de 10 de
Dezembro, e a Portaria n. 38/2006, de 6 de Janeiro, conhecemos a oferta de
cuidados de MFR em Portugal continental, e como ela se distribui pelo territrio, quer
em termos de nmero de servios, 7 quer em termos de recursos humanos.
Encontravam-se identificados no SRER, em Agosto de 2007, 617 servios prestadores
de cuidados na rea de MFR. Como se constata na tabela 1, a maioria dos servios
(75%) est integrada em estabelecimentos detidos por entidades privadas (pessoas
colectivas e singulares), enquanto que os servios detidos por entidades do sector
pblico e do sector social (cooperativas e IPSS: Instituies Particulares de
Solidariedade Social) representam, respectivamente, 11% e 14% do nmero total de
servios.
Tabela 1 Distribuio dos servios de MFR por natureza da entidade
Natureza
Privada
Social
Pblica
Total Geral

N de Servios
462
87
68
617

%
74,9%
14,1%
11,0%

Fonte: SRER

O mapa da figura 1 ilustra a distribuio geogrfica dos servios de MFR,

evidenciando a j esperada concentrao nas regies do litoral e, sobretudo, nas
zonas de Porto e Lisboa.

O conceito de servio de MFR considerado corresponde ao conjunto de meios tcnicos e

humanos que prestam cuidados apenas da valncia de MFR; um estabelecimento
exclusivamente dedicado valncia de MFR conta como um servio com todos os seus
tcnicos de sade, enquanto que em estabelecimentos prestando cuidados em vrias
valncias apenas so contabilizados os tcnicos da valncia de MFR, sendo sempre
considerado apenas um servio de MFR por estabelecimento.

Figura 1 Servios de MFR em Portugal Continental

Fonte: SRER

A unidade territorial mais pequena usada para efeitos de georeferenciao foi a localidade
postal, pelo que todos os estabelecimentos pertencentes mesma localidade postal surgem
representados no mesmo crculo no mapa. Desta forma, a dimenso de cada crculo traduz, em
escala contnua, o nmero de estabelecimentos pertencentes localidade postal em que est
centrado o crculo. O crculo de maior dimenso corresponde a Lisboa, com 68 servios.

3.2. Estrutura organizacional dos servios de MFR

Os servios de MFR devero integrar trs categorias de profissionais de sade: 9
colaboradores mdicos, que so mdicos fisiatras especialistas pela Ordem dos
Mdicos, um dos quais ser o director clnico da unidade; colaboradores tcnicos, que
so fisioterapeutas, terapeutas da fala, terapeutas ocupacionais e ortoprotsicos; e
outros tcnicos de sade, incluindo esta categoria uma grande diversidade de
profissionais, como o caso dos auxiliares de fisioterapia, dos enfermeiros, dos
psiclogos, dos assistentes sociais, dos tcnicos de educao fsica, dos massagistas
e auxiliares de aco mdica.
Os 617 servios de MFR contam com 4.187 empregos de profissionais de sade. 10
Note-se que a predominncia do sector privado face ao sector pblico se esbate um
pouco quando a anlise da oferta considera o nmero de profissionais de sade em
actividade (tabela 2). Isto deve-se ao facto de os servios pblicos com MFR serem,
na sua grande maioria, hospitais que possuem uma dimenso superior grande
maioria dos servios privados.
Tabela 2 Distribuio dos empregos de profissionais de sade nos servios de
MFR por natureza da entidade
Natureza
Privada
Social
Pblica
Total Geral

N de profissionais
2.363
806
1.018
4.187

%
56,4%
19,3%
24,3%

Fonte: SRER

Cerca de 45% dos profissionais de sade em servios de MFR fisioterapeuta, como

se constata na tabela 3. O segundo maior grupo profissional o dos mdicos, que
representam 29% dos profissionais de sade em servios de MFR. Os terapeutas
9

Na terminologia do Manual de Boas Prticas de Medicina Fsica e de Reabilitao, aprovado

pelo Aviso n. 9448/2002, no DR n. 199, 2. srie, de 29 de Agosto.
10
O uso da terminologia empregos de tcnicos de sade significa que a contagem dos
tcnicos de sade feita com base em postos de trabalho nos servios. Um qualquer tcnico
de sade que exera funes em servios de MFR de vrios estabelecimentos
(independentemente da natureza da entidade detentora) contado tantas vezes quantas o
nmero de postos de trabalho que ocupa. Da mesma forma, no so contados os tcnicos de
sade da rea da MFR que correntemente no se encontrem a exercer funes em
estabelecimento com valncia de MFR registado na ERS. Doravante, neste relatrio, qualquer
referncia ao nmero de tcnicos de sade deve sempre ser entendida no sentido de
empregos, aqui definido.

ocupacionais e terapeutas da fala representam 5% e 4%, respectivamente, dos

empregos em servios de MFR.
Tabela 3 Recursos humanos em servios de MFR
Categoria profissional
Mdicos
Fisioterapeutas
Terapeutas Ocupacionais
Terapeutas da Fala
Ortoprotsicos
Outros
Total

Nmero de
profissionais
1.223
1.905
224
157
12
666
4.187

% do total de
profissionais
29%
45%
5%
4%
0%
16%
100%

Mdia por servio

1,98
3,09
0,36
0,25
0,02
1,08
6,79

Fonte: SRER

Dividindo o nmero total de profissionais pelo nmero de servios, constatamos que,

em mdia, cada servio de MFR em Portugal continental emprega 6,79 profissionais
de sade, correspondendo, tambm em mdia, a 1,98 mdicos, 3,09 fisioterapeutas,
0,25 terapeutas da fala, 0,36 terapeutas ocupacionais, 0,02 ortoprotsicos e 1,08
outros profissionais de sade. No entanto, a heterogeneidade entre os servios
grande, 11 pelo que a mediana ser um melhor indicador do que a mdia para
caracterizar a estrutura tpica dos servios de MFR. 12 O servio de MFR tpico, quando
avaliado pela mediana, ter 4 profissionais de sade, dos quais 1 mdico e 2
fisioterapeutas, como se constata na tabela 4.
A figura 2, que representa a distribuio dos servios de MFR, em termos do nmero
de profissionais que empregam, a partir dos dados constantes da tabela 4, evidencia
que predominam os servios de MFR com menos de 5 profissionais de sade (cerca
de metade dos 617). A maioria dos servios de MFR emprega 1 ou 2 mdicos, e de 1
a 4 fisioterapeutas, as duas categorias de profissionais mais frequentes em servios
de MFR. Vemos claramente nas figuras 2 a 4 que a distribuio dos servios de MFR
por nmero de profissionais bastante assimtrica, precisamente com enviesamento
para as dimenses menores, quer em termos do nmero total, quer em termos do
nmero de mdicos e fisioterapeutas.

11

O desvio-padro do nmero de profissionais ronda os 10, o que equivale a um coeficiente de

variao de 1,43.
12
Quando a distribuio da populao a analisar fortemente enviesada, como neste caso, o
valor mdio vem fortemente afectado pela existncia de poucas unidades com muitos
profissionais. A mediana, outra medida de tendncia central, no tem este inconveniente.

Tabela 4 Estrutura organizacional dos servios de MFR

(nmero de servios de cada dimenso)
Nmero de
profissionais
por servio
0
1
2
3
4
5a6
7a9
10 a 19
20 ou mais
Mediana

Mdicos
0
362
133
56
27
21
11
6
1
1

FisioTerapeutas Terapeutas
Ortoterapeutas Ocupacionais
protsicos
da Fala
124
522
535
614
117
60
50
1
121
16
15
1
85
5
11
0
47
5
2
0
56
5
2
0
33
0
1
1
27
3
1
0
7
1
0
0
2
0
0
0

Outros
423
85
39
18
11
17
9
12
3
0

Total
0
75
66
87
85
95
96
82
31
4

Fonte: SRER

Figura 2 Distribuio dos servios de MFR por nmero de profissionais

87

95

96

85

82

75
66

31

5a6

7a9

10 a 19

20 ou mais

Fonte: SRER

Figura 3 Distribuio dos servios de MFR por nmero de mdicos

362

133
56

27

21

11

5a6

7a9

10 a 19

20 ou mais

Fonte: SRER

Figura 4 Distribuio dos servios de MFR por nmero de fisioterapeutas

124

121

117

85
56
47
33

27
7

5a6

7a9

10 a 19

20 ou mais

Fonte: SRER

A heterogeneidade nas estruturas organizacionais dos servios de MFR pode ainda

ser constatada na figura 5, que nos mostra que existe uma significativa desigualdade
na distribuio de profissionais de sade pelos diferentes servios de MFR. Note-se
que enquanto que os 10% mais pequenos servios de MFR concentram apenas cerca
de 1% do total de profissionais (com uma mdia de 1 profissional por servio) os 10%
maiores concentram 37% dos profissionais (25 por servio, em mdia).
Figura 5 Distribuio dos profissionais de sade pelos servios de MFR

100
90
Profissionais de sade (%)

80
70
60
50
40
30
20
10
0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Servios MFR (%)

10

4. Avaliao do acesso a MFR

O acesso dos utentes aos cuidados de sade pode ser avaliado em mltiplas
dimenses, e qualquer avaliao do acesso exige uma prvia definio da dimenso
em anlise. Uma das metodologias utilizadas para avaliar o acesso parte da definio
de dois estdios na prestao de cuidados de sade: a prestao de cuidados
potencial, isto , aquela que satisfaria todas as necessidades da populao; e a
prestao de cuidados realizada, isto , aquela que efectivamente fornecida aos
utentes. A avaliao do acesso consistiria na avaliao das barreiras que impedem a
transformao completa da prestao de cuidados potencial em prestao de
cuidados realizada.
As barreiras ao acesso que interferem na progresso do acesso potencial ao
realizado podem ser agrupadas em cinco dimenses: acessibilidade, disponibilidade,
capacidade de pagamento, aceitabilidade e acolhimento. 13 As trs ltimas dimenses
so essencialmente no-espaciais e reflectem os sistemas de financiamento e
organizao dos cuidados de sade e factores culturais. 14 As duas primeiras
dimenses tm uma vertente espacial, que a perspectiva adoptada neste estudo. 15 A
disponibilidade refere-se ao volume de servios de entre os quais o utente pode optar.
A acessibilidade caracterizada pela adequao entre a distribuio geogrfica dos
servios e dos utentes, em termos de distncia ou tempo entre o local onde se
encontra o utente e os servios dos prestadores de cuidados de sade.

4.1. Acessibilidade rede de MFR

A avaliao da acessibilidade a servios de MFR consiste na estimao da populao
que dispe de servios de MFR suficientemente prximos da sua residncia. Se toda a
populao residir dentro da zona de alcance de um servio de MFR, teremos uma
13

Na classificao de Penchansky R, Thomas JW, The Concept of Access, Medical Care,

1981, 19(2):127-140.
14
A capacidade de pagamento refere-se capacidade ou disposio dos utentes para
suportar os encargos com a prestao de cuidados de sade. A aceitabilidade avalia se o
acto de prestao de cuidados de sade que realizado corresponde s reais necessidades e
expectativas do utente. O acolhimento avalia se a organizao do prestador (em termos de
horrios de funcionamento, marcao de consultas, etc.) se adequa s restries e
preferncias dos utentes.
15
No workshop de apresentao da verso preliminar deste estudo, os participantes
identificaram a capacidade de pagamento dos servios pelos utentes como a dimenso noespacial do acesso mais relevante para o sector de MFR em Portugal.

11

acessibilidade perfeita. Quanto menor for a percentagem da populao a residir dentro

da zona de alcance de um servio de MFR, menor ser a acessibilidade a servios de
MFR.
O alcance dos servios de um prestador de cuidados de sade pode ser estimado com
base no teste de Elzinga-Hogarty, 16 que define o mercado geogrfico relevante de um
prestador como aquela rea que concentra pelo menos 85 a 90% dos seus utentes. O
alcance dos servios de MFR foi estimado com base num estudo emprico dos fluxos
de utentes desses servios (ao todo, 1.701 utentes), baseado em informao recolhida
junto de uma amostra de prestadores representativa do tecido de prestadores na rea
de MFR. Com base nos cdigos postais do local de residncia dos utentes atendidos
e/ou tratados pelos estabelecimentos includos na amostra, compilmos informao
sobre as distncias em estrada, desde a residncia dos utentes at ao
estabelecimento prestador dos cuidados, o que nos permitiu determinar o alcance dos
servios analisados. A tabela 5 apresenta os resultados do estudo efectuado.
Tabela 5 Distribuio dos utentes de MFR por intervalos de tempo de
deslocao
Distribuio Acumulado
Distncia Percorrida
at 15 km
15 a 20 km
20 a 25 km
25 a 30 km
30 a 35 km
35 a 40 km
40 a 45 km
45 a 50 km
50 a 100 km
100 a 200 km
mais de 200 km
Mdia
Desvio-Padro
Mxima
Mnima

74,3%
7,3%
4,5%
2,8%
2,1%
4,5%
3,5%
0,2%
0,8%
0,2%
0,0%
12,2
13,6
163,7
3,0

74,3%
81,5%
86,0%
88,8%
90,9%
95,4%
98,8%
99,0%
99,8%
100,0%

Distribuio Acumulado
Tempo da deslocao
at 15 m
15 a 20 m
20 a 25 m
25 a 30 m
30 a 35 m
35 a 40 m
40 a 45 m
45 a 50 m
50 a 100 m
100 a 200 m
mais de 200 m
Mdia
Desvio-Padro
Mxima
Mnima

67,0%
6,7%
5,9%
5,6%
4,9%
5,5%
1,1%
2,1%
0,9%
0,2%
0,0%
13,9
13,9
138,0
5,0

67,0%
73,7%
79,6%
85,2%
90,1%
95,6%
96,8%
98,9%
99,8%
100,0%

N Utentes = 1701

Fonte: Dados recolhidos pela ERS junto das entidades reguladas.

16

O teste de Elzinga-Hogarty um mtodo para definio de mercado geogrfico que, no caso

dos mercados dos cuidados de sade, mais especificamente na indstria de hospitais,
considera os fluxos de pacientes para dentro e para fora de uma rea geogrfica (medidos pelo
nmero de admisses ou altas dos pacientes, por exemplo). De acordo com o Health Law
Handbook (2006), com este mtodo, uma rea geogrfica constituiria um mercado relevante
se (i) a maioria dos pacientes (pelo menos 85% ou 90%) que residem na rea geogrfica utiliza
os hospitais situados naquela rea e (ii) os hospitais situados naquela rea obtm o maior
volume dos seus negcios (pelo menos 85% ou 90%) de pacientes que residem naquela rea,
p. 735.

12

Podemos concluir que 85% dos utentes efectua deslocaes inferiores a 30 minutos
(mais precisamente, 29,83 minutos), estimando-se ento o alcance dos servios de
MFR em 30 minutos. 17
Assim, com base nesta estimativa do alcance dos servios de MFR, assinalmos no
mapa da figura 6 as reas geogrficas que esto a menos de 30 minutos (distncia em
estrada) de um qualquer servio. Facilmente se percebe que so as regies do interior
e sul do pas onde a acessibilidade a servios de MFR menor.
Figura 6 reas geogrficas a menos de 30 minutos de um servio de MFR

17

No workshop organizado pela ERS no dia 18 de Maro de 2008, onde foi apresentada uma
verso preliminar deste estudo, alguns dos participantes expressaram que na sua opinio, o
alcance dos servios de MFR estimado em 30 minutos pode ser excessivo para determinados
tipos de doentes, mas reconhece-se a inexistncia de guidelines resultantes de consenso
cientfico sobre esta questo.

13

Tendo em conta as reas cobertas pela rede de MFR nos termos descritos, estimamos
que cerca de 6% da populao residente em Portugal continental se encontra a mais
de 30 minutos de um servio de MFR, ou de outra forma, que a acessibilidade a
servios de MFR de 94%. As regies do interior e sul do pas so aquelas em que a
percentagem da populao no abrangida pelas reas de alcance at 30 minutos
maior, considerando-se por isso, reas de menor acessibilidade.

4.2. Disponibilidade de servios de MFR

A disponibilidade refere-se diversidade de servios de entre os quais o utente pode
optar, e pode ser avaliada a partir da anlise do nmero de servios a que cada utente
pode aceder, mas tambm a partir da anlise da capacidade produtiva desses
servios. No limite, tal avaliao deveria considerar como unidade de anlise o utente
(ou a famlia), uma vez que, em rigor, existiro diferenas na disponibilidade de
cuidados de sade de habitao para habitao. No entanto, tal definio de matriz
regional exige um grau de continuidade analtica inatingvel por diversos motivos, dos
quais se reala a impossibilidade de obter e processar informao a essa escala. Por
outro lado, no devero existir diferenas relevantes no acesso entre famlias cujas
residncias sejam prximas, pelo que ser razovel considerar agregados geogrficos
de matriz menos densa.
Os resultados do estudo emprico dos fluxos de utentes dos servios de MFR, referido
na seco anterior, so particularmente teis para nos auxiliar na definio desta
matriz geogrfica. Observando, novamente, a tabela 5, possvel concluir que o
alcance dos servios de MFR de cerca de 25 kms. Mais precisamente, o referencial
inferior definido pelo teste de Elzinga-Hogarty (85% dos utentes), corresponde a um
alcance de 23,87 km. Significa isto que as zonas geogrficas de abrangncia dos
servios prestadores de cuidados de MFR tero reas de cerca de 2.000 km2. 18
reas de abrangncia com cerca de 2.000 km2 so tpicas na prestao de cuidados
de sade, e a ERS definiu j uma matriz regional de avaliao de acesso a cuidados
de sade, aplicvel queles tipos de cuidados de sade que tm alcances dessa
ordem de grandeza. Em anexo, apresentamos o trabalho realizado pela ERS no
sentido da definio dessa matriz, explicitando-se todos os pressupostos desse
exerccio, e caracterizando as regies resultantes designadas por Regies de
18

Um crculo com 25 km de raio tem uma rea de 1.963 km2.

14

Referncia para Avaliao em Sade (RRAS) que serviram de base s anlises de

acesso seguidamente apresentadas.
A tabela 6 apresenta a distribuio regional dos 617 servios prestadores de cuidados
na rea de MFR, tendo ento por unidade geogrfica de referncia as RRAS. O facto,
j esperado, de grande parte dos servios se situarem nas regies do litoral, e
sobretudo nas zonas de Porto e Lisboa, por si s pouco ilustrativo do acesso das
populaes, uma vez que, como sabido, so grandes as discrepncias entre litoral e
interior, em termos de populao residente. Note-se, ainda assim, o relevante facto de
as RRAS de Odemira e Sert no estarem providas de qualquer servio de MFR,
independentemente da sua natureza.
A fim de termos uma melhor percepo da dimenso da oferta de cuidados de MFR
nas diferentes regies, apresenta-se tambm na tabela 6 informao sobre o nmero
de mdicos, e o nmero total de empregos de profissionais de sade, dos servios de
cada RRAS. Ao nvel da comparao da dimenso da oferta de MFR entre RRAS, no
existem grandes diferenas face ao concludo em termos de servios.
A avaliao da disponibilidade exige uma ponderao da oferta disponvel de MFR
pela populao abrangida. Por exemplo, a RRAS Entroncamento dispe de 46
profissionais de sade em servios de MFR, enquanto que a RRAS Mirandela s
dispe de 24 profissionais. No entanto, como a populao da RRAS Entroncamento
mais do dobro da populao da RRAS Mirandela, razovel admitirmos que a
disponibilidade de servios de MFR na RRAS Mirandela superior.
Assim, foram construdos, como indicadores de disponibilidade, dois rcios: servios
de MFR por 100.000 habitantes e total de profissionais de sade dos servios de MFR
por 10.000 habitantes (tabelas 7 e 8). Apesar de semelhantes, estes dois indicadores
captam dimenses sensivelmente diferentes do conceito de disponibilidade de
cuidados de sade. O rcio de servios por habitantes permite uma viso da
capacidade de escolha por parte dos utentes, ou seja, quanto maior for o nmero de
servios per capita, maior ser a capacidade de escolha dos utentes. J o rcio de
profissionais por habitantes traduz a capacidade de resposta da rede de oferta s
necessidades potenciais da populao.
Como se constata da observao da tabela 7, existe alguma heterogeneidade entre as
RRAS ao nvel da disponibilidade de servios de MFR por 100.000 habitantes.
Enquanto que nas RRAS Lous, So Joo da Madeira e Aveiro, existem perto de 10

15

servios de MFR por 100.000 habitantes, nas RRAS Odemira e Sert no existe
qualquer servio de MFR. Em mdia, existem em Portugal continental cerca de 6
servios de MFR por 100.000 habitantes.
Tabela 6 Distribuio regional dos servios de MFR
RRAS
Bragana
Chaves
Viana do Castelo
Braga
Mirandela
Guimares
Felgueiras
Vila Real
Porto
So Joo da Madeira
Viseu
Aveiro
Guarda
Seia
Covilh
Coimbra
Lous
Castelo Branco
Sert
Leiria
Entroncamento
Caldas da Rainha
Portalegre
Ponte de Sr
Santarm
Coruche
Elvas
Lisboa
Montemor-o-Novo
vora
Setbal
Moura
Beja
Sines
Odemira
Portimo
Faro
Total Continente

Servios
1
4
15
20
4
26
34
8
95
24
12
32
3
2
1
22
13
3
0
19
8
23
3
0
10
2
5
141
3
5
43
2
6
3
0
10
12
617

Mdicos
1
4
22
37
5
55
61
16
239
47
24
54
8
12
1
51
16
5
0
27
14
36
5
0
21
2
9
282
3
9
85
2
7
5
0
14
39
1.223

Profissionais de sade
5
23
73
122
24
166
229
55
751
128
70
177
29
22
2
211
58
16
0
104
46
113
18
0
63
9
20
1.074
7
41
293
10
27
18
0
52
125
4.187

Fonte: SRER

J na tabela 8, possvel verificar que as RRAS Coimbra, Porto, Faro e Lisboa so

aquelas em que se encontram mais profissionais de sade em servios de MFR por

16

habitante (entre 5 a 6 profissionais por cada 10.000 habitantes). Mais uma vez, no
extremo oposto esto as RRAS Odemira e Sert, que, como vimos anteriormente, no
possuem qualquer servio de MFR.
Tabela 7 Capacidade de escolha dos utentes de MFR
(nmero de servios de MFR por 100.000 habitantes)
Servios de MFR por
100.000 hab.

Cluster

9,43
8,41
8,07
7,90
7,63
7,44
7,31
7,20
7,00
6,69
6,56
6,46
6,08
5,97
5,95
5,77
5,61
5,56
5,33
5,33
5,23
4,98
4,92
4,91
4,20
4,19
4,12
4,12
3,99
3,98
3,46
2,73
2,68
1,75
1,09
0,00

Superior
Superior
Superior
Superior
Superior
Superior
Superior
Superior
Superior
Mdio Alto
Mdio Alto
Mdio Alto
Mdio Alto
Mdio Alto
Mdio Alto
Mdio Alto
Mdio Alto
Mdio Alto
Mdio Alto
Mdio Alto
Mdio Alto
Mdio Baixo
Mdio Baixo
Mdio Baixo
Mdio Baixo
Mdio Baixo
Mdio Baixo
Mdio Baixo
Mdio Baixo
Mdio Baixo
Mdio Baixo
Inferior
Inferior
Inferior
Inferior
Inferior

Sert

0,00

Inferior

Total Continente

6,12

RRAS
Lous
So Joo da Madeira
Aveiro
Montemor-o-Novo
Ponte de Sor
Porto
Elvas
Leiria
Lisboa
Beja
Coimbra
Caldas da Rainha
Felgueiras
Portalegre
Viana do Castelo
vora
Setbal
Santarm
Portimo
Moura
Faro
Guimares
Chaves
Braga
Mirandela
Sines
Viseu
Seia
Castelo Branco
Vila Real
Entroncamento
Coruche
Guarda
Bragana
Covilh
Odemira

Fonte: SRER; INE, estimativas da populao para 2005.

17

Tabela 8 Capacidade de resposta dos servios de MFR

(nmero de profissionais de sade por 10.000 habitantes)
Profissionais sade
por 10.000 hab.

Cluster

Coimbra
Porto
Faro
Lisboa
vora
Seia
So Joo da Madeira
Aveiro
Lous
Felgueiras
Leiria
Setbal
Portalegre
Santarm
Guimares
Caldas da Rainha
Beja
Braga
Elvas
Viana do Castelo
Chaves
Portimo
Vila Real
Moura
Guarda
Mirandela
Sines
Viseu
Castelo Branco
Entroncamento
Montemor-o-Novo
Ponte de Sr
Coruche
Bragana
Covilh
Odemira

6,30
5,88
5,45
5,33
4,74
4,53
4,47
4,46
4,22
4,09
3,94
3,82
3,58
3,51
3,19
3,17
3,01
2,99
2,93
2,91
2,83
2,77
2,74
2,67
2,61
2,52
2,52
2,41
2,13
1,99
1,84
1,27
1,23
0,95
0,22
0,00

Superior
Superior
Superior
Superior
Mdio Alto
Mdio Alto
Mdio Alto
Mdio Alto
Mdio Alto
Mdio Alto
Mdio Alto
Mdio Alto
Mdio Alto
Mdio Alto
Mdio Baixo
Mdio Baixo
Mdio Baixo
Mdio Baixo
Mdio Baixo
Mdio Baixo
Mdio Baixo
Mdio Baixo
Mdio Baixo
Mdio Baixo
Mdio Baixo
Mdio Baixo
Mdio Baixo
Mdio Baixo
Mdio Baixo
Mdio Baixo
Mdio Baixo
Inferior
Inferior
Inferior
Inferior
Inferior

Sert

0,00

Inferior

Total Continente

4,15

RRAS

Fonte: SRER; INE, estimativas da populao para 2005.

De modo a classificar qualitativamente as diferenas existentes entre os rcios nas

diferentes RRAS, construmos quatro clusters de RRAS: superior, mdio alto, mdio
baixo e inferior. No cluster mdio alto encontram-se as RRAS com rcios um pouco
acima da mdia nacional e, no mdio baixo, aquelas um pouco abaixo. No cluster
18

inferior estaro as RRAS com os mais baixos rcios. A disponibilidade dos cuidados
de MFR (capacidade de escolha e capacidade de resposta) nas RRAS pertencentes
ao cluster superior , como o nome indica, maior do que em todas as outras RRAS.
Esta anlise foi, ento, realizada para os dois rcios.
Do ponto de vista metodolgico, a anlise de clusters apresenta a vantagem de no
exigir a definio arbitrria dos limites de cada categoria. a prpria metodologia que
agrupa as observaes segundo um critrio de afinidade em termos de uma
determinada varivel, maximizando o grau de associao entre observaes do
mesmo grupo e minimizando o grau de associao entre observaes de grupos
diferentes. Isto , so os prprios dados que definem o que um valor alto ou um
valor baixo. 19
A classificao das RRAS em clusters apresentada nas tabelas 7 e 8, enquanto que
a tabela 9 apresenta um sumrio dos resultados da anlise de clusters.
Tabela 9 Sumrio de resultados da anlise de clusters

Cluster
Superior
Mdio Alto
Mdio Baixo
Inferior

Capacidade de escolha
N de RRAS
Mdia do rcio
9
7,82
12
5,88
10
4,29
6
1,37

Capacidade de resposta
N de RRAS
Mdia do rcio
4
5,74
10
4,14
17
2,66
6
0,61

A classificao das RRAS em clusters, de acordo com os dois indicadores de

disponibilidade, pode ser visualizada nos mapas da figura 7, onde se representa a
classificao de cada RRAS em termos de disponibilidade de servios de MFR com
um cdigo de cores.
Ao nvel da capacidade de resposta (nmero de profissionais de sade dos servios
de MFR por 10.000 habitantes) note-se, no mapa, a contiguidade entre algumas
regies do cluster inferior, nomeadamente na faixa ao centro do pas formada por
Covilh, Sert, Ponte de Sr e Coruche, que configura a existncia de reas do
territrio alargadas em que a capacidade de resposta da actual rede de servios de

19

Das diversas tcnicas de clustering existentes, foi utilizada a tcnica das k-mdias
(McQueen, J., 1967, Some methods for classification and analysis of multivariate
observations, Proceedings of the Fifth Berkeley Symposium on Mathematical Statistics and
Probability: 281-297), considerada a tcnica mais adequada para estudos em que temos,
partida, uma hiptese quanto ao nmero de grupos a formar.

19

MFR bastante escassa (mesmo considerando deslocaes das populaes

residentes nas zonas limite das RRAS para servios de RRAS vizinhas).
Figura 7 Disponibilidade de cuidados de MFR

a) Capacidade de escolha

Porto

b) Capacidade de resposta

Porto

Portalegre

Portalegre

Tambm em termos da capacidade de escolha (nmero de servios por 100.000

habitantes) se nota a contiguidade de algumas das zonas menos favorecidas, sendo a
capacidade de escolha reduzida uma realidade que surge sobretudo nas RRAS do
interior.

20

Conjugando as duas anlises, constata-se que as regies de Bragana, Covilh,

Sert, Coruche e Odemira so aquelas em que a disponibilidade de cuidados de
sade de MFR menor, uma vez que surgem mal classificadas em termos quer de
capacidade de escolha das suas populaes, quer de capacidade de resposta da
oferta a instalada.

4.3. Desigualdade regional da distribuio da oferta de MFR

A existncia de desigualdades regionais uma caracterstica comum a muitas
vertentes da realidade socio-econmica de Portugal continental, pelo que interessa
tambm avaliar se a desigualdade na disponibilidade de servios de MFR mais
acentuada que a desigualdade observada noutros servios de sade.
Para esse efeito, recorremos a um instrumental estatstico usado habitualmente para
avaliar desigualdades na distribuio do rendimento. Trata-se do coeficiente de Gini,
associado representao grfica da Curva de Lorenz, 20 que neste caso foi aplicado
para analisar a desigualdade da distribuio entre RRAS da oferta de servios de
MFR.
No caso em apreo, representamos a Curva de Lorenz (figura 8) e calculamos o
coeficiente de Gini para a distribuio, pelas diversas regies, da disponibilidade de
cuidados de MFR medida pelo nmero de profissionais de sade dos servios de MFR
por 10.000 habitantes. O coeficiente de Gini calculado de 0,28 (ou 28%). 21
Todavia apenas com esta informao, no possvel classificar a distribuio desta
varivel, alm de que no perfeita nem totalmente desigual. O coeficiente de Gini
mais adequado a anlises comparativas, e para variveis habitualmente estudadas
desta forma (por exemplo, o rendimento ou a riqueza de um pas), a comparao
feita com valores de referncia, sejam considerados normais com base em anteriores
anlises, sejam estabelecidos como standards normativos ou objectivos a atingir. No

20

Enquanto que a Curva de Lorenz no mais do que uma representao grfica da

distribuio relativa de uma varivel por uma determinada populao, o coeficiente de Gini
consiste num ndice que mede a desigualdade dessa distribuio, variando entre 0 e 1 (ou 0 e
100%), onde 0 corresponde perfeita igualdade da distribuio da varivel (todos os
elementos da populao tm o mesmo valor da varivel) e 1 corresponde completa
desigualdade (apenas um elemento da populao tem a totalidade da varivel).
21
Na figura 8 o coeficiente de Gini corresponde ao rcio entre a rea que se encontra entre a
recta tracejada (distribuio perfeita) e a curva a azul, e a rea total abaixo da recta tracejada.

21

sendo possvel encontrar essas referncias para os valores do Gini relativos

distribuio de servios de sade, optamos por comparar a distribuio de servios de
MFR com a distribuio de todos os servios de sade de Portugal continental, medida
pelo rcio do total de profissionais de sade, de todas as valncias, por 10.000
habitantes.
Figura 8 Curvas de Lorenz para a disponibilidade de servios nas RRAS

Todas as valncias

MFR

100
90
Tc/100.000 hab. (%)

80
70
60
50
40
30
20
10
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
RRAS (%)

A Curva de Lorenz apresentada a vermelho na figura 8 e o correspondente coeficiente

de Gini de 26%, permitem-nos concluir que a desigualdade da distribuio de servios
de MFR superior desigualdade da distribuio mdia dos cuidados de sade.
Em concluso, constatamos, com esta anlise, a existncia de desigualdade regional
na disponibilidade de cuidados de MFR relativa populao residente, desigualdade
esta que superior da observada para a totalidade dos cuidados de sade.

4.4. Adequao da oferta de MFR s necessidades dos utentes

A anlise da distribuio geogrfica da oferta, apenas ponderada pela populao, s
ser suficiente se a procura de MFR estiver homogeneamente distribuda. No entanto,

22

vimos no captulo 2 que os utentes dos servios de MFR tm um perfil especfico, e as

caractersticas que determinam esse perfil podero estar desigualmente distribudas
pelo territrio continental.
A correcta avaliao do acesso dos utentes a servios de MFR exigir, assim, a
relativizao da oferta face s diferentes caractersticas da procura, em cada uma das
RRAS. Para esse efeito, efectumos anlises de regresso da disponibilidade de
servios de MFR em cada RRAS, com os diversos factores que motivam diferenas na
necessidade de recurso a cuidados de MFR.
Figura 9 Densidade populacional vs. servios de MFR por 100.000 habitantes
1
0,9

Servios / 100.000 hab.

0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

Densidade Populacional

Varivel
Constante
Densidade Populacional
R2 = 0,08

Coeficientes
0,484474
0,000192

Desvio-padro
0,040337
0,000105

Estatstica t
12,01
1,83

O primeiro factor considerado foi a densidade populacional de cada RRAS. Sendo a

procura de MFR uma procura localizada, quanto maior for a densidade populacional
menor ser a necessidade de uma grande diversidade de servios. Assim, efectuamos
uma regresso do rcio do nmero de servios de MFR por 100.000 habitantes contra
a densidade populacional de cada RRAS. Os resultados deste exerccio so
apresentados no grfico e tabela da figura 9.
O coeficiente associado varivel Densidade Populacional tem significncia
estatstica a um nvel de confiana de 90%, mas positivo. Significa este resultado

23

que a diversidade de servios maior, mesmo depois de ponderada pela populao,

naquelas zonas onde a concentrao da populao superior. No haver, por isso,
um ajustamento perfeito da oferta s necessidades da populao, j que nas zonas
onde a densidade populacional menor, e tendencialmente as distncias a percorrer
so maiores, que a diversidade de servios menor, agravando ainda mais a
necessidade de percorrer grandes distncias.
Uma outra forma de avaliar a adequao da oferta s necessidades da procura
consiste em efectuar uma regresso dos factores associados procura de cuidados
de MFR sobre a disponibilidade desses cuidados, avaliada pelo rcio de profissionais
de sade dos servios de MFR por 10.000 habitantes. Como referido no captulo 2, os
utentes de MFR devero pertencer maioritariamente aos estratos mais elevados da
estrutura

etria

da populao, e/ou

tero

sofrido situaes

potencialmente

incapacitantes, como leses cerebrais (Acidentes Vasculares Cerebrais AVC e

Traumatismos Crnio Enceflicos TCE), leses vertebro-medulares e outros
politraumatismos, e amputaes.
Assim, efectuamos uma regresso sobre rcio de profissionais de sade dos servios
de MFR por 10.000 habitantes em cada RRAS, das seguintes variveis: a
percentagem de habitantes com 65 ou mais anos de idade no total da populao de
cada RRAS, como indicador do envelhecimento da populao; a taxa de mortalidade
por doenas cerebrovasculares, medida pelo nmero de bitos por 100.000
habitantes 22 , como indicador da prevalncia desse tipo de doenas, e portanto, do
nmero de utentes incapacitados por leses cerebrais que necessitam de cuidados de
MFR; a incidncia de feridos graves resultantes de acidentes rodovirios, que
medimos pelo rcio de feridos graves por 10.000 habitantes 23 ; e a prtica desportiva
medida pelo nmero de praticantes inscritos em federaes desportivas por 100
habitantes. Os dois ltimos indicadores traduzem caractersticas das populaes de
cada RRAS a que se associa maior risco de leses vertebro-medulares e outros
22

O cmputo da taxa de mortalidade por doenas cerebrovasculares nas RRAS baseou-se em

informao da Direco-Geral da Sade sobre a taxa de mortalidade padronizada causada por
doenas cerebrovasculares (cdigos I60-I69 da lista bsica da CID-10), apresentada no
relatrio Elementos Estatsticos 2004, em termos de bitos por 100.000 habitantes para as
Sub-Regies de Sade. Atravs de um procedimento de extrapolao proporcional
populao residente, foi estimado o nmero de bitos causados por doenas
cerebrovasculares para cada um dos concelhos de Portugal continental, e agregada a
informao ao nvel das RRAS.
23
A informao sobre o nmero de feridos graves resultantes de acidentes rodovirios em cada
concelho, consta dos relatrios distritais de Sinistralidade Rodoviria em 2006, publicados
pela Direco-Geral de Viao. Esta informao foi agregada ao nvel das RRAS, para clculo
do rcio por 10.000 habitantes.

24

politraumatismos, que podem gerar nos indivduos incapacidades susceptveis de

determinar a necessidade de cuidados de MFR. Os resultados da regresso, bem
como uma representao das relaes bilaterais entre cada uma das variveis
explicativas e a varivel dependente so apresentados na figura 10.
Dos quatro coeficientes associados s variveis explicativas, apenas dois tm
significncia estatstica a um nvel de confiana de 95%: feridos graves, com sinal
negativo, e prtica desportiva, com sinal positivo. Este resultado revela que a oferta de
servios de MFR maior, mesmo depois de ponderada pela populao, naquelas
RRAS onde se verifica uma menor incidncia de feridos graves, mas acompanha de
perto a prtica desportiva.
Relativamente aos outros factores motivadores da procura de cuidados de MFR,
podemos afirmar que no existe ajustamento da oferta s necessidades da populao,
j que as RRAS onde a incidncia de mortalidade por doenas cardiovasculares
maior e a populao mais envelhecida, no so acompanhadas de uma maior
disponibilidade de servios de MFR.
Podemos, assim, concluir que as desigualdades no acesso a cuidados de MFR
podero ser ainda superiores ao que resulta da anlise da seco anterior.

25

Figura 10 Factores relevantes na procura de MFR vs. rcio de profissionais de

sade de MFR por 10.000 habitantes

Tcnicos de sade em MFR / 10.000 hab.

7
6
5
4
3
2
1
0
10%

15%

20%

25%

30%

35%

% da populao com 65 ou mais anos

Tcnicos de sade em MFR / 10.000 hab.

7
6
5
4

3
2
1
0
70

80

90

100

110

120

130

Mortalidade por doenas cerebrovasculares (bitos por 100.000 hab.)

26

Tcnicos de sade em MFR / 10.000 hab.

7
6

5
4

3
2

1
0
0

10

12

Feridos graves em acidentes rodovirios / 10.000 hab.

Tcnicos de sade em MFR / 10.000 hab.

7
6
5
4
3
2
1
0
1

Desportistas federados / 100 hab.

Varivel
Constante
% pop. 65 ou mais anos
Doenas cerebrovasculares
Feridos graves
Prtica desportiva

Coeficientes
2,247
-2,306
0,001
-0,374
0,781

Desvio-padro
2,577
5,357
0,018
0,112
0,218

Estatstica t
0,872
-0,431
0,073
-3,353
3,584

R2 = 0,59

27

5. Reorganizao dos servios de MFR

Os captulos anteriores evidenciam alguma inadequao da oferta de servios de MFR
s necessidades dos utentes, sobretudo resultante da falta de servios de MFR em
algumas regies do pas. No presente captulo, discute-se se existem condies
econmicas e de recursos humanos que permitam, com uma reorganizao da
distribuio dos servios, reduzir as desigualdades no acesso a MFR.

5.1. Viabilidade econmica de novos servios

A falta de servios de MFR em algumas regies do continente poder resultar da
reduzida viabilidade econmica que eventualmente teria um servio de MFR situado
nas regies menos povoadas. Nesta seco, exploramos, numa abordagem
meramente preliminar, a possibilidade da abertura de novos servios de MFR, tendo
em conta as necessidades identificadas na actual cobertura da rede de prestadores de
cuidados desta valncia, e a distribuio da populao.
Vimos no ponto 3.2, sobre a estrutura organizacional dos servios de MFR, que um
servio de MFR tpico funciona com 4 profissionais de sade (dos quais 1 mdico e 2
fisioterapeutas). Sendo essa a dimenso tpica, podemos pressupor que um servio
dessa dimenso tem a dimenso mnima suficiente para garantir viabilidade
econmica na prestao de cuidados de MFR com qualidade. 24
No que toca ao lado da procura, podemos estimar qual a massa crtica de populao
necessria para que compense (de um ponto de vista social) a instalao de um
servio de MFR. Constatamos na tabela 8 que em Portugal continental existem 4,15
profissionais de sade em MFR por cada 10.000 habitantes, o que corresponde a
cerca de 9.640 habitantes por cada servio de MFR tpico (de 4 profissionais). Isto ,
tomando a disponibilidade de profissionais de MFR para todo o continente como
referncia para as regies, juntamente com a estrutura organizacional tpica de um
servio de MFR, podemos concluir que um servio de MFR, composto por 4

24

Caso contrrio, seramos forados a concluir que mais de metade dos servios de MFR
existentes em Portugal no tem viabilidade econmica para prestar servios de MFR com
qualidade.

28

profissionais de sade, que sirva uma regio com pelo menos 9.640 habitantes, 25 ter
as condies mnimas necessrias para prestar cuidados de MFR com qualidade e
viabilidade econmica.
Com este pressuposto, estimmos o nmero de servios de MFR, com a dimenso
tpica, que seria possvel adicionar para que a disponibilidade de servios de MFR nas
RRAS com menor disponibilidade (isto , do cluster inferior em termos de capacidade
de resposta) se aproximasse da mdia de todas as RRAS. Tal estimativa
apresentada na tabela 10.
Tabela 10 Nmero de servios adicionais nas RRAS com menor
disponibilidade
RRAS
Bragana
Covilh
Ponte de Sr
Coruche
Odemira
Sert

N. servios em falta
5
9
3
5
3
4

Note-se que a anlise anterior s considera o nmero total de servios tendo em conta
o total da populao, o que poder ser insuficiente, se, por exemplo, no for possvel
encontrar uma localidade onde se possa instalar um servio que satisfaa as
condies de viabilidade econmica acima descritas. Uma anlise detalhada,
localidade a localidade, dessa viabilidade ultrapassa o mbito deste trabalho.
No entanto, a ttulo exploratrio, ensaimos a colocao de servios em algumas
localidades das zonas mais desprotegidas, e encontrmos possveis localizaes que
justificariam a instalao de servios de MFR. Observando com ateno o mapa da
figura 6, das reas geogrficas a menos de 30 minutos de um servio de MFR, sem
grande dificuldade que encontramos locais no cobertos pela rede de prestao de
cuidados de MFR com populao suficiente para justificar a existncia de um servio.
Por exemplo, a vila de Odemira justifica a instalao de um servio de MFR, uma vez
que a 30 minutos do centro desta vila encontram-se cerca de 17.900 pessoas que no
esto actualmente abrangidas pela rede de MFR. Do mesmo modo, dois servios de
MFR instalados na vila da Sert conseguiriam, aproximadamente, a cobertura de uma
25

Isto , que esteja localizado numa localidade onde no h outro servio de MFR, e onde h,
pelo menos, 9.640 habitantes que esto a menos de 30 minutos dessa localidade, e mais perto
dessa localidade do que qualquer outro servio de MFR.

29

rea habitada por cerca de 25.500 habitantes que actualmente esto a mais de 30
minutos de um servio de MFR.

5.2. Barreiras entrada de novos servios de MFR

O exerccio da seco anterior pressupe que no existem quaisquer barreiras
entrada no sector, que impeam a criao de novos servios de MFR. Ora, h pelo
menos dois factores que podem funcionar como barreiras entrada na actividade de
MFR: a disponibilidade de recursos humanos e os acordos com as entidades
financiadoras.
Cada unidade de MFR deve ser dirigida por um director clnico, que ter de ser
necessariamente um mdico da especialidade, implicando a presena fsica
verificvel que garanta a qualidade, nos termos do art. 23. do Decreto-Lei n. 500/99,
de 19 de Novembro, que aprovou o regime jurdico do licenciamento e da fiscalizao
do exerccio da actividade das unidades privadas de MFR. Acontece que, de acordo
com dados fornecidos pela Ordem dos Mdicos (OM), em Janeiro de 2007,
encontravam-se inscritos na OM 482 mdicos fisiatras, sendo 617 os servios de MFR
existentes. Assim, e numa anlise preliminar, poder-se-ia concluir no existirem
mdicos fisiatras suficientes no s para permitir a criao de novos servios, mas
tambm para permitir o funcionamento dos servios existentes.
Para avaliar com mais preciso se o nmero de mdicos fisiatras existente suficiente
para permitir a criao de novos servios, confrontmos as concluses do presente
estudo com a seguinte informao:

Nmero de mdicos inscritos na Ordem dos Mdicos (OM) no colgio da

especialidade de MFR;

Nmero de mdicos fisiatras ao servio do SNS, segundo a Secretaria-Geral

do Ministrio da Sade;

Legislao em vigor sobre o exerccio da actividade de MFR, nomeadamente o

Decreto-Lei n. 500/99, de 19 de Novembro, que aprovou o regime jurdico do
licenciamento e da fiscalizao do exerccio da actividade das unidades
privadas de MFR;

30

Rede de Referenciao Hospitalar (RRH) de MFR, aprovada por Despacho da

Secretria de Estado da Sade, em 26 de Maro de 2002;

Despacho do Ministro da Sade n. 725/2007, de 15 de Janeiro, que

estabeleceu a incompatibilidade para o exerccio de funes dirigentes em
entidades privadas prestadoras de cuidados de sade, por profissionais de
instituies integradas no SNS, conjugado com o Despacho do Ministro da
Sade n. 7921/2007, de 3 de Maio, que veio autorizar acumulaes de
funes nos casos em que a observncia do anterior Despacho inviabilize a
prestao de cuidados de sade aos utentes, em estabelecimentos e servios
do Servio Nacional de Sade, fazendo perigar o direito sade e pondo em
causa o interesse pblico.

Dos preceitos legais analisados, resulta que um especialista de MFR apenas poder
ter, em regra, uma nica direco tcnica no sector privado, ainda que no n. 6 do art.
23. do Decreto-Lei n. 500/99, de 19 de Novembro, se preveja a possibilidade de um
especialista poder ser responsvel pela direco clnica de duas unidades de MFR,
em situaes excepcionais, nomeadamente, mediante autorizao, por despacho do
Ministro da Sade e aps parecer favorvel da Comisso Tcnica Nacional (CTN), 26
que explicite as condies em que esse exerccio possa ser autorizado. Na sequncia
de tais preceitos legais, a CTN ter recomendado que esse exerccio pudesse ocorrer,
desde que o referido especialista no fosse profissional do SNS.
De acordo com os elementos constantes do SRER da ERS, existem 462 unidades
privadas de MFR, s quais devem ser acrescentados os 87 estabelecimentos
pertencentes ao sector social, o que totaliza 549 estabelecimentos prestadores de
cuidados de MFR do sector no pblico (ver tabela 1). A regra de que cada
especialista apenas pode ser responsvel clnico de uma unidade de sade implica
que seriam necessrios 549 especialistas de MFR (em Portugal continental) para
assegurar a direco tcnica das unidades no pblicas existentes, nmero superior
ao de mdicos fisiatras inscritos na Ordem dos Mdicos (482). Significa isto que neste
momento j existiro alguns casos de acumulao de direco clnica, prevista no n.
6 do art. 23. do Decreto-Lei n. 500/99, de 19 de Novembro. A generalizao da
autorizao, e a viabilizao na prtica, de acumulao de duas direces clnicas a
todos os mdicos fisiatras do sector privado implicaria que, no mnimo, fossem
26

Criada nos termos do art. 9 do Decreto-Lei n. 500/99, de 19 de Novembro na dependncia

do Ministrio da Sade.

31

necessrios 275 (arredondando por excesso) mdicos fisiatras para assegurar a

direco tcnica das unidades privadas existentes.
Resulta da RRH de MFR que sero necessrios 7 mdicos fisiatras nos servios
existentes nos hospitais da plataforma A, 1 mdico fisiatra nos hospitais da plataforma
B, e 8 mdicos fisiatras nos Centros de Reabilitao. A mesma Rede de
Referenciao Hospitalar prev 13 hospitais da plataforma A, 35 hospitais da
plataforma B, e 4 Centros de Reabilitao, o que implica que sero necessrios 158
mdicos fisiatras para manter em funcionamento os servios do SNS. Porm, a RRH
de MFR no estar a ser implementada, tendo-se constatado estarem a funcionar, em
Janeiro de 2007, 68 servios de MFR no SNS. Admitindo que os hospitais da
plataforma A so os 13 previstos na RRH, e considerando que existiam, nesta data,
dois Centros de Reabilitao em funcionamento, seriam necessrios 160 mdicos
fisiatras para manter em funcionamento os servios do SNS. Note-se que, de acordo
com dados da Secretaria-Geral do Ministrio da Sade, existiam, em Dezembro de
2005, 245 mdicos fisiatras ao servio do SNS.
Tendo ento por base todos estes dados, importa analisar em que situaes o nmero
de mdicos de MFR uma restrio relevante abertura de novos servios de MFR.
Num cenrio em que cada especialista de MFR apenas pode ser director clnico de
uma nica unidade de sade privada, e assumindo o cumprimento do Despacho n.
725/2007, de 15 de Janeiro, sobre as incompatibilidades, sem as excepes previstas
pelo Despacho n. 7921/2007, de 3 de Maio, os 482 mdicos de MFR no so
suficientes para cobrir simultaneamente as necessidades do SNS (160 mdicos),
conforme estabelecidas na RRH de MFR e dada a rede de prestadores pblicos, em
Janeiro de 2007, e as necessidades da rede de prestadores no pblicos (549
mdicos, para direco clnica).
Se for permitida a acumulao de duas direces clnicas no sector privado (situao
em que so necessrios 275 mdicos para direco clnica da actual rede de
prestadores no privados), seriam necessrios, no mnimo, 435 mdicos fisiatras para
assegurar o funcionamento simultneo das unidades do SNS e das unidades no
pblicas.
Em concluso, muito provvel que o nmero de mdicos fisiatras se revele uma
limitao expanso da rede de servios de MFR, apesar de ainda existir alguma
margem para a abertura de novos servios, mas apenas no caso de os servios

32

existentes funcionarem com pouco mais que o nmero de mdicos mnimo previsto
nos diversos diplomas legais.
A maior parte dos utentes de MFR de entidades privadas so financiados pelo SNS ou
pela ADSE. O exerccio de viabilidade econmica apresentado na seco anterior
pressupe que os novos servios serviriam toda a populao da sua rea de
abrangncia, o que implica que prestem servios tambm aos utentes do SNS e
ADSE. Para isso, necessitam de previamente celebrar acordos com os sistemas de
sade (convenes).
Acontece que o acesso s convenes est fortemente limitado, como se conclui do
estudo Avaliao do Modelo de Celebrao de Convenes pelo SNS, realizado pela
ERS, em Novembro de 2006. 27

5.3. Discusso sobre as barreiras entrada

Na seco anterior, a ERS identificou como principais constrangimentos expanso
da rede de servios de MFR nas reas de menor disponibilidade, o nmero de
mdicos fisiatras e o encerramento das convenes.
Interessa agora discutir a real relevncia destes constrangimentos, e perceber quais
so as possibilidades de os ultrapassar, de modo a permitir o aumento da cobertura da
rede de MFR nas regies identificadas como mais desprotegidas.
Disponibilidade de recursos humanos
A disponibilidade de recursos humanos, como foi explanado na seco anterior,
apresenta-se como uma restrio com relevncia num quadro em que se pressupe o
cumprimento integral das normas legais que regem o sector da MFR, nomeadamente
ao nvel da direco tcnica das unidades de MFR por mdicos fisiatras, imposta pelo
no regime do licenciamento.
Neste sentido, uma hiptese de resoluo seno completa, pelo menos parcial da
limitao da expanso da rede de cuidados de MFR resultante da escassez de
mdicos fisiatras, que surge de forma imediata, a permisso de entrega da direco
tcnica das unidades de MFR a outros profissionais ligados ao sector, para alm dos
27

Disponvel em http://www.ers.pt.

33

mdicos fisiatras, por exemplo, os fisioterapeutas, que como vimos no captulo 3 deste
relatrio, so o tipo de profissional com maior representao nos servios de MFR. 28
Uma medida neste sentido teria de passar por uma redefinio, necessariamente
fundada em consenso tcnico-cientfico, dos requisitos mnimos das unidades de MFR
ao nvel dos recursos humanos, que continuasse a garantir a qualidade e a segurana
da prestao dos cuidados aos utentes.
Em bom rigor, o regime jurdico do licenciamento das unidades privadas de MFR,
aprovado pelo Decreto-Lei n. 500/99, de 19 de Novembro, ponderava a eventual
escassez de mdicos fisiatras, ao prever, nos arts. 12. e 21., a possibilidade de
licenciamento e entrada em funcionamento de unidade/departamentos funcionais.
Estas so unidades que podem funcionar em instalaes separadas da clnica central,
mas sujeitas mesma direco clnica, sendo a descentralizao aprovada por
despacho do Ministro da Sade, ouvida a Comisso Tcnica Nacional. A
implementao generalizada destas unidades permitiria expandir significativamente a
rede de estabelecimentos de MFR sem a necessidade de um aumento proporcional do
nmero de mdicos fisiatras, uma vez que a sujeio destas unidades mesma
direco clnica implica que podem funcionar apenas com o pessoal tcnico
estritamente necessrio para a prestao dos cuidados a que se destinam. Todavia,
no foi entretanto publicada a regulamentao dos departamentos funcionais, o que
na prtica, resulta na impossibilidade do seu licenciamento e entrada em
funcionamento. 29
Por outro lado, os departamentos funcionais previstos no regime do licenciamento das
unidades privadas de MFR, permitiriam uma maior desagregao da rede de MFR em
diferentes nveis de prestao de cuidados e, dessa forma, adequar melhor a rede de
MFR s necessidades especficas de cada populao. Pelo facto dos departamentos
funcionais estarem sujeitos a uma s direco clnica, esta melhor adequao da rede
de MFR poder no ser limitada pela escassez de mdicos fisiatras.

28

Esta hiptese foi levantada no Workshop O Sector da Medicina Fsica e de Reabilitao,

organizado pela ERS em 18 de Maro de 2008, por alguns dos participantes, como forma de
ultrapassar a limitao cobertura da rede de cuidados de MFR resultante da escassez de
mdicos fisiatras.
29
Sobre esta questo, em comentrio ao relatrio preliminar do presente estudo, a APMF
entende que o desenvolvimento do actual quadro legal () poder, de per se, contribuir
preponderantemente para obviar a esta grande dificuldade expanso da rede, que constitui o
deficit de mdicos fisiatras. O tema das unidades funcionais foi tambm largamente discutido
no Workshop, e parece haver consenso sobre os benefcios da implementao destas
unidades, quer para o sector quer para os utentes.

34

Finalmente, uma medida que, a ser explorada, poder aumentar a cobertura da rede
de MFR s populaes mais desprotegidas a generalizao da prestao de
cuidados de MFR ao domiclio. A mobilidade da rede de oferta de cuidados,
conseguida com a prestao ao domiclio, permite tambm expandir a cobertura de
servios de MFR sem a necessidade de um maior nmero de mdicos fisiatras. 30

Convenes
Relativamente questo das convenes, a limitao expanso da rede de MFR
surge da conjugao de dois factos: o acesso s convenes com o SNS est
fortemente limitado, por via da no implementao prtica do regime jurdico
estabelecido no Decreto-Lei n. 97/98, de 18 de Abril; a viabilidade econmica das
unidades de MFR depende fortemente da possibilidade de obter conveno com o
SNS, uma vez que grande parte da procura cuidados de sade feita por utentes do
SNS. A ERS tomou j uma posio sobre o tema das convenes, em recomendao
aprovada em 9 de Novembro de 2006, e remetida ao Governo, no sentido de que o
modelo de celebrao das convenes seja reformulado, por forma a garantir o
acesso s convenes de todos os prestadores, desde que preencham os requisitos
legalmente estabelecidos, em igualdade de circunstncias, e atravs de um processo
transparente e objectivo.
Dos comentrios recebidos pela ERS verso preliminar deste estudo, e das
intervenes no Workshop organizado, pode concluir-se que consensual que a
abertura das convenes pode, de facto, permitir a expanso de rede de cuidados de
MFR de forma a colmatar as insuficincias detectadas. 31

30

A maioria dos participantes dos participantes do Workshop defendeu a prestao de

cuidados de MFR ao domiclio como uma forma de organizao dos cuidados na qual
decididamente se deve apostar, por todos os benefcios que comporta para os utentes.
31
Essa tambm a posio da APMF, que enfatiza a necessidade de o processo de abertura
das convenes ser equitativo, transparente e objectivo.

35

6. Concluses
Sintetizam-se, seguidamente, as principais concluses que podero ser extradas da
anlise efectuada distribuio de servios de Medicina Fsica e de Reabilitao
(MFR). Obviamente que a sua leitura no dispensa a consulta de todo o trabalho,
nomeadamente para se compreender o mbito das anlises que sustentam as
afirmaes infra avanadas:
1. A MFR uma rea de especializao mdica com o objectivo de contribuir
para a reabilitao/recuperao do indivduo afectado funcionalmente por uma
doena ou um traumatismo, pelo que os utentes de MFR devero pertencer
maioritariamente aos estratos mais elevados da estrutura etria da populao,
e/ou tero sofrido situaes potencialmente incapacitantes, como leses
cerebrais (Acidentes Vasculares Cerebrais AVC e Traumatismos Crnio
Enceflicos TCE), leses vertebro-medulares e outros politraumatismos, e
amputaes.
2. Encontravam-se identificados no SRER, em Agosto de 2007, 617 servios
prestadores de cuidados na rea de MFR, a maioria (75%) detidos por
entidades privadas.
3. Os 617 servios de MFR contam com 4.187 empregos de profissionais de
sade, sendo 45% destes fisioterapeutas, 29% mdicos, 5% terapeutas
ocupacionais e 4% terapeutas da fala.
4. Constata-se que a estrutura organizativa mais comum de um servio de MFR
tem 4 profissionais de sade, dos quais 1 mdico e 2 fisioterapeutas.
5. A rea de abrangncia dos servios de MFR estimou-se em cerca de 30
minutos, ou 25 km.
6. A acessibilidade a servios de MFR de 94%, uma vez que cerca de 6% da
populao residente em Portugal continental se encontra a mais de 30 minutos
de um servio de MFR.
7. A disponibilidade de servios de MFR, relativamente populao residente,
apresenta um grau de desigualdade regional superior ao da distribuio da
generalidade dos cuidados de sade.

36

8. As zonas onde a capacidade de escolha dos utentes de MFR (medida pelo

nmero de servios de MFR por 100.000 habitantes) menor so as regies
de Bragana, Guarda, Covilh, Sert, Coruche e Odemira.
9. As zonas onde a capacidade de resposta dos servios de MFR (medida pelo
nmero de profissionais de sade por 10.000 habitantes) menor so as
regies de Bragana, Covilh, Sert, Ponte de Sr, Coruche e Odemira.
10. As desigualdades no acesso a cuidados de MFR so ainda superiores ao que
resulta da mera anlise da disponibilidade de servios de MFR, relativamente
populao residente, porque a distribuio da oferta no est totalmente
ajustada s necessidades da populao. Nas zonas onde a densidade
populacional menor, e tendencialmente as distncias a percorrer so
maiores, que a diversidade de servios menor, agravando ainda mais a
necessidade de percorrer grandes distncias. Por outro lado, as zonas onde a
necessidade de servios de MFR maior (considerando o envelhecimento da
populao, a prevalncia de doenas cerebrovasculares e a incidncia de
feridos graves resultantes de acidentes rodovirios), no so acompanhadas
de uma maior disponibilidade de servios de MFR. A distribuio dos servios
de MFR s estar ajustada s necessidades decorrentes da prtica desportiva.
11. possvel encontrar, nas zonas de menor disponibilidade, localidades onde,
pela dimenso da procura potencial, seria vivel a abertura de pelo menos um
novo servio de MFR.
12. muito provvel que o actual nmero de mdicos fisiatras e o encerramento
das convenes se revelem barreiras expanso da rede de servios de MFR
nas reas de menor disponibilidade.
13. A implementao generalizada das unidades/departamentos funcionais,
previstos no regime jurdico do licenciamento das unidades privadas de MFR,
permitiria expandir significativamente a rede de estabelecimentos de MFR sem
a necessidade de um aumento proporcional do nmero de mdicos fisiatras,
uma vez que a sujeio destas unidades mesma direco clnica implica que
podem funcionar apenas com o pessoal tcnico estritamente necessrio para a
prestao dos cuidados a que se destinam. Da mesma forma, permitiriam uma
maior desagregao da rede de MFR em diferentes nveis de prestao de

37

cuidados, adequando-a melhor s necessidades especficas de cada

populao.
14. Tambm a generalizao da prestao de cuidados de MFR ao domiclio
poder aumentar a cobertura da rede de MFR s populaes mais
desprotegidas, sem a necessidade de um maior nmero de mdicos fisiatras.

38

Anexo Regies de Referncia para Avaliao em Sade

(RRAS)
Os objectivos da regulao independente na sade incluem, entre outros, promover a
garantia do direito de acesso universal e equitativo aos servios pblicos de sade
(art. 25., n. 2, al. b) do Decreto-Lei n. 309/2003, de 10 de Dezembro), e promover o
respeito pela livre concorrncia nas actividades sujeitas sua regulao (art. 30., n.
1, do mesmo diploma legal).
Uma das potenciais causas de desigualdade no acesso a cuidados de sade reside
nas diferenas ao nvel da oferta desses cuidados em diferentes regies do pas. A
existncia de situaes de descontinuidade na prestao de cuidados de sade e
escassez de servios podem ser conducentes a iniquidades significativas no acesso
aos cuidados de sade entre os cidados. A promoo da equidade exigir, por isso,
uma prvia avaliao das desigualdades regionais no acesso aos diferentes tipos de
cuidados de sade, o que pressupe a definio de uma matriz de avaliao regional.
No limite, a unidade geogrfica de anlise deveria ser o utente (ou a famlia), uma vez
que em rigor existiro diferenas na acessibilidade a cuidados de sade de habitao
para habitao. Tal definio de matriz regional exige um grau de continuidade
analtica inatingvel por diversos motivos, dos quais se reala a impossibilidade de
obter e processar informao a essa escala. Por outro lado, razovel considerar que
no existiro diferenas relevantes no acesso entre famlias cujas residncias sejam
prximas, pelo que ser razovel considerar agregados geogrficos de matriz menos
densa.
A promoo da concorrncia exige, tambm, uma prvia avaliao do grau e
condies de concorrncia em cada mercado relevante. Nos termos da Comunicao
da Comisso Europeia relativa definio de mercados relevantes 32 , um mercado do
produto relevante compreende todos os produtos e/ou servios considerados
permutveis ou substituveis pelo consumidor devido s suas caractersticas, preos e
utilizao pretendida (7). Tem sido prtica comum da Comisso Europeia comear
por definir o mercado relevante do produto com base em elementos atinentes
procura, uma vez que, conforme refere a mesma Comunicao a este propsito, Do
ponto de vista econmico, para a definio do mercado relevante, a substituio do
lado da procura constitui o elemento de disciplina mais imediato e eficaz sobre os
32

Comunicao (97/C 372/03) publicada no Jornal Oficial da Unio Europeia n. C 372/5 de

9.12.1997.

39

fornecedores de um dado produto, em especial no que diz respeito s suas decises

em matria de preos cfr. 13 da Comunicao da Comisso.
Por outro lado, uma definio do mercado relevante visa sobretudo identificar os
condicionalismos concorrenciais que os diferentes operadores tm de enfrentar por
concorrentes efectivos, susceptveis de restringir o seu comportamento e os impedir
de actuar com independncia, face a uma eventual presso concorrencial efectiva 33 .
Nesta perspectiva, assume particular relevo analisar o mercado na dimenso
geogrfica, uma vez que sendo a prestao de cuidados de sade um servio que
exige a presena fsica do utente, s se podero considerar como concorrentes
prestadores que se situem a uma distncia do utente no muito elevada. Nos termos
da Comunicao da Comisso referida, que aqui acompanhamos, os mercados
geogrficos relevantes compreendem a rea: (1) em que as empresas a serem
analisadas esto envolvidas na oferta e procura de produtos ou servios; (2) em que
as condies de concorrncia so suficientemente homogneas; e (3) que pode ser
distinguida de reas vizinhas em razo de condies de concorrncia apreciavelmente
diferentes nessas reas.
Nenhum mtodo de definio de mercados geogrficos unnime, podendo os
diferentes mtodos apresentar resultados bastante heterogneos, conforme observado
por Gaynor e Vogt (2000) 34 . No caso em apreo, a definio do mercado geogrfico
relevante encontra-se profundamente imbricada com a definio do mercado do
produto relevante, isto , as caractersticas deste ltimo determinam necessariamente
o tipo de critrios que dever estar subjacente a uma delimitao do mbito
geogrfico. Apesar de se apresentar como um factor muitas vezes ignorado pela
produo terica sobre os determinantes da procura nos mercados de cuidados de
sade, a distncia ao local de oferta sobremaneira relevante, em termos de custos
para o utente no processo de procura/consumo. As deslocaes at aos locais de
oferta tm associados custos por duas vias: uma directa, pela despesa suportada com
meios de transporte; e uma indirecta, pelo custo de oportunidade do tempo perdido
nas deslocaes. Este aspecto importante para a definio de mercado relevante.
Tendo por base a desutilidade associada pelos utentes s deslocaes para a
obteno de servios de sade, intuitivamente percebemos que existir um limite em
33

Esta questo releva de sobremaneira para efeitos da concorrncia no mercado, mas tambm
em sede da concorrncia no acesso ao mercado como em caso de concurso pblico.
34
Gaynor, M. e Vogt, W.B. (2000), Antitrust and Competition in Health Care Markets, em
Culyer A. J. and Newhouse J. P. (eds), Handbook of Health Economics, Amsterdam, North
Holland, 1, 27, 1405-1487.

40

termos de distncia ao local de oferta a partir do qual um indivduo deixar de ter

incentivos a se deslocar para obter os servios. A partir desse limite, o inconveniente
da deslocao medido em termos de custo, tempo e trabalho gera uma desutilidade
que ultrapassa a utilidade atribuda ao servio a obter. Este limite constitui o alcance
do servio, e com referncia localizao de um prestador, delimita a rea dentro da
qual se fazem sentir restries competitivas por parte de outros prestadores.
Em suma, dado que os estudos e avaliaes na rea do acesso e da concorrncia
exigem a definio de unidades regionais de anlise, a ERS entendeu criar uma matriz
regional que servir de referncia 35 a esses trabalhos, definindo Regies de
Referncia para Avaliao em Sade (RRAS).
Os estudos e anlises empricas j efectuados pela ERS sobre o alcance de vrios
tipos de servios de prestao de cuidados de sade permitiram concluir que, para a
maior parte desses servios, a rea geogrfica de alcance dos prestadores de
cuidados de sade dever rondar os 2.000 km2. Assim, uma definio meramente
geomtrica das RRAS implicaria a criao de cerca de 44 reas geogrficas
relevantes de 2.000 km2 cada, tendo em conta que a rea total de Portugal continental
de 88.967 km2. 36
No entanto, a definio das RRAS no dever ser geomtrica, mas antes dever
tomar em considerao as caractersticas scio-econmicas de cada populao, bem
como as limitaes acessibilidade introduzidas pela rede viria, pela rede
hidrogrfica, e pela diviso poltico-administrativa do territrio. Alis, prtica comum
37

, sempre que tal no se mostre de todo desadequado, definir unidades geogrficas

de anlise com referncia a unidades territoriais j estabelecidas para fins estatsticos

ou administrativos. Em primeiro lugar, porque estas unidades territoriais so divises
de todos conhecidas e s quais intuitivamente se associam conhecimentos relevantes.
Em segundo lugar, porque a informao estatstica recolhida se encontra catalogada
nestas divises. Em terceiro lugar, porque nas divises administrativas se traduzem
efectivas reas relevantes em termos de centros de deciso das polticas regionais.

35

De facto, procura-se aqui definir uma matriz de referncia aplicvel a uma grande parte dos
subgrupos do sector da prestao de cuidados de sade, e um importante ponto de partida
para a definio de matrizes alternativas, quando tal for necessrio.
36
Instituto Geogrfico Portugus Carta Administrativa Oficial de Portugal (verso 5.0 de
2005).
37
Veja-se, por exemplo, Gaynor, M. e Vogt, W.B. (2000), Antitrust and Competition in Health
Care Markets, em Culyer A. J. and Newhouse J. P. (eds), Handbook of Health Economics,
Amsterdam, North Holland, 1, 27, 1405-1487).

41

Finalmente, porque as divises estatsticas assentam nas diferenas do perfil scioeconmico das regies, relevante do ponto de vista analtico.
A diviso regional de Portugal continental em unidades territoriais utilizadas para fins
estatsticos e/ou administrativos assenta em 4.077 freguesias, 278 concelhos, 18
distritos, 28 NUTSIII e 5 NUTSII 38 . A mera anlise do nmero de regies sugeriria a
utilizao das NUTSIII como base de partida para a criao das RRAS, mas no caso
da prestao de cuidados de sade essa opo reforada por outro tipo de
consideraes.
Conforme estabelece a Lei Orgnica do Ministrio da Sade (Decreto-Lei n.
212/2006, de 27 de Outubro), o Servio Nacional de Sade (SNS) que abrange
todas as instituies e servios pblicos prestadores de cuidados de sade
dependentes do Ministrio da Sade organizado em Administraes Regionais de
Sade (ARS), que tm por misso garantir populao da respectiva rea geogrfica
de interveno o acesso prestao de cuidados de sade, adequando os recursos
disponveis s necessidades, cumprindo o Plano Nacional de Sade na sua rea de
interveno. Por seu turno, o Decreto-Lei n. 222/2007, de 29 de Maio, estabelece que
as cinco ARS (Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve) exercem as
suas atribuies nas reas correspondentes s NUTSII. Assim, a diviso regional da
prestao de cuidados de sade em Portugal tem uma matriz poltico-administrativa
assente nas NUTSII, o que no poder ser ignorado na construo da matriz das
RRAS.
Todavia, as NUTSII correspondem a reas geogrficas demasiado grandes para
traduzirem regies dentro das quais os utentes esto dispostos a deslocar-se para
obter servios de sade. As reas da NUTSII do Norte, Centro, Lisboa, Alentejo e
Algarve so, respectivamente, 21.286, 28.198, 2.935, 31.552 e 4.996 km2, enquanto
que, como foi dito, a rea geogrfica de abrangncia dos servios prestadores de
cuidados de sade dever rondar os 2.000 km2. Assim, as RRAS devero coincidir

38

Estas so as divises para efeitos estatsticos consideradas pelo Instituto Nacional de

Estatstica (INE) nos censos de 2001. As NUTS so Nomenclaturas de Unidades Territoriais
para Fins Estatsticos. Foram elaboradas pelo Eurostat e tm sido utilizadas desde 1988 na
legislao comunitria (vide Regulamento (CEE n. 2052/88 do Conselho das Comunidades
Europeias, de 24 de Junho de 1988, relativo s misses dos Fundos com finalidade estrutural,
sua eficcia e coordenao das suas intervenes, entre si, com as intervenes do Banco
Europeu de Investimento e com as dos outros instrumentos financeiros existentes). As NUTSII
e III so, respectivamente, regies e sub-regies estatsticas, construdas com o objectivo
agruparem municpios contguos, com problemas, desafios e perfis socio-econmicos
semelhantes.

42

com sub-regies das NUTSII, o que sugere naturalmente a utilizao das NUTSIII
como base de referncia na construo das RRAS. Recorde-se que, por outro lado,
das unidades territoriais devidamente estabelecidas para fins estatsticos ou
administrativos, e que esto na base das estatsticas actualmente existentes, aquela
que parece mais se aproximar da dimenso resultante do estudo emprico a das
NUTSIII. A figura A1 representa a diviso actual do territrio continental em NUTSIII,
com indicao da respectiva rea.
Figura A1 NUTSIII
NUTSIII
Minho-Lima
Cvado
Ave
Alto Trs-os-Montes
Grande Porto
Tmega
Douro
Entre Douro e Vouga
Baixo Vouga
Do - Lafes
Serra da Estrela
Beira Interior Norte
Baixo Mondego
Pinhal Interior Norte
Cova da Beira
Pinhal Litoral
Mdio Tejo
Pinhal Interior Sul
Beira Interior Sul
Oeste
Lezria do Tejo
Alto Alentejo
Grande Lisboa
Pennsula de Setbal
Alentejo Central
Alentejo Litoral
Baixo Alentejo
Algarve

rea (km2)
2.219
1.246
1.245
8.171
815
2.621
4.110
861
1.802
3.489
868
4.063
2.063
2.617
1.375
1.746
2.306
1.903
3.749
2.221
4.273
6.248
1.382
1.581
7.228
5.303
8.545
4.995

Fonte: Decreto-Lei n. 244/2002, de 5 de Novembro

A anlise da figura A1 permite concluir que a maioria das NUTSIII tem dimenses
compatveis com o alcance dos prestadores de cuidados de sade (2.000 km2). No
entanto, tambm permite concluir que algumas NUTSIII, sobretudo do interior, tm

43

uma dimenso demasiado grande para traduzirem uma realidade homognea em

termos de acesso e concorrncia na prestao de cuidados de sade.
Assim, entendemos que as RRAS devero corresponder s actuais NUTSIII, excepto
no caso daquelas (nove) cuja rea superior a 4.000 km2, que devero ser divididas.
As 8 NUTSIII com reas entre os 2.000 km2 e os 4.000 km2 foram mantidas intactas,
uma vez que da sua diviso no poderiam resultar sequer duas regies com pelo
menos 2.000 km2. A diviso das nove NUTSIII com dimenso superior a 4.000 km2,
situadas no Algarve, no Alentejo (todas as 5), no Centro (Beira Interior Norte), e no
Norte (Alto Trs-os-Montes e Douro), foi realizada por recurso aplicao sucessiva
de vrios critrios que consideram a relevncia de factores como as divises
administrativas, as acessibilidades rodovirias, a distribuio da populao e a
existncia de plos urbanos de atraco (cidades ou vilas).
Em primeiro lugar, dada a importncia poltico-administrativa e estatstica das
unidades territoriais NUTSII e concelhos, estabeleceu-se como primeiro critrio que as
RRAS deveriam ser construdas por aglomerao de concelhos, e no deveriam ser
includos na mesma RRAS concelhos pertencentes a NUTSII distintas. Assim, a
definio das RRAS consistiu em quatro exerccios diferentes, um para cada NUTSII.
Em segundo lugar, estabeleceu-se que cada RRAS definida por este processo deveria
ter pelo menos 2.000 km2 e incluir pelo menos um plo urbano de atraco, definido
como uma cidade ou vila com pelo menos 5.000 habitantes, que servisse como centro
onde se podero localizar a maioria dos prestadores de cuidados de sade da RRAS.
Em cada uma das NUTSII, o primeiro passo consistiu na identificao dos plos de
atraco da regio, e a sua ordenao por ordem decrescente do nmero de
habitantes. O segundo passo consistiu na definio da primeira RRAS em torno do
concelho onde se situa o plo de maior dimenso 39 , atravs da agregao dos
concelhos circundantes, que se situem mais prximos desse do que de qualquer outro
plo. A avaliao da proximidade de cada concelho a um determinado plo assentou
no clculo da distncia mdia ponderada em estrada entre as juntas de freguesia do
concelho em anlise e o plo agregador, sendo o ponderador a populao de cada
freguesia. Quando, por esse processo, se atinge uma rea de pelo menos 2000 km2,

39

Para ilustrar a aplicao da metodologia, utilizaremos a definio das RRAS na NUTSII

Alentejo, onde o plo de maior dimenso vora.

44

passa-se ao segundo plo, para definir uma nova RRAS 40 . Se este processo for
suficiente para atingir uma rea de 2000 km2, ento integra-se na RRAS o plo mais
prximo 41 . Este processo continua pelos outros plos da regio, por ordem
decrescente do nmero de habitantes, at que no seja possvel criar uma nova RRAS
com pelo menos 2.000 km2 42 . Nessa fase, todos os concelhos da regio que ainda no
tenham sido afectados a uma RRAS so agregados RRAS cujo plo mais prximo.
Cada RRAS identificada pelo nome do plo de atraco, e no caso de RRAS
correspondentes a NUTSIII, adoptamos o nome das cidades/vilas mais relevantes em
termos de poder administrativo: as cidades capitais de distrito, nas RRAS em que
existem, e as cidades/vilas sedes de concelho, nas demais RRAS, sendo que nas
RRAS onde existe mais que uma localidade administrativamente equivalente, a
escolha recaiu sobre aquela com populao mais numerosa. A figura A2 apresenta as
37 RRAS resultantes deste exerccio, e a tabela A1 indica os concelhos que as
compem. A tabela A2 apresenta algumas estatsticas caracterizadoras das RRAS.
Na regio Norte, as NUTSIII de Alto Trs-os-Montes e Douro deram origem a quatro
RRAS: Vila Real, Chaves, Bragana e Mirandela, centradas nas cidades com os
mesmos nomes 43 . Na regio Centro, a nica NUTSIII com mais de 4.000 km2, a Beira
Interior Norte, s tem um potencial plo de atraco (Guarda) pelo que no possvel
a sua diviso em duas RRAS. Na regio do Alentejo foram criadas 11 RRAS, em torno
dos plos de vora, Santarm, Beja, Portalegre, Elvas, Sines, Montemor-o-Novo,

40

Para criar a RRAS de vora, comeamos por agregar ao concelho de vora, os concelhos
de Viana do Alentejo e Portel, que somam uma rea de 2.300 km2, suficiente para considerar
criada esta RRAS.
41
O segundo plo da NUTSII Alentejo Santarm, ao qual se agregou imediatamente o
concelho da Goleg. Como estes concelhos apenas somam 637 km2, foi necessrio agregar a
esta RRAS o plo mais prximo, Almeirim, o que permitiu agregar tambm Alpiara e
Chamusca, perfazendo 1.700 km2. Foi, por isso, necessrio agregar ainda o plo do Cartaxo, o
que permitiu agregar Azambuja, atingindo-se os 2.121 km2.
42
Na NUTSII Alentejo, os plos analisados foram, por ordem decrescente da populao, vora,
Santarm, Beja, Portalegre, Elvas (Estremoz), Sines (Grndola), que serviram de plos de
atraco para as respectivas RRAS (em alguns casos por integrao dos plos vizinhos
indicados entre parntesis). Em seguida, analisamos o plo de Samora Correia, que no serviu
de plo de RRAS, porque mais prximo de Samora Correia do que Santarm, s se situam os
concelhos de Benavente e Salvaterra de Magos, que perfazem apenas 765 km2. O mesmo
ocorre com o plo seguinte, Rio Maior, que s agrega o concelho de Rio Maior (273 km2). Os
plos seguintes, Montemor-o-Novo (Vendas Novas), Ponte de Sr, Moura (Serpa) e Coruche
(Benavente e Salvaterra de Magos), permitiram a criao de RRAS (mais uma vez, em alguns
casos por integrao dos plos vizinhos indicados entre parntesis). Os plos de Alccer do
Sal e Reguengos de Monsaraz no agregam concelhos com dimenso suficiente para atingir
os 2.000 km2. A ltima RRAS foi criada em torno do plo de Odemira, uma vez que Aljustrel s
agrega o concelho de Castro Verde (perfazendo apenas 1.028 km2).
43
Os plos de Lamego e Peso da Rgua foram agregados RRAS de Vila Real.

45

Ponte de Sr, Moura, Coruche e Odemira. Na regio do Algarve foram criadas duas
RRAS, em torno dos dois plos com mais habitantes, Faro e Portimo.
Figura A2 Regies de Referncia para Avaliao em Sade (RRAS)

Porto

Portalegre

46

Tabela A1 RRAS e seus concelhos

RRAS

Aveiro

Beja

Braga

Bragana

Caldas da Rainha

Castelo Branco

Concelho
gueda
Albergaria-a-Velha
Anadia
Aveiro
Estarreja
lhavo
Mealhada
Murtosa
Oliveira do Bairro
Ovar
Sever do Vouga
Vagos
Aljustrel
Almodvar
Alvito
Beja
Castro Verde
Cuba
Ferreira do Alentejo
Mrtola
Vidigueira
Amares
Barcelos
Braga
Esposende
Terras de Bouro
Vila Verde
Bragana
Miranda do Douro
Vimioso
Vinhais
Alcobaa
Alenquer
Arruda dos Vinhos
Bombarral
Cadaval
Caldas da Rainha
Lourinh
Nazar
bidos
Peniche
Sobral de Monte Agrao
Torres Vedras
Castelo Branco
Idanha-a-Nova
Penamacor
Vila Velha de Rdo

RRAS
Chaves

Coimbra

Coruche

Covilh

Elvas

Entroncamento

vora

Faro

Concelho
Boticas
Chaves
Montalegre
Valpaos
Cantanhede
Coimbra
Condeixa-a-Nova
Figueira da Foz
Mira
Montemor-o-Velho
Penacova
Soure
Benavente
Coruche
Mora
Salvaterra de Magos
Belmonte
Covilh
Fundo
Alandroal
Borba
Campo Maior
Elvas
Estremoz
Vila Viosa
Abrantes
Alcanena
Constncia
Entroncamento
Ferreira do Zzere
Ourm
Sardoal
Tomar
Torres Novas
Vila Nova da Barquinha
vora
Portel
Redondo
Reguengos de Monsaraz
Viana do Alentejo
Alcoutim
Castro Marim
Faro
Loul
Olho
So Brs de Alportel
Tavira
Vila Real de Santo Antnio

47

RRAS

Concelho
Amarante
Baio
Cabeceiras de Basto
Castelo de Paiva
Celorico de Basto
Cinfes
Felgueiras
Felgueiras Lousada
Marco de Canaveses
Mondim de Basto
Paos de Ferreira
Paredes
Penafiel
Resende
Ribeira de Pena
Almeida
Celorico da Beira
Figueira de Castelo Rodrigo
Guarda
Guarda
Manteigas
Meda
Pinhel
Sabugal
Trancoso
Fafe
Guimares
Pvoa de Lanhoso
Guimares Santo Tirso
Trofa
Vieira do Minho
Vila Nova de Famalico
Batalha
Leiria
Leiria
Marinha Grande
Pombal
Porto de Ms
Amadora
Cascais
Lisboa
Loures
Lisboa
Mafra
Odivelas
Oeiras
Sintra
Vila Franca de Xira

RRAS

Lous

Mirandela

Montemor-o-Novo

Moura

Odemira

Ponte de Sr

Portalegre

Concelho
Alvaizere
Ansio
Arganil
Castanheira de Pra
Figueir dos Vinhos
Gis
Lous
Miranda do Corvo
Oliveira do Hospital
Pampilhosa da Serra
Pedrgo Grande
Penela
Tbua
Vila Nova de Poiares
Alfndega da F
Carrazeda de Ansies
Freixo de Espada Cinta
Macedo de Cavaleiros
Mirandela
Mogadouro
Torre de Moncorvo
Vila Flor
Vila Nova de Foz Ca
Arraiolos
Montemor-o-Novo
Vendas Novas
Barrancos
Moura
Mouro
Serpa
Odemira
Ourique
Alter do Cho
Avis
Fronteira
Gavio
Ponte de Sr
Sousel
Arronches
Castelo de Vide
Crato
Marvo
Monforte
Nisa
Portalegre

48

RRAS

Portimo

Porto

Santarm

So Joo da Madeira

Seia

Sert

Setbal

Concelho
Albufeira
Aljezur
Lagoa
Lagos
Monchique
Portimo
Silves
Vila do Bispo
Espinho
Gondomar
Maia
Matosinhos
Porto
Pvoa de Varzim
Valongo
Vila do Conde
Vila Nova de Gaia
Almeirim
Alpiara
Azambuja
Cartaxo
Chamusca
Goleg
Rio Maior
Santarm
Arouca
Oliveira de Azemis
Santa Maria da Feira
So Joo da Madeira
Vale de Cambra
Fornos de Algodres
Gouveia
Seia
Mao
Oleiros
Proena-a-Nova
Sert
Vila de Rei
Alcochete
Almada
Barreiro
Moita
Montijo
Palmela
Seixal
Sesimbra
Setbal

RRAS
Sines

Viana do Castelo

Vila Real

Viseu

Concelho
Alccer do Sal
Grndola
Santiago do Cacm
Sines
Arcos de Valdevez
Caminha
Melgao
Mono
Paredes de Coura
Ponte da Barca
Ponte de Lima
Valena
Viana do Castelo
Vila Nova de Cerveira
Alij
Armamar
Lamego
Meso Frio
Moimenta da Beira
Mura
Penedono
Peso da Rgua
Sabrosa
Santa Marta de Penaguio
So Joo da Pesqueira
Sernancelhe
Tabuao
Tarouca
Vila Pouca de Aguiar
Vila Real
Aguiar da Beira
Carregal do Sal
Castro Daire
Mangualde
Mortgua
Nelas
Oliveira de Frades
Penalva do Castelo
Santa Comba Do
So Pedro do Sul
Sto
Tondela
Vila Nova de Paiva
Viseu
Vouzela

49

Tabela A2 Populao residente, rea e densidade populacional das RRAS

RRAS
Aveiro
Beja
Braga
Bragana
Caldas da Rainha
Castelo Branco
Chaves
Coimbra
Coruche
Covilh
Elvas
Entroncamento
vora
Faro
Felgueiras
Guarda
Guimares
Leiria
Lisboa
Lous
Mirandela
Montemor-o-Novo
Moura
Odemira
Ponte de Sr
Portalegre
Portimo
Porto
Santarm
So Joo da Madeira
Seia
Sert
Setbal
Sines
Viana do Castelo
Vila Real
Viseu

Populao
396.704
89.692
407.558
57.284
356.296
75.282
81.321
335.532
73.359
92.160
68.376
230.980
86.675
229.374
559.406
112.114
521.749
263.848
2.012.925
137.840
95.338
37.973
37.502
31.419
39.298
50.292
187.473
1.276.575
179.861
285.464
48.548
42.125
766.172
71.524
252.272
200.824
291.019

rea (Km2)
1.802
5.647
1.246
2.837
2.220
3.748
2.267
2.063
2.325
1.375
2.275
2.306
3.135
2.794
2.620
4.063
1.221
1.744
1.376
2.617
4.159
2.139
2.511
2.384
2.630
2.576
2.202
814
2.394
862
868
1.905
1.559
3.535
2.218
3.016
3.489

Densidade
Populacional
220
16
327
20
160
20
36
163
32
67
30
100
28
82
214
28
427
151
1.463
53
23
18
15
13
15
20
85
1.567
75
331
56
22
491
20
114
67
83

Fonte: INE, reas medidas em 2005, e estimativas da populao para 31 de Dezembro de 2005

50

E NTIDADE R EGULADORA

DA

S ADE

Rua S. Joo de Brito,621 L32, 4100 - 455 PORTO

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