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Grupo Nacional Provincial, S.A.B.

Av. Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre Churubusco


c.p. 04200, Mxico D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx

Siga

Consentimiento Individual del Seguro de Indemnizacin Garantizada por Accidente Colectivo


solicitado a Grupo Nacional Provincial S.A.B. por la colectividad a la que pertenezco
constituido con el personal activo de:

No. de pliza

Fecha

No. de certificado
da

Srvase escribir con letra de molde o de ser posible con mquina de escribir

mes

ao

0 1 0 9 2 0 1 4

Contratante o razn social

COLEGIO DE EDUCACION PROFESIONAL TECNICA DEL ESTADO DE GUANAJUATO


Datos del solicitante
Apellido paterno

Apellido materno

LOPEZ

Nombre(s)

SALDAA

JESUS GUADALUPE
Fecha en que inici sus actividades Fecha de alta en el Colectivo
dentro de la empresa

Fecha de nacimiento

Estado civil

da

SOLTERO (A)

mes

ao

da

mes

ao

da

mes

ao

0 1 0 9 2 0 1 4

2 3 0 2 1 9 9 8

Ocupacin (detalle puesto y labores)

Sueldo base mensual

Si se aseguran los dependientes econmicos anotar los siguientes datos


Nombre completo

Sexo

Fecha de nacimiento
da

mes

Parentesco con el asegurado principal

ao

% de Suma Asegurada

Parentesco

Beneficiario para la cobertura de muerte accidental (ver recomendaciones al reverso)

MARCELA SALDAA SILVA

MADRE

100%

.
.
Requisitar en caso de contratar la cobertura de Siga Profesionales
Mis labores consisten en
Horario de trabajo
Supervisar labores
Servicio de seguridad
Realizar labores manuales
usando mquinaria

Las realizo en

Realizar labores manuales sin


usar maquinaria

Matutino

Oficina

Vespertino

Taller

Otro

Nocturno

Tiendas

Mixto

Exterior

Otro

Otro

Labores administrativas

Viaja
S

No

No. de viajes al ao

El Solicitante manifiesta que le fue explicado el contenido de las Condiciones Generales del Contrato de Seguro, principalmente en lo que se refiere a las Coberturas, Exclusiones, Clusulas
Generales y/o Particulares las cuales conoce, entiende y acepta como parte integrante del Contrato a que se refiere este Consentimiento, en trminos del artculo 7 de la Ley sobre el
Contrato de Seguro. Asimismo, tiene conocimiento de que las Condiciones Generales del Contrato de Seguro tambin se encuentran en la pgina www.gnp.com.mx
Datos Personales y Consentimiento para su tratamiento:
Tuve a la vista el Aviso de Privacidad Integral de Grupo Nacional Provincial, S.A.B., el cual contiene y detalla las finalidades del tratamiento de mis datos personales, patrimoniales y
sencibles. Asimismo, se me inform la disponobilidad de dicho Aviso y sus actualizaciones en la en la pgina de internet www.gnp.com.mx . Por lo anterior:
Consiento y autorizo dicho tratamiento.

S X No

En caso de haber proporcionado datos personales de otros titulares de datos, reconozco mi obligacin de informarles de esta entrega, as como los lugares en los que se encuentra el
Aviso de Privacidad Integral, para su consulta.

401203_0913VD.indd

Fechado en

SALVATIERRA, GTO.

el da

01

de

SEPTIEMBRE

de 20

14

Firma del padre o tutor

Firma del solicitante

(Si el solicitante es menor de edad)

(Si el interesado no puede o no sabe firmar deber imprimir la


huella digital del dedo pulgar de la mano derecha)

La documentacin contractual y la nota tcnica que integra este producto, estn registrados ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad
con lo dispuesto por los artculos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el(los) registro(s) nmero

de fecha
.
40 12 03

www.gnp.com.mx

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Recomendaciones para la designacin de beneficiarios


1. Sugerimos no nombrar beneficiarios menores de edad, en virtud de que carecen de personalidad jurdica y se tendra que
pagar a sus tutores, siendo en ocasiones un problema determinar quines tienen ese carcter.
2. Si hay beneficiarios y usted desea que reciban conjuntamente la Suma Asegurada, deber hacer su designacin de tal
forma que quede claro quines y cunto van a recibir. Por ejemplo: Juan Prez Martnez y Mara Rodrguez de Prez, padre
y madre; Rosa Mara Domnguez de Prez y Luis Alberto Prez Rodrguez, esposa y hermano. Todos en partes iguales.
3. Si por el contrario, usted desea que exista un primer beneficiario y slo a falta de ste, la Suma Asegurada se entregue
a otro, su designacin ser de la siguiente manera:
Juan Prez Martnez, padre y en caso de muerte de ste a Mara Rodrguez de Prez, madre.
Juan Prez Martnez, padre y en caso de muerte de ste a Mara Rodrguez de Prez y Luis Alberto Prez Rodrguez, madre
y hermano en partes iguales.
4. Es necesario anotar los nombres y parentescos de los beneficiarios en forma clara y correcta.
Advertencia:
En caso de que desee nombrar a beneficiarios a menores de edad, no se debe sealar a un mayor de edad como representante
de los menores para efecto de que, en su representacin, cobre la indemnizacin.
Lo anterior por que las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de
herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como instrumento adecuado para tales designaciones.
La designacion que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minora de
edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso slo tendr
una obligacin moral, pues la designacin que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho
incondicionado de disponer de la Suma Asegurada.