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FACULDADE DE MEDICINA
Organizao:
Elza Daniel de Mello
Roberta Ferlini
2009
Sumrio
p. 1
p. 5
p. 15
p. 19
p. 25
IMUNIZAO ......................................................................................................
Roberta Ferlini, Elza Daniel de Mello
p. 30
p. 35
p. 45
Conceitos Centrais
A Organizao Mundial da Sade (OMS) define sade como O estado de
completo bem-estar fsico, mental e social e no simplesmente a ausncia de doena ou
enfermidade. Conceitos:
Sade no significa ausncia de doena. Ao desvincularmos a sade da doena
temos grandes mudanas conceituais.
Sade no se limita apenas ao corpo. Inclui a mente, as emoes, as relaes
sociais, a coletividade.
Existe a necessidade do envolvimento de outros setores sociais e da prpria
economia para que as pessoas possam de fato ter sade.
A sade, alm de ter um carter individual, tambm envolve aes das estruturas
sociais, incluindo necessariamente as polticas pblicas.
A noo de que a sade um processo continuado e interdependente de
preservao da vida criou uma nova dimenso social. A sade passou a ser tambm um
processo de cidadania. Desta forma, todos cidados tm direitos, mas so igualmente
responsveis pela manuteno. A sade, dentro deste enfoque, ocorre e conseqncia
de aes realizadas em toda a sociedade. Isto no exime o Estado, o mdico e outros
profissionais de sade de suas responsabilidades, mas agrega uma varivel fundamental
de respeito ao individuo, doente ou sadio, atravs do compromisso social solidrio na
consecuo do objeto maior de garantir condies dignas de vida a cada ser humano.
Este modo de entender a sade abrange aspectos individuais e coletivos,
envolvendo questes ambientais e sociais.
Este conceito foi revisto na Conferncia Internacional sobre a Promoo da
Sade, na cidade de Ottawa, em novembro de 1986, onde surgiu o conceito de
promoo de sade.
Promoo Sade
De acordo com a Carta de Ottawa (1986), a promoo sade o processo de
capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade,
incluindo maior participao em seu controle. Para atingir um completo bem-estar
fsico, mental e social, indivduos e grupos devem saber identificar aspiraes, satisfazer
necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. A sade deve ser vista como
um recurso para a vida e no como objetivo de viver.
Este novo conceito traz mudanas importantes:
A sade deixa de ser uma utopia e passa a ser uma possibilidade.
A sade um processo, isto , no acontece de um momento para o outro,
requer tempo e envolvimento de vrias pessoas.
Inclui uma ao nova e fundamental: o controle desse processo passa a ser
responsabilidade de todos os cidados. Ou seja, o controle social.
Em 1988, a Constituio Federal do Brasil passou a definir a sade como um
direito de todos e um dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e
econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos, e ao acesso
universal e igualitrio s aes e servios para a sua promoo, proteo e recuperao.
Diante do conceito trazido pela Constituio de que "sade direito de todos e
dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo
do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e
servios para sua promoo, proteo e recuperao", abandonou-se um sistema que
apenas considerava a sade pblica como dever do Estado no sentido de coibir ou evitar
a propagao de doenas que colocavam em risco a sade da coletividade e assumiu-se
que o dever do Estado de garantir a sade consiste na formulao e execuo de
polticas econmicas e sociais, alm da prestao de servios pblicos de promoo,
preveno e recuperao. A viso epidemiolgica da questo sade-doena, que
privilegia o estudo de fatores sociais, ambientais, econmicos, educacionais que podem
gerar a enfermidade, passou a integrar o direito sade.
Esse novo conceito de sade considera as suas determinantes e condicionantes
(alimentao, moradia, saneamento, meio ambiente, renda, trabalho, educao,
transporte etc.), e impe aos rgos que compem o Sistema nico de Sade o dever de
identificar esses fatos sociais e ambientais e ao Governo o de formular polticas pblicas
condizentes com a elevao do modo de vida da populao.
Desta forma, no se pode mais considerar a sade de forma isolada das
condies que cercam o indivduo e a coletividade. Considerar a sade sem levar em
conta o modo como o homem relaciona-se com o seu meio social e ambiental voltar
poca em que a doena era um fenmeno meramente biolgico, desprovido de qualquer
outra interferncia que no fosse to somente o homem e seu corpo.
Avanos
A sade passa a ser um direito e no um favor de algum governo.
O Estado tem o dever de garantir esse direito.
A sade est diretamente ligada s polticas sociais e s condies econmicas
que sustentam essa poltica.
Prope-se a democratizao no acesso igualitrio e universal. Todos tm o
mesmo direito, independentemente das diferenas.
Trata-se de promoo da sade, o que garante a preveno da mesma.
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Referncias Bibliogrficas
1. Duncan, BB; Schmidt, MI; Giugliani, ERJ. Medicina Ambulatorial: Condutas de
Ateno Primria Baseadas em Evidncias. 3 edio. Porto Alegre: Artmed,
2004.
2. Constituio da Repblica Federativa do Brasil, 1988. Art 196 e 198. Disponvel
em: http://www.dji.com.br/constituicao_federal/cf196a200.htm
3. http://jus.uol.com.br/doutrina/texto
4. www.oncoteste.org
5. Carta de Ottawa. Primeira Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade,
Ottawa, novembro de 1986. Disponvel em:
http://www.opas.org.br/promocao/uploadArq/Ottawa.pdf
Fatores Determinantes
Os fatores determinantes do desenvolvimento global dividem-se em:
Fatores Intrnsecos (relacionados s causas orgnicas e individuais).
Fatores Extrnsecos (relacionados s causas ambientais, nutricionais,
psicossociais, ao acesso sade, adequadas condies de vida...).
Fatores Genticos
Os fatores genticos podem determinar grande variedade de tipos morfolgicos.
Ritmo de crescimento: determinadas famlias tm crescimento acelerado e
maturao mais precoce do que outras de acordo com sua herana gentica.
Tipo morfolgico da famlia: o desconhecimento de que a herana gentica pode
levar uma criana a ser hipossmica poder acarretar em uma super alimentao
desta criana, com possibilidade de obesidade, diarria ou vmito.
- Normossmico: peso e estatura em harmonia.
- Hipossmico: peso e estatura abaixo do normal.
- Hiperssmico: desenvolvimento excessivo de altura e peso.
- Longilnio: desproporo entre altura e peso, com reduo dos dimetros
transversais.
- Brevilnio: estatura mdia ou inferior e aumento dos dimetros
transversos.
O desconhecimento de que a herana gentica pode levar uma criana a ser
hipossmica poder, por exemplo, acarretar uma conduta errnea de super alimentao,
com possibilidade de obesidade, diarria e/ou vmito.
Fatores Neuroendcrinos
O mecanismo neuroendcrino est relacionado com as diversas funes
metablicas do corpo, essenciais ao crescimento corporal de cada indivduo (Figura 1).
Origem
HT
HF
Heptica
Gentica
A baixa estatura por privao social, por exemplo, resulta em retardo do crescimento
acompanhado de distrbios do desenvolvimento neuropsicomotor e emocional. Este
quadro, entretanto, pode ser reversvel quando a criana retirada do meio hostil e
inserida em meio onde ocorra a sua estimulao. Dai a importncia do diagnstico
diferencial e rpido.
Fatores Ambientais
Os fatores ambientais refletem a interao entre o homem e o seu meio
ambiente. Podem ser divididos em 2 fases:
Pr-natal: herana e fatores ambientais pr-natais integrados sendo impossvel
diferenciar suas contribuies. Injrias por fatores:
- Nutricionais: falta de vitaminas, iodo.
- Mecnicos.
- Endcrinos: me com DM, idade dos pais.
- Actnios: irradiaes.
- Infecciosos: rubola, toxoplasmose, sfilis, HIV.
- Imunolgicos: incompatibilidade materno-fetal de grupo sangneo.
- Anxicos.
- Drogas de efeito teratognico.
Ps-natal. Adaptao fisiolgica de:
- Nutrio.
- Atividade fsica.
- Alteraes climticas.
- Alteraes ambientais fsicas.
- Estmulos biopsicossociais afeto e impacto da urbanizao.
Pr e ps natal
- Ambiente fsico: renda, moradia, desorganizao, abusa, negligncia,
rudo excessivo.
- Discriminao social: crianas indesejadas, feias, agressivas, tmidas,
portadoras de necessidades especiais, portadoras de malformaes,
estigmatizadas.
- Condies paternais: escolaridades, uso de drogas, alcoolismo,
transtornos psiquitricos, conflitos familiares.
Permetro ceflico
PC= 34 a 35 cm
PC= 44 cm
PC= 47 cm
semanas
trimestres
anos
FETAL
1 ano
Principais reflexos que devem ser pesquisados no lactente so: reflexo de apoio
plantar, suco reflexa, reflexos de preenso palmar (Figura 3), dos artelhos e cutneo
plantar, reflexo de Moro e reflexo tnico-cervical.
Terceiro trimestre:
Conscincia de si mesmo
Diferencia familiares de estranhos
Palavras de slabas repetidas com significado
ENGATINHA (em torno dos nove meses)
Coloca objetos na boca.
Joga tudo no cho.
Passa o objeto de uma mo pra outra.
Movimento de pina superior
Entre o 8 e o 9 ms FICA EM P COM APOIO
Quarto trimestre:
Denomina objetos e familiares com slabas ou onomatopias.
Palavras de slabas no repetidas
FICA EM P SEM APOIO
MARCHA SEM APOIO
Pina superior individualizada
Compreende expresses rotineiras.
Bate palmas.
Participa ativamente da alimentao.
Desenvolvimento da Linguagem
A audio acontece a partir do quinto ms de gestao, sendo o feto capaz de
escutar os rudos provenientes do funcionamento do organismo materno, a audio dos
sons externos chega de forma muito atenuada, havendo maior nitidez para os sons
graves. A fala:
1 ano: rudos e primeiras palavras.
18 meses: palavras-frases (usa mais ou menos dez palavras)
Dois anos: frases com duas palavras ou mais (usa em torno de cinqenta
palavras)
Trs anos: a fala pode apresentar dislalias
Quatro anos: fala corretamente
de zero aos cinco anos. O teste utiliza objetos simples de acordo com a faixa etria, e as
habilidades observadas so convertidas em pontos. O somatrio corresponde ao
Quociente de Desenvolvimento (QD), e existem valores esperados para cada idade.
Utilizaremos aqui, entretanto, o Teste de Denver II.
Teste de Denver II
O Teste de Denver II (Figura 4) um teste de triagem que avalia crianas do
nascimento at os seis anos de idade, procurando identificar possveis problemas de
desenvolvimento.
O Teste de Denver II busca identificar crianas cujo desenvolvimento pode
necessitar um estudo crtico.
Os desempenhos suspeitos devem ser avaliados em relao a fatores temporrios
que podem interferir nas respostas da criana.
um teste de fcil aplicao, que avalia quatro reas:
Motor grosseira
Motor fina-adaptativa
Pessoal-social
Linguagem
A escala lida a partir da idade da criana avaliada. Coloca-se a rgua sobre a
linha (traada perpendicularmente a partir da idade conhecida da criana) e avaliamos se
esta criana capaz de realizar as habilidades (que so representadas por barras
retangulares) que se encontram prximas esquerda da marcao e as cruzadas pela
linha em todas as reas. As extremidades esquerda e direita de cada uma das barras
indicam, respectivamente 25% e 90% da populao de crianas originalmente testadas
que apresentaram a habilidade solicitada.
Para realizao e interpretao deste teste necessrio utilizar a folha do teste
padronizada, aplicando e interpretando o teste conforme a orientao do manual
especfico. Tambm utilizamos um kit com blocos de madeira, fio colorido, boneca e
outros materiais, alm de espao fsico adequado para a observao da criana ou para
que ela possa executar as tarefas solicitadas.pelo examinador, tais como atividades
motoras: caminhar, pular, manter-se em um p s.
Um ambiente amistoso importante para que a criana sinta-se confortvel.
Aqui apresentamos um exemplo prtico da aplicao do Teste de Denver II:
1 Fase: identificao do paciente, data da realizao do teste e anotao da data
de nascimento da criana, a fim de calcularmos a idade da criana avaliada no
teste. No caso deste exemplo, a criana avaliada tem quinze meses de idade.
2 Fase: traar linha perpendicularmente na folha teste, a partir da idade
conhecida da criana. Observar as barras que so cortadas pela linha e as
totalmente ultrapassadas, que esto esquerda desta linha. Veja os itens que so
avaliados neste teste:
Pessoal-social: barras seccionadas pela linha (alimenta boneca/remove peas do
vesturio/usa colher e garfo/ajuda em casa/bebe em xcara/imita atividades/joga bola
com examinador)
barras testadas que esto prximas a linha traada, mas totalmente
esquerda da mesma (acena tchau/indica o que quer/bate palmas)
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Referncias Bibliogrficas
1. Lopez, FA; Jnior, DC. Tratado de Pediatria. 1 edio. So Paulo: Editora
Manole Ltda, 2007.
2. Portal da Sociedade Brasileira de Pediatria: Mtodos de Avaliao do
Desenvolvimento.
http://www.sbp.com.br/show_item2.cfm?id_categoria=24&id_detalhe=322&tip
o_detalhe=s
3. Marcondes, E. Pediatria Bsica. 9 edio. So Paulo: Savier, 2002. v. 1.
4. Duncan, BB; Schmidt, MI; Giugliani, ERJ. Medicina Ambulatorial: Condutas de
Ateno Primria Baseadas em Evidncias. 3 edio. Porto Alegre: Artmed,
2004.
5. Rotta, Newra Tellechea; Ohlweiler,Lygia; Riesgo, Rudimar dos Santos. Rotinas
em Neuropediatria. 1 edio.Porto Alegre: Artmed, 2005.
6. Nelson; Vaughan; McKay; Behrman. Tratado de Pediatria. 11 edio. Rio de
Janeiro: Editora Guanabara, 1986.
7. Costa, Maria Conceio de Oliveira; Souza, Ronald Pagnoncelli. 2 edio. Rio
de Janeiro: Editora Revinter, 2005.
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ALEITAMENTO MATERNO
Izabela vila
Edila Pizzato Salvagni
Introduo
Entre 1850 e 1970 o leite materno e o hbito de amamentar foram cedendo lugar
a praticidade de leites de outras espcies ou industrializados. No entanto, a partir da
dcada de 70, vem havendo um movimento em prol da retomada da amamentao como
alimentao primordial do recm nascido.
No entanto, no Brasil, as taxas de amamentao esto muito abaixo do
recomendvel. O tempo mdio de aleitamento de apenas 10 meses, e de amamentao
exclusiva, 23 dias.
O leite materno o alimento ideal para os lactentes, garante a promoo do
crescimento e desenvolvimento adequados criana, alm de prevenir muitas doenas
pois contm anticorpos maternos.
Na alimentao dos prematuros, o aleitamento materno especialmente
importante. No entanto, apesar de esforos incentivadores como o Mtodo Me
Canguru, as taxas de aleitamento materno nesses casos ainda esto aqum do esperado.
Definies
De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS), o aleitamento materno
classificado em:
Aleitamento materno exclusivo: criana recebe somente leite materno, direto do
seio ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros lquidos ou
slidos, com exceo de gotas ou xaropes contendo vitaminas, suplementos
minerais ou medicamentos.
Aleitamento materno predominante: criana recebe, alm do leite materno, gua
ou bebidas base de gua (gua adocicada, chs, infuses), sucos de frutas,
soluo de sais de reidratao oral, gotas ou xaropes de vitaminas, minerais e
medicamentos, e fluidos rituais (em quantidades limitadas).
Aleitamento materno: criana recebe leite materno (direto da mama ou
ordenhado), independentemente de estar recebendo ou no outros alimentos.
Aleitamento materno complementado: criana recebe, alm do leite materno,
qualquer alimento slido ou semi-slido com a finalidade de complementar o
leite materno e no substitu-lo. Assim, leites de outras espcies utilizadas para
substituir o leite materno no so considerados alimentos complementares.
soma das categorias aleitamento materno exclusivo e aleitamento materno
predominante d-se o nome de full breastfeeding, sem traduo consensual para o
portugus.
A Produo do Leite
Uma vez que a me expele a placenta, os nveis de estrognio e progesterona
caem e os de prolactina aumentam, estimulando a produo do leite nas glndulas
mamrias.
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ALEITAMENTO MATERNO
PRODUO DO LEITE
SUCO
PRODUO DE OCITOCINA
(terminaes nervosas
(neurohipfise)
da arola)
DESCIDA DO LEITE
Tipos de Leite
Colostro: leite secretado nos primeiros dias aps o parto. rico em eletrlitos,
protenas, vitaminas, IgA e apresenta baixo teor de gordura e lactose.
Leite de transio: leite de composio intermediria entre o colostro e o leite
maduro, produzido de 7 a 14 dias do ps-parto.
Leite maduro: leite produzido a partir da 2 quinzena do ps-parto. rico em
gorduras e lactose, e sua composio de protenas e IgA proporcionalmente
menor em relao ao colostro.
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ALEITAMENTO MATERNO
Tcnica da Amamentao
O corpo do lactente deve estar bem de frente para o corpo da me (barriga com
barriga), a me deve aproximar o lactente do peito, e no o contrrio. Com o lactente
bem posicionado, com o queixo no peito da me e o nariz ao nvel do mamilo, ele, com
a boca bem aberta, deve abocanhar o mamilo, de maneira que pegue o bico do seio e
tambm a arola. Deste modo as narinas do lactente devem permanecer livres, o que a
me pode fazer abaixando o seio com a mo prxima s narinas do lactente.
O horrio da amamentao deve ser livre, sempre que o lactente solicitar e
estiver com fome (livre demanda). Mamadas noturnas so importantes.
Depois da mamada deve-se deixar o lactente em posio elevada para eructar o
ar que engoliu. s vezes, aps este procedimento a criana aceita mais leite e, portanto,
a me pode ofertar novamente a mama. Alm disso deve reforar a oferta das duas
mamas em cada mamada.
Os lactentes costumam adormecer durante a amamentao, a me deve
gentilmente pelo toque estimul-la e ela retornar a sugar.
Ao afastar a criana do peito, aps o trmino da mamada, a me pode colocar
seu indicador entre os lbios do lactente fazendo assim que ele se afaste com a boca
entreaberta, sem machucar o mamilo que ele apreendeu para sugar.
Uma razo para a m posio na mamada a criana que faz uso de chupeta,
pois o modo de sugar a chupeta diferente do modo de mamar no peito, isso pode
resultar em mamada no produtiva, ou seja, o lactente no consegue sugar o leite
devidamente; ou ainda pode machucar o mamilo da me.
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ALEITAMENTO MATERNO
Referncias Bibliogrficas
1. Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, rea de Sade da
Criana. Prevalncia de aleitamento materno nas capitais brasileiras e no Distrito
Federal. Braslia: Ministrio da Sade; 2001.
2. http://www.leitematerno.org/oms.htm
3. http://www.unicef.org/programme/breastfeeding/baby.htm
4. Breastfeeding: a scientific contribution to the practice of health care providers.
Jornal de Pediatria. Vol.80 no.5 Porto Alegre Nov. 2004
5. World Health Organization. Indicators for assessing breastfeeding practices.
Genebra, World Health Organization, 1991.
6. Lopez, FA; Jnior, DC. Tratado de Pediatria. 1 edio. So Paulo: Editora
Manole ltda, 2007.
7. Duncan, BB; Schmidt, MI; Giugliani, ERJ. Medicina Ambulatorial: Condutas de
Ateno Primria Baseadas em Evidncias. 3 edio. Porto Alegre: Artmed,
2004.
8. Ferreira, JP. Pediatria, Diagnstico e Tratamento. 1 edio. Porto Alegre:
Artmed, 2005.
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Necessidades Nutricionais
As necessidades nutricionais dependem de faixa etria, sexo, peso, estatura,
atividade fsica e estado nutricional. Uma boa nutrio imprescindvel para o
crescimento satisfatrio e para a preveno de doenas.
De acordo com suas caractersticas, os alimentos so divididos em protenas,
lipdeos, carboidratos, vitaminas e minerais.
Principais fontes de cada grupo:
Protenas: leite e derivados, carnes, ovos e leguminosas.
Carboidratos: acar, farinhas, cereais, mel, razes e tubrculos.
Lipdeos: produtos de origem animal e leos vegetais.
Vitaminas e sais minerais: frutas, hortalias, ovos, leite e derivados e carnes.
- Ferro: lactentes nascidos a termo, recebem quantidades suficientes de
ferro pelo leite materno at os 6 meses de idade, quando deve ser iniciada
suplementao. Lactentes pr-termos e com baixo peso devem receber
suplementao antes dessa idade. O ferro do leite materno o mais bem
absorvido (70%), sendo seguido pelos alimentos de origem animal (22%)
e vegetal (1-6%).
- Vitamina K: oferecida rotineiramente nas maternidades (1mg
intramuscular), para prevenir a doena hemorrgica.
- Vitamina D: no h necessidade de suplementao de vitamina D em
lactentes em aleitamento materno com exposio regular ao sol ou que
recebam pelo menos 500ml/dia de frmula infantil.
Alimentao do Lactente
De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS) e o Ministrio da Sade
(MS), o leite materno deve ser usado exclusivamente at os 6 meses de vida, perodo
durante o qual supri totalmente as necessidades nutricionais do lactente. A partir dos 6
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Hortalias
Verduras
Legumes
Protena animal
Carne de boi
Vsceras
Frango
Ovos
Peixe
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Alimentao do Pr-Escolar
A fase pr-escolar compreende o perodo entre os 2 e 6 anos de idade. Nessa
fase, o ritmo de crescimento pndero-estatural menor do que nos dois primeiros anos.
O padro alimentar da criana se altera, passando a alimentao para segundo plano. A
neofobia, no aceitao de novos alimentos, comum neste perodo, sendo necessrias
vrias exposies ao alimento para que ocorra a sua aceitao.
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Dar somente leite materno at os 6 meses, sem oferecer gua, chs ou outro alimento
A partir dos 6 meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o
leite materno at os 2 anos de idade ou mais
Aps 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubrculos, carnes, leguminosas,
frutas ou legumes) 3 vezes ao dia, se a criana receber leite materno, e 5 vezes ao dia, se
estiver desmamada
A alimentao complementar deve ser oferecida sem rigidez de horrios, respeitando-se
sempre a vontade a criana
A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e oferecida de colher;
comear com consistncia pastosa (papas/purs) e, gradativamente, aumentar a
consistncia at chegar alimentao da famlia
Oferecer criana diferentes alimentos ao dia. Uma alimentao variada uma
alimentao colorida
Estimular o consumo dirio de frutas, legumes e verduras nas refeies
Evitar acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras
guloseimas, nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderao
Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e
conservao adequados
Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentao
habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitao
Alimentao do Escolar
Essa faixa etria compreende crianas de 7 a 10 anos. Esse perodo caracterizase por aumento da atividade fsica, velocidade de crescimento constante, com ganho de
peso proporcionalmente maior que o crescimento estatural. Nessa fase, a criana tornase mais independente e a escola, junto famlia, passa a exercer papel fundamental na
manuteno da sade fsica e psicolgica da criana.
A quantidade e qualidade da alimentao devem ser adequadas para permitir um
crescimento adequado. Alm disso, deve suprir o gasto energtico decorrente da prtica
de atividades fsicas. A alimentao deve ser variada e conter todos os grupos
alimentares. Nessa faixa etria, comum o aumento do consumo de refrigerantes, sucos
artificiais e guloseimas, o que compromete a ingesto de clcio e eleva o risco de
doenas cardiovasculares. Desta forma, tais alimentos devem ser evitados. A ingesto
de sal deve ficar restrita a menos do que 6g/dia, para evitar doenas como a hipertenso
arterial sistmica.
A atividade fsica deve ser incentivada, para evitar o sedentarismo e o aumento
de distrbios nutricionais, como a obesidade, to comum nesta faixa etria. Para isso,
deve-se limitar o tempo gasto com televiso ou videogame em 2h/dia ou menos.
Para o escolar, os hbitos familiares so de extrema importncia, sendo,
portanto, fundamental incentiva hbitos alimentares e estilo de vida saudvel para toda a
famlia.
Alimentao do Adolescente
A adolescncia uma fase dinmica, que compreende a passagem da infncia
para a idade adulta, caracterizando-se por crescimento e desenvolvimento rpidos e por
mudanas psicolgicas profundas. Segundo a Organizao Mundial de Sade, a
adolescncia compreende a faixa etria dos 10 aos 20 anos. No Brasil, o Estatuto da
Criana e do Adolescente estabelece que esse perodo inicia aos 12 anos e perdura at
os 18 anos de vida.
Durante a adolescncia, alguns eventos, como o incio da transformao
pubertria, a acelerao do crescimento, o aumento da massa corporal, a modificao da
composio corporal e as variaes de atividade fsica determinam as necessidades
nutricionais. Devido a estas transformaes, as necessidades energticas esto
aumentadas.
O padro alimentar nesta faixa etria caracteriza-se pelo consumo elevado de
acares, gorduras saturadas e sdio, sendo pobre em frutas, vegetais, legumes e
laticnios. Tais hbitos aumentam o risco de desenvolvimento de doenas crnicas na
vida adulta, como obesidade e hipertenso arterial.
As recomendaes do nmero de pores alimentares dirias adequadas, com
base na pirmide alimentar, esto descritas na Tabela 4.
Tabela 4 Nmero de pores dirias de cada grupo alimentar por gnero
Grupo alimentar
Pes e cereais
Verduras e legumes
Frutas
Leguminosas
Carne e ovos
Leite e derivados
Acar e doces
leo e gorduras
Nmero de pores
Sexo feminino: 11-18 anos Sexo masculino: 11-14 anos / 15-18 anos
7
8/9
4
4/5
4
4/5
2
1/1
2
2/2
3
3/3
1
2/2
1
2/2
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Referncias Bibliogrficas
1. Lopez, FA; Jnior, DC. Tratado de Pediatria. 1 edio. So Paulo: Editora
Manole ltda, 2007.
2. Duncan, BB; Schmidt, MI; Giugliani, ERJ. Medicina Ambulatorial: Condutas de
Ateno Primria Baseadas em Evidncias. 3 edio. Porto Alegre: Artmed,
2004.
3. Ferreira, JP. Pediatria, Diagnstico e Tratamento. 1 edio. Porto Alegre:
Artmed, 2005.
4. Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Cientfico de Nutrologia.
Manual de orientao para alimentao do lactente, do pr-escolar, do escolar,
do adolescente e na escola. 2 edio. So Paulo: SBP, 2008.
5. Ministrio da Sade, Secretria de Polticas da Sade, Organizao PanAmericana de Sade. Guia alimentar para crianas menores de dois anos. 1
edio. Braslia: 2002.
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SUDE BUCAL
Rosange Maria Benatti
Bruna Karla Perozzo
Introduo
Os odontopediatras observam ainda hoje elevados ndices de crie em crianas
brasileiras apesar de a fisiopatogenia envolvida no processo da cariognese ser
conhecida h bastante tempo, assim como os procedimentos preventivos para seu
controle.
Com base nessa problemtica, faz-se clara a necessidade de interao entre
profissionais da sade na busca de cuidados sade do paciente como um todo, sem a
restrio dos cuidados bucais aos profissionais da odontologia.
Mdicos devem estar atentos tambm integridade da boca, visando, alm do
bem-estar geral do paciente, o risco de disseminao de microorganismos patognicos
do aparelho bucal a outros stios do organismo.
www.wwow.com.br/portal/imagem/periodonto2.jpg
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SADE BUCAL
Crie Dental
A crie um processo destrutivo da estrutura mineralizada do dente, com
etiologia multifatorial, de natureza infecciosa, contagiosa, acar-dependente e
associada ao nvel cultural, social e econmico do indivduo.
A incidncia de crie dentria vem diminuindo em todo o mundo. A maioria dos
autores atribui essa queda ao uso do flor nas suas diversas formas. Os ndices mais
utilizados para medir a freqncia da crie dentria em populaes so o CPO-D, para
dentes permanentes, e o CEO-D, para dentes temporrios. A Organizao Mundial da
Sade vem estabelecendo, desde os anos 60, padres para os levantamentos de crie
dentria, a fim de melhorar a validade e a confiabilidade dos dados.
O processo inicia-se com a apresentao rugosa e opaca do esmalte dental. A
continuao do processo dada pelo surgimento de manchas brancas que, se no
tratadas, continuaro a sofrer a ao de cidos produzidos pela placa bacteriana,
transformando-se em uma cavidade. Essa destruio do esmalte dental poder atingir a
dentina, quando ocorrero as primeiras manifestaes dolorosas a estmulos qumicos
(acares) ou fsicos (frio e calor). A desmineralizao provocada pelos cidos
produzidos pelas bactrias da placa dental (Streptococcus mutans e lactobacilos) como
resultado do metabolismo de carboidratos.
Quando a leso evolui, a sintomatologia dolorosa ser mais intensa, ocorrendo
hiperemia do tecido pulpar, que poder evoluir para uma pulpite infiltrativa, podendo
levar necrose da polpa central. Nos casos de pulpites, os pacientes referem dor
espontnea, permanente e pulstil. Nessas situaes, deve-se utilizar analgsicos e
antiinflamatrios para reduzir a manifestao dolorosa. Como a doena crie raramente
autolimitada, embora seja uma enfermidade crnica que progride lentamente, a
ausncia de tratamento pode levar necrose pulpar e instalao de um processo
inflamatrio no peripice radicular que, em sua forma crnica, poder manifestar-se
como um abscesso crnico, granuloma ou cisto.
Na dentio temporria, pode ocorrer a forma conhecida como crie de
mamadeira, caracterizada por leso aguda, com intensa e rpida destruio das coroas,
que acomete principalmente os dentes ntero-superiores. Este tipo de leso est
relacionado principalmente mamadeira noturna, adoada e sem posterior higienizao
adequada Pode tambm ocorrer com aleitamento materno efetuado de forma
indiscriminada, quando a criana permanece com o mamilo na boca durante a noite
inteira.
SADE BUCAL
Doenas Periodontais
As doenas periodontais inflamatrias crnicas so enfermidades extremamente
comuns no ser humano. Quase todas as pessoas apresentam algum grau de inflamao
no periodonto. Existem dois tipos dessa doena:
Gengivites: limitadas ao periodonto de proteo.
Periodontites: que j se estenderam ao periodonto de suporte e destroem parte
das estruturas que sustentam o dente, podendo levar perda da pea dentria.
O fator primordial para que essas doenas estabeleam-se o acmulo de
bactrias prximo linha de gengiva. Os patgenos podem penetrar o epitlio gengival,
desencadear uma resposta inflamatria, e, em ltimo caso, a destruio do periodonto.
27
SADE BUCAL
Pulpite
Pulpite, uma inflamao da polpa do dente, pode ocorrer quando cries ou os
subprodutos bacterianos invadem a polpa dentria, seguindo uma infeco, ou quando
patgenos entram na polpa atrs do forame apical ou atrs de uma fratura na superfcie.
Pulpite reversvel ocorre quando a crie invade a polpa. Isso est associado com
inflamao de mdio porte e dor de mdia intensidade que pode ser aliviada com
mudanas de temperatura, especialmente bebidas geladas. A remoo da crie com
posterior reconstruo reverte a situao.
Danos irreversveis ocorrem quando h uma inflamao contnua dentro do
rgido compartimento pulpar. Nessa situao, um aumento de presso, ocluso dos
vasos sangneos na altura do forame apical, isquemia e uma possvel necrose podem
ocorrer.
Uma complicao da pulpite o abscesso no tecido periodontal ao redor do
forame apical.
28
SADE BUCAL
Referncias Bibliogrficas
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timing and establishment of the dental home-section on Pediatric Dent
2003;111:1113-6.
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<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151774912001000300006&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 29 Mar 2008. doi:
10.1590/S1517-74912001000300006.
9. Silva HC, Silva RH. Sade bucal ao alcance de todos. Florianpolis: Editora da
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10. Stuani AS, Stuani SS, Freitas AC, Paula e Silva FW, Queiroz AC. Como realizar
a higiene bucal em crianas. Pediatria (So Paulo) 2007; 29 (3): 200-207.
29
IMUNIZAO
Roberta Ferlini
Elza Daniel de Mello
Introduo
notria a importncia da imunizao atravs de vacinas, dada a sua capacidade
em erradicar, controlar surtos e prevenir diversas doenas. No Brasil, o Programa
Nacional de Imunizaes (PNI), criado em 1973, disponibiliza grande parte das vacinas
recomendadas pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SNP).
Definies
Vacinao: administrao de qualquer vacina (todo ou parte do organismo) ou
toxide (produto modificado do organismo).
Imunizao: ao de induo de imunidade artificial, atravs da administrao
de antgenos ou anticorpos especficos.
- Imunizao ativa: processo no qual o sistema imunolgico estimulado
a produzir defesas imunolgicas (anticorpos e resposta imune celular)
contra infeces futuras, atravs da administrao de vacinas ou
toxides. As vacinas so compostas de microorganismos vivos atenuados
ou inativados, podendo produzir imunidade completa ou parcial.
- Imunidade passiva: processo no qual oferecida proteo temporria a
uma doena, atravs da administrao de anticorpos produzidos
exogenamente.
Soroconverso: surgimento de anticorpos especficos, secundrios vacinao
ou doena.
Vacina combinada: vacina composta por antgenos de vrios agentes infecciosos
diferentes, que so aplicados numa s administrao.
Vacina conjugada: vacina composta por um antgeno polissacardeo unido a um
derivado protico com o objetivo de aumentar sua capacidade imunognica.
Vacina recombinante: vacina produzida por engenharia gentica, na qual o gene
do microorganismo responsvel pela produo do antgeno a ser utilizado para
produo da vacina introduzido em um microorganismo.
As vacinas so muito superiores s imunoglobulinas (Tabela 1).
Tabela 1 Comparao entre vacina e imunoglobulina
Propriedade
Durao da proteo
Proteo aps aplicao
Eliminao de portadores sos
Erradicao de doenas
Custo
Vacina
Longa
Aps algumas semanas
Possvel
Possvel
Varivel, em geral baixo
Imunoglobulina
Transitria
Imediata
Impossvel
Impossvel
Geralmente alto
Calendrio de Imunizaes
Vrios so os calendrios vacinais, que variam de acordo com os aspectos
epidemiolgicos, a resposta imunolgica e a operacionalidade. Aqui, abordaremos os
30
IMUNIZAO
1 ms
Vacinas
Doses
BCG - ID
Dose nica
Vacina tetravalente
(DTP + Hib) (2)
1 dose
Hepatite B
2 dose
Hepatite B
1 dose
2 meses
VOP (vacina oral
contra plio)
VORH (vacina oral de
rotavrus humano) (3)
Vacina tetravalente
(DTP + Hib)
1 dose
1 dose
2 dose
4 meses
VOP (vacina oral
contra plio)
VORH (Vacina Oral
de Rotavrus Humano)
(4)
Vacina tetravalente
(DTP + Hib)
2 dose
2 dose
3 dose
6 meses
9 meses
12 meses
15 meses
4-6 anos
10 anos
Doenas evitadas
Formas graves de
tuberculose
3 dose
Difteria, ttano,
coqueluche,
meningite e outras
infeces causadas
pelo Haemophilus
influenzae tipo b
Poliomielite (paralisia
infantil)
Diarria por
Rotavrus
Difteria, ttano,
coqueluche,
meningite e outras
infeces causadas
pelo Haemophilus
influenzae tipo b
Poliomielite (paralisia
infantil)
Diarria por
Rotavrus
Difteria, ttano,
coqueluche,
meningite e outras
infeces causadas
pelo Haemophilus
influenzae tipo b
Poliomielite (paralisia
infantil)
3 dose
Hepatite B
Dose inicial
Febre amarela
Dose nica
1 reforo
Reforo
Reforo
Reforo
2 reforo
Sarampo, rubola e
caxumba
Poliomielite (paralisia
infantil)
Difteria, ttano e
coqueluche
Difteria, ttano e
coqueluche
Sarampo, rubola e
caxumba
Febre amarela
31
IMUNIZAO
Observaes:
1. A primeira dose da vacina contra a hepatite B deve ser administrada na
maternidade, nas primeiras 12 horas de vida do recm-nascido. O esquema
bsico se constitui de 03 (trs) doses, com intervalos de 30 dias da primeira para
a segunda e de 180 dias da primeira para a terceira dose.
2. O esquema de vacinao atual feito aos 2, 4 e 6 meses de idade com a vacina
Tetravalente e dois reforos com a Trplice Bacteriana (DTP). O primeiro
reforo aos 15 meses e o segundo entre 4 e 6 anos.
3. possvel administrar a primeira dose da Vacina Oral de Rotavrus Humano a
partir de 1 ms e 15 dias a 3 meses e 7 dias (6 a 14 semanas de vida).
4. possvel administrar a segunda dose da Vacina Oral de Rotavrus Humano a
partir de 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias de idade (14 a 24 semanas de
vida). O intervalo mnimo preconizado entre a primeira e a segunda dose de 4
semanas.
5. A vacina contra a febre amarela est indicada para crianas a partir dos 09 meses
de idade, que residam ou que iro viajar para rea endmica (estados: AP, TO,
MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), rea de transio (alguns
municpios dos estados: PI, BA, MG, SP, PR e RS) e rea de risco potencial
(alguns municpios dos estados: BA, ES e MG). Se viajar para reas de risco,
vacinar contra a Febre Amarela 10 (dez) dias antes da viagem.
Tabela 3 Calendrio de vacinao da Sociedade Brasileira de Pediatria (2008)
Vacinas
Hepatite B
Ao
nascer
x
1
m
x
2
m
3
m
4
m
5
m
Idade
6
7
m m
x
12
m
15
m
18
m
4-6
anos
14-16
anos
BCG-id
Rotavrus
DTP ou DTPa
x
x
Dt ou dTpa
Hib
VOP ou VIP
x
x
x
x
x
x
Pneumoccoco conjugada
Influenza
x
x
x
x
x
SCR
Varicela
x
x
Hepatite A
Meningoccoco conjugada
x
x
Febre amarela
x
x
x
x
Observaes:
1. A vacina contra hepatite B deve ser aplicada nas primeiras 12 horas de vida. A
segunda dose pode ser feita com um ou dois meses de vida. Crianas com peso
de nascimento igual ou inferior a 2 Kg ou com menos de 33 semanas de vida
devem receber o seguinte esquema vacinal: 1 dose ao nascer; 2 dose um ms
aps; 3 dose um ms aps a 2 dose; 4 dose 6 meses aps receber a 1 dose
(esquema 0, 1, 2 e 6 meses).
2. Os resultados dos estudos realizados no pas para avaliao do efeito protetor da
segunda dose da vacina BCG demonstraram que esta dose adicional no
ofereceu proteo adicional. Em junho de 2006, a aplicao da segunda dose da
32
IMUNIZAO
IMUNIZAO
Reaes Adversas
As vacinas so os produtos biolgicos mais seguros, entretanto diversos eventos
adversos podem ocorrer aps a sua aplicao. A incidncia de tais reaes varia de
leves, como dor local, febre, edema e eritema, a graves, como convulses febris e
anafilaxia. Na maioria das vezes, as manifestaes so benignas e transitrias. Apesar
dos riscos, os sintomas causados pelas vacinas so sempre menores do que os da doena
correspondente.
O Ministrio da Sade acompanha a ocorrncia de eventos adversos secundrios
imunizao atravs do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos
Adversos Ps-Vacinao.
Os eventos adversos podem ser esperados, de acordo com as caractersticas
imunobiolgicas, ou inesperados. Os inesperados so aqueles nunca antes identificados
ou os relacionados qualidade dos produtos utilizados na fabricao da vacina.
Das vacinas do calendrio do Ministrio da Sade, a DTP a mais reatognica,
podendo causar febre, choro inconsolvel, convulses e episdio hipotnicohiporresponsivo. O componente pertussis o principal responsvel por estas reaes.
A vacina BCG, apesar de bastante segura, pode causar eventos adversos locais
regionais ou sistmicas. Os dois primeiros, na maioria das vezes, resultam da tcnica
incorreta de aplicao da vacina. Entre os sintomas locais, pode-se citar lcera maior
que 1cm, abscesso subcutneo e linfadenopatia regional. As leses disseminadas, como
as osteoarticulares, so mais raras.
A vacina trplice viral raramente acompanhada de reaes adversas. Ardncia
no local da injeo, eritema e hiperestesia podem ocorrer, mas so incomuns.
Apesar de incomum, a vacina oral contra a poliomielite pode causar poliomielite
aguda associada com a vacina, que se caracteriza quadro agudo febril, dficit motor
flcido e ausncia de diminuio da sensibilidade, com melhora aps alguns dias.
A vacina contra hepatite B pode cursar com abscessos, dor e endurao no local
da injeo.
A vacina contra a febre amarela bem tolerada, raramente cursando com
eventos adversos.
Apesar do risco de eventos adversos, a aplicao das vacinas tem sido um dos
principais mtodos de preveno de doenas.
Contra-indicaes
de fundamental importncia o conhecimento dos eventos adversos de cada
vacina e das caractersticas de cada indivduo a ser vacinado, para melhor
aproveitamento da vacina.
As principais contra-indicaes so infeces agudas febris, alergia grave a uma
dose prvia da vacina, alergia grave a um componente da vacina, imunodeficincia
adquirida ou congnita, neoplasias malignas, uso de corticosterides em altas doses ou
de outros imunossupressores.
Constituem motivos de adiamento da vacinao, doena febril grave, tratamento
com imunossupressores ou altas doses de corticosterides, devendo-se esperar 3 meses
do trmino do tratamento, e transfuses sangneas ou de hemoderivados nas ltimas 6
a 8 semanas, pelo risco dos anticorpos neutralizarem o efeito da vacina.
So consideradas contra-indicaes falsas, tosse, coriza, doena de pele, diarria,
desnutrio, uso de antimicrobiano, vacinao contra raiva, doena neurolgica
34
IMUNIZAO
Gestao
Por precauo, as gestantes s devem ser vacinadas se a vacina for
comprovadamente segura e se a contaminao pela doena causar risco para me ou
para o feto. Afora essas situaes, recomenda-se que a vacinao seja feita antes da
gestao ou logo aps o parto.
As vacinas contra ttano e difteria devem ser aplicadas 20 dias antes do parto
para evitar contaminao do recm-nascido pelo cordo umbilical. A vacina contra
rubola deve ser evitada, principalmente no primeiro trimestre de gestao, pelo risco,
mesmo que terico, de malformao fetal. A amamentao no constitui contraindicao para a vacinao.
Referncias Bibliogrficas
1. Lopez, FA; Jnior, DC. Tratado de Pediatria. 1 edio. So Paulo: Editora
Manole ltda, 2007.
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Imunizao. 1998. Disponvel em:
ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/norma_imu1411.pdf
35
Fatores de Risco
Fatores de risco relacionados aos pais so socioculturais e individuais, incluindo
pobreza, desemprego, isolamento social, relao conjugal instvel e desequilibrada,
problemas sociais e de afetividade, estresse perinatal, educao rgida com estilo
punitivo, inverso de papis, falta de planejamento familiar, baixa auto-estima, histria
pregressa de depresso, abuso de drogas ou lcool, transtorno ou doena psiquitrica.
Qualquer um desses fatores quando associados principalmente com o abuso de
lcool e de substncias qumicas podem geram conflito familiar, desencadeando um
descontrole e levando agresso propriamente dita contra a criana e o adolescente.
Fatores de risco relacionados com a criana so prematuridade (o vnculo mefilho dificultado pela internao prolongada), malformaes congnitas (conflito entre
o beb real e o imaginado), adoo, crianas menores do que 3 anos (no sabem correr
ou se defender), fases difceis do desenvolvimento psicomotor (clicas dos primeiros
meses, anorexia, controle dos esfncteres entre 18 e 24 meses).
As diversas formas de violncia fsica apresentam caractersticas peculiares e,
com freqncia, ocorrem simultaneamente, podendo a criana e o adolescente serem
vtimas de vrias formas de violncia ao mesmo tempo.
A histria mdica deve ser obtida de forma clara e detalhada, protetora e no
deve ser crtica, pois isso pode afastar os pais que, na maioria das vezes, esto em busca
de ajuda.
importante diferenciar o trauma acidental do intencional para se poder buscar
uma abordagem adequada da criana e da famlia, tendo como objetivo principal a
reorganizao dos vnculos familiares.
O diagnstico precoce da violncia infantil fundamental na preveno de
seqelas.
36
Formas de Violncia
As formas de violncia so:
Fsica
Sexual
Emocional
Negligncia
Sndrome de Munchausen por procurao
Sndrome do beb sacudido
Violncia Fsica
Trata-se da forma mais comum e a de mais fcil diagnstico, geralmente
associada disciplina ou punio. uma causa importante de morbidade e morte na
infncia, atingindo mais freqentemente menores de 3 anos.O pediatra o primeiro, na
maioria das vezes, a identificar a violncia. A anamnese deve ser obtida de forma clara,
detalhada, tranqila e sem crtica aos agressores, de forma a fazer com que a criana
sinta-se protegida, e os pais, cientes de que a interveno do profissional de ajuda para
a famlia.
Sabe-se que na famlia em que existe violncia, os cuidadores so incapazes de
concretizar um apego positivo, pois, geralmente, tambm foram vtimas de maus tratos
na infncia.
As manifestaes de violncia fsica podem ocorrer em qualquer rea do corpo.
Sendo assim, o mdico deve estar atento ao reconhecimento de uma variedade de sinais
de alerta.
Sinais de alerta:
As informaes so absurdas e duvidosas.
Discrepncia na histria contada pelos pais e pela criana.
Demora em procurar ajuda.
Os traumas ocorrem em horrios imprprios (entre 24 e 6h da manh).
Os irmos so responsabilizados pelo ocorrido.
Observar se h leses semelhantes nos irmos.
Responsabilizao de lcool, droga ou doena mental.
As leses traumticas de peles so as mais freqentemente encontradas, podendo
ser inespecficas ou especficas:
Equimoses.
Contuses.
Mordida.
Queimadura.
Alopecia.
As crianas e adolescentes esto mais propensos a sofrerem leses sseas em
funo de suas atitudes. No entanto, a presena repetidas leses sseas, a caracterstica
ou a localizao delas deve levantar a suspeita de violncia. Por exemplo: A presena de
um traumatismo grave ou fatal como conseqncia de uma queda pequena (menos de
1m), indicativa de abuso da criana. A queda acidental do bero, da cama, do sof ou
da escada no costuma causar traumatismo grave de crnio ou do sistema nervoso.
37
Fraturas suspeitas:
Mltiplas costelas e ossos longos
Lasca metafisria/ epifisria
Formao de calo sseo
Hematoma subperiostal
Ala de balde
Diferentes estgios de consolidao
ngulo/ espiral / oblqua
Crnio
As fraturas transversais simples, impactadas, em espirais e metafisrias ou
hematoma subperistico dificilmente podem ser atribudas a quedas acidentais ou
devidas ao comportamento infantil em atividades ldicas, sendo indicativas de
violncia. O exame fsico deve ser minucioso, com palpao de todos os ossos em busca
de evidncia de dor, crepitao ou formao de calo sseo (dado mais precoce de
cicatrizao de fratura, ocorrendo aps 7 a 10 dias).
Os padres radiogrficos patognomnicos so fraturas mltiplas em estgios
diferentes de calcificao, envolvendo os ossos longos e as costelas de um beb ou de
uma criana jovem e lasca metafisria (fratura em ala de balde, fratura em ngulo).
O traumatismo craniano intencional a principal causa de morbidade e
mortalidade em crianas vtimas menores de um ano. A principal causa a Sndrome do
beb sacudido.
Pode resultar do impacto de bofetadas, socos, batidas da cabea contra um
objeto ou objetos atirados contra a cabea, podendo no haver marcas externas.
Podem estar associados a hematomas subgaleanos (hemorragia observada sobre
uma rea extensa de alopecia), hematomas epidurais, alopecia por trao, equimoses
periorbitrias e fraturas de crnio.
A incidncia varia de 7 a 75% dos casos de violncia fsica, sendo que os
lactentes tm maior risco (mais de 90% das leses ocorrem em crianas menores de 2
anos).
O trauma abdominal a forma mais grave de violncia fsica em crianas,
constituindo-se na segunda causa de bito das crianas espancadas. As crianas afetadas
podem apresentar vmitos recorrentes, distenso abdominal, rudos hidroareos
ausentes, dor localizada palpao ou choque.
As leses mais freqentes so ruptura de fgado e de bao, perfurao intestinal,
hematoma duodenal, leso vascular mesentrica, leso pancretica (pela posio do
pncreas sobre a coluna vertebral, traumatismo a causa mais comum de pancreatite
aguda em crianas) e traumatismo renal.
Caracteristicamente as leses resultam de socos e pontaps violentos ou do
choque contra objetos fixos. Se a criana for golpeada com o punho fechado pode ser
vista uma fileira de trs a quatro equimoses de 1cm em forma de lgrima, formando
uma curva discreta.
Como a parede abdominal flexvel, a pele sobre ela pode estar isenta de
contuses. Ento, em geral, no h sinais externos, o que dificulta a deteco de trauma,
sendo a suspeita feita sempre que houver apresentao, pela criana, de choque ou
peritonite sem explicao, especialmente se houver associao com anemia ou vmitos
biliares.
O trauma torcico inclui contuses miocrdicas e pulmonares, lacerao
pulmonar e hemorragia do timo ou subpleural. A queixa principal pode ser dificuldade
respiratria, dor torcica ou colapso sbito.
38
Violncia Sexual
Abuso sexual inclui qualquer atividade sexual com uma criana antes da idade
de consentimento legal, visando gratificao sexual de um adulto ou de uma criana
significativamente mais velha.
O abuso sexual inclui:
Contato orogenital, gnito-genital, gnito-retal, manual-genital, manual-retal ou
manual-mamrio.
Exposio da anatomia sexual.
Visualizao forada da anatomia sexual.
Demonstrao de pornografia para a criana.
Uso da criana na produo de pornografia.
42
Conduta
O conhecimento prvio do Estatuto da Criana e do Adolescente fundamental
para a atuao do profissional da sade. Frente a sinais ou sintomas sugestivos, o
profissional deve realizar anamnese e exame fsico mais minuciosos em busca de
indicativos que reforcem a suspeita ou at confirmem o fato. Persistindo a suspeita ou
confirmando-se o fato obrigatria a comunicao aos rgos responsveis (Conselho
Tutelar e Delegacias de Polcia e/ou Ministrio Pblico) com o envio de um documento
detalhando os achados e suspeitas.
O atendimento da criana ou do adolescente vtima de violncia deve incluir a
realizao de uma entrevista cautelosa, de exame fsico completo, incluindo
estadiamento de Tanner e avaliao de leses e cicatrizes, alm de coleta de material
forense, sempre que necessrio, e diagnstico, tratamento e preveno de DSTs.
Devem, ainda, ser tomadas medidas de proteo criana com encaminhamento
de avaliao psicolgica junto famlia.
A entrevista com a criana e o adolescente vtimas deve ser realizada com
calma, sendo atribuda credibilidade palavra do entrevistado. Deve ser avaliado o
desenvolvimento geral da criana, sua capacidade de distinguir realidade e fantasia, seu
conhecimento sobre cores, formas, alfabeto, datas e, alm disso, necessrio questionla sobre o conhecimento das prprias partes do corpo (nomeao).
Pesquisas apontam que os maus-tratos esto enraizados na estrutura social, nos
aspectos culturais, psicolgicos e jurdicos. Sendo assim, a fim de combater o abuso
sexual, a explorao e os maus-tratos necessrio que haja aes articuladas de
mobilizao. possvel, nesse sentido, estabelecer algumas medidas capazes de
prevenir, proteger, atender e at mesmo reintegrar a criana e/ou o adolescente
Medidas de preveno:
Impedir a violncia (fsica e emocional), atravs de meios educativos, sendo
direcionados para a orientao familiar e da populao em geral, mantendo o
alerta para sinais e acontecimentos nos quais a criana solicita auxlio e
incompreendida.
Romper o silncio (denncia): necessrio que a gravidade da situao seja
reconhecida e que a passividade seja rompida. Deve-se investigar objetivamente
os relatos, a fim de diminuir os maus-tratos, bem como suas conseqncias.
Acompanhamento familiar: preciso criar condies para que a famlia assuma
seu papel de proteo, aconchego e educao. Para tanto,seu atendimento deve
43
Referncias Bibliogrficas
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Manole ltda, 2007.
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Defesa da Criana e do Adolescente Berthold Weber.
44
Figura 1 Ambu
Figura 2 Equipamento de
Barreira
Figura 3 Desfibrilador
Externo Automtico
for bem conduzida ainda na fase de falncia respiratria, h mais de 70% de chance de
recuperao.
Por esse motivo, a seqncia da CADEIA DA SOBREVIVNCIA, na criana,
difere do adulto (Figura 4).
PREVENO
SBV
CHAMADA
DE SOCORRO
SOCORRO
AVANADO
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ABCD da Ressuscitao
Abrir a Via Area
Utilizar a manobra de extenso da cabea com elevao da mandbula. No
hiperextender a cabea para no obstruir a via area. Ao elevar a mandbula, tocar
apenas na parte ssea da mandbula (Figura 5).
BOCA A BOCA
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Circulao
Aps as 2 ventilaes de resgate, verificar se h circulao. Profissionais da
sade devem procurar pulso central, sendo o braquial nos lactentes e carotdeo nas
crianas e adolescentes. No demorar mais do que 10 segundos nessa etapa. Como os
leigos costumam ter dificuldade em buscar o pulso, devem passar diretamente para as
compresses torcicas.
Se no houver pulso central, ou a pulsao menor do que 60 bpm em lactentes
e h sinais de baixo dbito cardaco (palidez, cianose), passar para a fase das
compresses torcicas externas.
Nos lactentes, as compresses devem ser feitas com 2 dedos, sobre o esterno, na
linha intermamilar, na freqncia correspondente a 100 cpm. O trax deve afundar 1/3 a
do seu dimetro antero-posterior. O tempo de compresso deve ser igual ao de
descompresso. Intercalar 30 compresses com 2 ventilaes se houver um nico
socorrista, ou 15 compresses com 2 ventilaes, se houver dois socorristas. Usar
apenas uma das mos a outra dever manter a via area aberta.
Nas crianas, as compresses devem ser feitas com o calcanhar de uma das
mos, sobre a metade inferior do esterno, na freqncia correspondente a 100 cpm. O
tempo de compresso deve ser igual ao de descompresso. Intercalar 30 compresses
com 2 ventilaes se houver um nico socorrista, ou 15 compresses com 2 ventilaes,
se houver dois socorristas. Usar apenas uma das mos a outra dever manter a via
area aberta.
Nos adolescentes, as compresses devem ser feitas no meio do trax, com as
duas mos, intercalando 30 compresses com 2 ventilaes, com um ou dois socorristas,
na freqncia correspondente a 100 cpm (mesma tcnica do adulto) (Figura 7).
Referncias Bibliogrficas
1. American Hearth Association. Circulation 2005; 156-166.
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