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PROGRAMA ACADMICO DE INTERNADO DE PREGRADO

INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE TAMAULIPAS A.C.

MDULO URGENCIAS
CRISIS ASMATICA

CRISIS ASMATICA
Autor: Dr. Gustavo Adolfo Gutirrez Reyes
DEFINICION
El asma es una enfermedad inflamatoria de las vas respiratorias con obstruccin del flujo de aire
caracterizada por sntomas intermitentes, entre los cuales se incluyen una respiracin acortada y
difcil, sibilancias, rigidez torcica y tos, as como la presencia de hiperreactividad bronquial bien
demostrada.
La American Thoracic Society define el asma como una enfermedad caracterizada por el aumento en
la respuesta de la trquea y de los bronquios frente a distintos estmulos; se manifiesta por un
estrechamiento difuso de las vas areas que cambia de intensidad, siendo generalmente reversible
de manera espontanea o como resultado del tratamiento.
CLASIFICACION
Entre las clasificaciones basadas en la gravedad, la de mayor uso es la propuesta por Global
Initiative for Asthma (GINA).
CLASIFICACION DEL ASMA BRONQUIAL PROPUESTA POR GLOBAL INITIATIVE
FOR ASTHMA
CLASIFICACION

SINTOMAS
RESPIRATORIOS

FUNCION PULMONAR

Asma Intermitente

Sintomas1
vez
por FEV1 O PEF 80% del
semana;
sntomas predicho
nocturnos no ms de dos
veces
por
mes
y Variabilidad del PEF 20%
exacerbaciones breves.

Asma Leve persistente

Sintomas1
vez
por
semana pero 1 al da; las
exacerbaciones
pueden
afectar la actividad y el
sueo.

FEV1 O PEF 80% del


predicho
Variabilidad del PEF 20%30%

Sntomas nocturnos 2
veces al mes.
Asma Moderada Persistente Sntomas diariamente

FEV1 O PEF 60% del


predicho

Sntomas nocturnos 1 vez


a la semana
Variabilidad del PEF

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Uso diario de un -2 FEV130%


agonista inhalado de accin
rpida
Asma Grave Persistente

Sntomas diariamente

FEV1 O PEF 60%

Exacerbaciones frecuentes

Variabilidad del VEF1


PEF 30%

Sntomas
frecuentes

nocturnos

Limitacin de actividades
fsicas

CRISIS DE ASMA
Se llama crisis de asma a un aumento de los sntomas, que se incrementa rpidamente, con una
disminucin importante del flujo areo. A la crisis de asma tambin se le llama agudizacin de asma,
status asthmaticus, estado de mal asmtico y exacerbacin de asma.
Al aumentar la inflamacin bronquial y la contraccin muscular, aumenta la obstruccin. Como
consecuencia, la ventilacin pulmonar se hace cada vez ms difcil, sobre todo en las vas areas
pequeas, y empieza a retenerse aire mal ventilado en los pulmones. El paciente siente cada vez
ms disnea, por lo que utiliza espontneamente las estrategias naturales para mejorar la ventilacin:
usa msculos accesorios, se sienta en vez de permanecer acostado, espira forzadamente, prolonga
la espiracin y aumenta la frecuencia respiratoria.
TRATAMIENTO
El tratamiento racional est basado en la identificacin de tipo de asma as como el grado de
severidad. Con el cuadro del paciente podemos orientarnos en las siguientes conductas:
ASMA LEVE INTERMITENTE

No se requieren medicamentos diarios.


Inhalacin de -2 agonistas de accin corta si es necesario.
Tratamiento en el domicilio.
Usar un -2 agonista de accin corta, inhalado, con 4 disparos en el adulto cada 20 minutos
por cada hora.
Si existen antecedentes de asma de alto riesgo, hospitalizar al paciente.
Buena respuesta que se mantiene por 4 hrs y el PEF es 80% del predicho: continuar con
agonista -2 de accin corta, inhalado, dos disparos cada 3-4 hrs por 1 o 2 das.
Continuar con manejo de la crisis e iniciar tratamiento de control.
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ASMA LEVE PERSISTENTE

Es necesario el tratamiento diario.


Administrar dosis bajas de corticosteroides inhalados.
Tambien se pueden administrar cromolin o nedocromil. La teofilina de accin prolongada es
una alternativa, sin embargo, no es el tratamiento de eleccin; para el control a largo plazo
tambin se puede utilizar el zafirlukast. Es posible conseguir un alivio rpido del asma con -2
agonistas inhalados de accin corta.
Si hay una buena respuesta clnica, mantener tratamiento y si el PEF es 80% del predicho:
continuar con agonista -2 de accin corta, inhalado, dos disparos cada 3 o 4 hrs por 1 o 2
das.
Continuar control de factores desencadenantes.
Si la respuesta es incompleta. Los sntomas disminuyen, pero vuelven en menos de 3 hrs,
PEF 60 80%: Aadir corticoide oral y continuar manejo como asma moderada.

ASMA PERSISTENTE MODERADA

Es necesario el tratamiento diario con corticosteroides inhalados a dosis bajas o medias, ms


-2 agonistas inhalados de larga accin o teofilina de accin prolongada. Los -2 agonistas
inhalados de accin corta segn necesidades, se usan para un alivio rpido.
Oxigeno para mantener una saturacin del 90%. Corticoide inhalado utilizando nebulizador o
inhalador de dosis medida con cmara espaciadora.
Respuesta mala. Los sntomas persisten o empeoran, PEF 60%:Aadir corticoide oral y
continuar el agonista inhalado.
Manejar como asma severo.

ASMA GRAVE PERSISTENTE O SEVERA PERSISTENTE


Dentro de la atencin del asma en servicios de urgencias cobra una especial importancia el asma
grave o severa para el cual se harn las siguientes consideraciones clnicas y patolgicas. La
exploracin fsica varia con la fase y la intensidad del asma y puede revelar nicamente prolongacin
de las fases inspiratoria y espiratoria de la respiracin.
DURANTE EL ASMA SEVERA LA EXPLORACION PUEDE MOSTRAR:
1.
2.
3.
4.
5.

Taquicardia y taquipnea.
Uso de los msculos accesorios.
Pulso paradjico
Sibilancias: La desaparicin de estas puede indicar empeoramiento de la obstruccion.
Cambios del estado mental secundarios por lo general a hipoxia e hipercapnia y que
constituyen una indicacin para intubacin urgente.
6. Movimiento paradjico del abdomen y del diafragma con la respiracin debido a agotamiento
del diafragma.
LO SIGUIENTE INDICA ASMA GRAVE:

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1. Pulso paradjico 18mmHg


2. Frecuencia respiratoria 30 por minuto
3. Taquicardia 120 latidos por minuto
Para diagnosticar asma severo, se requiere presentar al menos uno de los criterios mayores
siguientes:
1. La necesidad de corticoesteroides orales o inhalados por mas de seis meses en el ao
previo.
2. La necesidad de dosis altas de esteroides.
Adems de la presencia de dos de los siete criterios menores siguientes:
1. Uso de uno o ms medicamentos de manera continua para el tratamiento diario, adicional al
establecido de base. Se refiere a medicamentos como antileucotrienos, teofilinas, -2
agonistas de accin prolongada.
2. Exacerbaciones frecuentes o severas que requirieron de acudir a servicios de urgencias en
el ltimo ao.
3. Presentacin diaria de la enfermedad que requiere de la administracin de medicamentos.
4. Obstruccin persistente de la va area con FEV1 80% y con variaciones diurnas de la PEF
20%
5. Administracin de ms de tres ciclos de esteroide sistmico oral o parenteral por ao.
6. Dependencia al uso de esteroides inhalados con deterioro del estado clnico al disminuir en
ms del 25% la dosis del medicamento.
7. Episodios graves casi fatales en el ltimo ao.
Dentro de las alteraciones patolgicas encontradas en los pacientes con asma severo estn:
1.
2.
3.
4.
5.

Limitacin de flujo areo (FEV1).


Hiperreactividad bronquial.
Colapsibilidad de la va area.
Perdida de la distensibilidad respiratoria
Atrapa miento de aire.

TRATAMIENTO ASMA SEVERO


Las metas primarias en el tratamiento, son la resolucin pronta de la obstruccin de la va area y
correccin si fuese el caso de la hipercapnea o Hipoxemia. Un paciente con ataque agudo deber
ser monitoreado estrechamente valorando de su funcin respiratoria con base en los siguientes
hallazgos clnicos:
Pulso paradjico, uso de msculos accesorios de la respiracin, diaforesis, incapacidad para el
decbito, presencia de hipoxia o hipercapnea. La revisin clnica y la exploracin fsica son
necesarias para la clasificacin de la gravedad.

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Las radiografas de trax son poco concluyentes en los cuadros agudos de asma, siendo el hallazgo
ms frecuentemente observado la hiperinsuflacin.

-2 AGONISTAS
Son la piedra angular del tratamiento; la dosis estndar para cuadros agudos es el salbutamol 2.5
VO cada 20 minutos, completando tres dosis; o en casos severos, nebulizacin continua de 10 mg
por periodos de 1 hr. Cuando el paciente presenta mejora puede continuar con administracin oral
siendo recomendable el espaciador o en su defecto, el inhalador. El salbutamol por va inhalada es el
medicamento de primera eleccin por su eficacia y seguridad en el manejo del asma aguda. La dosis
inicial es de .1 a .15 mg kg dosis aforada en solucin salina para hacer un volumen total de 3 a 4 ml
para nebulizar.
Los -2 agonistas se administran cada 20 minutos por tres ocasiones, o bien de 2 a 4 disparos cada
20 a 30 minutos pudindose requerir hasta 10 disparos en casos severos.
BROMURO DE IPRATROPIO
Las guas recientes del manejo del asma recomiendan el uso del salbutamol en combinacin con
bromuro de ipratropio para los pacientes que no responden de manera inicial al manejo con
broncodilatadores, reportndose en varias series de estudios que la respuesta es mayor en
comparacin a la obtenida con la administracin de -2 agonistas.
ESTEROIDES
Estn indicados para los pacientes que presentan poca respuesta a los medicamentos anteriormente
descritos, principalmente cuando la obstruccin de la va area es secundaria a inflamacin. Las
recomendaciones actuales para el uso de esteroides son las siguientes:
1. En cuanto se identifique una pobre respuesta al tratamiento con -2 agonistas.
2. Presentacin de una crisis al suspender la administracin de esteroides inhalados.
3. PFR con valores inferiores al 70% posterior a 1 hr de tratamiento.
No se han estandarizando la dosis de esteroides; es posible encontrar estudios en los cuales no se
observa diferencia entre la administracin de dosis iniciales en comparacin con dosis menores.
SULFATO DE MAGNESIO
El magnesio ha mostrado tener efectos benficos al producir relajacin del musculo liso y
disminucin de la inflamacin. Se ha probado que la administracin de magnesio a dosis de 2 g por
va endovenosa, tiene efectos en casos de asma agudo proporcionando broncodilatacin.
ADRENALINA

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Su uso se justifica como alternativo a medicamentos -2 especficos; solo est indicada en casos de
anafilaxia y angioedema.

Bibliografa:
Diagnstico y Tratamiento del asma en mayores de 18 aos Intituto Mexicano del seguro Social
2009.
Global initiative for asthma. Global estrategy for asma management and prevention
Bethesda National Institutes of healt National heart, lung, and Blood institute.

(GINA)

Consenso Mexicano de Asma. Revista de Neumologa y ciruga de Trax 2005.


Medicina de urgencias Principales problemas clnicos y su tratamiento basado en evidencia Isauro
Ramn Gutirrez Vzquez 2007 Editorial Panamericana.

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