Dilisis peritoneal: definicin, membrana, transporte

peritoneal, catteres, conexiones y soluciones de dilisis

imprimir

ver / descargar PDF

Fecha Actualizacin: 1 Feb. 2011

16 Nov. 2010

volver a ndice

sugerencias

Histrico actualizaciones

MANUEL MACA HERAS1, FRANCISCO CORONEL DAZ2

1

Facultativo Especialista de rea. Hospital Universitario Nuestra Seora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife,
Tenerife (Espaa)
2
Mdico Adjunto del Servicio de Nefrologa. Hospital Clnico San Carlos. Madrid, Madrid (Espaa)

1.Definicin
Con el trmino de dilisis peritoneal englobamos todas aquellas tcnicas de dilisis que utilizan el peritoneo
como membrana de dilisis y la capacidad de sta para permitir, tras un perodo de equilibrio, la transferencia
de agua y solutos entre la sangre y la solucin de dilisis.
La estructura anatomofuncional de la membrana peritoneal, las caractersticas fisicoqumicas de la solucin
de dilisis y el catter constituyen los tres elementos bsicos de esta tcnica.
La cantidad de dilisis y la cantidad de lquido eliminado dependen del volumen de la solucin de dilisis
perfundida (intercambio), de la frecuencia con que se realice el intercambio y, por ltimo, de la concentracin
del agente osmtico presente en la solucin.

2.Peritoneo
Cavidad peritoneal: espacio comprendido entre el peritoneo parietal y visceral. En condiciones normales
presenta unos 10 ml de lquido, con alto contenido en fosfatidilcolina. Esta cavidad puede acumular grandes
volmenes.
Membrana peritoneal: membrana serosa continua, que se comporta como una membrana semipermeable
imperfecta

(permite

el

paso

de agua y solutos en funcin de su tamao) y tiene una superficie de 1-2 m2. Cubre la superficie de las
vsceras abdominales (peritoneo visceral) y la superficie interna de la pared abdominal (peritoneo parietal).
Est formada por una capa simple de clulas mesoteliales, aplanadas, de 0,6-2 m de grosor, que en su lado
luminal presentan numerosas extensiones citoplasmticas de 2-3 m de longitud (microvilli), y en el lado
opuesto se encuentra la membrana basal, que asienta sobre el intersticio.

Vascularizacin: el peritoneo visceral recibe sangre de la arteria mesentrica superior y el retorno venoso se
realiza por la circulacin portal. El peritoneo parietal se nutre de las arterias lumbares, intercostales y
epigstricas, y el flujo venoso se realiza por la vena cava. La microcirculacin est formada por las clulas
endoteliales de arteriolas y capilares.

3.Transporte peritoneal
El transporte se realiza entre la microcirculacin y la cavidad peritoneal mediante la combinacin de dos
mecanismos: difusin y conveccin (v. cap. 17). La participacin de uno u otro vara segn hagamos
referencia al transporte de agua o de solutos. En el transporte de solutos la difusin es el mecanismo
principal, aunque la conveccin tambin participa en el transporte de algunas molculas y electrolitos. El
transporte de agua, mediante conveccin (ultrafiltracin), depende del gradiente osmtico generado por el
agente integrante de la solucin de dilisis y de la presencia de acuaporinas. Un tercer proceso de transporte
que tiene lugar es el de absorcin, mediante el cual diferentes cantidades de lquido y partculas avanzan
desde la cavidad peritoneal. El drenaje linftico, a travs de la ruta diafragmtica (principal) y la omental,
representa una de las vas de absorcin ms importantes.
Basados en las caractersticas y elementos que forman la barrera peritoneal (estructuras que separan la
sangre de los capilares del lquido peritoneal), se han descrito dos modelos, que de manera complementaria
explican el transporte peritoneal. El primero es el de los tres poros, en el cual se establece que los capilares
peritoneales forman la barrera ms critica para el transporte peritoneal y que el movimiento de agua y de
solutos a travs de ella est mediado por poros de tres tamaos diferentes: grandes (20-40 nm), pequeos (46 nm) y ultraporos (<0,8 nm). El otro modelo corresponde al distributivo, y en l se realza tanto la importancia
de los capilares como la distancia que deben recorrer el agua y los solutos desde los capilares a travs del
intersticio hacia el mesotelio. El transporte va a depender de la superficie de los capilares ms que de la
superficie peritoneal total. As, se ha descrito el trmino superficie peritoneal efectiva, que se refiere al rea de
sta que est lo suficientemente cerca de los capilares peritoneales para desempear un papel en el
transporte.

4.Catteres
El catter es el elemento que permite la comunicacin entre la cavidad peritoneal y el exterior; debe permitir el
flujo bidireccional de dializado sin molestias ni dificultad. Desde los primeros catteres se han producido
importantes modificaciones, tanto en el diseo como en los materiales, y se ha mejorado con ello su duracin,
tolerancia y eficacia. En la figura 1 se muestran algunos de los catteres ms utilizados.

Figura 1. Algunos de los catteres ms utilizados. Cortesa de FMC.

El catter es un tubo de silicona o poliuretano, flexible (permanente o crnico) o semirrgido (temporal o

agudo), de longitud variable (peditricos, para adultos, transtorcicos), con una porcin externa y otra interna.
A la porcin externa se une la lnea de transferencia (plstica o de titanio). La porcin interna tiene un
trayecto subcutneo y otro intraperitoneal. El primero puede ser recto (Tenckhoff) o curvo (Cruz, Swan-neck,
Missouri), con uno o dos manguitos de dacrn (cuffs), que producen una reaccin fibrtica, lo que permite
una mejor fijacin del catter y una menor progresin de la infecciones del orificio-tnel hacia la cavidad
peritoneal. El trayecto intraperitoneal en su extremo terminal puede ser recto o curvo (en espiral o pig-tail) y
presenta un nmero variable de orificios; algunos modelos incluyen discos intraperitoneales (TorontoWestern, Missouri) y otros un peso de tungsteno en la punta para evitar el desplazamiento
(autoposicionante). Los ms utilizados son los Tenckhoff, por su facilidad de implantacin y su buen
funcionamiento.

4.1.Insercin del catter

Existen tres mtodos para la implantacin de los catteres: quirrgico, percutneo a ciegas (con trocar o
gua metlica) y por laparoscopia. Por su sencillez y buenos resultados la ms utilizada es la tcnica a
ciegas con gua metlica. Este procedimiento puede realizarse de manera ambulatoria, aunque
recomendamos el ingreso del paciente

Complicaciones
Las complicaciones son infrecuentes y pueden aparecer en el momento de la insercin o despus (tabla 1).
Se recomienda la implantacin quirrgica o laparoscpica en aquellos casos en riesgo de presentar
complicaciones (obesidad, cirugas y peritonitis previas, leo, nios, pacientes en coma, etc.).

5.Sistemas de conexin
Estn formados por:
1. Lnea de transferencia (prolongador): tubo que conecta el catter con el sistema de dilisis.
2. Conector: pieza que une el catter con la lnea de transferencia. Puede ser de titanio o de plstico.
3. Tapn: permite cerrar la lnea de transferencia mientras no se est realizando un intercambio. Puede ser de
rosca o clampado.

4. Sistemas de dilisis: en el caso de la dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), el ms utilizado es el

sistema en Y, que hace referencia a su diseo: un extremo se dirige a la bolsa que contiene la solucin de
dilisis y el otro a una bolsa vaca. Este sistema ha permitido reducir la tasa de peritonitis. Tambin para la
conexin entre la lnea de transferencia y el sistema de dilisis existen diferentes mecanismos, y algunos
permiten la conexin autnoma a pacientes ciegos o con problemas de manipulacin.

6.Soluciones de dilisis
Son lquidos transparentes, apirgenos y estriles, compuestos de una solucin de volumen variable (0,5-6 l),
hidroelectroltica, tamponada y con un agente osmtico. En general, las soluciones de dilisis ejercen un
efecto perjudicial a tres niveles: lesin qumica por su pH cido, lesin fsica por su elevada osmolaridad y
efecto citotxico debido a sus componentes y posibles contaminantes. Las caractersticas ideales de una
solucin de dilisis son:
Permitir un aclaramiento de solutos predecible y estable, con mnima absorcin del agente osmtico.
Permitir el aporte de nutrientes y electrolitos en caso de necesidad.
Corregir el equilibrio cido-base sin interacciones con el resto de los componentes de la solucin.
Estar libre de pirgenos.
Ser estril.
Evitar el crecimiento de microorganismos.
No tener metales txicos.
Ser inerte para el peritoneo.

Indicaciones y modalidades de dilisis peritoneal

1.Indicaciones y contraindicaciones de la dilisis peritoneal
La indicacin de la dilisis peritoneal como tcnica de depuracin pasa por la absoluta normalidad
anatomofuncional de la membrana peritoneal. Por tanto, en una primera aproximacin se podra establecer
que estara indicada en cualquier situacin donde la membrana peritoneal mantiene estas caractersticas
intactas. Sin embargo, existen numerosos condicionantes relacionados con el paciente (enfermedades
asociadas, limitaciones anatmicas, edad, estado nutricional, entorno sociofamiliar, aceptacin de la tcnica,
grado de informacin, preferencia del paciente y su familia) y el equipo medicosanitario que lo atiende
(consulta predilisis, experiencia del programa de dilisis peritoneal, caractersticas de la unidad, etc.) que van
a influir en la indicacin de cualquiera de las modalidades de dilisis peritoneal existentes. Las indicaciones y
contraindicaciones de la dilisis peritoneal se resumen en la tabla 1. No debemos olvidar la importancia que la

inclusin de un paciente en una determinada modalidad de dilisis puede tener sobre su morbilidad,
mortalidad y la propia supervivencia de la tcnica.

2.Dilisis peritoneal continua ambulatoria

La dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) constituye la modalidad de dilisis peritoneal ms utilizada.
En ella el tratamiento dialtico se realiza de forma manual; es continua porque la cavidad abdominal
permanece llena de lquido en todo momento, y ambulatoria porque se desarrolla en el domicilio del paciente.
El volumen empleado habitualmente en cada intercambio es de 2 l, y la concentracin de glucosa utilizada
depender de las caractersticas funcionales de la membrana peritoneal (tipo de transportador segn el test
de equilibrio peritoneal [TEP]) y de las necesidades de ultrafiltracin del paciente. El liquido infundido se
mantiene en la cavidad abdominal (tiempo de permanencia) durante 4-6 h (intercambios diurnos) y 8-10 h
(intercambio nocturno). Est tcnica puede dividirse en cinco fases que corresponden a un intercambio, que
en la modalidad estndar se repite 4 veces al da (nmero de intercambios: 3 diurnos y 1 nocturno), que son:
conexin, purgado, drenaje, infusin y desconexin:
3.Dilisis peritoneal automatizada
La dilisis peritoneal automatizada (DPA) supone el empleo de sistemas mecnicos (cicladoras o monitores)
que permiten programar una pauta de tratamiento (volumen total de lquido de dilisis, volumen por
intercambio, tiempo de permanencia, tiempo total de tratamiento) segn la dosis de dilisis establecida. Las
fases de drenaje, infusin y permanencia se realizan de forma automtica, por lo que el paciente slo tendr
que establecer la conexin y desconexin al inicio y final del tratamiento, respectivamente. Todas las tcnicas
de DPA estn diseadas para realizarse durante la noche mientras el paciente duerme.
En funcin del esquema de tratamiento establecido la DPA ofrece dos variedades: intermitentes, con
perodos de tiempo en los que la cavidad peritoneal permanece sin lquido (seca), y continuas, en las que
siempre existe lquido en el interior. De de cada una de ellas existen diversas modalidades.

Importancia de la funcin renal residual en la dosis de dilisis peritoneal

Cuando inician tratamiento sustitutivo mediante dilisis peritoneal, la mayora de los pacientes todava
mantienen cierto grado de funcin renal residual (FRR), que se considera significativa cuando el ClCr es
superior a 2 ml/min. Por este motivo, en estas primeras etapas no resulta determinante adecuar la modalidad
de dilisis peritoneal elegida con el tipo de transportador al que pertenece el paciente, establecido segn el
TEP. La FRR va a permitir, por un lado, sustituir las necesidades de ultrafiltracin que se precisan gracias al
volumen de orina eliminado y, por otro, incrementar la tasa total de excrecin de solutos con el mnimo Cl Cr
que mantiene. El mantenimiento de la FRR permite emplear en esa primera etapa de la dilisis la dilisis
peritoneal incremental, comenzando con dosis bajas de dilisis y con incremento del nmero de
intercambios o de su volumen segn se produzca el descenso progresivo de la FRR.

Peritonitis e
peritoneal

infecciones

del

catter

en

la

dilisis

1.Introduccin
La peritonitis infecciosa es la inflamacin de la membrana peritoneal causada por una infeccin de la cavidad
peritoneal, generalmente por bacterias. Los pacientes tratados con dilisis peritoneal estn expuestos a una
posible infeccin de la cavidad peritoneal debido a la comunicacin no natural de esta cavidad con el exterior
mediante el catter peritoneal y a la introduccin reiterativa de las soluciones de dilisis. La morbilidad puede
ser grave y el riesgo de muerte es mayor, sobre todo en aquellos pacientes con episodios frecuentes y
peritonitis graves con evolucin trpida, y muy en especial en caso de catstrofes abdominales. La membrana
peritoneal puede quedar alterada tras peritonitis agresivas y persistentes. En todos los casos aumentan las
prdidas peritoneales de protenas durante la fase aguda y cae la ultrafiltracin temporalmente. En algunos
episodios de peritonitis es necesario retirar el catter para la curacin, y ms de una cuarta parte de los
pacientes pasa a hemodilisis.
La incidencia de peritonitis ha pasado de varios episodios por paciente y ao a un episodio ms o menos por
paciente cada 2 aos o ms. Este gran descenso del ndice de peritonitis se debe a los avances de la
conectologa, y ms en concreto al uso del sistema de doble bolsa, la prevencin de la infeccin del orificio de
salida del catter y sus cuidados diarios. Las nuevas soluciones de dilisis peritoneal, ms biocompatibles,
pueden contribuir tambin al descenso de las peritonitis al mejorar el estado de las defensas peritoneales.

2.Patogenia
El desarrollo de la infeccin peritoneal se produce por la llegada de las bacterias a la cavidad peritoneal
siguiendo las rutas intraluminal, pericatter, transmural y hematgena. Los factores de riesgo estn
relacionados con los sistemas de conexin, con la infeccin del tnel y el orificio de salida del catter y con los

portadores nasales de Staphylococcus aureus, principalmente. La proteccin de la cavidad peritoneal contra

la invasin de un microorganismo est relacionada con la actividad fagoctica de los leucocitos y de los
factores inmunolgicos humorales, y hay que recordar que las soluciones de dilisis alteran la concentracin y
la funcin de las defensas peritoneales, aunque las nuevas soluciones parecen mejorarlas. La inmensa
mayora de las peritonitis de los enfermos tratados con dilisis peritoneal son infecciosas y casi siempre se
deben a bacterias, tal como se muestra en la tabla 1.

3.Manifestaciones clnicas y diagnstico

La peritonitis infecciosa se presenta generalmente con tres datos clnicos tpicos: dolor abdominal, lquido
efluente turbio y cultivo positivo. Pero como no todos los casos son tpicos, para su diagnstico se admite que
se requiere la presencia al menos dos de las tres condiciones siguientes:
Sntomas, como dolor abdominal y con menos frecuencia nuseas, vmitos, diarrea, sensacin de fiebre y
escalofros o febrcula, y signos de inflamacin peritoneal, rebote abdominal.
Presencia de lquido peritoneal turbio con un aumento de la celularidad, con ms de 100 leucocitos/l en el
recuento celular, y ms del 50% polimorfonucleares en la frmula.
Demostracin de microorganismos en el efluente peritoneal mediante tincin de Gram o cultivo del lquido
peritoneal. Los microorganismos ms frecuentes se muestran en la tabla 2.

La mayora de las peritonitis evolucionan hacia la curacin, sobre todo las producidas por microorganismos
grampositivos, excepto aquellas debidas a S. aureus, pero un 10-20% de los episodios de las infecciones
peritoneales tienen una evolucin complicada. Se considera una evolucin desfavorable si se producen las
siguientes situaciones:
Muerte del paciente relacionada directa o indirectamente con la peritonitis.
Fallo de la tcnica y su paso definitivo a hemodilisis por alteraciones morfologicofuncionales de la
membrana peritoneal, por persistencia o recidiva de la peritonitis.
Retirada temporal o permanente del catter.

4.Tratamiento
El tratamiento de la peritonitis debe instaurarse lo ms pronto posible, ya que la evolucin va a depender en
gran parte de la rapidez y la eleccin acertada de la antibioticoterapia. El tratamiento emprico se basa en el
empleo de antibiticos de amplio espectro, que abarquen bacterias tanto grampositivas como gramnegativas.

Se ha usado extensamente la cefazolina o la cefalotina en las infecciones por grampositivos, y la ceftazidima

contra los gramnegativos. La vancomicina fue sustituida por las cefalosporinas de primera generacin tras la
aparicin de estafilococos y enterocococos resistentes, pero en una revisin reciente se observ que este
frmaco consigue unos ndices de curacin completa de peritonitis superiores a los alcanzados por protocolos
que incluyen cefalosporinas de primera generacin y la va intraperitoneal es preferible. En la tabla 3 se
describen los antibiticos usados con ms frecuencia. Existen varias alternativas a estos protocolos, que
incluyen el uso de quinolonas, cefalosporinas de cuarta generacin como la cefepima, los carbepenemes y los
nuevos antibiticos, sobre todo contra cocos grampositivos, alternativos a la vancomicina, que son el linezolid,
la daptomicina, la quinupristina/dalfopristina, la tigeciclina y la dalbavancina.

Los porcentajes de fallos del tratamiento varan entre el 10 y el 30%, pero en algunos programas la resistencia
a la cefazolina o la cefalotina puede llegar al 50%, y estas diferencias locales de sensibilidad de las bacterias
a los antibiticos es lo que obliga a la eleccin ms apropiada para ese lugar, tras conocer la sensibilidad
antibitica en cultivos previos. Una vez conocido el agente causal se elegir el antibitico ms apropiado y de
mayor sensibilidad, comprobado por el antibiograma.

Al principio, en plena inflamacin peritoneal, si el dolor es intenso los lavados rpidos pueden aliviarlo.
Generalmente, con un par de recambios sin permanencia peritoneal los pacientes sienten alivio y se aclaran
endotoxinas, pero tambin se pierden defensas locales. A veces es necesario el empleo de 1.000 U de
heparina para impedir la formacin de cogulos de fibrina.
Los microrganismos grampositivos siguen siendo los ms frecuentes, aunque haya habido un descenso por
las mejoras tecnolgicas de los sistemas. Los estafilococos coagulasanegativos pueden producir
betalactamasas y son resistentes a la penicilina y la ampicilina, y las cepas resistentes a la meticilina lo son a
todos los antibiticos betalactmicos, incluidos los carbapenems, e incluso se han descrito resistencias a la
vancomicina. El estudio de la farmacocintica de estas cefalosporinas muestra que en una dosis intermitente
de 15 mg/kg por va intraperitoneal una vez al da con 6 horas de permanencia intraperitoneal la cefalotina
alcanza unos niveles sricos de 52 mg/l a las 24 horas y 30 mg/l a las 48 horas, superior a los 8 mg/l, que es
la concentracin mnima inhibitoria exigida para esta clase de microorganismos. La duracin del tratamiento
debe ser de 2 semanas, y se observa mejora antes de las 48 horas en la mayora de los episodios. Por otra
parte, el uso de vancomicina intraperitoneal es obligado contra los microorganismos resistentes a
cefalosporinas y en ambientes donde no se disponga del antibiograma y se conozca que la sensibilidad de los
estafilococos coagulasanegativos a las cefalosporinas es baja y el porcentaje de estas cepas resistentes, alto.
La dosis de vancomicina es de 2 g en un recambio de 2 l con permanencia peritoneal de 6 horas, y se repite
cada 3-5 das dependiendo de la funcin renal residual.
Si el microorganismo causante de la peritonitis es S. aureus no resistente a la meticilina se puede continuar 3
semanas con la administracin de cefalosporinas, pero adems es conveniente aadir 600 mg/da de
rifampicina durante 10 das. Si S. aureus es resistente, pero sensible a la vancomicina, debemos usar la
misma pauta de vancomicina, aumentando una dosis ms, esto es, 4 dosis de vancomicina intraperitoneal. Si
el microorganismo es resistente a la vancomicina se probar uno de los nuevos antibiticos, que se
recomienda sea el linezolid. Los estreptococos son sensibles a penicilinas y ampicilinas y responden bien al
tratamiento.
Para el tratamiento de la peritonitis causada por gramnegativos se han utilizado los aminoglucsidos con
xito, aunque actualmente las cefalosporinas de tercera generacin, y en concreto la ceftazidima por va
intraperitoneal, han demostrado ser seguros y eficaces, y los ndices de curacin son altos incluso en
monnoterapia y se evitan los efectos ototxicos y nefrotxicos de los aminoglucsidos. Otra familia de
antibiticos contra los gramnegativos son las cefalosporinas de cuarta generacin, en concreto la cefepima,
interesante porque an no se concen betalactamasas que inhiban su actividad bactericida. Su administracin
por va intraperitoneal es segura y se conoce bien su farmacocintica. Muchos microorganismos
gramnegativos son sensibles a otros agentes antimicrobianos: quinolonas, aztreonam, imipenem, etc. El uso
de estos antibiticos alternativos contra gramnegativos se debe tener en cuenta para tratamientos
prolongados.

El manejo de la peritonitis con cultivo negativo es un desafo por la incertidumbre del diagnstico y por la falta
de evidencia para tomar una decisin teraputica. Es difcil diferenciar una infeccin peritoneal con cultivo
negativo de una inflamacin peritoneal no infecciosa, o peritonitis estril. El cultivo peritoneal es negativo
debido generalmente a fallos tcnicos, y se aconseja revisar la tcnica de cultivos cuando stos sean
negativos ms del 20% de las veces. El tratamiento antibitico abarcar a bacterias grampositivas y
gramnegativas. Se recomienda reevaluar el cuadro clnico a los 3 das si no ha habido mejora clnica.
La peritonitis polimicrobiana se atribua a una perforacin intestinal, pero se ha observado que ms de una
cuarta parte de los casos se deben a contaminacin. Otra cosa son las peritonitis secundarias debidas a
trastornos intestinales por perforacin intestinal como consecuencia de la rotura de divertculos o por otra
perforacin vsceral, infarto intestinal, estrangulacin o absceso abdominal. Tienen mejor pronstico las
secundarias a colecistitis, apendicitis o diverticulitis. Ante la aparicin de anaerobios u hongos adems de
bacterias gramnegativas, es necesario realizar exploraciones como una ecografa, una tomografa abdominal,
que dar ms informacin, o un enema opaco, pero en la mayora de los casos acaba por realizarse una
laparotoma exploradora con el fin de diagnosticar y tratar la posible perforacin intestinal. El tratamiento debe
ser individualizado. Los antibiticos ms apropiados son los que se dirigen contra las bacterias entricas, y la
duracin de la antibioticoterapia no debe ser inferior a 2 semanas, y debe incluir clindamicina o metronidazol,
500 mg/8 h por va intravenosa si hay anaerobios, y antifngicos si existen hongos.
La peritonitis recidivante est causada por el mismo biotipo de bacteria que en el episodio anterior, tras una
aparente buena respuesta al tratamiento antibitico y resolucin de las manifestaciones clnicas. Se cree que
es debida a persistencia de una infeccin oculta del tnel subcutneo, colonizacin del catter,
acantonamiento intraleucocitario de la misma bacteria causante de la anterior peritonitis, tiempo de
tratramiento demasiado corto y no esterilizacin de los portadores de microorganismos, sobre todo S. aureus
en las fosas nasales. La causa ms frecuente se cree que es la colonizacin del catter por la existencia de
biopelcula, ya que al retirar el catter e implantar uno nuevo no reaparece la infeccin.
La peritonitis refractaria se describe como la infeccin peritoneal con mantenimiento de los sntomas y signos
de peritonitis ms de una semana tras seguir un tratamiento antibitico apropiado sin mejora clnica evidente.
Los factores que pueden mantener una peritonitis pueden ser un absceso peritoneal, afeccin intestinal
encubierta, infeccin del tnel subcutneo, trastornos ginecolgicos, bacterias de crecimiento lento,
micobacterias, hongos, resistencia antibitica y reinfeccin por otro microorganismo. Lo primero que hay que
hacer es hospitalizar al paciente y efectuar una nueva evaluacin.
La peritonitis tuberculosa es rara y aparece generalmente tras activarse un foco tuberculoso latente. La
peritonitis fngica suele aparecer tras la administracin de tandas repetidas de antibiticos de amplio
espectro, en enfermos debilitados en todos los aspectos y en caso de perforacin intestinal. Para su
tratamiento se emplean antifngicos y se retira el catter peritoneal.
4.1.Infeccin del orificio de salida y tnel subcutneo

La infeccin del orificio de salida del catter peritoneal se asocia con frecuencia a la infeccin del tnel
subcutneo. Se observa un enrojecimiento en el trayecto del catter y por el orificio sale un exudado
purulento. Los microorganismos ms importantes son S. aureus, Pseudomonas y hongos. Si las
manifestaciones clnicas son dudosas y crecen microorganismos saprofitos de la piel es de gran ayuda
comprobar la existencia de leucocitos en la extensin del exudado, porque en ausencia de polimorfonucleares
se puede considerar colonizacin y no infeccin. La ecografa puede revelar la presencia de infeccin del
tnel. El tratamiento consiste en seguir realizando las curas diarias y administrar antibiticos tpicos, como
mupirocina en pomada, gentamicina en crema o ciprofloxacino tico si la infeccin es poco importante. En
caso de granuloma ser necesaria su extirpacin con barritas de nitrato de plata o violeta de genciana. Si la
infeccin es manifiesta se impone la antibioticoterapia sistmica, comenzando con ciprofloxacino oral, y segn
el antibiograma se administra el antibitico ms adecuado. Si pasadas una o dos semanas con antibitico o
antifgico adecuado no se observan datos de mejora o si se produce una peritonitis debe valorarse la retirada
del catter.

5.Prevencin
La prevencin de la peritonitis comienza antes de implantar el catter, tratando a los portadores nasales y
administrando antibiticos antes de su insercin, para continuar despus con los cuidados diarios del orificio,
el uso de sistemas de doble bolsa y, de ser posible, el empleo de soluciones ms biocompatibles, como las de
bicarbonato, con vigilancia de los hbitos intestinales, profilaxis antibitica en las exploraciones ginecolgicas
e intestinales y la administracin de antifgicos tras antibioticoterapias repetitivas.

6.Bibliografa recomendada
Bernardini J, Bender F, Florio T, Sloand J, Palmmontalbano L, Fried L, et al. Randomized, double-blind trial of
antibiotic exit site cream for prevention of exit site infection in peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol
2005;16(2):539-45.[Pubmed]
Brown F, Liu WJ, Kotsanas D, Korman TM, Atkins RC. A quarter of a century of adult peritoneal dialysisrelated peritonitis at an Australian medical center. Perit Dial Int 2007;27(5):565-74.[Pubmed]
Caring for Australians with Renal Impairment (CARI). The CARI Guidelines. Evidence for peritonitis treatment
and

prophylaxis:

treatment

of

peritoneal

dialysis-associated

peritonitis

in

adults.

Nephrology

(Carlton)2004;9(S3):S91-106.
Manley HJ, Bailie GR. Treatment of peritonitis in APD: pharmacokinetic principles. Semin Dialys
2002;15(6):418-21.

 Montenegro J. Peritonitis bacteriana. En: Montenegro J, Correo Rotter R, Riella MC, eds. Tratado de dilisis
peritoneal. Barcelona: Elsevier; 2009. p. 283-320
Montenegro J, Saracho R, Aguirre R, Martnez I, Irbar I, Ocharan J. Exit-site care with ciprofloxacin otologic
solution prevents polyurethane catheter infection in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2000;20(2):20914.
Montenegro J, Saracho R, Gallardo I, Martnez I, Muoz R, Quintanilla N. Use of pure bicarbonate-buffered
peritoneal dialysis fluid reduces the incidence of CAPD peritonitis. Nephrol Dial Transplant 2007;22(6):1703-8.
[Pubmed]
Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, Boeschoten E, Gupta A, Holmes C, et al. ISPD Ad Hoc Advisory
Committee. Perit Dial Int 2005;25(2):107-31.[Pubmed]
Sisterhen LL, Stowe CD, Farrar HC, Blaszak CK, Blaszak RT. Disposition of ceftazidime after intraperitoneal
administration in adolescent patients receiving continuous cycling peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis
2006;47(3):503-8.[Pubmed]
Strippoli GFM, Tong A, Johnson D, Schena FP, Craig JC. Catheter-related interventions to prevent peritonitis
in peritoneal dialysis: a systematic review of randomized, controlled trials. J Am Soc Nephrol 2004;15:
[Pubmed]
2735-46.

Dilisis peritoneal en situaciones especiales

1.Dilisis peritoneal en diabticos
La nefropata diabtica se ha convertido en la causa ms frecuente de entrada en programa de dilisis en la
mayora de los pases, y un porcentaje alto de pacientes son incluidos en tcnicas de dilisis peritoneal. El
paciente diabtico debe comenzar el tratamiento con dilisis de forma precoz (filtrado glomerular de 10-15
ml/min) para tratar de evitar la progresin de algunas de las complicaciones diabticas y conservar durante
ms tiempo la funcin renal residual.

1.1.Eleccin de la tcnica
La decisin entre iniciar hemodilisis o dilisis peritoneal debe tomarse de forma individualizada, pero debe
basarse en las preferencias del paciente y la situacin familiar. Las caractersticas de la dilisis peritoneal
como tcnica domiciliaria y la mejor conservacin de la funcin renal residual (FRR) deben tenerse en cuenta
tambin en los diabticos para optar por esta opcin. En la tabla 1 se describen las ventajas e inconvenientes
de ambas tcnicas, que pueden ayudar en la toma de decisin.

1.2.Entrenamiento
La dificultad de entrenar a pacientes diabticos con alteraciones visuales graves obliga en muchas ocasiones
al entrenamiento de un familiar, pero en nuestra experiencia la mayora de los pacientes, incluso los ciegos,
son capaces de realizar la tcnica correctamente y de administrar la insulina en las bolsas de dilisis con un
entrenamiento adecuado.
La tcnica es igual en diabticos que en no diabticos; slo algunos puntos diferencian su puesta en prctica.
El entrenamiento suele durar ms tiempo, dependiendo de la situacin fsica y de la agudeza visual del
paciente. En relacin con la agudeza visual es conveniente insistir en la colocacin del material de dilisis
siempre en la misma posicin, para facilitar su localizacin. Hay que evitar el abuso de soluciones
hipertnicas y adecuar las dosis de insulina a la concentracin de glucosa. Existen dispositivos que facilitan la
conexin y administracin de la medicacin en las bolsas de dializado.

1.3.Control de la glucemia
En la dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), si el mtodo elegido para el control de la glucemia es la
insulina intraperitoneal los intercambios deben hacerse en relacin con los horarios de comidas. Las dosis,
que se van ajustando segn la respuesta, suelen ser elevadas, ya que se precisa una cantidad adicional para
metabolizar la glucosa que contiene el liquido de dilisis, y adems una parte de esa insulina queda retenida
en el material plstico de bolsas y vas (debe agitarse la bolsa para que se mezcle adecuadamente). En la va
intraperitoneal siempre hay que emplear insulina regular. La insulina que se precisa para obtener un buen
control glucmico es aproximadamente tres veces la cantidad de insulina retardada que el paciente utilizaba
antes de pasar a la va intraperitoneal. El reparto del total de insulina en las bolsas de dilisis tiene como
objetivo obtener glucemias de 120-180 mg/dl. Esta forma de administracin se ha reconocido como la ms
fisiolgica en el control de la diabetes. La insulina intraperitoneal llega directamente a la circulacin portal, lo
cual influye beneficiosamente en el metabolismo lipdico, en el perfil aterognico y en un control glucmico
ms predecible. Si se emplea la va subcutnea, la dosificacin y las pautas pueden variar con respecto a la
situacin predilisis, ya que existe un aporte continuo de glucosa por va intraperitoneal que no sigue el ritmo
de la ingesta. En general, sigue siendo vlida la necesidad de una insulina de accin prolongada de base (con
dosis mayor que en predilisis), con los ajustes precisos de insulina rpida con la ingesta segn las
glucemias.
En la dilisis peritoneal automatizada (DPA), la administracin de insulina tiene caractersticas propias. Si se
elige la va intraperitoneal, aproximadamente el doble de la dosis diaria de insulina retardada que el paciente
utilizar antes de entrar en dilisis debe repartirse en las bolsas de dilisis nocturnas en forma de insulina
cristalina, ajustndola en das sucesivos. En la DPA con da seco se precisa una dosis de insulina retardada
al terminar la sesin nocturna; si se programa uno o ms ciclos diurnos, hay que aadir insulina regular en
esas bolsas. El empleo de la va subcutnea requiere varias dosis de insulina retardada. Tanto en la DPCA
como en la DPA el empleo de soluciones sin glucosa (polmeros de la glucosa o soluciones mixtas con
aminocidos) contribuye a reducir las necesidades de insulina.

1.7.Calidad de vida
Existen varias razones tericas para considerar que la calidad de vida en los pacientes diabticos en dilisis
peritoneal es mejor que en los tratados con hemodilisis, y algunas pueden aplicarse tambin a los no
diabticos:
Tratamiento domiciliario y realizado por el propio paciente.
Ausencia de desplazamientos.
Facilidad para la actividad escolar y laboral.
Sensacin de independencia y autoestima.

 Supresin o disminucin de la medicacin antihipertensiva.

Mantenimiento de la funcin renal residual.
Estabilizacin de la retinopata.
Buen control de la glucemia.
Ausencia de punciones venosas para la conexin a la dilisis.

2.Dilisis peritoneal en cardipatas (v. cap. 28)

Las complicaciones cardiovasculares son la primera causa de muerte en los pacientes en dilisis, y ya estn
presentes al iniciar la dilisis en muchos de ellos.

2.1.Insuficiencia cardaca
La dilisis peritoneal permite un control de la volemia ms uniforme, al ser una tcnica continua y diaria. Con
ello evita la sobrecarga de volumen caracterstica del perodo largo de hemodilisis que puede facilitar el
desarrollo de insuficiencia cardaca. En 2008 se ha demostrado que la extraccin forzada de volumen durante
la hemodilisis y la inestabilidad que origina se reflejan en una disminucin de la perfusin miocrdica. De
hecho, existe una indicacin para el tratamiento con dilisis peritoneal de la insuficiencia cardaca refractaria
sin uremia, ya que permite un control de la sobrecarga hdrica y de hiponatremia a menudo asociada. Aunque
la mayora de las publicaciones son de series cortas de casos, ya hay grupos espaoles que han publicado
series con un seguimiento sistematizado. Con un adecuado manejo de la ultrafiltracin se consigue una
mejora de la funcin miocrdica, la perfusin renal y la respuesta a diurticos, y aumenta la supervivencia y la
calidad de vida del paciente. Por otro lado, la fstula arteriovenosa que se precisa en la hemodilisis favorece
la sobrecarga cardaca a expensas de un aumento de la precarga.

2.2.Arritmias
Las arritmias son complicaciones frecuentes en los pacientes en hemodilisis. Los bruscos cambios
hemodinmicos, electrolticos y de niveles de frmacos, las favorecen. La dilisis peritoneal, al ser una tcnica
continua, disminuye este riesgo. La incidencia de muerte sbita es menor con la dilisis peritoneal que con la
hemodilisis en la mayora de los registros.

2.3.Hipertensin arterial (v. cap. 13)

La hipertensin arterial del paciente en dilisis tiene un componente importante de sobrecarga de volumen. La
dilisis peritoneal controla la volemia de forma continua, facilitando un control ms estable de la presin
arterial. Aunque no se dispone de estudios especficamente diseados para ello, en algunos estudios no

controlados los requerimientos de hipotensores son menores que en la hemodilisis. A pesar de esto,
debemos recordar la importancia de recomendar una ingesta mnima de sodio, especialmente en pacientes
sin FRR.

2.4.Factores de riesgo de progresin de la enfermedad cardiovascular

La dilisis peritoneal aporta una sobrecarga de glucosa que puede precipitar la aparicin de diabetes mellitus
tipo 2.sta sobrecarga provoca un aumento de la sntesis de triglicridos. Por tanto, el perfil lipdico del
paciente en dilisis peritoneal, que asocia generalmente un aumento de LDL-colesterol, hipertrigliceridemia,
sobrecarga glucdica e hiperinsulinismo, tiene un marcado efecto proaterognico. Las nuevas soluciones
libres de glucosa y una adecuada prescripcin que reduzca la sobrecarga glucdica podran minimizar estos
efectos deletreos. Otros factores, como una menor hipertrofia ventricular y un mejor control de la anemia,
podran tener un efecto protector. No existen estudios controlados que permitan saber cul es el resultado
final de la tcnica de dilisis elegida en la progresin de la lesin cardiovascular.
En cuanto a la vasculopata perifrica, la hiperpresin abdominal podra empeorar la circulacin sangunea en
las extremidades inferiores, previamente comprometidas.

3.Dilisis peritoneal en pacientes con hepatopata

Aunque la dilisis peritoneal presenta ventajas tericas frente a la hemodilisis en pacientes con hepatopata,
son muy escasas las referencias a este tipo de pacientes en dilisis peritoneal (aunque prometedoras).
Generalmente estos pacientes presentan una mala tolerancia hemodinmica a la hemodilisis, con posibilidad
de precipitar episodios de encefalopata hipertensiva. La dilisis peritoneal les ofrece una mejor tolerancia
hemodinmica, mayor aporte calrico por la glucosa del lquido de dilisis, el drenaje continuo de la ascitis y la
ausencia de la necesidad de anticoagulacin o punciones en pacientes con trastornos de la coagulacin.
Adicionalmente, en estos pacientes est aumentada la capacidad de transporte de pequeas molculas y la
capacidad de ultrafiltracin (sin relacin con la absorcin de glucosa), lo que refleja probablemente el
transporte linftico aumentado y la produccin de ascitis.
En los pacientes con virus de la hepatitis C (VHC) o B (VHB) se disminuye el riesgo de contagio y la
necesidad de aislamiento. Asimismo, la prevalencia de VHC en pacientes en dilisis peritoneal (5%) es muy
inferior a la de los pacientes en hemodilisis (25%). Ello sugiere que la dilisis peritoneal no es un factor de
riesgo para el contagio del VHC. El efluente peritoneal contiene partculas vricas, por lo cual debe ser
manejado con precaucin.

4.Dilisis peritoneal en pacientes con positividad para el virus de la inmunodeficiencia humana

Se ha descrito que la dilisis peritoneal puede aportar ciertas ventajas al paciente con positividad para el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH), como son un mayor aporte calrico o la presencia de hematocritos
ms altos. Adems, reduce el riesgo de contagio y la necesidad de aislamientos. A cambio, las desventajas
son una mayor frecuencia de peritonitis (especialmente por Pseudomonas, Candida y micobacterias), mayor
prdida proteica en pacientes desnutridos y la necesidad del paso a hemodilisis cuando avanza la
enfermedad y el paciente pierde su autonoma.
La supervivencia de estos pacientes en dilisis es baja y est en relacin, fundamentalmente, con lo
avanzado de la enfermedad. Existen pocos datos sobre el uso de retrovirales en la dilisis peritoneal, aunque
probablemente su eliminacin por esta tcnica sea mnima, por lo que debe ajustarse la dosis a la
insuficiencia renal. El lquido peritoneal contiene partculas vricas y debe ser manejado con precaucin.

5.Dilisis peritoneal en el anciano

El porcentaje ms alto de los enfermos que comienzan tratamiento con dilisis se encuentra entre los
mayores de 65 aos. Aunque la dilisis peritoneal es, para muchos autores, la tcnica de eleccin en
ancianos, no est definido cul es el mtodo ms apropiado. En la tabla 2 se indican algunas de las ventajas
e inconvenientes de la dilisis peritoneal en estos pacientes. Es aconsejable no diferir el inicio de la dilisis,
para evitar los sntomas urmicos y la desnutricin. Es conveniente programar con tiempo la colocacin del
catter peritoneal y dejar un tiempo de cicatrizacin mayor que en los pacientes jvenes para evitar fugas de
dializado. El tiempo de entrenamiento en la tcnica acostumbra a ser tambin ms prolongado, por los
problemas de prdida de memoria, dificultades visuales y menor destreza manual (suelen ser necesarias 2 o
3 semanas). Lo ideal es insistir en el entrenamiento del propio paciente, pero con frecuencia es preciso el de
un familiar. En los casos de indicacin mdica de dilisis peritoneal o preferencia de la tcnica, y si existen
dificultades para la realizacin de la DPCA por la familia en horario laboral, la DPA (DPCC o DPN) ofrece una
buena alternativa con la realizacin de la dilisis por la noche. El concepto de la dilisis peritoneal asistida
en residencias puede ser una alternativa utilizando la DPA en enfermos muy dependientes y con poca ayuda
familiar.

5.1.Complicaciones
Estn en relacin con la mayor comorbilidad que confiere la edad. La cardiopata isqumica y las arritmias son
mucho ms frecuentes en ancianos que en pacientes ms jvenes, pero en la dilisis peritoneal se dan
menos que en la hemodilisis. La incidencia de peritonitis y de infeccin del catter es igual o ligeramente
superior que en pacientes jvenes. Las complicaciones tcnicas ms frecuentes son las hernias y las fugas
del lquido de dilisis, favorecidas por la debilidad de la pared abdominal y la disminucin de la turgencia
cutnea. En comparacin con los pacientes ms jvenes, existe una mayor tendencia a la desnutricin (25%
de los pacientes), y a los problemas digestivos del anciano se suma la plenitud producida por el dializado, el
aporte de glucosa y la prdida de protenas en la dilisis peritoneal.
La calidad de vida en estos pacientes est determinada por sus limitaciones fsicas y psquicas, aunque en
general los ancianos aceptan mejor su enfermedad y perciben mejor su calidad de vida que los pacientes ms
jvenes, tanto en hemodilisis como en dilisis peritoneal. En comparacin con la hemodilisis, la
electrofisiologa cerebral y la funcin cognitiva es mejor en los pacientes en dilisis peritoneal en cualquier
grupo de edad.

6.Dilisis peritoneal en pacientes con otras enfermedades sistmicas

El tratamiento de las enfermedades sistmicas con hemodilisis, al igual que en la diabetes, tiene como
inconvenientes la dificultad de creacin y mantenimiento del acceso vascular y la inestabilidad cardaca. La
dilisis peritoneal puede evitar estos problemas, pero presenta obstculos tericos a su buen funcionamiento,
como la probable afectacin de la membrana y sus vasos por la enfermedad sistmica. An as, no parece
haber diferencias entre las dos tcnicas en el aclaramiento de solutos, con resultados similares en el mieloma
mltiple o en las crioglobulinemias. En las disproteinemias, el aclaramiento peritoneal de las paraprotenas
podra favorecer una menor frecuencia de brotes. Se ha descrito un mayor aclaramiento proteico en la
amiloidosis que en las enfermedades renales primarias, sin que existan diferencias en el aclaramiento
peritoneal de protenas entre el lupus eritematoso sistmico (LES) y las enfermedades renales primarias. En

la enfermedad lpica la actividad clnico-serolgica es igual en la hemodilisis y la dilisis peritoneal, y tiene

las mismas necesidades de tratamiento con corticosteroides. Esta actividad lpica disminuye con el tiempo en
la dilisis peritoneal, con porcentajes del 75, 40 y 25% al 1. o, 2.o y 3.o ao de tratamiento con dilisis
peritoneal. La incidencia de peritonitis en pacientes con LES es similar o algo superior a la del resto de los
pacientes, con peor supervivencia de la tcnica. La supervivencia del paciente con hemodilisis o con dilisis
peritoneal es muy similar y llega en algn estudio al 94% al primer ao y al 89% al quinto ao empleando las
dos tcnicas. En enfermedades como la esclerodermia con capacidad abdominal restringida y limitacin
articular, o la artritis reumatoide, con mayor problema articular an, la dilisis peritoneal es de difcil
instauracin.

7.Bibliografa recomendada
Ayala Palma H, Correa-Rotter R. Dilisis peritoneal en situaciones especiales. En: Montenegro J, CorreaRotter R, Riella MC, eds. Tratado de dilisis peritoneal. Barcelona: Elsevier; 2009.
Coronel Daz F. Dilisis peritoneal en diabticos. En: Montenegro J, Correa-Rotter R, Riella MC, eds. Tratado
de dilisis peritoneal. Barcelona: Elsevier; 2009.
Coronel F, Montenegro J, Selgas R, Celadilla O, Tejuca M. Manual prctico de dilisis peritoneal. Badalona:
Atrium Comunicacin Estratgica; 2005.
Diaz-Buxo JA. Peritoneal dialysis prescriptions for diabetic patients. Adv Perit Dial 1999;15:91-5.[Pubmed]
Grapsa E, Oreopoulos DG. Chronic peritoneal dialysis in the elderly. En: Khanna R, Krediet RT, eds. Nolph
and Gokals textbook of peritoneal dialysis. 3rd ed. New York: Springer; 2009.
Miguel Carrasco A, Garca Ramn R. Dilisis peritoneal en el anciano. En: Montenegro J, Correa-Rotter R,
Riella MC, eds. Tratado de dilisis peritoneal. Barcelona: Elsevier; 2009.
Portols J, Corchete E, Lpez-Snchez P, Coronel F, Ocaa J, Ortiz A. Los pacientes diabticos tipo 2
presentan peor evolucin que los no diabticos en dilisis peritoneal a expensas de su comorbilidad
cardiovascular. Nefrologa 2009;29:336-42.[Pubmed]
Snchez JE, Ortega T, Rodrguez C, Daz-Molina B, Martn M, Garcia-Cueto C, et al. Efficacy of peritoneal
ultrafiltration in the treatment of refractory congestive heart failure. Nephrol Dial Transplant 2010;25(2):
605-10.

Dilisis en la infancia

1.Introduccin: indicaciones de dilisis y datos demogrficos del tratamiento sustitutivo renal en

pediatra
El trasplante renal anticipado es la terapia renal sustitutiva de eleccin en la infancia y debe ser ofrecido a
todos los nios y adolescentes que desarrollan una insuficiencia renal crnica terminal y no presentan
contraindicaciones especficas; es ms, cuando se inicia cualquier modalidad de dilisis en un paciente
peditrico, debe haber siempre expectativas de trasplante. En el Estado espaol, en los ltimos 20 aos y de
una forma casi constante un 30% de los nios con insuficiencia renal crnica en estadio 5 recibe un trasplante
renal de donante vivo o de cadver como primer tratamiento sustitutivo. Desgraciadamente, no siempre es
posible la realizacin de un trasplante renal anticipado por diversas razones: enfermedad renal terminal de
comienzo sbito, infeccin activa, necesidad de reparacin quirrgica de la va urinaria, vacunaciones, control
clnico de la enfermedad subyacente, o edad inferior a 2 aos (el trasplante se demora hasta el final del
segundo ao con objeto de reducir el riesgo quirrgico vascular). En todas estas situaciones y aunque
debemos siempre ofrecer ambas tcnicas de tratamiento sustitutivo, hemodilisis y dilisis peritoneal, esta
ltima constituye una alternativa vlida y eficaz para, en la mayora de los casos, conseguir mantener al nio
con un correcto control metablico y nutricional hasta el trasplante. En Espaa tan slo un 6,15% de la
poblacin incidente en dilisis mayor de 18 aos recibe tratamiento con dilisis peritoneal, pero un 40% de los
nios que inician tratamiento sustitutivo lo hacen con dicha modalidad teraputica. Este hecho es ms
relevante en el grupo de edad menor de 2 aos, en el que prcticamente la totalidad de los pacientes que
inician tratamiento sustitutivo lo hacen con dilisis peritoneal.

2.Dilisis peritoneal
2.1.Ventajas e inconvenientes de la dilisis peritoneal frente a la hemodilisis
La dilisis peritoneal constituye en nuestro medio una tcnica de gran simplicidad y baja mortalidad, con una
buena relacin riesgo-beneficio y con una indicacin primordial en lactantes y nios muy pequeos como
primer tratamiento sustitutivo antes del trasplante. Las principales ventajas frente a la hemodilisis son la
ausencia de acceso vascular, la ultrafiltracin constante con mayor estabilidad hemodinmica y el
mantenimiento ms prolongado de la funcin renal residual; adems, contribuye a un mayor bienestar del
paciente gracias a una menor estancia hospitalaria, mejora de la escolarizacin y ausencia de
venopunciones.
Tres caractersticas del nio tienen una repercusin directa sobre el tratamiento con dilisis peritoneal:
Las particularidades especiales de la membrana peritoneal.
El crecimiento, desarrollo y composicin corporal, que obligan a continuos cambios en la prescripcin.
La dependencia de los padres, al menos hasta el inicio de la adolescencia.

Finalmente, un reciente estudio confirma que la supervivencia actuarial a los 5 aos del paciente peditrico en
dilisis peritoneal en el Estado espaol es del 98,5%, y el de la tcnica del 70%, si bien el 80% de los
pacientes reciben un trasplante renal con xito antes de 2 aos.
Los principales estudios de la dilisis peritoneal frente a la hemodilisis residen en el a veces complicado
control del volumen plasmtico y de la presin arterial del paciente anrico con baja ultrafiltracin y en el
mayor nmero de infecciones.

2.2.Contraindicaciones de la dilisis peritoneal

Las contraindicaciones absolutas de la dilisis peritoneal en pediatra son escasas (tabla 1) y con frecuencia
debidas a malformaciones congnitas o a defectos de la pared abdominal: gastrosquisis, onfalocele, hernias
intratables, extrofia vesical y ciruga abdominal reiterada o reciente o que curse con adherencias peritoneales.
Son tambin contraindicaciones la derivacin ventriculoperitoneal y el fracaso depurativo o de ultrafiltracin de
la membrana peritoneal. No est indicada en caso de negacin familiar, enfermedad psiquitrica grave y
entorno familiar inestable. La presencia de gastrostoma o ureterostoma aade dificultad al tratamiento, pero
no son contraindicaciones. Si es necesaria una gastrostoma endoscpica por malnutricin o incapacidad de
ingestin oral, debera realizarse antes de la implantacin del catter peritoneal, para evitar la extravasacin
del contenido y peritonitis.

2.3.Membrana peritoneal en pediatra: caractersticas especiales y evaluacin funcional

La relacin entre superficie y peso corporales es mayor en la infancia y extrema en el recin nacido y
prematuro, lo que comporta mayores prdidas insensibles de agua y electrolitos a travs de la piel, el pulmn
y el tubo digestivo. La membrana peritoneal es proporcionalmente mayor en lactantes y nios pequeos (522
cm2/kg) que en adultos (280 cm2/kg), y su estructura histolgica presenta tambin mayor rea capilar por
centmetro cuadrado de superficie; estos hechos condicionan un transporte aumentado de pequeos solutos y
una menor ultrafiltracin. Existe una correlacin inversa entre la edad del individuo y el coeficiente de
transferencia de masa peritoneal de urea y creatinina; adems, el aclaramiento de pequeas molculas
resulta mayor si se expresa por kilogramo de peso que por superficie corporal.
No podemos influir en el rea anatmica que vara con la edad y el crecimiento, pero s en las reas de
contacto y de intercambio mediante algunos elementos:
Volumen de infusin.
Postura.
Lquido de dilisis.
Tiempo de permanencia del fluido en la cavidad abdominal.
La prescripcin individualizada de dichos elementos tiene por objeto conseguir un buen rendimiento
depurativo y de ultrafiltracin, y en la prctica clnica se basa en dos pruebas funcionales: la determinacin de
la presin hidrosttica intraperitoneal con diferentes volmenes y el test de equilibrio. La primera proporciona
informacin sobre el volumen y la segunda sobre el tiempo de permanencia idneo del fluido en la cavidad
peritoneal y, por tanto, sobre la modalidad dialtica.